TRANSPLANTE PULMONAR Prof. Dr. Marcio Botter Disc. Cirurgia Torácica Depto. de Cirurgia - FCMSCSP

TRANSPLANTE PULMONARTRANSPLANTE PULMONARProf. Dr. Marcio BotterProf. Dr. Marcio Botter

Disc. Cirurgia TorácicaDisc. Cirurgia Torácica

Depto. de Cirurgia - FCMSCSPDepto. de Cirurgia - FCMSCSP

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

TRANSPLANTE PULMONARTRANSPLANTE PULMONAR

F.C.M.S.C.S.P.F.C.M.S.C.S.P.

Última opção terapêutica em Última opção terapêutica em doenças pulmonares crônicas doenças pulmonares crônicas terminaisterminais

Duas décadas de desenvolvimentoDuas décadas de desenvolvimento

Dependência do desenvolvimento Dependência do desenvolvimento científico e industrialcientífico e industrial

1967 – Fígado1967 – Fígado1966 – Pâncreas1966 – Pâncreas

1973 - Medula Óssea1973 - Medula Óssea

1963 - Pulmão1963 - Pulmão

1967 - Coração1967 - Coração

1962 – Alotransplante1962 – AlotransplanteRenalRenal



Década de 50Década de 50

DESENVOLVIMENTO DOS TRANSPLANTESDESENVOLVIMENTO DOS TRANSPLANTES



DESENVOLVIMENTO – TRANSPLANTE DESENVOLVIMENTO – TRANSPLANTE PULMONARPULMONAR

PulmãoPulmãoparticularidadesparticularidades

Contato c/ ambiente

Rica Vascularização

> ocorrência de > ocorrência de

fenômenosfenômenos

imunológicosimunológicos

> susceptibilidade> susceptibilidade

à à RejeiçãoRejeição

Movimentos ciliares

reflexo

da tosse

Denervação

Desvascularização

> susceptibilidade> susceptibilidade

à à InfecçãoInfecção



1963 - Mississippi University (EUA)1963 - Mississippi University (EUA)

Dr. James HardyDr. James Hardy

Sobrevida de 18 diasSobrevida de 18 dias

Tx pulmonar: tecnicamente possível Tx pulmonar: tecnicamente possível

1º Transplante 1º Transplante PulmonarPulmonar

Dr. James HardyDr. James Hardy

DESENVOLVIMENTO DOS TRANSPLANTESDESENVOLVIMENTO DOS TRANSPLANTES



Tx Pulmonar: momentaneamente desacreditadoTx Pulmonar: momentaneamente desacreditado

1983 - FDA1983 - FDA




19631963

James Hardy – EUAJames Hardy – EUA1º Tx Pulmonar1º Tx Pulmonar

1986198619831983

1º Tx Pulmonar1º Tx Pulmonar com sucessocom sucesso


CANADÁCANADÁ

23 Mortes - 123 Mortes - 1osos 14 dias 14 dias

InfecçãoInfecção

RejeiçãoRejeição

15 Mortes - após 15º PO15 Mortes - após 15º PO

Deiscência sutura vias aéreasDeiscência sutura vias aéreas

Dr. Joel CooperDr. Joel Cooper



TORONTO LUNGTORONTO LUNGTRANSPLANT GROUPTRANSPLANT GROUP

1º Transplante Pulmonar pós - 1º Transplante Pulmonar pós - CiclosporinaCiclosporina

• 1986 – Toronto (Canadá)1986 – Toronto (Canadá)

• Sobrevida de 6 anosSobrevida de 6 anos

• Fibrose Pulmonar IdiopáticaFibrose Pulmonar Idiopática

• Transplante UnilateralTransplante Unilateral

DESENVOLVIMENTO – TRANSPLANTE PULMONARDESENVOLVIMENTO – TRANSPLANTE PULMONAR



Difusão mundial do Tx PulmonarDifusão mundial do Tx Pulmonar

19861986

Preservação do enxertoPreservação do enxerto

Controle da InfecçãoControle da Infecção

Controle da Rejeição agudaControle da Rejeição aguda

1989 – Porto Alegre1989 – Porto Alegre

1990 – São Paulo1990 – São Paulo


http://www.guarany70ge.hpg.ig.com.br/wallpapers/wp_otr1.jpg



Transplantes Realizados por AnoTransplantes Realizados por Ano

0

1000

2000

Nº

TxP - Adultos TxP - Pediátrico

Fonte: “The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: 22 th Official Report -2005”



106

2 9

17

2523

33

38

4245

0

10

20

30

40

50

nº

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

ano

Transplantes Realizados por Ano - BrasilTransplantes Realizados por Ano - Brasil

Fonte: ABTO - Associação Brasileira de Transplante de Órgãos



EUA Espanha Brasil

População ~ 282.000.000 ~ 43.000.000 ~ 180.000.000

Nº centros 66 8 6

TxP / ano 1042 143 45

TxP/106 habitantes 3,70 3,32 0,25

Fontes:

Brasil (2003): IBGE / (2005) ABTOEspanha (2003): Instituto Nacional de Estadítica / Organización Nacional de TransplantesEUA (2004): U.S. Census Bureau / UNOS



• Situação “ideal”

• 3,50 Transplantes / 106 habitantes / ano

• ≈ 630 Procedimentos / ano

Brasil - 2003

CID 10 - Cap. X - “Doenças do Aparelho Respiratório”

93226 mortes

Fonte: DATASUS - Ministério da Saúde



INDICAÇÕES:INDICAÇÕES:““D. pulmonares crônicas em estágio final”D. pulmonares crônicas em estágio final”

(EXPECTATIVA VIDA < 18 MESES)(EXPECTATIVA VIDA < 18 MESES)

Doenças RestritivasDoenças RestritivasFibrose PulmonarFibrose Pulmonar

1ª ou 2ª1ª ou 2ª

Doenças ObstrutivasDoenças ObstrutivasDPOCDPOC

Def alfa-1 antitripsinaDef alfa-1 antitripsina

Infecções CrônicasInfecções CrônicasFibrose CísticaFibrose Cística

BronquiectasiasBronquiectasias

Distúrbios CirculatóriosDistúrbios CirculatóriosHipertensão PulmonarHipertensão Pulmonar



Dados Estatísticos - IndicaçõesDados Estatísticos - Indicações


48,1%

16,0%

4,5%2,1%

1,8%

0,3%

10,2%

17,0%

DPOC / Def. Alfa 1 Fibrose Pulmonar Fibrose Cística Hipertensão Pulmonar

Bronquiectasia Retransplante Câncer Outros



TIPO DE TRANSPLANTE TIPO DE TRANSPLANTE xx DOENÇADOENÇA

CardiopulmonarCardiopulmonar

Fibrose pulmonar

Enfisema / Def. alfa 1

Hipertensão pulmonar

Fibrose cística

Bronquiectasia

Cor pulmonale

irreversível

UnilateralUnilateral

BilateralBilateral< 50 anos< 50 anos

> 50 anos> 50 anos

Lobar Lobar (Intervivos)(Intervivos)CriançasCrianças



CONTRA - INDICAÇÕES

1.1. Disfunções graves de outros órgãos ou sistemasDisfunções graves de outros órgãos ou sistemas

2.2. Estado imunológico comprometidoEstado imunológico comprometido

3.3. Hepatite crônica por vírus B e CHepatite crônica por vírus B e C

4.4. Infecção por HIVInfecção por HIV

5.5. Dependência de corticóides (mais de 20 mg diários)Dependência de corticóides (mais de 20 mg diários)



SELEÇÃO e PREPARO dos DOENTES

RECEPTOR DOADOR



Protocolo Clínico

Critérios de Seleção de Candidatos a Transplante Pulmonar

1. Portador de doença pulmonar irreversível e sem opção terapêutica

2. Menos de 65 anos

3. Baixa expectativa de vida (menos de 18 meses)

4. Sem disfunções graves / irreversíveis de outros órgãos ou sistemas

5. Sem histórico de neoplasia

6. Não fumante

7. Condição nutricional recuperável

8. Situação sócio econômica adequada

9. Colaborativo e alfabetizado

10.Sem doenças psiquiátricas e com equilíbrio emocional

Seleção e Preparo do Receptor



Seleção e Preparo do Receptor

• Cirurgia torácicaCirurgia torácica

• PneumologiaPneumologia

• AnestesiologiaAnestesiologia

• Terapia IntensivaTerapia Intensiva

• Cirurgia CardíacaCirurgia Cardíaca

• Clínica MédicaClínica Médica

Avaliação Clínica MultidisciplinarAvaliação Clínica Multidisciplinar

Objetivo: obter o melhor estado clínico possívelObjetivo: obter o melhor estado clínico possível

• FisioterapiaFisioterapia

• EnfermagemEnfermagem

• Assistente SocialAssistente Social

• NutricionistaNutricionista

• OdontologiaOdontologia

• PsicologiaPsicologia



Avaliação pré-operatória - ReceptorAvaliação pré-operatória - Receptor

• AnamneseAnamnese

• Exame físicoExame físico

• ECGECG

• Ecocardiograma (PAP)Ecocardiograma (PAP)

• Exames laboratoriais Exames laboratoriais

completos, c/ sorologiascompletos, c/ sorologias

• Dosagem Dosagem -1 antitripsina-1 antitripsina

• Broncoscopia c/ biópsiaBroncoscopia c/ biópsia

• RX tórax e Seios da face RX tórax e Seios da face

• TC tóraxTC tórax

• Prova Função PulmonarProva Função Pulmonar

• Cateterismo cardíaco (> 40 Cateterismo cardíaco (> 40

anos)anos)



Momento da Indicação - Parâmetros clínico-laboratoriais

EspirometriaO2 -

terapiapCO2

Parâmetros. Hemodinâmicos

Outros

DPOC VEF 1 < 25% Sim Pressão arterial pulmonar

- freqüência de crises insuficiência respiratória

Fibrose Pulmonar

- CPT < 60 % - PaO2 ao

exercícioSim - -

- curso rápido e progressivo

Hipertensão Pulmonar

- - - PAP > 55 mmHg- Síncopes- incidência de morte súbita

D. pulmonar infectada

VEF1 < 30% PaO2 < 55

mmHgSim -

- freq. complicações- peso, hemoptise- sexo feminino



Critérios de Seleção - DoadorCritérios de Seleção - Doador

1.1. Compatibilidade ABOCompatibilidade ABO

2.2. Dimensões Torácicas Dimensões Torácicas

3.3. Radiologia torácica normalRadiologia torácica normal

4.4. Broncoscopia: ausência de Broncoscopia: ausência de

secreção purulentasecreção purulenta

5.5. Tabagismo ( - )Tabagismo ( - )

6.6. Ausência de pneumopatia Ausência de pneumopatia

préviaprévia

7.7. Sorologias ( - ) p/ HIV, Sorologias ( - ) p/ HIV,

Hepatite, Toxoplasmose, etc.Hepatite, Toxoplasmose, etc.

8.8. Histórico ( - ) p/ NeoplasiaHistórico ( - ) p/ Neoplasia



CaptaçãoCaptação

Receptor:Receptor:pneumectomiapneumectomia

EnxertoEnxerto Preservação do EnxertoPreservação do Enxerto

Pós-OperatórioPós-OperatórioImunossupressãoImunossupressãoProfilaxia infecçãoProfilaxia infecção

Aspectos TécnicosAspectos Técnicos



Particularidades TécnicasParticularidades Técnicas

CAPTAÇÃO PULMONAR

1. Esternotomia mediana

2. Perfusão sol. preservação a

4ºC – tronco art. Pulmonar

3. Drogas vasodilatadoras

(PgE1)

4. Início imunossupressão

(corticóide)

5. Retirada dos pulmões

TEMPO DE “MESA”TEMPO DE “MESA”

6.6. Separação dos pulmõesSeparação dos pulmões

7.7. Dissecção dos elementos do hiloDissecção dos elementos do hilo

i.i. Brônquio principalBrônquio principal

ii.ii. Artéria PulmonarArtéria Pulmonar

iii.iii. ““Cuff” atrialCuff” atrial

8.8. Manutenção em hipotermiaManutenção em hipotermia



Preservação do EnxertoPreservação do Enxerto

Tipo de Solução de Preservação

14%

22%46%

18%

LPD UW EC mod Outras

Levine SM et al. A Survey of Clinical Pratice of Lung Trasplantation in North America. Chest 2003; 125: 1224 – 38.”

Metabolismo Aeróbico: LPD / OMetabolismo Aeróbico: LPD / O22 / Hipotermia / HipotermiaTempo Isquemia – 6 horasTempo Isquemia – 6 horas

LPD – Low Potassium Dextran; UW – Universidede de Wisconsin; EC mod – Euro-Collins modificadaLPD – Low Potassium Dextran; UW – Universidede de Wisconsin; EC mod – Euro-Collins modificada



Particularidades TécnicasParticularidades TécnicasIMPLANTEIMPLANTE

1° - anastomose brônquica1° - anastomose brônquica

2° - anastomose arterial2° - anastomose arterial

3° - anastomose atrial3° - anastomose atrial

PULMÃO

PERICÁRDIO

A. PulmonarV. Pulmonares

Brônquio



Particularidades TécnicasParticularidades TécnicasIMPLANTEIMPLANTE

1° - anastomose brônquica1° - anastomose brônquica



Telescopagem BrônquicaTelescopagem Brônquica




IMPLANTEIMPLANTE



PULMÃO

PERICÁRDIO

A. Pulmonar




IMPLANTEIMPLANTE



PULMÃO

PERICÁRDIOV. Pulmonares



ImunossupressãoImunossupressão

Três drogas

•CorticóidesCorticóidesInib imun humoral

Ativ anti-infamatóriaHiperlipidemia, HAS, DM

•Inibidor Inibidor Imun. Cel Imun. Cel (Linf T)(Linf T)

Ciclosporina Inibidor linfocinas e IL-2

Nefrotóxico, neurotóx, dist hidro-eletrol

FK 506

Rapamicina

Inibidor IL-2

↓Resp cél T à IL - 2< ciclosporina

•Citostático de leucócitos

AzatioprinaAzatioprina Inib síntese purinas Depressão MO

Micofenolato Micofenolato MofetilMofetil

Inib síntese purinas < Azatioprina



22%2%

31%

25%

20%

Pred - Aza - Cicl Pred - FK 506 - MMF

Pred - Cicl - MMF Pred - FK 506 - Aza

Outros

Esquema ImunossupressorEsquema Imunossupressor

Levine SM et al. A Survey of Clinical Pratice of Lung Trasplantation in North America. Chest 2003; 125: 1224 – 38.”

Pred – prednisona; Aza – azatioprina; Cicl – ciclosporina; MMF – micofenolato mofetilPred – prednisona; Aza – azatioprina; Cicl – ciclosporina; MMF – micofenolato mofetil



COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES

PRECOCES

1. Hemorragia

2. Complic anast vasc. / brônquica

3. Pneumotórax / Derrame pleural

4. Falência 1ª do enxerto

5. Rejeição aguda

6. Infecção

i. Bactérias (S aureus, Pseudomonas)

ii. Fungos (Aspergillus, Candida)

iii. Micobactérias (M tuberculosis)

iv. Vírus (CMV, Herpes)

TARDIAS

•Rejeição crônica (Bronquiolite)

•2 meses a anos após o Tx

•+ freq: entre 9º e 15º mês

•20 a 40 % dos pacientes

•Doença linfoproliferativa

• 9%9%

•Manif tardia infecção EBVManif tardia infecção EBV

• Tu linfóides pulmonares / Tu linfóides pulmonares /

disseminadasdisseminadas



0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 - 30 dias 31d - 1 ano 1 a 3 anos 3 a 5 anos > 5 anos

Rej. Aguda Falência enxerto Infecção Técnica Outras Bronquiolite Câncer


Dados Estatísticos – Causas de Morte pós-TxDados Estatísticos – Causas de Morte pós-TxBase de dados: Jan/1992 a Jun/2002

%%



Dados Estatísticos - SobrevidaDados Estatísticos - Sobrevida

Sobrevida pós-transplante pulmonar

0

25

50

75

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tempo (anos)

%

Bilateral Todos Unilateral


Sem TransplanteSem Transplante



0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 3 5

tempo (anos)

Status funcional após TxP

Sem limitação Asssistência parcial Assistência total


Qualidade de vida pós- TxQualidade de vida pós- Tx



TX PULMONAR - DESAFIOSTX PULMONAR - DESAFIOS

Pré-Operatório TransplantePós-operatório

precocePós-operatório

tardio

•““Terapia do Terapia do

Desespero”Desespero”

•Manter condições Manter condições

do receptordo receptor

•Evitar Evitar

exacerbaçõesexacerbações

•Retardar declínio Retardar declínio

VEFVEF11

•Doador compatívelDoador compatível

(10% dos doadores (10% dos doadores

de órgãos)de órgãos)

•Manutenção do Manutenção do

DoadorDoador

•Preservação do Preservação do

órgãoórgão

•Balanço Infecção / Balanço Infecção /

rejeiçãorejeição

•Extubação precoceExtubação precoce

•Seguimento Seguimento

adequadoadequado

•Controle rejeiçãoControle rejeição

•Controle InfecçãoControle Infecção

•Controle Rejeição Controle Rejeição

crônica – crônica –

Bronquiolite Bronquiolite

ObliteranteObliterante



TX PULMONAR - DESAFIOSTX PULMONAR - DESAFIOS

ESTRUTURA HOSPITALAR / SOCIAL / POLÍTICA DE SAÚDEESTRUTURA HOSPITALAR / SOCIAL / POLÍTICA DE SAÚDE

EUAEUALista de Espera ----------Lista de Espera ---------- $ 3.400,00 / mês$ 3.400,00 / mês

Operação --------Operação -------- $165.000,00$165.000,00

Pós- operatório -----------Pós- operatório ----------- $ 12.000,00 / mês– 1º ano$ 12.000,00 / mês– 1º ano

$ 5.000,00 / mês$ 5.000,00 / mês - após- após


• Procedimento ainda recenteProcedimento ainda recente

• Efetivo no tratamento e melhora da qualidade de vidaEfetivo no tratamento e melhora da qualidade de vida

• Pequena parte dos potenciais candidatos - selecionávelPequena parte dos potenciais candidatos - selecionável

• Procedimento altamente complexoProcedimento altamente complexo

• Custo elevadoCusto elevado

• Recursos humanos, financeiros e sociaisRecursos humanos, financeiros e sociais

• Dependente de políticas públicas de saúdeDependente de políticas públicas de saúde



COMENTÁRIOSCOMENTÁRIOS

Documents

TRANSPLANTE PULMONAR Prof. Dr. Marcio Botter Disc. Cirurgia Torácica Depto. de Cirurgia - FCMSCSP