Seminário 5.Fratura Pélvica com Instabilidade Hemodinâmica

8/7/2019 Seminrio 5.Fratura Plvica com Instabilidade Hemodinmica

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Universidade Federal de Santa CatarinaCentro de Cincias da SadeCurso de Graduao em MedicinaSade do Adulto VI Trauma

Fratura Plvica

com InstabilidadeHemodinmica

Alunos:Carlos H.S.O. Waszczynskyi

Felipe Pigozzi CabralGilberto Jos RodriguesGuilherme Rocha Melo

Marcos Laelton MarcondesMateus Incio Trevisan

Florianpolis, 26 de maio de 2009

Caso Clnico

Avaliao no ambiente pr-hospitalar:R.S.M., masculino, 9 anos, vtima de atropelamento por nibus (roda

parou em cima da bacia), trazido pelo resgate areo (helicptero) e admitido

cerca de 40 minutos aps o acidente. Dados locais informados pelos bombeirosindicaram:FC = 160 bpm


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PA no aferida, perfuso lentificadaFR: 36 irpmGCS 14Foram administrados 100 mL de soluo fisiolgica durante o transporte.Exame Primrio:A: Vias areas prvias, ventilao espontnea, paciente com colar

cervical, saturao 97% com mscara;B: MV+ bilateralmente, FR: 40 irpm;C: RCR, 2T, BNF, sem sopros. PA inaudvel, FC 170 bpm.Pulsos finos, perfuso lentificada.Abdome doloroso difusamente. Pelve instvel.Hematria aps sondagem vesical.Iniciada reposio volmica com 500 mL de SF, e solicitado sangue tipo

especfico.D: Glasgow 14, pupilas isocricas e fotorreagentes. O paciente

movimentava os quatro membros.E: Extenso ferimento descolante de coxa esquerda e dorso e fratura

plvica (instabilidade nos componentes rotacional e vertical).Exames auxiliares ao exame primrio:- Rx de trax (AP): sem alteraes.- Rx de Pelve (AP): presena de fratura complexa com disjuno de

snfise pbica e sacroilaca bilateral.Conduta:- Laparotomia exploradora de urgncia e posterior fixao externa da

pelve, que foram realizadas no centro cirrgico.- A laparotomia identificou hematoma retroperitoneal, sem identificao

da fonte de sangramento e ausncia de leses detectveis em outros rgos.

Outras medidas operatrias:- Colostomia em ala de proteo no ngulo heptico do clon.- Tamponamento do ferimento descolante com compressas para controle

do intenso sangramento venoso persistente.- Nesse perodo, o paciente recebeu 3500mL de cristalide, 500mL de

colide e 2 unidades de concentrado de hemcias.Ps-Operatrio: Realizada TC de corpo inteiro, que evidenciou sinais de

persistentes sangramento ativo arterial plvico bilateral, proveniente de ramosdas artrias ilacas internas.

Nova Conduta: Realizada uma arteriografia que evidenciousangramento ativo de ramo distal de artria pudenda interna D e sangramento

ativo de artria ilaca interna E.Procedimento: Foi realizada embolizao das artrias ilacas

internas bilateralmente, com sucesso no controle do sangramento.

Seguimento:-Paciente teve melhora das condies clnicas aps embolizao e

internao na UTI;- Realizou limpezas cirrgicas e desbridamento do ferimento

descolante, tendo o paciente evoludo com boa granulao local erealizado enxerto com malha;


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- Feito acompanhamento ambulatorial, com boa recuperao dafratura de bacia;

- Enxerto fixou-se bem.- Reconstruo do trnsito intestinal com sucesso.

Concluses:O presente relato de caso ilustra o atendimento de um paciente

traumatizado grave, apresentando instabilidade hemodinmicapersistente que requereu indicao de laparotomia de urgncia, semtempo para diagnsticos por imagem, alm da radiografia simples dotronco, que apenas confirmou a fratura plvica. A laparotomia evidenciouo hematoma retroperitoneal, mas no a fonte do sangramento, o qualpersistiu e justificou a indicao da tomografia que evidenciou osangramento plvico bilateral persistente. Seguiu-se a realizao daarteriografia que identificou com preciso leso em ramo direto de cada

artria ilaca interna, e permitiu o tratamento definitivo por embolizao.

Fraturas Plvicas:

Introduo:

Com o surgimento da era da velocidade, traumas com grande

energia passaram a ser mais frequentes, o que aumentou a incidnciadessas fraturas. As fraturas da pelve correspondem causa primria demorte em politraumatizados, sendo 2/3 das ocorrncias devido aacidentes automobilsticos, e os pedestres, comparativamente aosocupantes, as principais vtimas dessas ocorrncias. Aproximadamente25% desse tipo de fratura ocorre devido a quedas banais, principalmentenos idosos. E 10% ocorrem durante acidentes de trabalho e quedas dealtura. As fraturas de pelve correspondem 3% do total das fraturas doesqueleto e esto muitas vezes associadas a outras complicaes, comochoque hipovolmico e leses de rgos adjacentes. A mortalidade vem

diminuindo desde 1890 devido a novas tcnicas empregadas no manejodesses pacientes, ocorrendo consequente melhora do prognstico.Atualmente, a mortalidade dessas fraturas variam de 5% a 20%,principalmente devido ao diagnstico precoce, melhorado muito atravsdos equipamentos de imagem (como a TC e TC 3D), alm do tratamentoprecoce com embolizao arterial e uso de fixadores externos.

Biomecnica:

Em relao biomecnica da estrutura plvica, importante

salientar que sua anatomia composta pelos ossos: sacro, cccix, e 2ossos inominados (compostos pela juno do osso pbis, squio e ileo),de forma a criar 1 anel plvico que tem como funo a sustentao e


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distribuio da massa corprea para os membros inferiores, alm deservir como ponto de ancoragem de muitos msculos.

As foras que agem sobre a pelve, so basicamente 3:- Foras de rotao externa ou de compresso AP, que produz a

leso clssica de abertura da snfise pbica, chamada de leso em livroaberto

- Foras de rotao interna ou de compresso lateral, que produz aleso chamda em ala de balde.

- Foras de cisalhamento no plano vertical, que geralmente afetamligamentos e provocam desvios acentuado do anel plvico. Podem gerargrandes instabilidades.

Classificao das Fraturas Plvicas:

As fraturas por compresso lateral so os tipos mais comuns de

fraturas plvicas, podem ser subdivididas em tipo I, II e III. Nas fraturaspor compresso lateral do tipo I no ocorre leso ligamentar neminstabilidade plvica posterior. J nos subtipos II e III existe um certograu de desvio com alguma instabilidade posterior. Nas fraturas tipo IIocorre um desvio medial do anel plvico anterior sobre o lado da leso,com o trao de fratura atravs da articulao sacroilaca e/ou asa do lioou rotura dos ligamentos sacroilacos posteriores. Isso produzir ainstabilidade plvica posterior. Nas tipo III, a fora lateral trasmitida aolado contralateral, de sorte que a fora est direcionada para fora. Issoproduz uma abertura da pelve sobre o lado contralateral, associando-se

com rotura dos ligamentos posteriores, mais tpica do que aquelaencontrada na compresso AP.A compresso ntero-posterior comumente resulta da coliso

frontal de um veculo, quando, estando o indivduo com o quadrilflexionado. O traumatismo atua na parte anterior da pelve, onde asforas so direcionadas atravs do fmur em direo ao acetbulo. Asforas no sentido AP tendem a causar abertura na pelve anterior, comafastamento da snfise pubiana e/ou fratura dos ramos pbicos, a qual,entretanto, est no plano vertical em contraste com as fraturas porcompresso lateral. As fraturas do tipo I so relativamente menores,

comumente com fratura vertical do ramo pbico ou pequena distase dasnfise pubiana. As fraturas mais graves so as do tipo II e III com roturado complexo ligamentar posterior, produzindo aumento da instabilidade.Na fratura do tipo II a rotura dos ligamentos da sacroilaca anterior,sacroespinhosos e sacrotuberositrio permite grande abertura do anelplvico anterior. Na fratura do tipo III h abertura total da articulaosacroilaca, indicando rotura de todos os grupos ligamentares, inclusivedos ligamentos sacroilacos posteriores. comum haver fratura dospilares anterior e posterior do acetbulo associadas luxao posteriordo quadril.

O cisalhamento vertical em geral resulta de quedas de altura. Asfraturas ocorrem atravs dos ramos pbicos e no anel plvico posterior,orientadas verticalmente. Um grande fragmento fraturado da hemipelve


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lateral contm o acetbulo e est desviado superiormente. A fraturapstero-superior do acetbulo est freqentemente associada ao desviosuperior da cabea do fmur. A estas leses associam-se fraturas devrtebra lombar e calcneo. Alguns tipos de leso do anel plvico no seencaixam perfeitamente nos tipos citados anteriormente, e chamamostais leses de padres mistos a que surgem da combinao de forasvetoriais, dando aspecto de leso com padro em compresso AP ecompresso lateral (mecanismo combinado). Lembramos que as fraturasacetabulares so consideradas em separado, embora possamfreqentemente se associar s leses do anel plvico. Portanto, diantede fraturas do acetbulo, devemos procurar fraturas da pelve. Lansingerencontrou fratura acetabular em aproximadamente 20% das fraturas dapelve.

Diagnstico:

A presena de fratura plvica deve ser fortemente suspeitada apartir do mecanismo do trauma. Assim, todos os pacientes vtimas detraumas contusos de alta intensidade devem ser consideradospossuidores de fraturas plvicas at que se prove o contrrio.

Achados fsicos comuns em pacientes com fraturas plvicasincluem abrases, contuses ou hematomas ao longo das proeminnciassseas da pelve. Deve-se procurar, inspeo, deformidadesrotacionais, deformidade plvica e leses abertas. A presena desangramento anal ou vaginal pode ser decorrente de uma fratura com

perfurao do reto ou vagina, o que constitui a fratura exposta oculta. Aavaliao neurolgica importante pois a raiz de L5 pode estarcomprometida. A estabilidade rotacional pode ser determinada pelacompresso da regio ntero-superior dos ilacos, tanto em rotaointerna quanto externa. A manobra de pistonagem pode evidenciar apresena de instabilidade vertical da pelve.

O exame radiogrfico deve ser realizado em todos pacientes comsuspeita de trauma plvico. As incidncias so AP, inlet e outlet. J oestudo tomogrfico fundamental para a correo definitiva das fraturasdo anel plvico. Deve-se lembrar que todos os recursos diagnsticos

devem ter como objetivo avaliar a estabilidade do anel plvico.

Manejo Inicial:

Segue basicamente as mesmas diretrizes de qualquer outra injriano trauma (ABCDE). H, contudo, algumas questes que merecemcomentrios adicionais:

A: Primeiramente, as vias areas so a maior prioridade. Pacientescom fraturas plvicas so de alto risco para o desenvolvimento deinstabilidade hemodinmica. Logo, mesmo que o paciente se apresente

estvel ao manejo inicial, deve haver a considerao de optar por viasareas definitivas, uma vez que esses pacientes transitam


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(frequentemente) pelo hospital para exames e podem chocar a qualquermomento, sem aviso prvio.

Esses paciente podem desenvolver um tipo peculiar de falnciarespiratria. Ocorre por sangramento retroperitoneal, aumento dapresso abdominal e limitao da movimentao torcica.Frequentemente esses pacientes apresentam taquipnia e hipercapnia.

B: Cerca de 20 % dos pacientes com fratura plvica possuemleses torcicas associadas. Devem ser tratadas prontamente as lesescom risco vida.

C: Todos os pacientes com fratura plvica esto sob risco dehemorragia, que pode ser causada por fratura plvica ou associada ainjrias extraplvicas. importante lembrar que a presso arterial efrequncia cardacas so sinais grosseiros de avaliar perfuso. Todosesses pacientes devem estar com acessos venosos calibrosos. Asaturao de oxignio venoso central uma maneira fidedigna de avaliar

a perda sangunea. Gasometria venosa e arterial tambm fornecemdados importantes. Um dfict de base mais negativo que -6, geralmente, preocupante.

crucial antecipar a necessidade de administrao de sangue.Pacientes com trauma plvico e choque precisam, em mdia, de mais de5 U de sangue sendo que 20% desses iro precisar de 15 U em 24 horas.Cristalide e sangue devem estar aquecidos. Fraturas de membrosinferiores acompanham , muitas vezes, as fraturas plvicas. Pode seradorada a regra geral de 2 U de sangue por osso longo fraturado.

O sangramento resultante do trauma plvico pode ser oriundo de

diversas fontes. Uma fonte em potencial so os prprios sangramentossseos. Outras possibilidades so veias e artrias da pelve. Essessangramentos podem ser de grandes vasos mas, geralmente, soprovenientes dos vasos profundos da pelve, de distribuio hipogstrica.

D: Deve ser feito exame neurolgico rpido. Leses de massa queconfiguram ameaa imediata vida devem ser rapidamente manejadas.

E: Deve haver a exposio completa do paciente. Porm, devehaver um cuidado especial para evitar a hipotermia, que pode aumentaras chances de haver distrbios de coagulao (lembrando que essespacientes j possuem tendncia de apresentar distrbios da coagulao,

pois geralmente recebem muitas unidades de reposio sangunea).

Controle da Hemorragia Plvica:

A identificao precoce dos pacientes com maior risco desangramento imperativa. Pacientes que se apresentam com aumentodo volume da pelve tm risco maiores de sangramento significativo. Sofraturas causadas por foras de compresso que atuam no eixo ntero-posterior da pelve. Naqueles em que ocorre quebra do anel plvico sovistas as maiores perdas de sangue. Quando ocorre apenas compresso

no eixo lateral da pelve e o sangramento muito grande, outras causaspara a hemorragia devem ser procuradas.


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O estadiamento da fratura parece ter um relao direta com aperda de sangue. necessria ateno ao exame de raio-X porquealgumas fraturas como as dos elementos posteriores da pelve podemno ser visualizadas mesmo por um examinador atento. A reduo eestabilizao da pelve prioridade no paciente hemodinamicamenteinstvel com aumento do volume da pelve. Pode ser feito de muitasformas, com o uso de dispositivos compressivos ou de fixao externa.

Papel dos Dispositivos de Compresso:

Dispositivos compressivos promovem estabilidade hemodinmicauma vez que diminuem o volume da pelve. Existem alguns mtodoseficazes, como o uso de roupas pneumticas anti shock, por exemplo a"cala militar", dispositivos compressores plvicos ou mesmo um lenolao redor da pelve do paciente. Convm fazer algumas observaes com

relao a qualquer dispositivo compressivo: deve ser centralizado aoredor dos trocnteres maiores do quadril, e no ao redor das asas ilacas;o procedimento deve ser idealmente realizado por 3 pessoas, em queduas comprimem a pelve de forma a diminuir seu volume e a terceiraaplica o dispositivo; pode ser utilizado com segurana por certo perodode tempo, no mnimo 24 horas, aps aumenta o risco de necrose da peleem contato com o compressor.

Papel da Fixao Externa na Sala de Emergncia:

A fixao externa ainda na emergncia tambm um mtodoeficaz para estabilizao da pelve e foi o primeiro disponvel. Hoje osdispositivos compressivos so preferidos porque so mais prontamentedisponveis para utilizao e no dependem de um preparo especial dainstituio para que possa ser feito.

Angiografia e Embolizao:

Est indicada quando h instabilidade hemodinmica irresponsiva afixao externa de uma fratura instvel. O procedimento eficaz em

parar o sangramento em 86% das vezes, quando realizado por umradiologista intervencionista. Est contra-indicada quando h dificuldadeem identificar pequenos ramos da artria ilaca interna ou mltiplosramos colaterais no seu tronco.

Como regra, a fixao externa e a laparotomia so realizadas porprimeiro. A angiografia pode ser dividida em fases de diagnstico e detratamento.

Com um cateter de mltiplos orifcios, a artria femoral atingidapercutaneamente e 20ml de sangue so coletados e depositados numrecipiente de vidro para que se coagule e seja utilizado aps 15 minutos

para embolizao. O cateter ento avanado at a aorta abdominalpara a localizao do stio sangrante. Quando a ponta do cateter atingir olocal do sangramento, um fragmento do cogulo gelatinoso de


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aproximadamente 1cm misturado com o contraste e gentilmenteinjetado. A embolizao continuada com controle de imagem at que oextravasamento seja cessado.

Leses Plvicas Abertas:

A fratura exposta da pelve deve ser considerada como uma lesopotencialmente letal, uma vez que decorrem de traumatismos de altaenergia. Alm das leses sseas acontecem leses graves no sistemageniturinrio, gastrintestinal e no revestimento cutneo da pele. H riscode sepse quando os ferimentos lesam o reto e o perneo.

Alm dos princpios gerais do tratamento, deve-se lavarabundantemente a ferida com soro fisiolgico e desbridar os tecidosdesvitalizados. A colostomia protetora, localizada bem alta sobre a partesuperior do abdmen, um procedimento essencial para a profilaxia da

contaminao secundria da ferida. Deve-se iniciar tambm comantibitico terapia de amplo espectro, principalmente para o controle dainfeco da ferida por leso intestinal.

A estabilizao definitiva da fratura da pelve poder ser indicadaassim que os tecidos moles demonstrarem estar viveis, sem sinais deinfeco, e que a cicatrizao estiver acontecendo.Tratamento Definitivo:

Tile classificou as fraturas plvicas baseado no mecanismo detrauma e no grau de instabilidade plvica. Tipo A: estvel, arco posterior

intacto. A1: fraturas que no comprometem o anel (leses por avulso).A2: fratura com desvio mnimo. A3: fratura transversa do sacro e docccix. Tipo B: parcialmente estvel, ruptura incompleta do arcoposterior. B1: instabilidade em rotao externa: leso em livro-aberto.B2: instabilidade em rotao interna: leso por compresso lateral. B3:leso posterior bilateral. Tipo C: instabilidade completa. C1: lesoposterior unilateral. C2: leso posterior bilateral (um lado cominstabilidade rotacional e outro vertical). C3: leso posterior bilateral(ambos os lados com instabilidade vertical).

Leses do tipo A, em funo de sua completa estabilidade,

raramente requerem fixao. Em algumas circunstncias, no entanto,quando o deslocamento grosseiro, reduo aberta com fixao internarestabelecer a funo com baixa morbidade.

Nas leses do tipo B1, a conduta a ser estabelecida depende damagnitude da distase da snfise pbica (< ou > de 2,5cm) e da uni oubilateralidade da leso sacroilaca anterior. Nos deslocamentos menoresem geral o tratamento conservador promove bom resultado. To logo ador seja controlada, o paciente deve ser estimulado a caminhar a fim depromover o fechamento espontneo anterior. Nos deslocamentosmaiores assume-se que a ruptura dos ligamentos do assoalho plvico e

sacroilacos anteriores ocorreu. Nestes termos, o sangramento internooriundo das laceraes dos tecidos moles e de rgos internos indica anecessidade de reduo e estabilizao.


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Nas tipo B2, as fraturas de ramo ipsilateral podem ser tratadas comrepouso no leito. Nos casos de transposio da snfise pbica a reduopode ser obtida por compresso externa sobre as asas do ilaco e nopor fora indireta dos colos femorais sob risco de fratur-lo. Nas fraturasdo ramo pbico com deslocamento posterior, a reduo podeeventualmente ser conseguida com a mesma manobra. Nas fraturas porcompresso lateral e leso anterior contralateral (em ala de balde) opaciente pode ser tratado com repouso no leito sem jamais ocupar odecbito lateral.

Leses tipo B3 so facilmente mantidas com repouso no leito oufixador externo.

Em C, a estabilizao deste tipo de leso representa importantefator na fase de ressuscitao com os objetivos de reduzir osangramento, a dor e prevenir seqelas incapacitantes causadas porconsolidao viciosa ou no consolidao. Os mtodos cirrgicos incluem

o clampe em C, fixao externa e fixao interna.Momento do tratamento operatrio

O momento mais adequado para a correo cirrgica das fraturasdo anel plvico determinado, muitas vezes, pelas leses associadas. Nopaciente com leso em livro aberto, por exemplo, associada a umacompresso anteroposterior tipo II (APC II) e que precisam de umalaparotomia, podem se beneficiar de uma fixao interna no mesmomomento operatrio.

J nos pacientes com leso instvel da pelve e que alcanaramestabilidade hemodinmica com a aplicao de um fixador externo, acirurgia para fixao interna pode no precisar ser realizada no primeirodia. Por razes de estabilidade hemodinmica, coagulopatia e hipotermiaa cirurgia obter maior sucesso se adiada.

Tcnicas de Fixao

Existem duas abordagem de acesso snfise pbica para a fixaocom pregos e placas do anel anterior. Uma atravs da continuao da

inciso de uma laparotomia mediana criada para uma cirurgiaabdominal. A segunda abordagem feita atravs de uma inciso dePfannenstiel, dois dedos acima do ramo pbico superior. Aps divulso eafastamento do msculo reto abdominal, chega-se pelve onde serealiza a reduo com clamps de reduo plvica e posterior fixao dasnfise pbica e anel anterior.

Para a reduo do anel posterior utiliza-se tanto de um acessoposterior atravs de uma inciso no tubrculo posterior como de umacesso anterior atravs de uma inciso na regio ilioinguinal. Ao chegarno local da fratura, realiza-se a reduo e posterior fixao com pregos.

importante salientar que essa cirurgia tem por objetivo aestabilizao do anel plvico atravs da fixao em uma posio queseja a mais anatomicamente possvel, permitindo ao paciente o


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restabelecimento funcional da pelve. Outro ponto importante averificao da reduo e da fixao ainda no centro cirrgico atravs deradiografias em 4 incidncias: Antero-posterior (AP), inlet, oulete perfil.

Leses Associadas

Muitos pacientes tem leses associadas s leses da pelve. Com omelhor entendimento do manejo das fraturas plvicas, as mortes porcomplicaes associadas s fraturas plvicas, principalmentehemorragia, tem diminudo. Dessa forma, as leses associadas temaumentado de importncia na morbidade e mortalidade. AS leses commaior associao com o trauma plvico so as leses fechadas de crniocom 50%, as fraturas de ossos longos com 48%, as leses de nervoperifrico com 25%, as leses torcicas com 21% e as leses de bexiga,bao e fgado com 7% cada um.

Em geral, as estratgias de manejo devem seguir os princpiosbsicos do atendimento ao politraumatizado. Sangramento externo se,evidente ao exame fsico, deve ser prontamente controlado porquaisquer meios possveis e necessrios. Sangramentos intracavitrios,tais como torcico e abdominal so a prxima prioridade.

Para a avaliao do trauma fechado de crnio a tomografiacomputadorizada (TC) o padro ouro. Quando o estado hemodinmicodo paciente for desfavorvel para locomoo do mesmo ao centroradiolgico, a prioridade naturalmente ser a ressuscitao volmica etratamento da hemorragia. Ma alternativa aos pacientes impossibilitados

de se submeterem uma TC a utilizao de um monitor de pressointra-craniana. Quanto a TC demonstrar leso enceflica que necessitede correo cirrgica, a craniotomia poder ser feita concomitantemente laparotomia e fixao interna da pelve.

Todas as outras leses associadas devem ser avaliadasminuciosamente atravs do exame fsico e de exames complementares,devendo sempre serem consideradas no planejamento cirrgico.

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