Seminário Distócia de Ombro e Pelve

5/25/2018 Semin rio Dist cia de Ombro e Pelve

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1. INTRODUO

Este trabalho ir tratar sobre as distcias. Com foco em distcias de ombro

(biacromial) e as manobras obsttricas no parto plvico, as quais sero simuladas

em bonecos na parte prtica.

Parto eutcico aquele que evolui com normalidade. J o parto distcico

aquele com anormalidade em um ou mais fatores do parto. Distcia por definio a

anormalidade no desenrolar do trabalho de parto, sendo apontada nos Estados

Unidos da Amrica como a indicao mais comum de cesrea em primigestas. Tem

como causa alteraes em um ou mais dos trs fatores determinantes para o

sucesso do parto: o trajeto, a fora e o objeto. As dificuldades em se determinar o

fator causal da distcia levaram utilizao da expresso falha na progresso do

trabalho de parto, o que incluiria tanto as anormalidades na progresso da dilatao

como as dificuldades de descida do polo ceflico. Deve-se ressaltar que a

identificao precisa dos fatores envolvidos na ocorrncia da distcia o que

permitir a correo das anormalidades e, assim, a evoluo para o parto vaginal,

influenciando diretamente a proporo de cesreas (ZUGAIB, 2012).

Durante a parturio, a presena de anormalidade em algum dos trs fatores

citados no implica, necessariamente, a impossibilidade de ocorrer parto vaginal,

uma vez que os fatores restantes podero intervir favorecendo sua compensao.

Assim, presente a reduo dos dimetros da bacia, a ocorrncia de fenmenos

plsticos ceflicos e de maior atividade miometrial poder favorecer a devida

compensao e o consequente parto transvaginal (NEME, 2005).

As distcias podem ser classificadas em maternas que so as sseas

(anormalidades plvicas), as anexiais que so anormalidades no cordo, nas

membranas e placenta. Tambm existe a funcional (anormalidades da dinmica

uterina), a de partes moles e tambm as fetais que so as anormalidades da

apresentao, atitude, situao e volume (NEME, 2005).


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2. DISTCIA DE OMBRO

2.1 Definio e Incidncia

Distcia a anormalidade no desenvolver do trabalho de parto, podendo ter

como causa desencadeante a fora, o trajeto ou o objeto. A distcia de ombro, ou

biacromial, uma distcia de objeto, ocorrendo quando em apresentao ceflica h

desprendimento do polo ceflico, porm sem avano no trabalho de parto (ZUGAIB,

2009). Ocorre porque o dimetro biacromial excede o dimetro plvico, fazendo com

que o ombro anterior impacte contra a snfise pbica materna. O diagnstico

padronizado, e se d quando h tempo igual ou superior a 60 segundos desde a

sada da cabea at o restante do corpo, ou por uso de qualquer procedimento

auxiliar para a realizao do parto (ALSO).

uma condio rara, porm grave (ZUGAIB, 2009), tendo sua incidncia

muito variada conforme o peso fetal: 0,3-1% em fetos entre 2.500-4.000 gramas, e

5-7% naqueles com peso entre 4.000 e 4.500 gramas. Apesar disso, mais de 50%das distcias de ombro ocorre em feto com peso normal e so difceis de serem

previstas. De fato, o principal fator de risco o feto de maior peso, e condies que

levem a tal situao so tambm potenciais fatores de risco: diabetes gestacional,

ps-datismo, macrossomia, pequena estatura materna e anomalias anatmicas do

trajeto. Algumas medidas podem ser realizadas na tentativa de antecipar a

probabilidade do fenmeno (ALSO).

2.2 Preveno e Complicaes

Como medidas preventivas pr-natais, destaca-se o controle do ganho de

peso materno e o rastreamento das gestantes diabticas (ZUGAIB, 2009). Nestas

ltimas, o controle glicmico essencial, visando uma reduo no peso do feto ao

nascimento (ALSO). Durante o parto, essencial a avaliao do tamanho do feto e a

pelve materna (ZUGAIB, 2009). No h evidncias comprovando preveno do caso


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quando se aplica cesrea eletiva, e nem atravs da induo do trabalho de parto na

suspeita de macrossomia fetal em gestantes no diabticas (ALSO, 2010).

Quando a distcia de ombro prevista, pode-se empregar uma tcnicadenominada cabea-ombro, com a continuao da exteriorizao da cabea at

que seja possvel visualizao do ombro anterior, sem interrupo para aspirar

orofaringe at que este ombro esteja liberado (ALSO, 2010).

Para a me, a principal complicao a leso de tecidos moles, com maiores

taxas de laceraes de terceiro e quarto graus (podendo at formar fstula

retovaginal) (ALSO, 2010). Outras complicaes maternas so atonia uterina com

hemorragia, disjuno da snfise pblica e, eventualmente, rotura uterina (ZUGAIB,2009).

Para o feto, a principal complicao presente a leso do plexo braquial,

ocorrendo em 7-20% dos que nascem com distcia biacromial, e podendo evoluir

para cura em 6-12 meses (maioria dos casos) ou algumas formas de paralisia, como

a de Erb (mais comum, atingindo C5-C6) e de Klumpke (C8-T1). Outras

complicaes fetais so fratura de mero e clavcula (que costumam curar sozinhas,

mas podem causar danos pulmonares e vasculares), hipxia fetal (com leso

neurolgica permanente ou mesmo morte) e acidose no sangue materno. Aps o

desprendimento da cabea, o cordo umbilical costuma ser comprimido entre o

corpo do feto e a pelve da me, e o pH cai numa taxa de 0,04 pontos por minuto de

compresso, at que o quadro seja corrigido. Assim, so sete minutos o tempo

mximo para evitar um pH cido capaz de causar complicaes (ALSO, 2010).

2.3 Conduta

2.3.1 MEDIDAS PRVIAS

Muito pode ser feito, entre preparao e adoo de medidas prvias, sefatores de risco pr-natal ou intraparto indicam possvel distcia de ombro. Uma


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equipe preparada pode ser avisada e posta de prontido antes do parto. A paciente

e seus familiares devem ser informados sobre possibilidade de parto difcil e

preciso mostrar-lhes o que devem fazer se de fato ocorrer. A bexiga da paciente

deve ser esvaziada e deve-se retirar da sala quaisquer objetos que no forem

necessrios, para que haja espao para auxiliares e equipamentos (ALSO, 2010).

2.3.2 DESENVOLVIMENTO DE UM PLANO INSTITUCIONAL

Na conduta emergencial na distcia de ombro importante assegurar quetoda a equipe hospitalar envolvida no processo esteja ciente de suas

responsabilidades e papis individuais. O plano institucional deve ser organizado a

fim de determinar papeis especficos de cada profissional e o hospital deve realizar

treinamento de teste e simulao de tal plano (ALSO, 2010).

2.3.3 ASSISTNCIA NO LOCAL

Aps diagnstico de distcia de ombro, a presena de mais assistentes na

sala de parto fundamental. Uma pessoa se responsabiliza pela anotao das

ocorrncias, pela obteno do equipamento e do material necessrio, bem como

pela notificao do mdico sobre os intervalos de tempo. preciso documentar as

manobras usadas e a durao de cada uma delas, de modo a orientar o mdico na

passagem de uma manobra para outra (ALSO, 2010).

2.3.4 APOIO ADICIONAL

Um plano prvio deve identificar os membros da equipe preparada para

atender a emergncia. A equipe deve incluir um mdico da famlia ou um obstetra,

um pediatra ou neonatologista, uma ou duas obstetrizes para auxiliar nas manobras


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e uma enfermeira de berrio treinada para cuidados especiais. Ao menos um outro

profissional treinado para cuidados obsttricos ou neonatais deve ser chamado

imediatamente quando houver distcia de ombro. O anestesista deve ser chamado

para administrar medicaes quando necessrio. Uma secretria deve estar

disponvel para organizar previamente quem sero as pessoas envolvidas e alert-

las sobre a ocorrncia da emergncia obsttrica (ALSO, 2010).

2.3.5 MANOBRAS DE REDUO

A distcia de ombro se torna evidente quando a cabea do feto, aps ter se

exteriorizado, puxada de volta contra o perneo - fato que constitui o "sinal da

tartaruga". Ao acontecer isso, deve-se buscar no aplicar uma fora excessiva

cabea ou ao pescoo do feto e, tambm, evitar aplicar presso sobre o fundo

uterino. Afinal, essas aes no so capazes de liberar a impaco e podem gerar

leses tanto fetais quanto maternas (ALSO, 2010).

Caso as foras habituais de trao no forem capazes de aliviar a distcia, o

mdico deve rapidamente procurar outras manobras que o ajudem a dar seguimento

ao parto. A famlia, bem como o grupo de enfermagem, devem ser avisados do

diagnstico; e outros profissionais devem ser requisitados, caso haja necessidade

(ALSO, 2010).

O mdico que est comandando o parto dever liderar as aes, sendo

importante que os outros profissionais escutem suas ordens. E ainda, dever haveruma pessoa na sala controlando o tempo gasto em cada manobra.

Para dar seguimento a retirada do feto, os mdicos podem se munir do

mnemnico ALEERTA - que ser descrito a seguir. Embora no haja indicao de

que nenhuma destas tcnicas seja superior a outras, em conjunto elas representam

uma ferramenta valiosa para auxiliar os mdicos a tomar decises (ALSO, 2010).

Deve-se ressaltar que os passos do mnemnico no precisam ser dados na

mesma ordem, sendo mais importante que eles sejam dados de maneira apropriada

e eficiente. As manobras, que tem tempo reconhecido entre 30 a 60 segundos cada,


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so destinadas a realizar um de trs objetivos: aumentar o tamanho funcional da

pelve ssea; diminuir o tamanho biacromial ou alterar a relao do dimetro

biacromial com a pelve ssea (ALSO, 2010).

2.3.5.1 A - Alerta, Ajuda

Esse primeiro passo consiste em comear a executar o planejamento feito

anteriormente, sendo checados os materiais necessrios da sala de parto e,

tambm, com o pedido de ajuda de pessoal (seja outro obstetra, enfermeira,neonatologista ou anestesiologista). Deve-se ressaltar que o material de

ressuscitao neonatal deve ser checado (ALSO, 2010).

2.3.5.2 L - Levantar as pernas: Manobra de McRoberts

A Manobra de McRoberts importante devido a sua simplicidade e eficincia.

O procedimento consiste na flexo das pernas da me, sendo, assim, posicionadas

as coxas sobre o abdome. Tal posio possui a vantagem de aumentar o dimetro

da via de sada (ALSO, 2010).

Para a adequada realizao da manobra, as enfermeiras e familiares (caso

estejam presentes) podem auxiliar segurando as pernas da me. E, caso a distcia

de ombro seja prevista, de grande utilidade fazer uma demonstrao dessa

manobra antes do parto (ALSO, 2010).

A manobra de McRoberts tambm corrige a lordose lombossacral, retificando

o promontrio sacral como uma obstruo. Ao mesmo tempo, o procedimento flete a

coluna fetal e empurra o ombro posterior sobre o promontrio, permitindo que este

ombro caia na concavidade do sacro. Ao ocorrer isso, a snfise pode girar sobre o

ombro impactado. Finalmente, a direo da fora que a me imprime torna-se

perpendicular ao plano de sada (ALSO, 2010).


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O parto deve ser tentado nessa posio por aproximadamente 30 a 60

segundos. Sendo que, apenas com essa manobra, quarenta por cento (40%) das

distcias de ombro so aliviadas; porcentagem que aumenta, em dez por cento,

quando a manobra combinada com presso suprapbica e/ou episiotomia (ALSO,

2010).

2.3.5.3 E - Avaliar Episiotomia

Como a distcia de ombro uma impactao ssea, no apenas arealizao de episiotomia que ir fazer com que o ombro seja liberado. Uma vez que

a maioria dos casos de distcia de ombro podem ser aliviados atravs da manobra

de McRoberts e pela presso suprapbica, muitas mulheres podem ser poupadas de

uma inciso cirrgica - a no ser que esta se faa necessria para que o mdico

possa introduzir a mo na vagina e realizar manobras internas (ALSO, 2010).

No entanto, como muito difcil realizar a episiotomia quando a cabea do

feto est comprimida contra o perneo, um julgamento clnico pode determinar a

realizao da episiotomia antes do parto (isso se houver indcios fortes da

ocorrncia de distcia de ombro) (ALSO, 2010).

2.3.5.4 E - Presso Suprapbica Externa

Um assistente deve tentar fazer uma presso manual externa suprapbica

durante aproximadamente 30 a 60 segundos, enquanto o obstetra imprime uma leve

trao contnua. A mo suprapbica dever ser colocada sobre o ombro anterior do

feto, sendo aplicada uma presso aos moldes da reanimao cardiopulmonar.

Dessa forma, o ombro ir sofrer abduo ou realizar um movimento descendente

anterior e passar sob a snfise pbica (ALSO, 2010).

O obstetra deve conduzir o trabalho do assistente para corrigir a direo da

presso e aumentar a eficcia da ao. Inicialmente, essa presso pode ser


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contnua, mas se o parto no conseguir ser realizado, iniciar presso intermitente

para deslocar o ombro atrs da snfise pbica (ALSO, 2010).

A presso sobre o fundo do tero nunca recomendada e serve apenas parapiorar a impaco. Alm disso, esse tipo de presso capaz de gerar leses tanto

no feto quanto na me.

2.3.5.5 R - Retirada do Brao Posterior

Atravs dessa manobra, o brao posterior retirado do canal de parto, o que

diminui substancialmente o dimetro biacromial. Assim, o ombro anterior desce

quando o feto cai na concavidade plvica, liberando a impactao (ALSO, 2010).

Para a realizao desta manobra, o mdico deve introduzir a mo

profundamente na vagina e tentar localizar o brao posterior. Algumas vezes, esse

brao se encontra atrs do feto e precisa ser empurrado para frente (ALSO, 2010).

Quando o mdico conseguir localizar o antebrao, o cotovelo deve ser fletido

para que o antebrao possa ser liberado com um movimento de oscilao sobre a

parte anterior do peito do feto. O brao nunca dever ser puxado diretamente, pois

isso pode aumentar o risco de fraturas (ALSO, 2010).

Frequentemente, o feto gira como um saca-rolha quando o brao retirado. O

ombro anterior ento gira para trs sob a snfise pbica e sai.

2.3.5.6 T - Toque, Realizao de Manobras Internas

Manobras que visam girar o ombro anterior nos planos oblquos e sob a

snfise pbica. Essas manobras so as manobras de Rubin e de Woods Screw,

tambm chamadas de "parafuso". Para que sejam realizadas, necessita-se de

episiotomia ampliada (ALSO, 2010).


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2.3.5.6.1 Manobras de Rubin

Em 1964, Alan Rubin descreveu duas manobras, conhecidas hoje como

manobras I e II de Rubin. A primeira manobra feita balanando os ombros do feto

de um lado para o outro uma ou duas vezes, empurrando o abdome materno

inferior. Comumente, essa manobra consiste no componente Presso Externa do

mnemnico ALEERTA (ALSO, 2010).

J a manobra II, consiste na introduo dos dedos de uma das mos navagina, atrs do ombro anterior do feto, e empurrando o ombro em direo do trax

fetal. Rubin afirmou que essa presso pe o ombro do feto em abduo ou em

movimento descendente - reduzindo, assim, o dimetro biacromial. A manobra de

McRoberts pode ser aplicada durante esta manobra, e pode facilitar o seu sucesso

(ALSO, 2010).

2.3.5.6.2 Manobra de Woods

Se o procedimento anterior no surtir efeito, a manobra de Woods pode ser

combinada com a manobra II de Rubin. Descrita pelo Dr. C. E. Woods, em 1943,

esta manobra recomenda que o mdico use a mo contrria para abordar o ombro

posterior a partir da frente do feto e girar o ombro em direo snfise, na mesma

direo da manobra II de Rubin (ALSO, 2010).

Dessa forma, o mdico ter dois dedos atrs do ombro anterior e dois dedos

da outra mo na frente do ombro posterior. A manobra II de Rubin pe em aduo

ou flexo o ombro anterior ou o posterior, ao passo que a manobra de Woods pe

em abduo ou extenso o ombro posterior. Por isso que a combinao das duas

mais eficaz (ALSO, 2010).


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Essa manobra geralmente requer uma grande episiotomia ou uma

proctoepisiotomia a fim de abrir espao para a manipulao posterior, enquanto a

manobra II de Rubin geralmente no tem essas exigncias (ALSO, 2010).

2.3.5.6.3 Manobra Reversa de Woods

Se houver falha da manobra anterior, esta pode ser tentada. Nessa manobra,

os dedos da mo introduzida so colocados sobre o ombro posterior, por trs e o

objetivo girar o feto na direo oposta da manobra convencional de Woods(ALSO, 2010).

2.3.5.7 A- Alterar a Posio da Paciente

A manobra "sobre os quatro membros" ou de "Gaskin" uma tcnica segura,rpida e eficaz para reduzir a distcia de ombro. A paciente deve fazer um giro,

saindo da posio em que se encontra e passando a apoiar-se sobre os quatro

membros (ALSO, 2010).

O mecanismo preciso pelo qual a manobra de Gaskin age para aliviar a

distcia de ombro desconhecido. Os dimetros plvicos aumentam quando a

paciente em trabalho de parto sai de decbito dorsal. Estudos radiogrficos indicam

que os dimetros plvicos so menos favorveis para o parto na posio dorsal de

litotomia. Atravs dessa manobra, a conjugata obsttrica aumenta mais de 10 mm, e

o dimetro sagital da via de sada da pelve aumenta at 20 mm (ALSO, 2010).

O ombro fetal frequentemente se desprende durante a mudana de posio, o

que demonstra que esse movimento, por si, pode bastar para permitir uma alterao

plvica suficiente para liberar a impaco. Ademais, completada a mudana de

posio, as foras gravitacionais passam a ajudar na liberao dos ombros do feto

(ALSO, 2010).


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A manobra de Gaskin pode ser difcil para aquelas mulheres que se

encontram exaustas ou que tenham seus movimentos limitados por acessos IV,

monitores fetais, anestesia peridurais ou cateter de Foley. Muitas vezes, devido a

isso, a paciente necessita de auxlio para mudar de posio (ALSO, 2010).

Alm disso, recomendado que o mdico faa alguns partos "normais" nessa

posio antes de encontrar uma situao que a exija. Isso porque essa posio

tende a desorientar os mdicos no familiarizados com ela - apesar de ser

compatvel com todas as manipulaes intra-vaginais para distcia de ombro (ALSO,

2010).

A ordem na qual estas manobras so realizadas varivel. No entanto, essencial a progresso lgica dos vrios esforos, de tal forma que cada um deles

seja realizado em tempo adequado para levar ao nascimento (ALSO, 2010).

2.3.5.8 Manobras de ltimo recurso

Caso todas as manobras do mnemnico ALEERTA no tiverem sucesso aps

vrias tentativas, podem ser realizadas as seguintes tcnicas (ALSO, 2010):

1. Fratura proposital de clavcula

Uma presso ascendente na poro mdia da clavcula do feto provocar sua

fratura e reduzir a distncia entre os ombros.

2. Manobra de Zavanelli

Consiste no reposicionamento ceflico para dentro da pelve. O mecanismo

o inverso exato da exteriorizao da cabea. Mantm-se, ento, presso ascendente

contnua na cabea do feto at que se possa realizar a cesrea. Um auxlio valioso

para esse procedimento a toclise.

Todavia, antes de se pensar nessa manobra, deve-se garantir a presena da

equipe de cirurgia, do anestesista e de mdicos capazes de realizarem uma


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cesrea. Alm disso, a manobra de Zavanelli nunca pode ser tentada se,

previamente, tiver sido feito um clampeamento ou corte de uma circular de cordo.

3. Relaxamento muscular

feita a induo do relaxamento msculo-esqueltico atravs de halotano ou

outros anestsicos gerais. Outra possibilidade a nitroglicerina por via oral ou IV.

4. Cirurgia abdominal e histerotomia

Essa tcnica foi descrita como facilitadora de parto vaginal nos casos graves

de distcia de ombro. Consiste em uma cesrea sob anestesia geral. O cirurgio

gira o feto para a posio trans-abdominal e rodam-se os ombros. Assim, a extraovaginal realizada por outro mdico.

5. Sinfisiotomia

Consiste na diviso intencional da cartilagem fibrosa da snfise pbica com

anestesia local.

2.4 Documentao

A documentao da conduta da distcia de ombro deve se concentrar nas

manobras realizadas e na durao do evento. Termos como distcia de ombro leve,

moderada ou grave do poucas informaes sobre os cuidados dispensados

(principalmente em eventuais averiguaes legais futuras) (ALSO, 2010).

Na documentao deve constar, tambm, a presena de outros membros da

equipe, esclarecendo o pH do sangue venoso e arterial do cordo umbilical, se

obtido. E em caso de desenvolvimento de leso de nervo posteriormente, til

documentar qual foi o brao que ficou impactado contra o pbis e em qual brao

foram realizadas manobras para retirada do feto (ALSO, 2010).


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3. APRESENTAO PLVICA

3.1 Definio

A apresentao plvica caracterizada como aquela que no momento do

parto tem como apresentao o feto longitudinalmente no tero materno, com

ndegas situadas na rea do estreito superior e cabea no fundo do tero

(REZENDE, 2010).

A classificao da apresentao plvica a seguinte:

Plvica franca: o feto apresenta a flexo dos quadris e extenso das pernas

sobre a face anterior do corpo, ocorre em 45 a 50% das apresentaes

plvicas.

Plvica completa (ou inteira ou pelvicopodlica): os quadris do feto e suas

pernas esto em flexo. Sua ocorrncia de 10 a 15% dos partos com

apresentao plvica. Plvica em modo de ps (Agripina ou modo de ndegas): ambos ou apenas

um dos quadris est distendido e, ambos ou apenas um dos joelhos est

distendido. Ocorre em 35 a 45% das apresentaes plvicas.

Fig. 1: Apresentao plvica completa (posio de ltus ou ccoras).


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Fig. 2: Apresentao plvica franca.

A apresentao plvica tm alguns fatores predisponentes, sendo o mais

comum a prematuridade. Assim, a medida que o feto se aproxima do termo a

incidncia de apresentao plvica declina, chegando a 3-4% de todos os partos

(ALSO, 2010).

Gestao (semanas) % apresentao plvica

21 a 24 33

25 a 28 28

29 a 32 14

33 a 36 9

37 a 40 7

Outros predisponentes: multiparidade (relaxamento do tero e parede

abdominal), anormalidades uterinas, tumores plvicos, polidrminio, oligodrminio,

vrias anormalidades fetais como hidrocefalia, macrocefalia, Sndrome de Down,macrossomia. Placenta prvia, desproporo cfalo-plvica absoluta, e parto prvio

com apresentao plvica (ALSO, 2010).

3.2 Diagnstico

Os partos com apresentao plvica tm elevada mortalidade e morbidades,

assim fundamental o seu diagnstico preciso (NETTO, 2004).


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3.2.1 PALPAO ABDOMINAL

No primeiro tempo da manobra de Leopold, verifica-se que o polo ceflico

ocupa o fundo do tero, diferenciando-se do polo plvico pela sua forma

arredondada e consistncia endurecida. O segundo tempo indica a posio do dorso

e pequenas partes do feto. J o terceiro tempo, se a insinuao no ocorreu, a

ndega encontrada acima do estreito superior, macia e mvel. Aps a insinuao,

o quarto tempo mostra ndega fetal fixa, atrs da snfise pbica materna. A ndega

identificada pela sua superfcie irregular, porm redutvel, diferenciando-se da

cabea que irredutvel (ALSO, 2010; NETTO, 2004).

3.2.2 TOQUE VAGINAL

No exame vaginal, na apresentao plvica incompleta, em geral, consegue-

se palpar as tuberosidades isquiticas, o sacro, o sulco interglteo e o nus fetal.

Pode-se identificar a genitlia externa. Quando o trabalho de parto se prolonga as

ndegas ficam entumefadas dificultando a sua diferenciao da parte ceflica, sendo

o nus confundido com boca e as tuberosidades isquiticas com eminncias

malares. Para desfazer o engano, basta verificar que a musculatura do nus mais

resistente do que a da boca, que o crnio apresenta suturas, ausentes nas ndegas,

alm do que ao se retirar o dedo do nus este pode estar com vestgios de mecnio,

caso fosse a boca o feto sugaria o dedo do examinador. Na apresentao plvica, o

nus e as tuberosidades isquiticas formam uma linha reta, j na apresentao

ceflica a boca e as proeminncias malares formam um tringulo. Na apresentao

plvica completa, se sente os ps do feto (ALSO, 2010; NETTO, 2004).

Ao toque tambm se pode diferenciar ps de mos. A linha que une os dedos

dos ps reta, j a dos dedos das mos curva; a pesquisa do calcanhar identifica

os ps, j a pesquisa do polegar e sua aproximao do dedo mnimo identificam a


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mo fetal. Alm disto, a mo apresenta reflexo preensor e o p no (REZENDE,

2010).

3.2.3 AUSCULTA FETAL

Os fetos com apresentao plvica tero o foco mais audvel nos quadrantes

superiores do abdome materno, acima da cicatriz umbilical (NETTO, 2004;

REZENDE, 2010).

3.2.4 PROPEDUTICA BIOFSICA

A ultrassonografia deve ser rotineira e confirmatria de apresentao plvica.

Atravs dela se percebe a atitude fetal da cabea, estima-se peso e volume do polo

ceflico e julga os parmetros da apresentao plvica, favorecendo a deciso davia de parto adequada. Demais exames radiolgicos so pouco utilizados (NETTO,

2004).

3.3 Conduta pr-natal da apresentao plvica

Durante o pr-natal deve-se buscar quatro elementos importantes para a

conduo do parto plvico (ALSO, 2010):

1- Saber a causa daquela apresentao, sendo a maioria percebida ao exame

ultrassonogrfico,

2- Tentativa com exerccios para que a apresentao se alterne de plvica para

ceflica,

3- Tentar a verso ceflica externa do feto,


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4- Se a verso ceflica externa no obtiver sucesso, estuda-se qual a melhor via

de parto.

3.4 Procedimento postural na apresentao plvica

Aps diagnstico de apresentao plvica pode-se realizar vrios exerccios e

tentar de vrias posturas com o intuito de mudar a posio do feto. Os exerccios

so simples e existem algumas verses de tentativas. Em uma das verses a

gestante deve ficar em posio genupeitoral trs vezes ao dia por quinze minutos

cada vez, por cinco dias aps o resultado de gestao de apresentao plvica. J

uma outra verso aposta na posio de Trendelenburg profunda: a gestante em

decbito dorsal deve elevar a pelve vinte e trs a trinta centmetros, por dez minutos

uma ou duas vezes ao dia. Recomenda-se, alm disso, balanar a pelve em

qualquer uma dessas posies. Apesar de ainda no ser comprovada a eficcia

desses exerccios, eles no so prejudiciais e constituem atividade que ajuda at

mesmo a diminuir a ansiedade tanto da gestante como do obstetra (ALSO, 2010).

Fig. 3: Posio genupeitoral.

3.4.1 VERSO CEFLICA EXTERNA (VCE)

A verso fetal por manobras externas (VE) consiste na manipulao fetal,

atravs da parede abdominal e do tero da me, de forma a tornar uma situaotransversa ou uma apresentao plvica numa apresentao ceflica. O

procedimento pode diminuir o nmero de ocorrncia de cesreas, alm de ser de


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baixo custo e no ser empregado com tecnologia avanada. A possibilidade de

realizao da VCE deve ser feita a gestantes prximas do termo com apresentao

plvica, e um bom fator que bem pequeno o risco de ocorrncias indesejveis. A

taxa mdia de sucesso em vrios estudos oscila em 58% (ALSO, 2010).

Existem vrios fatores de sucesso e insucesso para tal procedimento. Os

fatores associados ao sucesso so: paridade, apresentao plvica franca, lquido

amnitico normal ou aumentado e tero relaxado. Enquanto que, no insucesso,

podemos citar os diversos fatores: placenta prvia, localizao baixa das nadgas

do feto, obesidade, oligodrmnio e nuliparidade. A idade gestacional um fator que

deve ser muito considerado, estima-se que a idade gestacional de 37 semanas seja

a ideal para a VCE, pois a possibilidade de sucesso grande, tendo em vista que

antes dessa idade o sucesso inicial bom, mas a reverso comum. Alm disso,

com 37 semanas exatas a taxa de reverso para apresentao plvica baixa e se

for preciso apressar o parto, o feto j estar suficientemente maduro. Outro fato que

indica que essa idade seja o ideal que aps 37 semanas a VCE tem uma taxa

muito menor de sucesso (ALSO, 2010).

Apesar da taxa de sucesso ser alta, existem muitas contraindicaes, dentreelas podemos citar a gravidez mltipla, o traado da frequncia cardaca fetal no

tranquilizador, a insuficincia uteroplacentria, anormalidades uterinas, placenta

prvia ou sangramento inexplicado da me, tais como: DHEG ou cardiopatias

(ALSO, 2010).

A VE uma manobra obsttrica bastante segura, mas no isenta de

complicaes que ocorrem em 4-6% dos casos. A bradicardia transitria fetal a

complicao mais frequente e, na maioria dos casos, resolve rapidamente com a

interrupo da manipulao. A hemorragia feto-materna ocorre em cerca de 4% dos

casos, mas raramente superior a 30 ml. Outras complicaes descritas

(hemorragia vaginal, descolamento de placenta normalmente inserida, leses

traumticas do feto ou mesmo morte fetal) foram registadas pontualmente e muito

provavelmente estiveram associadas ou a uma m seleo da gestao ou ao

excesso de fora empregue para conseguir a rotao fetal (REZENDE, 2010).


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3.5 Escolha do trajeto de exteriorizao da apresentao plvica

O melhor trajeto de exteriorizao em caso de apresentao plvica

assunto de muitas controvrsias. Atualmente, nos Estados Unidos, a maioria dos

partos com apresentao plvica feita por cesrea. Entretanto, numerosos estudos

demonstraram a segurana do parto vaginal para determinados casos de parto

plvico, mesmo com o fato de que, cada vez mais, as residncias esto deixando de

ensinar tcnicas de parto vaginal seguro nesse tipo de apresentao. Soma-se a

isso o fato de que a realizao da cesrea no previne toda a morbidade infantil, j

que em alguns casos decorrente dos mesmos problemas que causaram aapresentao anmala. Na tabela abaixo esto indicadas certas contraindicaes

para o parto vaginal eletivo na apresentao plvica (ALSO, 2010):

Tabela 01: contraindicaes para o parto vaginal

Pelve materna desfavorvel

Macrossomia

Grande prematuridade

Restrio do crescimento intra-uterino

Evidncia de insuficincia placentria

Apresentao plvica em modo de ps

Hiperextenso da cabea do feto

Anormalidades fetais

Brao na nuca

Ausncia de trabalho de parto

Falta de mdico com experincia e habilidade necessria para o parto

vaginal


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Na tentativa de predio de resultados do parto vaginal com apresentao

plvica foram criados vrios sistemas de classificao, como o ndice de Prognstico

de Zatuchni-Andros, que mesmo apresentando vrias falhas, o mais utilizado

(ALSO, 2010).

Tabela 02: ndice de Zatuchni-Andros

Somar

0 pontos

Somar

1 ponto

Somar

2 pontos

Paridade 0 1 2

Idade Gestacional 39+ 38


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compressveis, at a cabea fetal, a parte corporal menos compressvel e moldvel,

principalmente por conta da primeira parte a estar mais orientada ser a base do

crnio (ALSO, 2010).

Entretanto, o trabalho de parto no muito diferente, sendo possvel permitir

que ele continue espontaneamente desde que ocorra dilatao e descida

progressivas e no houver comprometimento fetal ou materno (ALSO, 2010).

Embora no crie mais espao no esqueleto plvico, a episiotomia

frequentemente est recomendada, pois permite que o obstetra realize com mais

facilidade vrias manipulaes (ALSO, 2010).

Em apresentao plvica franca, a exteriorizao geralmente ocorre com o

eixo dos quadris no plano AP, com o sacro estando direita ou esquerda. O osso

do quadril que est em posio anterior desce at o intrito e passa por baixo da

snfise de analogamente ao ombro anterior e, com a flexo lateral do corpo do feto, o

osso do quadril posterior se exterioriza sobre o perneo. Nessa hora, o obstetra pode

apoiar o perneo realizando a manobra tipo Ritgen. A rotao externa se segue

exteriorizao da pelve, permitindo que o dorso da criana se vire anteriormente

(ALSO, 2010).

No se deve puxar o feto enquanto o umbigo no estiver exteriorizado, o

parto deve ocorrer espontaneamente at que o cordo umbilical aparea no intrito.

A trao do cordo umbilical antes da exteriorizao pode provocar a extenso da

cabea do feto ou levar os braos a se posicionar na nuca (ALSO, 2010).

Na apresentao plvica franca, as pernas podem ser retiradas inserindo-se o

dedo atrs do joelho para fleti0lo e pr o quadril em abduo. A exteriorizao das

pernas no uma etapa imprescindvel, j que pode ocorrer espontaneamente.

Caso o profissional seja mais experiente, a exteriorizao das pernas pode ser

obtida antes da exteriorizao da pelve (ALSO, 2010).

Aps a exteriorizao do umbigo, pode-se imprimir trao descendente para

exteriorizar o tronco, com os dedos do obstetra sobre a pelve fetal e obedecendo a

um eixo descendente de 45 graus em direo ao cho. Nesse momento, til o

obstetra adotar uma posio inferior do feto. Em seguida o tronco do feto pode

exteriorizar-se rapidamente e sem esforo, caso contrrio pode ser necessria que


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seja realizada a manobra de Lovsett, que consiste imprimir ao dorso do feto um

movimento rotatrio que o faa passar de um plano oblquo anterior para o outro, o

que tambm ajuda seus braos a se unirem junto ao peito em flexo. Manter o dorso

para cima de extrema importncia, j que permite que a cabea do feto entre na

pelve em posio AO, apresentando dimetros mais favorveis para a sua sada. Na

exteriorizao dos braos, o corpo do feto girado para a posio oblqua, at a

ponta da escpula ficar visvel, ento, o brao anterior pode ser puxado para baixo

por sobre o peito do feto e exteriorizado pelo intrito. Para a retirada do outro

membro feita a rotao para o plano oblquo oposto (ALSO, 2010).

Para a exteriorizao da cabea, a parte mais difcil e arriscada, recomenda-

se a utilizao da manobra de Mauriceau Smellie Veit (MSV) modificada. Nessa

manobra, uma das mos colocada sobre o feto, com o dedo mdio colocado na

regio occiptal do feto, e os dedos indicador e anular nos ombros. A outra mo

posta por baixo do feto. No recomendado colocar um dedo na boca do feto, pois

pode causar luxao. Uma alternativa consiste em pr um dedo sobre cada uma das

regies malares. Um assistente deve estar preparado para aplicar presso

suprapbica a fim de fletir a cabea e faz-la passar pela pelve. O feto ento pode

ser envolto em uma tipia que tambm ser sustentada pelo assistente ou amarrada

ao antebrao do obstetra. A cabea ento exteriorizada e o corpo do feto descreve

um arco. Nessa etapa, um cuidado que deve ser tomado para evitar a

hiperextenso do corpo do feto em relao cabea. No final da manobra, o corpo

fetal fica de cabea para baixo (ALSO, 2010).

A extrao do feto com apresentao plvica por cesrea exige manobras

semelhantes s empregadas no parto vaginal.

3.7 Frcipes de Piper

O frceps de Piper especificadamente desenvolvido para exteriorizar a

cabea do feto no parto plvico. Sua indicao quando a manobra de MSV falha.

Embora no existam diretrizes exatas e estritas sobre o seu uso, pode-se dizer que

o uso do frceps deve ser atentado, caso se passem dois ou trs minutos sem


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progressos, sendo possvel o seu uso profiltico sempre que se acredite que o feto

frgil, como no caso dos prematuros (ALSO, 2010).

Para o seu uso, o feto embrulhado em uma tipia que deve ficarcuidadosamente suspensa esquerda do operador. A primeira lmina a ser aplicada

sempre a esquerda. A lmina sempre colocada entre a mo do obstetra, que

inserida na vagina para a proteo das paredes laterais da vagina, e a cabea. Com

as duas lminas postas, o frceps travado para a realizao de seu movimento,

que consiste na elevao dos cabos descrevendo um grande arco, que comea na

horizontal e acaba na vertical ou alm dela. Quando se usa o frceps de Piper, no

h necessidade de aplicar nenhuma das manobras de flexo de MSV (ALSO, 2010).

A principal dificuldade que se pode encontrar na aplicao do frceps

resultado do prprio quadro que indica o seu uso: uma cabea fetal que est

apertada na pelve. Pode haver espao insuficiente para colocar uma mo ao longo

da cabea. Nesse caso, a lmina dever ser aplicada s cegas com risco de lesar

a me e o feto (ALSO, 2010).


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4. CONCLUSO

Com a execuo deste trabalho foi possvel concluir a relevncia do assunto

para a prtica mdica. O quadro de distcias e suas complicaes so em tal grau

complexos, que apenas o conhecimento slido de todos os aspectos envolvidos

(preveno, diagnstico, assistncia local e manobras) poder munir o mdico do

arsenal necessrio para realizao de uma conduta segura e adequada, a qual

afasta a ocorrncia de possveis traumas, sequelas maternas e fetais e tambm

interfere na proporo de cesreas realizadas.


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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

ALSO SUPORTE DE VIDA AVANADO EM OBSTETRCIA, 2010. Disponvel

em:http://www.aafp.org/about/initiatives/also.html.Acesso em: 15/11/2013.

REZENDE Filho, Montenegro; Rezende Obstetrcia Fundamental, 11 ed. Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.

NEME, Bussmara. Obstetrcia Bsica.3 ed. So Paulo: Sarvier, 2005.

NETTO, Hermgenes Chaves; Obstetrcia Bsica, So Paulo: Atheneu, 2004.
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