Pelve feminina ii 18.10.11 final

PELVE FEMININA IIOVÁRIOS

MR2 Roberto Corrêa20.10.2011

Lesões ovarianas benignas

Afecções benignas como lesões císticas não neoplásicas e os tumores ovarianos benignos: maioria das massas ovarianas.

A caracterização por TC ou RM se baseia classicamente na morfologia interna, tecidos, vascularização e topografia das lesões.

Lesões císticas não neoplásicas

Cisto ovariano fisiológico

Cisto de inclusão peritoneal

Hyperreactio luteinalis

Síndrome dos ovários policísticos

Cisto endometrióide

Hidrossalpinge


Etiologia: falta de rotura ou de regressão de folículos ovarianos;

Tamanho: 3 a 8 cm, maioria até 5 cm;

Extremamente comuns em idade fértil;

Maioria é assintomática e hormonalmente inativa;

Complicações: rotura, hemorragia e torção;

Cistos foliculares na puberdade: síndrome de McCune-Albright.


RM e TC: uniloculares, exibindo as mesmas características de imagem dos folículos normais.

Imagem de sinal alto ou intermediário em T1: hemorragia;

Nestes casos: úteis técnicas de saturação de gordura para diferenciar entre conteúdo proteináceo ou hemorrágico e gordura.

T2T1 pós contraste

T1 supressão

Cisto hemorrágico: T1 com supressão


São pseudocistos formados por acúmulos de líquido produzido pelos ovários que são formados secundariamente às aderências peritoneais;

Tipicamente encontrados na pré-menopausa com história de cirurgia, endometriose ou DIP;

Tamanho variável: alguns mm a grandes lesões císticas;

Sintomas: dor ou desconforto pélvico por efeito de massa ou assintomáticos.


Nos exames de imagem aparecem como:• Lesões anexiais císticas uni ou multiloculares;• Contornos irregulares definidos pelas estruturas ao redor da lesão;• Massa anexial cística que contenha o ovário no centro ou na periferia da lesão: altamente sugestivo;• Geralmente densidade e sinal de água;• Pode conter septações finas, mas não há realce.

Septações junto ao útero, ovário no meio da lesão e parede da lesão sem realce


Ou Síndrome da Hiperestimulação Ovariana

* Etiologia: transtornos associados a altos níveis de HcG: mola hidatiforme, coriocarcinoma e, raramente, em gestações múltiplas ou diabetes.

* Até 65% das pacientes tratadas como gonadotrofinas para infertilidade;•Típico: ovários aumentados de volume com múltiplos cistos teca-luteínicos;• Casos graves: ↑ovários, ascite e derrame pleural:


Achados nas imagens:Ovários bilateralmente aumentados de volume( 10 a 20cm); Assemelham-se a tumores multicísticos e apresentam tamanho uniforme; Conteúdo semelhante à água e não há espessamento mural.


Transtorno endócrino complexo caracterizado por hiperandrogenismo e anovulação crônica; Afeta 5 a 20% das mulheres em idade fértil e até 50% das mulheres com infertilidade; Tríade clássica de amenorreia, hirsutismo e obesidade ocorrem em metade das pacientes; SOP não deve ser diagnosticada apenas por imagens; Papel da RM: complementação da US


RM: ovários esféricos, discretamente aumentados de volume bilateralmente com numerosos pequenos folículos em uma localização subcapsular, rodeando o estroma central anormalmente largo e com baixa intensidade do sinal;Diferentemente dos ovários normais,estes folículos medem menos de 1,0 cm e tem tamanho e aspecto uniformes;Fazer imagens das suprarrenais: descartar tumor

Cisto endometriótico

Manifestação mais comum da endometriose; Envolvimento bilateral em 33 a 50%; Infertilidade: 30-50% das mulheres com endometriose; Causa mais comum de dor pélvica crônica em mulheres em idade fértil; Cistos endometrióticos se apresentam como lesões hemorrágicas complexas cheias de derivados do sangue de diferentes idades.


Parede do cisto geralmente espessa e fibrótica e cercada por aderências; Maioria: 3 a 6 cm e raramente excede 15 cm; Ca-125 pode estar elevado e se correlaciona com a atividade da doença; RM: diagnóstico se baseia na detecção de derivados do sangue de diferentes idades em massa anexial uni ou bilateral;


Compostas por cistos únicos ou múltiplos, tipicamente exibindo alta intensidade do sinal em T1 com e sem supressão de gordura; Variável a intensidade de sinal em T2; Baixa intensidade em T2(“sombreado”)se deve ao sangramento crônico e é um sinal específico de endometriomas; Forma irregular e paredes espessas com baixa intensidade de sinal e que realçam pós contraste.

T2: sombreamento T1: cistos hiperintensos

Hidrossalpinge

A salpingite é a causa mais comum de oclusão da tuba uterina distal, o que resulta em hidrossalpinge; Outras causas: tumores tubários, endometriose e aderências de cirurgias prévias; Líquido seroso, sangue ou pus podem acumular-se e causar a dilatação da tuba; Nas imagens: se apresenta como uma estrutura tubular cheia de líquido que se origina no fundo uterino e é separada do ovário ipsilateral;

Hidrossalpinge

Se grande: devido à proximidade do ovário, pode simular uma lesão anexial multisseptada; No entanto, a hidrossalpinge aparece como uma estrutura cística tortuosa com septações murais interdigitadas; A parede e os septos são finos e exibem baixa intensidade de sinal em T2. O realce septal distinto nas imagens contrastadas ponderadas em T1 ou de TC podem oferecer o diagnóstico de piossalpingite; Habitualmente: alto sinal em T2.

Diagnóstico Diferencial RM e TC multiplanares e a opacificação do intestino na TC facilitam a identificação da origem ovariana ou extraovariana da lesão; Somente os cistos paraovarianos e a hidrossalpinge representam lesões císticas extraovarianas; Na hidrossalpinge extensa: pode ser difícil diferenciar de cistadenoma multissepatado, mas a estrutura serpenginosa e a presença de pregas murais e de septos incompletos são características da tuba dilatada;

Diagnóstico Diferencial Cistadenoma pode exibir as mesmas características dos cistos foliculares: geralmente se realiza seguimento US cistos funcionais regridem em 2 a 3 ciclos menstruais; A falta de realce da parede, os contornos irregulares e antecedentes de cirurgia ou de aderências pélvicas: cistos de inclusão perioteneais; O tamanho uniforme dos cistos e um quadro clínico típico auxiliam na diferenciação de cistos teca-luteínicos;

Diagnóstico Diferencial

A saturação de gordura auxilia em identificar gordura nos dermoides, que, como os endometriomas, podem exibir alta intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1; Diferentemente dos endometriomas, os cistos hemorrágicos funcionais geralmente são unilaterais e não exibem hipossinal nas imagens ponderadas em T2; A falta de componentes sólidos ou de projeções papilares auxilia em diferenciar endometriomas dos cânceres de ovário hemorrágicos ou mucinosos.

Tumores ovarianos benignos

A maioria dos tumores ovarianos é benigna (60-80%); Grande espectro de tumores ovarianos; Tipos: teratoma benigno(58%), cistadenomas (37%), fibromas-fibrotecomas(4%) e tumores de Brenner(1%).

Teratoma cístico benigno

Tumores benignos de células germinativas; Neoplasia ovariana mais comum em idade fértil; Bilaterais em 10 a 25% dos casos; A maioria tem material gorduroso liquefeito e pêlos no interior da cavidade do cisto ou há tecido adiposo dentro da parede do cisto ou do tampão dermoide; Tamanho: 60% medem entre 5 e 10cm; Complicações: torção, peritonite química e infecção.

Teratoma cístico benigno

Imagens: TC e RM: Característica específica: gordura no interior de uma lesão ovariana unilocular encapsulada; Não se recomenda sequência STIR (endometriomas podem ter supressão de sinal); Uso de imagens com desvio químico; Cerca de 8-15% tem pouca ou nenhuma gordura macroscópica; TC e RM podem avaliar as complicações.

Cistadenoma

Maioria dos tumores epiteliais ovarianos; Frequência aumenta com a idade: 80% dos tumores benignos na pós-menopausa; Lesões císticas uni ou multiloculadas com parede fina cheias de conteúdo seroso, mucinoso e algumas vezes hemorrágico; Cistadenomas serosos: 20% é bilateral; Rotura de C. mucinoso: pseudomixoma peritoneal; Torção e dor inespecífica por efeito de massa.

Cistadenoma

Imagens: TC e RM Massas císticas de paredes finas e regulares; Pode haver septações finas(<3mm) com realce; Serosos costumam ser uni ou biloculados; Intensidade do sinal e densidade de água; Projeções papilares em até 20% dos casos; Mucinosos costumam ser grandes(>10)cm; Mucinosos tem intensidade variável em T1 e T2 e na TC.

Cistadenofibroma: subtipo de cistadenoma seroso.

Fibroma e fibrotecoma

Tumores de origem estromal: 3-4% dos tumores ovarianos; Tipicamente unilaterais(90%); Mulheres na peri e pós-menopausa; Compostos por fibroblastos e células em fuso e tem abundante conteúdo em colágeno ou células da teca; pode elevar CA-125; Associação com síndrome de Meigs: 1%; Tecomas são hormonalmente ativos em 60% dos casos e câncer de endométrio em 20%.

Fibroma e fibrotecoma

Imagens: TC e RM: Tumores ovarianos sólidos bem delimitados;T1: baixa a intermediária intensidade do sinal; T2: Sinal muito baixo(semelhante leiomiomas); Realce leve ou tardio pós contraste(TC e RM); Lesões maiores: calcificações amorfas.

T2 coronal: baixo sinal

T1: isointenso ao miométrio

T1 pós contraste: homogêneo

Tumor de Brenner

Raros tumores ovarianos epiteliais(2%); Idade média à apresentação: 50 anos; Vasta maioria é benigna(98%); Incidentaloma; Menor de 2 cm em 60% dos casos; Imagem: tumor sólido unilateral com baixo sinal em T2; TC: calcificações amorfas; Imagem cística: diagnóstico de tumor de fusão.

T2 T1 contraste

Diagnóstico Diferencial

Alto sinal em T1: dermoides, endometriomas, cistos hemorrágicos e tumores mucinosos hemorrágicos; T1 com supressão de gordura(↓sinal): teratoma Dermoides sem gordura ou monodérmicos raros (ex: struma ovarii): indistinguível do câncer de ovário; Controle sequencial; Tumores anexiais sólidos de baixo sinal em T2: fibromas, fibrotecomas ou tumor de Brenner.

Neoplasias Malignas do Ovário

Neoplasias epiteliais(86%); Neoplasias de células germinativas; Neoplasias do cordão sexual-estroma; Linfoma.

Dependendo das características histológicas e do comportamento biológico, as lesões epiteliais podem ser classificadas como invasivas ou limítrofes.

Câncer de Ovário Epitelial

Segunda malignidade ginecológica mais comum(Haaga); 8º. neoplasia em mulheres(Brasil) INCA: Estimativa de novos casos: 3.837 (2009); Número de mortes: 2.836 (2008) Incidência se eleva continuamente entre os 30 e os 70 anos, com pico aos 59 anos; Mais letal que o câncer de endométrio e colo uterino combinados; ACS: 22430 novos casos e 15280 mortes em 2007: letalidade de 68%.


Devido à falta de sintomas e disseminação peritoneal precoce: 70% dos casos com propagação além da pelve(> ou = estágio III); O estágio é o fator mais importante para o prognóstico; Taxas de sobrevida em 5 anos caem de 93% com doença localizada para 28% nas com metástases; Disseminação peritoneal(ascite); drenagem linfática segue os vasos ováricos até LND ilíacos comuns e para-aórticos e pelo ligamento largo e os paramétrios até LND ilíacos externos e obturatórios.


Divisão histológica:

1)Cistadenocarcinoma seroso(40-65%);

2)Câncer mucinoso(10%);

3)Câncer endometrioide(10%);

4)Câncer de células claras(5%);

5)Tumor de Brenner maligno(2%);

6)Cânceres indiferenciados(5 a 10%).


Estadiamento: sistema FIGO e TNM:

Baseia-se nos achados durante uma laparotomia de estadiamento abrangente, que inclui uma histerectomia abdominal total, salpingo-ooferectomia bilateral, omentectomia infra-cólica e linfadenectomia;

Além disso, são colhidas citologia peritoneal e múltiplas biópsias peritoenais na pelve e abdome superior;

Subestadiamento: 18-31% dos casos.


Papel dos exames de imagem:

TCMD é a modalidade de escolha;

RM: papel como modalidade de solução de problemas;

Precisão do estadiamento: 53-92% TC; 78-88% RM;

Novos conceitos estão sendo criados tendendo a um tratamento mais individualizado, abordado por equipe multidisciplinar e os exames de imagem desempenham papel fundamental.

Câncer de Ovário Epitelial: TC e RM Massa ovariana sólida e cística uni ou bilateral; Lesão multiloculada com espessura > 3mm; Septações que se contrastam irregularmente; Componentes não fibrosos sólidos contrastados Excrescências papilares; Componentes císticos podem conter líquido seroso, mucinoso ou hemorrágico(melhor visto em T2); Sinais secundários: ascite, implantes peritoenais ou aumento de volume dos linfonodos.

Lesão sólida OE e nódulos em FS Massa predominantemente sólidaFinos cistos e ascite em FS

Asterisco: fibroide uterino

BIBLIOGRAFIA:

1.http://www.slideshare.net/CHIRLEI/tumores-de-ovrio;2. Haaga;

3. Fundamentos em Radiologia e Diagnóstico por Imagem(Brant);

4. Gamuts in Radiology;5. www.inca.gov.br

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