Patologias Abdome e Pelve Achados de Imagem

7/24/2019 Patologias Abdome e Pelve Achados de Imagem

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Patologias do Abdome e da Pelve: Achados de Imagem

Neysa Aparecida Tinoco Regattieri1

Rainer Guilherme Haetinger2

1 INTRODUO

As modalidades diagnsticas utilizadas pela Radiologia para o estudo da cavidade

abdominal so a radiologia convencional (RC), a tomografia computadorizada (TC),

a ressonncia magntica (RM) e a ultrassonografia (USG). Esta, na maioria das

vezes, a primeira modalidade de exame a ser solicitada, pois oferece informaes

de qualidade, no utiliza radiao ionizante, encontrada na maioria dos servios de

imagem, alm de ser um mtodo no invasivo. Muitas vezes o exame de

ultrassonografia solicitado para complementar uma avaliao prvia. Esta pode ter

sido realizada por uma radiografia simples do abdome ou como primeiro exame

aps avaliao clnica. Apesar de ser um mtodo largamente utilizado na avaliao

da cavidade abdominal, esta modalidade de exame no ser aqui abordada, pois

no faz parte do processo de trabalho do tcnico em radiologia.

Outras modalidades diagnsticas incluem a tomografia por emisso de psitrons

associada tomografia computadorizada (PET-CT) e exames por medicina nuclear.

Estes mtodos, porm, no sero abordados neste captulo.

O mdico assistente escolher a modalidade de diagnstico por imagem a ser

utilizada, na dependncia da suspeita clnica, aps realizao de um exame fsico

criterioso.

1Mdica Radiologista. Membro Titular do Colgio Brasileiro de Radiologia. Doutora em Cincias, rea de concentrao

Anatomia Morfofuncional pela Universidade de So Paulo. Mestre em Medicina, rea de concentrao Radiologia pela

Universidade Federal do Rio de Janeiro. Professora da Universidade Tecnolgica Federal do Paran do curso Superior deTecnologia em Radiologia.

2Mdico Radiologista na rea de Cabea & Pescoo e coordenador da Tomografia Computadorizada da Med Imagem,

Hospital Beneficncia Portuguesa de So Paulo. Membro Titular do Colgio Brasileiro de Radiologia. Doutor em Cincias narea de Anatomia Morfofuncional pela Universidade de So Paulo. Professor da Ps-graduao no Departamento de

Anatomia do Instituto de Cincias Biomdicas da Universidade de So Paulo.


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Os exames diagnsticos obtidos tanto pela radiologia convencional quanto pela

tomografia computadorizada e pela ressonncia magntica podem oferecer mais

informaes quando utilizados meios de contraste, na dependncia da indicao

clnica.

O estudo por ressonncia magntica do abdome pode ser utilizado de maneira

complementar a alteraes encontradas previamente em um exame de tomografia

computadorizada ou ultrassom. O exame de imagem obtido pela tomografia

computadorizada realizado em menor intervalo de tempo e menos oneroso

economicamente do que aqueles obtidos pela ressonncia magntica1.

2. MODALDADES DIAGNSTICAS

2.1 Radiologia Convencional

Os exames de radiologia convencional do abdome, com ou sem a utilizao de

meios de contraste, podem complementar o exame de ultrassonografia ou o examefsico.

2.2 Tomografia Computadorizada

O exame de tomografia computadorizada revolucionou a avaliao da cavidade

abdominal, constituindo o mtodo mais abrangente para a avaliao da maioria das

doenas que acomete esta regio. Muitas vezes, utilizada como mtodocomplementar de uma avaliao prvia realizada por meio de um exame de

ultrassonografia. Esta utilizada como mtodo de triagem na avaliao dos quadros

clnicos relacionados s queixas das estruturas abdominais e plvicas2,3.

Ao receber-se um indivduo para a realizao de um exame de tomografia

computadorizada, devem ser colhidas algumas informaes, tais como2:

Uma histria sucinta de seus sintomas atuais, ou seja, o que o levou a

procurar o mdico que solicitou este exame;


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A presena de alergias que sejam alimentares ou aos meios de contraste;

Alteraes cardacas e renais;

Cirurgias abdominais j realizadas;

Exames j realizados que estejam relacionados condio atual.

Essas informaes ajudaro o mdico radiologista a tomar decises visando

realizao de um exame que responda s dvidas do mdico solicitante, como, por

exemplo2:

O contraste a ser administrado ser introduzido por que via?

Endovenosa, endorretal, endovaginal, oral?

Quais os reparos anatmicos que determinaro a extenso do exame;

Quais os parmetros tcnicos concernentes espessura e ao

incremento dos cortes.

Os agentes de contraste utilizados na tomografia computadorizada do abdome e da

pelve possuem vrias finalidades, dependendo do objetivo a ser alcanado. Assim,

por uma questo didtica, sero abordados a seguir os sistemas e estruturas que

compem as cavidades abdominal e plvica, tecendo consideraes especficas a

respeito de cada uma.

2.2.1 Trato Gastrointestinal e rgos Acessrios

Os exames de tomografia computadorizada do trato gastrointestinal (TGI)

complementam, muitas vezes, exames prvios de ultrassonografia ou exames

contrastados realizados pela radiologia convencional. As estruturas que compemesse sistema so demonstradas em toda sua extenso, e podem ser avaliadas

quanto ao seu grau de comprometimento, eventuais extenses a rgos

circundantes e complicaes, como abscessos e fstulas.

Para que seja realizado um estudo adequado da luz desses rgos necessria sua

distenso. Esta pode ser obtida pela administrao de contraste iodado aps

preparo adequado, ou seja, jejum e, quando necessrio, preparo intestinal. Ocontraste iodado por via endovenosa reala leses e permite o estudo de estruturas


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vasculares.

Alas intestinais no distendidas podem simular massas tumorais ou

linfonodomegalias2. Esses estudos podem ser melhorados mediante a presena de

ar, promovendo distenso adicional onde h suspeita de comprometimento

patolgico, uma vez que uma das caractersticas mais comuns encontradas nas

alteraes do TGI o espessamento parietal de seus componentes.

A espessura normal da parede intestinal, quando distendida, de um a dois

milmetros e, quando colapsadas, de trs a quatro milmetros. Exceo a essa regra

observada prximo juno gastresofgica, que pode chegar a uma espessura devinte milmetros, quando no distendida2.

O aspecto do espessamento parietal, quando presente, pode servir como marco de

orientao na diferenciao entre leses benignas e malignas. Geralmente, doenas

benignas apresentam espessamentos parietais de at dez milmetros de espessura

e impregnam de forma homognea pelo meio de contraste iodado. As neoplasias

malignas, via de regra, apresentam espessamentos maiores, entre dez e vintemilmetros e sua impregnao se d de forma heterognea. As margens das

neoplasias malignas podem ter aspecto lobulado ou apresentarem espculas.

As principais doenas benignas que acometem o TGI so processos inflamatrios e

aqueles secundrios a alteraes vasculares como, por exemplo, a isquemia

intestinal e as hemorragias intramurais. As alteraes causadas por processos de

natureza maligna geralmente so produzidos por adenocarcinomas e linfomas

2

.

O estudo dos rgos acessrios do trato gastrointestinal pela TC otimizado pela

injeo endovenosa do meio de contraste iodado. Este deve ser precedido por uma

fase do estudo, sem contraste, visando identificao de eventuais calcificaes2.

O estudo do fgado, em geral, obedece a uma padronizao. A tcnica ideal para o

estudo desse rgo aquela obtida em trs fases. A primeira, sem a injeo do

meio de contraste, seguida de uma fase arterial inicial e uma portal. Em algumas


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situaes especiais, faz-se uma fase tardia, como, por exemplo, na suspeita de um

hemangioma cavernoso ou na investigao de ndulos hepticos2.

Para um estudo adequado do pncreas pelo exame de tomografia computadorizada,

o enchimento do estmago e do duodeno por um meio de contraste, quer seja ele,

ar, gua ou iodo, imprescindvel para seu estudo adequado.

Deve-se injetar contraste iodado por via endovenosa, visando intensificao do

parnquima tanto pancretico quanto heptico, pois este ltimo pode estar

acometido por uma doena de origem pancretica. Os vasos localizados adjacentes

ao parnquima pancretico so avaliados, quanto ao seu envolvimento eperviedade, aps a injeo do meio de contraste endovenoso2.

Quanto ao acometimento das vias biliares, o exame de tomografia computadorizada

pode evidenciar a dilatao dos ductos biliares extra ou intra-hepticos. Isso ocorre

aproximadamente em 96% dos casos diagnosticados como obstruo biliar. Em

90% das vezes, permite a determinao do nvel em que a obstruo ocorreu, com

uma acuidade diagnstica de 70% em relao a sua causa.

Em casos onde h comprometimento generalizado do parnquima heptico, como

nas cirroses e fibroses periductais, uma patologia obstrutiva das vias biliares pode

passar despercebida, pois uma dilatao das vias biliares pode no ser detectada.

A dilatao das vias biliares no exame de TC vista como estruturas tubulares

ramificadas de baixa densidade que se dirigem ao hilo heptico2.

O mtodo de diagnstico por imagem de escolha para avaliao da vescula biliar

a ultrassonografia.

2.2.2 Sistema Urinrio

O exame de tomografia computadorizada do sistema urinrio, na grande maioria das

vezes, realizado em duas fases. Uma, sem a utilizao do meio de contraste

iodado por via endovenosa, visando demonstrao de calcificaes.


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A outra, a fase contrastada, realizada com o objetivo de que leses, se presentes,

sejam evidenciadas, pois o parnquima renal concentra de modo significativo o meio

de contraste. Nessa fase, ideal fazerem-se duas varreduras. A primeira, mais

precoce, em que h realce intenso da cortical renal. A segunda, em que a

impregnao pelo meio de contraste do parnquima homognea; esta tambm

conhecida como fase nefrogrfica", na qual h concomitante eliminao do meio de

contraste, demonstrando as estruturas do sistema coletor2.

2.2.3 Glndulas Suprarrenais

A tomografia computadorizada o exame de escolha para a avaliao da maioria

das leses das glndulas supra-renais. Permite a avaliao de pequenas leses que

podem acometer essas estruturas localizadas no retroperitnio. O exame deve ser

realizado por meio de cortes finos. Isso ajuda na identificao de estruturas normais

que possam simular alteraes nessas glndulas.

A utilizao de meio de contraste por via endovenosa e por via oral pode ajudar nadiferenciao entre leses verdadeiras e pseudoleses2.

2.2.4 Cavidade Plvica

Para uma avaliao adequada da pelve pelo exame de tomografia computadorizada,

fundamental o preenchimento da luz intestinal, seja pela ingesto de gua ou um

meio de contraste radiopaco. Faz-se necessria, tambm, a injeo de contrasteiodado por via endovenosa.

Para que se obtenha um contraste timo das estruturas contidas na cavidade

plvica, alguns servios de imagem comeam seu estudo a partir da pelve em

direo ao abdome. Isto depender do equipamento de TC disponvel e da

necessidade de se afastar o comprometimento de estruturas abdominais

secundrias patologia primria dos rgos plvicos.


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2.3 Ressonncia Magntica

A RM a modalidade de diagnstico por imagem que melhor avalia a infiltrao

gordurosa heptica, bem como o depsito de ferro nesse rgo. As sequncias

bsicas para a avaliao heptica so aquelas ponderadas em T1, em que o fgado

normal hiperintenso quando comparado ao bao. Nas imagens ponderadas em T2,

ele hipointenso quando comparado ao bao.

As leses focais hepticas tendem a aparecer com menor intensidade de sinal em

imagens ponderadas em T1 e com aumento de sinal naquelas ponderadas em T2.

Os exames de ressonncia magntica e de tomografia computadorizadacomplementam o exame de USG no estudo das vias biliares.

Na colangiografia por RM, os ductos biliares e pancreticos so vistos como

estruturas hiperintensas e assemelham-se s imagens obtidas pelo exame de

colangiografia transheptica percutnea.

A RM cada vez mais utilizada na avaliao das patologias do TGI, devido adiminuio do tempo nas aquisies de imagem, reduzindo os artefatos de

movimento. Deve, no entanto, ser utilizada com cuidado nos exames em que

indivduos com quadro de abdome agudo, pois possuem baixa sensibilidade para a

deteco de ar. Nestes casos a TC ainda a modalidade diagnstica de escolha.

As suprarrenais podem ser vistas como estruturas homogneas e de baixa

intensidade de sinal em todas as sequncias do exame por ressonncia magntica.As tcnicas com supresso de gordura ajudam em alguns diagnsticos diferenciais.

Quanto ao estudo da pelve pela RM, a ponderao T1 fornece um bom contraste

entre as estruturas ali contidas e a gordura circundante. Essa sequncia excelente

tambm para o estudo da anatomia. As imagens ponderadas em T2 permitem a

avaliao da morfologia interna dos rgos plvicos, sendo fundamentais para o

estadiamento dos tumores limitados aos rgos envolvidos4.


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3 PATOLOGIAS DO ABDOME E DA PELVE

3.1 Trato Gastrointestinal e rgos Acessrios

3.1.1 Cirrose Heptica

A cirrose heptica uma doena que acomete difusamente o parnquima heptico

de forma crnica e irreversvel, com formao de ndulos de regenerao5. Possui

inmeros fatores etiolgicos determinantes, sendo os mais comuns o alcoolismo e

as hepatites virais5. O exame de ressonncia magntica de grande ajuda na

caracterizao dos ndulos de regenerao. Estes ndulos apresentam baixo sinalnas imagens ponderadas em T2 e sinal discretamente aumentado naquelas

ponderadas em T1. Outras alteraes que podem ser observadas tanto pelos

exames de tomografia computadorizada quanto pelo de ressonncia magntica

incluem o aumento do volume heptico nos estdios inicias, com subsequente

reduo de suas dimenses nas fases mais avanadas da doena e a

heterogeneidade do parnquima6(Figura 1).


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Figura 1 - Cirrose heptica. Exame de tomografia computadorizada demonstrando parnquima

heptico difusamente heterogneo, de contornos lobulados, com reduo de suas dimenses e

hipertrofia do lobo caudado. Observa-se tambm esplenomegalia e circulao colateral (setas),

caracterizando um quadro de hipertenso portal.

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA SP)

2.1.2 Carcinoma Hepatocelular

Os principais fatores de risco implicados na gnese da doena so a cirroseheptica e a hepatite crnica. Possuem trs padres tpicos de apresentao: tumor

solitrio (a forma mais comum de apresentao), a forma difusa e o tumor

multinodular.

a neoplasia maligna primria mais comum do fgado. Nos exames por tomografia

computadorizada, sem contraste, a rea acometida pela doena hipodensa em

relao ao parnquima heptico normal. Em 25% dos casos, calcificaes podem

ser observadas. Aps a injeo do meio de contraste, h impregnao do


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parnquima acometido. reas de necrose tumoral podem ocorrer. A degenerao

gordurosa um achado comum nesse tumor2,3(Figura 2)

Figura 2 - Carcinoma hepatocelular multicntrico. Exame de tomografia computadorizada com

contraste evidenciando heterogeneidade do parnquima heptico com reas hipodensas de permeio.

Notar a presena de ascite.


2.1.3 Hemangioma Cavernoso

uma neoplasia benigna constituda por vasos malformados. O fluxo sanguneo

lento no interior desses canais vasculares confere um padro de impregnao tpico

pelo meio de contraste, caracterstico dessas leses. A impregnao pelo meio de

contraste ocorre da periferia em direo ao centro (Figura 3). Decorridos alguns

minutos aps a injeo do meio de contraste, observa-se a impregnao

homognea desta alterao (o tempo varivel de acordo com o tamanho do

hemangioma). Esse padro observado tanto nos exames por tomografiacomputadorizada quanto naqueles obtidos por ressonncia magntica. Na RM, o


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aspecto de imagem sem a injeo prvia de contraste paramagntico apresenta

baixa intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1 e aumento na

intensidade de sinal naquelas ponderadas em T23.

Figura 3 - Hemangioma cavernoso. Tomografia computadorizada com contraste demonstrando leso

hipodensa com realce perifrico caracterstico em lobo heptico direito.

Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA - SP)

2.1.4 Esteatose Heptica

O termo esteatose heptica refere-se a uma resposta inespecfica do fgado ao

acmulo anormal de triglicerdeos no interior de suas clulas5. Suas causas so

vrias, entre elas a obesidade. Sua distribuio pelo parnquima heptico varivel.

A forma difusa mais comumente encontrada.

O exame de tomografia computadorizada oferece boa sensibilidade na deteco


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dessa patologia. H hipodensidade do tecido acometido quando comparado com as

reas de tecido normal (Figura 4). A ressonncia magntica demonstra aumento de

sinal nas imagens ponderadas em T1 e T2, nas regies acometidas. Quando so

aplicadas tcnicas que suprimem a gordura, reas com diminuio da intensidade

de sinal so demonstradas6.

Figura 4 - Esteatose Heptica. Exame de tomografia computadorizada sem contraste evidenciando

diminuio da densidade tecidual difusa do fgado.

.Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA - SP)

2.1.5 Metstase Heptica

A possibilidade de doena metasttica heptica deve ser aventada no diagnstico


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diferencial de quase todas as massas do fgado pela grande variedade de aspectos

de imagem que podem assumir. So as leses malignas mais comuns do fgado. Os

stios de tumores primrios que mais comumente enviam metstase para o fgado

so o trato gastrointestinal, as mamas e os pulmes. O realce anelar, aps injeo

do meio de contraste, observado na fase arterial o achado de imagem mais

comum, tanto nos exames por tomografia computadorizada (Figura 5) quanto

naqueles realizados por ressonncia magntica3.

Figura 5 - Metstases de melanoma. Exame de tomografia computadorizada demonstrando leses

slidas, hipodensas, com possvel necrose central difusamente distribudas pelo parnquima

heptico, com realce perifrico pelo meio de contraste.


2.1.6 Hiperplasia Nodular Focal

So leses slidas, lobuladas e bem definidas, que apresentam cicatriz central em


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60% dos casos. So mais comuns em mulheres e no esto relacionadas ao uso de

contraceptivos orais. So formadas por elementos histolgicos normais do fgado, s

que de maneira desorganizada e, por isto, muitas vezes difceis de serem

identificadas nas imagens sem contraste. So altamente vascularizadas e

impregnam de maneira intensa e homognea, tanto nos exames por tomografia

computadorizada (Figura 6) quanto naqueles realizados por ressonncia

magntica2,3(Figura 7).

Figura 6 - Hiperplasia nodular focal. Exame de tomografia computadorizada com contraste

demonstrando ndulo heptico com cicatriz central.



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Figura 7 - Hiperplasia nodular focal. Exame de ressonncia magntica com imagem ponderada em

T1 apresenta ndulo heptico, hipointenso e com cicatriz central.


2.1.7 Ndulo Esplnico

Em relao s leses slidas que acometem o bao, o hemangioma cavernoso(Figura 8) e o linfoma respondem pelas neoplasias que mais acometem esse rgo.

A primeira uma leso benigna e a segunda uma doena maligna. O exame de

tomografia computadorizada, aps injeo do meio de contraste, demonstra imagem

slida e hipodensa nos casos de linfoma. Os hemangiomas esplnicos podem

apresentar calcificaes pontilhadas no exame por tomografia computadorizada. No

exame por ressonncia magntica, os hemangiomas apresentam baixa intensidade

de sinal nas imagens ponderadas em T1 (Figura 9) e aumento da intensidade desinal naquelas ponderadas em T23.


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Figura 8 - Hemangioma esplnico. Exame de tomografia computadorizada demonstrando leso

slida, bem definida e de baixos coeficientes de atenuao que, aps a injeo do meio de contraste,

impregnou de forma homognea na fase tardia.



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Figura 9 - Hemangioma esplnico. Exame de ressonncia magntica com imagem ponderada em T1,

aps injeo de contraste paramagntico demonstrou leso slida nodular hipointensa.


2.1.8 Diverticulite Aguda

O termo diverticulite aguda se refere inflamao de um ou mais divertculos, que

so herniaes da mucosa atravs de regies enfraquecidas da parede colnica. Os

divertculos podem comprometer todos os segmentos colnicos, porm, so mais

freqentes no clon descendente e no sigmoide. Acometem preferencialmente

indivduos com mais de quarenta e cinco anos de idade. A tomografia

computadorizada a modalidade de diagnstico por imagem usada

preferencialmente na avaliao dessa patologia. Os achados de imagem so o


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espessamento da parede colnica, o aumento da densidade da gordura circundante

ao segmento de ala comprometido e a presena do divertculo com suas paredes

espessadas (Figura 10), embora a ausncia desse ltimo achado no exclua o

diagnstico. Outros achados, como pneumoperitnio , que a presena de ar livre

na cavidade peritoneal; colees e trajetos fistulosos podem estar presentes quando

h complicaes. A radiologia convencional de pouca ajuda no diagnstico da

diverticulite aguda, pois seus achados so pouco especficos (Figura 11). No estudo

por ressonncia magntica, as sequncias que demonstram maior sensibilidade so

as ponderadas em T2 com supresso de gordura e aquelas ponderadas em T1 aps

injeo do contraste paramagntico, tambm com supresso da gordura. A grande

limitao deste mtodo est em demonstrar a presena de ar livre na cavidadeperitoneal6 (pneumoperitneo).


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Figura 10Diverticulite aguda. Tomografia computadorizada (reconstruo coronal) demonstrando

doena diverticular dos clons com espessamento da parede diverticular e borramento da gordura

adjacente em clon descendente, que apresenta reduo de sua luz, caracterizandoquadro de

diverticulite aguda.



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Figura 11Diverticulite aguda. Enema opaco com duplo contraste demonstrando a opacificao de

divertculos e reduo segmentar do calibre do clon sigmide com espasmos secundrios ao

processo inflamatrio

.Fonte: MED-IMAGEM (HOSPITAL DA BENEFICNCIA PORTUGUESA - SP)

2.1.9 Apendicite

A causa da inflamao do apndice a obstruo de sua luz. A avaliao por

mtodos de imagem visa a confirmao da suspeita clnica ou visa identificar outrascausas responsveis pelo quadro clnico apresentado.

Os mtodos de diagnstico por imagem que podem fornecer informaes para a

avaliao do apndice so a radiologia convencional, por meio da radiografia

simples do abdome; a ultrassonografia, hoje em dia solicitada como primeiro exame

de imagem quando h suspeita de apendicite; e a tomografia computadorizada.

Esta, solicitada, principalmente, em casos de indivduos obesos. A radiografiasimples do abdome inespecfica em relao aos seus achados. Apenas o achado


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de calcificao na topografia do apndice, associado a um quadro clnico e

laboratorial sugestivos, aumentam a acuidade diagnstica. Isto ocorre em

aproximadamente 10% dos casos. A tomografia computadorizada fornece

informaes sobre a densidade do tecido gorduroso que circunda o apndice.

Quando h um aumento da densidade desse tecido, secundria a uma maior

atenuao dos feixes de raios X, h indcios de um processo inflamatrio na regio

(Figura 12). Esse exame pode demonstrar a presena de calcificao no interior da

luz apendicular em 30% dos casos. Este achado ou a demonstrao de um

apndice anormal so especficos para o diagnstico de apendicite6.

Figura 12 - Apendicite aguda. Exame de tomografia computadorizada aps injeo do meio decontraste demonstrando apndice com realce perifrico, de paredes espessadas e dimenses

aumentadas.



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2.1.10 Doena de Crohn

uma doena crnica que pode acometer toda a mucosa do trato gastrointestinal,

do esfago ao nus. Porm, apresenta predileo pelo leo terminal. Essa doena

produz ulceraes ao longo da mucosa, na qual a rea comprometida vista em

alternncia com a rea normal. Outros achados como fistulas e reas de estenose,

nicas ou mltiplas, podem ser observadas, dependendo do estdio da doena6

(Figura 13)

Figura 13 - Doena de Crohn. Trnsito de delgado. Alas intestinais apresentando reas de dilatao

entremeadas por reas de estenose, observando-se espasmo do segmento mais distal do leoterminal.



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2.1.11 Linfoma Intestinal

a neoplasia mais comum do intestino delgado6. No exame obtido pela radiologia

convencional contrastada, ou seja, o trnsito de delgado, pode-se observar na rea

acometida estenoses, ulceraes da mucosa e reas com falhas de enchimento. O

exame de imagem obtido por meio da tomografia computadorizada, alm de

demonstrar alteraes que comprometem as alas intestinais, pode fornecer

informaes sobre a regio circundante6(Figura 14).

Figura 14 - Linfoma. Exame de tomografia computadorizada com contraste demonstrando

espessamento parietal do leo terminal e do ceco.



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2.1.12 Pancreatite Aguda

A pancreatite aguda um processo inflamatrio reversvel do parnquima

pancretico5. Normalmente um diagnstico clnico e laboratorial, sendo que os

exames de imagem so solicitados apenas para detectar complicaes, a extenso

da doena e, tambm, quando o quadro clnico e laboratorial deixar dvidas

diagnsticas3. Os achados de imagem obtidos pela radiologia convencional so

inespecficos. O mtodo de diagnstico por imagem utilizado para a confirmao

diagnstica e o acompanhamento do indivduo com pancreatite aguda ,

preferencialmente, a tomografia computadorizada, devido a sua alta sensibilidade na

avaliao do parnquima pancretico, o que possibilita estudo na extenso de seucomprometimento. Os achados de imagem, passveis de deteco pela TC, que

podem estar presentes no quadro de pancreatite aguda so o aumento da glndula,

quer seja difuso ou focal; aumento da densidade da gordura que circunda a

glndula, derrames pleurais, espessamento da fscia renal e da parede gstrica,

bem como colees no espao pararrenal anterior e no pequeno omento6.

2.1.13 Pancreatite Crnica

Na pancreatite crnica, a injria imposta ao parnquima pancretico leva a

alteraes estruturais irreversveis, com consequentes danos das funes desse

rgo5. Uma caracterstica dessa patologia a presena de calcificaes em seu

parnquima3(Figura 15).


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Figura 15 - Pancreatite crnica. Exame de tomografia computadorizada demonstrando calcificaes

parenquimatosas difusas no pncreas.


2.1.14 Adenocarcinoma de Pncreas

Nos estudos por ressonncia magntica, a sequncia preferencialmente utilizada

para o estudo do parnquima pancretico aquela ponderada em T1 com

supresso de gordura, pois o alto teor protico do pncreas excrino torna difcil sua

diferenciao da gordura nas sequncias ponderadas em T13. Os tumores

pancreticos slidos geralmente apresentam baixa intensidade de sinal nas imagens

ponderadas em T1. As leses csticas apresentam aumento da intensidade de sinal


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nas sequncias ponderadas em T23. Para a avaliao do carcinoma pancretico

pela tomografia computadorizada, devem ser realizados cortes finos aps a injeo

rpida, por via endovenosa, do meio de contraste iodado3 (Figura 16).

Figura 16 - Adenocarcinoma pancretico. Tomografia computadorizada (reconstruo coronal)

demonstrando leso expansiva, slida, na cabea pancretica que impregnou de maneira

heterognea pelo meio de contraste. Observa-se dilatao do ducto pancretico principal (ducto de

Wirsung).


2.2 Sistema Urinrio

2.2.1 Litase

a causa mais comum de falha de enchimento do sistema coletor renal. Em sua

grande maioria os clculos so radiopacos e, portanto, identificados na radiografia

simples de abdome. A TC sem contraste evidencia todos os clculos,independentemente de sua constituio, como estruturas de densidade superior a


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100 unidades Hounsfield (Figuras 17 e 18). Nos exames por ressonncia magntica

aparecem como reas sem sinal3.

Figura 17Litase Ureteral. Sequncia de cortes tomogrficos axiais, sem contraste, demonstrando a

presena de clculo no ureter distal esquerdo.



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Figura 18 - Tomografia computadorizada sem contraste (reconstruo coronal) demonstrando clculo

na juno ureterovesical esquerda.


2.2.2 Hidronefrose

O termo hidronefrose (Figura 19) significa dilatao do trato urinrio superior e pode

ser causada por vrios mecanismos, dentre eles a obstruo - cuja causa mais

comum a litase. O refluxo vesicoureteral uma causa comum de hidronefrose em

crianas3.


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Figura 19 - Urografia excretora (imagens tardias). Dilatao dos clices renais caracterizando

hidronefrose, associada a retardo na eliminao do meio de contraste.


2.2.3 Rim em Ferradura

Nessa alterao congnita, os rins esto fusionados medialmente pelos seus plos

inferiores. a anomalia de fuso renal mais comumente observada. As

complicaes so: a formao de clculos (Figura 20) e infeco secundrias

estase urinria, assim como uma maior predisposio a leses. Em decorrncia da

fuso, os rins so mal rodados. As pelves renais esto orientadas mais

anteriormente e os clices inferiores mais medialmente3(Figura 21).


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Figura 20 - Radiografia simples de abdome demonstrando litase renal bilateral e em ureter distal

esquerdo.



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Figura 21 - Urografia excretora do caso anterior evidenciando dilatao dos clices renais e do ureter

esquerdo. Os polos renais inferiores esto fusionados caracterizando uma anomalia de fuso

conhecida como rim em ferradura.


2.2.4 Refluxo Vesicoureteral

Refluxo vesicoureteral, como o prprio nome diz, significa o refluxo de urina da

bexiga para o ureter. Nos adultos a causa mais comum a bexiga neurognica e

nas crianas, uma anormalidade na juno vesicoureteral. Essa anormalidade

confirmada pelo enchimento dos ureteres por via retrgrada da bexiga, por meio de


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uma uretrocistografia miccional3(Figura 22).

Figura 22 - Uretrocistografia miccional demonstrando refluxo vesicoureteral do sistema pielocalicinal

direito e de ambos os ureteres.


2.2.5 Carcinoma de Clulas Renais

Ocorre mais frequentemente em indivduos do sexo masculino entre cinquenta e

setenta anos. A tomografia computadorizada e a ressonncia magntica so as

modalidades de diagnstico por imagem utilizadas para diagnstico e estadiamento

desta patologia. Esse tumor apresenta aspecto de imagem variado, porm so

achados comuns os ndulos slidos altamente vascularizados e heterogneos, que

abalam o contorno renal ou crescem em direo ao seio renal2,3.


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2.2.6 Tumor de Wilms

uma neoplasia de natureza maligna que acomete os rins de crianas entre trs

meses e seis anos de idade, sendo a neoplasia abdominal mais comum nesta faixa

etria. Os exames de urografia excretora e de tomografia computadorizada

evidenciam massa renal e distoro do sistema coletor. Podem apresentar

calcificaes de permeio. Metstases para os pulmes e fgado podem ocorrer7,8.

Figura 23 - Tumor de Wilms. Exame de tomografia computadorizada demonstrando massa renal

esquerda, slida, heterognea, que quase no se impregnou aps a injeo do meio de contraste.


2.2.7 Carcinoma de Clulas Transicionais

A maioria desses tumores acomete indivduos do sexo masculino com idade

superior a sessenta anos. O exame por tomografia computadorizada demonstra

massa no interior do sistema coletor. Seu aspecto de imagem tpico na urografia

excretora o de falhas de enchimento no interior do sistema coletor3.


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REFERNCIAS

1 KATZ, D; MATH, K. R.; GROSKIN, S. Segredos em Radiologia. 1 ed. Porto

Alegre, Artmed, 2000.

2 WEBB, W. R.; BRANT, W. E.; HELMS, C. A. Fundamentos de Tomografia

Computadorizada do Corpo. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2000.

3 BRANT, W. E.; HELMS, C. A. Fundamentos de Radiologia: Diagnstico por

Imagem. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2008.

4 BURGENER F. A.;MEYERS S. P.; TAN R. K.; ZAUNBAUER W. Differential

Diagnosis in Magnetic Resonance Imaging. 1sted. New York, Georg Thieme

Verlag, 2002.

5 HARRISON T.R.; FAUCI A.S. Medicina Interna. 16 Ed. Rio de Janeiro,

McGraw-Hill, 2006.

6 SANTOS A. A.; NACIF M. S. Radiologia e Diagnstico por Imagem

Abdome. Rio de Janeiro, Rubio, 2005.

7 STIMAC G. K.; KELSEY C. A. Advanced Techniques in Diagnostic Imaging.

In: Introduction to diagnostic imaging. Seattle, WB Saunders Company, 1994.

8 JUHL J.H.; CRUMMY A.B.; KUHLMAN J.E.; PAUL & JUHL R. 7 ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, 2000.

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