Atendimento pré-hospitalar de urgências obstétricascisurg.oeste.mg.gov.br/uploads/urgenciasobstetricas.pdf · 3 –Pelve – trauma, dor em quadril. Não comprima ou palpe a pelve

Atendimento pré-hospitalar de urgências obstétricas - Caroline Reis Gonçalves – [email protected]

ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR DE

URGÊNCIAS OBSTÉTRICASCAROLINE REIS GONÇALVES – MARÇO 2018

GINECOLOGISTA E OBSTETRA – HOSPITAL SOFIA FELDMAN


VOCÊ JÁ TEVE QUE SOCORRER

ALGUMA MULHER GRÁVIDA?



TESTE SEUS CONHECIMENTOS


1 QUAL A MELHOR POSIÇÃO PARA TRANSPORTAR UMA

MULHER GRÁVIDA?

A) do jeito que ela quiser

B) na prancha, uai, igual a todo mundo

C) em decúbito lateral esquerdo – inclinação de 15 a 30°

D) sentada


2 QUANTO DE SANGUE SE PERDE EM GERAL NUM PARTO

NORMAL?

A) até 300ml

B) até 500ml

C) até 1000ml

D) até 1500ml


3 UMA MULHER COM O ÚTERO PALPÁVEL NO NÍVEL DA CICATRIZ

UMBILICAL TEM APROX. QUANTO TEMPO DE GRAVIDEZ?

A) 10 semanas

B) 20 semanas

C) 25 semanas

D) 30 semanas


4 ATÉ QUANTO TEMPO CHAMAMOS UMA GRAVIDEZ DE PRÉ-

TERMO OU PREMATURA?

A) até 34 semanas

B) até 35 semanas

C) até 36 semanas

D) até 37 semanas


5 ATÉ QUE IDADE VAI UMA GESTAÇÃO?

A) até 36 semanas

B) até 39 semanas

C) até 40 semanas

D) até 41 semanas


6 O QUE NÃO É CONSIDERADO MANEJO ATIVO DO 3º

ESTÁGIO?

A) realizar episiotomia

B) clampeamento do cordão umbilical de 1 a 3 minutos após o parto

C) massagem uterina 15 em 15 minutos

D) administração de Ocitocina IM assim que acontecer o parto


OS 6 PASSOS

Avaliação global

Como identificar

uma mulher grávida?

Como saber se está tudo bem com o

bebê?

Como identificar e

conduzir um parto normal

Ficar ou partir?

O que pode dar errado

numa gestação e

como resolver?


AVALIAÇÃO GLOBAL


AVALIAÇÃO PRIMÁRIA –VISÃO GLOBAL

Visa identificar

problemas que

ameaçam a

vida, possibilitar

manejo precoce e

determinar a

prioridade de

transporte.


C-ABC

• Avaliar presença de hemorragia maciça

C

• Está conversando?

• Intubação precoce napaciente rebaixada

•pois tem maior risco de aspiração

A

• Esforço respiratório? FR

• Oferecer O2

imediatamente se SpO2 <94%

• Saturação alvo: 94–98%

B

• Extrassístolessão comunsna gravidez

C


AVALIAÇÃO DE SANGRAMENTO

OBSERVAR SANGRAMENTO EM ROUPAS, CAMA, CHÃO

1 – Introito vaginal, roupa íntima

2 - Fêmur –fratura póstrauma, fraturaexposta

3 – Pelve –trauma, dor emquadril. Nãocomprima oupalpe a pelve.

4- Abdome –Hemorragiainterna, úteroanormalmentedoloroso

5 – Trauma torácico

Pre-Hospital Obstetric Emergency Training: The Practical Approach Edited By Malcolm Woollard, Kim Hinshaw, Helen Simpson and Sue Wieteska © 2010 Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-405-18475-5


AVALIAÇÃO DE SANGRAMENTO

ANTES DURANTE DEPOIS

Causa obstétrica

Causa não-obstétrica


ESTIMATIVA DE SANGRAMENTO

Sangramento habitual:

Parto vaginal 400 - 500 ml

Cesariana 800 - 1000 ml

Taxa de PERDA SANGUÍNEA de 250 ml/min (Hemorragia maciça)

Bose, P; Regan, ; Paterson-Brown, S. Improving the accuracy of estimated blood loss at obstetric haemorrhage using clinical reconstructions. BJOG:

An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. Vol 113, 8, 1471-0528, 2006.


POSIÇÃO ADEQUADA PARA A GESTANTE



POSIÇÃO ADEQUADA PARA A GESTANTE



COMO IDENTIFICAR UMA MULHER GRÁVIDA?


COMO A PACIENTE CHEGA PRA VOCÊ

Estou grávidaAcho que estou

grávidaDesmaiada / não

sabe


COMO IDENTIFICAR UMA MULHER GRÁVIDA?

Amenorreia

Perguntar a DUM

Teste de gravidez positivo

Exame de ultrassonografia evidenciando

gestação

pode ser utilizado para cálculo da idade gestacional


PROTOCOLO VIVA VIDA – SISTEMA DE INFORMAÇÃO

MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde Atenção ao pré-natal, parto e puerpério: protocolo Viva Vida. 2 ed. Belo Horizonte: SAS/SES, 2006. 84 p. https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/2016.pdf

Cartão de pré-natal


SINAIS CLÍNICOS

Gestação no primeiro trimestre

Útero palpável na sínfise púbica

Gestação de segundo e terceiro trimestres

Útero-fita (20 a 30 semanas)

Útero palpável na cicatriz umbilical (20 s)

Útero palpável próximo ao apêndice xifoide (>36s)

Obs: Gêmeos!


COMO SABER SE ESTÁ TUDO BEM COM O BEBÊ?


Manobras de Leopold (Apresentação pélvica)

Idade gestacional, quantidade de fetos

Quantos partos anteriores

Fique atento aos sinais:

Sangramento

Redução da movimentação fetal

Líquido meconial

Febre

Saída de pus pela vagina

Bebê nascendo


BOLSA AMNIÓTICA

O líquido deve ser claro com um discreto cheiro de águasanitaria (ou de nada)

Líquido tinto de sangue –Descolamento da placenta ou

placenta previa

Líquido meconial (verde ouamarelado)- PODE ser um

indício de comprometimento fetal

perda de urina ou secreçãovaginal fisiológica?

Pode se romper antes ou depois do iníciodo trabalho de parto



COMO IDENTIFICAR E CONDUZIR UM PARTO

VAGINAL


Não. Não é isso, tá, gente?


Aumento das

contraçõesVai ou fica?

Puxos

EspontâneosNascimento Bebê chorou


A PELVE FEMININA E O CRÂNIO DO FETO


O TRAJETO

pelvissinphysis


FASES DO TRABALHO DO PARTO

Estágios

Primeiro estágioContrações uterinasAté dilatação completa.

->5 contrações = taquissistolia

Segundo estágio

Descida do feto e

nascimento

Pre-Hospital Obstetric Emergency Training: The Practical Approach Edited By Malcolm Woollard, Kim Hinshaw, Helen Simpson and Sue

Wieteska © 2010 Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-405-18475-5





Puxar forte demais pode

causar lesão do plexo

braquial do neonato


FASES DO TRABALHO DO PARTO

Estágios O que acontece O que observar

Terceiro

estágio

Saída da

placenta

período entre

o nascimento

do bebê e

dequitação da

placenta

Placenta retida: Se a

placenta não for expulsa antes

de 30 min.

Aguardar até 60 min se houve

um segundo estágio fisiológico

- para a saída da placenta (se

não houver uso de ocitocina ou tração

do cordão)

Saída parcial da placenta:

hemorragia grave



CLAMPEAMENTO DO CORDÃO

Espere de 1 a 3 minutos – ou atéo cordão parar a pulsação – para clampar o cordão umbilical.

• A MENOS QUE O NEONATO PRECISE DE REANIMAÇÃO.

Primeira pinça a 3 cm do abdomen do bebê e outra a 3 cm de distânciada primeira.

• Corte entre as duas pinças

3cm

3cm



NÃO REALIZAR TRAÇÃO DO CORDÃO UMBILICAL

Esse procedimento deve ser

realizado apenas por

enfermeiros obstetras e

obstetras



MANEJO ATIVO DO 3º ESTÁGIO

Ocitocina

• 10 UI IM (2 amp de 5UI)

Clampeamento do cordão

1-3 minutos

Massagem uterina

• 15/15’

Oxytocin protocols for cesarean delivery. International anesthesiology clinics vol 52. n 2, 48-65, 2014.


CUIDADOS COM A PLACENTA

Observar sua integridade e acondicionar em saco plástico, identificado e encaminhar com a puérpera.

Face fetal Face materna


CUIDADOS COM RECÉM NASCIDO

Anotar a hora do nascimento

Secar e embrulhar o RN e

entregá-lo à mãe

Mantê-lo aquecido – cobrir sua

cabeça, contato pele-a-pele

RN cianótico, hipotônico,

bradicárdico – iniciar medidas

de ressuscitação neonatal.



COMO SABER SE ESTÁ TUDO BEM COM O BEBÊ?


APGAR SCORE

0-3 ruim

4-6 médio

7-10 normal


FICAR OU PARTIR?


SCORE DE MALINAS

Núcleo de Educação em Urgência (NEU) Escola de Saúde Pública de Santa Catarina

avaliação de dados para determinar

se a gestante está prestes a dar à

luz

Score <5: boa margem de tempo: Meios Próprios ou Ambulância de simples remoção

Score entre 5 e 7: USB

Score >7: UTI MÓVEL (USA)

SBV: Normalmente fica indicado na maioria das urgências obstétricas.


SE FOR REALIZADO O TOQUE VAGINAL



Indicar UTI MÓVEL (USA) nos seguintes

casos:

• Risco de parto iminente

• TP prematuro avançado

• Perdas sanguíneas acentuadas

• PE grave (risco de convulsões e eclampsia materna)

• Risco de ruptura uterina

• DPP



VAGA SEMPRE

“Em qualquer unidade de saúde, seja da atenção primária,

urgência, hospital e maternidade, toda gestante e puérpera,

assim como todo recém-nascido que procura assistência deve

ser acolhido imediatamente, avaliado, a assistência iniciada

e mantida até a sua estabilização, considerando a sua maior

vulnerabilidade.”

Assistência ao Parto e Nascimento Diretrizes para o cuidado multidisciplinar Belo Horizonte 2015


TESTE SEUS CONHECIMENTOS



MULHER GRÁVIDA?




D) sentada



MULHER GRÁVIDA?




D) sentada



NORMAL?

A) até 300ml

B) até 500ml

C) até 1000ml

D) até 1500ml



NORMAL?

A) até 300ml

B) até 500ml

C) até 1000ml

D) até 1500ml




A) 10 semanas

B) 20 semanas

C) 25 semanas

D) 30 semanas




A) 10 semanas

B) 20 semanas

C) 25 semanas

D) 30 semanas



TERMO OU PREMATURA?

A) até 34 semanas

B) até 35 semanas

C) até 36 semanas

D) até 37 semanas



TERMO OU PREMATURA?

A) até 34 semanas

B) até 35 semanas

C) até 36 semanas

D) até 37 semanas



A) até 36 semanas

B) até 39 semanas

C) até 40 semanas

D) até 41 semanas



A) até 36 semanas

B) até 39 semanas

C) até 40 semanas

D) até 41 semanas



ESTÁGIO?







ESTÁGIO?






ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR DE

URGÊNCIAS OBSTÉTRICASCAROLINE REIS GONÇALVES – MARÇO 2018

GINECOLOGISTA E OBSTETRA – HOSPITAL SOFIA FELDMAN


O QUE PODE DAR ERRADO NUMA GESTAÇÃO?E COMO RESOLVER?


7 QUAL A PRINCIPAL CAUSA DE MORTE EM CASOS

OBSTÉTRICOS?

A) Trombose

B) Hemorragia

C) Hipertensão arterial

D) Sepse


8 QUAL A PRINCIPAL CAUSA DE HEMORRAGIA PÓS PARTO?

A) Atonia uterina

B) Trauma e lacerações do períneo e útero

C) Retenção placentária

D) Coagulopatia


9 QUAIS OS PROBLEMAS ABAIXO NÃO ESTÃO ASSOCIADAS À

PRÉ ECLAMPSIA E ECLÂMPSIA?

A) Síndrome HELLP

B) Hipertensão arterial

C) Trombose venosa profunda

D) Convulsão na gravidez


10 QUAL O MEDICAMENTO DE TRATAMENTO PARA

ECLAMPSIA E AS CONVULSÕES NA GRAVIDEZ?

A) Hidantal (fenitoína)

B) Diazepam

C) Reza braba

D) Sulfato de Magnésio


10 QUAL O ANTÍDOTO PARA SULFATO DE MAGNÉSIO?

A) Naloxone

B) Diazepam

C) Gluconato de cálcio

D) Glicose hipertônica


11 NA GESTANTE COM PCR, A PARTIR DE QUAL A IDADE

GESTACIONAL SE INDICA CESARIANA PERIMORTEM?

A) 20 semanas

B) 30 semanas

C) 40 semanas

D) todas as gestantes


12 QUANTO TEMPO DE PCR AGUARDAR PARA REALIZAR A

CESARIANA PERIMORTEM?

A) 1 min

B) 4 min

C) 10 min

D) 15 min


CONDIÇÕES AMEAÇADORAS À VIDA

Descolamentoprematuro de

placenta

Placenta prévia,

acretismo

Gravidezectópica

Rotura uterinaHemorragiapós aborto

Hemorragiapós parto

Pre eclâmpsiagrave

EclâmpsiaSíndrome

HELLP


ENTRE OUTRAS

Edema pulmonar Convulsões Sepse grave Endometrite Pielonefrite

Pneumonia Crise tireotoxicaCetoacidose

diabéticaAVC Cardiopatia

Insuficienciarespiratória aguda

Trauma TromboembolismoInsuficiência

hepaticaInsuficiência renal

aguda


E ESPECÍFICAS DA OBSTETRÍCIA....

Prolapso de cordão

Distóciade ombro

Parto pelvico


ÓBITOS MATERNOS

OBSTÉTRICOS

Comitê de prevenção de óbito – SMSA – BH, 2014

Causas Números

Sindrome

Hemorrágica

6 (43 %)

Síndrome hipertensiva 2 (14 %)

TEP 2 (14 %)

Outros 4 (28 % )

Total 14 (100%)

Belo Horizonte, 2014


HEMORRAGIAS


ANTEPARTO

Placenta prévia

DPP RoturaUterina



HEMORRAGIA ANTEPARTO MASSIVA

• (vias aéreas, O2 se necessário, posicionamento da paciente)

Cuidados iniciais

• COM UTI, ANESTESISTA, BANCO DE SANGUE

TRANSPORTE IMEDIATO PARA MATERNIDADE • Dois acessos

calibrosos

.galera, não passevergonha, use gelco

16

Pre-Hospital Obstetric Emergency Training: The Practical Approach Edited By Malcolm Woollard, Kim

Hinshaw, Helen Simpson and Sue Wieteska © 2010 Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-405-18475-5


HEMORRAGIA ANTEPARTO MASSIVA

• alvo: PAS 100mmHg

• HIDRATAÇÃO EXCESSIVA LEVA A COAGULOPATIVA DILUICIONAL

cristaloides – de 250 em 250 ml

• Possível cirurgia

Manter paciente em jejum

Pre-Hospital Obstetric Emergency Training: The Practical Approach Edited By Malcolm Woollard,

Kim Hinshaw, Helen Simpson and Sue Wieteska © 2010 Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-405-

18475-5


PÓS-PARTO

Perda sanguínea ≥500 a1000ml após o parto

Qualquer perda de sangue

cursando com instabilidade

hemodinâmica

National Partnership for Maternal Safety: Consensus Bundle on Obstetric Hemorrhage Elliott K. Main,. Jul2015 • soc for obst Anesthesia and Perinatology Voll 121 • N

1 /// Evaluation and management of postpartum hemorrhage: consensus from an international expert panel. AU Abdul-Kadir R Transfusion. 2014;54(7):1756.

ou /24h


PENSAR NAS CAUSAS DA HEMORRAGIA PÓS PARTO

4TCausa específica Frequência

relativa

Tônus Atonia uterina 70%

Trauma Lacerações, hematomas, inversão e ruptura

uterina

19%

Tecido Retenção de tecido placentário, coágulos,

acretismo placentário

10%

Trombina Coagulopatias, Embolia de liquido amniótico 1%

Postpartum Hemorrhage: Prevention and Treatment. Keith Louis. Journal of Obstetrics and Gynecology, 2008


OCITOCINA + MASSAGEM UTERINA

Ocitocina

10 UI IM (2 amp 5UI)

Massagem uterina


Aplica contrapressão

circunferencial

Diminui a perda

sanguínea

Reverte o choque derivando o

sangue a órgãos vitais por

aumento de precarga

TRAJE ANTI-CHOQUE


HIPERTENSÃO

ARTERIAL NA

GESTAÇÃO


HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GESTANTE

Cedido por SOGIMIG – Curso de Urgências Obstétricas


PAS 160

ou

PAD 110

Encaminhar paciente a uma

maternidade

novaAvaliar sintomas críticos:

◦ CEFALEIA

ALTERAÇÕES VISUAIS

DOR EPIGÁSTRICA

DOR EM HIPOCÔNDRIO DIREITO

CONFUSÃO MENTAL


Acesso venoso

Hidratação EV restrita a 80 ml/h

• devido ao risco de EAP

Utilizar apenas Ringer Lactato ou soro fisiológico


ANTI-HIPERTENSIVOS


Orais – Nifedipina 10mg ou 20mg

Venosos – Hidralazina e nipride


HIPERTENSÃO GESTACIONAL GRAVE E PRE ECLÂMPSIA GRAVE

SE IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA



SULFATO DE MAGNÉSIO E TRANSPORTE!!!

ESQUEMA DE PRITCHARD



SINAIS DE INTOXICAÇÃO



CRITÉRIOS PARA TRANSPORTE SEGURO

Pressão arterial estável

Dose de ataque de sulfato de magnésio realizada e esquema de manutenção intermitente (Pritchard).

Exames maternos revisados e adequados ao transporte

Transporte seguro com recurso de suporte de vida

Não transportar paciente em infusão de sulfato de magnésio ou antihipertensivo se sem condições ideais !!!



ECLÂMPSIA


ECLÂMPSIA

TODA PACIENTE COM CONVULSÃO TONICO CLONICO GENERALIZADA -> APÓS 20 SEMANAS


Atendimento pré-hospitalar de urgências obstétricas - Caroline Reis Gonçalves – [email protected] por SOGIMIG – Curso de Urgências Obstétricas


• Posicionamento em 15–30◦ ou DLE

• Vias aéreas pérveas

• Manter saturação 94-98%

• Acesso venoso

• Avaliação neurológica (excluir AVC)

• Assegurar transporte ao Hospital

• Sulfato de magnésio em dose de ataque

• Se MgSO4 não estiver disponível e paciente em

status epilepticus: diazepam retal 10–20 mg.



• Posicionamento em 15–30◦ ou DLE

• Vias aéreas pérveas

• Manter saturação 94-98%

• Acesso venoso

• Avaliação neurológica (excluir AVC)

• Assegurar transporte ao Hospital

• Sulfato de magnésio em dose de ataque

• Se MgSO4 não estiver disponível e paciente em

status epilepticus: diazepam retal 10–20 mg.

NÃO

UTILIZAR

SIRENE!



APRESENTAÇÃO

PÉLVICA


APRESENTAÇÃO PÉLVICA


3-4% de todas as gestações

Riscos:

Cabeça derradeira

Prolapso de cordão

Posicionar a paciente em Gaskin pode ajudar ->

Manter a calma

http://www.homebirth.net.au/2011/03/mechanism-of-breech.html


NÃO TRACIONAR O FETO DURANTE A SUA SAÍDA

O dorso fetal deve estar

voltado sempre para o

abdomen materno


CABEÇA DERRADEIRA


http://www.homebirth.net.au/2011/03/mechanism-of-breech.html


PROLAPSO DE

CORDÃO UMBILICAL


PROLAPSO DE CORDÃO

descida do cordão umbilical à

frente ou lateralmente à

apresentação fetal, com sua

exteriorização na vagina ou

vulva, logo após a rotura

espontânea das membranas ou

amniotomia.



PROLAPSO DE

CORDÃO

Limpar o cordão exposto com

soro fisiológico

Posicioná-lo na VAGINA


PROLAPSO DE

CORDÃO

Empurrar o feto

para cima – utilizar

luva estéril

Descompressão

funicular


PROLAPSO DE

CORDÃO

Trendelenburg



PROLAPSO DE

CORDÃO

Posição

genupeitoral


PROLAPSO DE CORDÃO

Providenciar cesariana imediata

A equipe deve agir de forma rápida e precisa. Posicione a parturiente nas posições genupeitoral ou de

Trendelemburg

Alto risco de morte fetal

Curso de especialização profissional de nível técnico em enfermagem – livro do aluno: urgência e emergência / coordenação técnica pedagógica Julia Ikeda Fortes ... [et al.].

São Paulo : FUNDAP, 2010. ---p. (Programa de Formação de Profissionais de Nível Técnico para a Área da Saúde no Estado de São Paulo)


DISTÓCIA DE

OMBRO


CONCEITO



SINAL DA

TARTARUGA


COMPLICAÇÕES

Maternas Fetais

Lesões do plexo braquial 4-40%

Fraturas de clavícula e úmero

Encefalopatia hipóxico-isquêmica

Óbito neonatal

Hemorragia pós parto

Lacerações de 4º grau

Diátese de sínfise púbica

Neuropatia femoral transitória

Rotura Uterina


O QUE NÃO FAZER



Mc Roberts

Rubin I

60% de

resolutividade


Comprimir por trás

do ombro

impactado



MANOBRA DE GASKIN


TRABALHO DE

PARTO PRÉ-TERMO


IMPORTANTE

O parto pode ser bem rápido

Avaliação cuidadosa para evitar parto em trânsito

Avaliar idade gestacional, perda de líquido, contrações

DESCARTAR: apresentações anormais, prolapsode cordão e hemorragia materna

MANTER O RN AQUECIDO



NIFEDIPINA


CORTICOIDE

Betametasona 12 mg IM de 24 em 24 h ou de 12 em 12 h (dose

acelerada) X 2 doses

OU

Dexametasona 6 mg IM de 12 em 12 h X 4 doses


COLAPSO MATERNO


INCIDÊNCIA

0,05/1000 PARTOS

SOBREVIDA

7%



Descompressão da

aorta e cava inferior




CESARIANA

PERIMORTEM

OBJETIVO

Facilitar a ressuscitaçãomaterna

Maximizar a chance de sobrevivênciamaterna

Mesmo se óbito fetal

Não é necessáriaanestesia



OBSTÉTRICOS?

A) Trombose

B) Hemorragia


D) Sepse



OBSTÉTRICOS?

A) Trombose

B) Hemorragia


D) Sepse



A) Atonia uterina



D) Coagulopatia



A) Atonia uterina



D) Coagulopatia




A) Síndrome HELLP







A) Síndrome HELLP








B) Diazepam

C) Reza braba






B) Diazepam

C) Reza braba




A) Naloxone

B) Diazepam





A) Naloxone

B) Diazepam






A) 20 semanas

B) 30 semanas

C) 40 semanas





A) 20 semanas

B) 30 semanas

C) 40 semanas





A) 1 min

B) 4 min

C) 10 min

D) 15 min




A) 1 min

B) 4 min

C) 10 min

D) 15 min


DÚVIDAS?


Obrigada!

[email protected]

Documents

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