Semiologia Renal

Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy NEFROLOGIA MEDICINA P8 2011.1

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MED RESUMOS 2011NETTO, Arlindo Ugulino.SEMIOLOGIA

DIAGNSTICO SINDRMICO EM NEFROLOGIA(Professora Ceclia Neta Alves)

A nefrologia uma a especialidade mdica que se ocupa do diagnstico e tratamento clnico das doenas do sistema urinrio, em especial o rim (a urologia se ocupa, principalmente, do tratamento das doenas do trato urinrio). A origem etimolgica da palavra vem do grego (nephros, rim + logos, tratado ou estudo), sendo nefrologia o estudo dos rins, de sua fisiologia e enfermidades do nfron, a unidade morfolgica e funcional do rim.

A nefrologia se ocupa no apenas ao estudo das afeces dos rins, mas tambm analisa uma abordagem geral de todos os outros sistemas. Isso porque, como se sabe, as principais patologias nefrolgicas repercutem no funcionamento dos demais rgos.

De fato, o diagnstico de algumas patologias exige no s uma abordagem clnica, como necessita da associao de outros exames complementares, o que inclui desde anlises laboratoriais at bipsias renais. Por esta razo, necessrio ao estudante de medicina a capacidade bsica de estabelecer um diagnstico sindrmico em nefrologia, unindo as mais variveis caractersticas clnicas de um paciente com suspeita de uma determinada afeco renal e, em seguida, estabelecer um ou mais provveis diagnsticos e excluir outros.

CONSIDERAES GERAISO termo sndrome, por definio, diz respeito ao conjunto de sinais e sintomas que caracterizam uma

determinada doena. Partindo deste pressuposto, devemos revisar o conceito de sinais e sintomas: Sinais: manifestaes clnicas que podem ser verificadas de uma maneira objetiva, avaliada diretamente pelo

mdico. Sintomas: manifestaes clnicas que so notificadas de maneira subjetiva, a depender da descrio do

paciente.

Portanto, a propedutica diagnstica em nefrologia deve seguir alguns passos para alcanar os seus objetivos teraputicos e curativos: (1) Coleta do exame clnico minucioso do paciente (2) Anlise dos sinais e sintomas apresentados (3) Diagnstico sindrmico (4) Diagnstico etiolgico (5) Anlise do grau do dano (acometimento anatmico e/ou funcional) (6) Traar plano teraputico adequado.

SINAIS E SINTOMAS NEFROLGICOSDe uma maneira geral, os sinais e sintomas que compem a maioria das sndromes nefrolgicas so

inespecficos, isto , podem estar presentes em diversas doenas, o que dificulta o diagnstico clnico quando eles so analisados de forma isolada. Contudo, quando analisados em conjunto e associados a outros dados complementares (laboratoriais ou de imagem), podem estabelecer diagnsticos sindrmicos exatos.

Os principais sinais e sintomas em nefrologia e seus respectivos conceitos so: Anria: diurese inferior a 100 mL/dia. Ocorre na obstruo bilateral das artrias renais ou dos ureteres e na

necrose cortical bilateral.

Polaciria: consiste no aumento da necessidade de urinar e, com isso, da frequncia urinria diurna, com o intervalo entre as mices inferior a 2 horas, sem que haja concomitante aumento do volume urinrio. As principais causas de polaciria so:

Urina residual (obstruo infravesical por HPB) Processos infecciosos/corpo estranho Tenso nervosa

Fibrose vesical Queda da complacncia vesical. Poliria

Poliria: consiste no aumento do volume urinrio (volume urinrio superior a 2500 mL por dia). Como o volume de cada mico est limitado pela capacidade vesical, verifica-se um maior nmero de mices, inclusive noite. Os dois mecanismos bsicos de poliria so por diurese osmtica (decorrente da excreo de um volume aumentado de solutos, determinando maior excreo de gua, como na diabetes mellitus) ou por incapacidade de concentrao urinria (diabetes insipidus, hipopotassemia).


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Noctria/nictria: embora sejam termos sinnimos para a maioria das literaturas, alguns autores defendem que a noctria define o aumento da frequncia miccional durante a noite, enquanto que a nictria define apenas a presena de mico noturna alm do normal (mais de duas mices por noite). Pode ocorrer na fase inicial da insuficincia renal, insuficincia cardaca ou em hepatopatias. A presena de noctria sem polaciria bastante sugestivo de falncia do ventrculo esquerdo (devido ao retorno do lquido do terceiro espao para o intravascular, que ocorre quando o paciente se deita para dormir, o que aumenta a taxa de filtrao glomerular e a produo de urina). As principais causas so:

Leso renal grave Ingesto de irritantes vesicais prximo ao perodo

de dormir

ICC Obstruo infravesical Diabetes Mellitus

Disria: mico associada sensao de dor, queimor ou desconforto. Ocorre na cistite, prostatite, uretrite, traumatismo geniturinrio, irritantes uretrais, reaes alrgicas. Consiste no primeiro sintoma de infeco do trato urinrio (ITU); a disria terminal caracterstica da cistite.

Urgncia miccional: a urgncia urinria significa a necessidade sbita e imperiosa de urinar, podendo, mesmo, haver esvaziamento involuntrio da bexiga. As principais causas so: Hiperatividade neurognica Hiperatividade idioptica

Obstruo infra-vesical (50% dos pacientes) Processos inflamatrios vesicais

Hematria: A hematria um achado que, independente da manifestao associada, sempre deve ser valorizada. Significa a presena de sangue na urina, podendo ser micro ou macroscpica. A hematria pode ser macia, inclusive com o aparecimento de cogulos. importante determinar se a hematria total (leses renais ou ureterais), inicial (leses da uretra distal ou clon vesical) ou terminal (leses do trgono vesical). As causas mais importantes so: ITU Clculo Hematria silenciosa (at que se prove o contrrio,

cncer)

Doenas hemolticas HPB Ps-esforo

Edema: o relato de edema (inchao) constitui uma manifestao marcante nas doenas renais agudas e crnicas. O edema que surge nas doenas renais resulta de diferentes mecanismos patognicos e tem caractersticas semiolgicas prprias.

O edema da glomerulonefrite generalizado, sendo mais intenso na regio periorbitria pela manh. No final do dia, acomete os membros inferiores. Em crianas, o aparecimento de edema costuma ser sbito, podendo ser acompanhado de manifestaes de ICC.

Na glomerulonefrite crnica, a presena e a intensidade do edema so muito variveis, podendo estar ausente ou manifestar-se apenas como edema periorbitrio pela manha.

O edema da sndrome nefrtica generalizado, mais intenso que na glomerulonefrite, podendo chegar anasarca, com intenso edema facial. Devido glomerulopatia, ocorre um aumento da permeabilidade glomerular na sndrome nefrtica, gerando quadros de hipoalbuminemia. Isso reduz a presso coloidosmtica do plasma, reduzindo o volume plasmtico (o que faz, por meio do sistema renina angiotensina, uma maior reteno de H2O, reduzindo ainda mais a presso coloidosmtica) e aumentando o lquido intersticial (gerando o edema).

O edema da insuficincia renal crnica muito varivel, na dependncia da causa determinante. Na insuficincia renal aguda, o edema decorre geralmente da hiper-hidratao.

Dor lombar: comum em vrias afeces renais (principalmente quando elas atingem a cpsula renal), mas que deve ser diferenciada de outras patologias osteomusculares e neurolgicas.

EXAMES COMPLEMENTARES INICIAISComo forma de enriquecer ainda mais os dados coletados durante o exame clnico, devemos lanar mo de alguns exames

complementares iniciais bsicos, seja de urina ou de sangue. H quem diga que somente atravs destes dados que podemos afirmar, com propriedade, que o paciente apresenta uma afeco renal (at porque os sinais e sintomas que constituem as sndromes so, como vimos, muito inespecficos). Contudo, nunca podemos desvencilhar a clnica dos exames laboratoriais.

Os principais exames complementares em nefrologia so: Exame de urina Hemograma Bioqumica:

Uria, creatinina Clcio, fsforo, cido rico Na, K, Cl, CO2

Ultrassonografia renal: descreve apenas alteraes anatmicas que podem reportar algum dado clnico; nunca pode estabelecer um diagnstico de alterao funcional do rim.


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SNDROMES NEFROLGICASPodemos destacar, pelo menos, 10 sndromes nefrolgicas cujos sinais e sintomas devem estar sempre

associados e encaixados para o estabelecimento de suspeitas diagnsticas e, mediante o auxlio de exames complementares, a instituio do diagnstico sindrmico.

Insuficincia Renal Aguda Insuficincia Renal Crnica Sndrome Nefrtica Aguda Sndrome Nefrtica Anormalidades Urinrias Assintomticas

Infeco Urinria Obstruo do Trato Urinrio Sndromes Tubulares Renais Hipertenso Arterial Nefrolitase

INSUFICINCIA RENAL AGUDAA insuficincia renal aguda (IRA) caracterizada pela reduo aguda ou abrupta da filtrao glomerular, sendo

definida pela perda rpida de funo renal devido ao dano renal, resultando em reteno de produtos de degradao nitrogenados (uria e creatinina) e no-nitrogenados, que seriam normalmente excretados pelo rim. uma doena grave e tratada como uma emergncia mdica.

Seus sinais e sintomas clnicos so: Anria ou oligria Sinais de sobrecarga de volume Aumento de uria, creatinina, potssio Acidose metablica Diminuio da DCE (depurao de creatinina endgena) ou clearence de creatinina, analisado na urina de 24h Presena de cilindros granulares escuros (quando o problema no prprio rim)

A insuficincia renal, de acordo com a sua causa, pode ser classificada em: pr-renal (causas relacionadas ao suprimento ou fluxo sanguneo), renal (dano ao rim propriamente dito, sendo a necrose tubular aguda uma das causas mais comuns) e ps-renal (causas no trato urinrio).

A IRA usualmente reversvel, se tratada pronta e adequadamente. As principais intervenes so a monitorizao do balano hdrico (ingesta e eliminao), o mais estritamente possvel; a insero de um cateter urinrio til para a monitorizao do dbito urinrio, bem como para aliviar a possvel obstruo via de sada da bexiga urinria, tal como em um aumento da prstata; dentro outros, incluindo o tratamento da causa.

INSUFICINCIA RENAL CRNICAA insuficincia renal crnica (IRC) caracterizada pela reduo lenta da filtrao glomerular, sendo definida

como uma sndrome metablica decorrente da perda progressiva, irreversvel e geralmente lenta da funo dos rins (glomerular, tubular e endcrina).

Seu quadro clnico caracterizado por duas vertentes: Assintomticos: a doena pode se manifestar de maneira silenciosa. Sintomticos:

Uremia: anorexia, nuseas, vmitos Palidez amarelada (devido a uma anemia importante por deficincia de eritropoetina) Volume urinrio varivel Diminuio da DCE e/ou volume renal ao US (e perda da diferenciao crtico-medular) Hipervolemia: consequncia da expanso do volume extracelular devido a maior reteno de sdio e

gua, levando a repercusses crdio-pulmonares, alm de contribuir para o aparecimento de HAS. Edema: causado pela reteno de sal e gua, insuficincia cardaca e hipoalbuminemia.

Os pacientes pertencentes ao grupo de risco para o desenvolvimento de insuficincia renal crnica devem ser submetidos anualmente a exames para avaliar a presena de leso renal. Os exames utilizados para tal finalidade so: uria, creatinina, potssio, urina I, clearance de creatinina e proteinrias (ver OBS1).

De acordo com dados publicados pelo Registro Latino-americano de Dilise e Transplante em 1997, as principais causas de IRC no Brasil eram: glomerulonefrite crnica, hipertenso arterial e diabetes mellitus. Outras causas incluem a nefrite tbulo-intersticial, necrose cortical, processos obstrutivos, amiloidose, lupus, rins policsticos, sndrome de Alport, etc.

A partir de 2002, com o intuito de diminuir a incidncia da IRC (que cresce em torno de 8%/ano no mundo), a doena renal crnica (DRC) foi dividida em 5 grupos, sendo o estgio DRC-5 considerado a ponta do iceberg, quando a maioria dos diagnsticos so feitos. Contudo, nesta etapa, por ser um grau de DRC incompatvel com a vida, o paciente j necessita de uma terapia renal substitutiva, que pode ser representada por trs procedimentos: hemodilise, dilise peritoneal e transplante de rim (sendo esta a melhor opo).


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OBS1: Uma boa maneira para avaliar a funo renal atravs da estimativa da filtrao glomerular (FG) pela medida da depurao de creatinina, a qual constitui um bom ndice da funo renal e deve ser utilizada para o diagnstico de insuficincia renal crnica. A mensurao da filtrao glomerular atravs da coleta de urina de 24 horas tem se mostrado til na avaliao da funo renal, no entanto, esse mtodo no superior s estimativas provenientes de equaes. Isso pode ser explicado por erros durante a coleta de urina de 24 horas e variaes dirias na excreo de creatinina. Uma das principais frmulas para estimar a filtrao glomerular a equao de Cockcroft-Gault:

SNDROME NEFRTICA AGUDAA sndrome nefrtica uma afeco renal definida como o aparecimento de edema discreto, hipertenso arterial

e hematria (geralmente macroscpica). Caractersticamente, a proteinria discreta, sendo menor que 3,0 gramas ao dia. Pode ser causada por vrios tipos de glomerulonefrites. A principal causa de todas as anormalidades da sndrome nefrtica a glomerulonefrite aguda ps-infecciosa (estreptoccica). A sndrome nefrtica envolve apenas a regio cortical do rim, isto , a regio onde existem, em maior concentrao, as estruturas mais nobres e morfofuncionais deste rgo: os nfrons e os glomrulos.

Etimologicamente, a sndrome nefrtica significa uma resposta inflamatria aguda por deposio de imunocomplexos na membrana basal dos glomrulos renais. Ocorre um aumento da permeabilidade vascular glomerular em resposta ao estmulo inflamatrio, gerando a principal caracterstica sintomatolgica da sndrome nefrtica: a hematria macroscpica.

O quadro clnico clssico caracteriza-se por: Hematria macroscpica (com dismorfismo eritrocitrio e/ou cilindros hemticos) Edema HAS Moderada reteno nitrogenada

OBS2: A presena de dismorfismo eritrocitrio um achado de importante avaliao. Esse dismorfismo diz respeito a uma alterao estrutural da hemcia, e isso ocorre quando a hemcia proveniente de afeces glomerulares (devido maior resistncia passagem da clula atravs do glomrulo, promovendo esta leso na estrutura do eritrcito). Quando o sangue proveniente de outra regio do trato urinrio ou por qualquer outra alterao (leses por clculos, tumores, cistites hemorrgicas, etc.), comum que a hemcia esteja ntegra quando vista ao microscpio.

SNDROME NEFRTICAA sndrome nefrtica um conjunto de sinais,

sintomas e achados laboratoriais que se desenvolvem quando ocorre uma elevao exagerada da permeabilidade dos glomrulos renais s protenas, ocasionando proteinria.

Na verdade, a sndrome nefrtica no uma doena; mas sim um grupo de sinais e sintomas comumente observados em pacientes com doenas glomerulares caracterizadas por um aumento significativo da permeabilidade capilar para protenas sricas, mais do que alteraes inflamatrias glomerulares. A principal causa a nefropatia diabtica.

O quadro clssico caracterizado por: Edema intenso (desequilbrio entre presso hidrosttica

e presso onctica) Proteinria macia >3,5g/24h/1,73m2 (albumina) Hipoabuminemia (queda dos nveis sricos de

albumina) Derrames cavitrios: ascite, hidrotrax, edema escrotal,

etc. Hiperlipidemia (que poderia ser considerada falsa

quando se parte do pressuposto que os lipdios esto elevados devido a menor concentrao de protenas no sangue; contudo, hoje j se sabe que, no fgado, ocorre um estmulo na produo de lipdios na decorrncia de uma sndrome nefrtica).


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OBS3: Podemos diferenciar a sndrome nefrtica e a sndrome nefrtica por alguns parmetros clnico-laboratoriais que podem, de certa forma, auxiliar o estudante de medicina a compreender melhor as diferenas semiolgicas de cada uma das afeces:

Sndrome Nefrtica Sndrome Nefrtica Hematria Hematria Hipertenso Hipertenso Proteinria Proteinria

Edema pouco intenso (+/4) e localizado Edema intenso (+++/4) e generalizado (anasarca)Funo renal diminuda Funo renal normal Insuficincia renal Efeitos tromboemblicos e insuficincia renal (rara)

ANORMALIDADES URINRIAS ASSINTOMTICASProteinria, hematria ou piria podem ser consideradas anormalidades assintomticas, desde que no estejam

associadas a uma sndrome nefrtica, nefrtica, infeco urinria etc. Portanto, as anormalidades urinrias assintomticas caracterizam-se por:

Proteinria no-nefrtica Hematria Leucocitria (piria) Exigncia: ausncia das outras sndromes

INFECO URINRIA uma das sndromes mais comuns encontradas na prtica nefrolgica. A presena de dor lombar, febre, disria e

polaciria indicativa de uma infeco renal. A presena apenas de sintomas de irritao vesical (disria, polaciria) e a ausncia de febre e dor lombar refletem geralmente uma infeco baixa (vesical) do trato urinrio.

Os critrios para diagnstico de uma infeco urinria j esto atualmente bem estabelecidos: presena de mais de 100.000 colnias de bactrias por ml de urina. Em mulheres com disria, mesmo 100 colnias/ml podem indicar infeco. O sedimento urinrio usualmente apresenta numerosos leuccitos ou picitos e bacteriria, sendo este diagnstico facilitado com os dados obtidos pelas tiras reagentes.

Em resumo, temos: Dor lombar Febre Disria Polaciria >100.000 col/ml

OBSTRUO DO TRATO URINRIOA obstruo do trato urinrio pode ser causada pela migrao de um clculo at um local de estenose fisiolgica,

estenoses patolgicas de ureter, tumores, etc. O aparecimento abrupto de anria requer

sempre a excluso de uma obstruo do trato urinrio. uma das consideraes no diagnstico diferencial de insuficincia renal aguda. As obstrues unilaterais do trato urinrio, frequentemente por clculos, costumam apresentar-se de uma maneira dramtica, com dor lombar tipo clica, bastante intensa, mas de prognstico bom na maioria das vezes. As obstrues de aparecimento mais insidioso podem comprometer a parte alta ou baixa do trato urinrio.

Supravesical: hidronefrose. Infravesical: reteno urinria e, com o tempo, uretero-hidronefrose bilateral.

Na obstruo alta, o aparecimento de insuficincia renal crnica implica um comprometimento bilateral do trato urinrio, como se verifica numa fibrose retroperitoneal ou por tumores retroperitoneais. O diagnstico estabelecido atravs de ultra-som e urografia excretora, demonstrando dilatao do sistema coletor acima da obstruo, ou atravs de pielografia retrgrada. Uma obstruo baixa do trato urinrio habitualmente secundria a hipertrofia prosttica, manifesta atravs de resduo ps-miccional, diminuio do jato urinrio etc.


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SNDROMES RENAIS TUBULARESAs anormalidades dos tbulos renais so classicamente divididas em

anatmicas e funcionais. Anormalidades anatmicas referem-se s doenas csticas: rins policsticos, doena medular cstica e rim espongiomedular. As nefropatias csticas talvez sejam uma das principais causas de doena renal crnica, pois os cistos mltiplos promovem uma compresso e morte dasclulas renais. Geralmente, o diagnstico estabelecido atravs de urografia excretora, pielografia retrgrada ou arteriografia renal.

As tubulopatias funcionais referem-se a alteraes seletivas nos mecanismos na funo tubular renal (funo de secreo ou reabsoro tubular) ou a um comprometimento na concentrao ou diluio urinria.Por exemplo, uma anormalidade na secreo de H+ pelo nefro distal. Distrbios no mecanismo de reabsoro podem causar hipouricemia, hipofosfatemia, aminoacidria ou glicosria. So estas manifestaes, como acidose, glicosria, poliria ou anormalidades bioqumicas, que permitem o diagnstico.

OBS4: A sndrome de Fanconi caracteriza-se por uma alterao tubular completa, causando glicosria, proteinria, aminoacidria, etc.

HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA (HAS)O diagnstico baseia-se na observao, pelo menos por trs vezes

consecutivas, de uma presso sistlica superior a 140 mm Hg e/ou de uma presso diastlica acima de 90 mm Hg.

Quanto a sua etiologia, a hipertenso arterial pode ser classificada em essencial ou primria (quando decorrente de causas no-identificveis, correspondendo a 90% dos casos) e secundria (quando possvel identificar uma etiologia, como na obstruo da artria renal ou nos tumores da glndula supra-renal). Afeces renais so as principais causas de HAS secundria, uma vez que o rim um dos principais centros de controle da presso arterial: atravs do balano hidroeletroltico e ativao do sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Contudo, no que diz respeito funo renal, a hipertenso arterial pode ser tanto decorrente de uma nefropatia primria, como pode causar uma nefropatia secundria. A investigao inicial procura encontrar causas potencialmente curveis: estenose de artria renal, feocromocitoma, ou excesso de mineralocorticide.

Quando uma causa curvel no encontrada (hipertenso arterial essencial), o que ocorre em 90 - 95% dos casos, institui-se uma teraputica mdica farmacolgica e no-farmacolgica a longo prazo.

NEFROLITASE bastante frequente o quadro de clica nefrtica secundria a um clculo que obstrui o sistema coletor de urina.

As causas de urolitase so mltiplas e vo desde estados hipercalcmicos (como hiperparatireoidismo primrio), estados hipercalciricos (como hipercalciria idioptica), hiperuricosria, cistinria, at processos inflamatrios do intestino.

O diagnstico obtido a partir da notificao da eliminao do clculo, visualizao do mesmo por exame de imagem (US, radiografia simples ou tomografia) ou por sua remoo cirrgica. Uma vez reconhecida a sndrome, procede-se avaliao funcional e identificao especfica da enfermidade.

Hidronefrose (dilatao do sistema coletor) por clculo evidenciada pela US: na juno uretero-pilica, h uma imagem muito ecognica, o que seria, provavelmente, um clculo. A espessura doparnquima est conservada.

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