Infe

ctol

ogia

vol

. 2

Principais temas para provas

SIC CLÍNICA MÉDICA

Autoria e colaboração

Durval Alex Gomes e CostaGraduado em Medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutor em Doenças Infeccio-sas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico infectologista do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Estadual Mário Covas, Santo An-dré. Médico infectologista do Serviço de Moléstias Infec-ciosas do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.

Carolina dos Santos Lázari Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Especialista em Infectologia pelo Hos-pital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universi-dade de São Paulo (HC-FMUSP). Ex-preceptora do Pro-grama de Residência Médica em Infectologia da FMUSP. Médica infectologista do Serviço de Extensão ao Atendi-mento a Pacientes com HIV/AIDS da Divisão de Molés-tias Infecciosas e Parasitárias do HC-FMUSP no período de 2006 a 2012. Médica assistente da Enfermaria da mesma Divisão.

Carolina Luisa Alves BarbieriGraduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMUSP-RP). Especialista em Pediatria e em Infectologia Pediátrica pela FMUSP.

Rodrigo Antônio Brandão NetoGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Uni-versidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Espe-cialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.

Ralcyon F. A. TeixeiraGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Uni-versidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Es-pecialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico assistente do Hospital Universitá-rio (HMCP) da PUC-Campinas. Médico Infectologista do Hospital Sírio-Libanês.

Atualização 2018Durval Alex Gomes e Costa

Assessoria didáticaViviane Alencar

Revisão de conteúdoViviane Aparecida Queiroz

Revisão técnicaCinthia Ribeiro FrancoDan Yuta NagayaDaniela Andrea Medina MacayaEdivando de Moura BarrosJoão Guilherme Palma UrushimaLucas Kenzo MiyaharaMariana da Silva Vilas BoasMatheus Fischer Severo Cruz HomemNadia Mie Uwagoya TairaPriscila Schuindt de Albuquerque SchilRyo ChibaWilian Martins GuarnieriWilliam Vaz de SousaYuri Yamada

Apresentação

O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo, obri-gatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las.

Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas práti-cas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno, como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país – o que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo.

Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel, forma-da por profissionais das áreas pedagógica e editorial e médicos das mais diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o alu-no não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao fi-nal, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar o gabarito de imediato.

Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.

Índice

Capítulo 1 - Principais antimicrobianos ........ 15

1. Introdução ...................................................................162. Noções gerais sobre ação dos

antimicrobianos .........................................................163. Bacterioscopia e sua importância no

tratamento antimicrobiano ....................................184. Antibióticos ................................................................ 195. Antifúngicos ..............................................................406. Antiparasitários ....................................................... 467. Antivirais ..................................................................... 50Resumo ............................................................................ 52

Capítulo 2 - Imunizações e terapia pós-exposição ............................................................55

1. Introdução .................................................................. 562. Mordeduras de animais domésticos .................. 563. Tétano acidental ........................................................574. Raiva ............................................................................ 625. Outras doenças passíveis de imunização pós-

exposição .....................................................................676. Acidente com material biológico......................... 687. Profi laxia pré-exposição de risco à infecção

do HIV ............................................................................728. Vacinas .........................................................................739. Calendário nacional de vacinação ........................75

Capítulo 3 - Hanseníase .................................. 85

1. Introdução .................................................................. 862. Histórico ......................................................................883. Agente etiológico ..................................................... 894. Imunopatogenia e fatores genéticos .................905. Classifi cação ...............................................................916. Diagnóstico .................................................................937. Tratamento ................................................................. 958. Estados reacionais ...................................................979. Prevenção e vigilância epidemiológica ............. 9910. Hanseníase e gravidez ......................................... 99Resumo ..........................................................................100

Capítulo 4 - Dengue, zika e chikungunya...101

1. Etiologia ..................................................................... 1022. Transmissão ............................................................. 102

3. Epidemiologia ........................................................1044. Fisiopatogenia ........................................................ 1055. Quadro clínico e classifi cação ............................ 1076. Avaliação laboratorial e diagnóstico ................ 1137. Tratamento ............................................................... 1148. Situações especiais ................................................ 1189. Prevenção ................................................................ 12010. Outras arboviroses de importância

crescente no Brasil ............................................... 12111. Prevenção das picadas de mosquito nas

arboviroses ............................................................132Resumo ...........................................................................133

Capítulo 5 - Febre amarela ............................135

1. Icterícias febris .........................................................1362. Epidemiologia...........................................................1363. Ciclo da doença e fi siopatologia ........................ 1384. Quadro clínico .........................................................1405. Diagnóstico .............................................................. 1416. Tratamento .............................................................. 1427. Profi laxia ................................................................... 142Resumo .......................................................................... 144

Capítulo 6 - Hepatites virais .........................145

1. Introdução ................................................................ 1462. Hepatite autoimune .............................................. 1463. Hepatite A ................................................................ 1464. Hepatite B ................................................................1525. Hepatite C ..................................................................1656. Hepatite D .................................................................1777. Hepatite E .................................................................1778. Hepatite G .................................................................1789. Em gestantes ...........................................................178Resumo .......................................................................... 180

Capítulo 7 - Leptospirose .............................. 181

1. Introdução ................................................................ 182

2. Ciclo de vida e fi siopatologia .............................. 182

3. Quadro clínico e formas ....................................... 184

4. Diagnóstico ...............................................................187

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

Ciru

rgia

do

Trau

ma

Que

stõe

s

Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

Ciru

rgia

do

Trau

ma

Com

entá

rios

5. Tratamento .............................................................. 1886. Profilaxia e medidas de controle ...................... 189Resumo .......................................................................... 190

Capítulo 8 - Malária ........................................ 191

1. Introdução .................................................................1922. Ciclo de vida e fisiopatologia .............................. 1943. Quadro clínico .........................................................1964. Diagnóstico .............................................................. 1995. Tratamento ............................................................. 2006. Profilaxia e vacina .................................................206Resumo ..........................................................................207

Capítulo 9 - Febre tifoide .............................209

1. Introdução ................................................................ 2102. Ciclo e transmissão ............................................... 2103. Quadro clínico .......................................................... 2114. Diagnóstico ...............................................................2125. Tratamento ...............................................................2136. Profilaxia ...................................................................213Resumo .......................................................................... 214

Capítulo 10 - Ebola ..........................................215

1. Introdução ................................................................ 2162. Conhecendo o vírus ................................................217

3. Período de transmissão ........................................2174. Ciclo de ação e fisiopatologia ............................. 2185. Sinais e sintomas.................................................... 2186. Diagnóstico ...............................................................2197. Diagnóstico diferencial .........................................2198. Tratamento ...............................................................2199. Profilaxia de novos casos e vacina ...................220Resumo ...........................................................................221

Capítulo 11 - Febre maculosa brasileira (rickettsioses) ................................................. 223

1. Introdução – rickettsioses ...................................2242. Vetor .........................................................................2253. Forma de transmissão ........................................2264. Quadro clínico e patogenia ................................. 2275. Exames .....................................................................2306. Diagnóstico diferencial .........................................2317. Tratamento ................................................................2318. Profilaxia ..................................................................232Resumo ..........................................................................232

Hanseníase

Carolina BarbieriDurval A. G. CostaCarolina dos Santos Lázari

A hanseníase é uma doença infectocontagiosa, causada pela Mycobacterium leprae, de evolução lenta, que des-trói, principalmente, fibras nervosas, causando lesões permanentes. A sensibilidade alterada em 1º lugar é a térmica, em seguida, a dolorosa e, posteriormente, a tátil. Os principais troncos neurais acometidos são face, trigêmeo e facial; nos membros superiores, o ulnar e o mediano; nos membros inferiores, o fibular comum e o tibial posterior. É uma doença de notificação compulsó-ria no Brasil, diagnosticada com base em 1 ou mais das seguintes alterações: presença de lesões de pele com alteração da sensibilidade, presença de espessamento neural e/ou baciloscopia positiva. Suas formas clínicas dependem do estado imunológico, podendo ser pauci-bacilar ou multibacilar, que determinam o tratamento a ser feito (esquema de poliquimioterapia com o uso de pelo menos 2 drogas, incluindo rifampicina, bactericida, e outra droga, que pode ser dapsona e/ou clofazimina).

3

sic infectologia86

1. IntroduçãoA hanseníase é uma doença infectocontagiosa de evolução lenta, cau-sada pelo Mycobacterium leprae (bacilo de Hansen), capaz de deter-minar incapacidades permanentes e estigmatizantes se não tratada precocemente. O M. leprae é do mesmo gênero do Mycobacterium tu-berculosis, espécies que possuem características semelhantes (como crescimento lento, doença insidiosa, contágio semelhante e infecti-vidade parecidas). Isso implica as drogas utilizadas para tratamento, algumas com ação entre as 2 espécies. A hanseníase difere-se da tu-berculose, no entanto, por crescimento ainda mais lento da sua mico-bactéria e predileção por nervos, o que a micobactéria da tuberculose raramente causa.

Nacionalmente, a hanseníase continua a ser um problema de saúde pú-blica, com prevalência variável nas diferentes regiões brasileiras, onde são caracterizadas desde áreas não endêmicas, como Rio Grande do Sul, Santa Catarina e São Paulo, até hiperendêmicas, como as regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste. A taxa de prevalência de hanseníase caiu 68% nos últimos 10 anos no Brasil, passando de 4,52, em 2003, para 1,42 por 10.000 habitantes, em 2013. A queda é resultado das ações voltadas para a eliminação da doença, intensificada nos últimos anos.

Figura 1 - Taxas de prevalência da hanseníase no mundo: os países com cor verme-lha indicam aqueles com maior prevalência da doença, entre eles o Brasil Fonte: Organização Mundial da Saúde.

DicaA hanseníase é uma

doença de evolução lenta, causada pelo Mycobac-

terium leprae (bacilo de Hansen), que possui

predileção por nervos, por isso causa deformações

e incapacidades perma-nentes se não tratada

precocemente.

Foram divulgados, no início de 2013, dados de que o Brasil mantém uma média entre 30 e 33.000 casos por ano, desde 2010. O país ainda é o 2º no mundo em número de casos novos, perdendo apenas para a Índia (que em 2011 teve mais de 150.000 casos novos). Entretanto, o coeficiente de prevalência é o método utilizado mundialmente para estabelecer limiares e definir a extinção da doença. No Brasil, a preva-lência da hanseníase caiu para 1/3 do que era há 10 anos. Enquanto em 2003 o coeficiente de prevalência era de 4,52 por 10.000 habitantes, em 2013 foi de 1,42 por 10.000 habitantes.

Em 2016, o boletim de casos novos de hanseníase avaliou uma preva-lência brasileira de 1,1 caso por 100.000 habitantes. Os números por região foram de 2,37 na região Norte, 2,91 no Centro-Oeste, 1,77 no

hanseníase 87

Nordeste, 0,36 no Sudeste e 0,25 no Sul. A prevalência da doença ainda é maior entre pessoas abaixo de 15 anos, com o valor surpreendente de 3,63 casos por 100.000 habitantes no Brasil.

Figura 2 - Dados de 2013 do Ministério da Saúde: notar que os estados do Centro--Oeste e do Norte têm as maiores prevalências da doença no BrasilFonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação/Secretaria de Vigilância em Saúde.

Considerando agora os estados da federação, enquanto aqueles que já foram de prevalência média em passado recente atingiram prevalência ideal abaixo de 1 por 10.000 habitantes (como Minas Gerais), outros ti-veram seus números piorados, a exemplo de Mato Grosso e Tocantins, que são os com maior prevalência de hanseníase hoje no Brasil, exi-gindo medidas urgentes.

Em 2016, foram divulgados os dados dos estados onde a prevalência é maior. Eles mostram a necessidade de medidas urgentes de dissemi-nação da doença em lugares onde há até 6 vezes a média nacional. Os dados melhoraram em todos os estados em relação a 2014, à exceção de Tocantins, onde houve aumento.

Tabela 1 - Divisão por estados

Estados Incidência por 10.000 habitantes

Mato Grosso 7,71

Tocantins 7,39

Maranhão 4,03

Pará 2,55

Rondônia 1,59

Mato Grosso do Sul 2,66

Goiás 1,62

Piauí 2,4

Pernambuco 1,82

Roraima 1,56

Dengue, zika e chikungunya

Carolina dos Santos LázariDurval A. G. Costa

A dengue é uma doença infecciosa febril causada por um vírus da família Flaviviridae, que apresenta 5 soroti-pos diferentes, sendo o DENV-1 o principal responsável pelos casos ocorridos de 2014 para cá. A transmissão é de pessoa a pessoa e causa um quadro clínico com febre, cefaleia (com dor retro-ocular), mialgia, artralgia, exan-tema, náuseas e vômitos, na forma clássica, podendo evoluir para complicações hemorrágicas nas formas mais graves da doença. O diagnóstico pode ser feito por meio de PCR ou sorologias (teste rápido ou ELISA/imunofluorescência indireta), e o tratamento consiste em hidratação vigorosa e uso de sintomáticos (dipirona sódica e paracetamol), uma vez que não há medica-ções específicas para os casos de dengue. A principal forma de prevenção é o controle do vetor, com medi-das ambientais e individuais a fim de evitar criadouros do mosquito transmissor. Além disso, o capítulo aborda arboviroses que têm apresentado crescimento impor-tante no Brasil e com alta possibilidade de se tornarem endêmicas: a febre chikungunya e o vírus zika, doen-ças muitos semelhantes à dengue tanto nos sintomas quanto com relação ao mosquito transmissor. É impor-tante lembrar que, no Brasil, a dengue é uma doença de notificação compulsória.

4

dengue, zika e chikungunya 103

pneus), além de áreas em que a falta de vigilância governamental efe-tiva propicia condições adequadas para a reprodução do mosquito.

O Aedes tem vida média de 1 a 4 semanas, durante a qual permanece abrigado em ambientes domiciliares próximos ao criadouro de origem, com hábito diurno e voos curtos (até 800 metros). Dessa forma, habi-tualmente, um mesmo mosquito pica vários indivíduos no mesmo do-micílio e nas suas imediações, onde, geralmente, está presente o foco de procriação. O Aedes tem hábitos diurnos, o que facilita a transmis-são em qualquer área urbana populosa (a maioria das fêmeas de outros mosquitos tem hábitos noturnos).

Quando a fêmea do mosquito se alimenta de sangue de um indivíduo em fase virêmica, torna-se infectada, e então se inicia um período de multiplicação viral no vetor, chamado incubação extrínseca. Após esse período, com duração média de 1 a 2 semanas, todos os repastos sub-sequentes têm potencial para a transmissão do vírus, e ocorrem várias vezes ao dia, até o fim da vida do mosquito infectado. Isso implica dizer que as aglomerações e as movimentações humanas estão relacionadas à disseminação da infecção, pois tende a haver casos agrupados em uma mesma residência ou vizinhança, e a migração de um indivíduo in-fectado pode resultar na introdução do vírus em outra área, onde haja condições ambientais adequadas, presença do vetor e hospedeiros hu-manos suscetíveis.

Dica A acumulação de lixo, devido a superpopulação de áreas urbanas, propi-cia a deposição de ovos do mosquito Aedes. Além disso, o hábito diurno do mosquito e a resistência prolongada dos ovos, mesmo em períodos não chuvosos, são os fatores que mais impactam nas epidemias recorrentes da dengue.

Figura 1 - Aedes aegypti

Em áreas tropicais, a transmissão acontece todo o ano, com aumento do número de casos nos meses chuvosos, em que há maior número de criadouros propícios; as altas taxas de umidade prolongam a vida média do mosquito, e as altas temperaturas encurtam o período de in-cubação extrínseca (quando os ovos do mosquito ficam na forma seca aguardando a chuva para eclodir).

Importante O ovo do Aedes aegypti pode sobreviver por até 450 dias (1 ano e 2 meses) após a oviposição, mesmo no ambiente seco, o que garante longa vida ao mosquito, pois, quando volta a chover, as larvas têm condição favorável e se desenvolvem.

A Figura a seguir mostra o ciclo evolutivo do mosquito:

Figura 2 - Ciclo evolutivo do Aedes aegypti

sic infectologia104

3. Epidemiologia De acordo com dados da OMS, mais de 2,5 milhões de pessoas estão expostas ao risco de dengue nas regiões tropicais onde acontece a transmissão. Estima-se que ocorram cerca de 100 milhões de casos de dengue clássica e, aproximadamente, 500.000 casos de FHD ao ano.

Figura 3 - Distribuição dos casos de dengue pelo mundo: notar a concentração entre os trópicos de Câncer e de Capricórnio, próximo ao Equador

As áreas endêmicas para dengue, caracteristicamente, apresentam cir-culação de mais de 1 sorotipo viral, entre os 5 existentes. Tal caracte-rística favorece a ocorrência de casos graves, incluindo a FHD. Isso se explica pelo fato de a infecção primária produzir imunidade sorotipo--específica, o que não impede a ocorrência de infecção por outro soro-tipo em uma exposição subsequente. Assim, a amplificação da resposta inflamatória durante o 2º episódio de dengue, em virtude da presença de imunidade de memória produzida pelo episódio anterior, exacerba os mecanismos fisiopatológicos da doença, o que culmina com manifes-tações clínicas mais graves.

Portanto, em áreas endêmicas onde há circulação de mais de 1 soro-tipo viral e um grande número de indivíduos com história de infecção pregressa, a probabilidade de reinfecção é maior, especialmente em momentos epidêmicos, em que há hipercirculação viral, geralmente do sorotipo de introdução mais recente. Dessa forma, ocorre um au-mento epidêmico de casos de FHD, podendo tornar-se endêmica em tal população.

A exposição precoce de crianças à infecção pelo vírus da dengue nas áreas endêmicas também está relacionada com a ocorrência de ca-sos graves, visto que o mecanismo de amplificação da resposta infla-matória pode ocorrer em função da presença de anticorpos maternos transmitidos passivamente. Essa característica é mais comumente ob-servada em populações que enfrentam um 2º momento epidêmico, pois o aumento de circulação viral se depara com um grande número de mulheres em idade reprodutiva que apresentam anticorpos circulantes produzidos em uma infecção pregressa e, portanto, de crianças que os adquirem por via transplacentária ou aleitamento; ou, ainda, crianças que, a despeito da pouca idade, já foram expostas à infecção em epi-demia anterior. Assim, a ocorrência de grande número de casos graves em crianças é um indicador de endemicidade da região para a dengue e de circulação viral epidêmica em dado momento.

Infe

ctol

ogia

vol

. 2

Principais temas para provas

SIC CLÍNICA MÉDICA

QUE

STÕ

ES E

CO

MEN

TÁRI

OS

Infe

ctol

ogia

Que

stõe

sQuestõesInfectologia

Principais antimicrobianos

2017 - SUS-SP 1. Os Gráfi cos a seguir denotam situações clínicas em que foram utilizadas associações de antimicrobianos:

Pelos Gráfi cos, é possível afi rmar que a associação entre antimicrobianos: a) A e B é antagônicab) A e B é sinérgicac) C e D é indiferented) C e D é sinérgicae) E e F é antagônica

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2017 - UFU2. Um homem com quadro agudo de febre alta, mial-gia, astenia, cefaleia e odinofagia por faringite não ex-

sudativa, após 6 horas do início dos sintomas, evoluiu com sonolência, confusão mental, vômitos, hipotensão arterial, taquicardia, taquipneia e oligúria. Ao exa-me da pele, observam-se palidez, extremidades frias, acrocianose, tempo de enchimento capilar aumentado, petéquias e equimoses, predominantes no dorso e nas regiões posteriores dos membros, além da presença de hemorragia exteriorizada pelas narinas e pela boca. Sobre o diagnóstico e o tratamento específi co do caso, assinale a alternativa incorreta:a) no exame do Gram de sangue e liquor são esperados

diplococos Gram negativosb) as sensibilidades esperadas das culturas de sangue e

liquor são, respectivamente, de 50 a 60% e 80 a 90%c) no exame do liquor, são achados típicos a concentra-

ção de glicose abaixo de 45mg/dL, a concentração de proteínas acima de 500mg/dL e a celularidade acima de 1.000/µL, com predomínio de polimorfonucleares

d) ceftriaxona 2g a cada 12 horas deve ser iniciada ideal-mente em até 30 minutos do reconhecimento do qua-dro, de forma empírica

e) se a concentração inibitória mínima para penicilina for menor do que 0,1µg/mL, a opção terapêutica será manter a ceftriaxona, pois o tratamento com penicili-na cristalina é inefi caz

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2016 - SANTA CASA-BH3. Um paciente etilista, internado em hospital do interior devido a quadro de pneumonia aspirativa após convul-são por abstinência alcoólica, no 15º dia de internação evoluiu com insufi ciência respiratória com necessidade de ventilação mecânica. Foi observada celulite no braço direito, e foram colhidas culturas do aspirado traqueal e hemoculturas. O paciente foi transferido para a capital no 18º dia, e você o admitiu. O relatório de transferência dizia que, no aspirado traqueal, cresceu Klebsiella pneu-moniae com sensibilidade apenas para carbapenêmicos; na hemocultura, cresceu Staphylococcus aureus em 3 amostras com sensibilidade a oxacilina. A tomografi a de tórax, por sua vez, apontou imagem sugestiva de abs-cesso pulmonar. Considerando o caso clínico descrito, assinale a alternativa que apresenta o melhor esquema antibiótico para esse paciente: a) meropeném, oxacilina e clindamicina b) meropeném e clindamicina

ComentáriosInfectologia

Principais antimicrobianos

Questão 1. Analisando as alternativas: a) Incorreta e b) Correta. A e B são sinérgicos, pois sua associação faz diminuir a quantidade de micro-organis-mos viáveis no Gráfi co.c) Incorreta. C e D melhora a ação de C, mas piora a de D. Portanto, não vale a pena, já que é sinérgica para um e antagônica para outro.d) Incorreta. C e D não é sinérgica para ambos, apenas para C.e) Incorreta. E e F melhora a ação de E, mas é indiferente para F, que mantém a mesma ação. Portanto, é sinérgica apenas para E. Gabarito = B

Questão 2. Analisando as alternativas: a) Correta. Espera-se que seja uma meningite bacteria-na, e o causador principal neste caso é a Neisseria me-ningitidis. Trata-se de um diplococo Gram negativo, que leva a padrão infeccioso grave e rápido e habita normal-mente a garganta do portador. b) Correta. A sensibilidade no sangue é menor do que no liquor. No sangue, chega a 50% apenas, no máximo 60%.c) Correta. O que se espera numa meningite bacteria-na: glicose baixa, proteína alta e celularidade muito alta (maior do que 1.000), com predomínio de polimorfonu-cleares. d) Correta. O tratamento precoce com antimicrobianos é essencial para evitar o óbito. Quando se suspeita de meningite, não se deve esperar o liquor para iniciar o tra-tamento se não tiver como fazê-lo rapidamente. e) Incorreta. A penicilina é melhor do que a ceftriaxona se sensível. Além disso, uma concentração inibitória mí-nima de 0,1 indica alta sensibilidade. Gabarito = E

Questão 3. Analisando as alternativas:a) Incorreta. O meropeném já faz cobertura para estafi -lococo multissensível. Também é a droga de escolha para Klebsiella produtora de betalactamase de espectro es-tendido (ESBL), que é a descrição da questão. Por último, tem boa penetração em abscesso pulmonar, com cober-tura contra anaeróbios de boca (como o Peptostrepto-coccus), que costumam causar esses abscessos. Por este motivo, apenas o meropeném seria sufi ciente.

b) Incorreta. A clindamicina não é necessária quando já se está usando meropeném para o abscesso pulmonar (ana-eróbios) e para o estafi lococo do sangue multissensível.c) Correta. Conforme já explicado na alternativa “a”, nes-sa situação o meropeném consegue fazer o tratamento para todas as enfermidades descritas.d) Incorreta. A oxacilina é um betalactâmico com melhor resposta para o tratamento de estafi lococos quando es-tes são sensíveis a ela. Entretanto, na questão descrita, como o meropeném é obrigatório para o tratamento do abscesso pulmonar e da Klebsiella demonstrada, ele pode ser usado sozinho, pois trata também o estafi loco-co multissensível nesse caso. Gabarito = C

Questão 4. Analisando as alternativas:a) Correta. Os aminoglicosídeos não são boa opção para tratamento em doenças do sistema nervoso central pela baixa penetração. Podem ser usados em situações de in-fecção pelo discreto aumento na passagem da barreira hematoencefálica.b) Correta. Não existe vancomicina oral no brasil. Ela pode ser usada nos casos de colite pseudomembranosa causada pelo C. diffi cile, apenas em pacientes que não responderam ao tratamento com metronidazol. c) Incorreta. O principal efeito colateral da amoxicilina--clavulanato é a presença de náuseas e vômitos. d) Correta. Qualquer betalactâmico pode causar quadro de rash quando utilizado na infecção pelo vírus Epstein-Barr.Gabarito = C

Questão 5. Analisando as alternativas:a) Correta. A descrição da questão é de um fungo, por conta do brotamento lateral e das estruturas circulares. O mais provável é que seja paracoccidioidomicose (apesar de histoplasmose não ser totalmente descartada). O fato de o paciente ser lavrador e ainda ter padrão pulmonar com opacidades difusas em campos médios e inferiores pulmonares reforça o diagnóstico de paracoccidioidomi-cose. Neste caso, o uso de itraconazol é a droga de escolha (fl uconazol não tem ação contra nenhum dos 2).b) Incorreta. A ceftriaxona conseguiria tratar uma pneu-monia bacteriana por pneumococo, mas não uma infec-ção fúngica. c) Incorreta. Cetoconazol não é indicado para o trata-mento de nenhuma micose sistêmica. Além disso, a pes-quisa do fungo no escarro pode dar falso positivo com fungos colonizantes de boca, como a Candida.

Infe

ctol

ogia

Com

entá

rios