HIPOTENSÃO PERMISSIVA

NO TRAUMA

Estêvão Bassi

Médico Intensivista

UTI Trauma - HCFMUSP

Benefício de (não) permitir hipotensão?

Choque Hipovolêmico

Resposta “Completa”

Horas - Dias

Modelos Animais Tradicionais

Disfunção orgânica irreversível

Perda significativa de líquido extravascular

Choque Hipovolêmico

ATLS

Hipotensão e Hipoperfusão

Politraumatismo e TCE

Politraumatismo e TCE

Lesão neurológica aguda

Estreita faixa de auto-regulação

Brain Trauma Foundation

Evitar PAS <90 mmHg

Traumatismo Crânio-Encefálico

ATLS

Administração precoce de cristalóides para manter perfusão de órgãos vitais e evitar

disfunção orgânica irreversível.

Críticas

‘‘if the pressure is raised before the surgeon is ready to check

any bleeding that may take place, blood that is sorely needed

may be lost.’’

Walter Cannon, 1918

Modelo animal de choque inadequado

hipotensão grave persistente?

diferenças entre espécies

hemorragia controlada X não controlada

Carência de estudos clínicos randomizados

Modelos de hemorragia não controlada

mortalidade perda sanguinea

Hemorragia controlada 100% 41mL/Kg

Hemorragia controlada + ressuscitação 0% 42mL/Kg

Hemorragia combinada 88% 47mL/Kg

Hemorragia combinada + ressuscitação 78% 83mL/Kg

The outcome from acute hemorrhage resuscitation is profoundly affected by

the presence of a vascular lesion. Aggressive volume replacement in the

presence of a vascular injury causes a marked increase in blood loss from the

site of injury…

Modelos de hemorragia não controlada

Hemorragia intraperitoneal

Mortalidade do modelo 90%

Malefícios da Ressuscitação Agressiva

>> piora do sangramento por aumento de pressão arterial e venosa

("pop the clot")

>> diluição de fatores de coagulação e alt. viscosidade

>> menor entrega de oxigênio aos tecidos – hemodiluição

>> piora de acidose e hipotermia

Efeitos da Hipervolemia

Estudos Clínicos Observacionais

Estudos Clínicos Observacionais

Estudos Clínicos Randomizados

PARA AMBOS OS GRUPOS

Metas ao chegar no Centro Cirúrgico:

PAS > 100 mmHg + Ht > 25% + Diurese > 50mL/hora

Estudos Clínicos Randomizados

Estudos Clínicos Randomizados

Exclui TCE

Metanálise

Transfusão como carreador de O2?

Gatilho Transfusional Hb < 7 vs < 9

Tratamento individualizado

Traumatismo Crânio Encefálico

Tempo de choque

Controle de sangramento factível (a curto prazo)

Ex: lesões hepáticas vs. sangramentos arteriais compressíveis

Hemorragia Controlada vs. Não Controlada

Exclui Traumatismo Crânio Encefálico (PAS>100 mmHg)

Alíquota de 250 mL de cristalóide se:

PAS < 80 mmHg

Pulso Radial não palpável

Alteração do sensório

Metas na Hemorragia não controlada?

Mudança com CRASH 2?

Lições dos modelos animais: novas e antigas.

Resultados conflitantes de estudos observacionais.

Grande estudo randomizado mostrou benefício em

situação específica com janela de tempo predeterminada

(Bickell, 1994)

Cautela na extrapolação do conceito de hipotensão

permissiva (ex: TCE, pós operatório na UTI etc.)

Conduta caso a caso: onde? como? quando?

Conclusões