IV Curso de Educao Continuada em Fisiopatologia e Tratamento da Dor

Sndrome Fibromilgica - Fibromialgia 06/08/2014

Hazem Adel Ashmawi

2014

Dados histricos

1900 Edward Gowers Fibrosite 1970 Smythe tender points 1970 Moldofsky Distrbio sono 1980 Yunus Fibromialgia 1988 Vaeroy Substncia P 1990 Wolfe ACR critrios 1992 Bennett GH diminudo 1992 Russel 5HT diminuda 2010 ACR Novos critrios 2010 Estresse Dopamina

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Fibromialgia

Sndrome clnica caracterizada por dor musculoesqueltica difusa, crnica sem outra

causa que explique.

o paciente deve apresentar:

ndice de dor generalizada (IDG) 7

Escala de intensidade de sintomas (EIS) 5

IDG entre 3 - 6 e EIS 9.

Os sintomas devem estar presentes na mesma intensidade h pelo menos 3 meses.

No h outro diagnstico que explique os sintomas.

Novos critrios diagnsticos da Fibromialgia

Occipcio

Poro anterior de C5 a C7 (regio anterior)

Trapzio

Supraespinhoso

Segunda costela

Epicndilo lateral

Glteo mximo

Grande trocnter

Face medial do joelho

Critrios diagnsticos (ACR, 1990) Pontos dolorosos

MSD proximal MSE proximal Cintura escapular D Mandibular D Abdmen

MSD distal MSE distal Cintura escapularE Mandibular E Regio anterior do trocnter D

MID proximal MIE proximal Regio posterior do trax

Pescoo Regio anterior do trocnter E

MID distal MIE distal Lombar Regio anterior do trax

(Wolfe et al., 2010)

Critrios ACR 2010 ndice de dor generalizada

Fadiga

Sono no reparador

Sintomas cognitivos

0 sem problema

1 - problemas leves ou intermitentes

2 - moderados, frequentemente presentes

3 intensos, contnuos

Critrios ACR 2010 Escala de intensidade de sintomas

ndice de dor generalizada 7

ndice intensidade dos sintomas 5

ou

ndice de dor generalizada entre 3 e 6

ndice de intensidade dos sintomas for 9

(Wolfe et al., 2010)

Critrios ACR 2010

Sintomas Associados

Fadiga Sono

Humor

Parestesia

Edema

Rigidez

Cibra

Distrbios de memria

Fibromialgia um diagnstico positivo e no negativo, de excluso!

Sociedade Canadense de Dor e Sociedade Canadense de Reumatologia, 2013

Fibromialgia

A FM representa um espectro de intensidade entre os pacientes, alguns apresentam sintomas leves enquanto outros apresentam extremo sofrimento.

Problemas com a fibromialgia

Carter subjetivo dos sintomas

Ausncia de um teste diagnstico (laboratorial ou de imagem)

Resposta modesta ao tratamento

Presena de incapacidades funcionais

Etiologia e Fisiopatologia da FM

O desenvolvimento da FM afetado por mltiplos fatores:

Estresse psquico

FM aumenta o risco de aparecimento de depresso e ansiedade e vice-versa

Fatores sociais fatores socioeconmicos (transformam-se em estresse psquico?)

Distrbios do sono

Mais de 90% dos pacientes com FM relatam distrbios de sono

Trauma fsico desencadeante

Modo de vida

Baixo nvel de atividade fsica

Sobrepeso

Tabagismo

Consumo excessivo de lcool

Suscetibilidade gentica No bem definida

Polimorfismo da COMT est relacionado ao aumento da dor, mas no dor generalizada

Polimorfismo do gene do receptor da serotonina HTR2A no est relacionado fibromialgia, mas dor generalizada

Genes do eixo hipotalmico-hipofisrio-adrenal esto associados dor generalizada

Processamento aberrante da nocicepo

Alodnia generalizada Alterao do sistema nervoso sensitivo

Hiperexcitabilidade dos aferentes primrios e secundrios Diminuio dos limiares de ativao dos nociceptores

Perda do controle inibitrio descendente

Etiologia e Fisiopatologia da FM

Estado de alterao do processamento da dor Alterao na sinalizao inibitria gabargica

Canabinoide

Monoaminrgica

Alteraes na ressonncia magntica funcional

Ocorrem alteraes na fisiologia da dor onde estmulos aferentes sensitivos normais ou incuos passam a serem percebidos como danosos levando expresso de dor

Etiologia e Fisiopatologia da FM

Em voluntrios saudveis houve um aumento da conectividade entre Crtex cingulado anterior

Amgdala Hipocampo tronco enceflico em

comparao com portadores de FM

(regies envolvidas no sistema supressor descendente de dor)

Crtex bitofrontal (modulao da dor e emoes) tlamo em voluntrios

saudveis e no em FM.

Etiologia e Fisiopatologia da FM

Epidemiologia

Incidncia na populao 1 a 10%

Epidemiologia da FM

Prevalncia entre 111%.

30 a 50 anos de idade (???)

Aumenta at a sexta dcada e decresce posteriormente (EUA, Canad, Espanha Finlndia e Brasil).

Em pases com estrutura estria com mais idosos, a prevalncia nas 7a e 8a

dcadas continuam altas.

Sexo feminino 5:1 masculino

Durao de 6 a 7 anos ao chegar a clnica de dor ou reumatologista

Senna et al. Prevalence of rheumatic diseases in Brazil: a study using the COPCORD approach. J. Rheumatol. 31, 594597 (2004).

McBeth, J. & Mulvey, M. R. (2012) Fibromyalgia: mechanisms and potential impact of the ACR 2010 classification criteria Nat. Rev. Rheumatol. doi:10.1038/nrrheum.2011.216

Caso clnico

Mulher, 55 anos, trabalha com artesanato, divorciada. Histria da doena atual:

Refere dor em regio cervical, dorsal e ombros h mais de 15 anos. H 5 anos a dor espalhou para regio anterior do peito, coxas, calcanhares e regio lombar.

H 1 ms com dor mais intensa em regio escapular direita, onde palpava um ponto doloroso, com dificuldade de realizar movimentos do membro, acompanhado de sensao de formigamento em mo e antebrao direitos, sem alvio com paracetamol.

Outros sistemas: perodos de desconforto abdominal, dor de cabea, sono de m

qualidade e muito cansao. Sedentria.

Histria familiar: Me: Alzheimer, Irm: depresso, pai faleceu por IAM aos 54 anos.

Psicossocial: divorciada h 5 anos. Mora e cuida da me.

Caso clnico

Exame fsico

Diminuio da amplitude de movimento: cervical , flexo e extenso lombar

Amplitude de movimento dolorosa. Pontos dolorosos na regio inferior e superior lombar, cervical, inseres subocipitais, regio posterior ombros, regio esternal e epicndilos.

Nenhum dficit: motor, sensitivo, reflexos tendneos, sem evidncia de clnus. Lasgue (-), Valssalva (-).

Exames laboratoriais:

RM coluna cervical discopatia degenerativa c5/6 com abaulamento pequeno, e em c6/7demais eram normais. Rx dorsal :deg.discal com ostefitos anteriores. RM col.Lombar: moderada degenerao discal L4L5 e L5S1 com protuso discal, espao dural e foraminal normais

ENMG razes cervicais e lombares normais

VHS normal

FAN e FR negativos

Avaliao do paciente com FM

importante que o paciente seja examinado.

Exame fsico normal exceo de dor palpao de grupos musculare

Deve mostrar ausncia de edemas articulares, fraqueza muscular ou achados neurolgicos objetivos.

Expresso de dor ou comportamentos dolorosos podem estar presentes, mas no implicam simulao de sintomas.

Exames subsidirios Hormnios tiroideanos

Hemograma

Provas inflamatrias (VHS e protena C-reativa)

Outros exames a depender de achados clnicos

Solicitao excessiva e repetida de exames laboratoriais e de imagem tm efeito negativo sobre o

bem estar do paciente e podem encorajar a medicalizao.

Diagnstico diferencial da FM

Mdicos tm receio de errar o diagnstico de doenas mais graves, principalmente quando os sintomas so eminentemente subjetivos.

Doenas que apresentam quadro semelhante ao da FM podem ser agrupadas em, Doenas musculoesquelticas

Doenas reumatolgicas geralmente evoluem com alteraes fsicas e laboratoriais com a evoluo

Doenas neurolgicas Esclerose mltipla Miopatias Neuropatias

Doenas metablicas hipotiroidismo

Doenas psiquitricas Depresso Transtornos de personalidade Abuso medicamentoso com apresentao de sintoma de dor para obteno de analgsicos

Relacionadas a medicamentos Estatinas Inibidores de aromatase bisfosfonatos

Percepes da paciente com FM

Parece que ningum entende o que acontece comigo.Todo meu corpo doi de uma forma ou outra.Eu tenho que girar de forma muito lenta por que ao

contrrio meu pescoo doi - eu no consigo alcanar as coisas da maneira que alcanava antes.Eu me deito na cama e choro.Meu namorado no sabe mais o

que fazer para mim. Consultei todos os tipos de especialista. Meu neurocirurgio disse que eu no posso fazer uma cirurgia em meu pescoo e

meu clnico no me prescreve mais o analgsico que aliviava um pouco da dor. A nica coisa que eu posso fazer tomar medicao para dor, mas no muda

muito a dor.

Tratamentos da Fibromialgia

Objetivos do tratamento da fibromialgia:

Tratamento com estratgias multimodais Participao ativa do paciente. Percepo da presena de distrbios psquicos e tratamento Tratatamento individualizado

Reduo de sintomas Melhora funcional Incentivar o auto tratamento combinando melhoras nos hbitos de vida e de aumento

no autocontrole Medicaes devem ser utilizadas com critrio e avaliao de riscos-benefcios

Aumento de funcionalidade e procura de uma vida normal.

Evitar o reforo de comportamentos dolorosos e de incapacidades.

Como seguir o paciente com Fibromialgia

Tratar o paciente com fibromialgia em nvel de assistncia primria sade.

Encaminhamento ao especialista deve ser reservado aos pacientes com sintomas atpicos ou desafios no manejo dos sintomas.

No h necessidade de confirmao diagnstica por especialista.

Tratamento englobando diversos profissionais de sade produz melhor resultado.

As consultas devem ser mais frequentes no incio do tratamento, assim que possvel tratar o portador como os outros usurios do sistema de sade.

Cuidado com novas queixas excesso de investigao x negligncia com o sintoma.

Tratamentos da FM

Uso de roupas ntimas feitas de l

Massagem com leo

Estimulao transcraniana

Nutrio intravenosa com micronutrientes

Cartilagem de tubaro

Frutas secas

Comida no industrializada

Aromaterapia

Magnsio

Tratamentos da FM

Farmacolgico

No farmacolgico

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Tratamento farmacolgico

Antidepressivos Dose diria (mg) Comentrios

Tricclicos Amitriptilina: 12,5 a 25 Nortriptilina: 10 a 25

Melhora dor, sono, fadiga, disestesia

ISRS Fluoxetina : 10 a 20 Sertralina: 25 a 50

Paroxetina:10 a 20

Associao com tricclicos

Ansiedade

Atpicos

Efeito dual

Venlafaxina: 37,5 a 75

Duloxetina: 60 a 120

Depresso associada

neuropatia associada

28 Arthritis Res Ther 2007; 8(4):212-240

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Pregabalina/Ciclobenzaprina

Ciclobenzaprina

Pregabalina

Pregabalina/Ciclobenzaprina

Ciclobenzaprina Derivado tricclico sem ao antidepressiva

Intensa ao miorrelaxante

Dose entre 5-30 mg/dia

Pregabalina Anticonvulsivante

Ao em subunidade auxiliar 2- de canais de clcio voltagem dependentes

Dose entre 150-600mg/dia

Tratamentos no farmacolgicos

Condicionamento fsico

Fisioterapia analgesia

Tcnicas de relaxamento

Acupuntura

Reabilitao

Assistncia psicolgica

Balneoterapia

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