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UNIVERSIDADE FEDERAL DOS VALES DO JEQUITINHONHA E MUCURI
Mestrado Profissional Saúde, Sociedade e Ambiente (SaSA)
Marcelo Rocha Torres
SISTEMA DE MEDICAÇÃO DE UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO: ANÁLISE E
PROPOSTA DE INTERVENÇÃO
Diamantina-MG
2018
8
Marcelo Rocha Torres
SISTEMA DE MEDICAÇÃO DE UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO: ANÁLISE E
PROPOSTA DE INTERVENÇÃO
Dissertação apresentada ao Programa Mestrado Profissional Saúde, Sociedade e Ambiente da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, como requisito para obtenção do Título de Mestre. Linha de Pesquisa: Promoção da saúde, prevenção e controle de doenças. Orientador: Dr. Paulo Celso Prado Telles Filho.
Diamantina-MG
2018
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Elaborado com os dados fornecidos pelo(a) autor(a).
T693s Torres, Marcelo Rocha Sistema de medicação de um hospital universitário: análise e
proposta de intervenção / Marcelo Rocha Torres, 2018.
69 p.
Orientador: Paulo Celso Prado Telles Filho
Dissertação (Mestrado – Programa de Pós-Graduação Saúde,
Sociedade e Meio Ambiente) - Universidade Federal dos Vales do
Jequitinhonha e Mucuri, Diamantina, 2018.
1. Erros de medicação. 2. Pacientes. 3. Hospitais universitários. I.
Telles Filho, Paulo Celso Prado. II. Título. III. Universidade Federal
dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri.
CDD 615.6
Ficha Catalográfica – Serviço de Bibliotecas/UFVJM
Bibliotecário Ivanilton Antônio de Oliveira, CRB-6/3359
.
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AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente à Deus por permitir que eu percorresse mais essa fase na
minha vida.
Agradeço aos profissionais da instituição pesquisada que contribuíram para a
elaboração da pesquisa.
Agradeço a meu orientador, Dr. Paulo Celso, pela paciência, orientações e
ensinamentos que foram muito importantes para realização desta pesquisa.
Agradeço à Drª Renata Patrícia Fonseca pela ajuda, companheirismo e incentivo.
Agradeço à Banca Examinadora pela disponibilidade e contribuições.
Agradeço aos companheiros de estrada de Montes Claros à Diamantina. De
colegas à grandes amizades que tornaram a batalha menos árdua. Foram muitas risadas
durante as várias horas de deslocamento.
Agradeço as minhas filhas Geovana e Lavínia, razão pelo qual me empenhei tanto
na realização deste sonho.
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RESUMO
É necessário que o sistema de medicação seja planejado e implementado de forma segura e efetiva para evitar erros de medicação. Este estudo objetivou analisar o sistema de medicação de um hospital universitário do interior do estado de Minas Gerais no que concerne aos processos de prescrição, dispensação, preparo e administração de medicamentos; analisar as prescrições médicas e anotações de enfermagem no que refere a administração de medicamentos e realizar uma proposta de intervenção para prevenção das não conformidades. Trata-se de um estudo transversal, descritivo-exploratório, do tipo survey realizado nos setores de clínica médica e farmácia central de um hospital universitário no interior do Estado de Minas Gerais. Deu-se em três etapas por meio da observação não participante, análise de prontuários e proposta de intervenção. A amostra foi não probabilística intencional composta por 8 residentes médicos, 9 técnicos em farmácia e 52 técnicos em enfermagem. Analisou-se ainda 201 prescrições médicas e 382 anotações de enfermagem. O banco de dados foi construído no software estatístico SPSS e os resultados foram apresentados em forma descritiva por meio de fluxogramas e tabelas. A análise do sistema de medicação permitiu verificar que na etapa de prescrição houve um ambiente desfavorável para a atividade, com constantes interrupções por pessoas, uso de telefones celulares e ruídos que culminaram no atraso das prescrições, além da ausência do preceptor médico no acompanhamento do residente. Na etapa de dispensação evidenciou-se o armazenamento inseguro de medicamentos, ausência de dupla conferência durante a separação dos itens prescritos, separação incompleta, método de dispensação individualizado, ausência de distribuição dos medicamentos no setor e de atividades clínicas do farmacêutico. Na etapa de preparo e administração de medicamentos identificou-se falhas na padronização da técnica de preparo de medicamentos, condições inadequadas para higienização das mãos, ausência de avaliação prévia do paciente e monitoramento após a medicação, atraso na administração de medicamentos e inexistência da atuação do profissional enfermeiro nas atividades relacionadas à terapia medicamentosa. A análise das prescrições evidenciou ausência de aprazamento (100%), uso de abreviaturas (66,7%), inexistência de checagem de todos os medicamentos prescritos (34,0%), rasuras (31,5%) e alterações manuais (10,8%). A análise das anotações de enfermagem demonstrou falha nos registros evidenciada pela ausência de anotações de enfermagem em todos os turnos, baixo percentual de registro sobre alergias a medicamentos (diurno 2,5% e noturno 1,1%), elevado quantitativo de itens prescritos não administrados (45,2% e 43,7%) e ausência de dados sobre erros relacionados a via, dose e reações anafiláticas (100% nos dois turnos). Considerando os achados, foi elaborada uma proposta para prevenção de não conformidades baseada na adequação do ambiente, aprimoramento do prontuário eletrônico, ajuste de recursos humanos, implementação da farmácia clínica, reorganização da dispensação de medicações e implementação da gestão de qualidade. Este estudo revelou pontos vulneráveis em relação à segurança do paciente na terapêutica medicamentosa, sendo necessários ajustes nas atitudes dos profissionais, na interação e comunicação entre equipe, na melhoria dos processos, protocolos e, sobretudo, na estrutura da instituição.
Palavras Chave: Erros de Medicação, Segurança do paciente, Sistemas de Medicação.
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ABSTRACT
It is necessary that the medication system be planned and implemented in a safe and effective way to avoid medication errors. This study aims to analyze the medication system of a university hospital in the interior of the state of Minas Gerais regarding the prescription, dispensing, preparation and administration of medications; analyze the medical prescriptions and nursing notes regarding the administration of medications and make a proposal of intervention about the above analysis. This is a cross-sectional, descriptive-exploratory, survey-type study conducted in the medical clinic and central pharmacy sectors of a university hospital in the interior of the State of Minas Gerais. It was performed in three stages through non-participant observation, medical records analysis and intervention proposal. The sample was non-probabilistic intentional composed by 8 medical residents, 9 pharmacy technicians and 52 nursing technicians. A total of 201 medical prescriptions and 382 nursing notes were also analyzed. The database was built in SPSS statistical software and the results were presented in descriptive form through flowcharts and tables. The non-participant observation allowed to identify potential failures for medication error in the environment and in the activity flow of the steps of prescription, dispensing, preparation and administration of medications namely: interruptions of activities by people, use of cell phones and noise, delay of prescriptions , unsafe drug storage,absence of double conference of drug separation at all shifts, individualized dispensing method, absence of distribution of drugs in the sectors, incomplete item separation, medication storage error after separation, failure in the standardization of the medication preparation technique, inadequate conditions for hand hygiene, absence of previous patient evaluation, delay in medication administration, inexistence of monitoring and absence of effective interventions of the nurse and pharmacist in the activities related to drug therapy. The analysis of the prescriptions showed absence of appointment (100%), use of abbreviations (66.7%), inexistence of checking of all drugs prescribed (34.0%), erasures (31.5%) and manual changes ,(10 8%). The analysis of nursing records showed a failure of records in nursing records on all shifts, low percentage of drug allergies (daytime 2.5% and nocturnal 1.1%), high quantitative of prescribed items not administered (45.2% and 43.7%) and absence of data on errors related to way, dose and anaphylactic reactions by the patient (100% in both shifts). Considering the findings, a proposal of intervention was elaborated based on the adequacy of the environment, improvement of the electronic medical record, adjustment of human resources, implementation of the clinical pharmacy, reorganization of dispensing of medication and implementation of quality management. It was verified that organizational problems contribute to a poor security culture, being necessary adjustments in the attitudes of professionals and improvement of actions, processes, protocols and in the structure of the institution. Keywords: Medication Errors, Safety Management, Medication System.
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO................................................................................................................ 7
2 OBJETIVOS...................................................................................................................... 11
2.1 Objetivo geral................................................................................................................... 11
2.2 Objetivos específicos....................................................................................................... 11
3 REVISÃO DE LITERATURA........................................................................................ 13
3.1 Segurança do paciente...................................................................................................... 13
3.2 Sistemas de medicação..................................................................................................... 14
4 MATERIAL E MÉTODOS............................................................................................. 17
4.1 Delineamento do estudo................................................................................................... 17
4.2 Local do estudo................................................................................................................ 17
4.3 Sujeitos do estudo............................................................................................................ 18
4.4 Coleta e análise dos dados............................................................................................... 18
4.5 Aspectos éticos................................................................................................................. 20
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO...................................................................................... 21
5.1 Etapa de prescrição de medicamentos............................................................................. 21
5.2 Etapa de dispensação de medicamentos........................................................................... 24
5.3 Etapa de preparo e administração de medicamentos....................................................... 29
5.4 Análise das prescrições médicas...................................................................................... 34
5.5 Análise das anotações de enfermagem............................................................................. 39
5.6 Proposta para prevenção das não conformidades na etapa de prescrição médica........... 42
5.7 Proposta para prevenção das não conformidades na etapa de dispensação de
medicamentos.........................................................................................................................
42
5.8 Proposta para prevenção das não conformidades na etapa de preparo e administração
de medicamentos....................................................................................................................
43
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS........................................................................................... 45
REFERÊNCIAS................................................................................................................... 47
ANEXOS............................................................................................................................... 59
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1 INTRODUÇÃO
Os estabelecimentos de assistência à saúde estão cada vez mais focados em
garantir um atendimento de qualidade a seus clientes. Nesse sentido, a segurança do paciente
recebe destaque com a implementação de medidas de prevenção à exposição aos riscos, bem
como aos danos ao cliente decorrentes da assistência à saúde (BURSTRÖM et al., 2014).
O ambiente hospitalar apresenta inúmeros riscos à saúde dos pacientes, os quais
podem agravar seu estado clínico. Cabe aos profissionais identificá-los, garantir a segurança
dos pacientes e o restabelecimento de sua saúde, além de evitar ou minimizar intercorrências
durante sua estadia na instituição (FASSINI; HAHN, 2012; PANCIERI et al., 2013).
Atualmente, um dos maiores desafios das organizações de assistência médico-
hospitalares é implementar ações para reduzir a frequência de erros humanos e de falhas nos
processos e estabelecer formas de garantir a segurança assistencial. Para tanto, é preciso
reconhecer, dimensionar e avaliar os erros/eventos adversos e seus determinantes, assim como
propor ações que resultem em melhores práticas. Os erros nos processos da assistência
potencializam os riscos de complicações, com repercussão no aumento da morbimortalidade e
dos custos assistenciais (PEDROSA; COUTO, 2014).
Os pacientes estão expostos a uma variedade de eventos adversos relacionados à
assistência médico-hospitalar, situação que deve ser enfrentada como um problema de saúde
pública diante dos profundos impactos, muitas vezes irreversíveis, individual e coletivamente
(DHAWAN et al., 2017).
Os eventos adversos relacionados à assistência prestada em hospitais são comuns.
Todavia, possivelmente, são subestimados e subdimensionados. A questão dos eventos
adversos relacionados à assistência médico-hospitalar é de tal magnitude e impacto social, que
desencadeia ampla mobilização de órgãos governamentais e não governamentais.
Especialmente, a Organização Mundial da Saúde, com a criação da “Aliança Mundial para a
Segurança do Paciente”, e países como os Estados Unidos da América e os da Europa se
destacam no controle e prevenção dessas ocorrências (AGÊNCIA NACIONAL DE
VIGILÂNCIA SANITÁRIA - ANVISA, 2013a).
Nesse contexto de riscos à segurança do paciente, encontram-se os erros de
medicação, os quais são definidos como qualquer evento evitável que cause o uso
inapropriado de medicação, estando ele em posse do profissional ou consumidor (ROCHA et
al., 2015).
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A cadeia medicamentosa envolve a maioria dos erros e eventos adversos
notificados pelos profissionais de saúde, o que evidencia a complexidade desse sistema e a
necessidade de especial atenção para que o mesmo seja mais seguro. Ressalta-se que o
sistema de medicação é complexo e dinâmico. Envolve ações consecutivas de diversos
profissionais de saúde, o que pode facilitar a ocorrência de erros nas suas diferentes etapas,
tais como prescrição, dispensação, preparo e administração de medicamentos (SANTI et al.,
2014).
Sendo assim, o sistema de medicação consiste em um conjunto de etapas
interligadas que deve ser planejado e implementado pelos profissionais da saúde de forma
segura. Nesse conjunto se forma uma cadeia de funções diferentes, mas que apresentam
mesma finalidade, ou seja, manter ou restabelecer o estado de saúde do cliente a partir da
administração de fármacos (OLIVEIRA; MELO, 2011).
Dessa forma, a estrutura de um sistema de medicação deve ser flexível e adequada
à realidade de cada instituição, região ou país, a julgar pelas condições estruturais e
processuais em que está inserido (BOHOMOL, 2014).
Entretanto, conforme Souta (2015), as principais falhas identificadas em sistemas
de medicação se devem a fatores como ambiente desfavorável, falta de conhecimento dos
prescritores para uma prescrição segura, ausência da avaliação do paciente anteriormente às
prescrições, falhas nas ações da equipe de enfermagem durante a administração dos
medicamentos, tais como orientação do paciente e verificação de sinais vitais, ausência da
atuação do farmacêutico clínico, deficiência na implementação de educação permanente,
falhas de comunicação entre os profissionais e realização insuficiente de ações de
farmacovigilância.
A partir da análise do contexto profissional, percebe-se que é essencial que a
equipe multiprofissional envolvida no sistema de medicação possua informações detalhadas
sobre as características farmacocinéticas da prescrição, efeitos adversos, interações
medicamentosas, contraindicações de uso simultâneo de medicamentos potencialmente
interativos e monitorização das respostas do cliente à terapia. Por sua vez, os gestores da
instituição, também necessitam propiciar um ambiente que favoreça a aprendizagem,
disponibilizando meios para os profissionais esclarecerem dúvidas sobre os medicamentos
que administram (VELOSO; TELLES FILHO; DURÃO, 2011).
Nesse sentido, torna-se necessária a promoção de estratégias que visem à
mudança na cultura de detecção das falhas, a fim de auxiliar os profissionais na prevenção de
erros através de medidas que garantam a qualidade dos processos executados (CARVALHO;
9
RIEGEL; SIQUEIRA, 2017). A implantação do método de identificação de eventos adversos
a medicamentos e a revisão do sistema de medicação na instituição favorecem o
monitoramento e a implementação de mecanismos de defesa, barreira e proteção voltadas para
a melhoria da segurança do paciente (ROQUE; MELO, 2012).
Dessa forma, investigar os fatores relacionados aos erros de medicação conduz à
reflexão sobre as diversas possibilidades de ocorrências de situações que venham a
comprometer a segurança medicamentosa e a qualidade da assistência prestada ao paciente. A
partir da detecção de tais fatores, sistemas e processos de trabalho podem ser redesenhados,
de forma que possíveis erros produzidos pelos profissionais não impliquem em danos ao
paciente (SANTI et al., 2016).
Nesse sentido, são necessárias ações que possam ser planejadas com as equipes
multiprofissionais e implementadas de acordo com a realidade da instituição, como estratégia
de redução de erros no preparo de medicamentos (TELLES FILHO; PEREIRA JÚNIOR;
VELOSO, 2014).
Portanto, a realização deste trabalho justifica-se a medida que propicia a
oportunidade de revelar os erros nas diferentes etapas do sistema de medicação no contexto de
uma unidade de clínica médica e de uma farmácia hospitalar, bem como fornecer subsídios
para a implementação de ações práticas e eficazes que sejam precursoras de mudanças de
impacto no sistema de medicação na instituição em estudo.
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2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Analisar o sistema de medicação de um hospital universitário do interior do estado de
Minas Gerais no que concerne aos processos de prescrição, dispensação, preparo e
administração de medicamentos.
2.1 Objetivos específicos
Analisar as prescrições médicas e anotações de enfermagem no que refere à
administração de medicamentos.
Realizar uma proposta de intervenção para prevenção das não conformidades do sistema
de medicação.
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3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Segurança do paciente
A qualidade do cuidado e a segurança do paciente nas instituições de saúde são
preocupações emergentes em âmbito mundial. O movimento em prol da segurança do
paciente teve início na última década do século XX e ganhou destaque após a publicação do
relatório do Institute of Medicine dos Estados Unidos da América (EUA). O livro To Err is
Human: Building a Safer Health Care System apontou que aproximadamente 100 mil pessoas
morriam em hospitais a cada ano, sendo cerca de metade desses óbitos evitável. Naquela
época, o custo associado a esses eventos foi estimado entre 17 e 29 bilhões de dólares em
razão dos valores de cuidados adicionais, mas também perda de rendimento e incapacidade
resultante (KOHN; CORRIGAN; DONALDSON, 2000).
Essa cenário alertou, mundialmente, os profissionais de saúde, gestores da saúde,
pacientes, organizações e políticos para a dimensão do problema e dos seus custos sociais e
econômicos, além do sofrimento dos pacientes e famílias (SOUSA; MENDES, 2014). A
partir de então, a segurança do paciente tem sido abordada em diferentes países.
Um ponto fundamental deste cenário histórico foi a criação da Aliança Mundial
para a Segurança do Paciente, em 2004, pela Organização Mundial de Saúde (OMS). O feito
se deu através de resolução aprovada durante a 57ª Assembleia Mundial de Saúde e objetivou
liderar programas de segurança do paciente em âmbito internacional, além de recomendar aos
países maior atenção a questão da segurança do paciente (WHO,2009).
Cabe ressaltar que um dos principais aspectos da Aliança é o Desafio Global, que
envolve temas prioritários à minimização de danos ao paciente. Periodicamente são lançados
novos desafios e espera-se a adesão e contribuição dos estados membros. Em 2017,
“Medicação sem danos” foi o tema do Terceiro Desafio Global de Segurança do Paciente da
OMS, que teve como objetivo abordar as fragilidades nos sistemas de saúde que levam a erros
de medicação e os graves danos que podem causar (WHO, 2017). Destaca-se que a
preocupação com a segurança medicamentosa se intensificou após a publicação do estudo
Adverse Drug Events Prevention, o qual mostrou que 6,5% dos pacientes hospitalizados nos
EUA haviam sofrido evento adverso por medicamento durante sua hospitalização, dos quais
28% eram previsíveis (AMERICAN SOCIETY OF HEALTH SYSTEM PHARMACISTS,
COUNCIL ON PROFESSIONAL AFAIRS, 2016).
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Seguindo as recomendações da OMS, o Ministério da Saúde (MS) no Brasil
instituiu o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Seu objetivo foi contribuir para a
qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde no território
nacional. De forma mais específica, trata, entre outros aspectos, da produção, sistematização e
difusão dos conhecimentos como estratégias de implementação, o incentivo à elaboração de
protocolos, guias e manuais de segurança do paciente, além da capacitação de profissionais
para atuar nesse ramo (BRASIL, 2013a).
No mesmo ano, a ANVISA publicou a RDC n° 36, de 25 de julho de 2013, que
institui ações para a promoção da segurança do paciente e para melhoria da qualidade nos
serviços de saúde, sejam eles públicos ou particulares. Para tanto, determinou a criação de um
Núcleo de Segurança do Paciente em cada instituição, instância responsável em elaborar o
Plano de Segurança do Paciente, executar atividades afins, monitorar eventos adversos e
notificá-los. O que era anteriormente responsabilidade apenas dos hospitais sentinelas, passa a
ser atribuição de cada unidade de saúde que deve respeitar e praticar as ações propostas
(BRASIL, 2013b).
A partir de então, o Ministério da Saúde estabeleceu o Protocolo de Segurança na
prescrição, uso e administração de medicamentos, documento importante para direcionamento
das ações, prevenção de erros e melhoria da qualidade no sistema de medicação (ANVISA,
2013b).
3.2 Sistemas de medicação
O conceito de sistema abrange as relações entre as partes e o todo, uma vez
que o conjunto de componentes se relacionam e atuam na execução de um objetivo
global. Esse conjunto pode ser representado por processos ou subsistemas, com
funções e objetivos próprios que afetam o seu comportamento. Os elementos
interagem com o ambiente numa retroalimentação (feedback). Na visão sistêmica, o
profissional é parte de um todo e o erro evidencia uma falha no processo (CHIAVENATO,
2010).
Na área da saúde, a prática de medicação em uma organização hospitalar pode ser
vista como um sistema. No sistema de medicação entende-se por insumo os pacientes e as
informações a respeito da terapia medicamentosa; por processo, a realização de prescrição,
dispensação e administração de medicamentos; por resultado, os pacientes medicados com
eficácia. Por último, tem-se como ambiente o conjunto de fatores e de condições que
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influenciam a dinâmica desta prática (tecnologia, infraestrutura, fornecedores e protocolos
organizacionais), fazendo com que o sistema se reajuste e se mantenha em contínua
aprendizagem e auto-organização (COIMBRA, 2004).
Desta forma, é de suma importância a descrição do sistema de medicação de cada
instituição, que deve ser flexível e adequado à realidade em que está inserida. Em geral, o
sistema de medicação inicia-se com o processo de prescrição, que consiste em um documento
legal, privativo do profissional médico, normatizado por leis federais e resolução do Conselho
Federal de Medicina, constituindo o principal meio de comunicação e instrumento essencial
para o sucesso da terapêutica, devendo conter as informações necessárias para o tratamento
medicamentoso (SILVA; BANDEIRA; OLIVEIRA, 2012).
Como segunda etapa do sistema de medicação, tem-se o processo de dispensação,
que está sob a responsabilidade do farmacêutico. A dispensação é o ato farmacêutico de
distribuir um ou mais medicamentos a um paciente em resposta a uma prescrição elaborada
por um profissional autorizado (GALATO et al, 2008). O processo de dispensação de
medicamentos dispõe sobre seu trajeto desde o setor de farmácia até chegar à equipe de
enfermagem para seu preparo e administração. Um sistema de dispensação eficaz garante uma
maior qualidade no atendimento ao paciente, fazendo com que o mesmo receba o
medicamento correto, na dose e hora corretas, seguindo o preceito do uso racional de
medicamentos (MATIAS, 2015).
Por fim, o processo de administração de medicamento é o conjunto de atividades
compreendido em preparo e administração do medicamento, bem como monitoramento,
tornando-se o processo de maior responsabilidade da equipe de Enfermagem para o
cumprimento da terapêutica. A administração de medicamentos corresponde a última
oportunidade de prevenir um erro na medicação na cadeia medicamentosa, que pode ter
surgido desde a prescrição ou na dispensação dos medicamentos (CAMERINI et al., 2014).
Gluyas, Morrison (2014) e Kavanagh (2017) relacionam falhas no processo de
medicação à fatores humanos, divididos em três tipos: individuais, ambientais e falta de
conhecimento. Os individuais estão relacionados com atenção, lapsos de memória,
deficiências da formação acadêmica e inexperiência. Já os ambientais, abordam o local de
trabalho, como a iluminação inadequada, barulho, interrupções frequentes. Por sua vez, os
atrelados à falta de conhecimento estão associados a não realização ou falha de treinamento,
ao quantitativo inadequado de profissionais, problemas de comunicação, políticas,
procedimentos ou mesmo produtos inadequados utilizados na medicação do paciente.
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É muito importante que o profissional que participa do processo de medicação
conheça o seu papel na corrente que se forma no desempenho das tarefas, para que
desenvolva suas atividades com segurança, consciência, responsabilidade e eficiência. Um
dos problemas frequentes no sistema de medicação é a falta de conscientização dos
profissionais a respeito de sua posição nesse amplo sistema e de que suas ações interferem nas
ações de outros profissionais e, consequentemente, no cuidado ao paciente (OLIVEIRA;
MELO, 2011).
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4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Delineamento do estudo
Trata-se de um estudo transversal, descritivo-exploratório, do tipo survey, que
visa determinar informações sobre práticas ou opiniões atuais de uma população específica.
Os estudos transversais caracterizam-se pela observação direta de uma quantidade planejada
de indivíduos em uma única oportunidade (SAMPIERI; COLLADO; LUCIO, 2013).
A pesquisa descritiva processa o registro e interpretação dos acontecimentos do
mundo sem que o pesquisador interfira (BARROS; LEHFELD, 2007). O estudo exploratório
propõe o esclarecimento de fenômenos ou elucidação de situações que não eram aceitas,
apesar de existirem (GONÇALVES, 2014).
Estudos do tipo survey visam à obtenção de dados ou informações sobre
características, ações ou opiniões de um determinado grupo de pessoas, indicado como
representante de uma população alvo, por meio de um instrumento de pesquisa (MELLO,
2013).
4.2 Local do estudo
A instituição caracteriza-se como um hospital geral e dispõe de 186 leitos, todos
conveniados pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Atende pacientes de clínica médica,
cirurgia geral, ortopedia, ginecologia e obstetrícia, pediatria, otorrinolaringologia e
psiquiatria. É um hospital que serve a região norte do estado de Minas Gerais e sul da Bahia,
referência na rede de urgência e emergência.
A clínica médica, foco deste estudo, é o maior setor da instituição. Dispõe de 34
leitos, distribuídos em 09 enfermarias, destinado à internação de pacientes de várias
especialidades médicas, em sua maioria portadores de doenças crônicas degenerativas que,
usualmente, fazem uso de numerosa e variada gama de medicamentos em seu tratamento,
motivo este que justifica sua escolha para a realização da presente pesquisa.
A farmácia hospitalar é responsável pela estocagem, conservação, controle,
dispensação e distribuição dos medicamentos para todos os setores do hospital.
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4.3 Sujeito do estudo
A população do estudo foi constituída por todos os profissionais da equipe de
medicina, enfermagem e farmácia que pertenciam ao quadro de servidores das unidades em
estudo, por ocasião da coleta de dados, quais sejam: 62 técnicos em enfermagem, 6
enfermeiros, 12 técnicos em farmácia, 6 farmacêuticos, 10 médicos preceptores e 10 médicos
residentes.
A amostra foi não probabilística intencional e constou de todos os profissionais
que preencheram os critérios de inclusão a saber: serem responsáveis diretamente por funções
relacionadas à medicação dos pacientes internados, como prescrição, dispensação ou preparo
e administração de medicamentos e aceitarem participar do estudo através da assinatura do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Para Participação em Pesquisa (ANEXO A).
Foram excluídos da amostra 10 médicos preceptores, 06 enfermeiros e 4
farmacêuticos, pois não participaram diretamente do processo de medicação. Recusaram-se
participar da pesquisa 2 residentes, 2 técnicos em enfermagem e 1 técnico em farmácia.
Estavam de férias ou em licença para tratamento de saúde 8 técnicos em enfermagem e 2
técnicos em farmácia. Dessa forma, a amostra final foi constituída por 8 residentes, 9 técnicos
em farmácia e 52 técnicos em enfermagem.
Destaca-se que os prontuários de todos os pacientes internados na unidade de
clínica médica, no período de coleta de dados, foram utilizados para consulta através da
avaliação da prescrição médica e de anotação de enfermagem, totalizando 201 prescrições
médicas e 382 anotações de enfermagem dos períodos diurno e noturno.
4.4 Coleta e análise dos dados
O estudo foi realizado em três etapas, a saber: observação não participante,
realizada no período de dezembro de 2017 a janeiro de 2018; análise de prontuários, realizada
no período de fevereiro a agosto de 2018 e proposta de intervenção, de agosto de 2018 a
setembro de 2018.
Foram realizadas observações não participantes na unidade de internação em
estudo e na farmácia hospitalar. Tais observações seguiram um roteiro estruturado adaptado
de Silva (2003) (ANEXO B).
As observações obedeceram ao método de coleta de dados em que o observador
não oculta sua participação e posição de observador, revelando sua identidade e obtendo
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consentimento informado do sujeito da pesquisa para ser observado. O observador, neste caso,
não intervém tentando provocar ou mudar o comportamento do sujeito participante
(LOBIONDO-WOOD; HABER, 2001).
No momento da coleta, quando a atividade a ser observada era realizada
simultaneamente por mais de um profissional, o primeiro a iniciar a atividade era observado.
O pesquisador observou três processos do sistema de medicação (prescrição,
dispensação, preparo e administração), dedicando-se uma semana para cada processo. Para os
processos de prescrição, preparo e administração de medicamentos foram observados três
períodos matutinos, dois vespertinos e dois noturnos. Para o processo de dispensação de
medicamentos, foram observados dois períodos matutino, três vespertinos e dois noturnos. A
mais longa observação em diferentes turnos justifica-se pelo maior fluxo das medicações em
cada setor.
Foram, portanto, descritos os processos de prescrição, dispensação, preparo e
administração de medicamentos, bem como as atividades e ações desenvolvidas pelos
profissionais em cada processo, além de identificadas e analisadas as situações nas quais
ocorreram erros nos diversos procedimentos realizados.
Na segunda etapa, realizada durante uma semana, foram analisadas as prescrições
médicas e as anotações de enfermagem realizadas nos plantões, para todos os pacientes
internados no setor da clínica médica. Para essa coleta foram utilizados os roteiros
estruturados, adaptados de Oliveira (2005) (ANEXOS C e D).
As varáveis analisadas na prescrição médica foram: tipo de prescrição (eletrônica,
manual), identificação completa do paciente (nome, leito, número de registro, data, nome ou
CRM do prescritor), medicamentos prescritos na forma genérica ou comercial, prescrição
completa (medicamento, apresentação, dose, via, diluição e frequência), utilização de siglas e
abreviaturas, alteração da prescrição ao longo do dia (suspensão, substituição, alteração na
dose, via, apresentação e frequência), presença de rasuras (itens borrados/respingos/riscados,
uso de corretivo), data e hora atualizada, existência de aprazamento medicamentoso e
profissional que o realizou, padronização de horários para administração de medicamentos,
administração de todos os medicamentos prescritos e justificativa de não administração
(horário circulado, circulado e com a sigla NT, que significa “não tem”, horário não está
aberto, horário sem checar e outros).
As variáveis analisadas na anotação de enfermagem foram: data e hora atualizada,
identificação legível do profissional que administrou a medicação, registro relacionado à
administração de medicamentos, registro sobre alergia a medicamentos, registro de sinais
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vitais em horário compatível com a administração de medicamentos (até uma hora antes ou
após), registro de medicamentos não administrados, justificativa da não administração, relatos
ou anotações relacionadas à ocorrência de erros de via, dose de administração e reações
anafiláticas.
De posse das informações supracitadas, procedeu-se a análise dos dados e
realizou-se uma proposta de intervenção a fim de aperfeiçoar o sistema de medicação da
instituição e minimizar a ocorrência de erros relacionados à medicação.
Os dados foram apresentados de forma estatística descritiva e a apresentação se
deu por meio de fluxogramas e tabelas. A discussão deu-se a luz da literatura nacional e
internacional atualizadas sobre o tema.
As informações referentes à analise dos prontuários foram lançadas em planilha
eletrônica para construção do banco de dados, sendo empregado o programa Statistical
Package for the Social Science (SPSS) versão 20.0.
4.5 Aspectos éticos
A coleta de dados realizou-se após a autorização da instituição em estudo e
aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade
Estadual de Montes Claros sob o parecer 2.444.476 (ANEXO E).
21
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os dados obtidos permitiram a análise do sistema de medicação, assim como a
detecção de erros. Inicialmente, apresentar-se-á o sistema de medicação através de
fluxogramas.
Os fluxogramas procuram representar, de maneira dinâmica e analítica, a seqüência
lógica das fases, etapas ou passos de um trabalho desenvolvido, por meio de determinadas
simbologias. Este recurso tem como finalidade evidenciar a seqüência lógica de um trabalho,
promovendo condições de se realizar uma análise com o intuito de melhorar o método
(CHIAVENATO, 2010).
A construção do fluxograma auxiliou na análise do sistema de medicação e seus
processos através da identificação das falhas, dos problemas e das inadequações
possibilitando, também, a proposição de medidas que visem a otimização do processo, à
prevenção de erros e à melhoria da qualidade da administração de medicamentos.
A seguir serão apresentadas as etapas, a saber: prescrição, dispensação, preparo e
administração de medicamentos.
5.1 Etapa de prescrição de medicamentos
Na etapa de prescrição de medicamentos (Fluxograma 1), foram observados 8
médicos residentes, que após a avaliação clínica dos pacientes e a discussão dos casos junto
ao preceptor, iniciavam o processo de prescrição, por meio do sistema de prontuário
eletrônico. Vale destacar que, no ato da prescrição média, o preceptor não estava presente,
infringindo o artigo nº 23, alínea d, da Resolução CNRM nº 02, de 07 de julho de 2005, que
determina a supervisão permanente das atividades do residente médico (COMISSÃO
NACIONAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA, 2005).
A prescrição eletrônica de medicamentos diária tem validade de 24:00 horas,
devendo ser liberada até as 12:00 horas, diariamente.
22
Fluxograma 1 – Etapa da prescrição de medicamentos. Hospital Universitário Clemente Faria.
Montes Claros-MG, 2018.
Foi constatado que o tempo destinado para a prescrição de medicamentos é em
média de três minutos. No entanto, diante de interrupções, o ato de prescrição deu-se em até
30 minutos.
Em relação ao ambiente, observou-se que o mesmo possui dimensão adequada
conforme a Resolução da Diretoria Colegiada – RDC nº50 (BRASIL, 2002) e contém um
balcão de pedra em formato de “U”, 4 computadores, uma impressora e cadeiras em mau
estado de conservação e em quantidade insuficiente. Para suprir a falta de cadeiras foram
disponibilizadas banquetas que não são adequadas por prejudicar a postura dos profissionais,
oferecendo risco ergonômico.
Vale ressaltar que embora haja um computador no posto de enfermagem, a
quantidade é insuficiente, sendo necessário o compartilhamento do espaço, computadores e
S
N
Inicio da etapa
Fim da etapa
O médico residente resgata a prescrição anterior em sistema
eletrônico ou inicia nova prescrição em caso de admissão do
paciente. Os dados referentes ao paciente são fornecidos
automaticamente pelo sistema.
O médico prescreve o medicamento pelo nome genérico, indica
apresentação, dosagem, via, freqüência e horário.
Irá prescrever
antimicrobiano ou
medicamento não
padronizado?
O médico salva a prescrição no sistema eletrônico.
Automaticamente, é impressa uma via da prescrição na
farmácia, já com nome e CRM do médico.
Uma via da prescrição é impressa na clínica, carimbada,
assinada pelo médico e guardada no escaninho do paciente.
Se houver recomendação de administração imediata, é
entregue ao técnico em enfermagem.
Preenche
formulários
específicos.
23
mobília da sala de prescrição com a equipe de enfermagem e também com acadêmicos e
docentes de vários cursos de graduação da área da saúde.
A ventilação do local é insuficiente e dá-se por pequenas janelas voltadas para
área externa, sem aeração suficiente, além da ausência de ventiladores ou ar condicionado. O
clima quente e seco da região corrobora para o aquecimento do local. Nesse sentido, vale
destacar que, embora não exista norma específica para ventilação de ambientes para área de
prescrições médicas em unidades de clínica médica, sugere-se que seja compatível com a
atividade desenvolvida, que seja planejada e que ofereça conforto térmico (PARIS; SOUZA;
SOUZA, 2016).
Foram ainda observados potenciais para erros na etapa de prescrição de
medicamentos que envolvem o ambiente e processo. Apesar do local ser exclusivo para o ato
da prescrição médica, este possui livre acesso aos pacientes, acompanhantes e outros
profissionais, tornando-o susceptível ao extravio de documentos como a própria prescrição,
exames e outros. A grande circulação de profissionais no local levou ao uso de outros espaços
físicos fora do setor para o ato de prescrição. A presença de ruídos externos, rádio e telefone
também foram observados durante a coleta de dados.
O automatismo no processo, evidenciado por meio do resgate (“copia” e “cola”)
da prescrição anterior, destaca-se como o principal potencial para erro observado. Essa ação é
considerada um ato inseguro e pode acarretar em prescrição de medicamentos inapropriados
ou desnecessários, como a presença de medicamento sem indicação para a condição clínica
atual do paciente e medicamentos em duplicidade (FINATTO; CAON, 2015; REIS et al.,
2013).
Ressalta-se que outros potenciais para erros observados também prejudicam o ato
da prescrição ao desviar a concentração do médico como: o uso constante do telefone, as
conversas paralelas e as interrupções por acompanhantes e outros profissionais. Corroborando
com os achados desta pesquisa, vários estudos que também analisaram os sistemas de
medicação hospitalar observaram salas de prescrição compartilhadas com outros
profissionais, com grande circulação de pessoas, ocorrência de ruídos e interrupções pela
equipe, pelos pacientes, uso de telefones e conversas próximas aos prescritores (SOUTA et
al., 2016; OLIVEIRA, MELO, 2011). Ruídos e interrupções no momento da prescrição
dificultam a necessária concentração que exige este ato e podem interferir na segurança do
paciente ao contribuir para a ocorrência de erros no processo de prescrição, sendo necessárias
estratégias organizacionais para diminuí-los (AMBRÓSIO; PUMAR-MENDES, 2013).
24
Alterações manuais na prescrição médica também foram identificadas no período
de observação. O problema oriundo dessa prática é que, frequentemente, não há comunicação
à equipe de enfermagem das alterações e ao seguir a prescrição anterior, administra-se o
medicamento prescrito no horário previsto e, somente no momento da checagem do mesmo,
descobre-se a modificação no esquema terapêutico prescrito (CASSIANI; FREIRE;
GIMENES, 2003; GIMENES et al., 2006).
Potenciais para erros relacionadas ao ambiente e ao processo durante o ato de
prescrição de medicamentos, discutidas anteriormente, levaram a erros, principalmente, o
atraso nas prescrições e a prescrição de itens repetidos ou suspensos anteriormente. O atraso
na elaboração da prescrição médica contribui para os atrasos na distribuição dos fármacos da
farmácia para as unidades de internação, no preparo e na administração dos medicamentos e,
conseqüentemente, afeta a qualidade da terapia farmacológica (ARAÚJO; UCHÔA, 2011).
Estudos realizados nos estados do Paraná e São Paulo, que objetivaram
implementar a intervenção farmacêutica na validação das prescrições médicas, encontraram a
duplicidade de medicamentos como erro frequente em prescrições (CARDINAL;
FERNANDES, 2014; REIS et al., 2013). Os mesmo autores descreveram que a prescrição de
itens duplicados é um problema grave que, não sendo observada pela equipe de enfermagem,
pode levar ao erro relacionado à superdosagem. Além disso, a prescrição duplicada demanda
maiores serviços de recursos humanos na separação dos itens para dispensação e nas
devoluções dos medicamentos não utilizados pelos pacientes (AZEVEDO FILHO et al.,
2015).
5.2 Etapa de dispensação de medicamentos
A dispensação de medicamentos é realizada na farmácia central, que segue a
regulamentação da Portaria SVS/MS nº.344/98 (BRASIL, 1998), permanecendo em
funcionamento por 24 horas diárias e possui maior quantitativo de dispensação no período
vespertino. O Fluxograma 2 descreve as atividades do processo de separação, fracionamento e
dispensação de medicamentos.
25
Fluxograma 2 – Etapa de dispensação de medicamentos. Hospital Universitário Clemente
Faria. Montes Claros-MG, 2018.
1A equipe da farmácia é composta por farmacêuticos e técnicos em farmácia. No
entanto, durante a coleta de dados, não foi observada nenhuma intervenção farmacêutica
baseada na avaliação da prescrição para identificação de interações medicamentosas, doses
excessivas ou subdoses, identificação de alergias, aprazamento e reconciliação
medicamentosa. Importante ressaltar que durante a observação a equipe técnica informou que
na presença de possíveis erros, comunica ao farmacêutico que realiza uma análise clínica da
prescrição.
Destaca-se a necessidade da revisão e análise das prescrições pelo farmacêutico,
conforme a Portaria GM/MS nº4283/2010 (BRASIL, 2010), priorizando aquelas que contêm
antimicrobianos e medicamentos potencialmente perigosos ou de alta vigilância.
Inicio da etapa
O técnico em farmácia recolhe as prescrições impressas, lança a saída dos itens no estoque do
sistema, analisa a prescrição em relação a possíveis falhas e riscos relacionados a superdosagem e
imprime uma etiqueta com dados do paciente referente a nome, clínica, leito e registro.
Há possíveis
erros?
S Comunica ao farmacêutico que faz
uma análise clínica da prescrição.
Existe
erros?
S N Farmacêutico
comunica ao médico
que analisa e, se
necessário, faz nova
prescrição.
O técnico em farmácia separa as medicações e materiais em bandejas e entrega para outro técnico
realizar a conferência junto à prescrição.
N
Após conferência, os medicamentos e materiais são colocados em sacos plásticos, selados,
etiquetados e disponibilizados em caixas organizadoras específicas, separados por plantão diurno e
noturno, até que a equipe de enfermagem faça o recolhimento.
Fim da etapa
26
Nesta etapa, foram observados 9 técnicos em farmácia que são responsáveis por
desempenhar funções de separação, conferência e a dispensação dos medicamentos. O tempo
médio para a realização desse processo é de 5 minutos. No entanto, diante de interrupções, as
atividades foram desenvolvidas em até 15 minutos.
Durante os dias da semana, um funcionário realiza a separação dos materiais e
medicamentos e outro funcionário realiza a dupla conferência, com o objetivo de identificar
possíveis falhas na separação dos itens da prescrição. Entretanto, essa atividade é
descontinuada aos finais de semana devido ao subdimensionamento da equipe.
O ambiente da farmácia é composto por uma sala administrativa, uma sala para
separação dos itens da prescrição e um balcão para dispensação de medicamentos e materiais.
Possui boa iluminação, é climatizada e com controle de temperatura ambiental. Entretanto,
conforme padroniza a RDC nº 50 (BRASIL, 2002), possui um espaço físico
subdimensionado. Ressalta-se a inexistência de local específico para manipulação,
fracionamento de doses e reconstituição de medicamentos sendo que, nas situações em que o
fracionamento dos medicamentos é padronizado pela instituição, essa ação é feita no ambiente
comum da farmácia. Os materiais e medicamentos são armazenados em armários, estantes e
gavetas e identificados com o nome do medicamento ou material.
O espaço e mobiliário disponíveis para armazenamentos de materiais e
medicamentos são insuficientes, uma vez que na sala administrativa também está alocada uma
geladeira e dois armários para guarda de medicamentos multidoses e de frascos de soros e no
corredor que dá acesso ao balcão de dispensação localiza-se um armário para guarda de
materiais de grande fluxo, como seringas e agulhas.
Destaca-se, também, o acondicionamento inseguro de medicamentos, evidenciado
por gavetas com divisórias improvisadas e medicamentos sujeitos a controle especial em
armário com chave, mas que permaneceu aberto durante todo o período da coleta de dados.
Entre os processos da assistência farmacêutica, o armazenamento dos
medicamentos visa a manutenção da sua qualidade e efetividade para a futura utilização no
tratamento do paciente. Desta forma, os processos envolvidos nessa etapa devem ser
realizados em local adequado e por pessoal capacitado (GIRAUD et al., 2018).
O Ministério da Saúde, com o objetivo de promover práticas seguras no uso de
medicamentos em estabelecimentos de saúde, destaca que a farmácia deve seguir as boas
práticas de armazenamento de medicamentos e possuir padrões atualizados que definam
regras para o armazenamento, privilegiando a segurança do processo de dispensação. Pode-se
lançar mão de ordenamento alfabético e/ou por forma farmacêutica associado à identificação,
27
com etiquetas coloridas dos medicamentos com elevado risco de troca e os potencialmente
perigosos ou de alta vigilância (ANVISA, 2013b).
Assim como na etapa de prescrição médica, os ruídos no ambiente e as
interrupções do processo (uso do telefone, conversa paralela e atendimento ao balcão à equipe
de enfermagem) constituem um problema na instituição.
Estudo de revisão sobre erros de dispensação também identificou que a maioria
das potenciais causas de erros foi relacionada ao ambiente de trabalho, como interrupções e
distrações durante as atividades (SANTOS; FERREIRA; SOUZA, 2014).
As condições de armazenamento dos medicamentos em uma farmácia hospitalar
constituem a base para preservação das características físico-químicas e garantia da ação
esperada no indivíduo (MOTA et al., 2016). Na farmácia central, os materiais e
medicamentos são armazenados em armários, estantes e gavetas disponibilizadas no salão
principal e identificadas com o nome do medicamento ou material. Foi observado o
armazenamento de mais de um medicamento em uma mesma gaveta com divisórias
improvisadas.
O método padronizado para a dispensação de medicamentos é um aspecto
estratégico na instituição de saúde, seja do ponto de vista econômico ou em termos de
segurança do paciente e de qualidade da assistência prestada. A forma de dispensação
observada nesta pesquisa foi a de distribuição individualizada de medicamentos, que se
caracteriza pela dispensação de medicamentos por pacientes, geralmente, por um período de
24 horas (GOMES; REIS, 2011). Todavia, alguns erros podem estar associados ao sistema de
dispensação individualizada, como a omissão de distribuição, super ou subdose, dose extra e
fracionamento inadequado, dentre outros (CIPRIANO; LIMA; BORI, 2015).
O sistema de dispensação de medicamentos por dose unitária é o mais seguro,
porém necessita de maior investimento. Nele os medicamentos são separados por horários de
administração e prontos para uso conforme prescrição médica, de forma individualizada e
identificada por paciente. A dose unitária possui várias vantagens em relação aos outros
sistemas de distribuição como: diminuição na incidência de erros, economia de custos,
aumento da segurança do profissional na garantia da utilização do medicamento certo, na dose
certa e hora certa, segundo a prescrição médica e maior integração do farmacêutico com os
outros profissionais da equipe de saúde (FUCCIA et al., 2017).
Verificou-se também que a distribuição dos itens prescritos não é realizada pela
farmácia e sim, entregue no balcão para a equipe de enfermagem. Essa rotina implica na
28
sobrecarga de trabalho da equipe de enfermagem, diminuindo as horas de assistência prestada
ao cuidado direto com o paciente.
Estudo realizado em um hospital universitário da região sul do país, que objetivou
identificar pontos críticos do processo de medicação e suas repercussões nas demandas de
trabalho da equipe de enfermagem, também evidenciou que o deslocamento até a farmácia
para buscar medicamentos repercutia na organização e na carga de trabalho da equipe de
enfermagem (MAGALHÃES et al., 2015).
A dispensação, sendo uma das atividades da prática farmacêutica, deveria seguir
as boas práticas preconizadas pela OMS, que recomenda que, além de entregar o
medicamento, o farmacêutico deve promover as condições para que o paciente use-o da
melhor maneira possível. A dispensação ideal deve aliar o caráter técnico do procedimento de
entrega que garanta o recebimento de um medicamento ou dispositivo baseado em padrões de
qualidade, segurança e orientações que promovam o uso adequado e apropriado dos
medicamentos (ANGONESE; RENNÓ, 2011).
Potenciais para erros relacionados à estrutura e ao processo durante a etapa de
dispensação de medicamentos levaram a erros como: separação incompleta dos itens da
prescrição e erro no armazenamento dos medicamentos.
Falhas na dispensação significam o rompimento de um dos últimos elos na
prevenção de erros de medicação. Os fatores associados a estes erros se resumem nas falhas
de comunicação, nos problemas relacionados à rotulagem e embalagem dos medicamentos, na
sobrecarga de trabalho e na estrutura da área de trabalho, nas distrações e interrupções, no uso
de fontes de informação incorretas e desatualizadas. Estudo realizado em um hospital
oncológico evidenciou 551 erros de dispensação que foram classificados da seguinte forma:
16,33% dos erros relativos à dose maior que a necessária (risco de toxicidade), 28,13%
relativos à dose menor que a necessária (subdose), 35,93% à omissão de dose (esquecimento),
17,24% ao medicamento dispensado errado (outra droga) e 2,35% ao medicamento
dispensado na forma farmacêutica errada (ALBUQUERQUE et al., 2012).
Souta et al. (2016) também observaram erros no processo de separação dos
medicamentos em unidades de internação psiquiátricas, incluindo dose maior ou menor que a
prescrita e medicamentos trocados.
As atividades clínicas dos farmacêuticos também devem ser incentivadas e
reconhecidas, pois podem diminuir os erros de prescrição e medicação em geral e têm
embasamento em evidência científica comprovada (ANVISA, 2013b).
29
5.3 Etapa de preparo e administração de medicamentos
O processo de administração de medicamentos incorpora o seu preparo
(separação, identificação, diluição), a administração, o monitoramento e o registro realizado.
As atividades desempenhadas pela equipe de enfermagem na preparação e administração de
medicamentos estão descritas no Fluxograma 3.
Fluxograma 3 – Etapa de preparo e administração de medicamentos pela equipe de enfermagem. Hospital Universitário Clemente Faria. Montes Claros, 2018.
O técnico em enfermagem, no início do plantão, busca os medicamentos em sacos selados na
farmácia. É conferida a etiqueta com nome do paciente e leito conforme a prescrição.
No posto de enfermagem, o técnico em enfermagem organiza os sacos de medicamentos nos
escaninhos enumerados de acordo com o leito dos pacientes.
O técnico em enfermagem confere os medicamentos do plantão junto à prescrição, atentando ao
nome do paciente, dose, via, apresentação e genérico.
Inicio da etapa
O técnico em enfermagem separa o medicamento a ser administrado no horário, confecciona
uma etiqueta de fita adesiva com nome do paciente, dose, horário, via, leito e medicamento. Em
seguida prepara as medicações e as identifica, colocando-as numa bandeja.
Faltou algum
medicamento
existente na
farmácia?
O saco de
medicamento
está lacrado?
Leva o saco à
farmácia e solicita
medicamento
faltoso.
Faz uma requisição do medicamento
faltoso, com justificativa e assinatura
do enfermeiro.
N S
N
S
O técnico em enfermagem se dirige ao leito do paciente e administra os medicamentos
preparados.
Fim da etapa
O técnico em enfermagem retorna ao posto de enfermagem e checa o horário dos medicamentos
que foram administrados.
30
Nesta etapa, foram observados 52 técnicos de enfermagem. Destaca-se que a ação
do enfermeiro se restringiu em assinar as requisições em caso de falta de medicamentos. Foi
constatado que o tempo destinado para o preparo e administração de medicamentos é em
média de 39 minutos. No entanto, diante de interrupções, o ato de preparo e administração de
medicamentos deu-se em até 2 horas e 15 minutos.
Em relação ao preparo, observou-se que não há padronização da técnica
empregada dos medicamentos por via oral, sendo que alguns técnicos abrem a embalagem do
medicamento durante o preparo e colocam-os dentro de um copo descartável; outros abrem a
embalagem à beira do leito do paciente. Foi observado que alguns profissionais entregam os
medicamentos para os acompanhantes administrarem e não aguardam o paciente degluti-lo.
A técnica de macerar ou triturar o comprimido foi observada em caso específico
de paciente inconsciente e em uso de sonda nasoentérica, sendo a maceração uma prescrição
médica. Não havia cálice e pistilo disponíveis para tal procedimento, sendo improvisado. O
medicamento, ainda em sua embalagem, era triturado com um pedaço de madeira e
posteriormente despejado em um copo descartável e diluído em água bidestilada.
Nas drogas por via inalatória, foi observada a medição por meio de estimação, não
obedecendo necessariamente ao volume prescrito.
No horário padrão da administração, o técnico em enfermagem dirige-se até o
leito do paciente, realiza a conferência das 5 certezas e administra os medicamentos. Ao
retornar ao posto de enfermagem, checa o horário das medicações que foram administradas e
ao final do turno, realiza a evolução de enfermagem.
Ressalta-se que os medicamentos de muitos pacientes foram colocados na mesma
bandeja, fato que contradiz a orientação de que, ao utilizar bandejas para levar os
medicamentos até o paciente, deve-se atender a um paciente por vez, pois a diversidade de
medicamentos e a quantidade de pacientes aumenta a probabilidade de erros referentes a troca
de medicamentos e pacientes (OLIVEIRA; MELO, 2011).
No que diz respeito ao ambiente, novamente, deparamo-nos em desacordo com a
legislação vigente (BRASIL, 2002). O local no qual os profissionais realizam suas atividades
é inadequado devido a problemas relacionados ao espaço físico subdimensionado, ventilação
insuficiente, condições inadequadas para higienização das mãos (pia interditada) e fluxo com
livre acesso aos pacientes, acompanhantes e outros profissionais.
31
No que concerne à estrutura, destaca-se que o ambiente desorganizado, os ruídos e
o desabastecimento de insumos para higienização foram os principais potenciais para erro
identificados.
Autores identificaram o mesmo cenário em sua pesquisa e afirmaram que as
condições ambientais e estruturais inadequadas, em qualquer etapa do sistema de medicação,
podem interferir na segurança do paciente ao contribuir para a ocorrência de erros de
medicação, sendo necessárias estratégias organizacionais para diminuí-las (AMBRÓSIO;
PUMAR-MENDES, 2013).
Uma das estratégias organizacionais prioritárias de toda instituição deve ser o
fornecimento de ambiente seguro e capacitação para a administração de medicamentos. Um
espaço bem organizado, com boa luminosidade, ventilação e temperatura adequadas, poucas
solicitações e interrupções ao telefone, sem ruídos, somadas ao conhecimento e experiência
profissional, podem contribuir para a não ocorrência de erros (GALIZA et al., 2014).
Reconhece-se, mundialmente, a importância da higienização das mãos para a
prevenção e controle das infecções relacionadas à assistência à saúde. Igualmente importante
é a estrutura física adequada para a boa prática da higienização das mãos. Entretanto, neste
estudo foram identificadas barreiras institucionais que podem comprometer a adesão a esta
prática (pias interditadas e desabastecimento de insumos).
Em relação ao processo de preparo e administração de medicamentos, verificou-se
como potenciais para erros a ausência de aprazamento medicamentoso, da avaliação prévia do
paciente e monitorização após a administração de medicamentos, pois em todas as
observações essas atividades foram negligenciadas.
O uso de politerapia é uma situação cotidiana em unidades de clínica médica e
aumenta consideravelmente o risco de interação medicamentosa, a qual caracteriza-se pela
alteração da ação de um medicamento, causada pela administração concomitante a outro
medicamento, podendo ter efeito sinérgico ou antagônico. Nestes casos, a atenção a pacientes
com uma grande quantidade de medicamentos prescritos deve ser redobrada e o conhecimento
sobre a terapêutica de cada paciente é de suma importância para que erros sejam mitigados
(MOREIRA et al., 2017; SILVA; SANTOS, 2011).
Neste estudo observou-se a padronização de horários fixos de medicamentos de 4
em 4 horas (6h, 10h, 14h, 18h, 22h e 2h), 6 em 6 horas (6h, 12h,18h e 0h), 8 em 8 horas (6h,
14h e 18h) e 12 em 12 horas (10h e 22h). Ressalta-se, que os medicamentos foram
administrados sem nenhuma intervenção farmacêutica ou de enfermagem para avaliação de
potenciais interações medicamentosas indesejadas.
32
Segundo Amorim et al. (2014), o aprazamento seguro e preciso de medicamentos
é uma importante responsabilidade do profissional de enfermagem que o realiza,
rotineiramente, de forma manual, seguindo uma rotina de horários fixos que poucas vezes
considera as características do medicamento prescrito e/ou a clínica do paciente.
Através do aprazamento, o enfermeiro organiza o plano terapêutico
medicamentoso instituído aos pacientes, no entanto, na maioria dos hospitais, o padrão de
intervalos de horários está intimamente associado à rotina de cuidados da equipe de
enfermagem, de médicos e da equipe de farmácia, desconsiderando a complexidade desta
tarefa, contribuindo assim para que vários medicamentos sejam administrados ao mesmo
momento para o mesmo paciente, podendo causar interações medicamentosas (SILVA et al.,
2017).
Nesse contexto, Silva e Camerini (2012) afirmam que, embora o preparo e
administração de medicamento seja procedimento que demanda conhecimentos complexos,
nos hospitais, a equipe de enfermagem costuma fazê-lo como tarefa simples, atribuída sem
distinção a auxiliares, técnicos ou enfermeiros, e entendida como parte de uma rotina.
Estudo realizado com o objetivo de identificar os erros cometidos pela equipe de
enfermagem, relacionados ao preparo e a administração de medicamentos, identificou falhas
na avaliação prévia do paciente e monitorização após a administração de medicamentos
(TELLES FILHO; PRAXEDES; PINHEIRO, 2011).
É importante salientar que o Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e
Administração de medicamentos preconiza como procedimento operacional padrão o registro
de todos os parâmetros de monitorização e a observação cuidadosa do paciente para
identificar se o medicamento teve o efeito desejado, além de considerar o relato do paciente
e/ou cuidador sobre os efeitos dos medicamentos administrados, incluindo respostas
diferentes do padrão usual (ANVISA, 2013b).
No que concerne à segurança na técnica de preparo dos medicamentos, observou-
se falha em obediência as normas de biossegurança, como a higienização das mãos antes e
após o preparo dos medicamentos e entre um paciente e outro durante a administração de
medicamentos.
A técnica correta da higienização das mãos tem sido uma das mais importantes
medidas de controle das infecções associadas a cuidados em saúde (ANVISA, 2013a).
Entretanto, a desinformação do profissional em relação à maneira adequada de higienizá-las
reduz a sua eficácia e a sua adesão. Outro fator que influi é a disponibilidade inconstante dos
33
materiais necessários (papel-toalha, sabão líquido e anti-séptico) (TELLES FILHO;
PEREIRA JÚNIOR; VELOSO, 2014).
Diversos estudos também identificaram falhas relacionadas à normas de
biossegurança durante o preparo e administração de medicamentos. Souta et al (2016)
verificaram que a higienização das mãos não foi realizada em 33,7% e 37,8% das ações do
auxiliares e técnicos em enfermagem nos hospitais participantes do estudo. Em um hospital
no interior de Minas Gerais, dentre os 32 erros analisados com relação à técnica de preparo, o
mais prevalente foi a falha na higienização das mãos 17 (53,2%) (VELOSO; TELLES
FILHO; DURÃO, 2011). Nascimento, Freitas, Oliveira (2016) também identificaram, em
uma revisão sistemática da literatura, que o principal erro de medicação esteve associado a
ausência de lavagem das mãos.
Neste estudo, observou-se constantes episódios de falta de medicamentos e
materiais dispensados pela farmácia. Este problema reflete a fragilidade da interação de
processos entre os setores de farmácia e enfermagem, principalmente no momento da dupla
checagem para entrega dos itens da prescrição, além de sinalizar falhas do sistema de
dispensação individualizada por 24 horas.
O Ministério da Saúde preconiza que a farmácia disponibilize, em meio
hospitalar, o maior número possível de medicamentos prontos para uso (dose unitária) e que
dispensem a manipulação prévia à administração. Deve-se implantar a dupla checagem (na
farmácia e no momento do recebimento pela enfermagem) das doses prescritas principalmente
para medicamentos potencialmente perigosos/alta vigilância (BRASIL, 2013b).
Outro achado importante neste estudo foi a observação das várias diferenças
técnicas no preparo e administração de medicamentos entre os profissionais. Esse fato nos
leva a refletir sobre a importância do conhecimento técnico-científico da equipe de
enfermagem e a atualização constante a respeito da prática de preparo e administração de
medicamentos, sendo a educação em serviço um influenciador na redução da ocorrência de
erros e desvios de conduta (TELLES FILHO; PRAXEDES; PINHEIRO, 2011).
Vale ressaltar que, ainda que em percentis menores, as interrupções por
acompanhantes e profissionais, a conversa paralela, o uso de telefone e a diluição incorreta
foram falhas encontradas neste estudo.
A conversa durante a preparação e administração dos medicamentos merece
atenção, pois pode levar à contaminação dos mesmos através de gotículas expelidas pela boca,
como também, assim como o uso do telefone e interrupções, desviam a atenção do
profissional de seu foco principal, causando acidentes e erros (CAMERINI et al., 2014).
34
A diluição incorreta dos medicamentos, novamente, remete a importância da
educação em serviço e do acompanhamento do enfermeiro nas atividades do técnico em
enfermagem, garantindo um procedimento seguro.
Magalhães et al. (2015) afirmam que o processo de medicação tem se tornado
cada vez mais intenso e repercute na carga de trabalho, assim como a alta demanda de outras
tarefas e o elevado número de pacientes têm impacto negativo no cumprimento dos horários
das medicações.
As dificuldades relacionadas ao quantitativo de pacientes e medicamentos
prescritos, necessidade de rotulagem manual, preparo e diluição dos medicamentos, assim
como as falhas nas prescrições médicas e dificuldades de comunicação com as equipes
descritas neste estudo também foram apontadas em outros estudos como fatores relacionados
ao atraso da medicação (PARANAGUÁ et al., 2014; TEIXEIRA; CASSIANI, 2010).
Além disso, é importante salientar que a administração dos medicamentos deve
ser feita imediatamente após o seu preparo, pois, dependendo da droga e do horário em que é
preparado e exposto ao ambiente, podem ocorrer interferências na composição química,
inativação e contaminação, gerando reações indesejáveis no paciente e diminuição da eficácia
do fármaco, que não surtirá o efeito esperado no cliente, podendo apresentar complicações no
seu tratamento e até óbito (GALIZA et al., 2014).
É importante ressaltar que, embora o enfermeiro tenha papel fundamental no
processo de preparo e administração de medicamentos, não foi observada sua participação
nessa etapa do sistema de medicação, o que é um dado preocupante. Destaca-se, pois, sua
responsabilidade para evitar erros, por possuir formação para manter uma visão crítica e
reflexiva, com embasamento científico, sendo necessário investir na formação de enfermeiros
comprometidos com a segurança do paciente na administração de medicamentos.
5.4 Análise das prescrições médicas
A prescrição médica é um ato complexo, regulamentado por leis, em que tanto
quem prescreve quanto quem dispensa e administra estão sujeitos a erros. Os medicamentos
administrados erroneamente podem afetar os pacientes e suas consequências podem causar
danos, reações adversas, lesões temporárias, permanentes e até a morte, dependendo da
gravidade da ocorrência (FINATTO; CAON, 2015).
35
Nesta etapa, foram analisadas 201 prescrições, que continham em média 11
medicamentos (DP ± 4,3), com o mínimo de 2 e máximo de 21, itens prescritos. A tabela 01
apresenta a análise das prescrições médicas no hospital em estudo.
36
Destaca-se que as prescrições médicas analisadas possuíam identificação
completa do paciente, data e horário atualizados e, em quase sua totalidade, são do tipo
eletrônica, com medicamentos prescritos na forma genérica e com a indicação da sua
apresentação, dose, via, diluição e frequência.
Verifica-se na literatura que o sistema de prescrições eletrônicas tem possibilitado
maior qualidade de assistência aos pacientes internados e demais envolvidos, demonstrando
Tabela 01 – Análise das prescrições médicas. Hospital Universitário Clemente de Faria. Montes Claros, 2018. n= 201. Variáveis N % Tipo de prescrição Eletrônica 194 96,5 Manual - - Eletrônica e manual 7 3,5 Identificação completa do paciente Sim 201 100 Não - - Prescrição completa Sim 201 100,0 Não - - Medicamentos prescritos na forma Genérica 199 99,0 Comercial - - Genérica e Comercial 2 1,0 Data e horário atualizados Sim 201 100 Não - - Utilização de siglas e abreviaturas Sim 134 66,7 Não 67 33,3 Presença de rasuras Sim 64 31,5 Não 137 67,5 Alteração da prescrição ao longo do dia Sim 22 10,8 Não 179 88,2 Existência de aprazamento medicamentoso Sim - - Não 201 100 Padronização de horários para administração de medicamentos Sim 201 100 Não - - Administração de todos os medicamentos prescritos Sim 69 34,0 Não 132 66,0
37
que a opção por este modelo pode contribuir para redução de erros relacionados a medicações
em até 50% (NUCKOLS et al., 2015). Outros estudos também fazem referência as melhorias
nas prescrições de antibióticos, menores índices de morbimortalidade, diminuição de tempo e
custo das internações (OLIVEIRA; SANTOS, 2016; SILVA; PORTUGAL; GUTIAN
JUNIOR, 2017).
Segundo Gimenes et al. (2006), elas ampliam a segurança medicamentosa porque
são estruturadas, mais legíveis e muitas informações podem ser fornecidas diretamente ao
prescritor durante o processo de prescrição como, por exemplo, os dados de cadastro do
paciente, a data, o horário e medicamentos utilizados na instituição que são padronizados e
gravados no sistema, além de possibilitarem que o erro seja corrigido no momento da
digitação sem que, para isso, haja rasuras, as quais dificultariam ainda mais a compreensão
das informações.
Apesar de seus benefícios relacionados à diminuição de rasuras e facilidade de
entendimento, do total de prescrições analisadas, 66,7% possuíam algum tipo de sigla ou
abreviatura e 31,5% possuíam rasuras. Resultados do presente estudo corroboram com
pesquisa realizada na região sul do Brasil, que objetivou analisar os erros de prescrição em
um hospital. Do total de 2687 prescrições verificadas, identificou-se 70,3% de abreviaturas e
12,2% de rasuras (JACOBSEN; MUSSI; SILVEIRA, 2015). Lopes et al. (2014) e Alecrim et
al. (2017) também analisaram a qualidade das prescrições médicas e identificaram que mais
que 60% continham abreviaturas.
As abreviaturas mais comuns verificadas na presente pesquisa foram: UI
(unidades), FR (frasco), FA (frasco ampola), COMP (comprimido), MG (miligramas), ML
(mililitro), CP (cápsula), AMP (ampola), VIT (vitamina), SUSP (suspensão). Em relação às
rasuras, foram identificados 40 itens riscados, 4 itens borrados ou com respingos e 22 itens
com anotações manuais. Ressalta-se que 2 prescrições tiveram mais de um tipo de rasura.
A utilização de abreviaturas ou a presença de rasuras está entre as causas mais
citadas de erros de medicação por seu potencial de confusão e falhas de comunicação.
Recomenda-se que a prescrição seja realizada sem abreviaturas (ROCHA et al., 2015).
Abushaiqa et al. (2017) verificaram a diminuição da frequência de utilização da
abreviatura “U” de 22% para 7,3% oito meses após a implementação de estratégias
educacionais. Myers et al. (2011) utilizaram um sistema de alerta eletrônico sobre
abreviaturas não permitidas durante a prescrição, atingindo-se uma diminuição significativa
no uso das mesmas. Estes estudos demonstram que a redução do uso de abreviaturas em
38
prescrições é possível quando implementadas estratégias focadas no sistema de medicação da
instituição.
A padronização de abreviaturas, independentemente do sistema utilizado, é uma
das medidas iniciais a serem adotadas nos hospitais a fim de minimizar a possibilidade de
erros de medicação associados a fatores técnicos na etapa de prescrição (BENETOLI et al.,
2011).
Outro aspecto importante a ser destacado, é que somente 34% das prescrições
tiveram todos os seus itens administrados. Foram 127 medicamentos sem registro de
administração, e destes somente 13 possuíam o motivo anotado. Na análise das prescrições,
verificou-se 62 medicamentos sem checagem, 32 com o horário circulado, 20 com o horário
circulado seguido da sigla NT, que indica falta do medicamento na instituição e 13
especificados como outros (recusa do paciente, prescrição errada, item não padronizado e
gastrostomia obstruída).
Ressalta-se também que neste estudo a alteração de medicamentos ao longo do dia
ocorreu em 10,8% das prescrições. Foram 5 medicamentos suspensos, 2 com dose alterada, 1
com mudança da frequência, 1 medicamento substituído e 13 inclusões de medicamentos.
Corroborando com os achados desta pesquisa, estudo realizado no setor de clínica
médica de um hospital público do Distrito Federal, com o objetivo de analisar fatores de risco
para a ocorrência de erros de medicação, também encontrou baixo percentual (21,8%) de
checagem de medicamentos e 11,3% de alterações ou suspensão da prescrição ao longo do dia
(VOLPE et al., 2016).
Ribeiro et al. (2018) em análise realizada em uma unidade de terapia intensiva
geral de um hospital universitário do Rio de Janeiro verificaram 173 prescrições com
medicações com horário circulado. Destas, 41% encontravam-se com ausência de justificativa
de medicamentos não checados.
Volpe et al. (2016), ao analisarem os fatores de riscos para erros de medicação
comparando um sistema manual e eletrônico também evidenciaram medicamentos sem
checagem de administração aumentando a frequência de 34,1% na prescrição manual para
79,2% na prescrição eletrônica.
A administração de medicamentos em horários padronizados e ausência de
aprazamento é uma realidade encontrada na instituição pesquisada. Para Galiza et al. (2014),
a padronização de horários é um grave problema em hospitais, pois contribui para a interação
medicamentosa potencialmente negativa, que pode interferir na absorção, distribuição,
metabolização e eliminação dos fármacos, levando a um agravamento do quadro do paciente.
39
Considerando que a politerapia é frequente em unidades de clínica médica e que a
média de medicamentos prescritos foi de 11, atingindo até 21 medicamentos por prescrição,
este estudo chama a atenção dos enfermeiros para o aprazamento das prescrições médicas, de
modo a evitar que medicamentos que possam interagir ou interferir na eficácia do tratamento
sejam administrados simultaneamente.
Portanto, o aprazamento torna-se uma prática importante com vistas a minimizar
eventos indesejados. Recomenda-se, atualmente, a fuga de sistemas padronizados, nos quais
há a estipulação de horários fixos, de forma a otimizar a rotina da unidade. Nesse sentido,
propicia-se o aparecimento das incompatibilidades pela administração concomitante de
diversos medicamentos no mesmo horário (PAES et al., 2017).
Ressalta-se que o erro de prescrição tem elevado potencial para resultar em
consequências maléficas para os pacientes. Para evitá-lo é necessário que a prescrição seja
apropriada, com doses adequadas, intervalos definidos, durante o tempo indicado de
tratamento, garantindo que os medicamentos sejam administrados de forma eficaz, segura e
com qualidade. Prescrições ambíguas, ilegíveis ou incompletas, bem como com ausência de
padronização da nomenclatura dos medicamentos prescritos, uso de abreviaturas e presença
de rasuras são fatores que podem contribuir para a ocorrência de erros.
5.5 Análise das anotações de enfermagem
Nesta etapa, foram analisadas 382 anotações de enfermagem via formulário
eletrônico, 199 do turno diurno e 183 do noturno. Ressalta-se a inexistência da anotação de
enfermagem em 20 prontuários, predominantemente no turno noturno. Os registros de
enfermagem constituem importante representação da qualidade da assistência prestada ao
paciente. O Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, preconiza ser essencial e
imprescindível que se realizem esses registros, impõe que são de responsabilidade e dever de
toda a equipe de enfermagem, sendo a liderança dessas ações conferida ao enfermeiro
(BORGES, et al., 2017; CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM, 2009).
A tabela 02 apresenta a análise das anotações de enfermagem no hospital em
estudo.
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Tabela 02 – Análise das anotações de enfermagem. Hospital Universitário Clemente de Faria. Montes Claros, 2018. n= 382.
Variáveis Diurno Noturno
N % N % Data e horário atualizados Sim 199 100 183 100 Não - - - - Identificação legível do profissional que administrou os medicamentos
Assinatura e carimbo 192 96,5 166 90,7 Rubrica 02 1,0 01 0,5 Assinatura 05 2,5 16 8,8 Registro relacionado à administração de medicamentos Sim 164 82,4 155 84,7 Não 37 17,6 28 15,3 Registro sobre alergia do paciente a medicamentos Sim 05 2,5 02 1,1 Não 196 97,5 181 98,9 Registro de sinais vitais em horário compatível com a administração de medicamentos
Sim 106 52,7 99 54,1 Não 95 47,3 84 45,9 Medicamentos deixaram de ser administrados Sim 90 45,2 80 43,7 Não 111 54,8 103 56,3 Medicamentos não administrados foram justificados pela enfermagem
Sim 17 8,5 13 7,1 Não 184 91,5 170 92,9 Anotações quanto à ocorrência de erros na via de administração de medicamentos
Sim - - - - Não 201 100 201 100 Anotações quanto à ocorrência de erros na dose de administração de medicamentos
Sim - - - - Não 201 100 201 100 Anotações quanto à ocorrência de reações anafiláticas Sim - - - - Não 201 100 201 100
Verificou-se que as anotações de enfermagem mantêm-se atualizadas. A maioria
possui identificação legível do profissional que administrou os medicamentos, sendo a
assinatura e o carimbo a modalidade mais frequente. A maioria possui registros relacionados à
administração de medicamentos e registros de sinais vitais compatíveis com os horários de
41
medicação. Entretanto, o registro dos dados vitais se mostrou presente em 52,7%, no diurno,
e 54,1%, no noturno, identificando uma oportunidade de melhoria do processo.
Nesse aspecto, a não monitorização do paciente antes e após a medicação surge
como uma importante falha, uma vez que os erros, muitas vezes, somente são identificados
quando as consequências são clinicamente manifestadas pelo paciente, como a presença de
reações adversas após algum tempo em que foi administrado o medicamento (TELLES
FILHO; PEREIRA JÚNIOR; VELOSO, 2014).
O paciente sempre deve ser monitorado após a administração de medicamentos e,
para tanto, o profissional deve manter aberto o canal de comunicação com o mesmo,
considerar a observação e o relato do paciente e/ou cuidador sobre os efeitos dos
medicamentos administrados e anotar todos os parâmetros de monitorização adequados
(BRASIL, 2013b).
Medicamentos com ausência de registro de administração constituem outro dado
preocupante ao se analisar as anotações de enfermagem. Observou-se que 45,2% das
anotações no diurno e 43,7% do noturno referiram medicamentos que não foram
administrados, no entanto, somente cerca de 8% destes possuíam a justificativa para a não
administração, sendo a falta do medicamento na instituição o mais citado.
Forte et al. (2016) relatam que um dos principais fatores para a ausência de
registro da administração de medicamentos pode estar associado a sobrecarga de trabalho, à
distância dos computadores do leito do paciente, que aumenta a chance de esquecimento de
registrar essa informação, ou à falta de habilidade dos profissionais com o sistema eletrônico
de modo que, muitas vezes, a checagem é realizada de maneira incorreta.
A ausência de justificativa relacionada a não administração de medicamento
prescrito, explicitada nos registros documentais do paciente, é caracterizado como omissão do
cuidado. Revisão integrativa, composta por 40 artigos, que buscou identificar evidências e
implicações dos erros de administração de medicamentos na segurança do paciente,
evidenciou que 14 (35%) dos estudos relataram esse tipo de erro (GOMES et al., 2016).
A fim de minimizá-lo, enfatiza-se a importância da anotação correta dos registros
de enfermagem que deve ser realizada logo após a administração de medicamentos.
A percepção e a conduta dos profissionais em relação ao erro podem variar de
acordo com a cultura institucional (punitiva ou não) e também está relacionada à
responsabilidade individual (DUARTE, 2015). Assim, é importante o investimento na
disseminação da cultura de segurança, com ênfase em educação e comunicação, adoção de
condutas baseadas em protocolos e diretrizes, ampliando o conhecimento em segurança,
42
considerando a realidade da instituição e também os significados e os valores que os
profissionais atribuem à segurança do paciente (WACHTER, 2013).
Considerando os achados da presente pesquisa, foi elaborada uma proposta de
intervenção para prevenção das não conformidades do sistema de medicação e estão
elencadas abaixo conforme as etapas observadas.
5.6 Proposta para prevenção das não conformidades na etapa de prescrição médica
-Instalação de porta de vidro e fechamento de guichê para isolamento acústico do ambiente e
adequação de fluxo de pessoas.
-Climatização do local.
-Adequação da mobília.
-Organização do ambiente (senso de utilização, senso de ordem, senso de padronização, senso
de limpeza e senso de disciplina).
-Retirada do carro de emergência da sala de prescrição.
-Proibição do uso de celular na sala de prescrição.
-Utilização de sistema de alerta eletrônico sobre abreviaturas não permitidas durante a
prescrição.
-Padronização de alterações da prescrição somente via sistema.
-Realização de treinamento anual para os novos residentes e corpo clínico da instituição sobre
prescrição eletrônica e sistema de medicação.
-Divulgação dos medicamentos padronizados na instituição.
-Padronizar um manual institucional de siglas e abreviaturas permitidas e divulgar
amplamente aos profissionais.
-Análise crítica mensal dos indicadores de erros de medicação e estratégias para minimizá-los.
-Estabelecer estratégias para estimular a notificação de erros de medicação, adotando
instrumentos que otimizem o fluxo dessas informações.
5.7 Propostas para prevenção das não conformidades na etapa de dispensação de
medicamentos
-Reestruturação dos armários e gavetas para armazenamento seguro dos medicamentos.
-Organização do ambiente (senso de utilização, senso de ordem, senso de padronização, senso
de limpeza e senso de disciplina).
43
-Identificação legível dos locais para guarda de medicamentos.
-Manter o armário de medicamentos de controle especial trancado e a chave sob cuidados do
farmacêutico.
-Instalação de área de manipulação de doses.
-Proibição do uso de celulares durante a separação e dispensação de medicamentos.
-Instituição da validação diária de todas as prescrições.
-Implementação de dupla checagem em todos os turnos e dias da semana.
-Implementação do sistema de distribuição por dose unitária e entrega dos medicamentos pela
farmácia nos setores.
-Padronização de funcionário específico para atendimento no balcão.
-Treinamento anual sobre o sistema de medicação.
-Análise crítica mensal dos indicadores de erros de medicação e estratégia para minimizá-los.
-Implementação de um canal de comunicação para informações sobre o abastecimento de
medicamentos.
-Estabelecer estratégias para estimular a notificação de erros de medicação, adotando
instrumentos que otimizem o fluxo dessas informações.
5.8 Proposta para prevenção das não conformidades na etapa de preparo e
administração de medicamentos
-Instalação de porta de vidro para isolamento acústico do ambiente e adequação de fluxo de
pessoas.
-Climatização do local.
-Adequação da mobília, bancadas e pia para higienização das mãos.
-Redimensionamento de computadores.
-Organização do ambiente (senso de utilização, senso de ordem, senso de padronização, senso
de limpeza e senso de disciplina).
-Proibição do uso de celular na sala de preparo de medicações.
-Implantação de aprazamento medicamentoso via sistema.
-Padronização de campo obrigatório no sistema que exija o preenchimento de informações
essenciais sobre a administração de medicamentos, como por exemplo alergias e reações
adversas.
-Implementação da checagem de medicamento administrado via sistema.
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-Supervisão/envolvimento do enfermeiro no processo de preparo e administração de
medicamentos.
-Treinamento anual sobre preparo e administração de medicamentos, aprazamento, cálculos
de dose e reações adversas.
-Análise crítica mensal dos indicadores de erros de medicação e estratégia para minimizá-los.
-Estabelecer estratégias para estimular a notificação de erros de medicação, adotando
instrumentos que otimizem o fluxo dessas informações.
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6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Analisar o sistema de medicação permitiu a identificação de falhas potenciais para
erros no que diz respeito à segurança do paciente na terapêutica medicamentosa nas diferentes
etapas do sistema.
Os resultados destacaram a presença de prescrições com uso de abreviaturas, itens
duplicados, rasuras, alterações manuais, ausência de aprazamento e falta de checagem de
medicamentos nos itens prescritos. Na farmácia, foram identificados o armazenamento
inseguro de medicamentos, ausência de dupla conferência, método de dispensação
individualizado e separação incompleta de itens da prescrição. Em relação ao preparo e
administração de medicamentos detectou-se inexistência de padronização da técnica, atraso
na administração de medicamentos, ausência tanto da avaliação prévia do paciente, quanto no
monitoramento após a administração e falhas de checagem e anotações de enfermagem.
Destaca-se que as condições do ambiente se apresentaram inadequadas durante todo o período
de realização da pesquisa.
Considerando os achados, foi elaborada uma proposta para prevenção das não
conformidades baseada na adequação do ambiente, aprimoramento do prontuário eletrônico,
ajuste de recursos humanos, implementação da farmácia clínica, reorganização da
dispensação de medicamentos e implementação da gestão da qualidade.
Vale destacar que os problemas organizacionais contribuíram para uma cultura
deficiente de segurança, sendo necessários ajustes nas atitudes dos profissionais e melhoria de
ações, processos, protocolos e, sobretudo, na estrutura da instituição.
O estudo aponta também importante fato relacionado à prática multiprofissional: a
ausência de intervenções e participações efetivas do profissional médico preceptor,
enfermeiro e farmacêutico nas atividades relacionadas à terapia medicamentosa,
demonstrando uma lacuna existente no processo, o que também contribui para erros de
medicação.
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REFERÊNCIAS
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ANEXOS ANEXO A - CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA PARTICIPAÇÃO EM PESQUISA
Título da pesquisa: O sistema de medicação de um hospital universitário do interior de Minas Gerais. Instituição/ empresa onde será realizada a pesquisa: Hospital Universitário Clemente de Faria. Pesquisadores responsáveis: Dr. Paulo Celso Prado Telles Filho e Marcelo Rocha Torres ([email protected]) Endereço e telefone: Rua B, 61, Jardim Planalto. (038)99104-5023
Atenção:
Você está sendo convidado (a) para participar, como voluntário, de uma pesquisa. Antes de
aceitar participar, é importante que você leia e compreenda a explicação sobre os
procedimentos. Após ser esclarecido (a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar
fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que está em duas vias. Uma delas é sua
e a outra é dos pesquisadores responsáveis.
1-Objetivos: Analisar o sistema de medicação de um hospital universitário no que concerne
aos processos de prescrição, dispensação, preparo e administração de medicamentos, analisar
as prescrições médicas e anotações de enfermagem no que refere a administração de
medicamentos e realizar uma proposta de intervenção face à análise referida.
2-Metodologia/procedimentos: Trata-se de um estudo transversal, descritivo-exploratório,
do tipo survey. A coleta de dados ocorrerá após a aprovação deste projeto de pesquisa pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Montes Claros.
3-Justificativa: A realização deste trabalho justifica-se por propiciar a oportunidade de
revelar os erros nas diferentes etapas do sistema de medicação em uma unidade de clínica
médica e farmácia, bem como fornecer subsídios para a implementação de ações práticas e
eficazes que sejam precursoras de mudanças de impacto no sistema de medicação na
instituição em estudo.
4-Benefícios: A presente pesquisa resultará em dados significativos para o planejamento de
ações que visam reduzir os erros relacionados ao processo de medicação que acarretam danos
a saúde dos pacientes.
5-Desconfortos e riscos: De acordo com a resolução Nº466 toda pesquisa envolvendo seres
humanos envolve riscos. Neste caso, o pesquisador se compromete a suspender a pesquisa
imediatamente ao perceber algum risco ou dano à saúde do sujeito participante. O único
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desconforto previsto será o tempo despendido para respondê-la. Para evitar esse desconforto,
o profissional responderá o questionário de acordo com a sua disponibilidade.
6-Danos: Não é previsto nenhum tipo de dano físico ou moral.
7-Metodologia/procedimentos alternativos disponíveis: Não se aplica.
8-Confidencialidade das informações: Todas as informações coletadas neste estudo são
estritamente confidenciais. Os dados da (o) voluntária(o) serão identificados com um código,
e não com o nome. Apenas os membros da pesquisa terão conhecimento dos dados,
assegurando assim sua privacidade, vetado o acesso aos dados a qualquer outra pessoa que
não possua permissão formal para atuar na pesquisa. Os autores conservarão sob sua guarda
os resultados com objetivo futuro de pesquisa. As informações obtidas serão utilizadas apenas
para fins científicos e sua identidade preservada, garantindo confidencialidade das
informações fornecidas.
9-Compensação/indenização: Não é prevista nenhuma forma de indenização.
10-Outras informações pertinentes: Você tem total liberdade em aceitar ou não participar
da pesquisa no Hospital Universitário Clemente de Farias de Montes Claros- MG.
11-Consentimento: Li e entendi as informações precedentes. Fui informada (o) dos objetivos
da pesquisa de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas. Este formulário é
assinado voluntariamente por mim, indicando meu consentimento até que eu decida o
contrário. Receberei uma cópia assinada deste consentimento. Foi-me garantido o direito de
retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a qualquer penalidade ou
prejuízo. Tendo em vista os itens acima apresentados, eu, de forma livre e esclarecida,
manifesto meu consentimento em participar da pesquisa.
____________________ __________________________
Nome do participante Assinatura do Participante Data
_____________________ __________________________________
Coordenador da pesquisa Assinatura do Coordenador da Pesquisa Data
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ANEXO B - Roteiro estruturado de observação não participante para os processos de
prescrição, dispensação, preparo e administração dos medicamentos.
Data e horário do início da observação:
Data e horário do término da observação:
Local:
Processo observado: ( ) prescrição ( ) dispensação ( ) preparo ( ) administração de
medicamento
Etapas observadas (enumere e descreva detalhadamente cada etapa, descrevendo a situação)
Observação: condições do ambiente, local apropriado para a finalidade (ruídos e interferências, iluminação, som, mobiliário, espaço etc.), tempo de execução da ação, a situação em si – descrição detalhada, as pessoas envolvidas (titulação), consequências das ações se houver. Pessoal envolvido (número, titulação, cargos). No processo de prescrição: categoria do prescritor, sequência e realização da prescrição, consulta sobre padronização do medicamento prescrito, bem como dosagem, apresentação e local onde são depositadas as prescrições. No processo de dispensação: recebimento das prescrições na farmácia (horário e conferência com as receitas), lavagem das mãos, separação das doses, tipo de embalagens, tratamento dado aos erros encontrados e às doses não dispensadas. No processo de preparo e administração: local específico para o preparo, lavagem das mãos, conferência do medicamento prescrito (nome, apresentação, via, embalagens etc.), transporte do medicamento para as enfermarias (bandejas, cubas, carro para medicamentos), comunicação do profissional com os pacientes, confirmação da identificação do paciente, aguarda o paciente deglutir, forma de descarte do material utilizado e modo de registro dos medicamentos.
Adaptado de Silva (2003).
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ANEXO C - Roteiro de observação: dados da prescrição médica.
1. A prescrição de medicamentos analisada é: ( ) eletrônica ( ) manual ( ) digitada ( ) eletrônica e
manual 2.Identificação completa do paciente na prescrição (contém: nome do paciente, leito, nº de registro, data, nome e/ou CRM do prescritor? ( ) sim ( )não Se não, o que faltou ( )Nº do leito ( ) Nome do paciente
( ) Nº do registro do paciente ( ) Diagnóstico
( ) Nome/CRM do prescritor ( )Data
3. Medicamentos são prescritos utilizando-se o nome: ( ) comercial ( ) genérico ( ) comercial e genérico 4. Prescrição completa (nome do medicamento, apresentação, dose, via, diluição, frequência)? ( ) sim ( )não Se não, o que faltou? ( ) Nome do medicamento: em quantos itens?_______
( )Apresentação: em quantos itens?______
() Dose: em quantos itens?___
( ) Via: em quantos itens?____
( )Diluição: em quantos itens?______
( ) Frequência: em quantos itens?_______
Total de itens prescritos_________
5. Utilização de siglas e abreviaturas na prescrição de medicamentos (exceto abreviaturas de vias): ( ) sim ( ) não Se sim, o que significam: 6. Alteração de algum medicamento ao longo do dia? ( ) sim ( ) não Se sim, que tipo: ( ) suspensão de itens: quantos itens
( ) alteração na apresentação: quantos itens
( ) alteração na dose: quantos itens
( ) alteração de via: quantos itens
( ) substituição de medicamento: quantos itens
( ) alteração na frequência: quantos itens
Outros, especifique: 7. Rasuras na prescrição? ( ) sim ( ) não Se sim, que tipo: ( ) itens com uso de corretivos: quantos itens:___
( )itens riscados: quantos itens:
( ) itens borrados/respingos: quantos itens ( )Outros: especifique 8. Data atualizada (seja para as prescrições do dia, seja para as alterações feitas)? ( ) sim ( )não Se sim, que tipo: 9. Hora atualizada (seja para as prescrições do dia, seja para as alterações feitas)? ( ) sim ( )não
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Se não, comente: 10. Aprazamento da administração dos medicamentos está: ( ) completo: quantos itens ( ) incompleto: quantos
itens ( )legível: quantos itens
( ) com rasuras: quantos itens
( ) sem rasuras: quantos itens
( ) sem aprazamento: quantos itens
Se outros, comente 11. Há padronização de horários de administração de medicamentos? ( ) sim ( ) não Se não, como é feita: 12. Todos os medicamentos prescritos foram administrados? ( ) sim ( ) não Se não, quantos itens não foram administrados: ______________________ 13. Os medicamentos não administrados têm o motivo anotado? ( ) sim ( ) não Se não, que tipo: ( ) apenas o horário circulado: quantos itens
( )horário circulado com sigla N.T: quantos itens
( ) horário sem checar: quantos itens
( ) horário não está aberto: quantos itens
( )outros: especifique
Adaptado de Oliveira (2005).
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ANEXO D - Roteiro de observação: anotação de enfermagem
1.Data atualizada (correspondente ao dia)? ( ) sim ( ) não 2.Hora atualizada (corresponde ao turno)? ( ) sim ( ) não 3. Há identificação legível do profissional que administrou os medicamentos? ( ) sim ( ) não Se sim, que tipo: ( ) rubrica ( ) assinatura e carimbo ( ) assinatura 4. Há algum registro relacionado à administração de medicamentos? ( ) sim ( ) não 5.Há algum registro sobre a alergia do paciente a medicamentos? ( ) sim ( ) não 6.Há registro de sinais vitais em horário compatível com a administração de medicamentos? ( ) sim ( ) não 7. Medicamentos deixaram de ser administrados? ( ) sim ( ) não 8.Os medicamentos não administrados foram justificados pela enfermagem? ( ) sim ( ) não Se sim, que tipo? ( ) não veio da farmácia ( ) quantos itens ( ) em falta no hospitalar ( ) quantos itens ( ) recusa do paciente ( )quantos itens ( ) paciente fora para exames ( ) quantos itens ( ) paciente com alergia ( ) quantos itens ( ) paciente em jejum ( ) quantos itens ( ) paciente com dificuldade de acesso venoso ( ) quantos itens ( ) paciente com dificuldade de deglutir( ) quantos itens Se outros, especifique: 9.Relatos ou anotações quanto à ocorrência de : Erros na via administração: ( ) sim ( ) não Se afirmativo, qual? Erros na dose administrada ( ) sim ( ) não Se afirmativo, qual? Reações anafiláticas ( ) sim ( )não Se afirmativo qual medicamento? Adaptado de Oliveira (2005).
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ANEXO E – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
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