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Streptococcus pneumoniae
Dra. Maria Cristina de Cunto BrandileoneSetor de Bactérias Piogênicas e Toxigênicas
Seção de Bacteriologia -Instituto Adolfo Lutz - São Paulo
Histórico Diagnósticos Otites Coleta de amostra Identificação Streptococcus pneumoniae fluxograma Identificação Streptococcus pneumoniaeCápsula PolissacarídicaResistência do Pneumococo a Penicilina R a PEN: NCCLS Métodos para SensibilidadeAntimicrobiana de Pneumococo Difusão em disco CuidadosIsolados de liquorFenótipos de R raros, não reportados ou erro técnico CIMVigilância Laboratorial do S. pneumoniaeR a PEN no Brasil: cepas invasivasSorotipos Prevalentes de S.pneumoniae Brasil doença invasivaCobertura estimada potencial da vacina conjugada 7-valenteSorotipos associados a R à PEN
índice
1881
Pasteur, França
Stemberg, EUA
Estudos
• transformação genética
• antígeno-anticorpo
• imunidade celular (fagocitose)
• imunidade humoral
• vacinas polissacarídicas
HistóricoHistórico
História Natural das Infecções de Transmissão Respiratórias
Colonização de nasofaringe (Portador)
Infecção localizada:
• Otite média aguda e sinusite
• Pneumonia
• Meningites
• Abscesso
Infecção “invasiva”
•bacteriemia
•sepsis
Diagnósticos
1- Bacterioscópico de LCR (Gram)
2- Cultura de LCR em ágar chocolate
3- Cultura de sangue
Diagnóstico Bacteriológico das Meningites:
Diagnóstico Bacteriológico das Pneumonias:
1- Cultura de sangue
2- Cultura de LP ou lavado brônquico
3- Bacterioscópico de aspirado traqueal
1- Cultura de líquido pleural
2 - Escarro e aspirado traqueal (?)
3 - Lavado brônquico com proteção
1- Cultura de líquido pleural
2 - Escarro e aspirado traqueal (?)
3 - Lavado brônquico com proteção
Secreção do Trato Respiratório InferiorSecreção do Trato Respiratório Inferior
Diagnóstico das Infecções das Vias Aéreas Superiores: Diagnóstico das Infecções das Vias Aéreas Superiores:
• Secreções • Secreções
Diagnósticos
OtitesOtites
1 - Interna
Timpanocentesis para casos recorrentes e crônicos
S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, S. aureus, outros
2 - Externa
Com swab limpando-se bem o canal externo.
P. aeruginosa, outros. Observar contaminantes.
1 - Interna
Timpanocentesis para casos recorrentes e crônicos
S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, S. aureus, outros
2 - Externa
Com swab limpando-se bem o canal externo.
P. aeruginosa, outros. Observar contaminantes.
Amostra de pouco valor clínico : fonte de contaminação com microbiota - obtenção de super-crescimento.
Exemplo de possíveis contaminação:hemocultura, secreção do ouvido médio, sinus nasal, infecção sub-cutânea e feridas
Amostra de pouco valor clínico : fonte de contaminação com microbiota - obtenção de super-crescimento.
Exemplo de possíveis contaminação:hemocultura, secreção do ouvido médio, sinus nasal, infecção sub-cutânea e feridas
Coleta de amostra ou espécime clínico
Coleta de amostra ou espécime clínico
A amostra deve representar processo infeccioso evitando-se contaminaçãoA amostra deve representar processo infeccioso evitando-se contaminação
Sucesso depende:
1- seleção da amostra 2- coleta com qualidade 3- transporte adequado4- racional e qualidade no processamento da amostra ex: sub-cultivo da hemocultura obrigatório após 6 –18 horas, 72 hs e final - 7 dias ágar chocolate e MacConckey
Sucesso depende:
1- seleção da amostra 2- coleta com qualidade 3- transporte adequado4- racional e qualidade no processamento da amostra ex: sub-cultivo da hemocultura obrigatório após 6 –18 horas, 72 hs e final - 7 dias ágar chocolate e MacConckey
• Coloração de Gram
• Crescimento em agar sangue-carneiro 5%:
colônia e hemólise
• Ausência da catalase
• Sensibilidade a optoquina (5ug)
• Solubilidade em sais biliares (2%)
IdentificaçãoIdentificação Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae
Identificação Identificação Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniaeIsolamento:
placa de agar sangue-carneiro 5% (AS)
Observação do crescimento: colônias brilhantes, translúcidas ou mucóides
alfa-hemolíticas
Exame microscópico da cultura:Coloração de Gram“Diplococo Gram + - DGP”
Cultura contaminada:Reisolar colônia em placa AS
Repique em 2 tubos agar Chocolate (Ach) e/ou placa AS
18 h 35 0C
18 h, 35 0C
Suspensão do crescimento em salina:catalase, optoquina e bile-solubilidade (BS)
Catalase -BS +
Optoquina +
Catalase -BS +
Optoquina -
Catalase -BS -
Optoquina -
S. pneumoniae S. grupo viridans
Manter a cepa e enviar ao IALcom os dados do paciente e da cepa:
nome, idade, suspeita clínica,material clínico de isolamento
S. pneumoniae:catalase -, DGP,
colônias alfa-hemol em ASBS +, optoquina + / -
optoquina20 - 24 h, 35 0C
Antibiograma e/ou CIM
18 hrs35 0C
Streptococcus pneumoniae
Diplococo Gram positivo13 S = 14mmR > 15mm
Cápsula PolissacarídicaCápsula Polissacarídica
Vigilância laboratorialTipos mais freqüentes
Variáveis:• tempo• região geográfica• grupos etários• diferentes infecções• sorotipos versus R à penicilina
Vigilância laboratorialTipos mais freqüentes
Variáveis:• tempo• região geográfica• grupos etários• diferentes infecções• sorotipos versus R à penicilina
SorotipagemImportância epidemiológicaSorotipagemImportância epidemiológica
Fator de VirulênciaInibição da fagocitoseFator de VirulênciaInibição da fagocitose
Resistência do Pneumococo a Penicilina
Resistência do Pneumococo a Penicilina
Naturezacromossômica
Aquisiçãotransformação / mutação
Mecanismo de Ralteração “PBPs: PBP 2b”
PBPsenzimas envolvidas na síntese da parede bacteriana
Característica da Rprogressiva / aditiva anel beta-lactâmico
• Difusão em disco: qualitativo; S, RI, RA
• CIM microdiluição em caldo: quantitativo; _ ug/ml
• CIM E-test: quantitativo; _ug/ml
• Técnica: - Meio de cultura- Inóculo- Semeadura- Discos- Incubação- Leitura
Métodos para Sensibilidade Antimicrobiana de Pneumococo
Métodos para Sensibilidade Antimicrobiana de Pneumococo
Cuidados em cada item !!!
Sensibilidade a Pen: CIM <=0,06 ug/ml (S)Infecção pela cepa S pode ser adequadamente tratada com dosagem recomendada do antibiótico.
R Intermediária a Pen: CIM >= 0,1-1,0 ug/ml (RI)% de resposta pela infecção com cepa RI pode ser baixa; clinicamente pode ser usada em tecidos que a droga atinge alta concentração ou usada em alta dosagem.
R Plena ou Alta R a Pen: CIM >= 2,0 ug/ml (RA)Cepa RA não é inibida pela concentração sistêmica da droga.
R Total = RI + RA
CLSI/NCCLS, 2005
R a PEN: NCCLSR a PEN: NCCLS
Antibiograma Geral:
Oxacilina (A)Eritromicina (A)Sulfa-trimetoprim (A)Clindamicina (B)Vancomicina (B)Levofloxacin (B)Cloranfenicol (B)Tetraciclina (B)Rifampicina (C)
Antibiograma Geral:
Oxacilina (A)Eritromicina (A)Sulfa-trimetoprim (A)Clindamicina (B)Vancomicina (B)Levofloxacin (B)Cloranfenicol (B)Tetraciclina (B)Rifampicina (C)
Oxacilina: Triagem – R à Penicilinadisco (1ug): S >= 20mm
R <=19mm
Falso positivoNCCLS
disco de beta-lactâmicosamoxicilin, ampicilina, cefaclor,
cefepime, cefotaxime, ceftriaxone, cefuromine, imipenem, meropenem, etc
!!??
Difusão em discoDifusão em disco
A - inclusão rotina e reportadoB – inclusão rotina; reportado qdo A for RC – alternativos ou complementaresO – indicação clínica , não rotineiros (ex: cefal. 1o. e 2o.)
• 9 discos em placa de 150 mm ou 4 discos em placa de 100 mm
• não usar discos vencidos
• placa de meio de cultura e discos em temperatura ambiente
• 15 minutos o inóculo na bancada antes da semeadura
• não mover os discos
• leitura da sulfa-trimetoprim : 80% da redução de crescimento
COCO STST
Leitura
Sulfa-Trimetoprim – 80% do crescimento
Sulfa-Trimetoprim – 80% do crescimento
Descartarhemólise
Cuidados
CIM (ug/ml): Meningite Outros
S I R S I R
Penicilina (A) <=0,6 0,1-1,0 >=2,0 <=0,6 0,1-1,0 >=2,0
Cefalosporina 3o.geração (B) <=0,5 1,0 >=2,0 <=1,0 2,0 >=4,0(cefotaxima / ceftriazona)
Antibiograma:Oxacilina 1 ugEritromicinaVancomicina
Isolados de líquorIsolados de líquor
Categoria de interpretaçãoCategoria de interpretação
CLSI, 2005CLSI, 2005
Isolados de meningiteIsolados de meningite
CIM PenCIM
Cefalosporina 3o.g
Vancomicina
Meropenem (?)
Não reportar:
Cefalosporina 1o.g
Clindamicina
Fluorquinolonas
Macrolídeos
Tetraciclina
Isolados invasivos outrosIsolados invasivos outros
CIM Pen
CIM Cefalosporina 3o.g
(critério meningite
e não-meningite)
Eritromicina
Levofloxacin
Sulfa-trimetoprim
Vancomicina
NCCLSNCCLS
Isolados de líquorIsolados de líquor
Fenótipos de R raros, não reportados ou erro técnico
Fenótipos:• R a vancomicina• R a fluorquinolonas• R a penicilina e R a cefalosporina 3o.G.• CIM PEN < CIM cefalosporina 3o.G.:
CIM PEN = S e CIM cefal.= I ou R
Ação:• checar contaminação e qualidade dos insumos• repetir o teste e confirmar o resultado• uso de outro método (E-test)• salvar a cepa e enviar ao lab de referência
NCCLSNCCLS
CIM: E-test para Penicilina e Cefalosporina 3o.G.
ATCC 49619: PEN: 0,25-1,0 (RI)CTX: 0,032-0,125 (S)
ATCC 49619: PEN: 0,25-1,0 (RI)CTX: 0,032-0,125 (S)
Leitura
• até o final de crescimento descartando hemólise• considerar a diluição acima qdo em leitura for no intervalo• Usar lupa
Leitura
• até o final de crescimento descartando hemólise• considerar a diluição acima qdo em leitura for no intervalo• Usar lupa
Método: igual à difusão em disco
Vigilância Laboratorial do S. pneumoniaeVigilância Laboratorial do S. pneumoniaeVigilância de Pneumococo no Brasil:
1993-2004 (6.300 cepas)
Sangue24,3
L.pleural8,7
LCR66,0
outros 1,0
Material Clínico (%)Material Clínico (%)
Diagnóstico Clínico (%)
Pneumonia19,0
Bacteriemia 1,7
Meningite 69,3
outros invasivos10,0 (9% ign.)
SE=38
PB=422,5
1
5,3
57,4
14
Região Geográfica (%) RS=177
SC=141
PR=553 SP=2905
MG=436
PA=29AM=18
MS=4
BA=705
PE=535
CE=45
GO=318
ES=46
AC=4 AL=43
AP=2
MA=3
MT=6
RJ=196
RR=2
RN=29
R a PEN no Brasil: cepas invasivasR a PEN no Brasil: cepas invasivas
9,113,5
21,8
11,9 13,2 12,4
17,6 17,819,7 20,91,1
0,3 0,8
0,3
0,91,9 2,4
3,15,1
5,47,2 6,3
19,5
13,3
0
10
20
30
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
I : 0,1-1,0 ug/ml R : >=2,0 ug/ml
Ano
%26,9
24,922,9
20,7
14,8
10,2
13,6 14,3
22,1
12,815,1
27,2
Sorotipos Prevalentes de S.pneumoniae Brasil doença invasiva
Sorotipos Prevalentes de S.pneumoniae Brasil doença invasiva
0
5
10
15
20
25
30
0
5
10
15
20
25
30% cepas
Sorotipos
11 551414 6B6B 18C18C 6A6A 33 23F23F 19F19F 9V9V 44 19A19A outros
Período: 1993-2000
sorotipos incluídos na vacina 7-val conjugada
J Infect Dis 2003; 187:1206-12
Cobertura estimada potencial da vacina conjugada 7-valente
Cobertura estimada potencial da vacina conjugada 7-valente
0-6 m 7-24 m >2-<6 a 6-49 a > 50 a 10
30
50
70
90
74
54
68 69
38.6
62
37.7
46.7
3431
Cepas, % (4, 6A/B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F)
pneumonia (X) meningites ()
Faixa etária
J Infect Dis 2003; 187:1206-12J Infect Dis 2003; 187:1206-12
Sorotipos associados a R à PENSorotipos associados a R à PEN
* sorotipo não vacinal• sorotipo associado à alta R• clones de R a Pen
00,80,89V0,811,312,223F
02,62,619F015,615,66B
06,16,119A25,231,356,514
>2,0 ug/ml
0,1-1,0 ug/ml% RSorotipo>2,0 ug/ml
0,1-1,0 ug/ml
% RSorotipo
Sorotipos incluídos na vacina conjugada 7-valente:
4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, 19F