Tabagismo Quais são as melhores práticas no tratamento farmacológico? Maria Eunice Moraes de Oliveira Porto Alegre _ RS

TabagismoQuais são as melhores práticas no tratamento

farmacológico?

Maria Eunice Moraes de OliveiraPorto Alegre _ RS

Tabagismo - Abordagem

• TABAGISMO É DOENÇA

• O FUMANTE UM

PACIENTE

Tratamento Farmacológico - Evidências

• Terapia de reposição nicotínica (TRN)

• Repõe temporariamente nicotina • Reduz vontade de fumar e sintomas de

abstinência• FACILITA MUDANÇA – CESSAÇÃO

• Stead Lindsay F, Perera Rafael, Bullen Chris, Mant David, Lancaster Tim. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 03, Art. No. CD000146. DOI: 10.1002/14651858.CD000146.pub2

Tratamento Farmacológico - TRN

• Revisão Cochrane• Estudos randomizados comparando• NRT x Placebo • Estudos com duração mínima 6 meses desfecho

– abstinência a longo prazo• Outros : doses, tempo de tratamento , associação

Stead Lindsay F, Perera Rafael, Bullen Chris, Mant David, Lancaster Tim. Nicotineo replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 03, Art. No. CD000146. DOI: 10.1002/14651858.CD000146.pub2

Tratamento Farmacológico - TRN• 132 ESTUDOS - • 111 - n 40 000• Comparação TRN X Placebo• RR 1,58 ( 1.50 -1.66)• 53 estudos -GOMA 1.43 (1.33 - 1.53)• 41 estudos - ADESIVO 1.66 (1.53 - 1.81) • 4 estudos – Nicotina inalada 1.90 (1.36 - 2.67)• 6 estudos – Tabletes 2.00 (95% CI: 1.63 - 2.45)• 4 estudos - Nasal Spray 2.02 (1.49 - 3.73)

• Stead Lindsay F, Perera Rafael, Bullen Chris, Mant David, Lancaster Tim. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 03, Art. No. CD000146. DOI: 10.1002/14651858.CD000146.pub2

Tratamento Farmacológico - TRNQualquer tipo TRN x Placebo / Abstinência 6 meses

RR IC 95%TODOS 1.58 1.50 -1.66

GOMA 1.43 1.33 - 1.53

ADESIVO 1.66 1.53 - 1.81

INALADOR 1.90 1.36 - 2.67

TABLETES 2.0 1.63 - 2.45

SPRAY NASAL 2.02 1.49 - 3.73

Adaptado Cochrane Database

TRN - Conclusões

Todas as formas de TRN são efetivas como parte da estratégia para abandono do tabaco

Aumentam a taxa de abstinência a longo prazo em 50 a70%

Evidencias maiores para fumantes com alta dependência e motivados para parar

Menor evidência para fumantes de ≤ 15 cig/d

Uso na vigilia 16 horas / dia 24 h/dia Goma – dose fixa /cfe nec . Alta depend -4 mgEvidência para benefício de associação adesivo

com TRN ação rápida ( goma) Pouca evidência - repetir curso de TRN no

paciente com recaidas após uso recente Pouca evidência com uso de doses maiores que

as habituais – 21mg 24h e 15 mg / 16 h

TRN - Conclusões

A escolha do dispositivo depende da necessidade e tolerabilidade do paciente e custo. Adesivos são mais fáceis de usar do que gomas e spray nasal e inalador. Adesivos não saõ adequados para alivio imediato da fissura.

Oito semanas são tão efetivas qto cursos maiores. Não há evidencia de que terapia em doses decrescentes seja melhor do que retirada abrupta

TRN - Conclusões

TRN - Conclusões

Não hove aumento de risco de eventos cardíacos adversos nos pacientes com historia de DC

Adesivo de nicotina ‹ bupropiona 1 estudoEficacia TRN independente da intensidade do

suporte adicional. Suporte mais intensivo facilita a abstinência mas parecem não ser essenciais ao sucesso da TRN

ANTIDEPRESSIVOS ( AD) X CESSAÇÃO TABAGISMO

Tratamento Farmacológico - Evidências

Tratamento Farmacológico- AD

Revisão CochraneCritérios de seleção:Randomizados AD X Placebo AD X TRNDuração ≥ 6 mesesDesfecho - abstinência a longo prazoOutros: Doses diferentes , Prevenção recaída

Hughes John R, Stead Lindsay F, Lancaster Tim. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 03, Art. No. CD000031. DOI: 10.1002/14651858.CD000031.pub3



• 66 estudos• 49 BUPROPIONA• 09 Nortriptilina

Estudos com Fluoxetina, paroxetina, sertralinaIMAO , venlafaxina – sem significância estatística



BUPROPIONA ou NORTRIPTILINA X PLACEBO - Abstinência a longo prazoN°estudos N°pacientes RR (risco relativo) IC 95%

BUPROPIONA 36 11.140 1,69 1.53-1.85

NORTRIPTILINA 06 975 2,03 1.47-2.78

BUPROPIONA ou NORTRIPTILINA + TRN - Abstinência a longo prazoN°estudos N°pacientes RR (risco relativo) IC 95%

BUPROPIONA 06 1.106 1.23 0.67-2.26

NORTRIPTILINA 03 1.219 1.29 0.97 -1.72

Bupropiona e Nortriptilina são igualmente efetivas e com a

mesma eficácia do TRN



• Comparação BUPROPIONA X VARENICLINA

• 3 ESTUDOS • N: 1.622 RR 0,66 0,53 – 0,82Risco de convulsão – Bupro - 1: 1000



• CONCLUSÕES• BUPROPIONA E NORTRIPTILINA aumentam

as chances de abandono a longo prazo• MODO DE AÇÃO é independente dos seus

efeitos antidepressivos • EFICÁCIA semelhante aos TRN• EVENTOS ADVERSOS não sérios

Tratamento Farmacológico-VARENICLINA

Cahill Kate, Stead Lindsay F, Lancaster Tim. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 03, Art. No. CD006103. DOI: 10.1002/14651858.CD006103.pub1

• Agonista parcial dos receptores de Nicotina• Desenvolvida à partir da Cistina - usado na

Europa • Mecanismo de ação:• Mantem níveis cerebrais moderados de dopamina

minimizando sintomas de abstinência - EFEITO AGONISTA

• Reduz o nível de satisfação ao fumar – EFEITO ANTAGONISTA



• REVISÃO COCHRANE - Objetivos:• Verificar eficacia e tolerabilidade dos

agonistas parciais dos receptores de Nicotina na cessação do tabagismo - Vareniclina e Cistina

• Critérios de inclusão:• Estudos randomizados comparando com

placebo , bupropiona e adesivo de nicotina



• 11 estudos VARENICLINA X Placebo• 3 com braço para Bupropiona• 1 estudo de prevenção de recaída -

Vareniclina x Placebo• 2 estudos - Vareniclina X TRN• N total > 10.300• Apenas 1 estudo de Cistina foi adequado



• Vareniclina (1,0 mg 2x/dia) aumenta pelo menos 2X a chance de sucesso no abandono tabágico a longo prazo comparado com placebo.

• Vareniclina em dosagem reduzida mantem-se efetiva na cessação do tabaco em taxas semelhantes às obtidas com TRN e Bupropiona e parecem reduzir impacto dos efeitos adversos nas primeiras semanas

• A cessação é maior com Vareniclina comparada à Bupropiona



• 2 ESTUDOS Vareniclina X TRN demonstraram um modesto benefício para Vareniclina ( inconclusivos)

• Há sugestão de que Vareniclina possa ter um importante papel na prevenção da recaida.

• O principal evento adverso da vareniclina é náusea em níveis leves a moderados que desaparece ao longo do tempo.



• Relação com evento adverso sério incluindo depressão, agitação e ideação suicida não foram estabelecidos conclusivamente.

• Existe recomendação do FDA para cautela no uso em pacientes depressivos

Conclusões Terapia considerada pelas diretrizes como primeira linha TRN,

Bupropiona e Vareniclina são eficazes no tratamento do tabagista motivados para o abandono

O tratamento medicamentoso deve acompanhar-se sempre de TCC A escolha do medicamento baseia-se especialmente na avaliação

das potenciais contra-indicações, e inclusive na escolha do paciente A Nortriptilina – medicação de segunda linha é recomendada

quando há falha nas demais, tem custo baixo é distribuida pelo SUS e pode ser considerada em situações individuais para tto inicial

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