Tabela de Reembolso SulAmérica Saúde TRSS - SulAmerica · PDF file16010116 bloqueio neurolÍtico do plexo celÍaco, simpÁtico lombar ou torÁcico 500 16010124 anestesia geral ou

Tabela de Reembolso

SulAmrica Sade TRSS

Novembro/2013

! ""#"$%"$%&'("(

)'((*+#"&

!

,-*. /--*0 /-1-*2 /3-*4 /---*+ /35)6758"'

MODALIDADE DE SEGURO AMBULATORIAL E HOSPITALAR COM OBSTETRCIA

CAPTULO 1 - CONSULTAS

CDIGO PROCEDIMENTO USR

10006 CONSULTAS

10014 CONSULTA MDICA EM CONSULTRIO 90

62010077 CONSULTA DE EMERGNCIA EM PRONTO SOCORRO 90

20001 TRATAMENTO CLNICO

20010 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) - AVALIAO CLNICA POR DIA 70

30007 RECM-NASCIDO

30031 ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDO: PEDIATRA EM SALA DE PARTO. 210

30058 ATENDIMENTO AO RECM-NASCIDO EM BERRIO 175

40002 PLANTES EM UTI

40010 PLANTO DE 12 HORAS EM UTI 210

49999 INTENSIVISTA NO PLANTONISTA 100

20

CAPTULO 2 - CLNICA GERAL E ESPECIALIZADA

CDIGO PROCEDIMENTO USR

13000004 REUMATOLOGIA

13010000 PROCEDIMENTOS

13010018 ARTROCENTESE SELETIVA PARA SINOVIANLISE 81

13010026 BIPSIA COM AGULHA 195

13010034 BIPSIA DE MSCULO COM PREPARO PARA HISTOQUMICA 162

13010042 BIPSIA DE GLNDULAS SALIVARES MENORES 97

13010050 BIPSIA DA PELE 97

13010069 INFILTRAO OU PUNO ARTICULAR 58

13010085 SINOVECTOMIA QUMICA 162

CDIGO PROCEDIMENTO USR

14000008 MEDICINA INTENSIVA

14010038 ASSISTNCIA A VENTILAO MECNICA (POR 12 HORAS), EXCETO PS-OPERATRIO IMEDIATO AT 24 HORAS 58

14010046 MONITORIZAO HEMODINMICA INVASIVA (POR 12 HORAS) 125

14010054 MONITORIZAO HEMODINMICA NO INVASIVA (POR 12 HORAS) 58

CDIGO PROCEDIMENTO USR

15000001 NEFROLOGIA

15010007 PACIENTE AGUDO

15010015 DILISE PERITONEAL - PACIENTE AGUDO - (POR SESSO) 300

15010023 DILISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTNUA (CAPD) - MANUTENO (POR MS/PACIENTE) 300

15010031 HEMOPERFUSO (POR SESSO) 300

15010040 PUNO BIPSIA RENAL PERCUTNEA 200

15010058 HEMOFILTRAO (POR SESSO) 300

15010066 PLASMAFRESE (POR SESSO) 300

15010074 IMPLANTE DE CATTER VENOSO CENTRAL PARA HEMODILISE 150

15020002 PACIENTE CRNICO - TRATAMENTO AMBULATORIAL

15020010 DILISE PERITONEAL - PACIENTE CRNICO - TRATAMENTO AMBULATORIAL - (POR SESSO) 200

15020037 HEMODILISE CRNICA (POR SESSO) 200

15020045 DILISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTNUA(CAPD) - TREINAMENTO - (9 DIAS) 600

15020053 DILISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTNUA(CAPD) - MANUTENO (POR MS/PACIENTE) 1800

15020061 INSTALAO DE CATTER PERMANENTE PARA DILISE PERITONEAL 400

15020070 RETIRADA DE CATTER TENCKHOFF 400

15020088 TESTE DE EQUILBRIO PERITONEAL (PET) 83

15020118 TESTE SENSIBILIDADE AO SAL 83

15030008 TRANSPLANTE RENAL

15030016 CONTROLE CLNICO PR E PS-OPERATRIO (MDIA DE 15 DIAS), TRANSPLANTE RENAL 1500

15030024 REJEIO EM TRANSPLANTE - TRATAMENTO AMBULATORIAL (POR CONSULTA) 50

15030032 REJEIO EM TRANSPLANTE - TRATAMENTO INTERNADO (POR DIA) 70

15030040 SEGUIMENTO AMBULATORIAL PS-TRANSPLANTE (POR CONSULTA) 50

15030059 PUNO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNSTICO DE REJEIO (POR SESSO) 200

21

CDIGO PROCEDIMENTO USR

16000005 ANESTESIOLOGIA

16010000 ANESTESIA PARA BLOQUEIOS NO CONVENCIONAIS

16010019 BLOQUEIO ANESTSICO DE NERVOS CRANIANOS 250

16010027 BLOQUEIO ANESTSICO DE PLEXO CELACO 250

16010035 BLOQUEIO ANESTSICO DE SIMPTICO CRVICO-TORCICO 250

16010043 BLOQUEIO ANESTSICO DE SIMPTICO LOMBAR 370

16010051 BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNODEO COM CORTICIDE 250

16010060 BLOQUEIO DE NERVO PERIFRICO 175

16010078 PASSAGEM DE CATTER PERIDURAL OU SUBARACNODEO COM BLOQUEIO DE PROVA 250

16010086 ANALGESIA POR DIA SUBSEQUENTE 175

16010094 BLOQUEIO NEUROLTICO DE NERVOS CRANIANOS OU CRVICO-TORCICO 500

16010108 BLOQUEIO NEUROLTICO PERIDURAL OU SUBARACNODEO 500

16010116 BLOQUEIO NEUROLTICO DO PLEXO CELACO, SIMPTICO LOMBAR OU TORCICO 500

16010124 ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA A REALIZAO DE BLOQUEIO NEUROLTICO 500

16020006 ANESTESIA PARA EXAMES RADIOLGICOS, ULTRASSONOGRFICOS, TOMOGRFICOS E RESSONNCIAMAGNTICA

16020014 ANESTESIA PARA BRONCOGRAFIA UNILATERAL 370

16020022 ANESTESIA PARA BRONCOGRAFIA BILATERAL 750

16020030 ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA CAROTDEA UNILATERAL (PUNO DIRETA) 250

16020049 ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA CAROTDEA BILATERAL (PUNO DIRETA) 370

16020057 ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA CAROTDEA UNILATERAL (VIA FEMURAL) 370

16020065 ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA CAROTDEA BILATERAL (VIA FEMURAL) 370

16020073 ANESTESIA PARA ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL 370

16020081 ANESTESIA PARA ARCO ARTICO E VASOS DO PESCOO 370

16020090 ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA MEDULAR 370

16020103 APLICAES DE HIPOSSENSIBILIZANTE (EXCLUSIVE A SUBSTNCIA) POR APLICAO 370

16020111 ANESTESIA PARA MIELOGRAFIA SEGMENTAR 250

16020120 ANESTESIA PARA PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR 370

16020138 ANESTESIA PARA EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 250

16020146 ANESTESIA PARA EXAMES ULTRASSONOGRFICOS 250

16020162 EXAMES DE RESSONNCIA NUCLEAR MAGNTICA 370

16020170 ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS RADIOLGICOS INTERVENCIONISTAS (32.13.000-7) POR VASO 750

CDIGO PROCEDIMENTO USR

17000009 NUTRIO PARENTERAL E ENTERAL

17010004 PROCEDIMENTOS CLNICO-CIRRGICOS

17010012 AVALIAO CLNICA DIRIA (PARENTERAL) 200

17010020 AVALIAO CLNICA DIRIA (ENTERAL) 100

17010039 NUTRIO PARENTERAL - ACESSO A CIRCULAO VENOSA CENTRAL 150

17010047 NUTRIO ENTERAL - SONDA NASO-DUODENAL 100

17010071 AVALIAO NUTRICIONAL COM BIOIMPEDANCIOMETRIA 192

17010080 AVALIAO NUTRICIONAL COM CALORIMETRIA INDIRETA 225

17010098 BIOIMPEDANCIOMETRIA (AMBULATORIAL) 67

22

CAPTULO 3 - DIAGNOSE E TERAPIA

CDIGO PROCEDIMENTO USR N AUXPORTEANEST

FILME(M2) INC

19000006 ALERGOLOGIA

19010001 PROCEDIMENTOS

19010010 APLICAES DE HIPOSSENSIBILIZANTE (EXCLUSIVE ASUBSTNCIA) POR APLICAO 4

19010028 EXERCCIOS PARA REABILITAO DO ASMTICO - (AULASINDIVIDUAIS) 30

19010036 EXERCCIOS PARA REABILITAO DO ASMTICO - (AULASCOLETIVAS) 15

19010044 HIPOSSENSIBILIZAO ESPECFICA - 30 DIAS - 10 APLICAES 40

19010052 HIPOSSENSIBILIZAO INESPECFICA - 30 DIAS - 10 APLICAES 40

19010060 HIPOSSENSIBILIZAO COM PRODUTOS AUTGENOS - 30 DIAS -10 APLICAES 40

19010079 PROVAS IMUNO-ALRGICAS BACTERIANAS 60

19010087 PROVAS IMUNO-ALRGICAS PARA FUNGOS 60

19010095 PROVAS DE PROVOCAO - PROVA CADA 60

19010117 TESTES CUTNEOS DE LEITURA IMEDIATA 60

19010125 TESTES DE CONTATO (AT 15 SUBSTNCIAS) 60

19010133 TESTES DE CONTATO (POR CADA SUBSTNCIA ACIMA DE 15) 4

19010141 TESTES DE CONTATO COM FOTOSSENSIBILIZANTE (AT 15SUBSTNCIAS) 100

19010150 TESTES DE CONTATO COM FOTOSSENSIBILIZANTE (POR CADASUBSTNCIA ACIMA DE 15) 7

19010168 TESTES IMUNO-ALRGICOS IN VITRO 120

19010184 TERAPIA INALATORIA (TI), POR NEBULIZAO 12

19010192 TESTE CUTNEO-ALRGICOS PARA ALIMENTOS (TCAAL) 60

19010206 TESTES CUTNEO-ALRGICOS PARA FUNGOS TCAF 60

19010214 TESTE CUTNEO-ALRGICOS PARA ALRGENOS DA POEIRA (TCAP) 60

19010222 TESTES CUTNEO-ALRGICOS PARA INSETOS HEMATOFOGOS(TCAIH) 60

19010230 TESTES CUTNEO-ALRGICOS PARA PLENS (TCAPO) 60

19010249 IMUNOTERAPIA ESPECFICA - 30 DIAS (IE) 119

19010257 IMUNOTERAPIA INESPECFICA - 30 DIAS (II) 119

CDIGO PROCEDIMENTO USR N AUX PORTEANESTFILME(M2) INC

20000006 CARDIOLOGIA

20010001 DIAGNOSE

20010010 ELETROCARDIOGRAMA - ECG 45

20010028 TESTE ERGOMTRICO (TE) - EM BICICLETA OU EM ESTEIRA 180

20010044ELETROCARDIOGRAFIA DINMICA: MOTORIZAOELETROCARDIOGRFICA PROGRAMADA COM TRANSCRIO - NOCONTINUA

100

20010052 ELETROCARDIOGRAFIA DINMICA: SISTEMA HOLTER - 24 HORAS -2 CANAIS 250

20010060 ELETROCARDIOGRAFIA DINMICA: SISTEMA HOLTER - 24 HORAS -1 CANAL 200

20010079 ELETROCARDIOGRAFIA DINMICA: SISTEMA HOLTER - 12 HORAS -2 CANAIS 200

20010087 ELETROCARDIOGRAFIA DINMICA: SISTEMA HOLTER - 12 HORAS -1 CANAL 150

20010095 US ECOCARDIOGRAMA - UNIDIMENSIONAL 150

20010109 US ECOCARDIOGRAMA - BIDIMENSIONAL 220

23

20010133 ECOCARDIOGRAFIA BIDIMENSIONAL COM DOPPLER 380

20010141 ECOCARDIOGRAFIA BIDIMENSIONAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO A CORES 500

20010150 ECODOPPLER DE ESFORO OU STRESS FRMACOLGICO 760

20010168 ECODOPPLER DE CARTIDAS 380

20010176 ECODOPPLER VERTEBRAL OU VASCULAR PERIFRICO 271

20010184 ECODOPPLER DE CARTIDAS COM MAPEAMENTO DE FLUXO ACORES 357

20010192 ECODOPPLER FETAL 680

20010206 ESTUDO ELETROFISIOLGICO TRANSESOFGICO - MARCA PASSO 220

20010214 ECODOPPLER TRANSESOFGICO 1100

20010222 ECODOPPLER TRANSOPERATRIO EPICRDICO 700

20010230 ECODOPPLER TRANSOPERATRIO ESOFGICO 1540

20010257 ELETROCARDIOGRAMA FETAL 89

20010265 ELETROCARDIOGRAMA DE ALTA RESOLUO DETERMINAO DEPOTENCIAIS TARDIOS 74

20010273 TESTE ERGOMTRICO CARDIOPULMONAR - COM COLETA DE GASES PARA DETERMINAO DO CONSUMO DE OXIGNIO 455

20010281 VARIABILIDADE 45

20010290 ECOCARDIOGRAMA FETAL COM DOPPLER EM CORES 755

20019017 ECOCARDIOGRAMA FETAL 500

20020007 TERAPIA

20020015 CARDIOVERSO ELTRICA ELETIVA (AVALIAO CLNICA,ELETROCARDIOGRFICA, INDISPENSAVEL PARA A DESFIBRILAO) 200

20020023 MARCAPASSO TEMPORRIO A BEIRA DO LEITO 250

20020031 MONOTORIZAO PER OPERATRIA EM CIRURGIA GERAL(PRIMEIRA HORA) 100

20020040 MONOTORIZAO PER OPERATRIA EM CIRURGIA GERAL (HORASSUPLEMENTARES) 50

20020058 MONITORIZAO AMBULATORIAL DE PRESSO ARTERIAL - 24HOR