tabela prótese mais odonto

T

U

S

S

PROCEDIMENTOS NORMAS TÉCNICAS REQUISITOSPROCEDIMENTOS

PRÉ APROVADOSPERIODICIDADE LOCAL / REGIÃO COBERTURA

81000030 Consulta Odontológicaprocedimento só é repassado quando vinculado a plano de

tratamento.sim 6 Meses Boca PB, PMU, PE, PM

81000049 Consulta de Urgência

Atendimento emergencial para remoção da dor

independente da quantidade de dentes envolvidos. Necessário informar na observação o diagnóstico e o

procedimento realizado

rx inicial sim 1 semana Dente PB,PMU,PE.PM

81000057 Consulta de Urgência Noturna

Atendimento emergencial para remoção da dor

independente da quantidade de dentes envolvidos. Necessário informar na observação o diagnóstico e o

procedimento realizado. Consulta de urgência realizada em

dias úteis das 22:00 às 06:00.


82000484controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região

bucomaxilofacial

Este procedimento não poderá ser cobrado caso a

hemorragia seja pós-cirúgica, sendo o prestador da

urgência o mesmo da cirugia.

rx inicial sim 1 semana região PB,PMU,PE.PM

85200034 Abertura Coronária Odontalgia aguda/Pulpectomia/NecroseEste procedimento não poderá ser cobrado em caso de

tratamento endodôntico realizado pelo mesmo prestador.rx inicial sim 1 semana Dente PB,PMU,PE.PM

85400467 Recimentação ProtéticaRadiografia deverá evidenciar cimentação de coroa

adaptadaimagem (rx ou

foto) inicialsim 1 semana Dente PB,PMU,PE.PM

82001650 Tratamento de AlveoliteEste procedimento não poderá ser cobrado pelo mesmo

profissional que realizar a exodontia. RX-I deve mostrar exodontia recente


85100048 Colagem de fragmentoimagem (rx ou

sim 1 semana Dente PB,PMU,PE.PM

TABELA DE PROCEDIMENTOS

CONSULTA

85100048 Colagem de fragmentoimagem (rx ou


82001022 Incisão e drenagem de abcesso extra oral especificar origem do abcessoimagem (rx ou


82001030 Incisão e drenagem de abcesso intra oral especificar origem do abcessoimagem (rx ou


82001251 Reimplante de dente avulsionadocontempla o reposicionamento e contenção do elemento

avulsionado

imagem (rx ou foto) inicial e

finalsim 1 semana Dente PB,PMU,PE.PM

85200085 Curativo � Restauração provisória

Não entende-se como curativo para remoção de dor

restauração provisória em dentes tratados

endodonticamenterx inicial sim 1 semana Dente PB,PMU,PE.PM

81000278 FotografIa necessário envio para a maisodonto não Sextante PE,PM81000421 Radiografia Periapical necessário envio para a maisodonto não Região PB,PMU,PE.PM81000375 Radiografia Interproximal/Bite-Wing necessário envio para a maisodonto não Região PB,PMU,PE.PM81000383 Radiografia Oclusal necessário envio para a maisodonto não Arcada PE,PM81000405 Radiografia Panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) necessário envio para a maisodonto não Boca PM

84000198Profilaxia -Polimento Coronário, Orientação de Higiene Bucal, Aplicação

Tópica de Flúor, Evidenciação e Controle de Placa Bacteriananão 6M Boca PB,PMU,PE.PM

85300047 Raspagem Supra-gengival , Alisamento e Polimento CoronárioPode ser solicitada imagem para identificar a existência de

cálculos nos casos de menores de 15 anosnão 6 M Boca PB,PMU,PE.PM

84000074 Aplicação de SelanteIndicado até 12 anos de idade. Indicações específicas

devem ser relatadas no campo de observaçãonão 1 ano Dente PE,PM

84000031 Aplicação de CariostáticoIndicado quando houver mais de 8 cavidades ativas de dentes decíduos.

não 1 ano Boca PE,PM

85100080 Adequação do meio bucalQuando houver mais de 03 cavidades ativas no hemiarco. (Tratamento restaurador atraumático)

rx incial não 1 ano Hemiarco PE,PM

84000112 Remineralização dentária (Fluoterapia)Por sessão, no máximo 03 sessões por ano em pacientes

até 09 anos de idade. não 1 M Boca PE,PM

84000244 Teste de fluxo salivar Informar, no momento da solicitação a justificativa técnica

para a realização do teste, índice de placa e sangramentonão 1 ano Boca PE,PM

RADIOLOGIA

PREVENÇÃO

1. Alguns procedimentos possuem orientações para idade mínima ou máxima para realização, de acordo com literatura atual. Casos excepcionais devem ser solicitados com justificativa.

1.Se houver, por parte da auditoria, a solicitação de envio da radiografia e fotografia, a mema deverá ser enviada para arquivo no prontuário do beneficiário.

1.Solicitação de autorização de procedimentos de urgência deverá conter o diagnóstico e o procedimento realizado na consulta. Em casos de prescrição medicamentosa, enviar a cópia da prescrição com a assinatura do usuário.

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81000014 Condicionamento em Odontologia

procedimento indicado para beneficiários com

comportamento não cooperativo/de difícil manejo. Solicitar

com justificativa do caso. Cobertura de 03 sessões/ano.

Procedimento realizado apenas por especialistas em odontopediatria

não 4 M Boca PE.PM

83000020 Reabilitação com coroa de acetato, aço ou policarbonato Em dentes decíduos não passíveis de reconstrução por

meio direto. rx inicial e final não 1 ano Dente PM

83000089 Exodontia Simples de Decíduopoderá ser solicitada imagem para casos de exodontias

fora dos períodos de esfoliação fisiológicasim Único Dente PB,PE,PM

83000127 Pulpotomia Indicado para dentição decídua. rx inicial e final não Único Dente PE,PM

83000151 Tratamento Endodôntico em Dente Decíduo a radiografia enviada deverá evidencia indicação. rx inicial e final não Único Dente PE,PM

85300039Raspagem Supra e Sub-gengival, Alisamento e Polimento Radicular/Curetagem de bolsa periodontal

procedimento realizado apenas por especialistas, podendo ser liberado para restante da rede em regiões onde houver

demanda (consulte seu agente de credenciamento). Este procedimento está pré-aprovado para periodontistas.

Ocasionalmente, a auditoria pode solicitar imagem (foto ou radiografia) inicial

não 6 M Boca PE,PM

85300020 Imobilização Dentária Temporária

Informar elementos inicial e final. Rx final deverá evidenciar

contenção realizada. Procedimento autorizado apenas para

especialistas em periodontia e cirurgia oral

imagem (rx ou foto) inicial e

finalnão 1 ano sextante PE,PM

82000921 GengivectomiaProcedimento autorizado apenas para especialistas em periodontia. Ocasionalmente, poderá ser solicitada

imagem.foto inicial não 1 ano sextante PE,PM

82000948 gengivoplastiaProcedimento autorizado apenas para especialistas em periodontia. Ocasionalmente, poderá ser solicitada

imagem.foto inicial não 1 ano sextante PE,PM

Rx inicial deverá evidenciar a invasão do espaço biológico.

2. Exodontias de dentes decíduos em pacientes adultos podem ser solicitados RX.

3. Deve ser enviado dois Rxs para cobrança,sendo um deles incluso no valor do procedimento . (Esta regra inclui os seguintes códigos 83000127 e 83000151)

ODONTOPEDIATRIA

PERIODONTIA

1.As radiografias enviadas nos casos de pulpotomia e pulpectomia em dentes decíduos deverão evidenciar a indicação para o tratamento. As radiografias deverão estar com padrão de qualidade aceitável, no que diz respeito a angulação, qualidade de

processamento e nitidez.

82000212 Aumento de Coroa Clínica

Rx inicial deverá evidenciar a invasão do espaço biológico.

Procedimento autorizado apenas para especialistas em periodontia. Não pode ser autorizado com os

procedimentos 82000417, 82000921 e 82000948

rx inicial e final não 1 ano região PE,PM

82000417 Cirurgia periodontal a retalho

Curetagem aberta de bolsas periodontais com mais de 7mm ativas. Só deverá ser solicitada após avaliação da

resposta biológica a curetagem fechada (8500039).

Procedimento autorizado apenas para especialistas em periodontia.

rx inicial não 1 ano sextante PE,PM

85400025 Ajuste oclusal por desgaste seletivo

Remoção de interferências oclusais com evidências

radiografias de perda óssea ou expessamento radicular.

Autorizado apenas para especialista em periodontia e prótese.

rx inicial não 2 anos boca PE,PM

82000557 Cunha proximalProcedimento autorizado apenas para especialistas em periodontia. Não pode ser realizado com os

procedimentos82000417, 82000921 e 82000948rx inicial não Único sextante PE,PM

85100099 Restauração de amálgama de 01 face

A auditoria pode solicitar imagem (rx ou foto) dos procedimentos em casos de divergência de diagnóstico.

Esse procedimento estará pré-aprovado em casos de

cavidade cariosa aberta. Os casos de infiltração de

restauração e cáries incipientes devem aguardar retorno da

auditoria

sim 2 anos Dente PB,PE,PM

85100102 Restauração de amálgama de 02 faces





auditoria







auditoria


3. Podem ser solicitadas fotografias para análise de Gengivectomia e gengivoplastia

3. Deve ser enviado dois Rxs para cobrança,sendo um desles incluso no valor do procedimento . (Procedimento 82000212)

DENTISTICA

2. A solicitação do 3130 deverá respeitar o intervalo de 30 dias para observar a reparação tecidual após a realização do 3015. A radiografia deverá evidenciar a indicação do caso.

1.Alguns códigos desta especialidade são excludentes entre si. No código 3015 está incluso código 550 e 510






auditoria


85100196 Restauração em Resina Fotopolimerizável 1 face





auditoria

sim 2 anos Dente PE,PM

85100200 Restauração em Resina Fotopolimerizável 2 faces





auditoria







auditoria







auditoria


85100137 Restauração em ionômero de vidro 1 face





auditoria. indicado para dentição decídua ou cáries



radiculares

85100145 Restauração em ionômero de vidro 2 faces






radiculares








radiculares








radiculares


85400211 Núcleo de PreenchimentoDentes com grande destruição coronária e sem indicação

protética.rx inicial e final não 2 anos Dente PE,PM

2. Em Alguns casos a auditoria irá solicitar RX inicial e/ou fotografia no momento da autorização para análise dos casos solicitados. Estes deverão ser solitados e enviados para cobrança

3. Não há cobertura para troca de restauração por motivos exclusivamente estéticos.

4. O ajuste oclusal está incluso no valor da restauração.

1. As faces das restaurações são consideradas por elemento(não por cavidade), portanto inclusas em um mesmo código.

3. Deve ser enviado dois Rxs para cobrança,sendo um desles incluso no valor do procedimento . (Procedimento 82000212)

85200166 Tratamento Endodôntico Unirradicular radigrafias devem comprovar viabilidade de restauração do elemento tratadorx inicial e final simúnico Dente PE,PM

85200140 Tratamento Endodôntico Birradicular radigrafias devem comprovar viabilidade de restauração do elemento tratadorx inicial e final simúnico Dente PE,PM

85200158 Tratamento Endodôntico Multirradicular radigrafias devem comprovar viabilidade de restauração do elemento tratadorx inicial e final simúnico Dente PE,PM

85200115 Retratamento Endodôntico Unirradicular radigrafias devem comprovar viabilidade de restauração do elemento tratadorx inicial e final simúnico Dente PE,PM

85200093 Retratamento Endodôntico Birradicular radigrafias devem comprovar viabilidade de restauração do elemento tratadorx inicial e final simúnico Dente PE,PM

85200107 Retratamento Endodôntico de Multirradicular radigrafias devem comprovar viabilidade de restauração do elemento tratadorx inicial e final simúnico Dente PE,PM

85200077 Remoção de Núcleo Intrarradicular rx inicial e final simúnico Dente PE,PM

85100013 Capeamento Pulpar Direto Restauração definitiva será autorizada após 30 dias. rx final simúnico Dente PE,PM

85200123 Tratamento de Perfuração Desconsidera-se o pagamento quando a perfuração ocorrer em tratamento endodôntico solicitado pelo mesmo prestadorrx inicial e final nãoúnico Dente PE,PM

85200131 Tratamento Rizogênese Incompleta No máximo de 4 sessões. O tratamento endodôntico não

poderá ter solicitação simultânea. rx inicial e final sim1 M Dente PE,PM

82000875 Exodontia Simples rx inicial sim Único Dente PB,PE,PM

6. Deve ser enviado dois Rxs para cobrança,sendo um deles incluso no valor do procedimento . Exclui nesta regra o procedimento (85100013 - Tratamento de Perfuração).

3. É de fundamental importância a qualidade técnica do rx enviado para observância do procedimento executado. Por este motivo enfatizamos o processamento, nitidez e angulações.

CIRURGIA

4. Os critérios técnicos utilizados são: Rx inicial- é analisado a luz dos canais e presença de lesão periapical; Rx Final- analisamos a instrumentação, o grau de selamento dos canais radiculares e o limite de obturação.

5. Condutos sub - obturados serão aceitos somente a um nível máximo de 3mm do ápice, desde que não exista lesão periapical. Situações excepcionais serão tratadas caso a caso, desde que bem justificados pelo prestador, que se responsabilizará

2. Em dentes que possuam dois ou mais condutos, o rx final deverá apresentar as obturações destes, dissociadas.

ENDODONTIA

1. Os rxs finais deverão ser enviados após a conclusão da obturação endodôntica; ou seja, apresentando o corte dos cones e curativo; a radiografia inicial deverá evidenciar indicação para o caso; apesar de autorizadas, não será remunerado caso a

radiografia inicial evidencie a necessidade de exodontia

82000875 Exodontia Simples rx inicial sim Único Dente PB,PE,PM82000859 Exodontia de Raiz Residual rx inicial sim Único Dente PE,PM82000816 Exodontia à Retalho rx inicial sim Único Dente PE,PM

82001073 Hemissecção com e sem amputação radicular rx inicial e final simÚnico Dente PE,PM

82001170 Fratura Alvéolo-dentária / Redução Cruenta rx inicial e final simÚnico Arcada PE,PM

82001189 Fratura Alvéolo-dentária / Redução Incruenta rx inicial e final simÚnico Arcada PE,PM

82000883 Frenectomia Labialregistra indicativo clínico para o procedimento no campo

observação foto inicial simÚnico Arcada PE,PM

82000905 Frenectomia Lingualregistra indicativo clínico para o procedimento no campo

observação foto inicial simÚnico Arcada PE,PM

82001294 Exodontia Dente Semi-incluso rx inicial e final simÚnico Dente PE,PM

82001286 Exodontia Dente Incluso / Retido / Impactado rx inicial e final simÚnico Dente PE,PM

82000190 Sulcoplastia necessário envio de solicitação por protesista foto inicial não Único Arcada PE,PM82001707 Ulectomia para dentes não erupcionados foto inicial não Único Dente PE,PM

82000034 AlveoloplastiaEm casos de necessidadede regularização do rebordo,

desde que a exodontia não tenha sido feita pelo mesmo

prestador rx inicialnão

Único Dente PE,PM

82000182 Apicectomia Unirradicularautorizado apenas quando esgotadas as possibilidasdes de tratamento não cirúrgico rx inicial e final não

Único Dente PE,PM

82000085 Apicectomia Birradicularautorizado apenas quando esgotadas as possibilidasdes de tratamento não cirúrgico rx inicial e final não

Único Dente PE,PM

82000166 Apicectomia Trirradicularautorizado apenas quando esgotadas as possibilidasdes de tratamento não cirúrgico rx inicial e final não

Único Dente PE,PM

82000174 Apicectomia Unirradicular com Obturação Retrógradaautorizado apenas quando esgotadas as possibilidasdes de tratamento não cirúrgico rx inicial e final não

Único Dente PE,PM

82000077 Apicectomia Birradicular com Obturação Retrogradaautorizado apenas quando esgotadas as possibilidasdes de tratamento não cirúrgico rx inicial e final não

Único Dente PE,PM

82000158 Apicectomia Trirradicular com Obturação Retrógradaautorizado apenas quando esgotadas as possibilidasdes de tratamento não cirúrgico rx inicial e final não

Único Dente PE,PM

82000239 Biópsia de Boca

Único Boca PE,PM88000133 Biopsia de Glândula Salivar Único Boca PE,PM82000255 Biopsia de Lábio Único Boca PE,PM82000263 Biópsia de Língua Único Boca PE,PM82000271 Biópsia de Mandíbula Único Boca PE,PM82000280 Biópsia de Maxila Único Boca PE,PM

82000387 Cirurgia Torus Mandibular Unilateralnecessário envio de solicitação por protesista. Não pode

ser solicitado para casos de tórus bilateraisnão

Único Hemi-arco PE,PM82000360 Cirurgia Torus Mandibular Bilateral não Único Arcada PE,PM82000395 Cirurgia Torus Palatino não Único Arcada PE,PM82000298 Correção Bridas Musculares não Único arcada PE,PM82000794 Excisão de Mucocele não Único arcada PE,PM82000808 Excisão de Rânula não Único Arcada PE,PM

82000786 Exérese de pequenos cistos de mandíbula/maxilaSomente coleta do material. Solicitar histopatológico

previamente.imagem (rx ou

foto) final nãoÚnico Boca PE,PM

82000441Punção aspirativa com agulha fina / coleta de raspado em lesões ou sítios

específicos da região buço-maxilo-facial

Somente coleta do material. Solicitar histopatológico

previamente.não

Único Boca PE,PM

82001197 Redução de luxação da ATM Somente quando for possível a realização a nível

ambulatorialsim

Único Boca PE,PM

82001510 Tratamento cirúrgico de fístulas buco-nasais ou buco-sinusais Somente quando for possível a realização a nível

ambulatorialimagem (rx ou


82001596Tratamento cirúrgico de tumores benignos e hiperplasia de tecidos

ósseos/cartilaginosos na mandíbula/maxila

Somente quando for possível a realização a nível



82001618Tratamento cirúrgico de tumores benignos e hiperplasia de tecidos moles

na mandíbula/maxila




82001634Tratamento cirúrgico de tumores benignos odontogênicos sem

reconstrução




foto inicial

Somente coleta do material. Solicitar histopatológico

previamente. Registrar localização, descrição da lesão e

sugerir diagnóstico. Poderá ser solicitado imagem inicial

não

necessário envio de solicitação por protesista.

1. O Rx periapical final para para envio das exodontias devem ser centralizados , permitindo a visualização do alvéolo.

2. Códigos de exodontias englobam todos os procedimentos necessários para cada a remoção do dente(incisões nos tecidos moles, osteotomias, secções, suturas e etc)

3. O rx periapical inicial deverá evidenciar o tratamento solicitado e não a técnica realizada. Deverá evidenciar todo o dente (coroa e raiz)

4. Nos casos de procedimentos que necessitem da realização de biópsia, esta deve ser devidamente encaminhada para algum de nossos laboratórios credenciados. Lembramos que no encaminhamento deve conter as observações sobre o local,

85400076Coroa unitária provisória com ou sem pino/provisório para preparo de RMF

(restauração metálica fundida)** Em dentes não passíveis de reconstrução por meio direto. rx inicial e final não

ÚnicoDente

85400262 Pino Pré Fabricado rx inicial e final nãoÚnico

Dente

85400157 Coroa total Metalo CerâmicaEm dentes anteriores não passíves de reconstrução por

meio direto.não

ÚnicoDente

85400149 Reabilitação com coroa total metálica unitária � inclui peça protética em dentes posteriores não passíveis de reconstrução por

meio diretonão

ÚnicoDente

85400114 Reabilitação com coroa total de cerômero unitária � inclui peça protética Em dentes anteriores não passíves de reconstrução por

meio direto.não

ÚnicoDente

85400220Reabilitação com núcleo metálico fundido / núcleo pré-fabricado � inclui

peça protética rx inicial e final não

ÚnicoDente

85400556Reabilitação com restauração metálica fundida (RMF) unitária � inclui

peça protética

Em dentes posteriores com comprometimento de 3 ou mais faces não passíveis de reconstrução por meio direto;

rx inicial e final não

Único

Dente

Valor do Us:

Coberturas:

PB � Plano Básico

PMU � Plano MaisOdontoUrgente

PE � Plano Essencial

PM � Plano PremiumMais

2. Ressaltamos sobre a qualidade e necessidade do rx enviado para que seja possível a visualização do procedimento executado. Serão analisados: material utilizado, excessos ou falta de material, pontos de contato, adaptação marginal adequada.

5. Deve ser enviado dois Rxs para cobrança,sendo um desles incluso no valor do procedimento . Está Regra abrange os códigos (82001073,82001294,82001286,82000182,82000085,82000166,82000174,82000077,82000158).

rx inicial e final

1. A Remuneração do tratamento está condicionada a qualidade final, observados os aspectos técnicos e científicos atuais, conforme rx enviado.

PRÓTESE

4. Nos casos de procedimentos que necessitem da realização de biópsia, esta deve ser devidamente encaminhada para algum de nossos laboratórios credenciados. Lembramos que no encaminhamento deve conter as observações sobre o local,

descrição da lesão(tamanho, cor, aspecto), hipótese diagnóstica e técnica utilizada.

VALOR DO TETO: R$ 4.000,00

4. Deve ser enviado dois Rxs para cobrança,sendo um deles incluso no valor do procedimento.

3. Premium Plus - (Dentes Anteriores) e Premium Top - (Dentes Anteriores e Posteriores)

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