ANEXO ITabela de Procedimentos com Regras Técnicas de Auditoria

ORTODONTIA

Código TUSS

Nomenclatura

Longevidade

Faixa etária

dente/região

face

rx inicial

rx final

Laudo

decíduos

perm

anentes

Observações gerais

86000357 Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo

118,18 60,00 1 mês> de 10

anosASAI

86000365Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho ortopédico

101,23 60,00 2 mês

> de 5

anos e <

de 13

anos

ASAI

86000373Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho 101,23 60,00 1 mês

> de 5

anosASAI

CÓDIGO E NOMENCLATURA Regras de Auditoria

ORTODONTIA & ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES

US Valor em R$

86000373 ortodôntico - aparelho removível

101,23 60,00 1 mêsanos

ASAI

20-024 Tratamento ortodôntico concluído

118,18 60,00 único> de 5

anosASAI

Deverá ser lançado no momento da conclusão do tratamento

(instalação da contenção). Após o lançamento deste procedimento,

não será realizada mais nenhuma remuneração ao prestador referente

a manutenção. Somente serão remuneradas 3 consultas de controle.

20-026 Remoção de aparelho ortodôntico devido a cancelamento

118,18 60,00 único> de 5

anosASAI X

Deverá ser lançado no momento da remoção do aparelho. Obrigatório

envio dos Termos de Cancelamento e de Responsabilidade assinados

pelo paciente e/ou responsável.

20-027 Controle de tratamento ortodôntico concluído

118,18 60,006

meses

> de 5

anosASAI

Utilizado nas consultas de avaliação da contenção instalada após a

conclusão do tratamento ortodôntico. Limite de 3 consultas de

controle de tratamento, que devem ser lançadas em intervalos

mínimos de 6 meses entre elas.

Tabela SulAmérica Odonto_TSO_vJun2013