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Tatiana Braga Brasil
Transferência transplacentária de anticorpos anti-Streptococcus B nos recém-nascidos
de termo e pré-termo
Dissertação apresentada à Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo para
obtenção do título de Mestre em Ciências
Área de Concentração: Pediatria
Orientadora: Profª. Drª. Vera Lúcia Jornada Krebs
São Paulo 2008
Dedicatória
Aos meus pais, Maria Helena e José Eduardo. Ao meu marido, Flávio.
Ao meu irmão, Paulo Eduardo.
Minhas avós: Nair e Maria Aparecida Meu avô: Paulo
In Memorian : meu avô Augusto
Agradecimentos
À minha orientadora, Profa. Dra. Vera Lúcia Jornada Krebs, pelos
ensinamentos e confiança.
Às colegas do Laboratório de Imunologia do Instituto de Ciência Biomédicas da USP: Dra.Patrícia e Ana, por toda a ajuda na metodologia.
À Marisa Kasue Umetsu Yoshikawa pela colaboração com as referências bibliográficas.
Ao meu marido pela compreensão e apoio.
Aos meus pais e irmão pelo incentivo da vida toda.
"Felicidade é ter algo o que fazer,
ter algo que amar e algo que esperar".
Aristóteles
SUMÁRIO
Lista de Abreviaturas
Lista de Símbolos
Lista de Unidades de Medida
Lista de Tabelas
Lista de Gráficos
Resumo
Summary
1. INTRODUÇÃO............................................................................................1
2. OBJETIVOS................................................................................................8
A. OBJETIVO GERAL.................................................................................9
B. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ..................................................................9
3. MÉTODOS................................................................................................10
3.1 CASUÍSTICA......................................................................................11
3.2 MÉTODOS .........................................................................................15
3.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA ....................................................................19
4. RESULTADOS..........................................................................................21
5. DISCUSSÃO.............................................................................................40
6. CONCLUSÕES.........................................................................................47
7. REFERÊNCIAS ........................................................................................50
LISTA DE ABREVIATURAS
EGB Streptococcus do grupo B
RN recém-nascido
PC polissacarídeos capsulares
RNPT recém-nascido pré-termo
RNT recém-nascido de termo
IgG imunoglobulina G
DUM data da última menstruação
DO densidade óptica
PBS solução salina tamponada com fosfato
SHN soro humano normal
ACS anticorpos
PN peso de nascimento
BHI brain heart infusion
SÍMBOLOS
> - maior que
< - menor que
% - por cento
® - marca registrada
UNIDADES DE MEDIDA
g- gramas
g/dl – gramas por decilitro
°C – graus Celsius
ml – mililitro
μl – microlitro
nm – nanômetro
μg/ml − microgramas por mililitro
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Identificação, idade materna, idade gestacional e peso de nascimento dos 44 neonatos estudados................................13
Tabela 2 - Identificação, idade materna, idade gestacional e peso de nascimento de 4 neonatos gemelares ...................................14
Tabela 3 - Classificação quanto à idade gestacional, tipo de gestação, gênero e escore de APGAR no 1o e no 5o minuto de 44 neonatos ..........................................................22
Tabela 4 - Freqüência de doenças, tipo de parto e tempo de rotura de membranas ovulares em 42 gestantes .............................23
Tabela 5 - Níveis séricos de IgG e anticorpos anti-Streptococcus B de 26 neonatos de termo e de suas respectivas mães.........24
Tabela 6 - Níveis séricos de IgG e anticorpos anti-Streptococcus B de 18 neonatos pré-termo e de suas respectivas mães ........25
Tabela 7 - Níveis séricos de IgG e anticorpos anti-Streptococcus B de 2 mães e de seus 4 respectivos RN gemelares..............26
Tabela 8 - Idade gestacional, peso de nascimento e níveis séricos de IgG e anticorpos anti-Streptococcus B maternos e de 4 recém-nascidos de mães portadoras de infecção .................27
Tabela 9 - Estatística descritiva da idade materna, idade gestacional, peso de nascimento, IgG e acs anti-Streptococcus B maternos e de 44 recém-nascidos.........................................28
Tabela 10 - Estatística descritiva da idade materna, idade gestacional, peso de nascimento, IgG e acs anti-Streptococcus B maternos e de 18 RNPT ........................................................29
Tabela 11 - Estatística descritiva da idade materna, idade gestacional, peso de nascimento, IgG e acs anti-Streptococcus B maternos e de 26 RNT..........................................................30
Tabela 12 - Comparação entre os níveis de imunoglobulina G e anticorpos anti-Streptococcus B entre as mães e entre os RN de termo e pré-termo.......................................................31
Tabela 13 - Comparação entre os níveis de imunoglobulina G e anticorpos anti-Streptococcus B entre os RNT e pré-termo e suas respectivas mães .............................................32
Tabela 14 - Correlação entre idade gestacional e peso de nascimento com níveis de IgG e anticorpos anti-Streptococcus B em 44 recém-nascidos ................................................................35
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1: Níveis de imunoglobulina G nas mães e nos recém-nascidos de termo e pré-termo ..................................................33
Gráfico 2: Níveis de anticorpos anti-Streptococcus B nas mães e nos recém-nascidos de termo e pré-termo .......................................34
Gráfico 3: Correlação entre idade gestacional e níveis de anticorpos anti-Streptococcus B em 44 recém-nascidos.............................36
Gráfico 4: Correlação entre peso de nascimento e níveis de anticorpos anti-Streptococcus B em 44 recém-nascidos ...........37
Gráfico 5: Correlação entre número de gestações e níveis de anticorpos anti-Streptococcus B em 42 gestantes .....................38
Gráfico 6: Correlação entre idade e níveis de anticorpos anti-Streptococcus B em 42 gestantes .............................................39
RESUMO
Brasil TB. Transferência transplacentária de anticorpos anti-Streptococcus B
nos recém-nascidos de termo e pré-termo [tese]. São Paulo: Faculdade de
Medicina, Universidade de São Paulo; 2008. 60p. O Streptococcus do Grupo B (EGB) é um dos principais agentes de infecção
no período neonatal, sendo responsável por altos índices de
morbimortalidade materno-fetal. Este estudo tem por objetivo avaliar a
passagem transplacentária de anticorpos anti-Streptococcus B e
imunoglobulina G em recém-nascidos de termo e pré-termo, bem como
comparar seus níveis séricos. Foi realizado estudo transversal incluindo 44
recém-nascidos (18 pré-termo e 26 de termo) do Berçário Anexo à
Maternidade do Hospital das Clínicas da FMUSP no período de dezembro
de 2006 a julho de 2007. Após consentimento esclarecido, foram obtidas
amostras de sangue das mães e do cordão umbilical de seus respectivos
recém-nascidos, realizadas dosagens de IgG total por nefelometria e de
anticorpos anti-EGB através do ensaio imunoenzimático (ELISA). Observou-
se que nos dois grupos de mães da casuística, compostos por 16 mães de
RN pré-termo e 26 mães de RN de termo, não houve diferença significativa
em relação aos níveis séricos de anticorpos anti-EGB. O nível sérico médio
de anticorpos maternos anti-EGB foi de 1697,98, com variação de 456 a
5200 (em títulos). O nível sérico médio de anticorpos anti-EGB das mães de
RNPT foi de 1570,72, com variação de 588 a 3829 (em títulos), enquanto
nas mães de RNT o nível médio foi de 1786,08, com variação de 456 a
5200. Os níveis séricos de anticorpos anti-Streptococcus do grupo B dos
recém-nascidos foram significantemente mais baixos nos RN pré-termo em
relação aos RN de termo. O nível sérico médio de anticorpos anti-EGB dos
RNPT foi de 1059,22, com variação de 416 a 3924 (em títulos), enquanto
nos RNT foi 2025,50, com variação de 542 a 5476. Houve correlação
positiva entre os níveis de imunoglobulina G e de anticorpos anti-
Streptococcus B com a idade gestacional, demonstrando correlação entre
prematuridade e baixos níveis séricos de anticorpos anti-EGB. A associação
entre idade gestacional inferior a 37 semanas e diminuição dos níveis de
anticorpos anti-EGB concorda com a maior vulnerabilidade dos neonatos
pré-termo à infecção por esta bactéria. Os autores concluem que houve
passagem transplacentária de imunoglobulina G e anticorpos anti-
Streptococcus B nos RN de termo e pré-termo, sendo, porém, os níveis
séricos significantemente mais baixos nos RNPT, tanto em relação às suas
mães quanto em relação aos níveis observados nos RN de termo.
Os recém-nascidos de termo apresentaram níveis séricos de anticorpos
anti-Streptococcus B semelhantes aos maternos, devido ao incremento da
transferência transplacentária no final da gestação. Houve correlação positiva
entre os níveis de imunoglobulina G e de anticorpos anti-Streptococcus B
com a idade gestacional, enfatizando a importância da prematuridade como
fator determinante das baixas concentrações séricas destes componentes
imunológicos. Não houve diferença significante entre as mães dos recém-
nascidos de termo e pré-termo em relação aos níveis séricos de anticorpos
anti-Streptococcus B.
Descritores: 1. Streptococcus agalactiae 2. Recém-nascido 3. Prematuro
4. Anticorpos 5. Troca materno-fetal 6. Imunoglobulina G
SUMMARY
Brasil TB. Placental transfer of anti-Streptococcus B antibodies in term and
preterm newborn babies [thesis]. São Paulo: “Faculdade de Medicina,
Universidade de São Paulo”; 2008. 60p.
Group B Streptococcus (GBS) is one of the leading causes of infections in
mothers and newborn babies, and it is responsible for high mortality rates.
The purpose of this study was to evaluate the transplacental transfer of anti-
Streptococcus B antibodies and immunoglobulin G in term and preterm
newborns and compare the serum levels between these two groups.
A transversal study was conducted with 44 newborns (18 preterm and 26
term infants) admitted to the Nursery next to FMUSP Hospital das Clínicas
Maternity in the period of December 2006 to July 2007. After they gave their
informed consent, blood and umbilical cord samples were collected from the
mothers and from their respective newborn babies. Total IgG measurements
were performed using nephelometry and the presence of antibodies
anti-GBS was evaluated by the immunoenzimatic test (ELISA). In both
groups of mothers (16 preterm`s mothers and 26 term`s mothers) the serum
levels of anti-Streptococcus B antibodies were similar and there was no
statistical significance between them. The mean serum levels of anti-GBS
antibodies in mothers was 1697,98, ranging from 456 to 5200 (in titles). The
mean serum levels of anti-GBS antibodies in mothers of preterm babies was
1570,72, ranging from 588 to 3829 (in titles), while in term`s mothers the
mean level was 1786,08, ranging from 456 to 5200. Anti-Streptococcus B
antibodies in the newborns demonstrated significantly lower levels in preterm
newborn compared to the levels of the term newborns. The mean serum
levels of anti-GBS antibodies in preterm newborns was 1059,22, ranging
from 416 to 3924 (in titles), while in term newborns the mean level was
2025,50, ranging from 542 to 5476. There was a positive correlation between
the levels of immunoglobulin G and anti-Streptococcus B antibodies and the
gestational age which shows the correlation between prematurity and low
levels of anti-Streptococcus B antibodies. The association between
gestational age less than 37 weeks and reduction of anti-GBS antibody levels
corroborates with the fact that preterm neonates are more vulnerable to the
infection by this bacteria. The authors have come to the conclusion that
transplacental transfer of immunoglobulin G and anti-Streptococcus B
antibodies have been proved in term and preterm newborns. The transfer of
immunoglobulin and antibodies was less effective in preterm newborns,
whose serum levels were significantly lower compared to the levels of their
mothers and the term newborns. Term newborns showed levels of anti-
Streptococcus B antibodies similar to their mothers due to the increase of
transplacental transfer of antibodies during the end of gestation. The positive
correlation between the levels of immunoglobulin G and anti-Streptococcus B
antibodies with gestational age, proves the importance of prematurity as a
determining factor of the low serum concentrations in the components of this
newborn’s immunological repertoire. There was no significant difference
between the levels of anti-Streptococcus B antibodies in mothers of term and
preterm newborns.
Descriptors: 1. Streptococcus agalactiae 2. Newborn, Infant 3. Premature,
Infant 4. Antibodies 5. Maternal-fetal exchange 6.Immunoglobulin G
1. INTRODUÇÃO
Introdução 2
O Streptococcus do Grupo B (EGB) é um dos principais agentes de
infecção no período neonatal, sendo responsável por altos índices de
morbimortalidade materno-fetal. Esta bactéria, também denominada
Streptococcus agalactiae, é um coco gram-positivo que pertence ao grupo B
de Lancefield1. Foi primeiramente identificada em 1879 por Louis Pasteur,
como causadora da sepse puerperal.
Existem 9 sorotipos distintos, de acordo com os antígenos presentes
na cápsula polissacarídica (Ia, Ib, II a VIII). Nos Estados Unidos (EUA) e
Europa, os sorotipos Ia, II e III foram identificados em 85 % dos casos.
Estudos recentes nos EUA mostraram que a incidência dos sorotipos Ia, III e
V variou de 7 a 87 %2,3. A sepse tardia tem como principal agente o sorotipo
III, seguido pelos sorotipos Ia e V4.
Nas décadas de 1970 e 1980 o EGB emergiu como um dos principais
patógenos causadores de infecção materna e neonatal, com taxas de
mortalidade dos recém-nascidos (RN) variando de 15 a 50 %. Nesta
ocasião, verificou-se que 10 a 35 % das mulheres grávidas eram portadoras
assintomáticas do EGB nos tratos genital e gastrointestinal no momento do
parto5. No Brasil, a taxa de colonização de gestantes por EGB varia de 15 a
25%, de acordo com os métodos de avaliação6,7,8. Estudos recentes
mostram prevalências entre 19,2 a 27,6% 9,10.
Introdução 3
Nas gestantes com cultura positiva entre a 26ª e 28ª semanas de
gestação, demonstrou-se que apenas 65% permaneceram colonizadas até
o termo, enquanto 8% daquelas com culturas negativas durante o pré-natal
tornaram-se positivas no termo11. O tratamento das mulheres colonizadas
erradica temporiariamente o microorganismo e a maioria destas volta a
apresentar culturas positivas em menos de seis semanas. No momento do
nascimento, 50 a 65% dos recém-nascidos filhos de mães colonizadas
podem apresentar culturas positivas para EGB nas membranas mucosas
(orofaringe) e pele (conduto auditivo externo, coto umbilical e região
perineal)11,12. Aproximadamente 98% destes RN permanecem saudáveis,
enquanto 1 a 2% desenvolvem infecção invasiva13. Antes da introdução da
profilaxia intra-parto a incidência de infecção neonatal pelo EGB nos
Estados Unidos era de aproximadamente 2 a cada 1000 nascidos vivos. No
Brasil, há poucos estudos mostrando a incidência e as complicações da
sepse por EGB. Vaciloto et al.14 relataram sepse por EGB em 0,39
(variando de 0,25 a 0,63) a cada 1000 nascidos vivos. Nesta casuística, o
choque séptico ocorreu em 76% dos recém-nascidos estudados, com
evolução para óbito em 60%, no período entre 5 e 85 horas após o
nascimento. No Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, no
período de 2001 a 2003, a incidência de infecção neonatal pelo EGB foi de
1,5 a cada 1000 nascidos vivos. A maioria apresentou sinais e sintomas de
sepse nas primeiras 72 horas de vida. Meningite ocorreu em 7,6% dos
casos, sem a ocorrência de óbitos15.
Introdução 4
Três síndromes clínicas distintas são reconhecidas na infecção por
EGB: sepse precoce, sepse tardia e sepse muito tardia. A infecção precoce
ocorre nas primeiras 72 horas de vida, embora em cerca de 90% dos
casos, as manifestações clínicas ocorram já nas primeiras 24 horas16,17.
A transmissão vertical à partir de mães colonizadas ocorre através de
infecção ascendente pela membrana amniótica rota ou diretamente através
do canal de parto18. As principais formas de apresentação da sepse
precoce são: sepse (25 a 40% dos casos), pneumonia (35 a 55%) e
meningite (5 a 10% dos casos). Os sintomas respiratórios (apnéia,
taquipnéia, cianose e sinais de desconforto respiratório) são os mais
comuns e estão presentes em mais de 80% dos neonatos. Letargia,
intolerância alimentar, hipotermia ou febre, distensão abdominal e
taquicardia também são descritos19. A incidência da sepse precoce
causada por EGB é cerca de 10 vezes mais alta em RN prematuros e com
peso de nascimento inferior a 1500g 20,21. A sepse tardia manifesta-se
entre 7 e 90 dias de vida e tem como principal agente o EGB do sorotipo
III. O comprometimento respiratório é menos comum, sendo a meningite
relatada em cerca de 35 a 40% dos casos22 , com seqüelas neurológicas
em mais de 20% dos sobreviventes19. Outras complicações como infecção
osteoarticular e celulite também são descritas19. A sepse muito tardia
ocorre em crianças com idade superior a três meses e corresponde a
20% dos casos de sepse após a primeira semana de vida. A maioria
das crianças foram RN com idade gestacional inferior a 35 semanas
que necessitaram de hospitalização prolongada após o nascimento.
Introdução 5
Bacteremia sem foco definido é a forma mais comum de apresentação,
sendo a febre o principal sintoma clínico19.
Entre os principais fatores de risco relacionados à sepse causada
por EGB, destacam-se: culturas maternas (vaginal ou anorretal) positivas
para EGB no momento do parto, rotura prematura de membranas (igual
ou superior a 18 horas), corioamnionite, peso de nascimento inferior a
2500 gramas, idade gestacional inferior a 37 semanas e febre materna
intra-parto23.
Embora o protocolo de profilaxia com antibioticoterapia intra-parto,
proposto inicialmente em 199624 e revisado em 200225, tenha reduzido a
incidência da infecção por EGB de forma significativa, esta recomendação
não pode ser considerada uma estratégia ideal de prevenção. Entre suas
desvantagens, destacam-se: administração endovenosa de antibióticos, alto
custo, repetição a cada gestação, indução à resistência do EGB e risco de
reação anafilática materna. Além disso, a profilaxia intra-parto não apresenta
impacto na incidência da sepse neonatal tardia e não se aplica para a
maioria dos recém-nascidos prematuros (com idade gestacional inferior a 35
semanas), já que a pesquisa de colonização materna por EGB é realizada
rotineiramente entre 35 e 37 semanas de gestação26 .
Anticorpos maternos específicos contra os polissacarídeos capsulares
(PC) do EBG atuam como protetores fundamentais contra a infecção
neonatal e a doença invasiva, visto que os RN produzem anticorpos
tardiamente em resposta à infecção e respondem fracamente aos
polissacarídeos capsulares27.
Introdução 6
28Lin et al. (2001) demonstraram que os RN filhos de mães com níveis
de anticorpos anti-EGB sorotipo Ιa maior que 5μg/ml, apresentavam risco de
desenvolver sepse por esta bactéria 88% menor em relação aos filhos de
mães com níveis de anticorpos anti-EGB inferiores a 0,5 μg/ml. Estudo
semelhante realizado em 2004 mostrou que os RN filhos de mães com
níveis de anticorpos anti-EGB sorotipo III acima de 10 μg/ml apresentavam
risco de desenvolver sepse por esta bactéria 91% menor em relação aos
filhos de mães com níveis inferiores a 2μg/ml29.
Em nosso meio, dois estudos analisaram a passagem transplacentária
de anticorpos para Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae.
Carvalho et al.30 avaliaram os anticorpos anti-Streptococcus pneumoniae
sorotipos 1, 3, 6B, 9V e 14, em recém nascidos de termo e pré-termo entre
32 e 36 semanas de idade gestacional. A transmissão transplacentária para
os RN pré-termo (RNPT) foi menor em relação aos RN de termo (RNT) para
todos os sorotipos. Nagao et al.31 demonstraram concentrações mais baixas
de anticorpos anti-Haemophilus influenzae tipo B em RN pré-termo, quando
comparados aos RNT.
Em relação ao Streptococcus B, a ocorrência de passagem
transplacentária de anticorpos contra proteínas específicas da cápsula do
EGB foi demonstrada recentemente. Não foram consideradas, entretanto, as
diferenças entre os RN de termo e pré-termo32.
Até o momento, no Brasil, não há dados sobre os níveis de anticorpos
anti-Streptococcus do grupo B na mãe e no RN, especialmente no pré-
termo, cuja susceptibilidade a infecções é alta, em conseqüência à
Introdução 7
33imaturidade de diversos componentes do sistema imunológico . Sabe-se
que a transferência transplacentária ocorre de maneira pouco eficiente em
RN pré-termo34.
A hipótese do presente estudo é que os anticorpos anti-EGB e
imunoglobulina G (IgG) sejam transportados via transplacentária, porém de
maneira pouco efetiva em RNPT, resultando em níveis indetectáveis ou
muito baixos em comparação aos RNT.
2. OBJETIVOS
Objetivos 9
A. OBJETIVO GERAL
Avaliar a passagem transplacentária de anticorpos anti-Streptococcus
B e imunoglobulina G em recém-nascidos de termo e pré-termo ao
nascimento.
B. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Comparar os níveis séricos de anticorpos anti-Streptococcus B
entre os recém-nascidos de termo e pré-termo.
• Comparar os níveis séricos de anticorpos anti-Streptococcus B
dos recém-nascidos de termo e pré-termo com os níveis séricos
de anticorpos anti-Streptococcus B de suas respectivas mães.
3. MÉTODOS
Métodos 11
3.1 CASUÍSTICA
O estudo foi desenvolvido no Berçário Anexo à Maternidade do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (FMUSP), no período de dezembro de 2006 a julho de 2007. Foram
estudados 44 recém-nascidos, sendo 18 pré-termo e 26 recém-nascidos
de termo.
Após consentimento informado, foram obtidas amostras de sangue
das mães e do cordão umbilical de seus respectivos recém-nascidos.
Foram considerados de termo os recém-nascidos com idade
gestacional entre 37 e 41 semanas e 6 dias. Recém-nascidos com idade
gestacional inferior a 37 semanas foram considerados pré-termo.
A idade gestacional foi determinada a partir da data da última
menstruação (DUM). Nos casos em que não foi possível utilizar este método
foi considerada a ultrassonografia fetal realizada no primeiro trimestre de
gestação. Os métodos de CAPURRO35 36 (1978) para os RNT e New Ballard
(1991) para os RNPT foram utilizados para avaliação clínica da idade
gestacional, em casos de dúvida sobre a DUM e ausência de exame
ultrassonográfico.
Métodos 12
Critérios de inclusão
Foram incluídos todos os RN de termo e pré-termo cujo nascimento
ocorreu sob a assistência da pesquisadora na sala de parto.
Critérios de exclusão
a) Recém-nascidos filhos de mães portadoras de testes sorológicos
positivos para doenças infecciosas (HIV, CMV, hepatite, sífilis,
toxoplasmose, rubéola e herpes).
b) Recém-nascidos pós-termo
c) Recém-nascidos portadores de síndromes genéticas
A identificação, idade materna, idade gestacional e peso de
nascimento dos neonatos incluídos no estudo são apresentados na tabela 1.
Métodos 13
Tabela 1 - Identificação, idade materna, idade gestacional e peso de
nascimento dos 44 neonatos estudados
Caso RG Idade materna (anos)
Idade gestacional PN (semanas) (g)
1 27 38 3.390 13764439B 2 39 38 2.990 13742636H 3 29 37 2.370 3277903K 4 31 41 3.270 13765876E 5 21 39 3.300 13766253K 6 28 38 2.840 2954689A 7 32 39 4.900 1964656 8 20 38 3.130 13762766E 9 31 38 3.660 13768387F
10 19 38 2.760 13768745D 11 26 38 2.180 13768746C 12 31 39 3.740 13770990I 13 21 40 3.360 441783818 14 25 38 3.640 13733554I 15 30 37 3.650 13444490D 16 31 38 3.680 13579687H 17 18 40 3.600 13604210B 18 39 38 3.750 13721474A 19 30 40 2.790 13726939G 20 24 41 3780 13772648G 21 41 38 3.060 13721063J 22 23 39 2.460 13775348D 23 22 37 2500 13783625E 24 27 39 2870 13762999G 25 25 38 3300 13763482J 26 22 38 2740 13524453G 27 23 36 3.200 1376441G 28 23 32 1.980 13487007K 29 25 29 1.120 13765378A 30 31 35 1.860 13438352D 31 13 33 2.020 120078002 32 33 36 2.240 5028449C 33 19 33 2.060 476382701 34 19 33 2.050 476382701 35 26 36 2.990 6131584F 36 28 35 2.460 6131582H 37 35 25 600 13769906B 38 26 35 2.400 13480744J 39 21 33 1.570 13771151C 40 21 33 1.570 13771151C 41 29 31 1.870 13781743G 42 31 36 3.230 13761524J 43 46 35 2.000 2851001B 44 24 33 1.940 13703319I
Métodos 14
No grupo de RN pré-termo, foram incluídos 4 RN gemelares, cujas
características estão apresentadas na tabela 2.
Tabela 2 - Identificação, idade materna, idade gestacional e peso de
nascimento de 4 neonatos gemelares
Caso RG Idade materna
(anos) Idade gestacional PN
(semanas) (g) 1 19 33 2060 476382701
2 19 33 2050 476382701
21 33 1570 3 13771151C
21 33 1570 4 13771151C
Métodos 15
3.2 MÉTODOS
Estudo transversal de uma série de casos, incluindo dois grupos de
recém-nascidos, pré-termo e de termo.
As amostras de sangue materno para dosagem da concentração
sérica de IgG e anticorpos anti-Streptococcus B foram coletadas em tubo
seco logo após o parto. As coletas de sangue de cordão foram realizadas
após a dequitação da placenta, pela própria pesquisadora. As amostras
foram encaminhadas ao laboratório Central do Hospital das Clínicas da
FMUSP e, após a retração do coágulo, foram centrifugadas, sendo separado
soro, e condicionadas em freezer a -86°C. A seguir, foram transportadas
para o Laboratório de Imunologia do Instituto de Ciências Biológicas da USP,
onde foram realizadas as dosagens dos níveis séricos de anticorpos anti-
Streptococcus B.
Linhagem bacteriana
Foi utilizada a cepa de Streptococcus sp do grupo B tipo III número
H36C, lote 05/85 (ref. ATCC 12403), gentilmente cedida pela seção de
Coleção de Culturas do Instituto Adolfo Lutz.
Métodos 16
Dosagem de imunoglobulinas totais
Foram realizadas as dosagens de IgG total nas amostras de soro das
mães e do cordão umbilical de seus respectivos recém-nascidos por
nefelometria. Os resultados foram expresso em mg/dl.
Análise dos anticorpos anti-Streptococcus B
Ensaio Imunoenzimático (ELISA)
A presença de anticorpos IgG nas amostras estudadas, reativos
contra os antígenos de superfície de Streptococcus do grupo B foi verificada
por meio do ensaio imunoenzimático. Foi realizado um repique do estoque
de Streptococcus B (congelado em glicerol 15% a -70°C) em 3 ml de meio
BHI (Brain Heart Infusion), o qual foi cultivado por 16 a 18 horas a 37°C. Em
seguida, foi realizado um novo repique passando-se 500 μl do crescimento
bacteriano, para outros dois tubos contendo 10 ml de BHI. Foi realizada uma
nova incubação destes dois tubos a 37°C por 16 a 18 horas.
O crescimento bacteriano foi inativado a 60°C durante 1 hora.
Após o período de inativação, a cultura foi centrifugada a 3000rpm por 15
minutos a 4°C. O meio de cultura foi, então, desprezado e o pellet
ressuspenso em tampão carbonato-bicarbonato pH 9,0 até que sua
densidade óptica (DO) atingisse cerca de 1,0 em espectrofotômetro
Micronal® no comprimento de onda 540nm.
A suspensão bacteriana foi adsorvida às placas de microtitulação de
96 alvéolos no volume de 100µl/alvéolo, a 4°C por 16 a 18 horas em câmara
Métodos 17
úmida. As placas foram lavadas 4 vezes com solução salina tamponada com
fosfato (PBS) pH 7,4 acrescida de Tween 20 a 0,1%, e então, foi realizado o
bloqueio durante 1 hora à temperatura ambiente com a adição de
100µl/alvéolo de solução de leite desnatado a 1% em PBS pH 7,4. Após o
período de bloqueio, foram realizadas novas lavagens.
O controle, um pool de soro humano normal (SHN), constituído por
100 amostras de soro de indivíduos adultos saudáveis doadores de sangue,
e as amostras pareadas de soros das mães e de seus respectivos recém-
nascidos foram adicionados às placas em diluições seriadas em tampão
PBS NaCl Tween suplementado com 10% de leite desnatado, no volume de
100µl/alvéolo e em duplicata, exceto nos alvéolos utilizados como branco
(controle de ligação inespecífica da reação). As placas foram incubadas por
2 horas a 37oC em câmara úmida.
Após novas lavagens, o conjugado anti-IgG humano marcado com
peroxidase (A-0170, Sigma, St. Louis, MO) foi diluído a 1:10.000 em tampão
PBS NaCl Tween suplementado com 10% de leite desnatado e adicionado
no volume de 100µl/alvéolo. As placas foram incubadas a 37oC por 2 horas
em câmara úmida.
Em seguida, após novas lavagens, foram adicionados 100µl/poço
do substrato contendo 0,4 mg/ml de ortofenilenodiamina (cód. P-8287,
Sigma) em solução de citrato-fosfato 0,1M, pH 5,0 e água oxigenada
(H O2 2) 0,01%. As placas foram incubadas a temperatura ambiente por 30
minutos ao abrigo da luz.
Métodos 18
A reação foi interrompida após a adição de solução de ácido
sulfúrico 2,5N (50µl/poço) e a leitura foi realizada em leitor de ELISA com
filtro de 492nm.
O programa Graphpad Prism foi utilizado para montar curvas
semilogarítmicas a partir das densidades ópticas obtidas através da leitura
das placas de ELISA. Os resultados foram expressos em títulos,
determinados através da curva semilogarítmica feita a partir dos resultados
das densidades ópticas obtidas com a amostra controle (SHN) e com as
amostras em estudo em função do log2 das diluições. A partir da curva, os
títulos das amostras foram determinados como a recíproca da diluição
correspondente a uma densidade óptica de 0,5.
Métodos 19
3.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para caracterizar a amostra estudada, foram calculadas em forma de
tabelas as freqüências relativas (percentuais) e absoluta (nº) das categorias
das variáveis qualitativas. Foram calculadas as médias e medianas,erros-
padrão, desvios-padrão, mínimo e máximo das medidas encontradas.
Para a comparação entre grupos independentes de variáveis
quantitativas foi utilizado teste paramétrico de t de Student e não
paramétrico de Kruskal Wallis. No caso de dependência, os testes t pareado
e não paramétrico de Wilcoxon foram aplicados para as comparações.
Para avaliar as correlações entre a idade gestacional, peso de
nascimento, idade materna e paridade com os níveis de IgG e anticorpos
anti-Streptococcus B foram calculados os coeficientes de correlação de
Pearson ou os coeficientes de correlação de Spearman.
Foram considerados significantes os valores de p (p-valor) menores
do que 0,05.
Foram usados na elaboração deste relatório técnico os softwares:
MSOffice Excel versão 2000 para elaboração de tabelas; SPSS for Windows
versão 12.0 para a execução dos cálculos estatísticos e MSOffice Word
versão 2000.
Métodos 20
Aprovação por Comissão de Ética
O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética para Análise de
Projetos de Pesquisa – CAPPesq da Diretoria Clínica do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, em
26/10/06, Protocolo de Pesquisa número 603/06.
4. RESULTADOS
Resultados 22
A classificação quanto à idade gestacional, tipo de gestação, gênero e
escore de APGAR dos 44 neonatos estudados estão expressos na tabela 3.
Tabela 3 - Classificação quanto à idade gestacional, tipo de gestação,
gênero e escore de APGAR no 1o e no 5o minuto de 44 neonatos
Grupo N % Pré-termo 18 40,9 Termo 26 59,1 Total 44 100 Gestação N % Simples 40 90,9 Múltipla 4 9,1 Total 44 100 Gênero N % Masculino 25 56,8 Feminino 19 43,2 Total 44 100 APGAR 1ºminuto N % < 4 1 2,3 Entre 4 e 7 10 22,7 ≥ 7 33 75 Total 44 100 APGAR 5ºminuto N % < 4 0 0 Entre 4 e 7 2 4,5 ≥ 7 42 95,5 Total 44 100
No grupo de RNPT, 8 (44,4%) apresentavam idade gestacional entre
34 e 36 semanas,8 (44,4%) entre 30 e 34 semanas e 2 (11,1%) tinham idade
gestacional inferior a 30 semanas.
Resultados 23
Quanto ao peso de nascimento, 28 RN (63,6%) apresentavam peso de
nascimento ≥ 2500 gramas,14 (31,8%) entre 1500 e 2499 gramas, 1 (2,3%)
entre 1000 e 1499 gramas e 1 (2,3%) apresentava peso inferior a 1000 gramas.
A tabela 4 apresenta as características das 42 gestantes estudadas.
Tabela 4 - Freqüência de doenças, tipo de parto e tempo de rotura de
membranas ovulares em 42 gestantes
Diabetes N % Não 39 92,8 Sim 3 7,2 Total 42 100,0 Hipertensão N % Não 35 83,3 Sim 7 16,7 Total 42 100,0 Infecção N % Não 38 90,5 Sim 4 9,5 Total 42 100,0 Outros N % Não 24 57,1 Sim 18 42,9 Total 42 100,0 Tipo de Parto N % Cesárea 32 76,0 Normal 5 12,0 Fórcipe 5 12,0 Total 42 100,0 Tempo de rotura de membranas N % < 18 horas 39 92,9 ≥ 18 horas 3 7,1 Total 42 100
Dentre as 42 gestantes estudadas, 15 (35,7%) eram primigestas, 24
(57,1%) tinham entre 2 e 4 gestações e 3 (7,1%) tinham 5 ou mais
gestações prévias. A maioria (67%), apresentava algum tipo de doença,
Resultados 24
sendo as mais freqüentes hipertensão arterial (16,7%), infecção (9,5%) e
diabetes (7,2%, tabela 4).
Quanto ao número de abortos prévios, 81% não relataram abortos
anteriores e 19% relataram um ou mais abortamentos prévios.
Os níveis séricos de anticorpos (acs) anti-Streptococcus B e
imunoglobulina G em RN de termo e pré-termo e de suas respectivas mães
estão expressos nas tabelas 5 e 6.
Tabela 5 - Níveis séricos de IgG e anticorpos anti-Streptococcus B de 26
neonatos de termo e de suas respectivas mães
IgG Acs anti-Streptococcus B (mg/dl) (título)
CASO MÃE RN MÃE RN 1 745 1381 2919 2393 2 891 1124 2119 2356 3 1005 1296 1225 2915 4 684 1083 1398 1683 5 961 990 1092 1118 6 905 1187 691 542 7 804 881 739 887 8 648 1001 682 1048 9 1035 901 2423 2677
10 1352 1028 595 558 11 1109 1117 563 588 12 1154 1248 1131 1308 13 996 1428 3090 5476 14 1081 1189 2345 1969 15 397 787 456 665 16 994 1210 2767 2621 17 989 1103 2764 2538 18 696 922 610 910 19 986 1020 5200 4586 20 1275 1338 1800 1393 21 973 891 1500 1233 22 810 948 2299 2265 23 915 1187 1311 2836 24 855 1180 1554 2496 25 805 968 4125 4813 26 711 801 1040 789
Resultados 25
Tabela 6 - Níveis séricos de IgG e anticorpos anti-Streptococcus B de 18
neonatos pré-termo e de suas respectivas mães
IgG Acs anti-Streptococcus B (mg/dl) (título)
CASO MÃE RN MÃE RN 1 843 792 969 838 2 151 565 588 947 3 424 475 1113 974 4 821 822 1891 1316 5 467 586 636 777 6 1026 806 2744 1065 7 751 340 2177 1197 8 751 340 2177 1197 9 861 809 674 806
10 988 832 742 581 11 747 304 969 416 12 1065 217 2058 714 13 567 532 1735 1091 14 567 522 1735 1172 15 1052 754 2218 867 16 494 354 1057 613 17 1083 541 3829 3924 18 401 316 961 571
Resultados 26
Os níveis séricos de anticorpos (acs) anti-Streptococcus B e
imunoglobulina G em 4 recém-nascidos gemelares e em suas respectivas
mães estão expressos na tabela 7.
Tabela 7 - Níveis séricos de IgG e anticorpos anti-Streptococcus B de 2
mães e de seus 4 respectivos RN gemelares
IgG Acs anti-Streptococcus B (mg/dl) (título)
CASO MÃE RN MÃE RN
1 751 340 2177 1197
2 751 340 2177 1197
3 567 532 1735 1091
4 567 522 1735 1172
Resultados 27
Foram incluídas na casuística 4 mães portadoras de quadro
infeccioso no momento do parto. Os dados estão expressos na tabela 8.
Tabela 8 - Idade gestacional, peso de nascimento e níveis séricos de IgG e
anticorpos anti-Streptococcus B maternos e de 4 recém-
nascidos de mães portadoras de infecção
IgG Acs anti-Streptococcus B(mg/dl) (título)
CASO IG (semanas)
Peso MÃE RN MÃE RN
1 39 3300 961 990 1092 1118
2 38 3300 805 968 4125 4813
3 32 1980 151 565 588 947
4 31 1870 1052 754 2218 867
Resultados 28
A estatística descritiva da idade materna, idade gestacional, peso de
nascimento, IgG e anticorpos anti-Streptococcus B maternos, IgG e
anticorpos anti-Streptococcus B do RN, do total de RN estudados e dos
subgrupos (pré-termo e termo) é apresentada nas tabelas 9, 10 e 11
respectivamente.
Tabela 9 - Estatística descritiva da idade materna, idade gestacional, peso
de nascimento, IgG e acs anti-Streptococcus B maternos e de 44
recém-nascidos
Variáveis N Média Mediana Desvio Mínimo MáximoPadrão
Idade Materna (anos) 44 26,93 26,00 6,62 13,00 46,00
Idade Gestacional (semanas) 44 36,87 38,07 3,36 25,43 41,86
Peso (gramas) 44 2747,05 2815,00 837,70 600,00 4900,00
IgG materno (mg/dl) 44 837,16 858,00 249,37 151,00 1352,00
IgG RN (mg/dl) 44 866,27 896,00 325,35 217,00 1428,00
Acs anti-EGB materno (título) 44 1697,98 1449,00 1061,08 456,00 5200,00
Acs anti-EGB RN (título) 44 1630,20 1145,00 1226,96 416,00 5476,00
Resultados 29
Tabela 10 - Estatística descritiva da idade materna, idade gestacional, peso
de nascimento, IgG e acs anti-Streptococcus B maternos e de 18
RNPT
Variáveis N Média Mediana Desvio Mínimo MáximoPadrão
Idade Materna(anos) 18 26,28 25,50 7,40 13,00 46,00
Idade Gestacional (semanas) 18 33,62 33,86 2,75 25,43 36,71
Peso (gramas) 18 2064,44 2010,00 661,49 600,00 3230,00
IgG materno (mg/dl) 18 725,50 751,00 271,04 151,00 1083,00
IgG RN (mg/dl) 18 550,39 536,50 209,68 217,00 832,00
Acs anti-EGB materno (título) 18 1570,72 1424,00 871,92 588,00 3829,00
Acs anti-EGB RNPT (título) 18 1059,22 907,00 758,22 416,00 3924,00
Resultados 30
Tabela 11 - Estatística descritiva da idade materna, idade gestacional, peso
de nascimento, IgG e acs anti-Streptococcus B maternos e de
26 RNT
Variáveis N Média Mediana Desvio Mínimo MáximoPadrão
Idade Materna (anos) 26 27,38 27,00 6,14 18,00 41,00
Idade Gestacional (semanas) 26 39,13 38,86 1,19 37,57 41,86
Peso (gramas) 26 3219,62 3285,00 584,55 2180,00 4900,00
IgG materno (mg/dl) 26 914,46 938,00 204,48 397,00 1352,00
IgG RN (mg/dl) 26 1084,96 1093,00 174,89 787,00 1428,00
Acs anti-EGB materno (título) 26 1786,08 1449,00 1183,14 456,00 5200,00
Acs anti-EGB RNT (título) 26 2025,50 1826,00 1342,07 542,00 5476,00
Resultados 31
A comparação entre os níveis de imunoglobulina G e anticorpos anti-
Streptococcus B entre as mães e os RN dos dois grupos (termo e pré-termo)
está apresentada nas tabelas 12 e 13 e nos gráficos 1 e 2.
Tabela 12 - Comparação entre os níveis de imunoglobulina G e anticorpos
anti-Streptococcus B entre as mães e entre os RN de termo e
pré-termo
Média Mãe RNPT Mãe RNT p
IgG (mg/dl) 725,5 914,46 0,012
Acs anti-Streptococcus B (títulos)
1570,72 1786,08 0,514
Média RNPT RNT p
IgG (mg/dl) 550,39 1084,96 <0,0001
Acs anti-Streptococcus B (títulos)
1059,22 2025,50 0,009
Resultados 32
Tabela 13 - Comparação entre os níveis de imunoglobulina G e anticorpos
anti-Streptococcus B entre os RNT e pré-termo e suas
respectivas mães
Média RNPT Mãe RNPT p
IgG (mg/dl) 550,39 725,5 0,018
Acs antiStreptococcus B (títulos)
1059,22 1570,72 0,02
Média RNT Mãe RNT p
IgG (mg/dl) 1084,96 914,46 <0,0001
Acs anti-Streptococcus B (títulos)
2025,50 1786,08 0,28
Resultados 33
Gráfico 1: Níveis de imunoglobulina G nas mães e nos recém-nascidos de
termo e pré-termo
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
Mãe RN
IgG
(mg/
dl) -
Méd
ia (I
C 95
%)
Pré-termoTermo
p< 0,0001
p< 0,0001p=0,012
p=0,018
Resultados 34
Gráfico 2: Níveis de anticorpos anti-Streptococcus B nas mães e nos
recém-nascidos de termo e pré-termo
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
Mãe RNAcs
ant
i-Str
epto
cocc
us B
(títu
los)
- M
édia
(IC
95%
)
Pré-termo
Termo
p=0,28
p=0,009
p=0,02
p=0,514
Resultados 35
Foram testadas correlações lineares entre os níveis de
imunoglobulinas G e de anticorpos anti-Streptococcus B em relação à idade
gestacional e ao peso de nascimento dos recém-nascidos. Foi demonstrada
correlação positiva entre níveis séricos de IgG, idade gestacional e peso de
nascimento. O mesmo observou-se entre níveis de acs anti-Streptococcus B
e idade gestacional. Porém, não houve correlação linear entre os níveis de
acs anti-Streptococcus B e o peso de nascimento (tabela 14, gráficos 3 e 4).
Foram testadas outros tipos de correlações (quadrática, exponencial e
logarítmica) entre níveis de acs anti-Streptococcus B e peso de nascimento,
que confirmaram não haver correlação entre as duas variáveis.
Tabela 14 - Correlação entre idade gestacional e peso de nascimento com
níveis de IgG e anticorpos anti-Streptococcus B em 44 recém-
nascidos
Idade Gestacional Peso (gramas) (Semanas)
Coeficiente Coeficiente
(p) (p)
0,770 0,600 IgG RN (mg/dl)*
(<0,01) (<0,01)
0,476 0,284 Acs anti-Strepto B RN**
(<0,01) (0,06)
* Teste de correlação de Pearson
** Teste de correlação de Spearman
Resultados 36
Gráfico 3: Correlação entre idade gestacional e níveis de anticorpos
anti-Streptococcus B em 44 recém-nascidos
p =0,001
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
20 25 30 35 40 45
Idade Gestacional (semanas)
Acs
ant
i-Str
epto
cocc
us B
RN
(títu
lo)
Resultados 37
Gráfico 4: Correlação entre peso de nascimento e níveis de anticorpos
anti-Streptococcus B em 44 recém-nascidos
p = 0,06
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
20 1020 2020 3020 4020 5020 6020
Peso (g)
Acs
ant
i-Str
epto
cocc
us B
RN
(títu
lo)
Resultados 38
Não foi demonstrada correlação linear entre os níveis de anticorpos
anti-Streptococcus B maternos com o número de gestações e com a idade
materna (gráficos 5 e 6).
Gráfico 5: Correlação entre número de gestações e níveis de anticorpos
anti-Streptococcus B em 42 gestantes
p = 0,51
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
0 1 2 3 4 5
Número de Gestações
Acs
ant
i-Str
epto
cocc
us B
Mãe
(títu
lo)
Resultados 39
Gráfico 6: Correlação entre idade e níveis de anticorpos anti-Streptococcus
B em 42 gestantes
p = 0,29
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
10 15 20 25 30 35 40 45 50
Idade Materna (anos)
Acs
ant
i-Str
epto
cocc
us B
Mãe
(títu
lo)
5. DISCUSSÃO
Discussão 41
A importância do papel dos anticorpos maternos transmitidos via
transplacentária da mãe para o recém-nascido, tem sido destacada como
um dos principais mecanismos de resposta imune humoral neste grupo de
pacientes33. A transferência de anticorpos da mãe para o feto ocorre por
transporte ativo e depende principalmente de receptores para a fração Fc da
molécula de imunoglobulina G 37. A presença destes receptores na placenta
humana foi demonstrada já nas primeiras 12 semanas de idade gestacional,
sendo localizados predominantemente no sinciciotrofoblasto e nas células de
Hofbauer38. O feto recebe os anticorpos para os antígenos aos quais a mãe
foi exposta por meio de colonização, infecção ou vacinação33.
A infecção por Streptococcus do grupo B caracteriza-se por quadro
clínico de manifestação precoce e rapidamente progressivo na maioria dos
casos23. O feto e o recém-nascidos infectados, cuja capacidade de produção
de IgG é limitada, podem apresentar falha na resposta a certos antígenos,
como os polissacarídeos bacterianos. Além disso, sua capacidade de
desenvolver memória imunológica é limitada39. Portanto, a transferência
materna de componentes imunológicos ao recém-nascido desempenha
papel fundamental em sua proteção contra infecções33.
Nos dois grupos de mães da presente casuística, compostos por 16
mães de RN pré-termo e 26 mães de RN de termo, não houve diferença
Discussão 42
significativa em relação aos níveis séricos de anticorpos anti-EGB. O nível
sérico médio de anticorpos maternos anti-EGB foi de 1697,98, com variação
de 456 a 5200 (em títulos), mostrando que todas as mães apresentavam
níveis detectáveis de anticorpos contra esta bactéria. O nível sérico médio
de anticorpos anti-EGB das mães de RNPT foi de 1570,72, com variação de
588 a 3829 (em títulos), enquanto nas mães de RNT o nível médio foi de
1786,08, com variação de 456 a 5200 (em títulos).
40 Resultados semelhantes foram demonstrados por Okoko et al. em
relação à IgG total. Estes autores observaram que os níveis séricos de IgG
total de mães de recém-nascidos pré-termo e de baixo peso não eram
diferentes dos níveis de mães de RN de termo e peso adequado para a
idade gestacional.
Analisando individualmente os níveis séricos de anticorpos anti-
Streptococcus B em 4 mães portadoras de infecção, constatamos que estes
variaram de 588 a 4125 (em títulos), não sendo possível relacionar o quadro
infeccioso materno com a produção de anticorpos. Tais achados diferem
daqueles relatados por De Moraes-Pinto et al.41, que verificaram associação
entre infecções maternas, tais como infecção pelo HIV e malária com
alterações na transferência transplacentária de anticorpos. A pequena
amostra de casos de mães com infecção em nosso estudo poderia explicar o
comportamento observado.
Os resultados obtidos por nós comprovam a passagem
transplacentária de imunoglobulina G e anticorpos anti-Streptococcus B nos
recém-nascidos de termo e pré-termo. Larsson et al.42, recentemente,
Discussão 43
demonstraram uma clara correlação entre os níveis séricos de anticorpos
contra as proteínas alfa e Rib do Streptococcus B nas mães e em seus
respectivos recém-nascidos, demonstrando a ocorrência da transmissão
transplacentária.
Com relação aos níveis séricos de anticorpos anti-Streptococcus do
grupo B dos neonatos da presente casuística, observamos valores
significantemente mais baixos nos RN pré-termo quando comparados aos
RN de termo. O nível sérico médio de anticorpos anti-EGB dos RNPT foi de
1059,22, com variação de 416 a 3924 (em títulos), enquanto nos RNT foi
2025,50, com variação de 542 a 5476 (em títulos).
Resultados semelhantes foram obtidos comparando a passagem
transplacentária de anticorpos para outras bactérias em recém-nascidos de
termo e pré-termo. O estudo brasileiro que analisou a passagem
transplacentária de anticorpos para Streptococcus pneumoniae sorotipos
1, 3, 6B, 9V e 14, em recém nascidos de termo e pré-termo entre 32 e 36
semanas de idade gestacional, demonstrou que a transmissão transplacentária
para os RN pré-termo foi menor em relação aos RN de termo para todos
os sorotipos30.
31 Nagao et al. demonstraram concentrações mais baixas de
anticorpos anti-Haemophilus influenzae tipo B em RN pré-termo, quando
comparados aos RNT.
34Okoko et al. analisaram o efeito da paridade, peso e idade materna,
prematuridade e peso do RN na transferência transplacentária de anticorpos
específicos contra vírus herpes simples tipo 1, vírus sincicial respiratório, vírus
Discussão 44
varicela-zoster, toxóide diftérico e tetânico. A idade materna, peso e paridade
independentemente não influenciaram a transferência transplacentária de
nenhum dos anticorpos específicos estudados. Prematuridade e peso de
nascimento < 2500g foram associados significativamente com a redução da
transferência transplacentária de anticorpos.
No presente estudo foi também demonstrada correlação positiva entre
os níveis de imunoglobulina G e de anticorpos anti-Streptococcus B com a
idade gestacional. Houve correlação entre prematuridade e baixos níveis
séricos de anticorpos anti-EGB, fato não observado em relação ao peso de
nascimento (tabela 14). A associação entre idade gestacional inferior a 37
semanas e baixos níveis de anticorpos anti-EGB concorda com a maior
vulnerabilidade destes neonatos à infecção por esta bactéria. Yancey et al.43
demonstraram haver risco maior de sepse por EGB quanto menor a idade
gestacional. Benitz et al.23, em revisão da literatura, apontaram a
prematuridade como importante fator de risco para sepse por EGB.
Certas características maternas como a paridade e a idade materna,
foram associadas à níveis séricos mais elevados de anticorpos anti-EGB32,44.
Tal fato, porém, não foi confirmado neste estudo, no qual não se observou
associação entre os níveis de anticorpos anti-EGB e o número de gestações
(gráfico 5). Em relação à idade materna, foi demonstrado que anticorpos
contra polissacarídeos capsulares do EGB sorotipo III estavam presentes em
menores concentrações em mulheres mais jovens (16-20 anos) em relação
à mulheres mais velhas (21-35 anos)44 . Este dado contrasta com os
resultados observados por Manning et al.32, bem como o encontrado no
Discussão 45
presente estudo, nos quais a idade materna não foi relacionada aos níveis
de anticorpos anti-EGB maternos (gráfico 6).
Entre os 4 recém-nascidos gemelares de nossa casuística, observamos
que os níveis de anticorpos anti-EGB foram semelhantes, sugerindo que a
gemelaridade não alterou sua transferência transplacentária. Na literatura
consultada por nós, não há estudos sobre a influência da gemelaridade na
transferência materna de anticorpos. Com relação ao maior risco de sepse
por EGB em RN múltiplos, os autores mostram resultados variáveis. Alguns
estudos de revisão45,46,47,48, bem como as antigas diretrizes da Academia
Americana de Pediatria para a prevenção da sepse por EGB49 (1992)
relataram risco aumentado de sepse por EGB em gemelares. Estudos mais
recentes, porém, não comprovaram tal hipótese. Em grandes casuísticas
analisadas50, a gestação múltipla não foi considerada um fator de risco
independente para sepse por EGB. A maior incidência de sepse em
gemelares foi atribuída à prematuridade e ao baixo peso ao nascer, que
ocorrem frequentemente neste grupo de neonatos51,52 .
32Recentemente Manning et al. demonstraram a ocorrência natural
de anticorpos contra uma proteína específica da superfície do
Streptococcus B em mulheres grávidas e seus respectivos recém-nascidos.
Foi observada uma correlação linear entre os níveis de anticorpos
maternos e do RN, comprovando que anticorpos naturais anti-EGB
atravessam a barreira transplacentária e conferem proteção aos RN,
principalmente nos primeiros dois meses de vida, já que a meia vida destes
anticorpos foi, em média, 44 dias. Estes dados ressaltam a importância que
Discussão 46
a transmissão tranplacentária de anticorpos maternos exerce na proteção
dos recém-nascidos e, portanto, a relevância dos estudos que buscam o
desenvolvimento de uma vacina anti-EGB, principalmente para os RNPT
cuja susceptibilidade à infecção é maior.
Considerações Finais
Os resultados obtidos em nosso estudo sugerem que a administração
à mãe de um componente imunogênico poderá levar ao aumento dos níveis
séricos de anticorpos nos RN, através de transporte ativo transplacentário.
A busca de um esquema ideal de prevenção da infecção neonatal
pelo Streptococcus B permanece como um desafio. Os estudos atuais que
visam a produção de uma vacina eficaz são de muita importância e devem
considerar não só o desenvolvimento da vacina, bem como o momento ideal
de sua utilização durante a gestação, a fim de proteger os recém-nascidos
prematuros, que, conforme foi demonstrado neste estudo, constituem um
importante grupo de risco.
6. CONCLUSÕES
Conclusões 48
O presente estudo nos permitiu chegar às seguintes conclusões:
• Foi comprovada a passagem transplacentária de imunoglobulina G
e anticorpos anti-Streptococcus B nos RN de termo e pré-termo.
• Os níveis séricos de imunoglobulina G e anticorpos anti-
Streptococcus B foram significantemente mais baixos nos RNPT,
tanto em relação às suas mães quanto em relação aos níveis
observados nos RN de termo. Este comportamento comprova ser a
transferência de imunoglobulina G e anticorpos anti-Streptococcus B
menos eficiente nos RNPT.
• Concordando com os achados da literatura, os recém-nascidos de
termo apresentaram níveis séricos de anticorpos anti-Streptococcus B
semelhantes aos maternos, devido ao incremento da transferência
transplacentária de anticorpos no final da gestação.
• Houve correlação positiva entre os níveis de imunoglobulina G e de
anticorpos anti-Streptococcus B com a idade gestacional, enfatizando
a importância da prematuridade como fator determinante das baixas
concentrações séricas destes componentes imunológicos.
Conclusões 49
• Não houve diferença significante entre as mães dos recém-
nascidos de termo e pré-termo em relação aos níveis séricos de
anticorpos anti-Streptococcus B.
7. REFERÊNCIAS
Referências 51
1. Lancefield RC. A serological differentiation of human and other groups of
hemolytic streptococci. J Exp Med.1933;57:571-95.
2. Dillon HC Jr., Khare S, Gray BM. Group B streptococcal carriage and
disease: a 6 year prospective study. J Pediatr.1987;110:31-6.
3. Baker CJ, Barret FF. Group B streptococcal infections in infants.The
importance of the various serotypes. JAMA.1974;230:1158-60.
4. Harrison LH, Elliott JA, Dwyer DM, Libonati JP, Ferrieri P, Billmann L,
Schuchar A. Serotype distribution of invasive group B streptococcal
isolates in Maryland: implications for vaccine formulation. Maryland
Emerging Infections Program. J Infect Dis.1998;177:998-1002.
5. Regan JA, Klebanoff MA, Nugent RP. The epidemiology of group B
streptococcal colonization in pregnancy. Vaginal Infections and
Prematurity Study Group. Obstet Gynecol.1991;77:604-10.
Referências 52
6. Mocelin CO, Carvalho DAF, Brites C, Christofolli D, Mocelin AO,
Fracalanzza SEL, et al. Isolamento de Streptococcus agalactiae de
gestantes na região Londrina-PR. Rev Bras Ginecol Obstet.1995;7:915-8.
7. Smânia Júnior A, Benchetrit LC, Smânia EFA, Fracalanzza SEL.
Isolamento de estreptococos do grupo B, de gestantes e neonatos, em
Florianópolis, Santa Catarina. Rev Bras Anal Clin.1986;18:103-8.
8. Benchetrit LC, Fracalanzza SE, Peregrino H, Camelo AA, Sanches LA.
Carriage of Streptococcus agalactiae in women and neonates and
distribution of serological types: a study in Brazil. J Clin Microbiol.
1982;5:787-90.
9. Pogere, A, Zoccoli, CM, Tobouti, Reiko N. Prevalence of group B
Streptococcus in pregnant women from a prenatal care center. Rev Bras
Ginecol Obstet. 2005;27:174-80.
10. Borger IL, D'Oliveira RE, Cerqueira CA, Dias C, Mondino SSB.
Streptococcus agalactiae em gestantes: prevalência de colonização e
avaliação da susceptibilidade aos antimicrobianos. Rev Bras Ginecol
Obstet. 2005;27:575-79.
Referências 53
11. Boyer KM, Gadzala CA, Kelly PD, Burd LI, Gotoff SP. Selective
intrapartum chemoprophylaxis of neonatal group B streptococcal early-
onset disease: predictive value of prenatal cultures. J Infect Dis.
1983;148:802-9.
12. Hoogkamp-Korstanje JA, Geralds LJ, Cats BP. Maternal carriage and
neonatal acquisition of group B streptococci. J Infect Dis. 1982;145:800-3.
13. Baker CJ, Edwards MS. Group B streptococcal infections. In: Remington
JS, Klein JO, editors. Infections diseases of the fetus and newborn infant.
5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2001 p.1091-156.
14. Vaciloto E, Richtmann R, de Paula Fiod Costa H, Kusano EJ, de Almeida
MF, Amaro ER. A survey of the incidence of neonatal sepsis by group B
Streptococcus during a decade in Brazilian maternity hospital. Braz J
Infect Dis. 2002;6:55-62.
15. Origo G, Sakae PP, Krebs VLJ, Vaz FAC. Infecção neonatal pelo
Streptococcus beta-hemolítico do grupo B em hospital universitário:
estudo clínico de três anos. In: Anais do XVIII Congresso Brasileiro de
Perinatologia, XV Reunião de Enfermagem Perinatal, São Paulo, de 13 a
16 de novembro de 2004.
Referências 54
16. Baker CJ, Edwards MS. Group B streptococcal infections: perinatal
impact and prevention methods. Ann N Y Acad Sci. 1988;549:193-202.
17. Oddie S, Embleton ND, for the Northern Neonatal Network. Risk factors
for early onset neonatal group B streptococcal sepsis: case control study.
BMJ. 2002;325:308-12.
18. Shet A, Ferrieri P. Neonatal and maternal group B streptococcal
infections: a comprehensive review. Indian J Med Res. 2004;120:141-50.
19. Remington JS, Klein JO, Wilson CB, Baker CJ. Group B Streptococcal
Infections. In: Remington JS, Klein JO, editors. Infectious Diseases of the
fetus and newborn infant. 6th ed. Philadelphia: Elsevier; Saunders; 2006
p 403-64.
20. Yagupsky P, Menegus MA, Powell KR. The changing spectrum of group
B streptococcal disease in infants: an eleven year experience in a tertiary
care hospital. Pediatr Infect Dis J. 1991;10:801-8.
21. Schuchat A, Zywicki SS, Dinsmoor MJ, Mercer B, Romaguera J,
O'Sullivan MJ, Patel D, Peters MT, Stoll B, Levine OS. Risk factors and
opportunities for prevention of early-onset neonatal sepsis: a multicenter
case-control study. Pediatrics. 2000;105:21-6.
Referências 55
22. Schrag SJ, Zywicki SS, Farley MM, Reingold AL, Harrison LH, Lefkowitz
LB, Hadler JL, Danila R, Cieslak PR, Schuchat A. Group B Streptococcal
Disease in the Era of Intrapartum Antibiotic Prophylaxis. N Engl J Med.
2000;342:15-20.
23. Benitz WE, Gould JB, Druzin ML. Risk factors for early-onset group B
streptococcal sepsis: estimation of odds ratios by critical literature review.
Pediatrics. 2000; 106:377-8.
24. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of perinatal
group B streptococcal disease: a public health perspective. MMWR
1996;45 (RR-7):1-24.
25. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of perinatal group
B streptococcal disease: revised guidelines from CDC.
MMWR.2002;51(RR-11):1-22.
26. Schuchat A . Group B Streptococcus. Lancet. 1999;353:51-6.
27. Baker CJ, Edwards MS, Kasper DL. Role of antibody to native type III
polysaccharide of group B Streptococcus in infant infection. Pediatrics.
1981;68:544-9.
Referências 56
28. Lin FY, Phillips III JB, Azimi PH, Weisman LE, Clark P, Rhoads GG,
Regan J, Concepcion NF, Frasch CE, Troendle J, Brenner R, Gray BM,
Bhushan R, Fitzgerald G, Moyer P, Clemens JD. Level of maternal
antibody required to protect neonates against early-onset disease caused
by group B Streptococcus type Ia: a multicenter, soroepidemiology study.
J Infect Dis. 2001;184:1022-8.
29. Lin FY, Phillips III JB, Azimi PH, Weisman LE, Clark P, Rhoads GG,
Regan J, Frasch CE, Troendle J, Brenner R, Gray BM, Moyer P, Clemens
JD. Level of maternal IgG anti-group B Streptococcus type III antibody
correlated with protection of neonates against early-onset disease caused
by this pathogen. J Infect Dis. 2004;190:928-34.
30. Carvalho BTC, Carneiro-Sampaio MM, Solé D, Naspitz C, Leiva LE,
Sorensen RU. Transplacental transmission of serotype-specific
pneumococcal antibodies in a brazilian population. Clin Diagn Lab
Immunol. 1999;1:50-4.
31. Nagao AT, Carvalho BTC, Arslanian C, Solé D, Carneiro-Sampaio MM.
Placental transfer of IgG antibodies against Haemophilus influenzae type
b capsular polysaccharide in brazilian term and preterm newborns. J Trop
Pediatr. 1999; 45:171-3.
Referências 57
32. Manning SD, Wood S, Kasha K, Martin D, Rioux S, Brodeur B,
Davies D. Naturally occurring antibodies for the group B streptococcal
surface immunogenic protein (Sip) in pregnant women and newborn
babies. Vaccine. 2006; 24:6905-12.
33. Mussi-Pinhata MM, Rego MA. Particularidades imunológocas do pré-
termo extremo: um desafio para a prevenção da sepse hospitalar. J
Pediatr (Rio J). 2005;81:59-68.
34. Okoko JB, Wesumperuma HL, Hart CA. The influence of prematurity and
low birthweigh on trasplacental antibody transfer in a rural West African
population. Trop Med Int Health. 2001;6:29-34.
35. Capurro H, Konichezky S, Fonseca D, Caldeyro-Barcia R. A simplified
method for diagnosis of gestacional age in newborn infant. J Pediatr.
1978;93:120-2.
36. Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, Wang L, Eilers-Walsman BL, Lipp R.
New Ballard score, expanded to include extremely premature infants. J
Pediatr. 1991;119:417-23.
Referências 58
37. Leach JL, Sedmark DD, Osborn JM, Rahill B, Lairmore MD, Anderson
CL. Isolation from human placenta of the IgG, FcRn and localization to
the syncytiotrophoblast. J Immunol. 1996;57:3317-22.
38. Kameda T, Koyama M, Matsuzki N, Taniguchi T, Saji F, Tanizawa O.
Localization of three subtypes of Fc gamma receptors in human placenta
by immunohistochemical analysis. Placenta. 1991; 12:15-26.
39. Schelonka RL, Infante AJ. Neonatal immunology. Semin Perinatol. 1998;
22: 2-14.
40. Okoko JB. Placental malaria in the Gambia: influence on fetal outcome
and transplacental transfer of measles and tetanus antibodies. Thesis for
the award of West African College of Physicians membership. West
African Health Community, Lagos, Nigeria; 1999.
41. De Moraes-Pinto MI, Verhoeff C, Milligan PJ, Chimsuku L,
Wesumperuma L, Broadhead RL, Brabin BJ, Johnson PM, Hart CA.
Placental antibody transfer: Influence of maternal HIV and placental
malaria. Arch Dis Child Fetal Neoatal ED. 1998;79:F202-5.
42. Larsson C, Lindroth M, Nordin P, Staylhammar-Carlemalm M, Lindahl G,
Krantz I. Association between low concentrations of antibodies to protein
alpha and Rib and invasive neonatal group B streptococcal infection. Arch
Dis Fetal Neonatal. 2006; 6: 403-8.
Referências 59
43. Yancey MK, Duff P, Kubilis P, Clark P, Frentzen BH. Risk factors for
neonatal sepsis. Obstet Gynecol. 1996;87:188-94.
44. Anthony BF, Concepcion IE, Concepcion NF, Vadheim CM, Tiwari J.
Relation between maternal age and serum concentration of IgG antibody
to type III group B streptococci. J Infect Dis. 1994; 170:717-20.
45. Katz VL. Management of group B streptococcal disease in pregnancy.
Clin Obstet Gynecol .1993;36:832-42.
46. Noya FJ, Baker CJ. Prevention of group B streptococcal infection. Infect
Dis Clin North Am .1992;6:41-55.
47. Steele RW. Control of neonatal group B streptococcal infection. J R Soc
Med. 1993;86:712-5.
48. Gilbert GL, Isaacs D, Burgess MA. Prevention of neonatal group B
streptococcal sepsis: is routine antenatal screening appropriate. Aust N Z
J Obstet Gynaecol. 1995;35:120-6.
49. American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases and
Committee on Fetus and Newborn Guidelines for prevention of group B
streptococcal (GBS) infection by chemoprophylaxis. Pediatrics.
1992;90:775-8.
Referências 60
50. Spaans WA, Knox AJ, Koya HB, Mantell CD. Risk factors for neonatal
infection. Aust N Z J Obstet Gynaecol .1990;30:327-30.
51. Cimolai N. Multiple gestation is not a risk for early-onset group B
streptococcal infection. Clin Invest Med.1994; 17:B80.
52. Schuchat A, Deaver-Robinson K, Plikaytis BD, Zangwill KM, Mohle-
Boetani J, Wenger JD. Multistate case-control study of maternal risk
factors for neonatal group B streptococcal disease. The Active
Surveillance Study Group. Pediatr Infect Dis J. 1994;13:623-9.
