TEMA 4:

GESTÃO DOS PROCESSOS DE TRABALHO EM SAÚDE

E

POLÍTICA NACIONAL DE HUMANIZAÇÃO

A produção de serviços de saúde pode ser entendida dentro da categoria serviço, expressando a necessidade de cumprir uma finalidade útil, entretanto os resultados do trabalho não constituem mercadorias passíveis de comercialização, como produtos mercantis em si mesmos (Souza et al. 1993), mas são serviços produzidos pelo encontro entre quem produz e quem recebe, ou seja, a produção é singular e se dá no próprio ato.

Para Merhy, o modo de operar os serviços de saúde é definido como um processo de produção do cuidado. É um serviço peculiar, fundado numa intensa relação interpessoal, dependente do estabelecimento de vínculo entre os envolvidos para a eficácia do ato. Por ser de natureza dialógica e dependente, constitui-se também num processo pedagógico de ensino-aprendizagem.

PROCESSO DE TRABALHO EM SAÚDE

• matéria-prima usuário⇒

• instrumentos de trabalho tecnologia (leve/dura/leve-dura)⇒

• homem trabalhador em saúde = operador do cuidado⇒

• produto trabalho em saúde atos de saúde = produção do ⇒ ⇒cuidado

PROCESSO DE TRABALHO EM SAÚDE

Tecnologia é aqui entendida como um conjunto de conhecimentos e agires aplicados à produção de algo. Esse conhecimento pode ser materializado em máquinas e instrumentos - tecnologias duras; saberes e práticas estruturados - tecnologias leve-duras -; e as tecnologias leves: trabalho vivo/produção de serviços/ abordagem assistencial - modos de produção de acolhimento, vínculo e responsabilização

Avanços e desafios do SUS

O SUS institui uma política pública de saúde que visa à integralidade, à universalidade, ao aumento da eqüidade e à incorporação de novas tecnologias e saberes. Apesar dos avanços acumulados no que se refere aos seus princípios norteadores e à descentralização da atenção e da gestão, o SUS hoje ainda enfrenta:

•Fragmentação do processo de trabalho e das relações entre os diferentes profissionais; •Fragmentação da rede assistencial dificultando a complementaridade entre a rede básica e o sistema de referência; •Precária interação nas equipes e despreparo para lidar com a dimensão subjetiva nas práticas de atenção; •Sistema público de saúde burocratizado e verticalizado; •Baixo investimento na qualificação dos trabalhadores, especialmente no que se refere à gestão participativa e ao trabalho em equipe; •Poucos dispositivos de fomento à co-gestão e à valorização e inclusão dos gestores, trabalhadores e usuários no processo de produção de saúde; •Desrespeito aos direitos dos usuários; •Formação dos profissionais de saúde distante do debate e da formulação da política pública de saúde; •Controle social frágil dos processos de atenção e gestão do SUS; •Modelo de atenção centrado na relação queixa-conduta.

A Humanização como política transversal na rede SUS

A Humanização vista não como programa, mas como política que atravessa as diferentes ações e instâncias gestoras do SUS, implica:

•Traduzir os princípios do SUS em modos de operar dos diferentes equipamentos e sujeitos da rede de saúde; •Construir trocas solidárias e comprometidas com a dupla tarefa de produção de saúde e produção de sujeitos; •Oferecer um eixo articulador das práticas em saúde, destacando o aspecto subjetivo nelas presente; •Contagiar por atitudes e ações humanizadoras a rede do SUS, incluindo gestores, trabalhadores da saúde e usuários.

Como entendemos Humanização:

•Valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de produção de saúde: usuários, trabalhadores e gestores; •Fomento da autonomia e do protagonismo desses sujeitos; •Aumento do grau de co-responsabilidade na produção de saúde e de sujeitos; •Estabelecimento de vínculos solidários e de participação coletiva no processo de gestão; •Identificação das necessidades sociais de saúde; •Mudança nos modelos de atenção e gestão dos processos de trabalho tendo como foco as necessidades dos cidadãos e a produção de saúde; •Compromisso com a ambiência, melhoria das condições de trabalho e de atendimento.

A Humanização do SUS se operacionaliza com: •A troca e a construção de saberes; •O trabalho em rede com equipes multiprofissionais; •A identificação das necessidades, desejos e interesses dos diferentes sujeitos do campo da saúde; •O pacto entre os diferentes níveis de gestão do SUS (federal, estadual e municipal), entre as diferentes instâncias de efetivação das políticas públicas de saúde (instâncias da gestão e da atenção), assim como entre gestores, trabalhadores e usuários desta rede; •O resgate dos fundamentos básicos que norteiam as práticas de saúde no SUS, reconhecendo os gestores, trabalhadores e usuários como sujeitos ativos e protagonistas das ações de saúde; •Construção de redes solidárias e interativas, participativas e protagonistas do SUS.

Princípios básicos da Política de Humanização:

•Valorização da dimensão subjetiva e social em todas as práticas de atenção e gestão no SUS, fortalecendo o compromisso com os direitos do cidadão, destacando-se o respeito às questões de gênero, etnia, raça, orientação sexual e às populações específicas (índios, quilombolas, ribeirinhos, assentados, etc.); •Fortalecimento de trabalho em equipe multiprofissional, fomentando a transversalidade e a grupalidade; •Apoio à construção de redes cooperativas, solidárias e comprometidas com a produção de saúde e com a produção de sujeitos; •Construção de autonomia e protagonismo dos sujeitos e coletivos implicados na rede do SUS; •Co-responsabilidade desses sujeitos nos processos de gestão e atenção; •Fortalecimento do controle social com caráter participativo em todas as instâncias gestoras do SUS; •Compromisso com a democratização das relações de trabalho e valorização dos profissionais de saúde, estimulando processos de educação permanente.

O QUE QUEREMOS COM A PNH?

Com a implementação da Política Nacional de Humanização (PNH), trabalhamos para consolidar quatro marcas específicas:  

•Serão reduzidas as filas e o tempo de espera com ampliação do acesso e atendimento acolhedor e resolutivo baseados em critérios de risco. •Todo usuário do SUS saberá quem são os profissionais que cuidam de sua saúde e os serviços de saúde se responsabilizarão por sua referência territorial; •As unidades de saúde garantirão as informações ao usuário, o acompanhamento de pessoas de sua rede social (de livre escolha) e os direitos do código dos usuários do SUS; •As unidades de saúde garantirão gestão participativa aos seus trabalhadores e usuários assim como educação permanente aos trabalhadores.

O QUE PRECISAMOS FAZER PARA IMPLEMENTAR A PNH?

•Ampliar o diálogo entre os profissionais, entre profissionais e população, entre profissionais e administração, promovendo a gestão participativa; •Implantar, estimular e fortalecer Grupos de Trabalho de Humanização com plano de trabalho definido; •Estimular práticas resolutivas, racionalizar e adequar o uso de medicamentos, eliminando ações intervencionistas desnecessárias; •Reforçar o conceito de clínica ampliada: compromisso com o sujeito e seu coletivo, estímulo a diferentes práticas terapêuticas e co-responsabilidade de gestores, trabalhadores e usuários no processo de produção de saúde;

•Sensibilizar as equipes de saúde ao problema da violência intrafamiliar (criança, mulher e idoso) e à questão dos preconceitos (sexual, racial, religioso e outros) na hora da recepção e dos encaminhamentos; •Adequar os serviços ao ambiente e à cultura local, respeitando a privacidade e promovendo a ambiência acolhedora e confortável.•Viabilizar participação dos trabalhadores nas unidades de saúde através de colegiados gestores; •Implementar sistema de comunicação e informação que promova o auto-desenvolvimento e amplie o compromisso social dos trabalhadores de saúde; •Promover ações de incentivo e valorização da jornada integral ao SUS, do trabalho em equipe e da participação em processos de educação permanente que qualifiquem sua ação e sua inserção na rede SUS.

Diretrizes específicas por nível de atenção

Na Atenção Básica:

1. Elaborar projetos de saúde individuais e coletivos para usuários e sua rede social, considerando as políticas intersetoriais e as necessidades de saúde.

2. Incentivar práticas promocionais de saúde.

3. Estabelecer formas de acolhimento e inclusão do usuário que promovam a otimização dos serviços, o fim das filas, a hierarquização de riscos e o acesso aos demais níveis do sistema.

4. Comprometer-se com o trabalho em equipe, de modo a aumentar o grau de co-responsabilidade, e com a rede de apoio profissional, visando a maior eficácia na atenção em saúde.

Na Urgência e Emergência, nos pronto-socorros, nos pronto-atendimentos, na Assistência Pré-Hospitalar e outros:

1. Acolher a demanda por meio de critérios de avaliação de risco, garantindo o acesso referenciado aos demais níveis de assistência.

2. Comprometer-se com a referência e a contra-referência, aumentando a resolução da urgência e emergência, provendo o acesso à estrutura hospitalar e a transferência segura, conforme a necessidade dos usuários.

3. Definir protocolos clínicos, garantindo a eliminação de intervenções desnecessárias e respeitando as diferenças e as necessidades do sujeito.

Na Atenção Especializada:

1. Garantir agenda extraordinária em função da análise de risco e das necessidades do usuário.

2. Estabelecer critérios de acesso, identificados de forma pública, incluídos na rede assistencial, com efetivação de protocolos de referência e contra-referência.

3. Otimizar o atendimento ao usuário, articulando a agenda multiprofissional

em ações diagnósticas, terapêuticas que impliquem diferentes saberes e terapêuticas de reabilitação.

4. Definir protocolos clínicos, garantindo a eliminação de intervenções desnecessárias e respeitando as diferenças e as necessidades do sujeito.

Na Atenção Hospitalar Nível B:

- Existência de Grupos de Trabalho de Humanização (GTH) com plano de trabalho definido.

- Garantia de visita aberta por meio da presença do acompanhante e de sua rede social, respeitando a dinâmica de cada unidade hospitalar e as peculiaridades das necessidades do acompanhante.

- Mecanismos de recepção com acolhimento aos usuários.

- Mecanismos de escuta para a população e os trabalhadores.

- Equipe multiprofissional (minimamente com médico e enfermeiro) de atenção à saúde para seguimento dos pacientes internados e com horário pactuado para atendimento à família e/ou à sua rede social.

- Existência de mecanismos de desospitalização, visando a alternativas às práticas hospitalares, como as de cuidados domiciliares.

- Garantia de continuidade de assistência com sistema de referência e contra-referência.

Na Atenção Hospitalar Nível A:

Nível B mais

-Ouvidoria em funcionamento.

-Conselho gestor local com funcionamento adequado.

- Existência de acolhimento com avaliação de risco nas áreas de acesso (pronto-atendimento, pronto-socorro, ambulatório, serviço de apoio diagnóstico e terapia).

- Plano de educação permanente para trabalhadores com temas de humanização em implementação.

AcolhimentoAcolher é dar acolhida, admitir, aceitar, dar ouvidos, dar crédito a, agasalhar, receber, atender, admitir. O acolhimento como ato ou efeito de acolher expressa, em suas várias definições, uma ação de aproximação, um “estar com” e um “estar perto de”, ou seja, uma atitude de inclusão.Com isso, podemos dizer que temos como um dos nossos desafios reativar nos encontros nossa capacidade de cuidar ou estar atento para acolher, tendo como princípios norteadores:

• o coletivo como plano de produção da vida;

• o cotidiano como plano ao mesmo tempo de reprodução, de experimentação e invenção de modos de vida; e

• a indissociabilidade entre o modo de nos produzirmos como sujeitos e os modos de se estar nos verbos da vida (trabalhar, viver, amar, sentir, produzir saúde...).

Tradicionalmente, a noção de acolhimento no campo da saúde tem sido identificada:

• ora como uma dimensão espacial, que se traduz em recepção administrativa e ambiente confortável;

• ora como uma ação de triagem administrativa e repasse de encaminhamentos para serviços especializados.

Tais funcionamentos demonstram uma lógica produtora de mais adoecimento, na qual, ainda hoje, parte dos serviços de saúde vem se apoiando para o desenvolvimento do trabalho cotidiano. O objetivo principal é o repasse do problema, tendo como foco a doença e não o sujeito e suas necessidades. Desdobra-se daí a questão do acesso aos serviços, que, de modo geral, é organizado a partir das fi las por ordem de chegada, sem avaliação do potencial de risco, de agravo ou do grau de sofrimento.

A proposta do acolhimento, articulada com outras propostas de mudança no processo de trabalho e gestão dos serviços (co-gestão, ambiência, clínica ampliada, programa de formação em saúde do trabalhador, direitos dos usuários e ações coletivas) é um dos recursos importantes para a humanização dos serviços de saúde.

O acolhimento não é um espaço ou um local, mas uma postura ética: não pressupõe hora ou profissional específico para fazê-lo, implica compartilhamento de saberes, angústias e invenções, tomando para si a responsabilidade de “abrigar e agasalhar” outrem em suas demandas, com responsabilidade e resolutividade sinalizada pelo caso em questão. Desse modo é que o diferenciamos de triagem, pois ele não se constitui como uma etapa do processo, mas como ação que deve ocorrer em todos os locais e momentos do serviço de saúde.

O acolhimento como estratégia de interferência nos processos de trabalho

PROTAGONISMO DOS SUJEITOS

INTERAÇÃO PROFISSIONAL – USUÁRIO – REDE SOCIAL

PROBLEMATIZAÇÃO DOS PROCESSOS DE TRABALHO

PROJETOS TERAPÊUTICOS INDIVIDUAIS E COLETIVOS

CO-GESTÃO E GESTÃO PARTICIPATIVA

ESCUTA E RESPOSTA COM RESPEITO ÀS DIVERSIDADES

AVALIAÇÃO DE RISCOS E VULNERABILIDADES

DIRETRIZES DE CONDUTA (PROTOCOLOS)

REDE DE SERVIÇOS

NA ATENÇÃO ESPECIALIZADA / NA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA / NOS SERVIÇOS ESPECIALIZADOS / NO SADT

1) Atender a todas as pessoas que procuram os serviços de saúde, garantindo a acessibilidade universal;

2) reorganizar o processo de trabalho, a fim de que este desloque seu eixo central do médico para uma equipe multiprofissional – equipe de acolhimento –, que se encarrega da escuta do usuário, comprometendo-se a resolver seu problema de saúde; e

3) qualificar a relação trabalhador-usuário, que deve dar-se por parâmetros humanitários, de solidariedade e cidadania.

SÍNTESE DA PROPOSTA DE MERHY PARA O ACOLHIMENTO

Na produção de um ato de saúde coexistem os vários núcleos, como o núcleo específico definido pela intersecção entre o problema concreto que se tem diante de si e o recorte profissional do problema. Por exemplo, diante de um indivíduo que está desenvolvendo um quadro de tuberculose pulmonar o recorte passa necessariamente pelo modo como o núcleo profissional médico, ou da enfermagem, ou da assistente social, entre outras, recorta este problema concreto, portado pelo indivíduo, e que são núcleos nos quais operam centralmente as tecnologias duras e leveduras. Mas, seja qual for a intersecção produzida, haverá sempre um outro núcleo operando a produção dos atos de saúde, que é o cuidador, no qual atuam os processos relacionais do campo das tecnologias leves, e que pertence a todos os trabalhadores em suas relações intercessoras com os usuários

TRABALHO EM EQUIPE – DIVERSIDADE DE OLHARES E SABERES

A construção de um novo modelo de saúde humanizado pressupõe a ampliação da dimensão cuidadora, no sentido de desencadear processos mais partilhados dentro da equipe de saúde e também entre os profissionais e usuários, para que se garanta o vínculo e a co-responsabilização. Implica também uma melhor combinação entre a capacidade de produzir procedimentos e cuidado, requerendo competências diversificadas por parte dos profissionais atuantes que se expressam, no campo da cooperação (núcleo cuidador), pelo conhecimento ético, pela destreza nas relações interpessoais, pelo conhecimento institucional e pela compreensão do processo de trabalho; no campo da direcionalidade técnica (núcleo profissional/específico), pelo conhecimento técnico-científico, da clínica, do planejamento e ainda o conhecimento sobre gerência e supervisão dos serviços

TEMA 5:

A REGULAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR

A Evolução do Processo de Regulamentação A Evolução do Processo de Regulamentação na Saúde Suplementarna Saúde Suplementar

1988

1991

1998

2000

1997

• Constituição / SUS

• Definição da saúde privada como setor regulado

Código de Defesa do Consumidor - CDC

Debates no Congresso

Foco: atividade econômica e assistência à saúde

Promulgação da Lei 9656 em 03 de junho de 1998

Lei 9.961/00 – ANS Autarquia vinculada ao MS

ATÉ 2000Todas as atividades regulatórias referentes às operadoras, inclusive sua autorização de funcionamento, o controle econômico-financeiro e os reajustes de preços continuaram a ser atribuições da SUSEP e do CNSP. Ao Ministério da Saúde, por meio da Secretaria de Assistência à Saúde/Departamento de Saúde Suplementar (DESAS) e do então criado CONSU - Conselho de Saúde Suplementar, coube assumir a regulação da atividade de produção da assistência à saúde, inclusive a autorização para comercialização do produto e toda a fiscalização relativa a essa área.Também foi instituída a Câmara de Saúde Suplementar - CSS, com ampla participação dos agentes do setor e da sociedade, como órgão consultivo permanente na regulação da assistência à saúde.

O marco referencial dessa revisão do modelo de regulação é, sem dúvida, a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS (Lei n.º 9.961/00), que assume todas as atribuições de regulação do setor de saúde suplementar.

Agência Nacional de Saúde Suplementar

“A ANS terá por finalidade institucional promover

a defesa do interesse público na assistência

suplementar à saúde, regulando as operadoras

setoriais, inclusive quanto às suas relações

com prestadores e consumidores, contribuindo

para o desenvolvimento das ações de saúde no

País.”

(Art. 3º da Lei 9961/2000 )

Agência Nacional de Saúde Suplementar

Autarquia vinculada ao MS atuação controlada por um contrato de gestão 43.080.541 beneficiários de planos de saúde

médico- hospitalares e odontológicos (ANS, 06/2006)

2.095 operadoras ativas (ANS, 06/2006)

Evolução dos Evolução dos beneficiáriosbeneficiários2000-20062000-2006

43,1

36,2

6,9

36,835,534,734,9

39,342,1

32,1 31,5 31,8 32,333,9

35,6

2,8 3,2 3,8 4,5 5,4 6,5

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

dez/00 dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 jun/06

Total de vínculos

Vínculos a planos de assistência médica com ou sem odontologia

Vínculos a planos exclusivamente odontológicos

(milh

ões)

GLOSSÁRIO

ANSAgência Nacional de Saúde Suplementar : responsável pela regulação e fiscalização do mercado de saúde suplementar

BeneficiáriosO termo beneficiário refere-se ao vínculo a planos de saúde, podendo existir mais de um vínculo para um mesmo indivíduo. Tendo em vista que uma mesma pessoa física pode estar vinculada a mais de um plano, o número de “beneficiários” cadastrados na ANS é superior ao número de indivíduos que possuem planos privados de assistência à saúde.

Cobertura assistencial do planoA cobertura assistencial de um plano de saúde é o conjunto de direitos - tratamentos, serviços e procedimentos médicos, hospitalares e odontológicos -, adquirido pelo beneficiário a partirda contratação do plano. Os tipos de cobertura são definidos pela ANS como segue: - Ambulatorial;

- Hospitalar;-Obstetrícia; e-Odontológico.

Época de contratação do plano• Planos novos: são aqueles cujos contratos foram celebrados na vigência da Lei nº 9.656/98, ou seja, a partir de 1º de janeiro de 1999. Devem ter registro na ANS e estão totalmente sujeitos à nova legislação.

• Planos antigos: são aqueles cujos contratos foram celebrados antes da vigênciada Lei nº 9.656/98.

Operadoras de planos privados de assistência à saúdePessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, autorizada, a partir do registro na ANS, a comercializar planos de privados de assistência à saúde.

Operadoras ativasOperadoras registradas com autorização de funcionamento na Agência Nacional de SaúdeSuplementar - ANS.

Plano privado de assistência à saúdePrestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamentodireto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.

Planos registradosOs planos privados de assistência à saúde a serem ofertados pelas operadoras devem ser registrados na ANS como condição para sua comercialização. Consideram-se planos ativosaqueles cujos registros estejam em situação de regularidade para comercialização ou disponibilização; como ativos com comercialização suspensa - planos com a oferta proibida para novos contratos, mantendo a assistência prevista nos contratos já firmados; e cancelados - os planos tornados inativos, por decisão da ANS ou a pedido da operadora.

Tipo de contratação do planoOs planos podem ser classificados quanto à forma de sua contratação em:

• Individual ou Familiar: contrato assinado entre um indivíduo e uma operadora de planos de saúde para assistência à saúde do titular do plano (individual) ou do titular e de seus dependentes (familiar).

• Coletivo: contrato assinado entre uma pessoa jurídica e uma operadora de planos de saúde para assistência à saúde da massa de empregados/funcionários, ativos/inativos, ou de sindicalizados/associados da pessoa jurídica contratante.

LEI Nº 9.656, DE 03 DE JUNHO DE 1998.

MEDIDA PROVISÓRIA N.º 2.177- 44, DE 24 DE AGOSTO DE 2001.

Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

REGULAMENTAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR

Operadoras

(empresas)

Livre atuação

Legislação do tipo Societário

• Controle deficiente

Atuação controlada• Autorização de funcionamento• Regras de operação sujeitas à

intervenção e liquidação• Exigência de garantias financeiras• Profissionalização da Gestão

Antes da regulamentação Depois da regulamentação

Assistência à saúde e acesso

(produto))

Livre atuação• Livre definição da

cobertura assistencial • Seleção de risco• Exclusão de usuários• Livre definição de

carências• Livre definição de

reajustes• Modelo centrado na

doença• Ausência de sistema de

informações • Contratos nebulosos

Atuação controlada• Qualificação da atenção integral à

saúde• Proibição da seleção de risco• Proibição da rescisão unilateral dos

contratos• Definição e limitação das carências• Reajustes controlados• Sem limites de internação• Modelo de atenção com ênfase nas

ações de promoção à saúde e prevenção de doenças.

• Sistemas de informações como insumo estratégico.

• Contratos mais transparentes.

Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

I – Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;

II – Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo;

III – Carteira: o conjunto de contratos de cobertura de custos assistenciais ou de serviços de assistência à saúde em qualquer das modalidades de que tratam o inciso I e o § 1º deste artigo, com todos os direitos e obrigações nele contidos.

§ 1º Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como:

a) custeio de despesas;

b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada;

c) reembolso de despesas;

d) mecanismos de regulação;

e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; e

f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais.

§ 3º As pessoas físicas ou jurídicas residentes ou domiciliadas no exterior podem constituir ou participar do capital, ou do aumento do capital, de pessoas jurídicas de direito privado constituídas sob as leis brasileiras para operar planos de assistência à saúde.

ARTIGO 199 DA CONSTITUIÇÃO§ 3º - É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistência à saúde no País, salvo nos casos previstos em lei.

Art. 8º Para obter a autorização de funcionamento, as operadoras de planos privados de assistência à saúde devem satisfazer os seguintes requisitos, independentemente de outros que venham a ser determinados pela ANS:

I – registro nos Conselhos Regionais de Medicina e Odontologia, conforme o caso, em cumprimento ao disposto no art. 1º da Lei nº 6.839, de 30 de outubro de 1980;

II – descrição pormenorizada dos serviços de saúde próprios oferecidos e daqueles a serem prestados por terceiros;

III – descrição de suas instalações e equipamentos destinados a prestação de serviços;

IV – especificação dos recursos humanos qualificados e habilitados, com responsabilidade técnica de acordo com as leis que regem a matéria;

V – demonstração da capacidade de atendimento em razão dos serviços a serem prestados;

VI – demonstração da viabilidade econômico-financeira dos planos privados de assistência à saúde oferecidos, respeitadas as peculiaridades operacionais de cada uma das respectivas operadoras;

VII – especificação da área geográfica coberta pelo plano privado de assistência à saúde.

§ 1o São dispensadas do cumprimento das condições estabelecidas nos incisos VI e VII deste artigo as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência privada à saúde na modalidade de autogestão, citadas no § 2o do art. 1o.

§ 2o A autorização de funcionamento será cancelada caso a operadora não comercialize os produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, no prazo máximo de cento e oitenta dias a contar do seu registro na ANS.

§ 3o As operadoras privadas de assistência à saúde poderão voluntariamente requerer autorização para encerramento de suas atividades, observando os seguintes requisitos, independentemente de outros que venham a ser determinados pela ANS:

a) comprovação da transferência da carteira sem prejuízo para o consumidor, ou a inexistência de beneficiários sob sua responsabilidade;

b) garantia da continuidade da prestação de serviços dos beneficiários internados ou em tratamento;

c) comprovação da quitação de suas obrigações com os prestadores de serviço no âmbito da operação de planos privados de assistência à saúde;

d) informação prévia à ANS, aos beneficiários e aos prestadores de serviço contratados, credenciados ou referenciados, na forma e nos prazos a serem definidos pela ANS.

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei,

§ 4o A ANS poderá determinar a suspensão temporária da comercialização de plano ou produto caso identifique qualquer irregularidade contratual, econômico-financeira ou assistencial.

§ 4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS.

§ 3o Excluem-se da obrigatoriedade a que se refere o § 2o deste artigo as pessoas jurídicas que mantêm sistemas de assistência à saúde pela modalidade de autogestão e as pessoas jurídicas que operem exclusivamente planos odontológicos.

EXCEÇÕES DE COBERTURA

I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

III - inseminação artificial;

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente

EXCEÇÕES DE COBERTURA

Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10:I - atendimento ambulatorial:II – assistência hospitalar:III – assistência hospitalar com obstetrícia:IV - atendimento odontológico:V - quando fixar períodos de carência:a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Art. 13. Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação.

Parágrafo único. Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas:

I - a recontagem de carências;

II - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência; e

III - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular.

Art. 14. Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde.

Art. 15. A variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em razão da idade do consumidor, somente poderá ocorrer caso estejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas pela ANS.

Parágrafo único. É vedada a variação a que alude o caput para consumidores com mais de sessenta anos de idade, que participarem dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o, ou sucessores, há mais de dez anos.

É facultada a substituição de estabelecimento hospitalar em um plano de saúde, desde que previamente informada à ANS e consumidores e que os pacientes internados tenham o custeio das despesas garantidos.

Em caso de substituição de estabelecimento por infração sanitária os paciente internados tem que ser transferidos.

A redução da rede de assistência é permitida com justificativa prévia e sem redução da cobertura.

Art. 18. A aceitação, por parte de qualquer prestador de serviço ou profissional de saúde, da condição de contratado, credenciado ou cooperado de uma operadora de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, implicará as seguintes obrigações e direitos:

I - o consumidor de determinada operadora, em nenhuma hipótese e sob nenhum pretexto ou alegação, pode ser discriminado ou atendido de forma distinta daquela dispensada aos clientes vinculados a outra operadora ou plano;

II - a marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos deve ser feita de forma a atender às necessidades dos consumidores, privilegiando os casos de emergência ou urgência, assim como as pessoas com mais de sessenta e cinco anos de idade, as gestantes, lactantes, lactentes e crianças até cinco anos;

III - a manutenção de relacionamento de contratação, credenciamento ou referenciamento com número ilimitado de operadoras, sendo expressamente vedado às operadoras, independente de sua natureza jurídica constitutiva, impor contratos de exclusividade ou de restrição à atividade profissional.

Art. 20. As operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei são obrigadas a fornecer, periodicamente, à ANS todas as informações e estatísticas relativas as suas atividades, incluídas as de natureza cadastral, especialmente aquelas que permitam a identificação dos consumidores e de seus dependentes, incluindo seus nomes, inscrições no Cadastro de Pessoas Físicas dos titulares e Municípios onde residem, para fins do disposto no art. 32.

Art. 22. As operadoras de planos privados de assistência à saúde submeterão suas contas a auditores independentes, registrados no respectivo Conselho Regional de Contabilidade e na Comissão de Valores Mobiliários - CVM, publicando, anualmente, o parecer respectivo, juntamente com as demonstrações financeiras determinadas pela Lei no 6.404, de 15 de dezembro de 1976.

§ 1o A auditoria independente também poderá ser exigida quanto aos cálculos atuariais.

§ 2o As operadoras com número de beneficiários inferior a vinte mil usuários ficam dispensadas da publicação do parecer do auditor e das demonstrações financeiras, devendo, a ANS, dar-lhes publicidade.

Art. 23. As operadoras de planos privados de assistência à saúde não podem requerer concordata e não estão sujeitas a falência ou insolvência civil, mas tão-somente ao regime de liquidação extrajudicial.

Todo o processo pretende garantir o custeio da assistência após o pagamento de débitos trabalhistas e tributários

Os diretores respondem administrativa e financeiramente pelas irregularidades encontradas.

A operadora pode pode ter suspensa a autorização de funcionamento e ser multada.

Art. 30. Ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral.

§ 1o O período de manutenção da condição de beneficiário a que se refere o caput será de um terço do tempo de permanência nos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o, ou sucessores, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo de vinte e quatro meses.

§ 2o A manutenção de que trata este artigo é extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho.

§ 3o Em caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde, nos termos do disposto neste artigo.

§ 5o A condição prevista no caput deste artigo deixará de existir quando da admissão do consumidor titular em novo emprego.

Art. 31. Ao aposentado que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral.

§ 1o Ao aposentado que contribuir para planos coletivos de assistência à saúde por período inferior ao estabelecido no caput é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, à razão de um ano para cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento integral do mesmo.

§ 2o Para gozo do direito assegurado neste artigo, observar-se-ão as mesmas condições estabelecidas nos §§ 2o, 3o, 4o, 5o e 6o do art. 30.

Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS.

§ 1o O ressarcimento a que se refere o caput será efetuado pelas operadoras à entidade prestadora de serviços, quando esta possuir personalidade jurídica própria, e ao SUS, mediante tabela de procedimentos a ser aprovada pela ANS.

§ 8o Os valores a serem ressarcidos não serão inferiores aos praticados pelo SUS e nem superiores aos praticados pelas operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei.

Art. 33. Havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou credenciados pelo plano, é garantido ao consumidor o acesso à acomodação, em nível superior, sem ônus adicional.

Art. 34. As pessoas jurídicas que executam outras atividades além das abrangidas por esta Lei deverão, na forma e no prazo definidos pela ANS, constituir pessoas jurídicas independentes, com ou sem fins lucrativos, especificamente para operar planos privados de assistência à saúde, na forma da legislação em vigor e em especial desta Lei e de seus regulamentos.

Art. 35. Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como àqueles com contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1o de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei.

Art. 35-A. Fica criado o Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, órgão colegiado integrante da estrutura regimental do Ministério da Saúde.

I - estabelecer e supervisionar a execução de políticas e diretrizes gerais do setor de saúde suplementar;

II - aprovar o contrato de gestão da ANS;

III - supervisionar e acompanhar as ações e o funcionamento da ANS;

IV - fixar diretrizes gerais para implementação no setor de saúde suplementar

Art. 35-B. O CONSU será integrado pelos seguintes Ministros de Estado:

I - da Justiça, que o presidirá;

II - da Saúde;

III - da Fazenda; e

IV - do Planejamento, Orçamento e Gestão.

ALGUMAS NORMAS ESTABELECIDAS PELA ANS

• Regulamentação das Seguradoras Especializadas em SaúdeA Lei 10.185/01 determinou que as sociedades seguradoras que comercializam seguros-saúde constituam estatuto social específico, vedando sua atuação em quaisquer outros ramos de atividade ou modalidades. Subordina-as às normas e à fiscalização da ANS terminativamente, permanecendo as mesmas sujeitas às normassobre aplicação dos ativos garantidores das provisões técnicas expedidas pelo Conselho Monetário Nacional.

• Cancelamento de RegistroO cancelamento de registro provisório ocorre por determinação da ANS, geralmente a partir das ações de fiscalização indireta, ou por solicitação da operadora. Para solicitar o cancelamento, a operadora tem que demonstrar que não está comercializando planos, que não tem beneficiários e que não possui débitos com prestadores.

• Transferência de CarteiraResolução da ANS prevê que poderá ocorrer operação voluntária de transferência de carteira entre operadoras, mantendo-se integralmente as condições dos contratos vigentes, inclusive quanto à data de aniversário do reajuste da contraprestação pecuniária e vedado o estabelecimento de carência adicional.No caso da identificação pela ANS de risco para a continuidade da assistência à saúde por uma operadora ou na vigência de Regime de Direção Fiscal e/ou Direção Técnica, poderá ser determinada a alienação compulsória da carteira. Da mesma forma que na transferência voluntária, a alienação compulsória da carteira deverá manter as condições do contrato sem restrições de direitos ou prejuízos para os beneficiários.

• Transferência de Controle (acionário/societário)No processo de monitoramento do mercado, as transferências de controle societário devem ser previamente aprovadas pela ANS, antes de a eradora dar entrada na Junta Comercial.

3. Regulação de preçoO modelo de controle de preços estabelecido pela legislação é indireto e inversamente proporcional à competitividade e à mobilidade do usuário.Diferentemente dos setores regulados que operam em regime de concessão e detarifação, no setor de saúde suplementar é livre a determinação do preço de venda dos planos. A regulamentação estabelece, apenas, a necessidade de registro de uma nota técnica atuarial que define, na verdade, o custo do plano a ser oferecido, impede sua comercialização abaixo desse patamar e garante sua operacionalidade.

Também estão estabelecidas as exigências para fixação de preços diferenciados por faixa etária. São admitidas sete faixas etárias, com intervalos de 10 anos – exceto quanto à primeira, de 0 a 17 anos - e fixada uma variação máxima de seis vezes entre o preço desta e o da última faixa. Ademais, proíbe a variação de preços para usuários com mais de 60 anos e mais de 10 anos de plano.Essa regulamentação é aplicável apenas aos planos novos. Para os usuários de planos antigos prevalecem as cláusulas contratuais, exceto para usuários com mais de 60 anos de idade e mais de 10 anos de plano, para os quais é garantida a diluição, em dez anos, da variação de preço por faixa etária constante do contrato.

Aos contratos antigos, o grande ponto crítico da legislação, foram garantidos alguns dos direitos da nova regulamentação: a) proibição de limites de consultas e suspensão de internação, inclusive em UTI; b) proibição de rompimento unilateral para oscontratos individuais; c) controle dos reajustes para os contratos individuais. Em adição, os usuários de planos antigos passaram a se beneficiar do maior controle sobreas operadoras.

PrincipaisPrincipais lacunaslacunas Relação público e privado e a auto-suficiência do setor

A baixa efetividade do ressarcimento ao SUS

A deficiência dos mecanismos de avaliação e controle

das redes assistenciais

A dupla porta de entrada nos hospitais públicos

Renúncia fiscal

O modelo de atenção à saúde praticado pelas empresas

A remuneração por procedimentos e a fragmentação

do cuidado

A baixa incorporação da promoção e prevenção

Principais lacunasPrincipais lacunas Aspectos concorrenciais e de transparência da operação

no setor

Mobilidade com portabilidadeAs diferentes condições de segurança da operação

A existência de planos anteriores à regulamentação

Insuficiência de alguns Sistemas de Informações

Os institutos públicos fora da regulamentação

Desafios

Três grandes agendas estão colocadas:

A relação público e privado

A mudança do modelo assistencial praticado

Os aspectos concorrenciais do setor