Temas de Pediatria 56 - nestle.com.br · Os primeiros relatos sobre possíveis casos de ... ca de gastrosquise, atresia duodenal e mielomeningocele (10,11,12,13, 14,15,16). É provável

Temas de Pediatria nº 56 NESTLÉ - Serviço de Informação Científica

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Temas de Pediatria

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EnterocoliteNecrosante

Carlos Milton de Coutinho Ottoni - Professor Assistente do Departamento de Pediatriada Fac. de Medicina da UFMG; Membro do Serviço de Gastroenterologia Pediátricado Hospital das Clínicas UFMG; Membro da equipe médica do NEOCENTER e doServiço de Pediatria do Hospital SEMPER (Belo Horizonte - MG).

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INTRODUÇÃOOs primeiros relatos sobre possíveis casos deenterocolite necrosante datam de 1825 e 1891(1), quando Seibold e Genersich, respectiva-mente, notificaram a presença de perfuraçãogastrintestinal em alguns recém-nascidos. Aseguir, em 1939, Thelander publicou umtrabalho sobre o assunto onde reuniu 85neonatos com perfuração intestinal espontânea(1). A terminologia “enterocolite necrosante”somente surgiu na literatura européia nos anoscinqüenta e a primeira descrição clássica, cominformações a respeito dos dados clínicos,radiológicos e patológicos surgiu nos anossessenta com os trabalhos de Berdon. A partirda década de setenta, com a expansão dasunidades de tratamento intensivo (UTI)neonatais e das novas técnicas que permitiramexcelentes índices de sobrevivência aos prema-turos, percebeu-se um aumento correspondentedo número de casos de enterocolite necrosante.A incidência da doença hoje, nos EUA, é emtorno de um a três casos para cada mil nascidosvivos ou até 4.000 casos por ano (2,3). Dentrodas UTIs neonatais acomete entre 2 a 7% dospacientes, principalmente os prematuros. Noentanto, 7,3 a 12,7% dos casos têm acontecidoem recém-nascidos a termo (3,4).


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ETIOPATOGÊNESEApesar dos vários estudos epidemio-lógicos e de observações clínicas corre-lacionando os fatores de risco envolvi-dos na gênese da enterocolite necrosanteainda não se tem uma compreensãoexata e convincente da sua patogênese.A clássica teoria da lesão inicial damucosa intestinal causada por processoisquêmico local, seguida por invasãobacteriana secundária, traduz uma vi-são simplificada de um processo maiscomplexo onde ocorrem interações devários fatores. Já foram apontadascomo sendo fatores de risco para odesenvolvimento da doença as seguin-tes situações: hipóxia perinatal combaixo índice de Apgar; presença dehemorragia materna antecedendo oparto; ruptura da bolsa amniótica porperíodo maior de 36 horas; peso denascimento menor que 1000 g; doençada membrana hialina; persistência docanal arterial; anemia; hipotermia;hipotensão; cateterismo da artéria um-bilical; realização de exsangüineotrans-fusão; uso de indometacina; uso devitamina E; utilização materna de coca-ína e policitemia (5,6,7,8,9), e demaneira menos consistente a doençacardiovascular com insuficiência car-díaca congestiva no período neonatal;as transfusões sangüíneas; o uso de me-tilxantinas; a hipoalbuminemia severa ecomo complicação da correção cirúrgi-ca de gastrosquise, atresia duodenal emielomeningocele (10,11,12,13,14,15,16). É provável que a indome-tacina esteja envolvida no processofisio-patológico da enterocolite, princi-palmente na existência de isquemiaintestinal prévia, sendo determinanteda extensão da lesão e da piora doprognóstico (18).

A tendência atual é de se rever aimportância isolada de todos essesfatores, uma vez que quase sempreconvergem para dois pontos em co-mum: prematuridade e baixo peso denascimento. Reforça este pensamento aobservação de que em 10 a 30% dospacientes que desenvolvem enterocolitenão se consegue detectar nenhum daque-les fatores de risco. Qualquer raciocíniofisiopatológico que explique o desen-volvimento da doença deve, portanto,tomar como base a situação de imatu-ridade intestinal que esteja predispon-do à lesão inicial. Tem sido observadamenor incidência de enterocolite emprematuros cujas mães receberam cor-ticóide, o que pode estar relacionado aoamadurecimento mais acelerado damucosa gastrointestinal (9,18,19). Poroutro lado, isto não explica porque 7 a13% dos pacientes que desenvolverama doença são recém-nascidos a termo(4,5,9,22), e não muito raro a doençatem ocorrido em crianças fora doperíodo neonatal, como complicação daevolução de quadro de diarréiaprotraída (9,47).

Como conseqüência do estado de ima-turidade intestinal o prematuro apre-senta menor capacidade digestiva, comdeficit de enzimas, menor proteção dabarreira ou maior permeabilidade damucosa, menor capacidade para adap-tar o fluxo sangüíneo mesentéricoquando exigido ou de regular rapida-mente este fluxo durante os períodos deinstabilidade hemodinâmica e, talvez,incapacidade para regular a motilidadeintestinal, o que poderia determinarisquemia local (2,19,26). No entanto,este descontrole da motilidade não semostrou presente em um trabalho queavaliou um grupo de prematuros du-


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rante o período que antecedeu o apa-recimento da enterocolite necrosante(20).

Bailey e colaboradores postularam quea isquemia intestinal que precede oaparecimento da enterocolite está re-lacionada à ativação do eixo renina-angiotensina. A incapacidade que orecém-nascido apresenta para regular ofluxo sangüíneo na rede vascular me-sentérica deve-se ao excessivo númerode receptores de angiotensina que ali seencontram. Durante um episódio dediminuição da perfusão esplâncnicaque pode ocorrer na sepsis, na aberturasúbita do canal arterial ou durante aexsangüineotransfusão há elevação daprodução de renina e maior conversãode angiotensina I em angiotensina II econseqüente vasoconstrição esplâncnicaprolongada que resulta na lesão inicialda mucosa intestinal (24).

Os mediadores inflamatórios liberadosapós o início do processo parecem terpapel fundamental na evolução danecrose intestinal. O fator de necrosetumoral (FNT) que é liberado pelosmacrófagos quando estimulados porendotoxinas das bactérias que migra-ram através dos pontos de ruptura damucosa produz aumento do fator ati-vador plaquetário (FAP) que por suavez determina aumento de leucotrieneD4 local, resultando em vasoconstrição(19). É possível que, uma vez iniciadoo processo fisiopatológico e havendoformação de trombose com consumode plaquetas, também haja liberação detromboxanes com efeito vasoconstritorque também potencializarão a situaçãode isquemia na parede intestinal (21).

É possível que as IgA e IgG por viaoral ou o leite materno em volume

parcial, utilizados na prevenção deenterocolite no prematuro, atuem porinibição do processo inflamatório local.Deve ocorrer bloqueio imunológicodos antígenos que iriam estimular aliberação das citocinas (4).

Evidências recentes sugerem que osradicais livres de oxigênio são abun-dantemente produzidos nos tecidos is-quêmicos e são responsáveis por gran-de parte das lesões resultantes. Estesradicais somente serão produzidos coma chegada de oxigênio, após reperfusãodos tecidos.

A maior produção de radical superóxidoO

2- no tecido isquêmico parece resultar

da ação da enzima xantina-oxidase. Amaioria dos tecidos humanos, especial-mente intestinos, pulmões e fígado, érica em xantina-desidrogenase. Estaenzima não pode transferir elétronsàs moléculas de oxigênio, não tendo,portanto, a capacidade de produzirradicais livres O

2-. Ela participa nor-

malmente do ciclo do metabolismo daspurinas na formação do ácido úrico.

xantina-desidrogenase

Xantina + H20 + NAD ácido úrico + H +

NADH

No entanto, durante a fase de isquemia,ocorrendo sofrimento celular e insufi-ciente produção de energia para, alémde outras funções, manter o gradienteapropriado de íons através da membra-na, haverá redistribuição dos íons decálcio com aumento da sua concentra-ção no citosol. Há uma série de pro-teases intracelulares que são ativadaspelo Ca++. Uma das proteases ativadas


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pelos íons cálcio em excesso transformarapidamente a xantina-desidrogenase emxantina oxidase. Esta última enzima,atuando sobre o excesso de xantinas ehipoxantinas resultantes do elevado con-sumo de ATP que foi utilizado durante

ISQUEMIA

a fase de hipóxia celular continuará ociclo do metabolismo, porém, diante dapresença de moléculas de oxigêniocarreadas na fase de reperfusão determi-nará a produção de superóxido e peróxidode hidrogênio.

xantina oxidase

Xantina + H2O + 2O

2 ácido úrico + O

2- + H

2O

2

ATP

Xantina-desidrogenase

AMP

Ca++ protease

Adenosina

Xantina-oxidase

Inosina

Hipoxantina O2- + H2O2

Reoxigenação (O2)

Além destes radicais formados pelaação da oxidase uma quantidadede peróxido de hidrogênio e princi-palmente o radical hidroxila (OH-)serão formados a partir de outras rea-

ções em cadeia. Este último, que émais citotóxico, é produzido a partir deO

2- e H

2O

2 com a participação de

alguns metais livres como o ferro e ocobre.

O2- Fe3+ O

2 + Fe2+

Fe2+ + H2O

2•OH + OH- + Fe3+


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Os radicais hidroxila (•OH-) causaminativação de sistemas enzimáticos e detransporte celulares: reagem com oDNA ocasionando ruptura e alteraçõesna sua estrutura. Atacam diretamenteo componente lipídico da membrana,favorecendo ou causando a lise celular(peroxidação lipídica). A peroxidaçãolipídica, por sua vez, pode ainda deter-minar aumento da lesão original pelageração de aldeídos tóxicos capazes deprovocar lesões celulares à distância.Todas estas reações serão traduzidaspor lesões do endotélio vascular comaumento da permeabilidade. Tambémocorre lesão e deformação de hemácias,favorecendo a formação de trombos eaumentando ainda mais a isquemia namicrocirculação com lise de células eativação do sistema de complemento emediadores inflamatórios. Ocorre, emconseqüência, migração de leucócitosque, por sua vez, liberarão outra quan-tidade de radicais livres de oxigêniogerados pelo seu sistema próprio(NADPH - oxidase). Os radicais supe-róxido podem estar diretamente envol-vidos na ativação da quimiotaxia vialeucotriene B4 e o peróxido de hidro-gênio tem sido implicado como causa-dor de agregação plaquetária e conse-qüente trombose na microcirculação.

Por causa da produção, em situação denormalidade fisiológica, de pequenaquantidade destas espécies citotóxicas,todos os tecidos possuem um sistemade proteção constituído por enzimas eantioxidantes. Este sistema de defesa -formado principalmente pelas supe-róxido-dismutase, catalase e glutation-peroxidase que atuam bloqueando asreações químicas em cadeia ou fazendoa transformação e estabilização dosradicais - será insuficiente durante

estes processos patológicos quandoocorre uma superprodução dos radicaislivres de oxigênio.

Tem sido testado o uso de alopurinolem doses relativamente baixas (10 mg/kg), com boa resposta em animais delaboratório, para a prevenção das le-sões intestinais por isquemia e reper-fusão. O alopurinol, bloqueando a açãoda enzima xantina-oxidase, impede aformação do superóxido e a subseqüen-te reação em cadeia para a produção deoutros radicais. Além disso, tem sidotambém usada experimentalmente, emsituações semelhantes e com excelen-tes resultados, a superóxido-dismutase.

Todas estas experiências criam a pers-pectiva de que possam ser usadosantioxidantes, em futuro próximo, taiscomo a superóxido-dismutase, em pa-cientes que passem por situações deisquemia e reperfusão intestinal, comochoque, hemorragias e estado dehipotensão severo e prolongado (18,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36).

Parece que os microorganismos isoladostêm papel secundário na patogênese daenterocolite. Uma vez iniciada a lesãoeles contribuirão para a sua extensão eatravés de mecanismo de translocaçãobacteriana serão responsáveis pelo qua-dro séptico que se instala. Não háconsistência no isolamento destesmicroorganismos, havendo sempre va-riação muito grande com relaçãoaos tipos encontrados: Klebsiellapneumoniae, Escherichia coli, S.epidermidis, S. aureus, Staphylococcuscoagulase negativo, Enterobacter,Pseudomonas, Clostridium perfringens,Clostridium difficile, Salmonella,Candida sp, Rotavírus, Citomegalovírus(8, 37, 38, 39, 40). Geralmente, nas


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formas epidêmicas da enterocolite quan-do ocorrem surtos da doença em berçá-rios, o responsável pela lesão inicial damucosa (38,39,40,41) será determinadotipo de microorganismo com maiorpotencial patogênico. Nestes casos deenterocolite epidêmica têm sobressaídoa E.coli, Kleibsiella, Pseudomonas,Salmonella e Clostridium difficile (42).Lawrence e colaboradores, em 1982,levantaram a hipótese de ser o tipo decolonização bacteriana intestinal, queocorre inicialmente nos prematuros noambiente da UTI, o fator que predispõeestas crianças a menor capacidade dedefesa da mucosa em comparação comas que foram colonizadas durante oconvívio com a mãe no início da vida(41).

Durante as epidemias é freqüente aocorrência de manifestações gastrin-testinais entre o pessoal médico e para-médico, que sugerem a presença de umagente transmissível no ambiente (3).

Durante a década de 70 e início dadécada de 80 acreditava-se que oClostridium difficile era um dos agentescausais da enterocolite. Posterior-mente foi demonstrada, em recém-nascidos prematuros saudáveis, a eli-minação natural de sua potente toxina.Este paradoxo foi recentemente expli-cado pela constatação de inexistiremreceptores para a toxina do C.difficileno intestino imaturo dessas crianças.No entanto, a partir da lesão estabe-lecida na mucosa intestinal esta bac-téria pode translocar e ser o agente causalda sepsis (3).

O papel da dieta no desenvolvimentoda enterocolite ainda não está total-mente esclarecido. Algumas observa-ções não demonstraram que o jejum ouo leite humano oferecessem proteçãocontra o aparecimento do quadro.

Aproximadamente 7% dos pacientesque apresentaram enterocolite estavamem jejum e até 13% dos pacientesacometidos haviam previamente rece-bido leite humano (10,38,43). Outrosautores acreditam que o leite materno,em menores volumes, oferece proteçãoantiinflamatória por bloqueio antigênicoinespecífico, da mesma maneira que ouso oral das IgG e IgA (3).

A dieta láctea introduzida em ritmorápido, com aumentos diários de volumeacima da capacidade de tolerância doprematuro, parece ter associação impor-tante com o desenvolvimento da doença.Vários trabalhos já demonstraram quegrande número de crianças que desen-volveram o quadro de enterocolite haviarecebido a dieta em volume superior a120 ml/kg/dia antes do sétimo dia devida. Outros têm afirmado que a intro-dução lenta da dieta, com aumentosdiários de, no máximo, 20 ml/kg, paraatingir o volume de 120 a 150 ml/kg/diasomente depois do décimo-segundo diade vida, protege crianças situadas nogrupo de risco para a doença (6, 10, 44,45, 46). Existe a hipótese da ação dasbactérias das regiões ileocecal e do cólonnas sobras de hidratos de carbono nãodigeridas e não absorvidas pelo tubogastrintestinal imaturo dessas criançascom a produção de ácidos e gases. Estes,juntamente com as sobras de proteínasiniciariam o processo de agressão àmucosa. Nesta situação a isquemiaseria a conseqüência da distensão ga-sosa intraluminal. Justifica-se, destamaneira, o acometimento preferencialda região do intestino que tem a floramais rica após o período de coloniza-ção, quando a enterocolite se desenvol-ve em crianças após o sétimo dia devida e que já tenham iniciado aalimentação (47). Reforça esta relaçãoa observação de que a enterocolite


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necrosante acomete preferencialmenteos primogênitos dos gêmeos prematu-ros, nascidos em melhores condiçõesdo que os segundos e que por seencontrarem em bom estado clínicorecebem maior aporte de alimento(45,48). Foi demonstrado recentemen-te que, além do aumento da dieta emritmo superior a 20 ml/kg/dia foi fatorassociado ao aparecimento da entero-colite em recém-nascidos prematurosportadores de outros fatores de risco, aintrodução da dieta antes do sétimodia de vida. Este, pois, deveria ser operíodo médio de observação para aavaliação de sinais gastrintestinais en-t re os pacientes portadores de maiorr isco para o desenvolvimento daenterocolite (estase, hemorragia diges-tiva, distensão abdominal ou aumentoda sensibilidade abdominal) (49).

Um trabalho experimental mostrou queanimais jovens submetidos ao estresseda isquemia e reperfusão intestinal têmlesão mais extensa da mucosa intestinalse previamente alimentados com dietaláctea. Isto sugere que a dieta pode serum fator agravante (50) quando a lesãointestinal inicial foi ocasionada porisquemia e reperfusão.

Em pacientes que apresentam entero-colite após a realização de cateterismoda artéria umbilical o quadro podedesenvolver-se em conseqüência detromboses da artéria mesentérica supe-rior ou dos seus ramos. Nesses casosaparece necrose pura da mucosa sem aparticipação de processo inflamatóriocom a intensidade que se constataquando a enterocolite ocorre por outrosmecanismos (51). Esta complicação émais freqüente quando o cateter é ins-talado em posição alta, com sua extre-midade acima da linha diafragmática(52).

Resumindo, pode-se dizer que muitoseventos adversos para a mucosa dotrato intestinal imaturo tais como atua-ção de agentes infecciosos, defesa débilde barreira, existência de mediadoresinflamatórios, instabilidade circulató-ria com isquemia da mucosa intestinale alimentação excessiva podem serresponsáveis pelo desencadeamento dalesão inicial. A mucosa lesada absorvemal a lactose e ocorre formação exces-siva de gases. Em conseqüência destalesão também ocorrem distúrbios damotilidade com aparecimento de íleoparalítico e estase intestinal. O aumen-to da pressão intraluminal devida aoexcesso de gás formado e à estaseintestinal, além da participação dosmediadores inflamatórios e radicaislivres de oxigênio, contribuirão paraum maior comprometimento da irriga-ção da mucosa intestinal. O resultadofinal da ação destes múltiplos fatoresserá a necrose de coagulação que é amais freqüentemente observada naenterocolite e terá sua extensão depen-dente da intensidade ou das associaçõespossíveis destes fatores (19,51).

QUADRO CLÍNICONa casuística de Kliegman e colabora-dores as manifestações clínicas inicia-ram mais freqüentemente no terceirodia de vida e a mediana, após avaliaçãodos casos, foi o sétimo dia de vida (6).Segundo Koloske e Musemeche em90% dos seus pacientes os sinaisclínicos iniciaram antes do décimo diade vida (1). Os recém-nascidos a termotêm tendência a apresentar os primeirossintomas mais precocemente, assimcomo os casos relacionados com arealização de exsangüineotransfusãonos quais o quadro geralmente teminício entre 24 e 48 horas após o


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procedimento (4,5).

Os sinais clínicos mais comuns deenterocolite necrosante são distensãoabdominal, dor abdominal à palpação,hipoatividade, estase gástrica que evo-lui para o aparecimento de vômitos esangramento gastrintestinal (hematê-mese ou enterorragia). Os sinais ini-ciais são semelhantes aos sinais clíni-cos da sepsis neonatal mas os indícios

RELATO DE CASORELATO DE CASORELATO DE CASORELATO DE CASORELATO DE CASO

Rn de J.A.M. Nascido de parto cesareano devido a amniorrexe prematura (bolsa rotade 5 horas). Idade gestacional calculada e estimada de 35 semanas. Apgar: 8 e 9. PN:2530g. E: 46 cm. Apresentou desconforto respiratório nas primeiras horas de vida;quadro compatível com doença de membrana hialina de grau leve. Necessitou deoxigenoterapia através de campânula com FiO2 de até 40% . Com 13 horas de vidaapresentou vômito sanguinolento. Feita lavagem gástrica e com 24 horas foi iniciadaa dieta láctea artificial. Neste momento foi notado ao exame SS grau II/VI em BEE.Durante as primeiras 12 horas do início da dieta foram observadas estases gástricas deaté 7 ml. Com 48 horas de vida foi suspensa a oxigenoterapia e mantida a dieta apesarde persistirem os relatos de estase gástrica. No exame físico deste dia há relato deintensificação do sopro cardíaco sem, no entanto, comprometer as condiçõeshemodinâmicas. Com 80 horas de vida foi notada hipoatividade e distensão abdominalimportantes. Suspensa a dieta. Apresentou a seguir pausas respiratórias e enterorragia.Encaminhado ao Centro de Tratamento Intensivo. À admissão apresentava-se em estadode choque e hipoventilado. Colocado em ventilação mecânica e iniciado o tratamentodo quadro de choque com expansão do volume (uso de solução de colóide e cristalóidede maneira alternada), dopamina (4 microgramas/kg/min) e dobutamina (10 microgramas/kg/min). Antibióticos: ampicilina, clindamicina e amicacina. Radiografia de abdome(fig. 1) mostra pneumatoses intestinais na região da fossa ilíaca direita e ânguloesplênico. Gasometria: pH 7,28; pO2: 58,8; pCO2: 37,5; HCO3: 17,4; BE: -7,2.Hemograma: Hm: 2.700.000; HB: 8,7; HT: 24; Leuc: 3.040; B: 0; S: 21; L: 70; M:6;E: 2; plaquetas: 24.000; Na: 128; Cl:107; K: 5,2. ECOCARDIOGRAFIA mostroupresença de CIV e CIA e hipertensão pulmonar importante. Segunda radiografia (fig.2)após 8 horas de internação no CTI mostrou nítida presença de gás em veia porta.Suspeitou-se de perfuração intestinal (gás em veia porta e acentuação da distensãoabdominal). Radiografia em decúbito dorsal com raios horizontais confirmou a suspeita.Encaminhada ao bloco cirúrgico. CIRURGIA: perfurações e necrose do colo transversoe descendente e peritonite fecal extensa. Paciente retornou da cirurgia em más condiçõesgerais com piora progressiva do quadro respiratório, fazendo hipóxia refratária àstentativas de ajuste dos parâmetros da ventilação mecânica. Evoluiu para óbito.

COMENTÁRIOS: FATORES DE RISCO PRESENTES: cadiopatia congênita (CIA eCIV), prematuridade e insuficiência respiratória inicial. SINAIS CLÍNICOS PRECO-CES: vômitos borráceos, estase gástrica (não foram devidamente valorizados). SINAISCLÍNICOS DIAGNÓSTICOS: hipoatividade, distensão abdominal, enterorragia echoque (já configurava o estágio III de Bell). SINAIS PRECOCES DE MAUPROGNÓSTICO: gás em veia porta, plaquetopenia, anemia acentuada (HB: 8,7)acompanhada de icterícia sugerindo hemólise e/ou perda de sangue pelas lesõesintestinais extensas.

de localização abdominal estarão, dealguma forma, sempre presentes edevem ser valorizados na criança queapresente fatores de risco para a doen-ça. No caso relatado a seguir percebe-se que não foi considerada a realimportância destes sinais e a suspeitadiagnóstica foi tardia, tendo a criançarecebido alimento até pouco antes deser encaminhada ao centro de trata-mento intensivo.


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Para definição da conduta é importantea classificação dos pacientes segundoos critérios de Bell (53):

Estágio I

Existem manifestações sistêmicas deinstabilidade térmica, letargia, apnéia,bradicardia, estase gástrica, vômitosbiliosos ou não e distensão abdominal.Ao Rx simples do abdome sobressaema distensão das alças e o edema daparede intestinal. Estes casos devemser definidos como suspeitos e devemser afastadas outras situações tais como

sepsis, distúrbios metabólicos, he-morragia intracraniana, depressão me-dicamentosa ou síndrome de abstinên-cia e má formação do trato gastrin-testinal.

Estágio II

Além dos dados clínicos de instabilida-de hemodinâmica e térmica destaca-semaior grau de distensão abdominal etorna-se mais freqüente a enterorragia.O Rx simples de abdome passa aapresentar a alteração clássica dapneumatose intestinal.

Fig. 1. Presença de edema e pneumatosesintestinais localizadas no flanco e fossa ilíacadireita.

Fig. 2. Presença de gás em veia porta.


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Estágio III

Significa quadro mais avançado e compior prognóstico. Há deterioração dascondições clínicas, maior instabilidadehemodinâmica, diminuição da perfusãoperiférica e hipotermia, hemorragiagastrintestinal importante e surgimentomais freqüente de pneumoperitônio. Étambém mais comum a detecção de gásem veia porta ao Rx do abdome. Oencontro de gás em veia porta é sinalde necrose intestinal extensa e indica-dor de perfuração intestinal iminente.Os pacientes que se encontram nesteestágio apresentam-se mais suscetíveisao aparecimento de necrose intestinal,choque séptico e peritonite e têmmaiores possibilidades de evoluirempara o tratamento cirúrgico (53).

O diagnóstico de certeza se estabelecepela demonstração ao Rx das pneu-matoses que são formadas em conse-qüência da produção anormal de gás,dissecando o interior da parede intes-tinal. O gás pode atingir as veias dosistema porta. Macroscopicamente apneumatose intestinal aparece comopequenas bolhas de ar no interior dasubmucosa e o local mais freqüen-temente acometido, principalmentequando o quadro se instala em criançasmaiores de sete dias e que já tenhaminiciado a alimentação enteral, é aregião ileocecal-cólica (1,6,21,47). Aspneumatoses podem não ser detectadasao Rx devido à limitações técnicas ouindividuais em 14 a 50% dos pacientes(1,54). A ultrassonografia é o recursomais sensível para demonstrar a pre-sença de gás na veia porta. A suadetecção pelo ultra-som, em razão damaior facilidade, não poderá receber amesma interpretação diagnóstica de

quando é pesquisado e visto apenas aoestudo radiológico simples do abdome(55). A percepção de gás no sistemaporta através do ultra-som deve serinterpretada com cautela quando o pa-ciente está recebendo infusão venosa emmembro inferior, pois microbolhas po-dem ser geradas a partir desta infusão ecausar sinal falso-positivo de gás nomeio intravascular (6). A ultrassonografiatem sido utilizada também para identi-ficar líquido livre na cavidade abdomi-nal ou no fundo do saco peritoneal. Opneumoperitônio que ocorre em 20 a30% dos pacientes é diagnosticadomelhor por meio de Rx realizado como paciente em decúbito dorsal e inci-dência de raios horizontais. Até 50%das crianças com enterocolite necrosanteque têm perfurações intestinais cons-tatadas à laparotomia podem não apre-sentar sinais de pneumoperitônio ao Rxsimples de abdome.

Já foi experimentado estudo radiológi-co do trato gastrintestinal por meio deum contraste chamado metrizamidepara a identificação mais fácil debolhas de ar na parede abdominal antesque sejam visíveis ao Rx simples deabdome. Esta técnica necessitará demaiores estudos antes de sua liberação(6). Vale ressaltar que o enema opacoestá absolutamente contra-indicado nasuspeita de enterocolite devido ao riscode ruptura das alças necrosadas.

No momento, a cintilografia intestinalnão apresenta nenhum valor para odiagnóstico da enterocolite necrosante,como também não auxilia na avaliaçãoda indicação cirúrgica. O teste deexcreção de hidrogênio que é bemaceito para a avaliação dos quadros demá absorção de carboidratos tem mos-trado resultados duvidosos na investi-


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gação da enterocolite, onde tambémocorre superprodução de gás (6). Apesquisa de sangue oculto nas fezespara um diagnóstico precoce tambémtem se mostrado pouco eficiente (57).

TRATAMENTO CLÍNICONão havendo evidência de necrose ouperfuração intestinal o tratamento daenterocolite necrosante será de suporteclínico. Utiliza-se esquema antibióticode amplo espectro nos moldes dosutilizados para o tratamento da septice-mia neonatal (ampicilina e amicacina).Scheifele e colaboradores, em 1987,obtiveram melhores resultados com aassociação de cefotaxima (150 mg/kg/dia) e vancomicina (30 a 50 mg/kg/dia)do que os obtidos com a associação deampicilina e gentamicina (58). Os anti-bióticos foram administrados de 12 em12 horas aos menores de sete dias devida e de 8 em 8 horas após esta idade,por período de dez a quatorze dias. Ainclusão da clindamicina ao esquematerapêutico, com o objetivo de abran-ger os anaeróbios, não demonstroumelhores resultados no trabalho deFaix e colaboradores (59). Para outrosautores, no entanto, é medicação deescolha, em associação com genta-micina e ampicilina (52).

O Staphilococcus epidermidis tem sidoisolado em 14 a 24% das hemocul-turas e outros germes que sobressaemsão: Escherichia coli, Klebsiella,Enterobacter e Staphilococcus aureuscoagulase negativa (8). Este mesmotrabalho encontrou índice de 5,5% depositividade em hemocultura paraCandida sp.

Na fase aguda, diante da mais levedificuldade respiratória estes pacientesdevem ser intubados e colocados emventilação mecânica com a intenção deprevenir a hipóxia e maior comprome-timento intestinal (6).

Como existe tendência ao desvio delíquido para o terceiro espaço e aodesenvolvimento de choque sépticoserá necessária a expansão de volumecom o uso de solução à base de colóide(0,5 a 1g/kg de albumina em SGI numasolução 1:2) ou eletrólitos (solução deNaCl a 0,45%) em doses de 20 ml/kgem 1 hora. Após correção da hipo-volemia relativa, o que poderá exigirreposição de mais de 60 ml/kgde solução expansora, deverá ser prescritomaior aporte líquido (acima de 150 ml/kg/dia), garantindo volume urináriosuperior a 1 ml/kg/hora. Freqüente-mente, após adequada correção dodeficit de volume será necessário o usode aminas vasoativas. Geralmenteinicia-se com dopamina na dose de 2 mcg/kg/minuto, com ajustes subseqüentesda dose conforme a necessidade, cui-dando para não ultrapassar a dose de 8mcg/kg/minuto pelo risco de compro-meter ainda mais a perfusão intestinalpor causa da vasoconstrição esplâncnicaresultante. Havendo comprometimentocardíaco, deve ser preferida a dobu-tamina na dose de 8 a 20 mcg/kg/minuto, para o tratamento da hipotensãonão relacionada ao deficit de volume.Transfusões de sangue e derivadospoderão ser indicadas para a correçãoda anemia ou distúrbios de coagulação.Deve-se manter o hematócrito acimade 40% (60).

Existe, no entanto, o risco de hemólisemaciça após transfusão de sangue e


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derivados em recém-nascidos com in-fecções graves por anaeróbios. Todoser humano apresenta na superfície doeritrócito o chamado antígeno T(antígeno de Thomsen-Friedenreich)que não se encontra normalmenteexpresso por causa do resíduo de ácidoN-acetil-neuramínico que o encobre.As bactérias do gênero Clostridium,principalmente o C. perfringes, osbacteróides e algumas vezes os pneu-mococos e estreptococus são produto-res da enzima neuraminidase que du-rante o processo infeccioso removeaquele ácido e deixa exposto o antígenoT do eritrócito. Os recém-nascidos nãopossuem anticorpos anti-antígeno T,porém os adultos, através de provávelsensibilização natural, apresentam al-tos títulos destes anticorpos (IgM). Atransfusão de sangue em recém-nasci-dos com infecções por anaeróbios,quando já ocorreu a ação das neuroa-minidases sobre as hemácias, determi-naria hemolise maciça. Esta complica-ção, que se manifesta por queda súbitada hemoglobina em mais de 3g/dl,elevação da bilirrubina indireta emmais de 7mg/dl e presença de hemo-globinúria, tem sido relatada em 10 a20% dos pacientes com enterocolitenecrosante. Acontece principalmenteentre os pacientes mais graves. Dianteda necessidade de transfusão em pacien-te com enterocolite e gravemente en-fermo deve-se optar pelo uso de hemá-cias lavadas e diluídas em solução dealbumina a 4,5% (61,62,63,64,65).

Radiografias do abdome em perfil comraios horizontais, numa freqüência de6 em 6 ou de 8 em 8 horas sãorealizadas rotineiramente nas primeiras48 a 72 horas do início do quadro queé a fase de maior risco para o apare-

cimento do pneumoperitônio (1).

Deve-se instalar sonda nasogástricaaberta, visando à diminuição de pres-são sobre a parede intestinal. A dietaserá suspensa em todos os casos e umavez confirmado o diagnóstico (estágiosII e III de Bell) mantém-se o jejum porperíodo variável de 10 a 14 dias, apartir da estabilização clínica, paraaqueles pacientes que não foram sub-metidos a cirurgia, correspondendo atempo suficiente para a recuperação damucosa intestinal lesada. A nutriçãoparenteral total é iniciada após ocontrole do quadro hemodinâmico emetabólico, o que geralmente ocorredentro das primeiras 48 horas dadoença (60).

Uma boa orientação prática para decidira época da reintrodução da dieta é aobservação, durante cinco a sete dias,de funcionamento intestinal normal,ausentes o abaulamento e a sensibilida-de abdominal aumentada. Introduz-selentamente a dieta por via oral, depreferência hipo ou isosmolar e que nãocontenha lactose, como é a dieta semi-elementar mais diluída.

TRATAMENTO CIRÚRGICOMesmo com tratamento clínico corretocerca de 20 a 40% dos casos necessi-tarão de abordagem cirúrgica. A indi-cação uniformemente aceita para aintervenção cirúrgica é a presença deperfuração intestinal e pneumoperitônio.Outra indicação seria a constatação denecrose de alça de que se deve suspei-tar diante das seguintes alterações:observação de alça fixa ao Rx por maisde 24 horas, hiperemia da parede


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abdominal, massa abdominal persis-tente e presença de gás na veia porta.A punção abdominal, com a demons-tração de líquido achocolatado ou apresença, neste material, de bactériascoradas ao Gram, tem se mostradorecurso seguro e confiável para o diag-nóstico de necrose da alça intestinal.Estas mesmas alterações podem servistas na ocorrência de perfuraçãointestinal. A punção abdominal serárealizada após a constatação de evidên-cias clínicas que possam traduzirnecrose intestinal, mediante agulha,geralmente de nº 23, que é inserida noflanco abdominal, tomando-se o cuida-do de promover o esvaziamento prévioda bexiga. Se não houver saída espon-tânea de líquido pode-se injetar 25 ml/kg de soro fisiológico para aspiração(1,22,43,54,66). O principal objetivoda punção abdominal propedêutica é aintervenção cirúrgica mais precoce quetem sido relacionada a uma diminuiçãosignificativa nos índices de mortalida-de (13,60). A presença de massa abdo-minal, indicando abscesso intraperi-toneal tamponado e alterações inflama-tórias da parede têm sido reconhecidascomo sinais clínicos indicativos para aintervenção cirúrgica (43).

Quando o paciente com necrose ouperfuração intestinal se apresenta emmás condições clínicas, em choque oucom distúrbios metabólicos importantesque contra-indiquem a cirurgiaimediata, existe ainda a opção de seinstalar um dreno abdominal comomedida paliativa até que a estabilizaçãoda situação clínica permita a cirurgia(67,68). Algumas vezes a simplesinstalação do dreno abdominal é sufi-ciente para a resolução do problema.

A ressecção da alça necrosada e a

realização da enterostomia são os pro-cedimentos cirúrgicos indicados (67).Quando existem dúvidas a respeito daextensão da área de necrose resseca-seapenas o segmento de alça visivelmen-te comprometido, devendo o pacienteser reoperado após 24 horas de obser-vação. O momento de fechamento daenterostomia será definido de acordocom a evolução do caso. Se estiverocorrendo perda líquida importantepela enterostomia, o que pode causarnecessidade de sódio até duas vezessuperior à fisiológica, recomenda-se ofechamento entre a quarta e a sextasemana após a primeira cirurgia. Se,por outro lado, a criança não apresentaperdas importantes, se está com bomganho ponderal e tolera bem a dietaoral, pode-se aguardar um períodomédio de 4 meses para o fechamentoda enterostomia (69,70,71). Existemautores que, por terem conseguido me-nor tempo de internação hospitalar,defendem a realização da anastomoseprimária das alças intestinais quandoconstatam que suas bordas estão viáveis.

PROGNÓSTICOA mortalidade pela enterocolite necro-sante tem variado entre 22 e 62% (8).Os fatores de pior prognóstico são: pesoinferior a 1500g; aparecimento desangramentos importantes com plaque-topenia; bacteremia na primeira semanade vida; acidose metabólica persisten-te; pneumatose extensa ou gases naveia porta; coexistência de defeitoscongênitos graves; persistência do ca-nal arterial e evolução muito rápida parao choque (7,72,73,74,75). Por outrolado, são vistos como de bom prognós-tico os casos que se desenvolvem após


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realização de exsangüineotransfusão(38).

Cerca de 15 até 35% dos pacientesapresentam, posteriormente, estenoseintestinal cicatricial que aparece entrea sexta e a décima semana de recupe-ração e acomete principalmente asregiões do colo e íleo terminal.Radhakrishana e colaboradores suge-rem a realização de trânsito intestinalantes desse período para a detecçãoprecoce de casos suspeitos e o plane-jamento cirúrgico (76). Constatam-sequadros da síndrome de má absorçãointestinal em até 39% dos pacientesque sobreviveram após terem passadopelo estágio III da doença (77).

Existe possibilidade de recidiva doquadro em cerca de 4% dos pacientes,decorridos até vinte e um dias dareintrodução da dieta (4).

Foi observado algum grau de compro-metimento do desenvolvimento neuro-psicomotor em 33% dos pacientes queatingiram o estágio III da doença. Nãohouve, entretanto, diferença significa-tiva no desenvolvimento neuro-psicomotor entre um grupo de pacien-tes que sobreviveu depois de ter atin-gido o estágio II e outro grupo controleconstituído por recém-nascidos prema-turos devidamente pareados (77).

PREVENÇÃOAté recentemente ainda existiam dúvi-das sobre a eficácia da instituição deum período de jejum prolongado naprevenção da doença em crianças commaior risco de desenvolver enterocolite(44,74,78). O jejum prolongado, na

visão de alguns, pode até mesmocontribuir para o desenvolvimento doquadro devido ao possível comprome-timento da nutrição do colo (79). Oestudo de Mackeown e colaboradores,porém, mostra tendência para a intro-dução mais precoce da dieta no grupoque desenvolveu enterocolite, sugerin-do que o aporte pela via oral pararecém-nascidos prematuros submeti-dos a algum estresse inicial ou aimportante fator de risco deve sersuspenso por um período de cerca desete dias para a detecção de sinaisabdominais (49). Além disso, demons-trou ser fundamental a introdução lentae gradual da dieta com o intuito deestabelecer de maneira adequada oamadurecimento intestinal pela possí-vel liberação de hormônios tróficos,estabelecimento de flora intestinal equi-librada e nutrição das células epiteliaisdo colo. O leite materno, em pequenosvolumes, desempenha melhor este pa-pel (17,44,46,49).

Existem trabalhos que demonstram adiminuição dos casos de enterocolitenecrosante com o uso sistemático degamaglobulina sérica (IgG e IgA) porvia oral em prematuros com riscoaumentado para a doença. Apesar deestar sendo cada vez mais testada,ainda não é possível recomendar estaconduta generalizadamente (6,80). Ouso de antibiótico oral parece nãoexercer proteção (81). Durante a ocor-rência de enterocolite epidêmica sãoeficientes as medidas criteriosas decontrole da infecção hospitalar quevisem higiene cuidadosa e freqüentedas mãos dos profissionais de saúde,uso de capotes e luvas e extremocuidado com material contaminado nasunidades de internação.


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