Mesa redonda: A importância da Equipe Interdisciplinar no tratamento das feridas

Terapia Nutricional no

Tratamento da Úlcera por Pressão

Dra. Karoline Calfa

Nutróloga

Atenção Interdisciplinar

Paciente

Família

Terapeuta

Ocupacional

Psicólogo

Assistente

Social

Enfermeiro Médico

Nutricionista

Fisioterapeuta

Fonoaudiólogo

Atenção Interdisciplinar

Um agrupamento de profissionais de diferentes especialidades não

garante a atuação interdisciplinar.

Dificuldades na implantação do modelo interdisciplinar

- Envolvimento da instituição no modelo assistencial

- Composição das equipes:

Equipe fixa x flutuante -> criação de isolamento profissional

- Falta de estrutura física adequada

- Falta condições de trabalho que garantam a participação em reuniões – dimensionamento de pessoal

Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional - EMTN

Grupo formal e obrigatoriamente constituído

de pelo menos um profissional de cada categoria, a

saber: médico, nutricionista, enfermeiro e

farmacêutico, podendo ainda incluir profissional

de outras categorias, habilitados e com

treinamento específico para a prática de Terapia

Nutricional.

RDC n° 63 de 06/07/00

EMTN

A multidisciplinaridade da equipe aumenta a qualidade do cuidado nutricional, proporcionando melhores resultados clínicos. Os custos com estes cuidados são menores do que os gerados por complicações oriundas da desnutrição.

Wesley, 1995; Barents Group LLC, 1996.

Objetivos da EMTN

- Reduzir a incidência de deficiências nutricionais

- Proporcionar suporte nutricional efetivo

- Racionalizar os custos dos métodos de terapia nutricional

- Coordenar as normas de utilização da terapia nutricional

- Preparar o pessoal envolvido na terapia nutricional

- Trocar experiências com serviços similares

- Realizar trabalhos de investigação clínica

Competências do Enfermeiro

- Monitorar os pacientes através de visitas clínicas diárias para avaliar e assegurar condições adequadas da assistência da enfermagem; tais como:

- Evitar jejuns prolongados ou desnecessários

- Avaliar curativos e fixações

- Adequação do posicionamento do paciente no leito

- Balanço hídrico

- Administração de medicamentos pela sonda (risco de obstrução)

- Esclarecer dúvidas do paciente, familiares e da equipe de enfermagem

Competências do Enfermeiro

- Sugerir intervenções à equipe (p.ex: ajuste na forma e velocidade de infusão da dieta)

- Atuar na elaboração de fluxos e protocolos para sistematização do atendimento

- Promover capacitação da equipe de enfermagem (educação continuada)

- Orientar pacientes sobre cuidados na alta hospitalar

- Selecionar e padronizar equipamentos e materiais seguros; avaliar custo-benefício

Competências do Enfermeiro

- Detectar problemas de enfermagem relacionados à TN e intercorrências de qualquer ordem, técnica ou administrativa, com foco em ações corretivas e preventivas

- Manter-se atualizado

- Investir em produção científcia

Úlcera por Pressão - Definição

Úlcera de pressão, segundo Dealey (2001), pode

ser definida como uma lesão localizada na pele,

causada pela interrupção do suprimento sanguíneo

para a área, provocada por diversos fatores, como

pressão, cisalhamento e fricção, ou a combinação

desses três fatores.

Estágios das Úlceras por Pressão

Estágio I: quando a pele está intacta, mas se observa vermelhidão e um pouco de ulceração de pele.

Estágio II: quando a pele já está perdendo sua espessura, manifestando abrasão, bolha ou cratera superficial

Estágio III: quando se observa uma ferida de espessura completa, envolvendo a epiderme, a derme e o tecido subcutâneo.

Estágio IV: quando se tem uma lesão significante, onde há a destruição ou necrose para os músculos, ossos e estruturas de suporte (tendões e cápsula articular).

Prevenção das Úlceras por Pressão

O conhecimento dos fatores de risco auxilia na prevenção.

„As medidas preventivas têm um custo considerável, mas menor do que o tratamento das UP. Quanto mais avançado o estágio da lesão, mais difícil e oneroso é o tratamento. „

Os cuidados preventivos devem ser mantidos mesmo que haja desenvolvimento de UP, para evitar formação de novas lesões.

Estratégias de prevenção

1. Avaliar à admissão

2. Reavaliar diariamente

3. Inspecionar a pele

4. Controlar a umidade da pele

5. Adequar a nutrição e hidratação

6. Minimizar a pressão sobre as áreas corporais

Recomendações para prevenção das UP

Avaliação e Cuidados com a Pele

Nutrição

Alternância de

decúbitos Superfícies de apoio

Avaliação Risco

Fatores de Risco

Desnutrição

Desidratação

Imobilidade

Idade Avançada

Nível de Consciência alterado

Redução da percepção sensorial e da sensibilidade

Umidade excessiva

Doenças crônicas

Uso de alguns medicamentos

Anemia

Perfusão tecidual insuficiente

A falta de diagnóstico e de tratamento da desnutrição hospitalar tem como consequências altos índices de morbidade e mortalidade, maior tempo de internação hospitalar, necessidade de cuidados médicos mais intensivos e maior risco de re-internação, levando a aumento de custo para o sistema de saúde.

Reilly et al., 1988; Barents Group LLC, 1996;

Gallagher-Allred et al., 1996; Tucker e Miguel, 1996;

Guarnieri et al., 1999; Waitzberg et al., 1999; Waitzberg e Correia, 1999;

Corish e Kennedy, 2000; Correia e Waitzberg, 2003; Waitzberg e Baxter, 2004.

Identificação de pacientes com risco nutricional

- Índice de Massa Corporal abaixo da normalidade

- Perda significativa de peso (involuntária)

- Outros fatores de risco: padrões de ingestão de alimentos, fatores psicológicos e sociais, condições físicas e doenças associadas (câncer, etilismo, estados hipercatabólicos, ...), uso de medicamentos

- Aplicação de protocolos de avaliação nutricional: Avaliação Subjetiva Global (ASG), Escala de Braden

IBRANUTRI - INQUÉRITO BRASILEIRO DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL HOSPITALAR

O IBRANUTRI revelou que quase metade (48,1%) dos pacientes internados na rede pública de nosso País apresentam algum grau de desnutrição. Entre estes pacientes desnutridos, 12,6% eram pacientes desnutridos graves e 35,5% eram desnutridos moderados

Os dados colhidos sobre o tempo de permanência hospitalar identificam um tempo médio de internação de 6 dias para os pacientes eutróficos, enquanto os pacientes desnutridos ficaram em média 13 dias internados, sendo esta uma diferença significativa. A medida que aumenta o tempo de internação de um paciente, aumentam também os riscos de desnutrição.

Desnutrição

• Restrições alimentares impostas pelo tratamento de comorbidades e dificuldade do próprio paciente em aproveitar os nutrientes ingeridos

• IMC < 18,5 kg/m2 -> diminuição da gordura corporal e reduz a proteção comtra pressão em áreas ósseas proeminentes

• Hipoalbuminemia -> alteração da pressão oncótica e edema, que compromete a difusão tissular de oxigênio e nutrientes

• Anemia -> diminui a disponibilidade de O2 para os fibroblastos e reduz a formação de colágeno

Avaliação Subjetiva Global

1. História Médica

a) Mudança de peso

b) Ingestão dietética

c) Sintomas Gastro-intestinais

d) Capacidade funcional

Obs: Mudança nos últimos 6 meses e nas últimas 2 semanas

2. Exame Físico

- Diminuição do tecodo subcutâneo

- Redução da massa muscular

- Edema

- Ascite

3. ASG

- Bem nutrido

- Risco nutricional

- Desnutrição grave

Avaliação do grau de risco - Escala de Braden*

Percepção

Sensorial

1.Totalmente

limitado 2. Muito limitado

3.Levemente

limitado

4.Nenhuma

limitação

Umidade 1.Excessiva 2. Muita 3.Ocasional 4.Rara

Atividade 1.Acamado 2. Confinado a

cadeira

3.Deambula

ocasionalmente

4.Deambula

freqüentemente

Mobilidade 1.Imóvel 2. Muito limitado 3.Discreta

limitação 4.Sem limitação

Nutrição 1.Deficiente 2. Inadequada 3.Adequada 4.Excelente

Fricção e

Cisalhamento 1.Problema

2. Problema

potencial

3.Sem

problema

aparente

--------------

ESCALA DE BRADEN

• 19 a 23 = sem risco

• 15 a 18 = baixo risco

• 13 a 14 = moderado

• 10 a 12 = alto risco

• ≤ 9 = Risco altíssimo

Considerar score de risco quando avaliação de Braden igual ou menor que 18.

Nutrição

Atividade

Fricção e Cisalhamento

Umidade

Mobilidade

Percepção sensorial

Objetivos da Terapia Nutricional

Garantir as necessidades nutricionais para a manutenção do estado nutricional

O fornecimento adequado de calorias é importante para o organismo não utilizar proteínas no processo de cicatrização

Os lipídeos são necessários durante a síntese tecidual (constituintes da membrana celular)

A recomendação de vitaminas e minerais é a estabelecida pela Ingestão Dietética de Referência (DRI)

“QUANDO O INTESTINO

FUNCIONA, USE-O”

Cálculo das necessidades nutricionais diárias

Equação de Harris-Benedict

Homens:

66,5 + (13,75 x P) + (5 x A) + (6,76 x I)

Mulheres:

655,1 + (9,56 x P) + (1,85 x A) + (4,67 x I)

Onde: P= Peso, A= Altura, I= Idade

Cálculo das necessidades nutricionais diárias

“Fórmula de Bolso”

25 a 30 Kcal/kg/dia

Proteínas

1,2 a 1,5 g/kg/dia

Necessidades nutricionais diárias

• Vitamina A: estimula a síntese de colágeno, acelera a cicatrização e é necessária para manutenção da epiderme saudável e para síntese de glicoproteínas e proteoglicanos

• Vitamina C: participa de todas as etapas da cicatrização, age na função dos macrófagos e neutrófilos na fase inflamatória, além de função anti-oxidante. Na fase proliferativa é essencial na formação do colágeno

• Vitamina E: previne a oxidação dos fosfolipídeos das membranas celulares

• Zinco, cobre e selênio

Fórmulas imunomoduladoras

• Hiperproteica

• Ácido Eicosapentaenoico (EPA)

• Ácido gama-linolênico (GLA)

• Vitaminas Antioxidantes (A, C, E)

• Arginina

• Zinco

Há indicação para o uso de fórmulas imunomoduladoras? Prevenção:

1. Estudo meta-análise demonstrou que a adição de 250-500 kcal/dia em fórmula hiperproteica reduziu significativamente em 25% a probabilidade de desenvolver novas úlceras em pacientes hospitalizados por longo tempo.

2. Dados de suplementação de vitamina C, arginina e zinco são inconsistentes

Há indicação para o uso de fórmulas imunomoduladoras? Tratamento:

1. Controvérsias

2. Um estudo randomizado utilizando fórmula com arginina por 4 semanas não teve impacto na proliferação linfocitária e produção de IL2 em pacientes idosos com UP

3. Em outro estudo 245 pacientes com UP grau II-IV foram acompanhados por 9 semanas e constatou-se que a área da úlcera no grupo tratado apresentou redução de 53% (p<0,01) em comparação com o grupo controle.

A terapia nutricional está indicada sempre

que o paciente não conseguir atingir suas

necessidades nutricionais pela via oral

convencional. O uso de suplementos orais

está indicado quando o paciente tiver a

capacidade de deglutição preservada, porém

não conseguir atingir, pelo menos, 80% das

necessidades nutricionais pela via oral.