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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN
DIOGO GIOVANE DE OLIVEIRA BARROS
GABRIEL PORTES FERRIANI
JORGE LUIZ DALLAZEN
RAFAEL DELINSKI DOS SANTOS
INFECO HOSPITALAR
CURITIBA
2013
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN
DIOGO GIOVANE DE OLIVEIRA BARROS
GABRIEL PORTES FERRIANI
JORGE LUIZ DALLAZEN
RAFAEL DELINSKI DOS SANTOS
INFECO HOSPITALAR
Trabalho apresentado Disciplina de
Microbiologia aplicada Farmcia, do curso de
Farmcia, da Universidade Federal do Paran.
ProfDrIlmaHirokoHiguti
CURITIBA
2013
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SUMRIO
INFECO HOSPITALAR: CONCEITOS BSICOS E
HISTRIA....................................4
O PAPEL DO FARMACUTICO NO CONTROLE DAS
IH.................................................8
MEDIDAS CONTRA INFECO HOSPITALAR: HIGIENE, LIMPEZA E
PROTEO.....8
DIAGNSTICO DE INFECO
HOSPITALAR.................................................................13
ANTIMICROBIANOS E
RESISTNCIA.............................................................................14
PREVENO.....................................................................................................................17
EXEMPLO DE MEDIDA DE
PREVENO.......................................................................18
INFECES MAIS COMUNS NO AMBIENTE
HOSPITALAR..........................................19
Infeco do Trato Urinrio
(ITU)...............................................................................19
Infeco de Ossos e
Articulaes.............................................................................22
Infeces de Pele e Tecido
Subcutneo..................................................................24
Infeces
Gatrointestinais.........................................................................................26
Infeces do Sistema Nervosos
Central...................................................................27
Infeco
Sistmica....................................................................................................28
Infeces do Trato Respiratrio Pneumonia
Hospitalar........................................28
CONCLUSO....................................................................................................................30
REFERNCIAS..................................................................................................................31
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4
INFECO HOSPITALAR: CONCEITOS BSICOS E HISTRIA
Infeco hospitalar, ou infeco nosocomial , segundo o Ministrio
da
Sade (PORTARIA MS 2616/98), aquela adquirida aps a admisso do
paciente
e cuja manifestao ocorreu durante a internao ou aps a alta,
podendo ser
relacionada com a internao ou procedimentos hospitalares.
Louis Pasteur (1822-1895) provou a existncia de organismos
invisveis a
olho nu, que causavam diversos tipos de infeces e que estes
poderiam ser
eliminados pelo processo de esterilizao (ou pasteurizao). O
Ingls Joseph
Lister (1827-1912) revolucionou a cirurgia com a utilizao de
cidos carboxlicos
como agentes antisspticos, reduzindo consideravelmente infeces
ps-
operatrias. Em 1928, a descoberta da Penicilina, feita pelo
mdico Alexander
Fleming, tornou o tratamento de diversas infeces possvel e
reduziu
sensivelmente o nmero de mortes por infeco, pois inibia a
multiplicao de
Staphylococcus (MURRAY et al, 2009). No entanto, o uso
indiscriminado desse
antibitico tornou muitas cepas bacterianas resistentes, sendo
necessrio o
desenvolvimento de novas classes de medicamentos, mais
eficientes e com maior
espectro de ao. A estreptomicina e as tetraciclinas foram
desenvolvidas ente as
dcadas de 40 e 50, seguida pelos aminoglicosdeos, penicilinas
semissintticas,
cefalosporinas e quinolonas. Contudo, com a introduo de novos
agentes
teraputicos, as bactrias tm mostrado grande capacidade de
desenvolver
resistncia (MURRAY et al, 2009).
Desde ento, diversos outros pesquisadores ao longo da histria vm
se
preocupando com essas infeces adquiridas no meio hospitalar, que
so muitas
vezes provocadas por precariedade na higiene, alm de fatores
como a
resistncia a antimicrobianos (pelo uso indiscriminado deles) e
da suscetibilidade
do prprio paciente infeco.
Turrini e Santo (2002) afirmam que as maiores taxas de
infeco
hospitalar so observadas em pacientes nos extremos da idade e
nos servios de
oncologia, cirurgia e terapia intensiva. Villas Bas e Ruiz
(2004) ainda
estabelecem que as topografias mais frequentes de infeco
hospitalar so
infeco do trato urinrio, pneumonia, infeco do stio cirrgico e
sepse (Grfico
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1). Segundo os mesmos autores, ainda, o indivduo idoso est mais
suscetvel a
adquirir infeco hospitalar devido a alteraes fisiolgicas do
envelhecimento,
declnio da resposta imunolgica e realizao de procedimentos
invasivos.
Macleanet al (2008) descobriram que determinados comprimentos de
onda
podem inativar bactrias comuns no ambiente hospitalar, como o
caso do
Staphylococcus aureus resistente Meticilina (MRSA), inativado
potencialmente
em faixas de comprimento de onda entre 400 e 420 nm. Villas Bas
e Ruiz (2004)
tambm consideram infeco hospitalar:
quando, na mesma topografia em que foi diagnosticada infeco
comunitria,
foi isolado um germe diferente, seguido do agravamento das
condies clnicas
do paciente;
a manifestao clnica de infeco que se apresentou a partir de 72
horas
aps a admisso hospitalar, quando se desconhecia o perodo de
incubao do
microrganismo e sem evidncia clnica e/ou dado laboratorial de
infeco no
momento da internao;
aquela manifestada antes de 72 horas da internao, quando
associada a
procedimentos diagnsticos e/ou teraputicos realizados durante
esse perodo.
Tais consideraes so relevantes, pois em muitos casos a
infeco
hospitalar pode ser confundida com infeco comunitria. As
portarias 196/83 e
2616/98 do Ministrio da Sade definem infeco comunitria como
infeco
constatada ou em incubao no ato da admisso do paciente, desde
que no
relacionada com internao anterior no mesmo hospital.
No Brasil, a infeco hospitalar tem sido estudada
massivamente
principalmente aps a morte do Presidente Tancredo Neves, em
1985, por conta
de um evento de infeco. Antes disso, porm, o Ministrio da Sade j
havia
institudo leis que regem a preveno e o controle de infeces
hospitalares em
territrio nacional. A Portaria 196/83 do Ministrio da Sade
instituiu a
implantao de Comisses de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) em
todos
os hospitais do pas. Essas comisses, institudas em cada
hospital, so as
responsveis pelo diagnstico e levantamento estatstico dos casos
de infeco
hospitalar que ocorrem dentro das dependncias do
estabelecimento. A execuo
dessas tarefas de responsabilidade do Servio de Controle de
Infeco
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6
Hospitalar, que dentre outras atribuies, realiza a Vigilncia
Epidemiolgica no
hospital. A Lei 8080/90, que tambm institui o Sistema nico de
Sade, define
como Vigilncia Epidemiolgica o conjunto de aes que proporciona
o
conhecimento, a deteco e preveno de qualquer mudana nos
fatores
determinantes e condicionantes de sade individual e coletiva,
com o intuito de
recomendar e adotar medidas de controle de doenas e agravos. O
quadro 1
mostra um exemplo de classificao feita em servios de
Vigilncia
Epidemiolgica, de acordo com o potencial de contaminao.
Grfico 1. Distribuio por topografia das Infeces hospitalares em
Pacientes internados em UTIs
de adulto de 182 hospitais brasileiros. ANVISA/FSP-USP 2001/2003
(N= 8861 pacientes)
Grfico 2. Distribuio de Hospitais de Acordo com a Adoo de
Polticas de Utilizao de
Antimicrobianos, Germicidas e de Materiais Mdico-
Hospitalares.
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Turrini e Santo (2002) afirmam que no Brasil os dados sobre
infeco
hospitalar ainda so pouco divulgados, devido dificuldade de
registro na
certido de bito dos pacientes. Dados do Programa Nacional do
Controle de
Infeces Hospitalares no Brasil (PNCIH) (ANVISA, 1998) revelam
que a maior
causa das infeces est ligada ao sistema respiratrio do paciente
(grfico 1).
Ainda, sobre o uso de antimicrobianos, 41% dos hospitais no
adotam a poltica
de utilizao de microbianos, germicidas e materiais
mdico-hospitalares,
conforme legislao (grfico 2). O PNCIH definido como um conjunto
de aes
desenvolvidas e deliberadas de forma sistemtica, com o objetivo
de reduzir ao
mximo a incidncia e gravidade de infeces nosocomiais (Dantas,
2011).
Quadro 1. Classificao da ferida operatria de acordo com seu
potencial de contaminao.
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O PAPEL DO FARMACUTICO NO CONTROLE DA INFECO HOSPITALAR
A Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) deve ser
uma
equipe multidisciplinar. Segundo a Portaria 2612/98 do Ministrio
da Sade, cada
CCIH deve ser composta por profissionais de sade, de nvel
superior,
consultores e executores. Os executores devem ser no mnimo 2
tcnicos de nvel
superior para cada 200 leitos. Os consultores devero representar
os servios
mdicos, de enfermagem, de farmcia, de microbiologia e
administrativos. Dentro
de uma estrutura hospitalar, a farmcia responsvel pela aquisio e
produo
de agentes antimicrobianos necessrios para procedimentos
teraputicos e de
higienizao do ambiente hospitalar. responsabilidade da farmcia
hospitalar o
uso racional e o monitoramento do uso de saneantes e germicidas
em todos os
setores hospitalares (Usberco et al, 2000).
Segundo a American Society of Health-System Pharmacists, as
responsabilidades do farmacutico no controle da infeco
hospitalar incluem:
reduo da transmisso das infeces, promoo do uso racional de
antimicrobianos e educao continuada para profissionais da sade e
pacientes.
A participao do farmacutico, juntamente com os demais membros da
CCIH
importante para definir uma poltica de seleo e utilizao de
antimicrobianos
realizada juntamente com a comisso de Farmcia Teraputica (CFT)
(DANTAS,
2011).
MEDIDAS CONTRA INFECO HOSPITALAR: HIGIENE, LIMPEZA E
PROTEO.
A maioria das doenas causada por agentes infecciosos, cuidados
com
a higiene pessoal e principalmente a higiene dos aparelhos e do
ambiente
hospitalar, so as principais armas para a no proliferao de
doenas (LIFE,
2012).
No caso da higiene hospitalar todos os cuidados so de
extrema
importncia, devido o risco de contaminao cruzada. Um dos
pontos
fundamentais para uma boa higienizao ter um profissional
qualificado para
orientar a equipe de limpeza na realizao das tcnicas corretas,
como por
exemplo, limpar sempre em sentido nico, de cima para baixo, do
ambiente
menos contaminado para o de maior risco de contaminao. Os
cuidados no
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ficam restritos apenas ao mbito hospitalar, mais tambm a nossa
higiene
pessoal (SANTOS, 2002).
O Manual de Isolamento e Precaues do Centro de Controle de
Doenas
de Atlanta (CDC) e do Comit de Aconselhamento para as Prticas de
Controle
de Infeces em Hospitais (HICPAC) recomenda a lavagem das mos
entre
contatos com pacientes; aps contato com sangue, secrees
corporais,
excrees, secrees, equipamentos ou artigos que possam estar
contaminados;
imediatamente aps a retirada de luvas e entre atividades com o
mesmo paciente,
para evitar a transmisso cruzada entre diferentes stios
corporais. O rgo
administrativo para segurana e sade ocupacional do governo Norte
Americano
(OSHA) j recomenda que as mos sejam lavadas imediatamente ou
assim que
possvel, aps a remoo de luvas ou de equipamentos de proteo
individual.
Ainda, os profissionais devem lavar as mos com gua e sabo
imediatamente
aps contato com sangue ou outras secrees corporais
potencialmente
infectantes, como o smen, secrees vaginais, lquor, lquidos
pleural,
pericrdico, peritoneal e amnitico, saliva ou qualquer outro
lquido com
contaminao visvel por sangue. Na ausncia de condies para a
lavagem das
mos, devem ser usados lenos ou toalhas embebidos em
antisspticos,
realizando a lavagem das mos assim que possvel (SANTOS,
2002).
Durante a jornada de trabalho no hospital obrigatrio o uso
de
equipamentos de proteo individual EPIs que tm como objetivo
oferecer
segurana aos funcionrios, evitando e minimizando os riscos sade,
uma vez
que o histrico mdico pode no identificar com total
confiabilidade todos os
pacientes portadores de doenas infecciosas transmissveis, seja
por via
sangunea (como HIV, hepatites B e C, etc) ou por patgenos de
transmisso por
via respiratria (tuberculose, sarampo, etc) (UFSC, 2013).
A adequao do EPIs est diretamente vinculada atividade
desenvolvida. So indicados nas reas clnicas e de apoio
diagnstico (BRASIL-a,
2010). Os tipos de EPIs so:
Mscara com filtro qumico: indicada para quando o profissional
necessite
manipular substncias qumicas txicas.
Mscara cirrgica: evita a liberao de microrganismos oriundos do
nariz
e da boca dos profissionais, protegendo o cliente de contaminao
na
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inciso cirrgica. Do lado do profissional, protege suas mucosas
de
respingos de sangue e outros fluidos do cliente.
Luvas cirrgicas: servem como barreira tanto para proteger o
cliente da
flora microbiana das mos da equipe cirrgica, como para evitar
infeco
ocupacional pelo contato com sangue do cliente.
culos de acrlico: proteo de mucosa ocular. Deve ser de
material
acrlico que no interfira com a acuidade visual do profissional,
que tenha
capacidade de no embaar, permita uma perfeita adaptao face e
oferea proteo lateral.
Protetor facial de acrlico: proteo da face. Deve ser de material
acrlico
que no interfira com a acuidade visual do profissional e permita
uma
perfeita adaptao face. Deve oferecer proteo lateral.
Indicado
durante a limpeza mecnica de instrumentais (Central de
Esterilizao,
Expurgos), rea de necropsia e laboratrios.
O Prop tem como finalidade na preveno de contaminao do cho
de
reas crticas por microrganismos que so carreados nas solas
dos
sapatos e podem ser liberados ao ambiente (por exemplo, em
hospitais:
hemodilise, hemodinmica, centro cirrgico, centro obsttrico,
central de
material e esterilizao, expurgo ou outros setores preconizados
pela
CCIH do hospital).
Touca: barreira de proteo contra microrganismos do cabelo e
couro
cabeludo em tamanho adequado para a cobertura total do
cabelo.
Uniforme privativo: evita liberao de microrganismos da pele,
tronco e
membros, fornecidos em tamanhos que atendam os diferentes
manequins
dos usurios. O jaleco precisa cobrir todo o tronco, do final do
pescoo
at o incio da plvis. Devido riscos de contato dos braos com
fluidos
orgnicos, deve ter manga mais longa. Isso tambm protege contra
a
liberao de microrganismos das axilas. A cala precisa cobrir
totalmente
os membros inferiores.
Avental cirrgico: evita a liberao de microrganismos oriundos do
corpo
dos profissionais e a contaminao dos stios invadidos dos
clientes. Com
relao ao profissional, protege a pele do corpo da exposio ao
sangue
e outras substncias orgnicas do cliente.
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11
Deve-se almejar a proteo total quando se identifica um risco
aumentado
de exposio (PAZ, 2000)
A limpeza e a desinfeco de superfcies so elementos que
convergem
para a sensao de bem-estar, segurana e conforto dos pacientes,
profissionais
e familiares nos servios de sade. Isso tambm colabora para o
controle das
infeces relacionadas assistncia sade, por garantir um ambiente
com
superfcies limpas, com reduo do nmero de microrganismos, e
apropriadas
para a realizao das atividades desenvolvidas nesses servios
(BRASIL-b,
2010).
Considerando a variedade das atividades desenvolvidas em um
servio
de sade, o ambiente hospitalar dividido em vrias reas especficas
para o
desenvolvimento de atividades administrativas e operacionais. As
reas so
classificadas em relao ao risco de transmisso de infeces com
base nas
atividades realizadas em cada local (BRASIL-b, 2010).
reas crticas: so os ambientes onde existe risco aumentado de
transmisso de infeco, onde se realizam procedimentos de risco,
com
ou sem pacientes ou onde se encontram pacientes imunodeprimidos.
So
exemplos desse tipo de rea: Centro Cirrgico, Centro
Obsttrico,
Unidade de Terapia Intensiva, Unidade de Dilise, Laboratrio
de
Anlises Clnicas, Banco de Sangue, Setor de Hemodinmica,
Unidade
de Transplante, Unidade de Queimados, Unidades de
Isolamento,
Berrio de Alto Risco, Central de Material e Esterilizao,
Lactrio,
Servio de Nutrio e Diettica , Farmcia e rea suja da
Lavanderia.
reas semicrticas: so todos os compartimentos ocupados por
pacientes
com doenas infecciosas de baixa transmissibilidade e doenas
no
infecciosas. So exemplos desse tipo de rea: enfermarias e
apartamentos, ambulatrios, banheiros, posto de enfermagem,
elevador e
corredores.
reas no crticas: so todos os demais compartimentos dos
estabelecimentos assistenciais de sade no ocupados por pacientes
e
onde no se realizam procedimentos de risco. So exemplos desse
tipo
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de rea: vestirio, copa, reas administrativas, almoxarifados,
secretaria,
sala de costura.
Atualmente, essa classificao questionada, pois o risco de infeco
ao
paciente est relacionado aos procedimentos aos quais ele
submetido,
independentemente da rea em que ele se encontra. Entretanto,
essa
classificao pode nortear o lder, supervisor ou encarregado do
Servio de
Limpeza e Desinfeco de Superfcies em Servios de Sade na diviso
de
atividades, dimensionamento de equipamentos, profissionais e
materiais
(BRASIL-b, 2010).
O Servio de limpeza e desinfeco nos servios de sade deve
manter
um ambiente limpo e preparado para o atendimento de seus
clientes e a
conservao das superfcies fixas e equipamentos permanentes da
instituio
(SO PAULO, 2012).
Os tipos de limpeza relacionados a seguir esto classificados de
acordo
com a sua abrangncia, frequncia e os objetivos a serem
atingidos.
a) Limpeza concorrente: aquela realizada, de forma geral,
diariamente, e
inclui a limpeza de pisos, instalaes sanitrias, superfcies
horizontais de
equipamentos e mobilirios, esvaziamento e troca de recipiente de
lixo, de
roupas e arrumao em geral. Ainda a manuteno e reposio de
materiais de consumo (papel toalha, sabonete lquido, papel
higinico,
etc.). Em condies especiais esse tipo de limpeza pode e deve
ser
realizado mais de uma vez por dia e em reas crticas, duas vezes
ao dia,
ou mais.
b) Limpeza imediata ou descontaminao: trata-se da limpeza
quando
realizada quando ocorre sujidade aps a limpeza concorrente em
reas
crticas e semicrticas, em qualquer perodo do dia. Tal sujidade
refere-se,
principalmente quelas de origem orgnica, qumica ou radioativa,
com
riscos de disseminao de contaminao. Essa limpeza limita-se a
remoo imediata dessa sujidade do local onde ela ocorreu e
sua
adequada dispensao. A tcnica utilizada depender do tipo de
sujidade
e de seu risco de contaminao.
c) Limpeza de manuteno: constituda de alguns requisitos da
limpeza
concorrente. Limitam-se mais ao piso, banheiros e esvaziamento
de lixo,
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13
em locais de grande fluxo de pessoal e de procedimentos,
sendo
realizada nos 3 perodos do dia (manh, tarde e noite) conforme
a
necessidade, atravs de rotina e de vistoria contnua. Exemplo de
onde
esse tipo de limpeza ocorre com frequncia no pronto socorro
ou
ambulatrio, devido alta rotatividade de atendimento.
d) Limpeza terminal: trata-se de uma limpeza e ou desinfeco
mais
completa, abrangendo horizontalmente e verticalmente pisos,
paredes,
equipamentos, mobilirios, inclusive camas, macas e colches,
janelas,
vidros, portas, peitoris, varandas, grades do ar condicionado,
luminrias,
teto e em todas as suas superfcies externas e internas. A
periodicidade
de limpeza de todos esses itens depender da rea onde os mesmos
se
encontram e de sua frequncia de sujidade. Como exemplos, a
limpeza
terminal da unidade de um paciente internado dever ser realizada
a
qualquer momento aps sua alta, transferncia ou bito. J a
limpeza
terminal do centro cirrgico realizada diariamente aps a realizao
de
cirurgias eletivas do dia.
J desinfeco o processo aplicado a uma superfcie, visando a
eliminao dos microrganismos, exceto os esporos, e evitar o seu
eventual
deslocamento para outros pontos. O agente utilizado para essa
operao o
sabo ou detergente, seguido de enxgue e aplicao de desinfetante
que
remove com o auxlio de meios mecnicos e/ou fsicos, a sujidade
depositada nas
superfcies inertes que constituem um porte fsico e nutritivo
para os
microrganismos (SO PAULO, 2012).
DIAGNSTICO DE INFECO HOSPITALAR
Essencial na escolha do tratamento mais eficaz contra os
patgenos, o
diagnstico realizado a partir do isolamento do agente infectante
e no
reconhecimento de sua sensibilidade aos microbianos, atravs do
antibiograma.
A bacterioscopia, esfregao da amostra e aplicao dos reagentes
de
Gram, auxilia na identificao de quais os germes mais provveis
pela infeco.
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ANTIMICROBIANOS E RESISTNCIA
A era dos antibiticos, iniciada no incio dos anos 40 no sculo
XX, foi um
momento de grandes avanos no processo de erradicao de infeces
e,
consequentemente, no aumento da expectativa de vida da
populao.
Porm seu uso indiscriminado, abusivo e intensivo desses
medicamentos
acabou causando uma presso seletiva sobre bactrias. Presso
seletiva o
processo em que cepas sensveis a ao antimicrobiana so eliminadas
enquanto
cepas resistentes, por meio de mutaes, a ao desses frmacos
multiplicam-se
e transmitem informaes genticas para outras bactrias. Esse
fenmeno pode
ser observado quando Ehrlich e seus colaboradores (1905)
trataram culturas de
tripanossomas africanos com arsnico, substncia qumica com
finalidade
teraputica que desativa enzimas envolvidas em processos
biolgicos da clula, e
algumas colnias da mesma populao microbiana sobreviviam. Os
autores
descreveram que em um primeiro tratamento houve uma diminuio no
nmero
de colnias. Porm, um novo tratamento mostrou-se ineficaz
pelo
desenvolvimento de resistncia ao arsnico por parte das bactrias,
que
comearam a transmitir essa caracterstica para as geraes
subsequentes
(TAVARES, 2000).
A propagao de mecanismos de resistncia entre as espcies gera
uma
grande preocupao para profissionais de sade, pois os mtodos de
profilaxia
atualmente usados tendem a ser ineficazes no futuro e o controle
de infeces
hospitalares se torna ainda mais difcil.
Existem trs diferentes mecanismos para a transmisso de
resistncia de
uma bactria para a outra:
Transduo - o DNA bacteriano transferido de uma clula doadora
para
uma clula receptora. Primeiramente, um vrus infecta uma bactria
e
deposita seu material gentico. Os genes do vrus se acoplam com
o
genoma bacteriano, que comea a produzir as protenas virais.
Essas
protenas so envolvidas por capsdeos e so liberadas durante a
lise da
clula bacteriana. Algumas protenas da bactria poder ser
envolvidas por
-
15
capsdeos e, posteriormente, infectar e transmitir informaes
genticas
para outras bactrias;
Fonte:
(KREUZER, 2002).
Transformao - bactria capta fragmentos de DNA "nu" em soluo
e
realiza recombinao com seu prprio DNA;
Fonte:
(KREUZER, 2002).
Conjugao - fragmento de DNA bacteriano circular, plasmdeo,
transferido atravs de pili sexuais, projees da superfcie da
clula
doadora que entram em contato com a receptora e auxiliam a unir
as
duas clulas em contato direto. Os plasmdeos possuem genes
que
garantem o crescimento bacteriano em condies especiais como,
por
exemplo, na presena de antimicrobianos.
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16
Fonte:
(KREUZER, 2002).
Efeitos adversos quanto ao uso abusivo de antimicrobianos em
ambiente
hospitalar correspondem a 23% de todas as reaes adversas, afirma
Classen
(1991). Devido esse fato, os gastos em hospitalizaes e em mtodos
para
eliminao do patgeno se elevam.
Na tabela 1 esto representadas algumas das bactrias que vem
apresentando uma resistncia crescente ao uso de antimicrobianos,
gerando
grande preocupao no ambiente hospitalar.
Tabela 1 - Bactrias resistentes presentes no ambiente
hospitalar
Germes Resistncia
1. Gram-positivos
- S. aureus MRSA
2. Gram-neqativos
- Enterobactrias Produtoras de Betalactamases de Espectro
Ampliado (ESBL)
- H. nfluenzae Betalactamase positiva
- P. aeruginosa Mutante de porin
- Stenotrophomonasspp Resistncia inerente
Fonte:. (DAVID, 1998).
MRSA, Staphylococcus aureus resistentes a meticilina,
restringiram as
drogas de combate a esta classe de estafilococos apenas aos
glicopeptdeos
vancomicina e teicoplanina. Porm, desde 1997 j existem relatos
da existncia
da cepa MRSA resistente a vancomicina. Essas cepas tambm
foram
-
17
encontradas em 2000 em um hospital de referncia do municpio de
Queimados,
no Rio de Janeiro.
Acreditava-se, por meio de estudos realizados em laboratrio, que
a
resistncia a vancomicina seria originria do gene Van contido em
plasmdeos,
provenientes de Enterococcus. No entanto, esta hiptese foi
desconsiderada pois
os genes Van A e B pesquisados utilizando a tcnica de PCR no
foram
encontrados. Ento, surgiu a hiptese de que o espessamento da
parede celular
seria o responsvel pela resistncia a vancomicina. Estudos
bioqumicos e de
microscopia eletrnica de transmisso da parede celular da cepa
VRSA sugerem
que essa clula produz maior quantidade de peptideoglicano e
monmeros de
murena. Com isso, uma maior quantidade de molculas de
vancomicina fica
retidas nas camadas de peptideoglicano, enquanto uma quantidade
muito menor
do antibitico chega a membrana citoplasmtica, onde ocorre a
sntese do
peptideoglicano (SANTOS, 2007).
Impacto da resistncia bacteriana, segundo Wannmacher (2004):
Paciente: tem o custo da doena na solucionada e risco de
eventual morte;
exigncia do uso de medicamentos alternativos, usualmente mais
caros.
Sistema pblico de sade: gasta excessivamente,
desequilibrando
recursos geralmente em escassez.
Viso social: h reduo de fonte de sade (infeces mais graves,
menos
frmacos eficazes) para a populao.
Indstria farmacutica: estmulo para o desenvolvimento de
novos
produtos. o nico segmento que lucra.
Entres as prticas a serem tomadas para que a resistncia
microbiana
seja evitada destacam-se: o controle de infeces, o uso racional
de
antimicrobianos e a deteco do perfil de bactrias presentes no
ambiente
hospitalar.
PREVENO
De maneira a minimizar os casos de infeco hospitalar, Andrade
e
Angerami (1999) propemmedidas a serem executadas antes da
internao do
paciente. Entre elas estoa melhoria das condies sanitrias, de
programas
-
18
efetivos de vacinao, melhoria dos servios bsicos de sade e no
tratamento
hbil das doenas, evitando-se internaes desnecessrias e por
tempo
prolongado. A integrao entre profissionais de diversas reas
tambm contribui
na elaborao de estratgias para o combate dessas infeces, tendo
em vista
que cada um deles possuem princpios e vises diferenciadas em
relao a um
mesmo contexto.
Deve-se lembrar de que a omisso ou a prtica inadequada dos
mtodos
de preveno geram riscos de infeco tanto para os profissionais
atuantes
quanto para os pacientes. O simples ato de lavar as mos, usar
luvas, aventais e
outros materiais de proteo, negligenciados por alguns, contribui
de maneira
significativa na precauo de infeces.
EXEMPLO DE MEDIDA DE PREVENO
No dia 25 de outubro de 2010, a ANVISA publicou uma nota
tcnica
(n1/2010) na qual se torna obrigatria a presena de soluo
alcolica,
disponibilizada pelos servios de sade brasileiros, para
higienizao das mos
dos profissionais de sade em todos os pontos de atendimento aos
pacientes.
Alm disso, farmcia e drogarias passam a reter a receita mdica
durante a
venda de antibiticos (ANVISA, 2010). Essa medida foi tomada em
decorrncia
do aumento de casos de infeco hospitalar registrados no Brasil,
em sua maioria
devido ao aumento da resistncia dos microrganismos. Entre os
mecanismos
desenvolvidos, a enzima Klebsiellapneumoniaecarbapenemase(KPC)
foi a mais
presenciada em concomitncia com o aumento do nmero de
infeces.Entre
2009 e 2010 foram relatados casos nos hospitais do Esprito Santo
(3); Gois (4);
Minas Gerais (12); Santa Catarina (3); Distrito Federal (157) e
So Paulo (70)
Essa enzima pode ser produzida por vrios tipos de
enterobactrias
(Salmonella enterica, Enterobacter sp. e Enterobacter cloacae,
presentes no trato
gastrintestinal), e o conhecimento cientfico tem demonstrado que
ela confere s
bactrias uma resistncia ainda maior aos antibiticos, podendo
inativar
penicilinas, cefalosporinas e outros betalactmicos.
-
19
A prpria Klebsiella pneumoniae causa infeces graves no
ambiente
hospitalar atravs da ao em pacientes que esto com a sade muito
debilitada,
caracterizando uma bactria oportunista.
No Brasil, o primeiro relato desse novo mecanismo de resistncia
ocorreu
em 2005, em Recife (PE), e estava relacionado bactria
Klebsiellapneumoniae.
O tratamento dos pacientes realizado por meio dos antibiticos
Polimexina Be
Colistina, sendo que ambos atuam na membrana celular
bacteriana.
INFECES MAIS COMUNS NO AMBIENTE HOSPITALAR
As infeces hospitalares podem ser desencadeadas tanto por
vias
endgenas, ou seja, pela prpria flora do paciente que entra em
contato com a
flora bacteriana do hospital, quanto por vias exgenas, como mos,
secrees e
fluidos corpreos, ar e materiais contaminados como equipamentos
e
instrumentos utilizados em processos invasivos (soros, cateteres
e cirurgias),
penetrando as barreiras de proteo do corpo e elevando as chances
de infeco.
(CARNEIRO, 2008)
H tambm fatores de susceptibilidade que favorecem as infeces,
como
imunossupresso, recm-nascidos e idosos (so grupos vulnerveis),
uso abusivo
de antibiticos e falhas nos procedimentos de controle de
infeco.
(CARNEIRO,2008)
Os patgenos mais recorrentes nas infeces hospitalares so:
Escherichia
coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus
e os
Enterococus. (SIMPSIO DE MEDICINA INTENSIVA, 1998)
As infeces mais recorrentes no meio hospitalar so: (LEVY,
2004)
- Infeco do trato urinrio (ITU):
As infeces do trato urinrio (ITU) esto entre as doenas
infecciosas
mais comuns no meio hospitalar, sendo apenas menos freqente que
as do trato
respiratrio. Atinge crianas, adultos jovens e mulheres
sexualmente ativas.
Definem-se como ITU as infeces do trato urinrio baixo (bexiga,
uretra,
prstata e epiddimo) como cistites e as do trato urinrio alto
(parnquima renal ou
ureteres) como pielonefrites.
-
20
Ao realizar uma investigao microbiolgica de suspeita da
infeco
urinria pela urocultura, permite diferenciar dois grupos de
pacientes com
bacteriria ( 100.000 bactrias por ml de urina): os sintomticos,
com infeco
urinria, e, portanto necessidade de tratamento imediato, e os
assintomticos,
portadores da bacteriria assintomtica, com maiores chances de
desenvolver
ITU no futuro, e assim no implicando tratamento imediato.
O segundo grupo constitudo de meninas em idade escolar (1 a 2%)
e de
mulheres jovens com vida sexual ativa (5%). Outro grupo de
importncia com
relao abacteriria assintomtica so as gestantes, idosos e
pacientes
cateterizados.
Outro grupo de importncia com relao a bacteriria assintomtica
em
meios hospitalares so as gestantes, idosos e pacientes
cateterizados.
Nos pacientes com cateterismo vesical, os microrganismos podem
atingem
a bexiga atravs de trs momentos: insero do cateter, atravs da
luz do cateter
e atravs da interface mucosa-cateter. Essa insero provoca, por
exemplo,
fenmenos inflamatrios locais por identificar o cateter como
corpo estranho.
Existem trs possibilidades do microrganismo alcanar o trato
urinrio:
- Via ascendente: uretra, a bexiga, ureter e o rim;
- Via hematognica: ocorre devido intensa vascularizao do rim e
causada
pelos Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis,
Histoplasmaspp.,
sendo tambm a principal via das ITU(s) em neonatos;
- Via linftica: rara, mas ha possibilidade de microrganismos
alcanarem o rim
pelas conexes linfticas entre o intestino e o rim ou entre o
trato urinrio inferior
e superior.
Aps o microrganismo atingir uma dessas vias, pode ou no
ocorrer
infeco, uma vez que o hospedeiro pode adequar seus mecanismos de
defasa
para combater esse patgeno, por exemplo: por meio da elevao
da
osmolalidade e baixo pH da urina atuando como propriedade
antibacteriana na
mucosa do trato urinrio (mecanismo de antiaderncia e citocinas),
o simples
efeito de mico e a resposta imune e inflamatria.
A virulncia do microrganismo confere a ele aderncia s clulas
uroepiteliais e vaginais, resistncia atividade bactericida do
soro, produo de
hemolisina e fator citotxico necrotizante tipo I.
-
21
Neonatos e crianas at dois anos de idade com ITU(s) podem
ser
totalmente assintomticos ou apresentarem sintomas inespecficos
como:
irritabilidade, diminuio da amamentao, menor desenvolvimento
pondero-
estatural, diarria e vmitos, febre e apatia.
Crianas maiores podem apresentar: disria, frequncia e dor
abdominal.
Adultos com ITU baixa apresentam disria frequente, urgncia
miccional e
ocasionalmente dor na regio pielonefrite. As ITUs altas
(pielonefrite) so
acompanhadas pelos mesmos sintomas das infeces baixas, porem com
dor nos
flancos e febre.
Quadro 2 - Manifestaes clnicas e microrganismos frequentemente
associados com os vrios
tipos de ITUs.
-
22
A maioria das ITUs pode ser diagnosticada por dados clnicos
e
laboratoriais como piria e pela urocultura com contagem de
colnias.
A pesquisa da piria reflete a possibilidade de resposta
inflamatria do
trato urinrio bactrias, ou seja, a presena de leuccitos na
urina, na qual a
urocultura utilizada para confirmao.
Quadro 3 Pesquisa da Piria por mtodos manuais e
automatizados.
Os meios de cultura utilizados nas anlises laboratoriais so: Mac
Conkey
(seletivo), gar Sangue de Carneiro a 5% (no seletivo e favorece
crescimento de
Gram positivos, como Enterococos e Streptococcusagalactiaeou
leveduras) e
meio CLED, o qual permite crescimento das enterobactrias,
impedindo o
crescimento de Proteus, maioria dos gram positivos e
leveduras.
- Infeces de Ossos e Articulaes:
O tecido sseo apresenta normalmente defasa natural contra
infeces,
mas em casos de fratura (traumas) e deficincia na nutrio pode
ocasionar e
favorecer uma infeco bacteriana, a qual geralmente desencadeia
uma
osteomielite aguda e se no tratada uma osteomielite crnica
(presena de
necrose tecidual, pus e sequestro sseo).
-
23
A bactria geralmente introduzida no corpo humano pelo trauma,
lceras,
via hematognica (bacteremia ou mbolo), introduo de prteses e
por
processos cirrgicos (quebram barreira natural do corpo).
A amostra clnica deve ser analisada por: bacterioscopia pelo
Gram,
quando indicado colorao de Ziehl Neelsen, exame histopatolgico,
cultura para
bactrias aerbias e facultativas e cultura para fungos,
micobactrias e
anaerbios. Os meios de culturas adequados se encontram na tabela
abaixo.
Quadro 4 Meios de Cultura para infeces do tecido sseo e
articulaes.
Aps realizar as culturas deve ser feito a microscopia para
identificar o
microrganismo.
A osteomielite geralmente causada por: Staphylococcus
aureus,
Staphylococcus spp.,S. agalactiae (recm-nascido),
Salmonellaspp.,
Pseudomonasaeruginosa, Candidaspp. (cateter).
-
24
-Infeces da Pele e Tecido Subcutneo:
A pele, por ser o rgo mais acessvel do corpo, esta mais
suscetvel a
leses e traumas que podem ocasionar uma possvel infeco, a qual
abrange
uma imensa diversidade de agentes etiolgicos e patgenos
mltiplos.
As infeces so classificadas como primarias (porta de entrada
visvel) ou
secundrias (porta de entrada feita por traumas cirrgicos ou
feridas penetrantes),
aguda ou crnica (durao da infeco), mono ou polimicrobianas.
Essas
infeces podem ainda ser localizadas ou disseminadas pelo
corpo.
Quadro 5 Infeces superficiais.
Em lceras cutneas h uma perda parcial do tecido drmico ou
epidrmico. J nos ndulosh focos inflamatrios porem a maior parte
da camada
superficial cutnea est intacta.
-
25
Quadro 6 lceras e ndulos.
Fstula uma comunicao entre o tecido profundo infectado atravs
do
tecido subcutneo abrindo-se sobre a superfcie cutnea,
ocorrendo
principalmente em infeces profundas.
Quadro 7 Fistulas.
Em queimaduras contm tecido morto e fluido rico em protenas,
onde
acaba sendo um ambiente adequado para que microrganismos da
flora do prprio
paciente ou do meio ambiente se proliferem nesta superfcie.
J em infeco de ferida cirrgica (intra-operatrio ou
peri-operatrio)
ocorre quando a mesma contaminada com microrganismos. Este caso
mais
agravante em obesidade, diabetes melitus, insuficincia vascular
e
imunodeficincias.
-
26
Quadro 8 Infeces de feridas cirrgicas.
- Infeces Gastrointestinais:
As infeces gastrointestinais quase sempre so acompanhadas
por
quadros de dor, diarria ou disenteria, sendo caudas geralmente
por bactrias,
fungos (menos freqentes), vrus, parasitas e protozorios. Podem
ser tambm
no infecciosas, como as causadas por alrgicas, erro alimentar
(intolerncia a
substancias) e envenenamento.
A doena diarrica persiste como o maior problema da sade humana
e
particularmente devastador em crianas de pases em
desenvolvimento que
sofrem de doenas infecciosas, como sarampo, imunodeficincia e
subnutrio
protica.
A diarria de origem hospitalar ocorreu aps trs dias de internao
sendo
geralmente induzida por vrus durante o momento da internao. Em
adultos, o
Clostridium difficile o nico agente bacteriano detectado em
fezes de pacientes
com diarria de origem hospitalar.
Os agentes causadores da diarria podem apresentar diversos
fatores
patognicos, como toxinas (E. coli ETEC e Staphylococcus aureus),
capacidade
de invaso (Shigellaspp.) e capacidade de adeso (E. coli).
O diagnstico laboratorial feito solicitando um breve e recente
histrico do
uso inadequado e exagerado de antimicrobianos, solicitando tambm
pores de
fezes (contendo muco, sangue ou pus) e exames para causade
resposta alrgica
ou toxinas.
-
27
As principais bactrias e procedimentos de isolamento se
encontram no
quadro abaixo:
Quadro 9 - Isolamento dos principais agentes bacterianos de
infeco intestinal.
- Infeco do Sistema Nervoso Central:
As infeces do Sistema Nervoso Central mais comuns no meio
hospitalar
so causadas por Enterobactrias, Acinetobacter spp.,Pseudomonas
spp.,
Candidaspp., Staphylococcus spp. Elas desencadeiam quadros de
meningite
aguda, meningite crnica, encefalite, mielite e neurite, abscesso
cerebral,
empiema subdural, abscesso epidural e flebite intracraniana
supurativa.
As infeces no meio hospitalar esto associadas a
procedimentos
invasivos e dispositivos implantados no SNC.
O diagnstico laboratorial feito a partir da colorao de Gram,
colorao
de Ziehl-Neelsen, cultura em gar chocolate, amostras de aspirado
de abscesso e
de material obtido em cirurgia ou em necropsia.
- Infeco Sistmica:
-
28
As infeces sistmicas so importantes causas de morbidade e
mortalidade em hospitais. So causadas por infeces relacionadas
ao acesso
vascular utilizando cateteres venosos centrais (CVC)
contaminados por,
principalmente, cocos gram-positivos, como o Staphylococcus
aureus e os
Staphylococcus coagulase-negativos com incidncia crescente de
bactrias gram-
negativas multirresistentes (GIRO, 2012).
O diagnstico laboratorial feito com culturas das bactrias do
CVC, com
secrees pericateter (secreo purulenta no stio do CVC colhendo
com swab
da secreo e posteriormente realizando microscopia com colorao de
GRAM e
cultura), e hemoculturas (GIRO, 2012).
- Infeces do Trato Respiratrio Pneumonia Hospitalar:
As infeces do trato respiratrio inferior tm grande relevncia
dentre as
diversas infeces hospitalares, umas vez que elas ocorrem com
grande
frequncia e possuem grande taxa de morbidade associada, sendo a
infeco
pulmonar a que mais leva a morte e a que possui maior risco na
Unidade de
Terapia Intensiva.
De maneira geral os microrganismos alcanam o trato respiratrio
pela
aspirao de secrees da orofaringe, pela passagem de
microrganismos do trato gastrointestinal, pela inalao de
aerossis contendo
bactrias, ou pela disseminao hematognica de um foco a
distncia.
Entretanto, para que ocorra a infeco, o hospedeiro deve
estar
imunodeprimido ou ser contaminado por um inculo suficiente para
atingir o trato
respiratrio.
A pneumonia de origem hospitalar aquela que aparece aps um
perodo
maior ou igual a 48 horas de admisso e no est incubada no
momento da
hospitalizao. Ela ocorre geralmente atravs de ventilao mecnica
utilizando
entubao orotraqueal ou traqueostomia.
Os agentes patolgicos so: Bacilos Gram negativos;
Enterobactrias
(Klebsiellas spp., E. coli, Enterobacter spp.); Bacilos Gram
negativos no
fermentadores (P. aeruginosa, Acinetobacter baumanii); Cocos
Gram positivos,
principalmente Staphylococcus aureus.; Legionella pneumophila,
Vrus
-
29
Respiratrio Sincicial (VRS), Aspergillus spp. E Pneumocystis
carinii so comuns
em surtos de pacientes imunodeprimidos.
O quadro clnico de pacientes com pneumonia hospitalar inclui
filtrado
pulmonar, febre, leucocitose e secreo traqueobrnquica purulenta.
Entretanto,
esses sintomas se confundem muito com outras doenas, levando ao
tratamento
inadequado e agravamento da pneumonia.
O diagnstico laboratorial pode ser feito a partir de uma
bacterioscopia do
escarro pela colorao de Gram, pois um recurso simples, rpido,
barato e
muito til para orientao teraputica. Pode ser realizado tambm
exame fsico,
aspirado transtraqueal, broncoscopia com fibra ptico, bipsia
pulmonar,
hemocultura, exames imunolgicos como: imunofluorescncia e ELISA,
puno
de derrame pleural para realizao de exames bioqumicos,
citolgicos e
microbiolgicos, Raio X simples e tomografia computadorizada.
J com relao aos meios de cultura, os mais recomendados so:
gar
Sangue; gar Mac Conkey; gar Chocolate; gar Sangue suplementado
para
anaerbios.
-
30
CONCLUSO
Como possvel observar, a infeco hospitalar um problema de
ordem
pblica, com diversas leis e determinaes que definem parmetros de
controle e
preveno desses eventos. Sabe-se que a presena de Comisses de
Controle
importante para a definio de aes contra a infeco hospitalar e
que a
presena do farmacutico clnico indispensvel nessa equipe. Como
foi
apresentado, este profissional o responsvel direto pelo uso
racional de
antimicrobianos e germicidas no hospital, cabendo a ele sugerir
quando e como
utilizar cada um desses produtos. No entanto, no Brasil ainda h
impasses com
relao ao controle desse problema, devido dificuldade e/ou
despreparo dos
profissionais para coleta de dados de cada hospital. O
fornecimento de
informaes confiveis influencia diretamente na maneira como se
agir perante
um caso de resistncia a um antimicrobiano ou ainda na escolha de
tratamento de
pacientes com infeces diagnosticadas. Por isso, a equipe de
vigilncia
epidemiolgica deve ser constantemente treinada.
-
31
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