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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO Centro de Ciência da Saúde Faculdade de Odontologia
Departamento de Clínica Integrada
Rio de Janeiro 2017
TOXICIDADE DO AMÁLGAMA DENTÁRIO NA SAÚDE DO
PACIENTE: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA
RENATA COSTA JORGE
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO Centro de Ciência da Saúde Faculdade de Odontologia
Departamento de Clínica Integrada
Rio de Janeiro 2017
RENATA COSTA JORGE
TOXICIDADE DO AMÁLGAMA DENTÁRIO NA SAÚDE DO
PACIENTE: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-
graduação em Odontologia da Faculdade de Odontologia da
Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos
requisitos para obtenção do título de Mestre em Odontologia
(Área de Concentração: Dentística).
Orientadores:
Prof. Dra. Katia Regina Hostílio Cervantes Dias Prof. Dra. Márcia Pereira Alves dos Santos
CIP - Catalogação na Publicação
Elaborado pelo Sistema de Geração Automática da UFRJ com osdados fornecidos pelo(a) autor(a).
JJ82tJorge, Renata Costa TOXICIDADE DO AMÁLGAMA DENTÁRIO NA SAÚDE DOPACIENTE: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA / Renata CostaJorge. -- Rio de Janeiro, 2017. 39 f.
Orientadora: Katia Regina Hostílio CervantesDias. Coorientadora: Márcia Pereira Alves dos Santos. Dissertação (mestrado) - Universidade Federal doRio de Janeiro, Faculdade de Odontologia, Programade Pós-Graduação em Odontologia, 2017.
1. Amálgama dentário. 2. Mercurio. 3.Toxicidade. I. Hostílio Cervantes Dias, Katia Regina, orient. II. Alves dos Santos, Márcia Pereira ,coorient. III. Título.
“Em tudo dai graças, porque esta é a vontade de Deus em Cristo Jesus para convosco”.
1 Ts 5,18
DEDICATÓRIA
À Deus, por Seu plano de amor em minha vida, generoso em me conceder pais e
irmã que me apoiam incondicionalmente.
AGRADECIMENTOS
Ao Ministério da Educação (MEC) e Coordenação de Aperfeiçoamento de
Pessoal de Nível Superior (CAPES), pela criação do Mestrado Profissional,
oportunidade ímpar para o profissional que aspira por mais conhecimentos e
qualificação do seu trabalho cotidiano.
À Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro, representada na Área
Técnica de Saúde Bucal pela Dra Mara Cristina Freire Demier Ribeiro e sua equipe
técnica, em sua incansável luta pela Odontologia pública no estado do Rio de Janeiro.
À orientadora Profa. Dra Katia Regina Cervantes de Hostílio Dias, pela
acolhida na FO-UFRJ, palavras de incentivo para realizarmos este estudo tão ansiado
pela academia e pelo serviço. Obrigada pela paciência, afetuosidade e disponibilidade
total durante estes dois anos.
À orientadora Profa. Dra Márcia Alves Pereira dos Santos, pelo grande
exemplo de profissional comprometida com a verdade científica e pesquisadora de alto
nível. Aprendi a ser melhor com você.
À Profa. Daniele Masterson, querida bibliotecária chefe do Centro de Ciências
da Saúde da UFRJ, a quem considero de coração minha co-orientadora. Rigorosa com
a técnica, suave ao explicar. Não teríamos conseguido esse êxito sem você. Obrigada
pela dedicação a este estudo. Foi uma honra ter conhecido seu trabalho.
À equipe de bibliotecários do Centro de Ciências da Saúde da UFRJ, aos
quais recorri diversas vezes durante a pesquisa, sempre solícitos e empenhados a
resolver qualquer questionamento.
Aos professores do Programa de Pós-graduação da UFRJ, pela dedicação ao
desafiante Mestrado Profissional. Reunir alunos com vivências profissionais diversas e
compartilhar conhecimentos com tanta generosidade foi muito produtivo. Tenho orgulho
dos professores do Mestrado Profissional.
Aos colegas de turma, muito obrigada. Foram dois anos rápidos e intensos.
Estimo sucesso na trajetória profissional de cada um.
Aos professores da banca de dissertação de mestrado, por avaliarem este
trabalho em texto singular, que se aperfeiçoará em artigo científico. Profa. Dra Márcia
Alves, a quem é redundante elogiar pela competência técnica e amizade. Prof. Dr
Rafael Ferrone Andreiuolo, obrigada pelo aceite em avaliar este trabalho de sua área
de concentração. Profa. Dra Ana Paula Pires dos Santos, agradeço pela
generosidade de partilhar seu tempo e conhecimento conosco.
RESUMO
Jorge, Renata Costa. Toxicidade do amálgama dentário na saúde do paciente: uma revisão sistemática. Rio de Janeiro, 2017. Dissertação (Mestrado em Odontologia – Área de concentração: Dentística) – Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2017
O amálgama dentário (AD) é um material restaurador utilizado há mais de 190 anos na Odontologia, com indicação clínica, longevidade e custo-efetividade reconhecidos. No entanto, a presença do mercúrio, como um de seus componentes, ainda gera polêmica em função de seu efeito tóxico potencial aos pacientes, profissionais e ao meio ambiente, sendo este a motivação para inúmeras tentativas de banimento do seu uso. No entanto, não há consenso. Esta revisão sistemática objetivou responder à pergunta: A presença do mercúrio no amálgama dentário causa efeitos danosos à saúde do paciente? Para isto, sob orientação de uma bibliotecária experiente, a partir da elaboração de um mapa conceitual que usou as palavras-chaves "amálgama", "mercúrio" e "testes de toxicidade" para definir uma estratégia personalizada, buscou-se na literatura, de forma sistemática, tanto nas bases eletrônicas MEDLINE via PubMeb, Scopus, Web of Science, LILACS, BBO e Cochrane Library, quanto nos registros de ensaios inéditos e em curso, dissertações e teses no Portal de Periódicos da CAPES. Foram selecionados ensaios clínicos randomizados controlados, publicados até outubro de 2016 e sem restrição de idioma, que compararam pacientes com restauração de AD em relação a pacientes sem restaurações ou com restaurações de compósito. Os desfechos primários eram presença de doença sistêmica ou morte ou sinais de intoxicação por AD. Foram identificados 623 estudos nas bases de pesquisa e 246 na busca manual. Removidas as duplicatas, foram identificados 452 artigos, destes, 27 permaneceram para a síntese qualitativa que foi realizada pela ferramenta da colaboração Cochrane, Rev Man 5.0 para análise de risco de viés. Os resultados mostraram que 09 estudos foram classificados como "baixo" risco, 05 "moderado" e 13 "alto" risco. No entanto, apenas 02 estudos de "baixo" risco dada a comparabilidade e recorrência de seus resultados, foram analisados. A meta-análise mostrou que não há diferença entre o AD e o compósito em relação à toxicidade medida pelo teor de mercúrio na urina das crianças. Portanto, segundo a evidência científica disponível, ainda não é possível comprovar efeito danoso do AD na saúde dos pacientes.
Palavras-Chave: Amálgama dentário; Mercúrio; Toxicidade; Teste de toxicidade, Revisão
ABSTRACT
Jorge, Renata Costa. Toxicity of dental amalgam in patient health: a systematic review. Rio de Janeiro, 2017. Dissertação (Mestrado em Odontologia – Área de concentração: Dentística) – Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2017 Dental amalgam (AD) is a restorative material used for more than 190 years in Dentistry,
with recognized clinical indication, longevity and cost-effectiveness. However, the
presence of mercury, as one of its components, still provokes controversy due to its
potential toxic effect to patients, professionals and the environment, being the motivation
for numerous attempts to ban its use. However, there is no consensus. This systematic
review aimed to answer the question: Does the presence of mercury in dental amalgam
cause harmful effects to the patient's health? For this, under the guidance of an
experienced librarian, a concept map using the keywords "amalgam", "mercury" and
"toxicity tests" to define a personalized strategy was systematically, both in the
electronic databases MEDLINE via PubMeb, Scopus, Web of Science, LILACS, BBO
and Cochrane Library, as well as in the records of unpublished and ongoing essays,
dissertations and theses in the Portal of Periodicals of CAPES. We selected randomized
controlled trials, published up to October 2016 and without language restriction, that
compared patients with AD restoration in relation to patients without restorations or with
composite restorations. Primary outcomes were presence of systemic disease or death
or signs of AD poisoning. A total of 623 studies were identified in the search databases
and 246 in the manual search. Once the duplicates were removed, 452 articles were
identified. Of these, 27 remained for the qualitative synthesis that was performed by the
Cochrane collaboration tool Rev Man 5.0 for bias risk analysis. The results showed that
9 studies were classified as "low" risk, 5 "moderate" and 13 "high" risk. However, only 02
"low" risk studies given the comparability and recurrence of their results were analyzed.
The meta-analysis showed that there is no difference between the AD and the
composite in relation to the toxicity measured by the mercury content in the children's
urine. Therefore, according to available scientific evidence, it is still not possible to prove
the damaging effect of AD on patients' health.
Key-words: Dental amalgam; Mercury; Toxicity; Toxicity test; Review
LISTA DE QUADROS
Quadro 01 Estratégia PICO 16
Quadro 02 Mapeamento Conceitual 18
Quadro 03 Banco de dados eletrônico 21
Quadro 04 Concordância interexaminadores para inclusão e análise de vieses dos artigos.
27
LISTA DE FIGURAS
Figura 01 Fluxo de seleção dos artigos da Revisão Sistemática 23
Figura 02 Ficha para análise de qualidade dos estudos primários 25
Figura 03 Resumo do risco de viés dos estudos 26
LISTA DE GRÁFICOS
LISTA DE ABREVIATURAS
UERJ Universidade do Estado do Rio de Janeiro
UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro
FO UFRJ Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de
Janeiro
Hg Mercúrio
PL Projeto de Lei
CAPES Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
LILACS Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
BBO Biblioteca Brasileira de Odontologia
COMUT Conselho de Comutação Bibliográfica
Gráfico 01 Força dos estudos completos 27
Gráfico 02 Diferença do desvio padrão médio para o nível de Mercúrio na urina das crianças com restaurações de amálgama em comparação com as crianças com restaurações de compósito
28
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 12
2 OBJETIVOS 14
2.1 Objetivo Geral 14
2.2 Objetivos Específicos 14
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA 15
3.1 Desenho do estudo 15
3.2 Protocolo e registro 15
3.3 Critérios de Elegibilidade 15
3.4 Fontes de informação e Estratégia de busca 17
3.5 Treinamento para a metodologia da revisão
sistemática
22
4 RESULTADOS 23
4.1 Seleção dos estudos e Processo de coleta de dados 23
4.2 Concordância entre examinadores em relação as
características dos artigos incluídos
25
4.3 Metanalise dos estudos com baixo risco de vieses 27
5 DISCUSSÃO 28
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS 31
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 31
ANEXOS - Registro PROSPERO 36
12
1 INTRODUÇÃO
Este trabalho foi motivado pela necessidade de pautar as tomadas de decisão da
equipe técnica da Área Técnica de Saúde Bucal da Secretaria de Estado de Saúde do
Rio de Janeiro, a qual a presente autora integra, a respeito da toxicidade do amálgama
dentário na saúde. Na ocasião, o Projeto de Lei (PL) estadual 2461/2013, que "dispõe
sobre a proibição do uso de amálgama dentária composta por mercúrio e dá outras
providências", tramitou para análise técnica e regulamentação estadual. Esta demanda
oportunizou, nesta esfera, estabelecer parceria com o Grupo de estudos sobre o Uso
Racional do Amálgama Dentário, da Faculdade de Odontologia, na Universidade
Federal do Rio de Janeiro FO-UFRJ, que culminou após os trabalhos, por recomendar
ao governador, veto integral ao PL mencionado. Tal encaminhamento fora sancionado
pelo governador do estado em 18 de dezembro de 2014 e o uso do amálgama de prata
na Odontologia Fluminense mantido. A nível federal, o PL Nacional 654/2015, que
"dispõe sobre a proibição do uso de amálgama dentário, composta por mercúrio, para
restauração dentária", tramitou na Câmara de Deputados. A Coordenação Geral de
Saúde Bucal, do Ministério da Saúde também apresentou parecer contrário ao PL,
tendo sido o mesmo retirado de tramitação pelo próprio proponente em 15 de outubro
de 2015.
O amálgama dentário é o material restaurador utilizado na Odontologia há mais
de 190 anos. Dentre as suas vantagens estão a eficácia, resistência, integridade
marginal e durabilidade para restaurações oclusais e ocluso-proximais (FDA, 2009). No
entanto, sua coloração cinza metálica, a necessidade de preparos retentivos que
desgastam ainda mais a estrutura dental e sua composição química, em que há
aproximadamente 50% de Mercúrio (Hg) na liga metálica, configuram como suas
principais desvantagens. A presença de Mercúrio tem sido associada a efeitos danosos
à saúde do paciente, do profissional e do meio ambiente.
De fato, o efeito tóxico do amálgama dentário sobre a saúde ainda gera
polêmica, pois os resultados dos estudos são contraditórios, devido a falhas
metodológicas substanciais ou por simplesmente, os estudos ignorarem os princípios
13
básicos da pesquisa toxicológica sobre o mercúrio metálico (MUTTER et al., 2004). Isto
leva a uma lacuna no conhecimento vigente, e por conseguinte, incerteza, não só para
a comunidade científica, mas também, para gestores, profissionais de saúde e
pacientes.
O Mercúrio é encontrado na natureza sob três formas: elementar, orgânico e
inorgânico. O mercúrio elementar é encontrado na crosta terrestre e absorvido pelo
homem principalmente pelo trato respiratório. O metil-Hg ou mercúrio orgânico
apresenta uma elevada toxicidade para os organismos superiores. A exposição humana
deste mercúrio é principalmente através da ingestão de peixes (BRASIL, 2013). Já o
mercúrio inorgânico é encontrado nas restaurações de amálgama e, devido a sua má
absorção pelo intestino, a maior parte tende a permanecer neste estado até sua
excreção pela urina (MONDELLI, 2014). A Organização Mundial de Saúde em 1972
estabeleceu parâmetro de 0,3 mg de mercúrio total para uma ingestão semanal
tolerável (OMS, 1976). Por outro lado, um estudo sueco não encontrou sintomas ou
sinais de intoxicação em pessoas que ingeriram 0,8 mg / dia de metil-Hg por cinco anos
(REINHARDT, 1988 apud ROGOZEN, 1978).
Nacionalmente e internacionalmente, há grupos debatendo esta temática. A
Convenção de Minamata (2013) objetivando proteger a saúde humana e o ambiente
das emissões antrópicas de mercúrio e seus compostos, estipulou o banimento a partir
de 2020 de alguns produtos que contenham o metal (ex: lâmpadas e termômetros). No
entanto, para as restaurações de amálgama foi proposto uma diminuição gradual do
uso e de medidas que colaborem para isto, tais como a promoção da investigação e
desenvolvimento de materiais de qualidade, livres de mercúrio, para a restauração
dentária; além da permissão do uso de amálgama dentário somente na forma
encapsulada (UNEP, 2013).
Sob a perspectiva da Odontologia, é importante ainda considerar o contexto atual
de diminuição da utilização do amálgama de prata como material restaurador
propriamente dito. Com o advento dos compósitos restauradores estéticos e
fotopolimerizáveis a partir da década de 80, estes se apresentam como um dos
materiais alternativos ao amálgama dentário, de eleição nos consultórios privados
14
(GARONE, 2014), no entanto, devido à sensibilidade técnica, ao tempo clínico e ao
valor, tais materiais aumentam significativamente o custo do procedimento, o que pode
ser um fator decisivo na perspectiva da Saúde Coletiva. Sob o uso do amálgama
dentário como material restaurador à luz da Saúde Coletiva, parâmetros de facilidade e
simplicidade da técnica operatória/restauradora, durabilidade, relação custo-efetividade
corroboram para a continuidade do seu uso. Acrescenta-se a isto, a necessidade
imperativa do esforço da Odontologia no sentido de diminuir a incidência de cárie na
população, e por conseguinte, reduzir a necessidade de tratamento restaurador.
Sendo assim, o objetivo desta revisão sistemática foi responder a seguinte
pergunta: A presença do mercúrio no amálgama dentário causa efeitos danosos à
saúde do paciente? Tem a finalidade de subsidiar a tomada de decisão e nortear a
conduta dos gestores, profissionais e à população em geral.
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Realizar uma revisão sistemática da literatura no sentido de mostrar a evidência
científica se a presença do mercúrio no amálgama dentário causa efeitos danosos à
saúde do paciente.
2.2 Objetivos Específicos
Elaborar um mapa conceitual que subsidie a busca sistemática na literatura;
Buscar na literatura artigos primários com delineamento metodológico
classificado como baixo risco de viés relacionados aos possíveis danos à saúde
dos pacientes em função do mercúrio presente nas restaurações de amálgama
dentário e medidos por meios de testes toxicológicos;
15
Comparar os resultados dos estudos com baixo risco de viés;
Nortear a tomada de decisão em relação ao mercúrio presente nas restaurações
e os danos à saúde, para os pacientes, gestores, cirurgiões-dentistas;
Produzir conhecimento científico inovador na temática.
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA
3.1 Desenho do estudo
Trata-se de um estudo de revisão, de base secundária, com análise criteriosa e
sistematizada dos estudos clínicos de intervenção controlados randomizados.
3.2 Protocolo e registro
O protocolo do estudo foi registrado na base de dados PROSPERO
(www.crd.york.ac.uk/PROSPERO) sob o número CRD42014009448 (anexo).
3.3 Critérios de Elegibilidade
A estratégia PICO (termo anacrônico de (Problema/Intervenção/Comparação
/Desfecho - Outcome) proporcionou à revisão sistemática uma pergunta de pesquisa
adequada. O vocabulário controlado e termos livres da pesquisa estratégica foram
definidos baseados nos elementos da pergunta PICO (Quadro 01):
16
Quadro 01 - Estratégia PICO
Estratégia Definição Descrição
Problema (P)
Toxicidade do
Mercúrio no
Amálgama para o
paciente
Estudos que incluam pacientes sem
restauração de amálgama no exame inicial, em
comparação a pacientes com restauração de
amálgama no exame inicial.
Estudos que incluam pacientes que tiveram
contato com amálgama dentário, em comparação com
pacientes que nunca tiveram.
Intervenção (I)
Terapêutica
restauradora com
amálgama dental
Estudos que utilizem a terapêutica restauradora
com amálgama dentário, evidenciando o número de
restaurações e o tempo da restauração na boca e
mensuraram seus efeitos na saúde dos pacientes, por
meio de exames complementares.
Comparação (C)
Terapêutica
restauradora com
outros materiais
odontológicos ou
ausência de
terapêutica.
Estudos que utilizem a terapêutica restauradora
com outros materiais odontológicos ou ausência de
necessidade terapêutica.
Outcome (O)-
Desfecho
Comprovação da
Toxicidade ou não
do amálgama
dentário
Estudos que associem a toxicidade do
amálgama dentário por meio de testes laboratoriais, à
presença de doenças ou morte de pacientes que
possuem restaurações de amálgama dentário.
Estudos que demonstrem a não toxicidade do amálgama dentário e a ausência total ou não
significativa de seus efeitos aos pacientes.
17
3.4 Fontes de informação e Estratégia de busca
Após determinada a pergunta da estratégia PICO: A presença do mercúrio no
amálgama dentário causa efeitos danosos à saúde do paciente? realizou-se o
mapeamento conceitual para definição da estratégia de busca com as palavras-chaves
correspondentes ao PICO, a partir dos descritores: 1) Amálgama Dentário; 2) Mercúrio ;
3) Toxicidade. Esta ferramenta (Quadro 02) possibilita maior apreensão dos termos
relacionados, termos livres e sinônimos, garantindo uma estratégia de busca
personalizada. Ao término das buscas por chave, elaborou-se a estratégia de busca
completa com a associação das chaves: (Dental amalgam [mesh] or dental
amalgam*[tiab] or amalgam* [tiab]) AND (Mercury [Mesh] or Mercury Isotopes [Mesh]
or Mercury Radioisotopes [Mesh] or Organomercury Compounds [Mesh] or Mercury
[tiab] or Organomercury Compounds [tiab] or Mercury Isotopes [tiab] or Mercury
Radioisotopes [tiab] or Hg [tiab] or Mercury Poisoning [Mesh] or Mercury Poison* [tiab])
AND (Toxicity [tiab] or Toxic potential [tiab] or Heavy Metal Toxicity [tiab] or
toxicity[subheading] or Toxicity Test [Mesh] or Toxicity Tests [tiab]).
18
Quadro 02 - Mapeamento Conceitual
Elementos
contidos nas
perguntas
Estrutura DECs/MeSH
Fora do
vocabulário
controlado
Estratégia de Busca
utilizada
TERMO DECs/MeSH* Sinônimos / Entry
term
Termos relacionados /
See Also / Previous
indexing
Termos
livres
Para testar/eliminar
descritor a mais
Amálgama
dentário
Amálgama Dentário / Dental
Amalgam
Ocorrências:
Dental Amalgams[tiab] Dental Amalgam[tiab] Dental Amalgam* [tiab] Dental Amalgam [Mesh]
DeCS:
Amálgama de prata, Condensador mecânico, Limalha de prata
MeSH:
Dental Amalgams Amalgam, Dental Amalgams, Dental
Amalgam
[tiab]
(Dental amalgam [mesh] or dental amalgam* or amalgam* [tiab])
Mercúrio
Mercúrio / Mercury Ocorrências:
Mercury [tiab] Mercury Isotopes [tiab] Mercury Radioisotopes [tiab] Organomercury Compounds [tiab] Mercury Isotopes [Mesh] Mercury Radioisotopes [Mesh] Organomercury Compounds [Mesh] Mercury [Mesh]
DeCS: -
MeSH: -
DeCS:
Isótopos de Mercúrio
Radioisótopos de Mercúrio
Compostos
Organomercúricos MeSH:
Mercury Isotopes
Mercury Radioisotopes
Organomercury Compounds
Hg [tiab]
(Mercury [ Mesh] or Mercury Isotopes [Mesh] or Mercury Radioisotopes [ Mesh] or Organomercury Compounds [Mesh] or Mercury [tiab] or Organomercury Compounds [tiab] or Mercury Radioisotopes [tiab] or Hg [tiab])
19
Mercúrio
Intoxicação por Mercúrio / Mercury
Poisoning
Ocorrências:
Mercury Poisoning [tiab]
Mercury Poison*[tiab]
Mercury Poisoning [Mesh]
DeCS: -
MeSH:
Poisoning, Mercury
Mercury Poisonings
Poisonings, Mercury
(Mercury Poisoning
[Mesh] or Mercury
Poison* [tiab])
Toxicidade
Toxicidade /toxicity [subheading]
Ocorrências:
toxicity [tiab]
Toxic potential [tiab]
Heavy Metal Toxicity [tiab]
DeCS:
Efeitos tóxicos
MeSH:
Toxic potential
DeCS:
Bioacumulação
Neurotoxinas
Transtornos relacionados ao
uso de substâncias
Substâncias tóxicas
Resíduos tóxicos
MeSH:
Heavy Metal Toxicity
[Supplementary Concept]
(Toxicity [tiab] or Toxic
potential [tiab] or Heavy
Metal Toxicity [tiab] or
toxicity[subheading])
Testes de
toxicidade
Testes de toxicidade / Toxicity
Tests
Ocorrências:
Toxicity Test [Mesh]
Toxicity Tests [tiab]
DeCS: -
MeSH:
Tests, Toxicity
Test, Toxicity
Toxicity Test
DeCS: -
MeSH:
Toxicology/methods (1975-
1994)
specific substance/toxicity
(1966-1994)
(Toxicity Test [Mesh] or
Toxicity Tests [tiab])
20
Os estudos selecionados para esta revisão foram pesquisados nas bases de
dados: Web Of Science, Cochrane library - Wiley Online Library, LILACS e BBO,
MEDLINE via PUBMED e Scopus, publicados até outubro de 2016 e sem restrição de
idioma. Além destas fontes, buscou-se a literatura cinza (produzida nos níveis de
governo, institutos, academias, empresas e indústria, em formato impresso e eletrônico,
mas não controlado por editores científicos ou comerciais), teses e dissertações
completas disponíveis no Portal de Periódicos da CAPES
(http://bancodeteses.capes.gov.br/banco-teses), estudos clínicos em desenvolvimento
pesquisados nos sites: https://clinicaltrials.com; https://clinicaltrials.gov,
http://opengrey.eu/; e Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos - REBEC
(www.ensaiosclinicos.gov.br). Utilizou-se ainda a pesquisa manual, para apreender
mais artigos com palavras-chaves distintas das selecionadas pelo estudo.
As estratégias de busca utilizadas são apresentadas no Quadro 03.
21
Quadro 03 - Banco de dados eletrônico
PUBMED
#1 ("dental amalgam" [MeSH Terms] or
"dental amalgam" [Title/Abstract] or
amalgam [Title/Abstract] or
amalgama [Title/Abstract])
#2 (mercury [MeSH Terms] or mercury [Title/Abstract] or Hg
[Title/Abstract] or "mercury isotopes" [MeSH Terms] or
"mercury isotopes" [Title/Abstract] or "mercury radioisotopes" [MeSH Terms] or "mercury radioisotopes" [Title/Abstract] or "Organomercury
Compounds" [MeSH Terms] or "Organomercury Compounds"
[Title/Abstract] or "Mercury Poisoning" [MeSH Terms] or
"Mercury Poisoning" [Title/Abstract])
#3 ("Toxicity Tests" [MeSH Terms] or "Toxicity Tests"
[Title/Abstract] or Toxicity [Title/Abstract]
or "Toxic potential" [Title/Abstract] or
"Heavy metal toxicity" [Title/Abstract])
#4 (systematic[sb] OR Clinical Trial[ptyp])
#1 AND #2 AND #3 AND #4
SCOPUS
#1 TITLE-ABS-KEY ( ( "dental amalgams" OR
amalgams) )
#2 TITLE-ABS-KEY ( ( mercury OR "Organomercury Compounds" OR "Mercury Isotopes" OR "Mercury
Radioisotopes" OR hg OR "Mercury Poisonings" ) )
#3 TITLE-ABS-KEY ( toxicity OR "Toxic potential" OR "Heavy
Metal Toxicity" OR "Toxicity
Tests")
#4 LIMIT-TO ( DOCTYPE , "ar" )
OR LIMIT-TO ( DOCTYPE , "re" ) )
#1 AND #2 AND #3 AND #4
WEB OF SCIENCE
#1 Topic: (("dental amalgam" OR "dental
amalgams" OR amalgams))
#2 Topic: ((mercury OR "Organomercury Compounds" OR "Mercury Isotopes" OR "Mercury
Radioisotopes" OR hg OR "Mercury Poisoning" OR "Mercury
Poisonings"))
#3 Topic: ((toxicity OR "Toxic potential" OR
"Heavy Metal Toxicity" OR "Toxicity Tests"))
#4 Documents Type: ( ARTICLE OR
REVIEW )
#1 AND #2 AND #3 AND #4
LILACS and BBO
#1 (mh: "dental amalgam" or
"amalgama dentario") or (tw: "dental
amalgam" or "amalgama dentario") or (tw:
amalgam or amalgama)
#2 (mh: mercury or mercúrio) or (tw: mercury or mercúrio or Hg) or
(mh: "mercury isotopes" or "isótopos de mercúrio") or (tw:
"mercury isotopes" or "isótopos de mercúrio") or (mh: "mercury
radioisotopes" or "radioisótopos de
#3 (mh: "Toxicity Tests" or "Testes de
Toxicidade") or (tw: "Toxicity Tests" or
"Testes de Toxicidade") or (tw: Toxicity or
Toxicidade or "Toxic
#4 ("Humanos" AND "Artigo")
22
3.5 Treinamento para a metodologia da revisão sistemática
No início do estudo, um treinamento entre os revisores foi realizado entre as
pesquisadoras (R.J e M.A.) com a bibliotecária especialista na temática (D.M.P.T), a
fim de sistematizar a metodologia, conceituar e elaborar o mapa conceitual segundo
a estratégia PICO, selecionar os artigos nos critérios de inclusão e exclusão e
realizar a análise de vieses.
mercúrio") or (tw: "mercury radioisotopes" or "radioisótopos de mercúrio") or (mh: "Organomercury
Compounds " or "Compostos Organomercúricos") or (tw:
"Organomercury Compounds " or "Compostos Organomercúricos") or
(mh: "Mercury Poisoning " or "Intoxicação por Mercúrio") or (tw:
"Mercury Poisoning " or "Intoxicação por Mercúrio")
potential" or "Potencial tóxico" or "Heavy metal toxicity" or "Toxicidade
de metais pesados")
#1 AND #2 AND #3 AND #4
COCHRANE LIBRARY #1 MeSH descriptor: [Dental Amalgam] explode all trees #2 dental amalgam* or amalgam* #3 #1 or #2 #4 MeSH descriptor: [Mercury] explode all trees #5 Mercury or Hg #6 #4 or #5 #7 MeSH descriptor: [Mercury Isotopes] explode all trees #8 Mercury Isotopes
#9 #7 or #8 #10 MeSH descriptor: [Mercury Radioisotopes] explode all trees #11 Mercury Radioisotopes #12 #10 or #11 #13 MeSH descriptor: [Organomercury Compounds] explode all trees #14 Organomercury Compounds #15 #13 or #14 #16 MeSH descriptor: [Mercury Poisoning] explode all trees #17 Mercury Poison*
#18 #16 or #17 #19 #6 or #9 or #12 or #15 or #18 #20 toxicity #21 Toxic potential #22 Heavy Metal Toxicity #23 #20 or #21 or #22 #24 MeSH descriptor: [Toxicity Tests] explode all trees #25 Toxicity Test* #26 #24 or #25 #27 #23 or #26 #28 #3 and #19 and #27
#1 AND #2 AND #3
23
4 RESULTADOS
4.1 Seleção dos estudos e sistematização para coleta de dados
O fluxograma (Figura 01) mostra desde a identificação dos estudos até a
inclusão para análises de vieses.
Figura 01 - Fluxo de seleção dos artigos da Revisão Sistemática adaptado de
Brasil (2012)
3.
Artigos completos excluídos pelos critérios de inclusão
(n =101)
Estudos incluídos na síntese
quantitativa (metanálise) (n = 02)
Estudos incluídos na
síntese qualitativa (n = 27)
Referências identificadas através da
busca nas bases eletrônicas (n =
623) e remoção dos duplicados pelo
software (n = 509)
Referências identificadas por
busca manual em outras fontes
(n = 246)
Referências após remoção das duplicadas manual
(n=452)
Referências selecionadas por título e resumo
(n = 108 )
IDE
NT
IFIC
AÇ
ÃO
S
EL
EÇ
ÃO
E
LE
GIB
ILID
AD
E
INC
LU
SÃ
O
Referências selecionadas por título e resumo
(n = 20 )
24
Inicialmente, com a chave de busca completa, baseada na estratégia PICO,
buscou-se nas respectivas bases estudos clínicos controlados e randomizados e
revisões sistemáticas, por título e resumo. Foram encontrados 623 estudos. Após a
remoção das duplicatas (via software e manual), 452 estudos permaneceram, além
dos 246 da busca manual em outras fontes. Textos não científicos, não relacionados
à temática, revisões de literatura, artigos de opinião, estudos in vitro e estudos
experimentais em animais e plantas foram excluídos (n=344), permanecendo 108
estudos, que foram selecionados por título e resumo. Duas pesquisadoras (R.J e
M.A) avaliaram os estudos segundo a estratégia PICO.
Dos 246 estudos provenientes da busca manual, por análise de título e
resumo, permaneceram apenas 20 estudos relacionados à PICO e não duplicados.
Na sequência, os estudos selecionados e também aqueles que apresentavam
informação insuficiente no título e resumo, foram obtidos por completo para a leitura
na íntegra (n=128). As informações referentes à identificação numérica dos artigos
por título, autor, ano, revista, palavras-chave, idioma, base de pesquisa e resumo
foram inseridas em planilhas. Os artigos não selecionados pela PICO foram
excluídos do estudo, com justificativa (n=101). Dentre estes, 01 estudo foi excluído
por falta de acesso ao texto completo após esgotadas todas as possibilidades, 01 foi
excluído por ser apenas o estudo prévio com a randomização, alocação e
cegamento de estudos já incluídos e 99 por não serem estudos clínicos de
intervenção controlado, e desfechos primários sem citar o mercúrio do amálgama
dentário, ou ainda, referir-se à estudos relativos à exposições ocupacionais e/ou
ambientais.
Os artigos completos não disponíveis foram solicitados aos autores ou
adquiridos via COMUT, pela Biblioteca do Centro de Ciências da Saúde/UFRJ.
Apenas um artigo final foi excluído por falta de acesso, como citado anteriormente.
Todos os artigos completos, cujos estudos de intervenção randomizados
controlados que utilizaram restauração de amálgama e realizaram teste da
toxicidade, foram incluídos (n= 27). Na última etapa, os artigos foram analisados em
duplicata por dois revisores independentes (M.A. e R.J.), a partir de uma ficha para
análise de qualidade dos estudos primários (Figura 02), baseando-se na ferramenta
de avaliação do risco de viés em estudos randomizados da Cochrane Collaboration
(HIGGINS et al, 2011) com nível de concordância considerado excelente (Quadro
04).
25
4.2 Concordância entre examinadores em relação as características dos
artigos incluídos
Estes estudos selecionados foram listados e analisados por cada revisor (RJ
e MA) segundo sete domínios (Cochrane Review): geração da sequência aleatória,
ocultação da alocação, cegamento e participantes e profissionais, cegamento de
avaliadores de desfecho, desfechos incompletos, relato de desfecho seletivo e
outras fontes de vieses. Para cada domínio, cada revisor caracterizava os domínios
como: adequado, não adequado ou não reportado (Figura 02)
Figura 02 - Ficha dos revisores para análise de qualidade dos estudos
primários entre os revisores
Os artigos foram classificados em: baixo risco de viés (n = 09; cor verde); alto
risco de viés (n= 13; cor vermelha) e risco de viés incerto (n= 05; cor amarela). Após
consenso, a concordância obtida (Kappa interexaminadores) foi 0,93 (p<0,0001),
considerada excelente (Quadro 04).
Quadro 04 - Concordância interexaminadores para elegibilidade da análise de vieses dos estudos.
Avaliadores RJ
Adequado Não adequado
Consenso Total
MA Adequado
09 (a) 0 (b) 0 (c) 09 (I1)
Não adequado
01 (d) 12 (e) 0 (f) 13(E1)
Consenso 0 (g) 0 (h) 05 (i) 05(U1)
Total 10 (I2) 12 (E2) 05 (U2) 27(K)
Kappa= Po-PE/1-PE onde Po=a+e+i/K e PE=I1xI2+E1xE2+U1xU2/K2 assim: K=0,96- 0,37/1-0,37 = 0,93 = Excelente.
26
O resultado final após consenso em relação à força dos estudos pode ser
visto na Figura 03 e no Gráfico 01.
Figura 03.
Avaliação do risco de
vieses dos estudos.
27
Gráfico 01 - Força dos estudos completos
4.3 Metanálise dos estudos com baixo risco de vieses
Para avaliação quantitativa dos estudos com baixo risco de vieses, três
critérios de comparabilidade foram assumidos segundo os parâmetros: alocação,
randomização e cegamento na avaliação do desfecho. Desta forma, ao assumir
como desfecho, a comprovação da toxicidade por exames laboratoriais, assegura-se
possibilidade de viés para o desfecho, uma vez que estas análises foram realizadas
por laboratórios independentes e cegados. Além disso, desconsiderou-se no
julgamento de vieses, o cegamento dos pacientes, pela razão exposta além da
impossibilidade de garantir tal condição em função da cor do material restaurador.
Assim, 09 (nove) artigos com baixo risco de viés foram identificados em três grupos
de estudo: Grupo 1) Relacionados à Casa Pia; Grupo 2) Relacionados ao New
England Children’s Amalgam Trial e Grupo 3) Relacionado ao Reino Unido.
Apenas os grupos 1 e 2 apresentaram resultados comparáveis, após
compilação de todas as informações o que viabilizou possíveis comparações
estatísticas. Por isso, a toxicidade do Hg foi mensurada por parâmetros laboratoriais
de nível de Hg no sangue e na urina ao longo. Isto viabilizou a comparabilidade
quantitativa entre estes grupos citados.
28
Os dados referentes os estudos com maior longevidade foram analisados
utilizando o RevMan 5.0, da Cochrane: Assim, o estudo de Bellinger, 2007 (New
England Children’s Amalgam Trial) e DeRouen, 2006 (Casa Pia) foram analisados.
O nível de Mercúrio excretado na urina de crianças entre 06 a 10 anos que
receberam restaurações de amalgama dental em comparação com restaurações de
compósito não foi diferente estatisticamente. Observou-se que não há diferença
entre o amálgama dental e o compósito em relação ao teor de mercúrio na urina das
crianças (Gráfico 2)
Gráfico 2 – Diferença do desvio padrão médio para o nível de Mercúrio na
urina das crianças com restaurações de amálgama em comparação com as crianças
com restaurações de compósito.
5 DISCUSSÃO
Para a identificação do mercúrio corpóreo, Hanson (1983) afirma que os
níveis sanguíneos e urinários de Hg não forneceram nenhuma informação sobre a
carga corporal acumulada de Hg. Já outros autores afirmaram que os níveis de
mercúrio no sangue refletem a exposição ao vapor de mercúrio (VIMY et al., 1990;
HAHN et al.,1990; LORSCHEIDER et al., 1995). Por outro lado, Sherman e
colaboradores (2013) concluíram que o exame de urina não é o melhor marcador
biológico para identificação do mercúrio do amálgama, pois identificaram que há
uma mistura na urina do mercúrio proveniente do amálgama dentário e o da
ingestão de peixes. Sugerem que o fracionamento isotópico do mercúrio, como o
indicador químico mais adequado para análises.
Ou seja, os níveis de mercúrio no sangue e na urina não se correlacionam
necessariamente com a exposição ao Hg pelo amálgama ou com sinais clínicos de
29
intoxicação por mercúrio (MUTTER et al, 2004) e isso precisa ser considerado pelos
pesquisadores nos estudos clínicos.
Woods et al., 2014 e Woods et al., 2014a ao avaliarem a toxicidade aguda e
crônica do Hg e presença de distúrbios neurológicos por meio da genotipagem de
células bucais ou do sangue, em uma coorte de 07 anos, com meninos e meninas
entre 8-12 anos no baseline de um estudo clínico randomizado e controlado sobre
toxicidade de restaurações de amálgama dental, concluíram que não há danos à
saúde dos pacientes, mas há uma susceptibilidade genética alterada aos efeitos
adversos neurocomportamentais da exposição ao Hg em crianças.
Dentre os resultados dos artigos finais, "nenhuma evidência foi encontrada
para apoiar a hipótese de que um subconjunto de crianças no grupo amálgama
sofreu danos substanciais" (BELLINGER et al, 2007).
Woods e colaboradores (2007) encontraram concentrações de mercúrio
urinário significativamente mais elevadas nas meninas em comparação com os
meninos, no primeiro ano após as colocações de amálgama e prosseguindo até o
seguimento de 7 anos. Já as concentrações de porfirinas urinárias eram maiores
nos meninos do que nas meninas (WOODS et al, 2009) e esta aumentava com o
tempo de exposição, sem no entanto comprometer a saúde do indivíduo, uma vez
que o valor encontrado era cerca de cinco vezes menor do que aquele capaz de
causar dano renal por exposição ao Hg (WOODS et al, 2009a).
Ensaios de genotipagem confirmaram a sensibilidade diferenciada ao
mercúrio (WOODS et al, 2007; WOODS et al, 2012). As causas desta diferenciação
por sexo foram investigadas: hábitos alimentares, mastigação habitual da chiclete e
exercício físico que resulte em altas taxas de respiração; e peso corporal. E exames
neurocomportamentais também foram realizados nestas crianças, porém os
resultados não suportam uma associação entre Hg nos amálgamas dentários e
efeitos neurocomportamentais adversos (WOODS et al, 2013).
30
DeRouen (2006) descreve um estudo randomizado, com 507 crianças de 8 a
10 anos, cujo controle era a restauração em resina e o grupo exposição eram
pacientes com restauração de amálgama. Como resultado do acompanhamento por
07 anos, não houve diferença estatística significante entre os dois grupos no
aspecto neurocomportamental, no exame de sangue e urina. No entanto, a partir do
5º ano de acompanhamento, o grupo controle precisou de novas restaurações; fato
que não ocorreu no grupo exposição, demonstrando a maior durabilidade do
material metálico. E sugerem que "o amálgama deve permanecer uma opção
restauradora dentária viável para crianças".
Bellinger (2006) em um estudo randomizado e controlado com 534 crianças,
de 06 a 10 anos, com restaurações de amálgama no grupo exposição e resina
composta no grupo controle, fizeram exames neurológicos de QI e exame de urina
nas crianças, com acompanhamento de 5 anos. Em análise, não encontraram
diferenças significativas nos grupos e "não há nenhuma razão para descontinuar o
uso de amálgama de mercúrio como o padrão de cuidado".
E Wright (2012) realizou um estudo com 56 crianças com distúrbio do aspecto
autista, seus irmãos, um grupo controle e outro grupo com crianças especiais, não
encontrando diferenças estatisticamente significativas no mercúrio urinário entre os
grupos em relação aos grupos controle, crianças e irmãos. E apontam que "uma
relação causal clara com distúrbios do espectro autista permanece improvável".
Algumas doenças foram pesquisadas nestes estudos qualitativos buscando
uma correlação positiva entre o uso do amálgama dentário e os danos à saúde do
paciente. Bellinger(2006) apresenta um resumo destas exposições. No entanto, o
resultado alcançado demonstra que não há diferença estatisticamente significante
entre o amálgama e a resina, mesmo que ora um ou outro sobressaiam,
demonstrando a não relação entre dano à saúde pelo amálgama e seu controle. A
exemplo, Doenças renais, além do diabetes: 2(0.8) - resina e 2(0.8) - amálgama;
Anemia: 3(1.1) - resina e 4(1.5) - amálgama; Doenças Gastrointestinais: e 9 (3.4)
- resina e 6(2.3) - amálgama.
31
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Considerando a relevância deste estudo, atendendo à sua finalidade de
responder a uma demanda científica, política, de gestão, técnica profissional e
segurança do paciente, declara-se seu profícuo aproveitamento para o SUS e para
a Odontologia como um todo.
Considerando o desenho metodológico desta revisão sistemática e a queda
na quantidade de artigos ao longo do estudo: artigos encontrados (n=623 + 246), os
artigos selecionados (n=27) e os artigos comparáveis na metanálise (n=02), reforça-
se o quanto a temática é controversa na literatura. No entanto, os artigos clínicos de
alto nível metodológico permitem desmistificar por meio da metanálise que as
evidências científicas não suportam que o mercúrio presente nas restaurações de
amálgama causa danos à saúde dos pacientes.
Assim, no que tange a sua utilização clínica na população, sendo o
amálgama dentário um material reconhecidamente eficaz, barato e longevo, de
acordo com a análise dos estudos feitos nesta revisão sistemática, pode-se
acrescentar mais uma característica: seguro para pacientes.
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36
PROSPERO International prospective register of systematic
reviews
Dental amalgam fillings and health damage to patients, dentists and
environment. Is it scientific truth or is a marketing
strategy?
Marcia Dos Santos, Katia Regina Hostílio Cervantes Dias, Danielle Tiburcio, Daniele Materson Tavares Pereira, Renata Jorge
Citation
Marcia Dos Santos, Katia Regina Hostílio Cervantes Dias, Danielle Tiburcio, Daniele
Materson Tavares Pereira, Renata Jorge. Dental amalgam fillings and health damage to patients,
dentists and environment. Is it scientific truth or is a marketing strategy?. PROSPERO
2014:CRD42014009448 Available from
http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO_REBRANDING/display_record.asp?ID=CRD42014009448
Review question(s)
Questions to be addressed:
1 - Are dental amalgam fillings biocompatible or not?
2 - Do dental amalgam fillings cause problems in the environment ?
3 - Do dental amalgam fillings provoke diseases among patients, dentists and dental
assistants occupationally exposed to mercury?
4 - Should the use of dental amalgam fillings be banned?
Searches
There are no language or publication period restrictions.
The following strategies should be performed:
CAPES - portal periódicos. In this digital database, we have accessed by our Instituition:
PubMed; ISI Web of Knownlodge; Embase; SCIRUS; Cochrane Database; among others.
Types of study to be included
Case control studies; Cohort studies; Randomized controlled studies; Systematic-reviews and
meta-analyses.
Condition or domain being studied
37
For many years an amalgam containing metallic mercury, which has been associated
with neurological and renal diseases, has been used in dentistry. Moreover, some researchers
pointed to its toxicity in the environment. The objective of this systematic review is to elucidate it.
Participants/ population
Inclusion criteria: Studies with laboratorial exams considering:
Patients who received a least one dental amalgam restoration;
Dentists and dental assistants exposed to dental amalgam restorations;
Toxicity of dental amalgam fillings for the environment.
Exclusion criteria: Patients, dentists and dental assistants with mercury allergy; Patients,
dentists and dental assistants with renal or hepatic diseases; People undergoing treatment with
radioactive energy; Environment that untreated chemical waste mercury properly.
Intervention(s), exposure(s)
Toxicity suffered by patients, dentists and dental assistants exposed to mercury in dental amalgam fillings.
Environmental toxicity provoked by dental amalgam restorations.
Comparator(s)/ control 1 - non-exposed control group
2 - a group exposed to composite resin restorations.
Outcome(s)
Primary outcomes
Toxicity of dental amalgam fillings for patients, dentists, dental assistants and environment.
Secondary outcomes
The continuous use of dental amalgam fillings in dentistry.
Risk of bias (quality) assessment
Based on relevant and appropriated literature.
Strategy for data synthesis
The data will be aggregated and a quantitative synthesis is planned.
Analysis of subgroups or subsets
Age; Number of restorations, Life time of restorations; Quantity of mercury in dental alloy;
For environment - None
Contact details for further information Marcia Pereira Alves Dos Santos
38
Rua Babaçu, 32, apt. 302, Jardim Guanabara, Ilha do Governador, Rio de Janeiro, RJ, Brazil.
Organisational affiliation of the review
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Review team
Professor Marcia Dos Santos, Instituto de Atenção à Saúde (HESFA), Docente Mestrado
Profissional em Clínica Odontológica da Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio de
Janeiro
Professor Katia Regina Hostílio Cervantes Dias, Docente e Coordenadora do Mestrado
Profissional em Clinica Odontológica, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio de
Janeiro Dr Danielle Tiburcio, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro
Professor Daniele Materson Tavares Pereira, Docente colaboradora do Mestrado Profissional
em Clínica Odontológica da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro,
Bibliotecária, Setor de Referência, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Rio de
Janeiro
Dr Renata Jorge, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro
Anticipated or actual start date
08 April 2014
Anticipated completion date
01 December 2016
Funding sources/sponsors: None
Conflicts of interest: None known
Language: English
Country: Brazil
Subject index terms status: Subject indexing assigned by CRD
Subject index terms: Dental Amalgam; Dental Caries; Dental Staff; Humans; Mercury
Stage of review: Ongoing
Date of registration in PROSPERO: 23 April 2014
Date of publication of this revision: 06 May 2016
DOI: 10.15124/CRD42014009448
39
PROSPERO
International prospective register of systematic reviews
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Data analysis No No
