TRAUMA NA GESTANTE - · PDF fileA morte fetal pode ser decorrente do choque materno ou laceração placentária ou ainda consequente à lesão direta no crânio. !

TRAUMA NA GESTANTE

Henrique Santos e Raphaëlle Machado Lite - 2013

História

! Ambroise Paré (1510 – 1590): “Quando um útero é lesionado, o sangue sai das entranhas e todos os outros acidentes aparecem…”

! Sociedade Moderna: Trauma abdominal fechado

! Atualmente: Causa número 1 de morte de mulheres gestantes (50%)

Epidemiologia

Trauma Fechado

90%

Trauma Penetrante

10%

Trauma

Grupo: 96 gestantes

Mattox, 2005

Epidemiologia

Trauma Fechado

Acidentes com veículos motores - 60%

Atropelamento - 5%

Vítima de queda - 10%

Vítima de golpe fechado - 11%

Outros - 4%

Mattox, 2005

Epidemiologia

Trauma Penetrante

Arma de fogo - 6%

Arma branca - 2%

Outros - 2%

Mattox, 2005

Alterações Fisiológicas e Anatômicas

↑ volume sg Hemodiluição

•  SCV

Prostaglandinas, progesterona e óxido nítrico

Vasodilatação ↓ RVP ↓ PA


•  SCV

ü  ↑ DC

ü  ↑Massa muscular dos ventrículos

ü  ↑FC

ü  ↑Fatores pró-coagulantes

ü  Surgimento de B3

ü  Redirecionamento do fluxo sanguíneo


Elevação do Diafragma

↓V.R

↓C.R.F

↓ V.R.E

Hiperventilação

↓CO2

↑O2

•  SR

àDISPNÉIA àDISCRETA ALCALOSE RESPIRATÓRIA

Mattox, 2005


•  SGI

↑ Tempo de esvaziamento

gástrico

↓Tônus e motricidade

gástrica

Progesterona e ação uterina

Constipação e hemorróidas

Relaxamento tônus e

motricidade intestinal

Progesterona


•  SGI

ü  ↑Apetite e ↑Sede

ü  Náuseas

ü  Gengivas hiperêmicas, edemasiadas e sangram facilmente


•  Outros Sistemas

ü  Hidronefrose e Hidroureter

ü  Fluxo sanguíneo renal à ↑ do rim por hipertrofia e hiperemia

ü  ↑Aldosterona e ↑cortisol

ü  ↑Vascularização uterina

ü  Lordose Lombar

ü  Marcha Anserina


•  Outros Sistemas

ü  Melasma Gravídico

ü  Linha nigra

ü  Cresimento e ↑sensibilidade mamária

ü  Mamogênese

ü  Dificuldade de atenção, ↓concentração

ü  ↓Memória

ü  Hiperinsulinemia e Hipoglicemia de jejum

Mattox,2005

Tratamento Pré-Hospitalar

! Fornecer via aérea adequada à Hipóxia Fetal

! Fornecer líquidos intravenosos à Hipovolemia ou Choque

! Maca inclinada p/esquerda à Posição de decúbito lateral esquerdo à Hipotensão

Avaliação Primária !   ABCDE NORMAL

! Prioridade à MÃE

! Continuar com os procedimentos realizados no tratamento pré-hospitalar

! Possível utilização do PASG (vestimentas antichoque pneumáticas)

Avaliação Secundária

Anamnese e exame físico

• História Pré-natal • História Obstétrica

Exame Obstétrico

• Tamanho uterino à I.G e M.F • Frequência cardíaca e ritmo fetal

Exame Ginecológico

• Atenção para corrimento vaginal que contenha líquido amniótico ou sangue e para dilatação do colo uterino

Avaliação Fetal

Dispositivo Cardiotacográfico

(CTM)

Contrações frequentes

Mínimo de 24h de CTM

Sem contrações Mínimo de 6h de CTM antes de dar

alta

FCF = 120 a 160 bpm à Hipóxia à Taquicardia

Mattox, 2005

Modalidades Diagnósticas

!   Ultra-sonografia à Identificar problemas agudos (descolamento de planceta, placenta prévia, presença de liq. intra-abdominal e intrapericárdico)

! Exame Radiográfico à Avaliar extensão das lesões maternas. OBS: Solicitar um mínimo mínimo de radiografias, e proteger o abdome da paciente com um avental de chumbo.

Mattox, 2005

Trauma Abdominal na Gravidez

!   Avaliação:

ü  Fraturas de costela ou pélvica

ü  Hipotensão não explicada

ü  Perda sanguínea ou déficit de base

ü  Hematúria

ü  Pacientes com sensório alterado secundário a drogas, álcool ou lesão craniana concomitante.

ü  A ultra-sonografia abdominal focada é um exame rápido e confiável para avaliação tanto do feto quanto da mãe.

Tratamento de Lesões Abdominais na Gravidez

!   Trauma Fechado:

ü  Em pacientes estáveis: tratamento conservador é o preferido em lesões de órgãos sólidos, evitando assim as complicações potenciais da anestesia geral.

ü  Em pacientes instáveis: a cirurgia está indicada em nessas situações ou quando apresenta lesão intestinal potencialmente grave tanto hemodinamicamente quanto à possibilidade de uma infecção intra-abdominal potencialmente letais para o feto.



Trauma pélvico Hemorragia de

vasos retroperitoneais

Choque hemorrágico

ü As fraturas pélvicas na gestante são as lesões mais comuns para a mãe que resulta em morte fetal. ü O tratamento da hemorragia pélvica é realizado através de angiografia e embolização de vasos sanguíneos.



ü  A morte fetal pode ser decorrente do choque materno ou laceração placentária ou ainda consequente à lesão direta no crânio.

ü  O trauma em final de gestação pode resultar em fratura de extremidades e crânio fetal (apresentação cefálica).



!   Rotura uterina à Choque materno grave

à Útero pequeno para a idade gestacional

à Presença de partes fetais fora do útero.


!   Descolamento de placenta à Causa mais frequente de morte fetal quando a mãe sobrevive

à Anóxia, prematuridade ou exsanguinação.

à Quadro clínico: sangramento vaginal, dor abdominal, sensibilidade uterina e contrações sendo que a coagulação intravascular disseminada é uma das mais graves complicações associadas com o descolamento.

à A Cardiotocografia fetal é o método de escolha para detectar casos “silenciosos” de descolamento que resulta em sofrimento fetal agudo.


!   Trauma Penetrante:

ü  O trauma penetrante de baixa velocidade raramente penetram a espessa camada uterina.

ü  Ferimento por armas de fogo no abdome superior podem resultar em danos maternos graves (órgãos com grandes vascularização e comprimidos em espaço reduzido).

Cesariana após uma lesão

!   Indicação:

ü  Embolia por líquido amniótico, um evento cardíaco importante (Fetos com pelo menos 26 semanas de gestação).

!   Com a extração fetal ocorrida até 5 minutos após a morte materna as chances de sobrevida fetal é de 70%.

Cesariana após uma lesão

Queimaduras na Gravidez

!   Tratamento:

ü  Ressuscitação volumétrica

ü  Evitar a hipóxia

ü  Creme de sulfadiazina de prata

ü  Medicação para alívio de dor

ü  O tratamento adequado ao choque e a excisão precoce com enxertos resulta em uma sobrevida materna e fetal melhorada.

Tratamento Intensivo em Obstetrícia

!   Fisiologia Materno-Fetal:

ü  Trauma importante com hemorragia ajuda à ↓ Transporte de O2 e ↓ Resposta cardíaca materna à Restrição do fluxo sg uterino.

ü  ↓ de O2 no sg fetal > 50% à Breves episódios de bradicardia à Desacelerações tardias na frequência cardíaca.

ü  Grávidas gravemente enfermas: evitar a posição supina


!   Hipertensão Induzida pela Gravidez:

ü  Pressão sistólica acima de 160 mmHg ou mais e diastólica superior a 110 mmHg ou mais

ü  Oligúria

ü  Proteinúria de 5 g/24 h ou 3+ no exame qualitativo de urina

ü  Distúrbios na função cerebral

ü  Edema pulmonar


!   Hipertensão Induzida pela Gravidez:

ü  Convulsão eclâmptica (complicações): hemorragia intracerebral, cegueira, necrose tubular/cortical aguda, insuficiência cardíaca, edema pulmonar e CIVD, retardo de crescimento intra-útero tardio

ü  Prevenção de convulsão:

à Sulfato de magnésio – 4 a 6 g IV com 2 g/hora como dose de manutenção

àHidrocloreto de hidralazina em uma dose em bolus intravenosa de 5 a 10 mg - droga anti-hipertensiva de escolha se a pressão diastólica estiver acima de 105 mmHg


!   Embolia por Líquido Aminiótico (ELA):

ü  Está associada à mortalidade materna elevada (entorno de 80%)

ü  40% das pacientes que sobrevivem à lesão inicial podem desenvolver uma coagulopatia leve à CIVD

ü  Quadro clínico: dispneia e hipotensão súbitas, seguida de parada cardiorrespiratória

ü  Tratamento: oxigênio, manutenção do débito cardíaco e pressão sanguínea e correção da coagulopatia


!   Trombose Venosa Profunda/Embolia Pulmonar:

ü  Principal causa de morbimortalidade materna durante a gestação e também durante o puerpério

Estado hipercoagulável da gestante e ↓ da atividade fibrinolítica

Idade materna avançada, Presença de lesões neurológicas, Imobilização prolongada, Presença de fraturas pélvicas ou de extremidades inferiores, Lesões venosas e deficiências hereditárias nos inibidores naturais da coagulação


!   Trabalho de Parto Prematuro:

ü  Traumas relativamente leves: < 1% a incidência de trabalho de parto prematuro

ü  Trauma grave: maioria apresenta algum grau de atividade uterina contrátil

ü  Administração de drogas tocolíticas (ternutalina, indometacina e nifedipina) à Não devem ser usadas em pacientes com sangramento vaginal ativo, descolamento de placenta, pré-eclâmpsia, eclâmpsia, diabete descontrolado, doença cardíaca grave ou dilatação cervical > 4 cm


!   Complicações Infecciosas na Gravidez:

ü  Infecções abdominais podem ser particularmente perigosas para o feto

ü  Resultam no nascimento de neonatos com hemorragia intraventricular impor tante e leucomalacia periventricular – Complicações se relacionam com a paralisia cerebral

ü  Tratamento: terapia antibiótica agressiva e/ou intervenção cirúrgica quando adequado


!   Lesão Neurológica durante a Gestação:

ü  Trauma craniano moderado e grave (ECG <12) à Disfunção hipotalâmica e pituitária materna + lesões cerebrais catastróficas

ü  Garantia de um crescimento e desenvolvimento normais do bebê: suporte nutricional, controle das convulsões, tratamento das infecções e complicações trombóticas

Prevenção de Lesões durante a Gravidez

!   Áreas de Prevenção:

ü  Uso de drogas e álcool: Prejudiciais ao feto e estão associadas às lesões intencionais e não intencionais durante a gravidez.

à Pré-natal: educação sobre abuso de substâncias e fornecer oportunidade de tratamento.



ü  Violência interpessoal: Uso de um sistema para rastreamento da avaliação de abuso de 3 perguntas

à Incidência de perda fetal muito alta

à Associada com: baixo peso fetal ao nascer

baixo ganho ponderal materno

infecções maternas

anemia

abuso materno de álcool ou drogas



ü  Cinto de segurança: reduz a taxa de morte fetal de 33% entre aquelas ejetadas do carro para 5% naquelas que estavam contidas

ü  Não contida: probabilidade de 1,9 vezes maior de ter um bebê de baixo peso e probabilidade de 2,3 vezes maior de dar à luz nas 48 horas seguintes a uma colisão

ü  Pré-natal: fornecer informações sobre o uso de cinto de segurança na gestação quanto à sua segurança e à forma correta de posicioná-lo

Referências !   MATTOX, Kenneth L. et al. Trauma 4a Ed. New York: McGraw-Hill, 2005.

!   American College of Surgeons. ATLS: Suporte Avançados de Vida no Trauma para Médicos. 8ª ed. 2008.

! Kammerer WS. Nonobstetric surgery in pregnancy. In The medical clinics of north america, 71:3, 1987: 551-560

!   Pregnancy guide. Medical info systems. 1998

!   Trauma na mulher. In Suporte avançado de vida no trauma.American College of Surgeons. 1997. Chicago, IL.

!   Chang J, Berg CJ, Saltzman LE, Herndon J. Homicide: a leading cause of injury deaths among pregnant and postpartum women in the United States, 1991-1999. Am J Public Health 2005; 95:471.

! Kuo C, Jamieson DJ, McPheeters ML, et al. Injury hospitalizations of pregnant women in the United States, 2002. Am J Obstet Gynecol 2007; 196:161.e1.

!   Pak LL, Reece EA, Chan L. Is adverse pregnancy outcome predictable after blunt abdominal trauma? Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1140.

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