TRAUMA VASCULAR: ANALISE-DA ASSOCIAQAO ENTREFATORES DE RISCO E AEVOLUQAo DE 38 CASOS

,

CIRURGICOSo objetivo deste trabalho e avaliar a associa~ao entre fatores de risco

escolhidos e a evoluyao de 38 casos de lesao vascular tratados cirurgicamentena Santa Casa de Miseric6rdia de Santos de julho de 1994 a novembro de 1996.o estudo desta associa~ao estatfstica incluiu amHise uni e multivariada. Osfatores de risco escolhidos foram: idade, sexo, demora no tratamento, etiologia,localiza~ao, les5es associadas (lesao de nervo e extensa perda tecidual) eferimentos em arteria poplftea. A evoluyao foi: 6bito (3 casos), amputa~ao (4casos) e incapacidade funcional (14 casos).

Os 6bitos mostraram asso~ia~ao com 0 local da lesao, enquanto que asamputa~5es se associavam a lesao de nervo e a extensa perda tecidual. Os casosde incapacidade funcional estiveram relacionados estatisticamente com lesaode nervo, extensa perda tecidual e lesao em alieria poplftea. Conclufmos queestes fatores estao associados as evolu~5es estudadas.

Kleber Fabbri das N. LouroRubens Palma FilhoEstogi6riosdoServ/¢o deCirurgio VdsculordoSantoCosode MisericordiadeSanto£SP

Carlos Henrique de AlvarengaBernardesProfessorTitularde CirurgiaVasculordoFoculdade deCiene/osMedicosdeSantoseChefe do Servi90 de CirurgiaVasculordoSanto CosodeMisericordiade Sonto£ SP

Mauro Abrahao RozmanMestre em Ep/demiologiadaFaculdodedeMedicinodaUSI?S60 Paulo, SP

UNITERMOS: Trauma vascular, evolu~ao.

A incidencia do traumavascular e urn assuntopreocupante nos dias atuais

e, apesar do grande avan90 no seudiagn6stico e tratamento, continuasendo urn desafio para os cirurgi6es(1). Antes da 2" Guerra Mundial, 0tratamento padrao de ferimentosvasculares em membros era a liga­dura, geralmente seguida de ampu-'ta9ao (1). Em 1946, DeBakey eSimeone observaram uma taxa decerca de 40% de amputa~ao ap6sligadura arterial durante esta guer­ra. Nos conflitos da Coreia eVietna, quando 0 reparo superou aligadura como tratamento padrao,os resultados mostraram uma me­lhora notavel do Indice de amputa­9ao, que diminuiu para 13% (8,14).Em 1969, Wolosker e cols., emuma analise de 95 casos deferimentos arteriais tratados no

Hospital das Clfnicas na decada de60, encontraram urn Indice de am­puta9ao de 7,3%.

Os significantes progressosno salvamento de membros desdea guerra da Coreia podem ser atri­bUldos ao conhecimento dos fato­res progn6sticos que tern sido en­contrados, influenciando 0 resulta­do final no trauma vascular: demorano tratamento maior que 6 a 12 ho­ras, mecanismo fechado de lesao,localizas;ao em extremidade infe­rior (especial mente em arteriapopIftea), presens;a de les6es as­sociadas, de vasculopatia oclusivacronica e apresentas;ao clfnica com6bvia hemorragia ou isquemia (6).

o objetivo deste estudo e avali­ar a associas;ao entre fatores derisco escolhidos e a evolus;ao doscasos de lesao vascular tratados ci­rurgicamente.

Joao Carlos de AguiarAugustoAssistente do Servi90 deCirurgia Vascular doSantaCoso de Misericordia deSanto£SP

Trabalho realizado na Discipli­na de Cirurgia Vascular daFaculdade de CienciasMedicas de Santos e Servi<;ode Cirurgia Vascular da SantaCasa de Misericordia deSantos.

Endere<;o paracorrespondencioKleber Fabbri das NevesLouroAv. Conselheiro Nebios, 801ap. 41 .Santos - SP.11 045-003

~08 CIR VASC ANGIOL: 14: 108-114,1998

TRAUMA VASCULAR Kleber Fabbri das Neves Lauro e Cols.

MATERIAL E METODO

Neste estudo transversal foramanalisados 38 pacientes com les6esvasculares que tiveram de ser sub­metidos a algum tipo de procedimen­to cirurgico de julho de 1994 a no­vembro de 1996 pelo Servi<;:o de Ci­rurgia Vascular da Santa Casa deMiseric6rdia de Santos, que e cen­tro de referencia em Cirurgia deTrauma da Baixada Santista. Naoforam incluidos os casos que neces­sitaram apenas da ligadura de umadas arterias do antebra<;:o ou da per­na.

DIAGNOSTICO

No diagn6stico das les6esvasculares, alem do exame fisico, 0

Doppler ultra-som, por ser urn pro­cedimento nao-invasivo e de nipidomanuseio, foi usado em todos os ca­sos em que se necessitou da confir­ma<;:ao da presen<;:a ou nao de pul­sos e para avaliar a intensidade defluxo periferico nos caso~ de suspeitade ferimento arterial de membros.Arteriografias foram utilizadas paraexcluir a necessidade de opera<;:ao,confirmar a presen<;:a de uma lesaosuspeita e para planejar a cirurgia.S6 nao foram realizadas quando 0

local e a natureza da lesao vascularera 6bvia pelo exame clinico, princi­palmente quando 0 paciente apre­sentava-se em isquemia critica domembro ou em hemorragia francacom hipotensao importante ou emchoque.

TRATAMENTO

Todas as cirurgias foram realiza­das pela mesma equipe, 0 que levoua uma padroniza<;:ao dos procedimen­tos executados. Nas sec<;:6es parci-

ais foram feitas rafias arteriais sim­ples sempre que possivel. Quandonao, realizou-se arterioplastia compatch de safena. Nos danos arteri­ais de maior extensao deu-se predi­le<;:ao pela anastomose direta termi­no-terminal, ap6s a ressec<;:ao daarea lesada. Quando isso erainviavel, optou-se pela interposi<;:aode enxerto, utilizando-se, preferen­cialmente, a veia safena.

De urn modo geral, nas les6es ve­nosas tentou-se reconstituir 0 fluxopela veia acometida. Em alguns ca­sos, quando 0 sangramento pelo trau­ma venoso era intenso, com dificul­dade para realiza<;:ao da plastia, prin­cipalmente em pacientes instaveishemodinamicamente, optou-se porsua ligadura, tendo-se em vista abaixa morbidade deste procedimen­to, sobretudo nos membros superio­res (13,15).

A flxa<;:ao de fraturas, quando ne­cessaria, foi realizada antes do re­paro vascular em todos os casos.

Os pacientes com suspeita de le­sao de nervo foram avaliados peloServi<;:o de Neurocirurgia durante 0

intra-operat6rio, ap6s sua estabilida­de hemodinamica.

Quando a lesao ocorreu em arte­ria subclavia, 0 acesso foi realizadosem necessidade de estemotornia emtodos os casos.

Fasciotornia descompressiva foifeita sempre que 0 exame clinico in­dicava a presen<;:a de sindromecompartimental: dor em maior pro­por<;:ao que a situa<;:ao clinica, fra­queza e dor na extensao passiva dosmusculos do membro, hipoestesia deextrernidade, tensao nos comparti­mentos do membro afetado 00,12).Em muitas ocasi6es, como no dospolitraumatizados que deram entra~

da em choque ou com traumatismocranio-encefalico, evidentemente

nao foi possivel a avalia<;:ao comple­tao

Em nenhum caso foram utiliza­dos "shunts".

Antibioticoterapia foi adrninistra­da em todos os pacientes, usando­se cefalosporina de 3" gera<;:ao.

EVOLUQAo

Foi estudada a associa<;:ao entrefatores de risco escolhidos e tres ti­pos possiveis de evolu<;:ao: 6bito, am­puta<;:ao e incapacidade funcional.Ap6s a alta hospitalar, os pacientesforam acompanhados no ambulat6­rio da Santa Casa de Miseric6rdiade Santos, exceto urn , devido aper­da de sua evolu<;:ao.

ANALISE ESTATfsTICA

Os resultados foram armazena­dos em urn banco de dados e sub­metidos a analise estatistica, que foifeita no Epi6 e EGRET, tendo sidoutilizado 0 teste do qui-quadrado outeste exato de Fisher, quando pre­sente celula menor que5. 0 nivel designificancia alfa foi igual a 0,05.Quando necessario, foi utilizada ain­da a analise multivariada, para ava­liar a associa<;:ao independente en­tre os fatores de risco e a evolu<;:aodos casos.

RESULTADOS

Nesta analise, foi estudada a as­socia<;:ao entre fatores de risco es­colhidos e tres tipos possiveis de evo­lu<;:ao. Os fatores foram: idade, sexo,tempo decorrido do trauma ate a ci­rurgia, etiologia, local do trauma, pre­sen<;:a de lesao de nervo, de extensaperda tecidual e ferimento em arte­ria poplitea. As evolu<;:6es foram: 6bi­to, amputa<;:ao e incapacidade funci-

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TRAUMA VASCULAR Kleber Fabbri das Neves Louro e Cols.

onal. Foi considerada extensa perdatecidual ferimento lacerante amplocom comprometimento de muscula­tura e incapacidade funcional a nao­reabilitac;ao total do membro paramovimentos basicos, comodeambular corretamente, escrever,segurar objetos.

Tivemos apenas uma perda deacompanhamento ap6s a alta hospi­talar. Como este paciente nao evo­luiu para amputac;ao, mas apresen­tava deficit sensitivo e motor emmembro inferior, s6 foi retirado daanalise para incapacidade funcional.

Quatro variaveis nao apresenta­ram associac;ao com as evoluc;6esestudadas:

Idade: Variou de 13 a 78 , commedia de 30,3 anos.

Sexo: 33 foram do sexo masculi­no e 5 do feminino.

Tempo decorrido do trauma atea cirurgia: foi menor que 12 horasem 30 casos, sendo que, no restan-

te, variou de 12 horas a 2 meses.Etiologia: foram 33 ferimentos

penetrantes e 5 traumas fechados.Dos primeiros, 15 foram ocasiona­dos por ferimentos por projetil dearma de fogo,S por ferimentos porarma branca, 4 atropelamentos, 3acidentes automobilisticos, 3 aciden­tes motociclfsticos, 2 quedas, urnacidente com helice de lancha e urntrauma iatrogenico causado porlaparoscopia ginecol6gica. Dos trau­mas fechados, 4 ocorreram por que­da e 1 por atropelamento.

As evoluc;6es estudadas tiveramrelac;ao estatfstica com os fatores derisco restantes, como exposto a se­guir.

OBITOHouve tres 6bitos, com taxa

de 7,89%. Destes, dois foram empolitraumatizados, urn com lesao dearteria eveia subclavia e outro dearteria umeral. 0 ultimo foi vftima

de ferimento por projetil de arma defogo, com acometimento de arteriacar6tida comum e veiajugular inter­na. Em nenhum deles a causa mortisesteve relacionada diretamente coma lesao vascular.

Dos fatores de risco estudados,o unico que se relacionou com estaevoluc;ao foi 0 local da lesao, que,para facilidade do estudo estatfstico,foi dividido em: ferimentos que ocor­reram em membros e os que ocor­reram em outros locais. Pelo testede Fisher, os que ocorreram emmembros foram menos significantesem relac;ao aos outros, com p=0,04.

Com rela~ao a localizac;ao dostraumas vasculares, verificamosocorrencia maior em membros infe­riores e que a arteria e a veia popIfteaforam as mais acometidas (Tabelal).

Tabela 1 • LOCALIZA<;AO DOS TRAUMAS E ESTRUTURAS VASCULARES COMPROMETIDAS

Localiza<;ao dos traumas Arterias comprometidas Veias comprometidas

2 arterias femorais comuns

Membros inferiores 5 arterias femorais superficiais 4 veias femorais comuns

(21 casos)1arteria femoral profunda 3 veias femorais superficiais

11 arterias popliteas 7 veias poplfteas. 1 arteria tibial anterior

3 arterias axilares 1 veia axilarMembros superiores 7 arterias umerais 3 veias umerais

(12 casos) 1arteria radial 1 veia basilica1 arteria ulnar

T6rax 2 arterias subclcivias 1 veia subclcivia(2 casos)

Abdome (2 casos) 2 aortas abdominais 1 veia cava inferior1 arteria iliaca comum

Pesco<;o (1 caso) 1 arteria car6tida comum 1 veia jugular interna

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TRAUMA VASCULAR

Tabela 2 - DADOS SOBRE OS CASOS QUE EVOLUIRAM PARA AMPUTA<;AO

Kleber Fabbri das Neves Lauro e Cols.

EstruturasEtiologia Local da lesao vasculares Les6es associadas Evolus;ao

comprometidas

Ferimento penetrante Membra inferior arteria e veia Nervo, extensa Infecs;ao1

por atropelamento direito poplftea perda tecidual, Amputas;aofraturas 3°PO

Ferimento penetrante Membra inferior a. e v. poplftea Nervo, extensa Infecs;ao2 par helice de lancha esquerdo a. e v. femoral perda tecidual Amputas;ao

superficial 4° PO

Ferimento penetrante Membra superior arteria e Plexo braquial, Infecs;ao

3 por acidente de mota direito veiaaxilar extensa perda Amputas;aotecidual, fraturas 7° PO

Ferimento penetrante Membra inferior arteria e Nervo, extensa Infecs;ao4 par acidente esquerdo veia poplftea perda tecidual Amputas;ao

automobilfstico soro

Pelo teste de Fisher, dois fatores tive.ram importancia estatistica: lesao de nervo e extensa perda tecidual, com P=O,03 e P<O,Ol respectivamente.

AMPUTAyAo

Dos 38 pacientes atendidos, 4evoluiram para amputayao, comtaxa de 10,5% do total dos casos(tabela 2).

INCAPACIDADE FUNCIONAL

Dos 38 casos, 14 desenvolve­ram algum grau de incapacidadefuncional. Apenas 0 pacientecom perda de acompanhamentofoi retirado desta analise. Os queevoluiram para 6bito entraramneste estudo, pois dois delesapresentavam "mao em garra",considerados como nao possuiii­do recuperayao total. Ja 0 outrocaso, por nao possuir incapaci­dade funcional de membros atesua morte, que nao foi causadadiretamente pelo trauma vasculare que OCOrreu no 4° p6s-opera­t6rio, foi colocado na estatisti­ca como recuperado totalmente.

Pelo teste do qui-quadrado, osfatores que tiveram associayaoa esta evoluyao foram: extensaperda tecidual, lesao de nervo eferimento em arteria poplitea

(Tabela 3). Eles foram ainda tes­tados em diversos modelos naanalise multivariada. Par nao terhavido nenhum caso de extensaperda tecidual com recuperayaototal, esta variavel nao apresen­tou resultado nesta analise. Con­tudo, verificou-se que lesao denervo e de arteria poplitea es­tao independentemente associa­das a incapacidade funcional:

Lesao de nervo - OR: 0,032;IC 95% : 0,003-0,349.

Lesao de arteria poplitea ­OR: 0,081 ; IC 95% : 0,007-0,98.

DISCUssAo

Das sete variaveis utilizadas,idade e sexo apresentaram re­sultados esperados, ou seja, naose relacionaram com as evolu­y5es estudadas. A prevalenciados traumas em jovens (idademedia=30,3 anos) do sexo mas­culino esta de acordo com a deoutros estudos, (7,16).

Quanto ao tempo decorrido dalesao vascular ate a cirurgia, so­mente oito pacientes foram aten-

didos ap6s 12 horas do trauma.Destes, cinco foram operadosentre 15 e 60 dias ap6s 0 traumae tres demoraram para serematendidos pouco mais de 12 ho­ras. Dos primeiros, urn apresen­tava fistula arterio-venosa, trespseudo-aneurisma e 0 outroambas as complicay6es. Somen­te este ultimo, que foi vitima deferimento por arma branca comlesao de arteria e veia poplitea eque chegou no hospital ja apre­sentando deficit motor e sensiti­vo de membro inferior, evoluiucom incapacidade funcional. Dostres que foram operados poucomais de 12 horas a partir do trau­rna e que apresentavam isquemiade membro, urn teve perda deacompanhamento e dois apre­sentaram incapacidade funcio­nal. Estes tres pacientes tiveramlesao de arteria poplitea, sendodois por trauma fechado e urn porferimento por projetil de arma defogo, ou seja, apresentaram ou­tros fatores considerados de mauprogn6stico como ja citados an-

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TRAUMA VASCULAR Kleber Fabbri das Neves Lauro e Cals.

Tabela 3· ANALISE DA ASSOCIA<;AO ENTRE FATORES DE RISCO E RECUPERA<;AO TOTAL

Recupera~ototal

Fatores de risco Sim NaoOR (IC95%)Numero(%) Ntimero(%)

Idade

Ate 20 ana 7 (63,6%) 4 (36,4%)21- 30 a nos 4 (44,4%) 5 (55,6%)31-40 a nos 7 (63,6%) 4(36,4% )

41 anas au mais 5 (83,3%) 1(16,7%)

Sexo

Masculino 19 (59,4% ) 13 (40,6%) 0,37 (0,01-4,37)Feminino 4 (80,0%) 1 (20,0%)

Tempo

Menos de 12 h 19 (63,3% ) 11 (36,7%) 1,30(0,18-9,06)12h au mais 4(57,1%) 3 (42,9%)

Etiologia

Penetrante 21 (63,6%) 12(36,4% ) 1,75 (0,15 - 21,15 )Fechado 2(50,0% ) 2 (50,0%)

Extensa perda tecidualSim 0(0,0% ) 7 (100,0%) 0,00 (0,00 - 0,32)Naa 23 (76,7%) 7 (23,3%)

Lesao de nervo

Sim 3 (20,0%) 12 (80,0%) 0,03 ( 0,00 - 0,22 )Nao 20 (90,9%) 2(9,1%)

Lesao em a. popliteaSim 3 (30,0%) 7 (70,0%) 0,15 (0,02 - 0,92)Nao 20 (77,8%) 7 (22,2%)

teriormente. 0 nipido diagn6sti­co e tratamento, de preferenciaem 6 a 12 horas do trauma, foiestabelecido como 0 mais impor­tante principio para se controlar­a morbidade e perda de membrosno trauma vascular de extremi­dade (11). 0 motivo desta vari­avel nao apresentar associayaoestatfstica com as evoluyoesabordadas neste estudo pode es­tar relacionado com 0 fato de quemais da metade dos pacientes emque houve demora maior que 12horas para 0 atendimento naoapresentavam isquemia crfticado membro afetado. Vale ressal­tar que 0 atendimento tardio

ocorreu devido a demora destespacientes darem entrada em nos­so Servi<;o.

Quanto a etiologia da lesao, amaioria dos pacientes foi acome­tido de ferimentos penetrantes,o que condiz com outros relatosda literatura, (1,3,6,9). Apenascinco apresentaram trauma fe-'chado, sendo dois em membrossuperiores e tres em inferiores.Os dois primeiros tiveram recu­perayao total. Dos outros tres,em urn caso houve perda doacompanhamento enos outrosdois incapacidade funcional.Nestes pacientes com traumafechado em membros inferiores,

outros fatores de risco tambemestavam presentes, pois em to­dos eles a arteria lesada foi apoplftea e em dois deles houvedemora de mais de 12 horas parao tratamento cirurgico. Variosrelatos indicam que os traumasfechados tern pior progn6stico secomparados com os ferimentospenetrantes (4,6). 0 pequenonumero de pacientes com trau­ma fechado determinou grandedificuldade de associayao esta­tfstica, 0 que pode ter influenci­ado a nao correlayao deste fa­tor de risco com as evoluyoesanalisadas.

Com relayao aos 6bitos, 0 uni-

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co fator que se associou foi 0

local da lesao. Apesar das suascausas nao terem se relaciona­do diretamente com 0 ferimentovascular, este resultado foi coe­rente considerando-se que a gra­vidade do trauma geralmente emaior quando a lesao vascular selocaliza em abdome, t6rax ou pes­co<;o.

Quanto a amputa<;ao, os fa­tores de risco que tiveram impor­tancia estatistica foram a presen­<;a de lesao de nervo e a extensaperda tecidual. Ja para incapa­cidade funcional, alem destesdois, lesao em arteria popliteatambem apresentou associa<;ao.

Alguns autores consideram alesao neurol6gica, entre todas asoutras que podem associar-se avascular, como 0 maior fatorprogn6stico na previsao do retor-

SUMMARY

VASCULAR TRAUMA: ANALYSIS OFTHE ASSOCIATION BETWEEN RISKFACTORS AND EVOLUTION OF 38

OPERATIVE CASES

The aim is to evaluate the associationbetween selected risk factors and theevolution of 38 vascular injuriesrequiring operative intervention at San­ta Casa de Misericordia de Santos fromJuly, 1994 to November, 1996;. Thestudy of this statistical associationincluded univariate and multivariateanalysis. The selected risk factors were:age, sex, treatment delay, aetiology,location, associated injuries (nerveinjury and extensive tissue loss) and

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no funcional do membro acome­tido (1,4). Em 1995, Shaw ecols., em uma analise de 43 ope­ra<;oes em membros superiores,conseguiram bons resultados emapenas 50% dos pacientes quenecessitaram de reparo de ner­vo (16).

Com rela<;ao a extensa perdatecidual, alguns autores cons ide­ram 0 comprometimento de par­tes moles associado, em particu­lar a perda muscular, que predis­poe a infec<;ao, como a causamais comum de amputa<;ao,a despeito da restaura<;aovascular (2).

Artigos recentes tern indica­do taxa de perda de membros de15 a 33% em traumas fechadosde arteria poplitea, enquanto queem lesoes menos complicadasesta incidencia e menor que 5%

popliteal artery trauma. The evolutionswere: obit (3 cases), amputation ( 4 ca­ses) and functional disability (14 ca­ses).The obits were only associated with theinjury location and the amputationswith nerve injury and extensive tissueloss. Nerve injury, extensive tissue lossand popliteal artery trauma wereassociated statisticaly with thedevelopment of functional disability. Weconcluded that these factors areassociated with the studied evolutions.

KEY WORDS: Vascular trauma,evolution.

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4 Creagh TA, Broe PJ, Grace PA,Bouchier-Hayes DJ - Blunt trauma-

(2). Apesar da arteria compro­metida nos tres casos de ampu­ta<;ao de membros inferiores des­te estudo ter sido a poplitea, estavariavel nao teve resultado es­tatistico com esta evolu<;ao.

Devido ao reduzido intervalode tempo deste estudo, naoobstante ao grande numero detraumas vasculares atendidospelo nosso Servi<;o, 0 numero decasos tornou-se limitado, 0 quedificultou sua analise estatistica.

Concluimos que as amputa­<;oes apresentaram associa<;aoestatistica a Iesao de nervo e aextensa perda tecidual, enquan­to que os casos que evoluiramcom incapacidade funcional re­lacionaram-se com estes doisfatores e com lesao em arteriapoplitea.

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COMENTARIO EDITORIAL

Vemos nes.te trabalho, inicia­tiva louvavel dos autores em re­conhecer os fatores que influen­ciam 0 born progn6stico do tra­tamento dos traumatismosvasculares.

A leitura deste artigo mostra,de forma objetiva, fatores que sesabe sao responsaveis por muti­la<;oes e 6bitos, porem a analiseestatistica tornou esta rela<;aoclara e objetiva.

A maior gravidade dosferimentos que comprometem osvasos toracicos e abdominais,traduz-se pela maior mortal ida­de encontrada.

Dos ferimentos dos membros,maior mutila<;ao e observada •quando os vasos poplfteos estaoacometidos. Observa-se elevadoindice de amputa<;oes e seqile­las funcionais.

15 Ross SE, Ransom KJ, Shatney CH­The management of venous injuri­es in blunt extremity trauma. JTrau­ma 25'150-153, 1985

16 Shaw AD, Milne AA, Christie J,McL.Jenkins A, Murie JA, RuckleyCV - Vascular trauma of the upperlimb and associated nerve injuries.Injury 26(8): 515-518, 1995

17 Weaver FA, Rosenthal RE,Waterhouse G - Combined skeletaland vascular injuries of the lowerextremity. AmSulg50.'189-197, 1984.

Outro fator como a naturezados ferimentos, particularmente,os ferimentos fechados, obser­vou-se estat acompanhado depiores resultados, porem, pelapequena amostra nao houve cor­rela<;ao estatistica pelo metodoutilizado, mas a analise da ocor­rencia de lesoes associadas,mostra que este fator e de realimportancia.

As lesoes de partes moles,perda de cobertura cutanea, trau­ma muscular por impacto direto,esmagamento e isquemia, trau­ma 6sseo extenso e lesao neu­rol6gica comprometem 0 resul­tado funcional, sendo estes fato­res causas de amputa<;oes porcomplica<;oes infecciosas.

Dois assuntos importantes re­lacionados a esta apresenta<;aosao:

18 Wolosker M, Kauffman P, CinelliMJ, Muraco BN, Puech LEL - Diag­n6stico e tratamento dostraumatismos arteriais: amilise de 95casos. Rev Assoc Med Br 15(8):321-330, 1969.

19 Yelon JA, Scalea TM - Venous inju­ries of the lower extremities andpelvis: Repair versus ligation. JTrauma 33: 532, 1992.

1 - a tentativa de se estabele­cer urn padrao para a gravidadedos traumatismos vasculares, soba forma de pontua<;ao e determi­na<;ao da escala de gravidade (aexemplo de outros indices utiliza­dos em traumatismos), e

2 - somente ha duas cita<;oesde literatura nacional, quandoesta, em rela<;ao aostraumatismos vasculares e parti­cularmente rica.

Ricardo AunSao Paulo - SP

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