Tumores do EsfagoUNIC Clinica Cirrgica 2 sem 2011

Lauzamar Roge Salomo Junior

Tumores BenignosRaros 0,5 a 0,8 % neoplasia esofagianas60% Leiomiomas20% cistos5% plipos

Leiomiomas20-50 anosMltiplos em 3-10%80% ocorrem 1/3 mdio e inferiorRaro cervical

CaractersticasSemelhante a musculatura lisaNo infiltrativosPreserva mucosacKit negativo

ClnicaSinais e SintomasIncidental de necropsia e assintomticoTu > 5cm DisfagiaPresso retroesternalOdinofagia

DiagnsticoImagemEsofagografiaMassa localizada, lisa, no circunferencial e bem definidaEndoscopiaMucosa intacta e massa extrnseca estreitando o lmen, mas permevelUltra-sonografia EndoscpicaConfirma o diagnsticoLeso hipoecica de submucosa ou muscular prpria

Esofagografia

TratamentoObservaoAssintomticos e pequenos Exciso sintomticos e > 5 cmToracotomia D 1/3 mdio e altoToracotomia E 1/3 distalResseco esofgicaLeiomiomas gigantes crdiaLeiomiomatose esofagiana difusa

Obs crescimento lento e baixo risco de degenerao maligna

Toracoscopia

PliposDisfagiaRegurgitados pela Laringe = asfixiaTratamentoEsofagomiotomia cervical lateralEndoscopia e resseco c/ ala diatrmica

Cncer de Esfago6 causa mais comum4% casos novos EUAEstimativa Brasil 201010630 novos casos7,81 casos/100.000 hab MTMaior Incidncia RS 21,27 casos/100.000 habCasos avanados (T3 ou N1)

Cncer EsfagoTipos HistolgicosCarcinoma EpidermideAdenocarcinomasSarcoma (GIST)Linfomas

CaractersticasEpidermideOrigemLocalizaoChina rea endmicaAdenocarcinomaOrigemLocalizaoSecundria

Macroscopia / MicroscopiaAspectosVegetante / UlceradoInfiltrativo / Polipide

In situ / infiltrativo

Tamanho / prognstico 40% localizados Menor 5 cm 25% invaso estruturas 35% metstaticos

10% localizadosMaior 5 cm 15% invaso estruturas 75% metstaticos

Fatores Riscos 4:1 Tabagismo 5xEtilismo 5xDRGE + esfago Barret 8-15%NitrosaminasDeficincia VitamnicosAnemiaHigiene oral precriaAlimentos e bebidas quentesOperaes gstricas prvias25 a 100x

Leses PrecursorasAcalasiaEsofagite de RefluxoEsofagite actnicaQueimaduras custicasLeucoplasiasDivertculos esofgicosSd Plummer VisonMucosa gstrica ectpica

ComportamentoAgressivoInfiltrativoDisseminao linfonodal precoceDrenagem linftica extensa = 75% gg (+)Metstase via hematognica

Considerao: Ausncia de serosa.

Sinais / SintomasHabitual/ insidiosoDor retroesternal inespecficaEspasmoContraes proximais a lesoInfiltrao tumoralDisfagia progressiva 80-90%Perda de pesoTosse ou CornagemVmitos ou regurgitaoMicroaspiraes repetio = Pneumonia

DiagnsticoEndoscopia Digestiva Alta /Ecoendoscopia Digestiva AltaBiopsia (Histologia) 85%Escovado (Citologia) 83%Raio x Simples / BaritadoTomografia Trax

97%

Rx simples / BaritadoAnormal 50%Nvel hidroaereo mediastino posteriorEsfago dilatadoAlargamento mediastinoDesvio de TraquiaObstruo ao contrasteFistulaExtenso da lesoCaractersticas da lesoUlceradaEstreitamento luminarEstenose com termino abrupto

EstadiamentoDefinir opo teraputicaSistema proposto AJCCT = grau de invaso progressiva do tumor na parede do esfagoN = envolvimento linfonodalM = metstases

Estadiamento (T)

Estadiamento (N)Rede extensa pescoo ao abdmenFluxo Bidirecional

Tx gnglios positivos

TNMVide Livro Sabiston

Esfago torcico inferiorM1a Metstase em linfonodos celacos.M1b Outra metstase distncia.

Esfago torcico superiorM1a Metstase em linfonodos cervicais.M1b Outra metstase distncia.

Esfago torcico mdioM1a No aplicvelM1b Metstase em linfonodo no regional ou outra metstase distncia.

Obs: Estadiamento completo dos linfonodos dever ser > ou = 6.

EstgiosEstdio 0TisN0M0Estdio IT1N0M0Estdio IIAT2N0M0T3N0M0Estdio IIBT1N1M0T2N1M0Estdio IIIT3N1M0T4Qualquer NM0Estdio IVQualquer TQualquer NM1Estdio IVAQualquer TQualquer NM1aEstdio IVBQualquer TQualquer NM1b

Sobrevida

SobrevidaGlobal = 5% 12% / 5 anosExtenso extra-esofagiana = 3% / 5 anosN 0 = 42% / 5 anos

Tcnicas de EstadiamentoTomografia de trax e abdome superiorUltra-sonografia endoscpicaRessonncia MagnticaTomografia por Emisso de PsitronsToracoscopia ou LaparoscopiaBroncoscopia

TomografiaEspessura esofgicaInvaso mediastinal direta (T)Acurcia 57%Adenopatia prxima / distncia (N)Acurcia 74%Metstase (M)Acurcia 90%Pulmonar / Heptica / Adrenal

Tomografia

ConsideraesAdenopatia adjacente ao tumor, no exclui esofagectomiaLinfonodos tronco celaco (M1a), sobrevida semelhante a linfonodos locaisBaixa AcurciaIrressecveis a CT se tornam ressecveis durante cirurgiaDoena metasttica a distncia e documentada histolgica/ contra-indica esofagectomiaSobrevida 6-12 meses

Ultra-sonografia endoscpicaMelhor avaliao doena loco regional(T) acurcia 92%ProfundidadeExtensoGrau de estenoseEnvolvimento estruturas adjacentes

Superior a CT e MRI referente ao T e NGastroenterology 96:1478, 1989

Ultra-sonografia endoscpica

Ultra-sonografia endoscpica

Ultra-sonografia endoscpica(N) acurcia 88%Caracteriza gnglio positivoHomogneo e hiperecicaBordas precisasFormato arredondadoMaior que 10 mmFavorece BAF (biopsia agulha fina)Gnglios suspeitosMassas at 5 cm do esfagoFalso positivo

PET scanIdentifica metstases a distnciaMetabolismo aumentado de glicoseSem detalhes anatmicosImagem em 3D corpo inteiro(N) acurcia 76%(M) acurcia 91%Hiperestadia 20% (M) x Estadiamento convencionalFalso positivo em reas de inflamao

PET scan / PET CT

PET CTPreciso anatmicaO PET-TC mais sensvel que a TC para a avaliao do estdio N.Cancer 94:921, 2002Detecta doena metasttica no revelada por outros mtodos.J Clin Oncol 18:3202, 2000; J Clin Oncol 21:428, 2003; Cancer103:148, 2005Captao elevada de FDG (standardized uptake value > 3 a 5) est correlacionada a pior prognstico.Cancer 94:921, 2002; J Nucl Med 46:2029, 2005 O PET-TC um bom marcador de resposta ao tratamento com QT e RxT.Ann Oncol 13:361, 2002; J Clin Oncol 21:428, 2003; J Nucl Med 46:2029, 2005

Ressonncia MagnticaEstudo adicionaisStios metastticos(T) acurcia 96%Hiperestadia T e N(N) acurcia 74%

Toracoscopia + LaparoscopiaMtodo invasivo = preciso(N) acurcia 94%AvaliaExtenso localDetecta metstasesSuperfcie peritoneal / hepticaJuno gastroesofgica

TratamentoConsideraesLocalizao anatmica / EstadiamentoModalidade superior ?85-95% (N) positivo na cirurgiaMenos 10% (N) positivo sobrevivem 5 anosTiposPaliativoCurativo

TratamentoEsfago superior (ou cervical) 20 27 cm ADSEstdios I, IIA, IIB, III, IVATratamento definitivo com RxT e QT5.040 cGy em 5 semanas+ cisplatina, 75 mg/m D1, semana 1 e 5 + 5-FU, 1.000 mg/m/dia D1-4, semana1 a 5 EV.cisplatina, 30 mg/m EV, seguida de irinotecano, 65 mg/m EV, ambos no D1, D8, D22 e D29, combinados RxT

TratamentoEsfago Mdio 27-34 cm ADSEstdio IResseco cirrgica modalidade curativaNos pacientes que declinam ou no so candidatos esofagectomia:tratamento combinado definitivo de RxT e QT.Estdios IIA, IIB e III Tratamento combinado QTe RxT, seguido por cirurgia.Se adenocarcinoma considerar QT neo-adjuvante, sem RxT.QT e RxT exclusivo nos pacientes sem condio cirrgica.

TratamentoEsfago Distal 34-40 cm ADSEstdio IA resseco cirrgica como modalidade curativa. No h um consenso sobre a melhor tcnica operatria.Estdios IIA, IIB, III e IVATratamento combinado QT e RxT neo-adjuvante ou definitiva para CEC, ou QT neo-adjuvante seguido de cirurgia para adenocarcinoma. QT e RxT exclusivas aos pacientes sem condio cirrgica.

TratamentoEsfago Estdio IVbQuimioterapia sistmicaCisplatina e 5-FUCisplatina e IrinotecanoOxaliplatina e CapecitabinaPaclitaxel performance status ruim.

PaliativoConsideraes:Assegurar capacidade de deglutioDignidade e 9-12 mesesProver nutrio / aliviar disfagia / limitar hospitalizao.Tumores irressecveis Obstruo parcial ou completaDesnutrio

TcnicasDilatao / endoprteseTerapia FotodinmicaTerapia com LaserRadioterapia c/ ou s/ quimioterapiaDerivao cirrgica

EndoprteseAlto custoAutoexpansivasFavorece deglutioOcluso de fistulas

FotodinmicaFotossensibilizador EVRetido pelo tumor 24-72hVia EDA, um laser de baixa potencia liberado sobre o tumorReservadoEstgio inicial = pacientes debilitadosEstgios avanados = alivio dos sintomasUsado em conjunto com QTRepetida indefinidamente

Radioterapia externaDose total 6000 a 6400 cGyDose diria 180-200 cGy em 33 fraesCampos 5 cm do tumorEstaes linfonodais

Paliao CirrgicaConsideraes:Procedimento realizado antes das prteses e radioterapiaTcnica interposioEstmago / clonMortalidade operatria proibitivaGastrostomia e/ou jejunostomia

CurativoConsideraes50% elegveis cirurgiaDrenagem linftica extensaDisseminao longitudinal = multicntricidade10% Recorrncia tumoral com margem cirrgica 6-8cm.Tipos:TransiatalTranstorcicaEm BlocoVideo-assistidas

CurativaConsideraesNenhuma com vantagem quanto a sobrevida relativaObjetivo resseco (R0)Controvrsia Extenso e tipo acesso cirrgicoLinfadenectomia em 2 ou 3 camposTx sobrevida 5 anos, aumentandoSobrevida global.

TransiatalDesenvolvida para diminuir complicaes pulmonaresTcnica sem toracotomiaReconstruoTubo gstrico anastomosado em esfago cervicalPiloromiotomiaJejunostomia alimentar

Transiatal

Transiatal

Tubo gstrico

Esofagectomia Transiatal (ETH) ComplicaesFistula cervicalPneumotraxEstenose esofgicaRetardo no esvaziamento gstricoISCRouquidoRefluxo alcalino

Toracotomia Esquerda

Toracotomia Direita

Esofagectomia Transtorcica (ETT)LinfadenectomiaVisualizao diretaMorbidade peroperatriaTumores 1/3 mdio e altoDesvantagensAnastomose intratorcicaCurto tempo de alivio da disfagia

ETH x ETT ETH x ETTMortalidade globalIntra-hospitalarMortalidade operatriaTx deiscnciaAnastomticaSobrevida global 3-5 anos5,7%9,2%2%8%5%7,9%p=0p=o

Esofagectomia em BlocoResseco em bloco de tecido normalBao / linfonodo celacoPericrdio posterior / veia zigosDucto torcicoDiafragma adjacenteTcnica agressivaMortalidade 5,1-11%

Esofagectomia em Bloco

Esofagectomia ToracoscpicaDiversa formas cirrgicasMobilizao esofgica e aps gstricaMortalidade operatria 0-13,5%Morbidade 27-55%Tempo internao e complicaesProcedimento no validado total/

Video torocospica

ReconstruesTubo gstricoClonJejuno microcirurgico

Obs: Estudo completo do clon, qdo gastrectomizado

Reconstrues

Transposio de clon

Algoritimo

BibliografiaTownsend, Beauchamp, Evers, Mattox. Sabiston Tratado de Cirurgia. 17 edio. Vol 1, 39, 1115-1142.