Tumores Tumores estromais estromais do trato do trato gastrointestinalgastrointestinal

Serviço de Anatomia Serviço de Anatomia PatológicaPatológica

DefiniçãoDefinição

Qualquer tumor constituído por Qualquer tumor constituído por células estromais:mesenquimais células estromais:mesenquimais

Mostram diferenciação variável Mostram diferenciação variável para uma ou mais linhagem do para uma ou mais linhagem do tecido conjuntivo.tecido conjuntivo.

Histórico- Histórico- Stout 1962Stout 1962

Origem em músculo liso Origem em músculo liso BENIGNAS BENIGNAS Leiomioma ou Leiomioma celular Leiomioma ou Leiomioma celular

DE COMPORTAMENTO BIOLÓGICO INDEFINIDODE COMPORTAMENTO BIOLÓGICO INDEFINIDO Leiomiomas epitelioidesLeiomiomas epitelioides LeiomioblastomaLeiomioblastoma Leiomiomas bizarrosLeiomiomas bizarros MALIGNASMALIGNAS

LeiomiossarcomaLeiomiossarcoma Leiomiossarcoma epitelioideLeiomiossarcoma epitelioide Leiomioblastoma malignoLeiomioblastoma maligno

Tumores Musculares do Trato Tumores Musculares do Trato Digestivo- Digestivo- Rev. CBC Jul-Ago Rev. CBC Jul-Ago 19821982

14 TUMORES14 TUMORES Esôfago- 01 01 BenignoEsôfago- 01 01 Benigno Estômago- 07 05 Benignos Estômago- 07 05 Benignos

02 leiomiomatosos02 leiomiomatosos I. delgado- 04 01 benignoI. delgado- 04 01 benigno

03 malignos03 malignos Colon- 02 01 benigno Colon- 02 01 benigno

01 maligno01 maligno

ClassificaçãoClassificação

Conceito de diferenciação celularConceito de diferenciação celular

Microscopia óticaMicroscopia ótica UltraestruturaUltraestrutura ImunohistoquímicaImunohistoquímica

Ultra EstruturaUltra Estrutura

Pobreza na diferenciação em Pobreza na diferenciação em estruturas com características de estruturas com características de músculo liso ou bainha neuralmúsculo liso ou bainha neural

Diferencia a subcategoria Diferencia a subcategoria sugestiva de plexo neural- GANTsugestiva de plexo neural- GANT

Tríade de Carney- Tríade de Carney-

Carney-Carney-19791979

Síndrome neoplásica multicêntricaSíndrome neoplásica multicêntrica Leiomiossarcoma gástrico Leiomiossarcoma gástrico

epitelióideepitelióide Condroma pulmonarCondroma pulmonar Paraganglioma extra adrenal Paraganglioma extra adrenal

funcionantefuncionante

Tríade de CarneyTríade de Carney rev do CBC nov:dez rev do CBC nov:dez 20012001

Plexossarcoma Plexossarcoma esôfago-gástricoesôfago-gástrico

Condroma Condroma pulmonarpulmonar

IncidênciaIncidência

Acima dos 50 anosAcima dos 50 anos SolitáriosSolitários 1 a 20cm1 a 20cm Bem circunscritos Bem circunscritos Não encapsuladosNão encapsulados Lobulados ou multinodularesLobulados ou multinodulares Projeta-se para a luz e cavidade Projeta-se para a luz e cavidade

peritonialperitonial

MacroscopiaMacroscopia

Branco acinzentado ou amareladoBranco acinzentado ou amarelado elásticoselásticos CárneoCárneo VitrificadosVitrificados Áreas de degeneração cística ou Áreas de degeneração cística ou

hemorragiahemorragia UlceraçãoUlceração

microscopiamicroscopia

Celulas fusiformesCelulas fusiformes Celulas redondasCelulas redondas AmbasAmbas

Tipos celulares - ITipos celulares - I

Células fusiformes- são alongadas, Células fusiformes- são alongadas, com citoplasma escasso, com citoplasma escasso, eosinofílico, fibrilar. Núcleo rombo, eosinofílico, fibrilar. Núcleo rombo, com ou sem vacúolos com ou sem vacúolos perinucleares. Estroma hialinizado perinucleares. Estroma hialinizado ou mixóide em quantidade variávelou mixóide em quantidade variável

Densa celularidadeDensa celularidade Raro pleomorfismo celular, atipia e Raro pleomorfismo celular, atipia e

figuras mitóticasfiguras mitóticas

Tipos celulares - IITipos celulares - II

Células redondas ou epitelióides- Células redondas ou epitelióides- são pequenas, uniformes, são pequenas, uniformes, arranjadas em ninhos ou de forma arranjadas em ninhos ou de forma alveolaralveolar

Mais freqüentes no estomagoMais freqüentes no estomago

ImunohistoquimicaImunohistoquimica

Controversa . Controversa . Resultados disparatados e dificeis. Resultados disparatados e dificeis. Origem, imunoespecificidades e Origem, imunoespecificidades e

combinação de anticorpos combinação de anticorpos empregados.empregados.

Métodos de fixação e processamento.Métodos de fixação e processamento. Técnicas de coloração.Técnicas de coloração. Interpretação.Interpretação.

InterpretaçãoInterpretação

A maioria apresenta reatividade A maioria apresenta reatividade positiva difusa para vimentina e positiva difusa para vimentina e CD34CD34

Imunocolorações para outros Imunocolorações para outros marcadores de tecido conjuntivo marcadores de tecido conjuntivo maduro são menos consistentesmaduro são menos consistentes

10 a 75% coram variavelmente 10 a 75% coram variavelmente para músculo liso ou antígeno para músculo liso ou antígeno neural ou ambosneural ou ambos

Célula de CajalCélula de Cajal

Origem nervosaOrigem nervosa Ramon e Cajal 1893Ramon e Cajal 1893 Marca passo das contrações Marca passo das contrações

muscularesmusculares Estão entre as células musculares e Estão entre as células musculares e

nervosas do trato GInervosas do trato GI Origem em células troncoOrigem em células tronco Positiva para CD34 e CKit117 Positiva para CD34 e CKit117

Tumores Estromais Tumores Estromais GastrointestinaisGastrointestinais

Tipo celularTipo celular BenignoBenigno MalignoMalignoMúsculo lisoMúsculo liso LeiomiomaLeiomioma LeiomiosarcomLeiomiosarcom

aa

Célula de CajalCélula de Cajal Tumor Tumor estromalestromal

Sarcoma estromalSarcoma estromal

Tecido nervosoTecido nervoso Ganglioneuroma e Ganglioneuroma e NeurofibromaNeurofibroma

NeurofibrosarcomNeurofibrosarcomaa

Célula de Célula de SchwannSchwann

Tumor granularTumor granular Tu granular Tu granular malignomaligno

Glomo vascularGlomo vascular Tumor glomicoTumor glomico --Tecido adiposoTecido adiposo LipomaLipoma LiposarcomaLiposarcoma

FibroblastoFibroblasto Fibroma e Fibroma e FibromatoseFibromatose

Fibrosarcoma?Fibrosarcoma?

InflamaçãoInflamação Pólipo Pólipo fibroinflamatoriofibroinflamatorio

--

Benignos X MalignosBenignos X Malignos

1)1) Estabelecer a neoplasia como Estabelecer a neoplasia como mesenquimal eliminando as outras mesenquimal eliminando as outras possibilidades diagnósticaspossibilidades diagnósticas

2)2) Determinar a possibilidade de Determinar a possibilidade de seguimento clínicoseguimento clínico

3)3) Classificar tumores Classificar tumores BenignosBenignos Intermediários:borderlinesIntermediários:borderlines Malignos de baixo ou alto Malignos de baixo ou alto

graugrau

Tumores benignosTumores benignos

A grande maioria é constituído de A grande maioria é constituído de células fusiformescélulas fusiformes

Em 50 casos na série de Appelman e Em 50 casos na série de Appelman e Helwig 1 apresentou metástase. Este Helwig 1 apresentou metástase. Este media 17 cm e tinha 5 mitoses:50cga media 17 cm e tinha 5 mitoses:50cga

Aumento de taxa mitótica e tamanho Aumento de taxa mitótica e tamanho tumoral não identificam malignidade tumoral não identificam malignidade em lesões de células fusiformes puroem lesões de células fusiformes puro

Tipos mais frequentesTipos mais frequentes

LeiomiomaLeiomioma

+ actina de músculo liso+ actina de músculo liso

- S100 e CD34- S100 e CD34 SchwanomasSchwanomas

+ S100+ S100

- actina de músculo liso e CD34- actina de músculo liso e CD34 Sem diferenciaçãoSem diferenciação

maioria + CD34maioria + CD34

Tumores Malignos- Avaliação de Tumores Malignos- Avaliação de Potencial Metastático para tumores Potencial Metastático para tumores com células epitelióidescom células epitelióides

Localização e tamanho Localização e tamanho Atividade mitóticaAtividade mitótica Grau de celularidadeGrau de celularidade Evidencia de invasão mucosaEvidencia de invasão mucosa Invasão macroscópica de órgãos Invasão macroscópica de órgãos

adjacentesadjacentes Fenótipo imunohistoquimicoFenótipo imunohistoquimico Índice de proliferação celularÍndice de proliferação celular

Considerações Considerações geraisgerais

Na microscopiaNa microscopia

Qualquer tumor com mais de 10 Qualquer tumor com mais de 10 mitoses em 50 campos de grande mitoses em 50 campos de grande aumento é malignoaumento é maligno

Na macroscopiaNa macroscopia

Whitehead- qualquer tumor com Whitehead- qualquer tumor com mais de 10 cm deve ser olhado mais de 10 cm deve ser olhado com preocupação não importando com preocupação não importando se o índice mitótico é baixose o índice mitótico é baixo

Appelman- 75% dos tumores Appelman- 75% dos tumores estromais acima de 10 cm estromais acima de 10 cm metastatizammetastatizam

EsôfagoEsôfago

Raros – leiomiomas em sementeRaros – leiomiomas em semente 5:1- benignos:malignos5:1- benignos:malignos Abaixo de 5 cmAbaixo de 5 cm Raramente ulceramRaramente ulceram Raramente múltiplosRaramente múltiplos Sexo fem. 2ª e 3ª décadas: leiomio vulvarSexo fem. 2ª e 3ª décadas: leiomio vulvar Leiomiossarcomas duvidososLeiomiossarcomas duvidosos Acima de 5 cm- 2 fm:10 cgaAcima de 5 cm- 2 fm:10 cga

EstômagoEstômago

Abaixo de 5cm Abaixo de 5cm 5 fm: 50 campos de grande aumento: 5 fm: 50 campos de grande aumento:

benigno benigno

5 a 9 fm: 50 campos de grande aumento- 5 a 9 fm: 50 campos de grande aumento- incertoincerto

5 ou+fm :10 campos de grande aumento- 5 ou+fm :10 campos de grande aumento- malignomaligno

Acima de 5 cmAcima de 5 cm -incertos -incertos

Duodeno- modificado por Duodeno- modificado por Appelman Appelman 1984- tumores na muscular própria1984- tumores na muscular própria

TamanhoTamanho Até 4 cmAté 4 cm 4 a 9 cm4 a 9 cm Acima de 10 Acima de 10

cmcm CelularidadeCelularidade BaixaBaixa AltaAlta MitosesMitoses 1: 20cga1: 20cga fáceisfáceis

MetastásesMetastáses IncomunsIncomuns 50%50% 75% ou mais75% ou mais

BenignoBenigno MalignoMaligno

Provavelmente Provavelmente malignomaligno

malignomaligno

Intestino Delgado, Grosso, Anus- Intestino Delgado, Grosso, Anus- WhiteheadWhitehead

Jejuno íleo: duodeno: reto: analJejuno íleo: duodeno: reto: anal Raramente múltiplosRaramente múltiplos 1 fm:20cga- provavelmente 1 fm:20cga- provavelmente

malignomaligno +- 10fm: 50cga- malignos+- 10fm: 50cga- malignos

Noções GeraisNoções Gerais

Baixa celularidade, tamanho Baixa celularidade, tamanho pequeno e dificuldade em pequeno e dificuldade em encontrar figuras mitóticas em encontrar figuras mitóticas em tumores estromais tumores estromais INTESTINAIS, não são garantia INTESTINAIS, não são garantia de curso clínico benigno.de curso clínico benigno.

Noções GeraisNoções Gerais

Tumor estromal retal na MUSCULAR Tumor estromal retal na MUSCULAR PRÓPRIA tem comportamento agressivo PRÓPRIA tem comportamento agressivo independente de TAMANHO ou ASPECTO.independente de TAMANHO ou ASPECTO.

Pólipos leiomiomatosos na Pólipos leiomiomatosos na MUSCULARIS MUCOSAE demonstram MUSCULARIS MUCOSAE demonstram diferenciação muscular e diferenciação muscular e comportamento benigno.comportamento benigno.

Indicações de prognósticoIndicações de prognóstico

Adverso: alto índice de proliferação Adverso: alto índice de proliferação celularcelular

Pobre: DNA aneuploidePobre: DNA aneuploide Favorável:co-expressão de Favorável:co-expressão de

desmina e actina de músculo liso desmina e actina de músculo liso são mais favoráveis que aqueles são mais favoráveis que aqueles que expressam só vimentinaque expressam só vimentina

Microscopia de Leiomioma de EsôfagoMicroscopia de Leiomioma de Esôfago

Tu Estromal Maligno GastricoTu Estromal Maligno Gastrico

Tumor Estromal Maligno de Intestino DelgadoTumor Estromal Maligno de Intestino Delgado

Microscopia de Tumor Estromal de células fusiformesMicroscopia de Tumor Estromal de células fusiformes