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CAPÍTULO 40

TUMORES UROTELIAIS

DANILO SOUZA LIMARONALDO DAMIÃO

INTRODUÇÃO

O câncer de urotélio consiste na neoplasia maligna do epitélio de todo o trato urinário, reco-brindo internamente a bexiga, ureter e todo o sistema coletor renal.

Este tipo de neoplasia sempre deverá ser pesquisado nos casos de hematúria. Cerca de 10% dos indivíduos com hematúria microscópica e 25% daqueles com hematúria macroscópica apresen-tam neoplasia genitourinária, sendo o câncer de bexiga o mais comum1.

Para tornar mais didático este capítulo, dividimos os tumores uroteliais em dois grandes gru-pos: Câncer de Bexiga e Câncer Urotelial de Ureter e de Pelve Renal.

CÂNCER DE BEXIGA

Epidemiologia

Cerca de 70% dos casos de câncer de bexiga são diagnosticados inicialmente como doen-ça super� cial (pTa, pTis ou pT1) – sem invasão da camada muscular da bexiga2. A sua incidência aumenta conforme a idade, sendo o seu diagnóstico mais frequente na 6ª e 7ª década de vida3. O segmento após o tratamento deverá ser contínuo e prolongado para detectar recidiva e evitar pro-gressão já que este câncer apresenta alta probabilidade de recorrência4.

O câncer de bexiga é aproximadamente três vezes mais frequente em homem do que em mulher. Em homem, é o quarto câncer mais frequente, estando atrás apenas de próstata, pulmão e

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tumores intestinais, consistindo em cerca de 6,6% de todas as neoplasias malignas5.

Etiologia

Aproximadamente 20% dos casos de câncer de bexiga está associado à exposição ocupa-cional a aminas aromáticas, anilinas e substâncias químicas orgânicas em uma série de atividades pro� ssionais (indústria de corantes, borracha, tecidos, solventes, tintas e etc)6. O câncer de bexiga também está envolvido no consumo prolongado de grandes quantidades do analgésico fenacetina e acetaminofen7. Além disso, sua incidência aumenta com o uso de ciclofosfamida e naqueles pa-cientes com história de radioterapia prévia8.

Aminas aromáticas também estão presentes na fumaça de cigarros e seus metabólitos, ex-cretados na urina de fumantes, são responsáveis por cerca de 50% dos casos de câncer de bexiga. Pacientes fumantes podem apresentar incidência de câncer de bexiga até 4x maior em comparação com não fumantes, podendo levar até 20 anos para redução do risco aos níveis de um não fumante após o � m do tabagismo6.

Histologia

Mais de 90% dos casos de câncer de bexiga constituem-se de tumores derivados de células transicionais. A forma de apresentação deste tumor pode ser papilífero (mais frequente), séssil, in-� ltrativo (mais maligno), nodular, misto e carcinoma in situ.

Carcinoma de células escamosas corresponde a cerca de 3 a 7% dos casos de câncer de bexiga e está associado à irritação crônica da mucosa vesical por cálculo, cateter vesical de demora, infecção urinária ou a infecção crônica por Schistosoma Haematobium (principalmente em países norte-afri-canos).

Adenocarcinoma de bexiga é responsável por menos de 2% dos casos de câncer de bexiga e está associado a irritação crônica, como em extro� a vesical, podendo também se originar no úraco. Podem também ser secundários ou metastáticos, sendo suas principais etiologias o reto, estômago, endométrio, mama, próstata e ovário.

Quadro Clínico

A hematúria, microscópica ou macroscópica é o achado mais comum dos tumores de bexiga, ocorrendo na grande maioria dos pacientes9. Também podem estar presentes sintomas irritativos

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do trato urinário inferior como polaciúria, urgência miccional e disúria, principalmente nos casos de carcinoma in situ ou nos tumores invasivos. Nos casos mais avançados, com in� ltração da camada muscular e de órgãos vizinhos, poderá ocorrer insu� ciência renal (por in� ltração dos óstios ureterais e hidronefrose bilateral), além de fístulas vesico cutâneas, vesico vaginais e vesico intestinais.

DIAGNÓSTICO

A primeira etapa a ser realizada é a identi� cação da causa da hematúria. A ultrassonogra� a das vias urinárias normalmente é o primeiro exame a ser solicitado por ser de baixo custo, fácil acesso e livre de radiação além de apresentar alta sensibilidade para detecção de tumores vesicais maiores que 0,5 cm10 (Figura 1). Entretanto, quando o resultado for normal, não está excluída a presença de tumor do trato urinário.

Figura 1 - À esquerda, observamos lesão vegetante em parede vesical visualizado em uma ultrassonogra� a transabdominal. À direita, observamos tumor urotelial extenso e in� ltrativo em parede posterior de bexiga visualizada em uma tomogra� a compu-

tadorizada de abdome/pelve.

A cistoscopia é o exame padrão ouro para o diagnóstico e acompanhamento de câncer de bexiga. A presença de lesão sugestiva de câncer de bexiga se correlaciona com o achado histopato-lógico em mais de 90% dos casos11 (Figura 2). Toda a área suspeita deve ser biopsiada para ser ava-liado o grau, a profundidade do tumor e se a lâmina própria e a camada muscular estão presentes. Entretanto, a cistoscopia convencional não detecta cerca de 25% de tumores pequenos, inclusive Carcinoma in situ12. Encontram-se em desenvolvimento luzes especiais e agentes fotossensibiliza-dores para otimizar a cistoscopia e reduzir os falsos negativos. Neste caso, os fotossensibilizadores, como os derivados da por� rina, são absorvidos pelas células cancerígenas. Quando estas células são iluminadas com uma luz azul a 375 – 440 nm, elas se tornam � uorescentes, permitindo ao médico

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uma melhor visualização das áreas com células cancerígenas (Figura 3).

Figura 2 - Cistoscopia convencional evidenciando lesão vegetante polipóide em parede de bexiga

Figura 3 - A imagem à esquerda mostrando a difícil visualização de lesão vegetante vesical em uma cistoscopia convencio-nal. À direita observamos uma melhor visualização da lesão vegetante, com a utilização de agentes fotossensibilizadores e luz azul.

Fonte: Archivos Españoles de Urología (Ed. impresa) versión impresa ISSN 0004-0614 Arch. Esp. Urol. v.60 n.5 Madrid jun. 2007

A Citologia Urinária consiste na análise citológica da urina do paciente em acompanhamento. Por ser de fácil coleta e de não ser invasiva, ela é comumente utilizada no diagnóstico de pacientes com suspeita de câncer de bexiga e no seguimento destes após terapêutica. Por este exame apre-sentar baixa sensibilidade (35%) e alta especi� cidade (95%), na presença de citologia positiva, é muito alta a probabilidade da existência do câncer urotelial, mesmo com cistoscopia negativa14.

Pacientes com citologia urinária positiva e ausência de tumor visível na bexiga deverão ser submetidos a biópsias randomizadas de bexiga em áreas normais. Além disso, na presença ou sus-

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peita de carcinoma in situ e quando existir tumor em colo vesical, está indicada biópsia de uretra prostática15.

Com o propósito de diminuir a necessidade de exames invasivos no acompanhamento de pacientes tratados, diversos marcadores moleculares de câncer de bexiga têm sido investigados. Entretanto, poucos tiveram aplicação clínica e nenhum foi aceito como utilização de rotina até o momento.

O diagnóstico de� nitivo será feito no momento do tratamento do câncer de bexiga através da ressecção transuretral (RTU) de bexiga. O componente super� cial do tumor deverá ser resseca-do separadamente do seu componente profundo (base da lesão pensando em amostra da camada muscular da bexiga).

Estadiamento

O estadiamento do câncer de bexiga será feito localmente através do resultado histopatoló-gico da RTU de bexiga e exames para avaliação da extensão em órgãos vizinhos e metástases.

O estadiamento local se refere ao grau histológico e ao grau de invasão do tumor em relação à sua invasão nas camadas da parede da bexiga (Figura 4). Os tumores vesicais podem ser divididos em tumores de alto grau (maior grau de displasia celular – mais invasivos) e em tumores de baixo grau (menor grau de displasia celular – menos invasivos).

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Figura 4 - CIS é uma lesão maligna plana de alto grau con� nado ao urotélio. Tumores papilares con� nados ao urotélio são Ta. Onde os tumores invadem a lâmina própria são T1. Os tumores T2 invadem a camada muscular (detrusor). Os tumores T3 já invadem

a gordura perivesical.Fonte: Fabricio Borges Carrerette

O grau de invasão tumoral é avaliado através do sistema TNM conforme o quadro abaixo:

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De acordo com o esquema abaixo, a elaboração da estratégia terapêutica, os tumores de be-xiga serão divididos em super� ciais e invasivos. Os tumores super� ciais incluem o Tis, Ta e T1. A penetração da camada muscular identi� ca os tumores invasivos da bexiga.

Na presença de tumores invasivos, a tomogra� a ou a ressonância de abdome e pelve deve ser realizada para avaliar a extensão local e na pesquisa de metástase intra-abdominais. A radiogra� a de tórax deve ser realizada na pesquisa de metástase pulmonares.

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Tratamento

A RTU de bexiga é o procedimento padrão para o diagnóstico, estadiamento e tratamento do tumor super� cial de bexiga. Cerca de 80% dos tumores são super� ciais (Ta, T1 e Tis). A ressecção deve ser completa, retirando-se todo o tumor, e o material ressecado deve incluir tecido muscular. Não sendo possível a ressecção completa da lesão, deve ser uma nova RTU de 3 a 6 semanas após16.

Após a RTU de tumores super� ciais, dever ser realizada terapia intravesical, exceto nos casos de Ta de baixo grau. Isto se deve ao grande risco de recorrência desta doença (60% a 90%) e de progressão (30% a 50%). A terapia intravesical deverá ser realizada utilizando-se quimioterápicos (tiotepa, mitomicina C e adriamicina) e BCG.

Dos imunoterápicos, o BCG é o que apresentou menor taxa de recorrência, sendo o agen-te mais recomendado17. Entretanto, o uso de BCG intravesical pode trazer alguns efeitos colaterais como disúria, febre, calafrios, indisposição, cistite, hematúria e polaciúria. A sua aplicação é feita em duas fases: indução – semanalmente por seis semanas e manutenção após este período.

Após a RTU de bexiga, a cistoscopia deverá ser realizada a cada 3 meses no primeiro ano, semestralmente no segundo ano e anualmente a partir do terceiro ano. A citologia urinária deverá ser colhida durante o exame para análise e devem ser realizadas biópsias de áreas suspeitas.

Nos casos de tumores uroteliais invasivos de bexiga (invasão de camada muscular) e nos casos de T1 de alto grau com recorrência frequente, principalmente associados a carcinoma in situ, está indicada a cistectomia radical18. O procedimento padrão consiste em linfadenectomia pélvica bilateral associada à cistoprostatovesiculectomia no homem e a exenteração pélvica anterior na mu-lher, incluindo o útero, tubas uterinas, ovários, bexiga, uretra, e parede vaginal anterior. A recons-trução do trato urinário poderá ser feita através de derivações continentes (reconstrução de uma neobexiga – normalmente com detubularização de segmento de intestino delgado) e derivações incontinentes (reconstrução a Bricker – ureteres conectados a um pequeno segmento de íleo em uma extremidade e este segmento é abocado na pele; e ureterostomia cutânea – ureteres abocados diretamente na pele).

A cistectomia parcial pode ser feita em casos excepcionais, principalmente em casos de tu-mor único, ausência de carcinoma in situ, não recidivados, tumores em divertículos e tumores de úraco19.

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A quimioterapia e a radioterapia têm se tornado um grande aliado no tratamento adjuvante e neoadjuvante de tumores uroteliais invasivos. Regimes terapêuticos empregando RTU de bexiga conjugada à radioterapia e quimioterapia têm sido usados como tentativa de preservação de bexi-ga20.

O acompanhamento oncológico pós cistectomia radical deverá ser feito a cada três meses no primeiro ano e a cada 6 a 12 meses a partir do segundo ano, inde� nidamente. Exames de imagem de abdome e de tórax devem ser solicitados rotineiramente para avaliação de recidiva local, avalia-ção do trato urinário superior e de possíveis metástases.

Tumores Uroteliais do Trato Urinário Superior

Os tumores do trato urinário superior consistem em qualquer neoplasia que acomete o re-vestimento interno dos cálices até o ureter distal, sendo a sua grande maioria de células transicio-nais. São tumores pouco comuns, correspondendo a cerca de 5% dos tumores renais. Entretanto, a sua incidência pode chegar a 40% dos tumores renais nos países Bálcãns, podendo apresentar um forte fator hereditário21.

Os fatores de risco são semelhantes aos do câncer de bexiga, ocorrendo duas vezes mais no homem do que na mulher. Devido ao � uxo urinário descendente, estes tumores localizam-se no ureter proximal (5%), médio (25%) e distal (70%). Estes pacientes apresentam um risco elevado de evoluírem com câncer de bexiga, podendo ser sincrônico e até metacrônico22.

Dentre os tumores do trato urinário superior, os tumores de pélvis renal são os de melhor prognóstico em virtude da barreira formada pelo próprio parênquima renal (Figura 5). O grau histo-lógico e o estágio também são fatores prognósticos importante para estes tumores.

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Figura 5 - Tumor Urotelial de rim: 1 – lesão em cálice superior, 2 – lesão em cálice médio, 3 – lesão em cálice inferior, 4 – Lesão de pelve renal, 5 – Lesão de Junção ureteropiélica.

Fonte: Desenho de Fabricio Borges CarreretteFonte: Campbell-Walsh UROLOGY - Ninth Edition

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Quadro Clínico

A hematúria consiste no sinal clínico mais comum nestes tipos de tumores. Além disso, pode haver lombalgia intensa devido à obstrução do trato urinário causado pelo tumor e pela passagem de coágulos, podendo mimetizar uma cólica nefrética.

Diagnóstico

O diagnóstico poderá ser feito através de exames de imagem como Urogra� a Excretora, To-mogra� a Computadorizada e Ressonância Magnética, que irão identi� car falhas de enchimento no trato urinário alto associado à dilatação a montante, de acordo com a obstrução parcial ou total do trato urinário. O seu diagnóstico pode ser complementado através de uma ureteroscopia com visão direta da lesão e realização de biópsia da mesma.

Estadiamento

O estadiamento deverá ser feito através de exames de imagem como Tomogra� a Computa-dorizada ou Ressonância Magnética para a avaliação do tumor primário na via excretora, avaliação da função do rim contralateral além de avaliar estruturas adjacentes ao tumor.

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Tratamento

O principal tratamento dos tumores uroteilais de pélvis renal é a nefroureterectomia. Este tratamento consiste na ressecção do rim com sua fáscia de Gerota, juntamente com o ureter ip-

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silateral com o cu� de bexiga24. Este procedimento poderá ser realizado via convencional aberta ou laparoscópica; retroperitoneal ou transperitoneal. Outras opções terapêuticas mais conservado-ras estão se tornando possíveis de acordo com a evolução dos instrumentos endoscópicos e com o estadiamento do tumor. Dentre estes tratamentos pode ser realizado um acesso percutâneo com eletrofulguração ou ressecção endoscópica das lesões. Outra opção é a ablação por laser por via endoscópica transuretral retrógrada ao trato urinário superior25.

O tratamento endoscópico dos tumores uroteliais de ureter é geralmente recomendado nos pacientes com rim único, neoplasia bilateral e naqueles sem condições clínicas para cirurgias ab-dominais. O tratamento endoscópico pode ser também apropriado para pacientes que apresentam lesões pequenas, de baixo grau, na presença de rim contralateral normal26.

A ressecção parcial do ureter seguida de ureteroureterostomia (Figura 6) ou de reimplante ureteral na bexiga está indicada nos tumores não invasivos de baixo grau que são muito grandes para ressecção endoscópica, ou nos casos de tumores de alto grau que é necessária a preservação renal27.

A nefroureterectomia, aberta ou laparoscópica, constitui o tratamento padrão ouro no trata-mento nos tumores uroteliais do trato urinário superior, principalmente nos seguintes casos: lesões grandes, de alto grau e invasivas; lesões grandes e multifocais; lesões em pelve renal e em ureter proximal. Este procedimento deve incluir a ressecção de todo o ureter e o cu� de bexiga. A radiotera-pia adjuvante estará indicada nos tumores localmente avançados (T3 e T4, N+)28. Os pacientes com tumores metastáticos ou irressecáveis devem ser tratados por meio de quimioterapia sistêmica por mais de seis ciclos, seguida de ressecção cirúrgica e/ou radioterapia de lesões residuais.

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Figura 6 - A - Ureterectomia segmentar em um tumor único em ureter médio. B e C – Ureteroureteroanastomose após espa-tular as bordas de anastomose do ureter. Tal reparo é feito com cateter duplo J internamente. D – Reparo completo do ureter, com drenagem do espaço retroperitoneal.

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