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CARCINOMA UROTELIAL DA BEXIGA
DA BIOPATOLOGIA À CLÍNICA Carlos Lopes – I.P.O. – Porto Lúcio Santos – I.P.O. – Porto Teresina Amaro – I.P.O. – Porto
2
INTRODUÇÃO
O carcinoma da bexiga é uma das neoplasias de maior prevalência e incidência em
praticamente todos os países do mundo. Em Portugal são diagnosticados anualmente cerca de
1500 novos casos, 75% dos quais em indivíduos do sexo masculino. A taxa de incidência
global por 100.000 habitantes e por ano é de 12,5, com valores de 19,5 no sexo masculino e
5,9 em mulheres (1).
Nos Estados Unidos o número de novos casos diagnosticados no ano de 2000 foi de 53.200,
admitindo-se que possam ter morrido da doença 12.200 doentes.(2)
Cerca de 75% casos diagnosticados apresentam-se com crescimento superficial, ou limitado à
mucosa (estádio Ta), ou à lâmina própria (estádio T1). Acresce que a maior parte destes
tumores tem comportamento pouco agressivo, não sendo muitas vezes possível identificar
alterações citológicas de malignidade.(3) Por tal razão, na última classificação proposta pela
OMS em 1999, um número significativo das neoplasias anteriormente diagnosticadas como
carcinomas papilares de grau 1, foram classificadas como “tumores papilares uroteliais de
baixo potencial de malignidade ”, designação que, ao excluir o termo “carcinoma”, reconhece
a falência de, em bases puramente morfológicos, se identificarem alterações citológicas e
arquitecturais que apontem de maneira segura ou para benignidade (cura após a ressecção
transuretral, sem recidivas ou progressão), ou para malignidade (possibilidade de recidiva e
progressão após RTU).
As taxas de recorrência dos tumores papilares da bexiga são variáveis (4), oscilando entre 30 a
85%, de acordo com as séries e o tamanho, número e grau citológico de malignidade das
neoplasias. Por outro lado, 10 a 30% dos tumores superficiais (Ta e T1) irão progredir
tornando-se infiltrativos, com invasão da camada muscular própria (T2-T4), e tornar-se-ão
citologicamente mais agressivos (G1 para G2 ou G3).
Apenas cerca de 25% dos carcinomas uroteliais são invasivos desde o início e mostram alto
grau citológico de malignidade, com elevadas taxas de recidiva e de metastização se não
forem de imediato tratados de maneira radical com cistectomia, imunoterapia (BCG) e
quimioterapia.(4)
A heterogeneidade morfológica e de comportamento clínico das neoplasias do urotélio
levanta alguns problemas práticos no diagnóstico e no seguimento dos doentes com este tipo
de patologia, para os quais a morfologia – citologia urinária e histologia – não permite, por si
3
só e na maioria dos casos, respostas adequadas, nomeadamente ao diagnóstico diferencial das
neoplasias superficiais de baixo grau, agressivas e não agressivas; e ao determinar do
momento em que surge o risco de recidiva ou de progressão neoplásica. Por isso se vêm
concentrando esforços no estudo da complexidade do processo de transformação neoplásica e
dos genes, proteinas, enzimas e outras moléculas envolvidos, com o objectivo de se
encontrarem “marcadores” moleculares que complementem a morfologia convencional. (5)
INICIAÇÃO E PROMOÇÃO NEOPLÁSICAS DO UROTÉLIO
O urotélio é um dos epitélios mais usados para o estudo do processo de iniciação e progressão
neoplásicas, constituindo um bom modelo de cancerização química largamente usado tanto
em condições experimentais, como nos humanos. Refira-se a este propósito que já em 1885
Rehn descreveu três casos de carcinoma da bexiga em trabalhadores de anilinas,
documentando assim a associação entre a neoplasia e produtos químicos ligados ao exercício
de algumas actividades profissionais. (6)
De entre os agentes ambientais globalmente reconhecidos como intervenientes nas fases de
iniciação e promoção neoplásica do urotélio, destacam-se os seguintes: tabagismo; exposição
profissional a determinados produtos químicos; infestação por Schistosoma haematobium;
cistites crónicas associadas a elementos mecânicos; tratamento com citostáticos como a
ciclofosfamida; tratamento por radiações.
É bem conhecida a relação entre o tabagismo e a incidência do carcinoma urotelial da bexiga,
muito embora continuem por identificar os agentes químicos e os mecanismos biopatológicos
intervenientes. Os investigadores têm concentrado parte considerável da sua atenção nos
produtos da pirólise do tabaco como os hidrocarbonetos aromáticos, as aminas aromáticas e os
aldeidos insaturados que são agentes que se ligam ao ADN e o alteram, induzindo mutações
estáveis que iniciam e promovem o processo de transformação neoplásica.(7)
Muitos destes produtos que surgem no tabagismo também são libertados na urina de
indivíduos com determinadas ocupações que são, por isso, consideradas profissões de risco,
nomeadamente trabalhadores de indústrias de tintas, couro, borracha e alumínio; pintores
ligados à industria automóvel; cabeleireiros. É o que acontece com a 4-aminodifenil que se
junta com o ADN nuclear alterando-o e dando origem a mutações que interferem com o
processo de tradução.(8.9)
4
A Fig. 1 mostra as alterações por que passam aminas ligadas ao tabagismo e a algumas
profissões para se ligarem a moléculas de ADN, constituindo-se mutantes com acção
cancerígena.
Fig. 1 – Aminas cancerígenas e seu metabolismo com formação de
mutantes de ADN que constituem a iniciação do processo de transformação neoplásica do urotélio (5)
Os edulcorantes artificiais foram associados ao carcinoma da bexiga durante algum tempo
essencialmente porque surgiram alguns estudos experimentais onde se demonstrou que Ratos
expostos a altos níveis de sacarina desenvolvem carcinomas uroteliais. No Homem, contudo,
nunca se encontraram elementos que confirmasses os dados da experiência animal, pelo que
hoje esta acção cancerígena de açúcares artificiais está abandonada.(4)
A participação do café e do chá no processo de cancerização vesical também é controversa e,
de um modo geral, não é considerada. Entre nós, porém, tivemos oportunidade de verificar
num estudo epidemiológico de tipo caso/controlo que o hábito de tomar grandes quantidades
de café se associou de maneira significativa ao desenvolvimento de carcinomas da bexiga,
constituindo-se em factor de risco independente.
A schistosomíase vesical associa-se ao carcinoma espinocelular da bexiga(6) e é responsável
pelas diferenças geográficas, epidemiológicas e clínicas entre os carcinomas da bexiga
5
associados à Scistosomíase (Áfria) e não associados (países desenvolvidos e industrializados).
Há estudos que identificam lesões associadas a neoplasia e pré-malignas em bexigas com
schsitosomíase, de que se destacam as distintas formas de hiperplasia do urotélio e a
metaplasia epidermoide. Esta, sobretudo quando apresenta displasia, é comprovadamente uma
lesão pré-maligna que exprime diferenciação fenotípica diferente da urotelial e explica o tipo
histológico epidermoide destas neoplasias, ao contrário do que ocorre em carcinomas não
associadas à schistosomíase, onde o tipo urotelial (transicional) é o prevalente, sendo
infrequentes os carcinomas espinocelulares.
De entre os mecanismos de acção que se invocam para o desenvolvimento da cancerização
vesical na schistosomíase, destacam-se a acção mecânica dos ovos depositados aos milhares
na parede vesical e a infecção da bexiga que está sempre presente. As bactérias, com
capacidade para reduzir nitratos, induzem a formação de compostos nítricos e nitrosos do tipo
das nitrosaminas e nitrosamidas, que são carcinogénicas.
AGENTES DE CANCERIZAÇÃO DO UROTÉLIO (4)
Tabaco (tabagismo) Medicamentos
Nitrosaminas Fenacetina
2-naftilamina Ciclofosfamida
Agentes ligados à profissão Infecções
Benzidina Schistosomíase (S. Haematobium)
2 – naftilamina Cistites crónicas (associadas a cálculos)
Hidrocarbonetos alifáticos Outros
Arilaminas Café
Nirosaminas Edulcorantes artificiais
..
Fig. 2: Agentes que intervêm na cancerização do urotélio
As cistites crónicas, sobretudo quando associadas ao uso prolongado de cateteres, a cálculos
vesicais e a malformações congénitas do tipo das extrofias, constituem também importante
factor de risco para o desenvolvimento de carcinomas da bexiga(10). Em certa medida, este
processo de cancerização é idêntico ao descrito para a schsitosomíase, associando factores
mecânicos físicos à infecção bacteriana com libertação de compostos de óxido nítrico e
6
nitroso que são cancerígenos. Também pelas mesmas razões, o padrão histológico mais
comum nestas circunstâncias é o carcinoma espinocelular e, de entre as lesões que precedem a
neoplasia, a metaplasia epidermoide é das mais importantes e comuns.
Os doentes tratados com ciclofosfamida têm um risco de desenvolver carcinoma da bexiga
nove vezes superior à população normal. O índice cumulativo de risco é 10,7% aos 12anos,
com um período de latência que oscila entre 65 e 112 meses. Os carcinomas assim originados
têm elevado grau citológico de malignidade, são profundamente infiltrativos e tendem a
desenvolver metástases. Para além de carcinomas uroteliais, a ciclofosfamida também tem
sido associada a outros tipos de cancro da bexiga como carcinoma espinocelular,
adenocarcinoma e leiomiossarcoma(11, 12).
Pensa-se que é a acroleina, um metabolito da ciclofosfamida, a responsável pela
transformação neoplásica, actuando através de mutação da p53 e de outros oncogenes(13).
O tratamento por radiações da região pélvica constitui também um factor de risco
considerável para a cancerização vesical. Os carcinomas da bexiga ocorrem 6 a 10 anos após a
radioterapia e o processo de transformação neoplásica parece estar relacionado com a geração
de radicais livres que provocam mutações directas do ADN de genes oncossupressores e de
oncogenes(14-16).
A intervenção de factores hereditários no carcinoma urotelial é ainda controversa(17), embora
se tenham identificado famílias com prevalência elevada de carcinomas da bexiga que,
nalguns casos, surgem em indivíduos jovens. Contudo os elementos disponíveis são ainda
escassos e controversos, não sendo possível afirmar com segurança a existência de “genes
ligados ao cancro da bexiga”. Contudo, resulta indiscutível de alguns estudos epidemiológicos
que existem factores constitucionais de natureza genética que conferem maior risco para o
desenvolvimento de algumas neoplasias, entre as quais se encontram o carcinoma urotelial da
bexiga. Entre esses factores situam-se os ligados a polimorfismos de genes que codificam a
síntese de enzimas que metabolizam alguns dos produtos químicos que se libertam com o
tabagismo e com o exercício de profissões de risco e que desencadeiam o processo de
transformação neoplásica: as aminas cancerígenas do tipo da nitrosamina e 2-naftilamina(18-20).
Antes de exercerem a sua acção cancerígena sobre o urotélio, muitas das aminas referidas
necessitam de prévia acção metabólica induzida por enzimas hepáticas cuja síntese é
codificada por genes polimorfos. Por isso, diferentes associações génicas determinam nos
indivíduos riscos igualmente diferentes de desenvolver carcinomas da bexiga. Esta
7
variabilidade de expressão dos produtos génicos de indivíduos de uma mesma população,
traduz-se em diferentes taxas de metabolização enzimática (19).
As enzimas metabolizadoras de xenobióticos são classificadas de acordo com o tipo de
reacção que catalisam, podendo ser:
a) Enzimas de fase I ou de activação, que activam metabolicamente os pró-
carcinogéneos. Este grupo está representado pela família dos Citocromos P450;
b) Enzimas de fase II ou de conjugação, representadas pelas enzimas Glutationas S-
transferase (GSTs) e N-acetiltransferases (NATs), que completam o ciclo de
desintoxicação através do aumento da componente hidrofílica destes intermediários
reactivos, facilitando assim a sua excreção
Desta maneira, o polimorfismo destes genes pode conduzir à metabolização lenta ou rápida
dos agentes xenobióticos. Na primeira situação há maior tempo de contacto com as
substâncias tóxicas o que pode aumentar a probabilidade de desenvolvimento de cancro de
bexiga. Assim, vários Autores verificaram existir uma associação entre os polimorfismos da
GSTM1 “null”, CYP1A2, CYP2D6 (metabolizadores rápidos), da NAT1 (acetiladores
rápidos) e da NAT2 (acetiladores lentos), a um maior risco de carcinoma da bexiga (19-21).
Contudo, outros polimorfismos como os da GSTT1, CYP1A1-MspI e CYP2E1-DraI parecem
não conferir o mesmo risco e os resultados de diferentes grupos nem sempre são concordantes.
Assim por exemplo, o nosso grupo(20) estudou o genótipo GSTM1 “null” e o genótipo GSTT1
“null” em doentes com carcinoma de bexiga e comparou os resultados obtidos com os
genótipos observados no grupo controlo, não tendo encontrado diferenças estatisticamente
significativas. Recentemente, o estudo dos genótipos GSTP1, GSTM1 e GSTT1 em 135
doentes com carcinoma da bexiga e em 127 indivíduos controlo sem neoplasia, revelou que a
homozigotia para o gene GSTM1 “null” é mais frequente no grupo de doentes com carcinoma,
embora as diferenças encontradas não fossem estatisticamente significativas.
PROGRESSÃO NEOPLÁSICA
Após desencadeamento das acções de iniciação e promoção, a continuidade do processo em
ordem ao aparecimento de carcinomas uroteliais clinicamente sintomáticos depende da
interacção dinâmina, no microambiente célula/matriz, entre toda uma constelação de
fenómenos biopatológicos de que genericamente se destacam: inibição ou mutação de genes
supressores do crescimento, delecção de genes ou partes de cromossomas, estimulação de
8
genes que codificam a síntese de factores de crescimento, moléculas de adesão, factores de
neoangiogénese e de necrose, produtos reguladores da apoptose, colagenases.
ALTERAÇÕES CROMOSSÓMICAS
Os estudos citogenéticos, de hibridização “in situ” e de perda de heterozigotia realizados em
carcinomas uroteliais e em linhas celulares estabelecidas a partir destes, permitiram observar
alterações cromossómicas sistemáticas e correlacioná-las com o processo de transformação
maligna e progressão da doença (4, 22-27).
A análise citogenética convencional de tumores de bexiga revelou uma série de anomalias
cromossómicas frequentes e não aleatórias que ocorrem em regiões genómicas provavelmente
envolvidas na carcinogénese destes tumores. O cromossoma 9 é dos que apresentam
alterações mais frequentes e constantes, nomeadamente delecções parciais e/ou monossomia.
A frequência de delecções, sobretudo as do braço longo (9q-), levam provavelmente à perda
de genes oncossupressores parece ser um fenómeno precoce e importante na cancerização
vesical, razão porque alguns genes deste cromossoma são considerados, por alguns, genes
“gatekeeper” da carcinogénese urotelial (28).
Para além do cromossoma 9, também se conhecem outras alterações citogenéticas, com perda
de heterozigotia nos cromossomas 1p, 1q, 3p, 5q, 6q, 11p, 13q, 17p, e 18q. As delecções são
das lesões cromossómicas mais comuns e assumem particular significado as do cromossoma
13 onde se localiza o gene do retinoblastoma (Rb), e no cromossoma 17, onde se localiza o
gene da p53. Por outro lado, mais do 50% dos tumores de bexiga de doentes de sexo
masculino apresentavam perda do cromossoma Y (22-27).
As técnicas de hibridização in situ são consideradas actualmente ferramentas de grande
utilidade no estudo de tumores sólidos porque permitem detectar aberrações citogenéticas
específicas sem recurso à cultura de células, podendo inclusivamente ser realizadas em
material de arquivo incluído em parafina. Também com a utilização destas técnicas, o
cromossoma 9 mantém lugar de destaque na frequência e constância das alterações
encontradas.
Os nossos resultados, obtidos a partir do estudo com sondas centroméricas específicas para os
cromossomas 7 e 17, também confirmaram a presença de polissomias frequentes destes
cromossomas, principalmente associadas à tumores que recorrem mais precocemente (29,30).
A hibridação genómica comparativa (CGH) é neste momento uma das metodologias mais
importantes para a análise de genomas tumorais e tem sido utilizada com sucesso na
caracterização citogenética de vários tipos de tumores urológicos. Com esta técnica têm-se
9
descrito diferenças citogenéticas entre tumores superficiais (Ta e T1) e invasivos (T2-T4).
Assim, delecções do 17p, incluindo o “locus” do TP53 e ganhos do 1q têm sido identificados
particularmente em tumores invasivos: Em contrapartida a perda do cromossoma 9 (-9) parece
ocorrer mais frequentemente em carcinomas superficiais de Grau 1. Estes resultados estão,
contudo, longe de ser unânimes porquanto há séries nas quais as alterações do cromossoma 9
ocorreram em todos os graus de malignidade histológica e estádios; e as delecções nos
cromossomas 8 (8p21-q11.2) e 13 associaram-se particularmente a tumores de alto grau e/ou
invasivos (9). Também foram descritas delecções da região 11p13 (gene supressor do tumor
de Wilms) (8).
Na Fig. 3 apresentam-se as alterações cromossómicas descritas nos carcinomas do urotélio,
segundo estes estudos de perdas de heterozigotia.
Em termos cronológicos a trissomia do cromossoma 7 e as delecções do cromossoma 9
parecem ser acontecimentos precoces no processo de carcinogénese, enquanto que as
delecções dos cromossomas 8, 13 e 17 parecem ocorrer ao longo do processo de progressão
neoplásica (8,28).
ALTERAÇÕES CROMOSSÓMICAS NO CARCINOMA TRANSICIONAL DA BEXIGA
CROMOSSOMAS
FIG. 3 (PERDA DE HETEROZIGOTIA)
Alterações cromossómicas específicas parecem associar-se, por um lado, à progressão e por
outro, ao tipo histológico de carcinoma superficial. As alterações no cromossoma 9 são mais
frequentes nos tumores papilares. As delecções em 9p21 isoladas são raramente associadas
com a invasão mas, frequentemente relacionadas com um risco mais elevado de recidiva. As
10
perdas do braço longo do cromossoma 9 (9q11-13 e 9q33-34) ocorrem em carcinomas
uroteliais de baixo grau e superficiais. Alterações que envolvem perdas do cromossoma 17,
nomeadamente do gene TP53, são usuais nos carcinomas "in situ" e parecem representar uma
via de carcinogénese urotelial alternativa. Contudo, no nosso grupo verificámos que os
doentes com carcinomas papilares superficiais de baixo grau e monossomia do gene TP53
tinham um período de sobrevivência livre de recidiva significativamente menor. Estes
resultados sugerem que este genótipo parece conferir, também neste grupo particular de
carcinomas uroteliais, maior agressividade (30, 31).
GENES SUPRESSORES
As delecções cromossómicas observadas em tumores superficiais da bexiga sugerem que as
perturbações funcionais dos genes supressores são críticas no processo de transformação
maligna e progressão da doença. Estas alterações de genes supressores conduzem usualmente
à perda do controlo do ciclo celular. Têm sido particularmente estudados os seguintes genes
supressores: p53, p16, p14, pRb, p27 (22, 30, 34, 35).
Gene do Retinoblastoma
O gene Rb codifica uma fosfoproteína nuclear, a pRb, que tem funções no controlo do ciclo
celular. A pRb não fosforilada liga-se fortemente ao factor de transcrição E2F impedindo-o de
actuar. Quando a pRb é fosforilada pelo complexo ciclina D/CDK o factor E2F é libertado
activando, assim, genes alvo que promovem o ciclo celular (23, 24, 25).
As células uroteliais normais (não neoplásicas) exprimem, por imunocitoquínica, a pRb.
Assim, a perda de imunorreactividade pode servir para identificar delecções e mutações do
cromossoma 13q, o que ocorre em cerca de 80% dos carcinomas do urotélio, comprovando-se
assim a importância da perda de heterozigotia neste processo. Acresce, por outro lado, que há
dados que sugerem que a perda de imunorreactividade para a pRb se associa a carcinomas de
maior grau de malignidade e com crescimento mais infiltrativo. No entanto, e em
contrapartida, existem estudos mais recentes que demonstram que a sobrexpressão desta
proteína pode ocorrer também em carcinomas uroteliais de mau prognóstico; com efeito, a
pRb fosforilada não se liga a E2F-1 pelo que, quando hiperfosforilada como ocorre em
carcinomas uroteliais de alto grau, pode haver imunorreactividade nuclear acentuada.
Contudo a lógica dos resultados é controversa e complexa, dada a multiplicidade de
interacções moleculares em jogo, naturalmente diferentes de caso para caso. Assim por
exemplo, na nossa experiência, os carcinomas uroteliais superficiais papilares de baixo grau
11
só em 19,6% dos casos foram negativos para a pRb enquanto que em 72,3% dos casos houve
positividade tanto para a pRb como para a p16. Por outro lado, a imunorreactividade para a
pRb, nesse estudo, não se associou com o prognóstico (29-31).
Gene TP 53
O gene TP53 codifica uma proteína de 53kDa que é um factor crítico no controlo do ciclo
celular, na promoção da reparação do ADN e na apoptose. A proteína p53 mutada tem uma
sobrevivência média maior do que a proteína normal, possibilitando a sua detecção
imunohistoquímica.
Os estudos que avaliam a expressão imunohistoquímica da proteína p53 nos carcinomas
uroteliais são contraditórios. As diferenças encontradas prendem-se também com diferenças
nas populações estudadas, técnicas utilizadas e quantificações adoptadas e não apenas com a
real imunoexpressão da proteina (34-37).
A imunoexpressão para a p53 associa-se, de um modo geral a carcinomas de alto grau a
carcinomas de alto grau, com padrão não papilar, densa reacção inflamatória do estroma,
aneuploides, elevada fracção de células em fase S e com elevado número de mitoses. A
progressão neoplásica estabelecida em função do T.N.M., relacionou-se significativamente
com a expressão da p53, embora também aqui a variabilidade de resultados seja comum.
Assim, em análise univariada a expressão imunohistoquímica aumentada de p53 indica
prognóstico reservado para os doentes com carcinomas papilares invasivos (não indiciando o
mesmo para os superficiais). Porém a análise multivariada não identificou a expressão da p53
como factor independente de prognóstico enquanto que o estádio do tumor e o índice mitótico
o foram (38-40).
Noutros trabalhos a imunorreactividade para a p53 foi mais frequente em carcinomas do
urotélio com fracção de células em fase S baixa, coincidindo, no entanto, com as outras
associações já referidas. As recidivas e as displasias uroteliais em mucosas adjacentes ao
carcinoma da bexiga, apresentavam uma elevada expressão do p53 (40).
Num estudo realizado pelo nosso grupo em 80 carcinomas uroteliais papilares da bexiga,
verificou-se que existe uma acumulação nuclear da p53 em todos os graus de diferenciação
(GI, GII, GIII) e em todos os estádios (Ta, T1, T2a, T2b). A percentagem de casos positivos
aumentou com o grau e estádio mas as diferenças não foram significativas (38). Apesar de não
se ter revelado um factor associado à sobrevivência livre de recidiva nos carcinomas papilares
12
superficiais e de baixo grau da bexiga, a imunoexpressão da p53 nas recidivas foi
significativamente superior do que nos tumores primários. Contudo este aumento de
positividade em recidivas não se acompanhou de progressão neoplásica, isto é, não se
associou de maneira significativa com aumento do grau de malignidade ou com
comportamento invasivo.
A confirmar esta aparente ausência de progressão em carcinomas papilares de crescimento
superficial estão outros resultados do nosso grupo. Assim, num estudo por FISH em que se
analisaram alterações numéricas do gene TP53 em carcinomas papilares do urotélio, em
estádios Ta e T1 e GI ou GII, tratados com intenção curativa verificou-se que a monossomia
para o TP53 se associou significativamente a uma menor sobrevivência livre de recidiva.
Também foi observado que as recidivas dos tumores com monossomia para este gene e
ausência de imunorreactividade para a p53 mantinham as alterações cromossómicas, mas
adquiriam imunorreactividade para a p53. Este facto sugere que, durante o processo de
recidiva o alelo restante possa sofrer a mutação responsável pela diminuição do intervalo livre
de doença sem que, necessariamente, haja sinais de progressão neoplásica (41-43).
Em resumo: apesar dos resultados controversos, parece poder concluir-se pela intervenção de
alterações da p53 na progressão neoplásica dos carcinomas in situ e nodulares invasivos, o
mesmo podendo não ocorrer nos carcinomas papilares de crescimento superficial. Contudo, as
taxas de recorrência e a diminuição dos tempos de sobrevivência livre de doença parecem
também ser influenciados pela p53 e essa influência ocorre tantos em carcinomas de alto grau
invasivos como em tumores papilares de crescimento superficial.
A participação da p53 na progressão de alguns carcinomas da bexiga e na diminuição dos
tempos de sobrevivência livres de doença tem levado alguns Autores a utilizá-la como factor
preditivo de comportamento e, portanto, condicionador de esquemas de tratamento. Por
exemplo, no Memorial Sloan-Kettering Cancer Center os doentes com carcinoma do urotélio
localmente avançado que têm expressão normal da p53 são candidatos a cirurgia conservadora
de órgão. Na Universidade de Southern California os doentes cistectomizados, com tumor
confinado à bexiga, são randomizados para quimioterapia adjuvante ou seguimento de rotina
enquanto que no M.D. Anderson Cancer Center se iniciou um estudo de fase II em que os
doentes com carcinoma superficial da bexiga são considerados como doentes com elevado
risco de recidiva se tiverem expressão anormal da p53 e/ou pRb e realizam, para além da
quimioterapia neoadjuvante prevista, instilação com BCG no pós-operatório (34-38).
A multifocalidade e a frequência com que ocorrem recidivas em tumores papilares de
crescimento superficial levou à realização de estudos que definissem se eram vários tumores
13
9-
p53
que se desenvolviam em resultado do efeito de campo ou se, pelo contrário, era a mesma
neoplasia que se disseminava em superfície e reaparecia. Para esclarecimento desta questão
recorreu-se ao estudo das mutações do gene p53 em estudos de clonalidade, o que permitiu
verificar que tumores multifocais e as suas recorrências tinham um único progenitor celular. O
mesmo se verificou com o recurso ao estudo da instabilidade genética por microssatélites.
Estes novos achados, que começam a ser utilizados no diagnóstico molecular de recidivas,
afirmam a monoclonalidade destas neoplasias e a sua verdadeira recorrência e contrariam o
efeito de campo e o desenvolvimento de neoplasias distintas (45, 46).
Tumores não invasivos Alterações dos cromossomas
Ta; CIS 3p, 4, 5q, 11p, 13p, 18q
Tumor papilar
de baixo grau p53
Urotélio 9- Tumor papilar p53 Invasão da p53 Invasão da Metástases
normal de alto grau mucosa camada muscular
p53
Carcinoma
in situ
Fig. 4 - Modelo de progressão tumoral no carcinoma do urotélio, a partir de perdas de heterozigotia do cromossoma 9 e de mutações do gene da proteina p53 (28)
Genes do cromossoma 9
As delecções do cromossoma 9 são muito frequentes no processo de transformação neoplásica
do urotélio, ocorrendo em mais de 60% dos casos; estão presentes em carcinomas de
crescimento superficial e invasivo e parece serem precoces intervindo na fase de iniciação.
Pode mesmo acontecer que seja a única alteração detectada como monossómica em estudos
análise de imagem, com influência na génese de recidivas mas sem intervenção aparente na
14
progressão neoplásica. Isto é, parece que os circuitos moleculares em causa na cancerização
resultante de genes que se perdem do cromossoma 9 são diferentes e mais precoces do que os
desencadeados com a p53 e pRb (47-49).
A região p21 do cromossoma 9 (9p21) está mutada numa série de neoplasias o que sugere a
presença aqui de um gene supressor que intervém com relativa frequência. Existe evidência de
que esse gene possa ser o gene p16 (CDKN2) porque codifica a síntese de um inibidor de
cinases ciclino-dependente que evita a fosforilação de Rb, mantendo-o assim activo e com
acção bloqueadora da saída das células da fase G1 do ciclo celular. A perda da função de p16
leva à fosforilação da Rb e consequente desregulação do ciclo celular com passagem das
células de G1 para a fase S e consequente aumento da divisão celular. A metilação da região
promotora do p16 pode ser o mecanismo que leva ao seu silenciar e inactivação.
Fig. 5 – Mecanismos moleculares de iniciação e progressão durante o processo de transformação neoplásica do urotélio (5)
Existe um outro gene, o gene p14, também localizado no cromossoma 9p21, muito próximo
do gene p16. Codifica, porém, uma proteína diferente que, quando expressada em excesso,
leva à paragem do ciclo nas fases G1 e G2. A acção da p14 parece ser primariamente exercida
sobre a p53 bloqueando a sua degradação mediada pela Mdm2; assim, ao assegurar a presença
15
de uma p53 intacta, permite que esta contrarie o crescimento de células não inibidas e
estimule a sua evolução para apoptose em resultado da alteração do ADN presente (50-52).
Há ainda duas outras regiões no cromossoma 9q (9q11-13 e 9q33-34) que também estão
perdidas através de delecções num número significativo de carcinomas do urotélio. Porém,
não se conhecem ainda as proteinas que codificam nem tão pouco a localização exacta dos
genes. Sabe-se apenas que a sua delecção é mais frequente em carcinomas uroteliais de baixo
grau.
Instabilidade de Microssatélites
No genoma humano existem sequências repetitivas de ADN, constituídas por 1 a 4 pares de
bases, que se perdem em muitas neoplasias entre as quais se encontra o carcinoma urotelial. É
a esta perda dessas sequências que se chama instabilidade de microssatélites (45, 46).
As sequências do ADN destes microssatélites variam de indivíduo para indivíduo. Porém,
como são de transmissão hereditária mantêm-se as mesmas em todas as células normais de
cada pessoa.
Nas células neoplásicas, contudo, há frequentes variações em muitas das sequências dos
microssatélites causadas por erros da replicação do ADN. Como, porém, a grande maioria dos
microssatélites se encontra em intrões, isto é em segmentos de ADN mudos não codificantes,
não se sabe como os erros de replicação deste ADN geram mutações que favorecem a
expansão clonal das neoplasia. Uma das explicações possíveis é que erros semelhantes
também ocorram em exões e aí se exprimam ou como genes supressores mutados ou mesmo
como oncogenes (53-55).
Independentemente da compreensão dos mecanismos pelos quais a instabilidade de
microssatélites participa no processo de cancerização, a sua pesquisa em células da urina tem
sido usada como meio não invasivo de diagnóstico precoce do carcinoma urotelial em fases
muito iniciais e, também, para a detecção precoce de recidivas durante o seguimento de
doentes já com tumores previamente diagnosticados. Mais adiante este tema será retomado.
ONCOGENES
São muitos os oncogenes que estão envolvidos em diferentes fases do processo de
carcinogénese dos diferentes tipos de carcinoma do urotélio. O uso de novas técnicas como a
16
hibridização genómica comparativa (CGH) tem sido importante na identificação de novas
regiões que estão amplificadas nestes tumores. Destacam-se o c-erb-B2 e o H-ras.
c-erb-B2
O proto-oncegene c-erb-B2 codifica uma proteína transmembranácea do tipo receptor de
membrana e idêntico ao factor de crescimento epidérmico (EGFR). Nalguns carcinomas de
células uroteliais há expressão aumentada de c-erb-B2 por um mecanismo de amplificação
genética e mediada por estimulação da actividade de uma cinase da tirosina que induz a
divisão celular (56, 57).
A participação do oncogene c-erb-B2 no processo de transformação neoplásica do urotélio é
controversa e está longe de ser esclarecida. Sobretudo sabe-se ainda não há elementos que
afirmem a utilidade da sua determinação para diagnóstico e para indicação de prognóstico.
Na nossa experiência pessoal, a amplificação do c-erb-B2 ocorre na progressão neoplásica e a
sua determinação por imunocitoquímica revelou-se de alguma utilidade no diagnóstico
diferencial entre o carcinoma sarcomatoide da bexiga (onde a positividade é frequente) e o
leiomiossarcoma (onde a negatividade foi sistemática) (58).
A recente utilização do c-erb-B2 como proteina alvo para certas terapêuticas anti-neoplásicas
poderá vir, em futuro, próximo, a ser também aplicada à bexiga para tratamento dos
carcinomas que exprimem essa oncoproteina.
H-ras
O gene H-ras codifica uma proteína ancorada à face citoplasmática da membrana celular que
pode ter papel importante na génese do carcinoma urotelial. Foram detectadas, por PCR,
mutações do H-ras em 35% de uma série de tumores da bexiga. A maioria dessas mutações
são pontuais e envolvem na maioria das vezes o codão 12 (guanina para adenina), mas
também o codão 13 (guanina para timina) e o codão 61 (adenina para timina) (59, 60).
Embora haja quem pretenda associar a expressão aumentada de H-ras com maior precocidade
de recidiva, a verdade é que não existem ainda dados que confiram a este gene utilidade no
diagnóstico e prognóstico dos tumores do urotélio.
17
OUTROS FACTORES DE PROGRESSÃO NEOPLÁSICA
É grande a multiplicidade de factores que intervêm na progressão neoplásica e é de grande
variabilidade o fluxo de interacções entre eles. Para além dos produtos de oncogenes e genes
supressores já referidos, vale a pena citar alguns outros que intervêm no crescimento
descontrolado e no aumento da mobilidade das células neoplásicas: o factor de crescimento
epidérmico (EGF) e respectivos receptores (EGFRs); moléculas de adesão e factores de
angiogénese (61, 62).
A anormalidade da expressão e funcionamento de factores de crescimento e de receptores
de factores de crescimento pode contribuir para aumentar a capacidade de proliferação
celular e, sobretudo, a desregulação do controlo da divisão celular (58).
O factor de crescimento epidérmico (EGF) é uma proteína de acentuada actividade
mitogénica que é excretada na urina de indivíduos normais em concentrações elevadas, mas
que surge em baixas concentrações na urina de doentes com carcinoma do urotélio. Esta
aparente “retenção” de EGF pode traduzir aumento da sua ligação a maior número de
receptores (EGFR) presentes nas células uroteliais neoplásicas, com consequente aumento da
proliferação. É por isso que, nalguns estudos, a expressão imunocitoquímica aumentada de
EGFR ocorre em neoplasias de maior grau histológico de malignidade e mais agressivas (4,5).
Este aumento da expressão de EGFR induz também aumento da mobilidade celular,
facilitando não só a mobilização trans-epitelial que pode ser a responsável pela multiplicidade
tumoral, como também a invasão da parede.
A interacção entre a células neoplásica e a matriz, que depende muito mais de factores
biológicos que mecânicos, reveste-se de particular importância na aquisição de comporta-
mentos mais ou menos agressivos. A síntese de colagenases e a neovascularização são dois
fenómenos que podem contribuir para aumentar a agressividade de uma neoplasia. O mesmo
ocorre com as moléculas de adesão de que se destacam as caderinas (E-caderina) e com as
integrinas (5, 44).
Embora amplamente estudados, o lugar e importância das caderinas e integrinas no carcinoma
urotelial ainda não é bem conhecido. A neoangiogénese, quando grande e mais intensa,
confere maior capacidade de metastização às neoplasias e, portanto, pior prognóstico. Os
mecanismos de angiogénese passam pela síntese de determinadas proteinas indutoras: o factor
de crescimento do endotélio vascular (VEGF), o factor de crescimento fibroblástico (b-FGF),
18
o factor autócrino de mobilidade (AMF). O VEGF está amplamente expresso no carcinoma
urotelial papilar superficial da bexiga (63, 64).
Usando técnicas de imunocitoquímica, o aumento da densidade celular tem sido associado a
maior agressividade em carcinomas da bexiga. Por outro lado, a excreção aumentada na urina
de b-FGF, AMF e ácido hialurónico e seus metabolitos tem sido encontrada em doentes com
carcinoma urotelial o que pode servir para monitorizar os doentes para a detecção precoce de
recidivas.
A BIOLOGIA MOLECULAR NA CLÍNICA
O grande volume de informação e de conhecimento disponíveis na área da patologia
molecular e da sua relação com as neoplasias, ainda não tem a mesma contrapartida na sua
aplicação prática no diagnóstico e no tratamento. Nos carcinomas uroteliais como nas demais
neoplasias a anatomia patológica convencional continua a ser a base em que assenta a
informação necessária para o tratamento dos doentes com qualidade. Contudo, também nos
carcinomas da bexiga há problemas que a morfologia convencional, mesmo quando feita por
patologistas conceituados e muito experientes, não consegue resolver. O diagnóstico
citológico dos carcinomas uroteliais superficiais de baixo grau; o diagnóstico diferencial
seguro entre tumores papilares de baixo potencial maligno e carcinomas papilares de baixo
grau; a afirmação, no caso individual, do momento em que uma neoplasia se vai tornar mais
agressiva (por exemplo abandona o crescimento superficial e começa a tornar-se invasiva); a
afirmação segura de que a multiplicidade vai ocorrer; o diagnóstico de certeza do momento
em que vai ocorrer recidiva de um tumor de baixo grau, são alguns exemplos de problemas
práticos do dia a dia do diagnóstico e seguimento dos doentes para os quais não existe ainda
resposta satisfatória.
A aplicação do conhecimento fornecido pela biologia molecular ao diagnóstico e tratamento
de doentes com carcinoma urotelial tem-se concentrado das seguintes áreas principais: ADN e
estudo do ciclo celular; delecção de antigénios dos grupos sanguíneos; anomalias
cromossómicas; instabilidade de microssatélites; telomerases; identificação de proteinas na
urina e índice proliferativo (65).
ADN E FRACÇÃO DE CÉLULAS EM FASE S
O estudo da ploidia das células neoplásicas através do cálculo do ADN por citometria de fluxo
e citometria de imagem, bem como a avaliação da proliferação celular através da
NH2 NH2 CYP1A CYP1A NHOH NHOH Arilamina HidroxilaArilamina Hidroxilamina mina HidoxilaminaHidoxilamina
19
determinação da fracção de células em fase S constituem meios de investigação amplamente
utilizados em oncologia e, naturalmente também, nas neoplasias da bexiga onde, porventura
mais que nas outras, existe alguma “lógica” que associa a diploidia às células dos carcinomas
de baixo potencial maligno e de baixo grau de malignidade (Grau 1) e a aneuploidia às células
de carcinomas mais agressivos (Graus 2 e 3). Na nossa experiência, que confirma de um modo
geral a literatura, em células uroteliais obtidas a partir de lavado vesical de doentes com
carcinomas papilares superficiais de baixo grau (Grau 1) ou de tumores de baixo potencial de
maligno, a percentagem de casos aneuploides é de 2%. Essa mesma percentagem sobe para
58% em carcinomas moderadamente diferenciados (Grau 2) e sobe ainda mais para 100% em
carcinomas pouco diferenciados (Grau 3). Nestas circunstâncias o aparecimento, na urina ou,
de preferência no lavado, de células aneuploides constitui um bom indicador da presença de
carcinoma. Porém, como a aneuploidia se liga ao grau de malignidade citológico e este é
também facilmente detectado por citologia, a ajuda do ADN acaba por não ser muito
importante em termos de diagnóstico, tanto mais que as situações de maior dificuldade para a
citologia são, precisamente, aquelas em que as células tendem a ser diploides, como o são as
células normais (4, 66).
O recurso ao estudo da fracção de células em fase S pode ajudar em parte esta dificuldade.
Com efeito, as células uroteliais não neoplásicas, que são diploides, têm uma fracção de
células em fase S relativamente baixa (em regra menos de 6%). Em contrapartida nos
carcinomas uroteliais de grau 1 esse valor pode ser maior; e quando encontrámos células
diploides com fracção de células em fase S superior a 10%, esses casos foram na sua grande
maioria carcinomas. Em contrapartida, valores inferiores a 7% corresponderam quase sempre
a situações não neoplásicas. Assim, apenas os casos em a fracção de células em fase S se
situou entre 7 e 10% não beneficiaram grandemente com o estudo do ADN por citometria de
fluxo.
As taxas de recidiva e de progressão também se associam de maneira significativa com a
ploidia das células neoplásicas. Assim, os dados da nossa experiência indicam que a taxa de
recidiva em carcinomas papilares diploides foi de 56% contra 89% em tumores aneuploides.
O mesmo ocorreu com a progressão neoplásica traduzida por aumento de grau de malignidade
e/ou invasão: ocorreu em apenas 2% dos carcinomas diploides contra 58% de tumores
aneuploides (67).
Em resumo. apesar de útil na solução de alguns problemas de diagnóstico e de prognóstico em
carcinomas papilares G1 da bexiga, sobretudo quando associada a uma citologia de qualidade,
20
o estudo do ADN tem uma limitação fundamental: não é um método acessível porquanto
exige um citómetro (que é caro) e pessoal preparado para a execução da técnica e leitura dos
resultados, o que só existe em escasso número de Centros, quase sempre ligados à
investigação.
ALTERAÇÕES ANTIGÉNICAS
Desde há mais de 30 anos se sabe que a delecção dos antigénios do grupo sanguíneo ABO
que ocorre em células dos tumores do urotélio constitui bom indicador de aumento de
agressividade e, portanto, pode ser utilizada com elemento preditivo de aumento de grau de
malignidade de um carcinoma urotelial. Na nossa própria experiência, usando a
imunocitoquímica como técnica de suporte, verificámos que em indivíduos do grupo À
delecção do antigénio A em células de carcinomas papilares de grau 1 seguiu-se, em 76% dos
casos, a passagem para grau 2 e em 48% dos casos à aquisição de um comportamento
claramente invasivo (passagem do estádio Ta para T1 e T2). Por outro lado 81% dos
carcinomas de grau 2 e 100% dos de grau 3 tinham, à partida delecção antigénica (4, 68).
Para além dos antigénios do sistema ABO, outros existem e que também têm sido usados com
o mesmo significado de que são exemplos os antigénios do sistema Lewis. M, N e T.
De um ponto de vista técnico e na nossa experiência, as determinações foram muito mais
fáceis para o antigénio A do que para o antigénio 0, porquanto a imunorreactividade dos
anticorpos disponíveis no mercado era muito mais forte para o anticorpo anti-A. Acresce, por
outro lado, que outras técnicas também usadas, como a imunofluorescência, acabam por ser de
execução mais difícil e, portanto, de menor acessibilidade. Finalmente os nossos resultados
foram mais expressivos em cortes histológicos do que em citologia. Por todas estas razões, o
estudo da delecção dos antigénios ligados aos grupos sanguíneos não é prático em acções de
rotina. Mantém, contudo, pleno interesse em protocolos de investigação.
Para além dos antigénios dos grupos sanguíneos, outros existem que também se encontram
alterados em carcinomas do urotélio. Um dos “marcadores” por nós estudado foi o Um dos
“marcadores” por nós estudado foi o antigénio Sblad que é reconhecido por um anticorpo
monoclonal o BL2-10D1. Há estudos que indicam que o antigénio em causa é positivo em
células de carcinomas uroteliais de baixo grau, sendo negativos em células não neoplásicas e
em carcinomas de alto grau. A ser assim, tratar-se-ia de um bom “marcador” para uso em
citologia, porquanto quando positivo indicaria a presença de carcinomas de baixo grau,
precisamente as neoplasias em que a citologia convencional tem menor sensibilidade. Na
21
nossa experiência, estes resultados inicialmente promissores não se confirmaram porquanto
encontrámos casos em que a positividade ocorreu em carcinomas de alto grau (o que não
diminuiria o seu valor no diagnóstico), mas também em células não neoplásicas, o que lhe
retirou a categoria principal com que foi descrita de “marcador” inicial de malignidade.
Mesmo assim, trata-se de um anticorpo que pode ser usado como auxiliar da citologia
convencional no diagnóstico de carcinomas papilares de baixo grau, desde que se saiba que a
sua positividade ou negatividade não podem ser interpretados como significando, em termos
absolutos, presença ou ausência de células neoplásicas (44-65).
ANOMALIAS CROMOSSÓMICAS
A frequência com que surgem alterações cromossómicas no carcinoma urotelial,
nomeadamente delecções do antigénio 9 constitui a base para a sua pesquisa em células
eliminadas pela urina, acreditando-se que quando estão presentes é porque há carcinoma. As
técnicas usadas são as habituais nestas circunstâncias, nomeadamente a citogenética e a
hibridização in situ. Não é, contudo, fácil a aplicação prática do método em estudos de rotina
por duas razões fundamentais: a tecnologia tem alguma complexidade e não está acessível na
prática clínica de rotina; as alterações são múltiplas e variadas, com uma estabilidade que não
permite uma especificidade aceitável independentemente da sua grande sensibilidade.
Para além do cromossoma 9, também têm sido estudadas aneussomias dos cromossomas 1, 7,
8 e 17 (22-25, 41). Os resultados obtidos parecem indicar que este tipo de abordagem poderá ser
útil na detecção precoce, monitorização do tratamento e previsão de recorrência de doentes
com carcinomas da bexiga.
INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES
Como já anteriormente referido, os microssatélites são sequências repetitivas de pequenas
moléculas de ADN cujo comprimento é, em média, de 1 a 4 bases, e que estão situados nos
intrões.
A pesquisa de instabilidade de microssatélites tem sido usada como meio de detecção de
carcinoma do urotélio dada a sua grande sensibilidade e especificidade, sobretudo quando
associada à citologia convencional de qualidade. Por outro lado e relativamente aos outros
métodos referidos acima é de fácil realização podendo estar disponível na maioria dos
laboratórios dos nossos hospitais.
22
Na maioria dos estudos já publicados, tanto na Europa e Estados Unidos como em países
orientais como a China e o Japão, a sensibilidade do método anda à roda dos 80% para os
tumores de baixo grau de malignidade (G1), valor claramente superior ao da citologia
convencional mesmo quando feita em centros com grande experiência onde, para a mesma
população de neoplasias essa sensibilidade não ultrapassa os 60% em tumores de baixo grau.
Para as neoplasias de grau 2 e 3 a sensibilidade atinge os 95% mas aqui já a citologia
convencional, quando praticada por citologistas experientes, tem valores não muito diferentes.
Contudo, mesmo aqui, a determinação da instabilidade de microssatélites tem vantagens
porque é mais objectiva e mais reprodutível e, por outro lado, não abundam os citologistas
com experiência (45, 46, 53-55).
A instabilidade de microssatélites tem tido particular utilização e com êxito progressivamente
confirmado no seguimento de doentes com tumores papilares de comportamento incerto e de
carcinomas de grau 1, onde a detecção de recidivas por citologia é muito difícil e de baixa
sensibilidade. Nestas circunstâncias, a análise da urina para pesquisa da instabilidade dos
microssatélites, chega a detectar anomalias genéticas alguns meses antes do aparecimento de
recidivas clinicamente detectáveis, o que constitui outro elemento de grande relevância.
TELOMERASES
Os telómeros são moléculas de ADN constituídas por sequências repetidas de pequenas duplas
hélices não codificantes cujo peso molecular varia entre 2 e 50 Kb e em cuja estrutura se
repetem sequências de bases TTAGGG. Os telómeros estão situados nas extremidades dos
cromossomas onde têm função de protecção da integridade de cada uma das hélices do par,
impedindo que haja fusão entre elas e outras formas de desarranjo e, por outro lado,
facilitando a sua separação para que a replicação se faça adequadamente e a divisão celular se
concretize sem perturbações. Acontece, porém, que em células somáticas normais os
telómeros, porque se não dividem, se vão consumindo em cada divisão celular e quando
acabam, a divisão deixa de ocorrer e a célula caminha para o envelhecimento e morte.
A síntese de novos telómeros que garanta a sua presença e, portanto, a continuidade da divisão
celular, é favorecida por enzimas com a estrutura e funções de uma transcriptase inversa, as
telomerases. Nas células neoplásicas, onde a divisão celular se não perde e o envelhecimento
não ocorre, há grande aumento das telomerases, facto que pode ser usado no diagnóstico.
Assim e no que respeita ao urotélio, estão descritos os seguintes valores médios de actividade
das telomerases: urotélio normal – 5% dos casos; displasia do urotélio – 54% dos casos;
23
carcinomas uroteliais – 80 a 100% dos casos. Refira-se que os estudos referidos foram
realizados tanto em tecido tumoral como na urina, o que torna a determinação de maior
utilidade e acessibilidade por também ser um método não invasivo (68).
Os elementos disponíveis para o seu uso na rotina ainda não são suficientes para conclusões
definitivas. Contudo este é mais um método “molecular” de diagnóstico precoce de tumores
papilares uroteliais de baixo grau em que se depositam fundamentadas esperanças.
“MARCADORES” DE CARCINOMA UROTELIAL NA URINA
Desde sempre houve da parte dos investigadores a tentativa de detectarem na urina qualquer
proteína cuja presença fosse reveladora de carcinoma do urotélio. A fundamentação para a
expectativa é que as células uroteliais neoplásicas sofrem alterações antigénicas através da
síntese de proteinas anormais que possam ser identificadas tanto nas células por métodos de
imunocitoquímica, como na própria urina por técnicas bioquímicas.
A prática vem demonstrando, contudo, que esta abordagem tem tido resultados menos
convincentes que as técnicas de genética molecular (instabilidade de microssatélites e
telomerases) porquanto com as diversas proteinas investigadas os resultados são menos
sensíveis e, sobretudo, menos específicos porque apresentam resultados falsos positivos em
quantidade superior à desejável.
A proteína human complement-related H factor, possivelmente produzida por células
uroteliais neoplásicas, é conhecida como BTA (Bladder Tumor Antigen). Os resultados
obtidos têm sido pouco encorajadores, já que o teste utilizado para a sua pesquisa tem
sensibilidade inferior à citologia para detectar carcinomas de alto grau e “in situ”. Por outro
lado, o BTA foi também encontrado em doenças benignas da bexiga, com uma taxa de falsos
positivos não aceitável para o diagnóstico do dia a dia.
Com o mesmo objectivo tem sido pesquisado na urina uma proteína da matriz nuclear
associada ao fuso mitótico, conhecida como NMP-22. Estudos recentes indicam que a
pesquisa de NMP-22 na urina é um método que embora globalmente mais sensível que a
citologia (83% contra 68%), é relativamente menos específico (80% contra 94%). Porém, a
associação dos dois métodos permite resultados melhores do que o uso isolado de cada um
deles (69).
Para além dos métodos referidos, existem neste momento outros em investigação, como por
exemplo os produtos de degradação da fibrina ou do fibrinogénio e a detecção da
24
hialuronidase e do ácido hialurónico36-37. A sua real utilidade ou não está ainda em
investigação.
CONCLUSÕES GERAIS
O processo de transformação neoplásica do urotélio é complexo e multifactorial, nele
intervindo uma intricada rede de fenómenos biomoleculares, muitos dos quais continuam por
identificar. Poderá até acontecer que os mecanismos já conhecidos não tenham a relevância
que se pretende. Embora a utilidade prática do conhecimento entretanto adquirido ainda não
tenha repercussões muito significativas no diagnóstico e tratamento dos doentes, o diagnóstico
molecular do carcinoma urotelial começa a tornar-se cada vez mais uma certeza, com
benefícios mais assinaláveis no seguimento dos doentes, onde a detecção precoce de recidivas
através do estudo molecular da urina, tende a entrar na rotina. De entre as vantagens mais
significativas refere-se a maior sensibilidade, a cada vez maior especificidade e o facto de se
tratar de métodos não invasivos e, portanto, cada vez mais acessíveis porquanto a própria
tecnologia exigida começa a ser acessível a laboratórios de diagnóstico comuns.
O desenvolvimento da patologia molecular, que se saúda e incentiva, não pode significar
porém o abandono de métodos de diagnóstico morfológico convencional, como a histologia e,
sobretudo, a citologia. Por isso mesmo, a atitude mais correcta consiste em ver nas novas
tecnologias que utilizam técnicas moleculares de estudo, complementos à morfologia
convencional e não alternativas. Só a prática experiente e reflectida permite valorizar
adequadamente e com rigor científico os avanços que a ciência vai produzindo e introduzindo
na rotina do diagnóstico diário.
25
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Fig. 1 – Aminas cancerígenas e seu metabolismo com formação de mutantes de ADN que constituem a iniciação do processo de
transformação neoplásica do urotélio (5)
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Fig 5 – Mecanismos moleculares de iniciação e progressão durante o processo de transformação neoplásica do urotélio (5)
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