UEME UNIÃO DE EMPRESAS MEDICAS FORUM DE SAÚDE SULEMENTAR A Regulação do Mercado e a Diversidade das Operadoras Expositor Orestes Mazzariol Junior

UEME UNIÃO DE EMPRESAS MEDICAS

FORUM DESAÚDE SULEMENTAR

A Regulação do Mercado e a Diversidade das Operadoras

Expositor

Orestes Mazzariol Junior


Carta de Ottawa (1986)• A promoção da saúde consiste em

proporcionar à população as condições e requisitos necessários para melhorar e exercer controle sobre sua saúde, envolvendo: "a paz, a educação, a moradia, a alimentação, a renda, um ecossistema estável, justiça social e equidade

• Dado que o conceito de saúde como bem estar transcende a idéia de formas de vida sadias, a promoção da saúde não concerne, exclusivamente, ao setor sanitário


ATENÇÃO A SAÚDE E EQUIDADE

• O principio fundamental da Seguridade Social, estabelecido pela Constituição é a universalidade da cobertura e do atendimento

• O Principio da Isonomia traz a igualdade jurídica entre os homens

• Uma proporcionalidade entre custeio e atenção, dentre de um principio de livre escolha em um sistema regulamentado, pode trazer novas opções a população


Constituição de 1988Constituição de 1988

Art. 196 – A Saúde é direito de todos e dever do Estado.Art. 198 – As Ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único§ 1º As Instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde.


Impactos da regulamentação suplementar para o setor • A partir de janeiro de 99, as Operadoras que desejam atuar no

setor têm que obter notas Atuariais e registro provisório de funcionamento

• As Operadoras também estão impedidas de recorrer à concordata e de seus credores pedirem a sua falência. Agora, uma operadora só pode ser liquidada a pedido da ANS, fórmula encontrada para assegurar os direitos dos consumidores

• Obrigatoriedade de informações • Mesmo os contratos antigos também obtiveram algumas

garantias com a nova legislação: não podem ser rescindidos de forma unilateral

• Os regimes especiais de direção fiscal e direção técnica e as liquidações extrajudiciais de empresas sem condições de operar são procedimentos a que a ANS pode recorrer sempre que verificar alguma grave ou insanável irregularidade que coloque em risco o atendimento à saúde contratada no plano.


Impactos da regulamentação suplementar para o setor: 1. Regulou condições assistência e de acesso2. Definiu condições de ingresso, operação de saída das

empresas e entidades que operam no setor3. Definiu e implantou mecanismos de condições

financeiras que assegurem a continuidade da prestação de serviços de assistência à saúde contratados pelos consumidores

4. Mecanismos de controle de preços5. Definiu o sistema de regulamentação, normatização e

fiscalização do setor de saúde suplementar6. Garantiu a transparência e a integração do setor

suplementar ao SUS


Impactos da regulamentação suplementar para as Operadoras

• Inserir-se efetivamente no Sistema de Saúde Brasileiro

• Programa de atenção Materno-Infantil

• Atenção ao Idoso

• Programas de Medicina Preventiva

• Programa de Atenção a casos crônicos e complexos



AUMENTO NOS CUSTOS ADMINISTRATIVOS:• Auditoria independente ( C V M )• Atuarias – Nota técnica, etc• Informática – DIOPS, SIP, Etc• Desenvolvimento setor Jurídico/

Administrativo-(Acompanhamento a Ressarcimento ao SUS, Revisão de todos contratos Anteriores, multas e autuações)

• Desenvolvimento entre setor contabilidade – informática – Plano de contas



AUMENTO DE CUSTOS DIRETOS:• Taxa ANS por usuário• Taxas para registros e modificações de

produtos• Ressarcimento ao SUS ( TUNEP) • Reservas e provisões de acordo com normas

estabelecidas pela ANS• Provisionamento de recursos para cobertura

de assistência medica hospitalar de benefícios exclusos nos planos, amparados por liminares, ainda que temporárias.



• Regulação e controle de preços aquém das necessidades do mercado

• Dificuldade de entendimento pelos órgãos competentes da existência de contratos “Antigos”, com coberturas diferenciadas

• Sub-Segmentação admitida pela lei(Ambulatorial,hospitalar com ou sem obstetrícia odontológica), não contempla limitações técnica-econômicas e loco-regionais; das pequenas e médias operadoras que constituem 83,63% das OPS


QUANTIDADE E PERCENTUAL DE BENEFICIÁRIOS POR UF Outubro 2002

820.3744.110.942

25.031.094

3.878.805

1.657.052

Norte

Nordeste

Sudeste

Sul

Centro Oeste

5% 2%12%

11%

70%

Fonte: Cadastro de Beneficiários, Outubro/2002, ANS/MS Cadastro de Operadoras, Novembro/2002, ANS/MS

Fonte ANS


%

44,12

34,57

31,49

22,91

19,55

17,98

16,47

12,60

11,74

11,49

11,22

10,65

10,52

10,33

9,42

8,62

8,59

8,08

6,24

6,19

5,70

5,08

4,07

3,91

3,45

2,93

2,72

0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00 45,00 50,00

São Paulo

Distrito Federal

Rio de Janeiro

Espírito Santo

Minas Gerais

Paraná

Santa Catarina

Rio Grande do Sul

Pernambuco

Ceará

Amazonas

Mato Grosso

Rio Grande do Norte

Mato Grosso do Sul

Goiás

Sergipe

Bahia

Paraíba

Amapá

Alagoas

Pará

Roraima

Piauí

Rondônia

Maranhão

Tocantins

Acre

COBERTURA DE BENEFICIÁRIOS POR UFOutubro 2002


Nota: Taxa de cobertura: É o percentual calculado a partir do nº de beneficiários nas UFs, relativo ao total das populações.


COBERTURA DE BENEFICIÁRIOS POR UFOutubro 2002


COBERTURA DE BENEFICIÁRIOS POR REGIÃOOutubro 2002


Fonte: Cadastro de Beneficiários e Produtos/DIDES/ANS/MS

Nota: Foram selecionados beneficiários de planos novos.

BENEFICIÁRIOS POR TIPO DE CONTRATAÇÃOOutubro, 2002

Individual29,8%

Coletivo70,2%


ATUAÇÃO DAS OPERADORAS POR REGIÃO Outubro 2002

%

33,5%41,5%

80,0%

36,7%25,3%

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro Oeste



Participação de cada Segmento por Faixa de Beneficiários

Fonte:Cadastro de Beneficiários - Data Base Julho 2001Banco de Dados das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde - Data Base Julho 2001

0%

20%

40%

60%

80%

100%

até 2.000 2.001 a10.000

10.001 a20.000

20.001 a 50.000

50.001 a100.000

100.001 a500.000

acima de500.000

administradora autogestão cooperativa medicina de grupo seguradora

1

1 1 1 1

2

2 2 2 2 2 2

3

3 3 33

3

4

4

44

4444

5

5 5 5

5

3

1


Distribuição de Operadoras por População de Beneficiários Ativos


Faixa de Beneficiários OPS % Beneficiários %acima de 500.000 5 0,28% 6.051.183 20,05%100.001 a 500.000 47 2,63% 9.386.695 31,10%50.001 a 100.000 65 3,63% 4.427.575 14,67%20.001 a 50.000 176 9,84% 2.487.477 8,24%10.001 a 20.000 146 8,16% 4.646.353 15,40%2.001 a 10.000 552 30,86% 2.638.233 8,74%

até 2.000 798 44,61% 542.399 1,80%Total 1.789 100,00% 30.179.915 100,00%

Quantidade de Operadoras por Faixa de Beneficiários

798

552

176

146

65

47

5

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900

até 2.000

2.001 a 10.000

10.001 a 20.000

20.001 a 50.000

50.001 a 100.000

100.001 a 500.000

acima de 500.000

Ben

efi

ciá

rio

s

OPS


Distribuição de Operadoras e Beneficiários Ativos por Modalidade no Brasil


Segmento Beneficiários Ativos % Beneficiários OPS %OPSMedicina de grupo 10.155.429 33,65% 651 36,39%Cooperativa médica 7.367.702 24,41% 323 18,05%Seguradora 5.448.117 18,05% 23 1,29%Autogestão patrocinada 3.052.211 10,11% 211 11,79%Odontologia de grupo 1.519.999 5,04% 267 14,92%Autogestão não patrocinada 1.091.714 3,62% 88 4,92%Cooperativa odontológica 720.426 2,39% 144 8,05%Administradora 425.886 1,41% 32 1,79%Filantropia 398.431 1,32% 50 2,79%Total 30.179.915 100,00% 1.789 100,00%


SUB-SEGMENTAÇÃO 1

Considerando as dificuldades economico- financeiras das OPS, o mercado tem reagido da seguinte forma:

• Tendência de não comercialização de Pessoas Físicas pelos riscos e imprevisibilidades de custos .

• Tendência do contrato de menor responsabilidade (Ambulatorial ) se eximindo de qualquer responsabilidade no setor hospitalar e no alto risco, por não terem opção de planos sub-segmentados hospitalares.


SUB-SEGMENTAÇÃO 2

• É de relevante importância a atenção para o fato de que sem Planos Sub-segmentados, e com a grande inadimplência gerada pela difícil conjuntura econômico-financeira pela globalização (desemprego, diminuição de ganhos, etc ) já saíram da assistência suplementar 4 milhões de usuários.


SUB-SEGMENTAÇÃO 3CONSIDERANDO:• Assistência médica universal com alta tecnologia não

está ao alcance da população de baixa renda em todo pais.

• A necessidade de alta tecnologia em assistência médica gira em torno de 20 % aproximadamente, sugerimos:

• A OPERACIONALIZAÇÃO DA SUB-SEGMENTAÇÃO DEVE SER UMA OPÇÃO A TODAS OPERADORAS, EM PROL DA POPULAÇÃO, EM TODO TERRITORIO NACIONAL


SUB SEGMENTAÇÃO 4como fazer

• Planos Referenciais• Plano Ambulatorial • Plano Hospitalar (com obstetrícia ) • Planos Sub-segmentados:• Ambulatorial ( + módulos optativos:

Oncologia,Renal, diagnose,etc )• Hospitalar ( + módulos optativos: cardio-

Vascular,Neurocirurgia,Transplantes,Etc)


SUB SEGMENTAÇÃO 5como fazer

• Como meta tem que se objetivar a constante capacitação humana, tecnológica e econômica para complementação através dos módulos visando atingir os patamares dos planos referenciais.

• Parcerias e composições com OPS de Porte e resolutividade integral, são desejáveis e importantes para a segurança da viabilidade das responsabilidades das pequenas e médias OPS

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