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UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES
PRÓ-DIRETORIA DE PLANEJAMENTO E DESENVOLVIMENTO
DIRETORIA DE PROJETOS ESPECIAIS
PROJETO A VEZ DO MESTRE
A CINESIOTERAPIA NA ENTORSE DE TORNOZELO DE GRAU I
Por: Mônica Ana da Silva
Professor Orientador: Marco Antônio Chaves
Professora Co-orientadora: Cristie Novaes Campelo
Rio de Janeiro, 28 de Julho de 2001
UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES
PRÓ-DIRETORIA DE PLANEJAMENTO E DESENVOLVIMENTO
DIRETORIA DE PROJETOS ESPECIAIS
PROJETO A VEZ DO MESTRE
A CINESIOTERAPIA NA ENTORSE DE TORNOZELO DE GRAU I
Por: Mônica Ana da Silva
Trabalho monográfico apresentado
como requisito para obtenção do
Grau de Especialista em
Psicomotricidade.
Rio de Janeiro, 28 de Julho de 2001.
ii
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus pela oportunidade
de mais uma conquista em minha
vida...
iii
DEDICATÓRIA
Dedico aos que já passaram e aos
que estão presentes neste momento
em minha vida por tudo que já
fizeram e ao que ainda irão
compartilhar...
iv
RESUMO
Neste trabalho abordaremos a recuperação funcional de entrose
de tornozelo de grau I na Cinesioterapia.
Verificaremos a anatomia e a biomecânica relativa ao tornozelo,
bem como os movimentos comuns ao pé e suas articulações, examinaremos
os aspectos clínicos e fisiológicos, a fisiopatologia, os exames complementares
e as complicações decorrentes das lesões. Iremos observar através da
auxiliação clínica suas condições, elaborando assim exercícios adequados.
Verificaremos a importância da cinesioterapia com o objetivo de promover um
maior desempenho para o paciente, fortalecendo toda a musculatura dos
membros inferiores, amenizando possíveis traumas, evitando recidiva.
v
SUMARIO
Agradecimento Iii
Dedicatória Iv
Resumo V
I – Problema 9
1.1 – Introdução 10
1.2 - Objetivo Geral 10
1.2.1 - Objetivos Específicos 10
1.3 - Limitação do Estudo 10
1.4 - Delimitação do Estudo 10
1.5 - Questões de Estudo 10
1.6 – Hipóteses 11
II – GLOSSÁRIO 12
III - SUPORTE TÉÓRICO 14
3.1 Anatomia 14
3.1.1 - Aspectos Gerais 14
3.1.2 - Componentes Ósseos 14
3.1.3 – Ligamentos 14
3.2 - Músculos da Articulação do Tornozelo e suas Classificações
Funcionais
15
3.2.1 - Grupo Anterior 15
vi
3.2.2 - Grupo Lateral 15
3.2.3 - Grupo Posterior 15
3.3 – Irrigação 15
3.4 – Inervação 16
3.5 - Biomecânica do Tornozelo 17
3.5.1 - Aspectos Gerais 17
3.5.2 - Eixo da Flexo Extensão 17
3.5.3 - Eixo do Compromisso 17
3.5.4 - Classificação dos Movimentos do Tornozelo 17
3.6 - Fisiologia Articular do Tornozelo 18
3.6.1 - Articulação Talo Crural 18
3.6.2 - Articulação Subtalar 19
3.7 – Fisiopatologia 20
3.7.1 - Derrame Articular 20
3.7.2 – Dor 20
3.7.3 – Marcha 20
3.8 – Patologia 21
3.8.1 - Definição de Entorse 21
3.8.2 – Sintomatologia 21
3.8.3 – Etiologia 21
3.8.4 - Diagnóstico Clínico 22
3.9 – Testes 22
3.9.1 - Amplitude Articular 22
3.9.2 - Movimentos Simples 22
3.9.3 - Movimentos Combinados 22
3.9.4 - Testes Específicos 23
3.9.5 - Testes Musculares 23
3.9.6 - Testes Sensitivos 24
3.9.7 - Exames Complementares 24
vii
3.10 - Tipos de Entorse 24
3.10.1 - Grau I ou leve 24
3.10.2 - Grau II ou Moderado 24
3.10.3 - Grau III ou Grave 25
3.11 - Avaliação Fisioterápica 25
3.11.1 – Anammese 25
3.11.2 – Inspeção 25
3.11.3 – Palpação 26
3.12 –Cinesioterapia 26
3.12.1 – Definição 26
3.12.2 – Objetivos da Cinesioterapia 27
3.12.3 - Classificação da Cinesioterapia 27
3.12.4 – Cinesioterapia na Recuperação de Entorse de Tornozelo
de Grau I
27
IV - PROTOCOLO PARA ENTORSE DE TORNOZELO GRAU I 29
V – METODOLOGIA 31
5.1 – Tipo de Pesquisa 31
5.2 – População 31
....5.3 - Amostra 31
VI – CONCLUSÃO 32
VII – RECOMENDAÇÕES 33
BIBLIOGRAFIAS 34
ANEXOI 35
Viii
I. PROBLEMA
A aplicação das técnicas de cinesioterapia em pacientes com
entorse de tornozelo de grau I, buscando uma melhor recuperação através de
movimentos, afim de proporcionar a prevenção das possíveis complicações.
1.1 - Introdução
As articulações e músculos do tornozelo e pé são projetados para
dar estabilidade, assim como, mobilidade as estruturas terminais do membro
inferior, pois, precisa sustentar o peso corporal quando o indivíduo está de pé,
ser capaz de absorver forças e acomodar-se a superfícies irregulares, e assim,
precisa ser capaz de tornar-se uma alavanca estrutural rígida, para impulsionar
o corpo para frente durante a marcha ou corrida.
Devido ao esforço a que estas estruturas são submetidas, a
incidência de lesões é considerável e a entorse de tornozelo está entre as mais
comuns, acometendo a população de um modo geral, já que ela pode ocorrer
simplesmente ao se passar em um buraco, ao caminhar em solos irregulares
ou escorregadios, incluindo o âmbito esportivo, principalmente nos esportes de
saltos ou com bola.
A presente pesquisa, visa mostrar como a cinesioterapia
empregada adequadamente, se torna eficaz na recuperação do paciente que
sofreu entorse de tornozelo de grau I.
1.2 - Objetivo Geral
Minimizar o efeito patológico da limitação articular precoce,
através da cinesioterapia na entorse de tornozelo de grau I.
1.2.1 – Objetivos Específicos
• Promover o controle do movimento e da amplitude articular;
• Melhorar a capacidade funcional;
• Favorecer o fortalecimento muscular.
1.3 – Limitação do Estudo
Entorse de tornozelo
1.4 – Delimitação do Estudo
Esta pesquisa foi desenvolvida junto a pacientes de 18 a 35 anos,
portadores de entorse de tornozelo de grau I, sexo masculino, na Clinica São
João de Deus do Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro.
1.5 – Questões de Estudo
A cinesioterapia é eficaz na entorse de tornozelo ?
A cinesioterapia recupera a entorse de tornozelo ?
Com a realização da cinesioterapia é possível uma amplitude de
movimento ?
A cinesioterapia apresenta resultado no bloqueio articular ?
A cinesioterapia é aconselhável com a presença de edema ?
A dor articular da entorse de tornozelo melhora com a
cinesioterapia ?
Quantas sessões de cinesioterapia devem ser realizadas ?
Devemos iniciar a propriocepção logo após o tratamento
cinesioterápico.?
1.6 – Hipóteses
H1 – A cinesioterapia é eficaz na recuperação funcional das
entorses de tornozelo de grau I.
H2 – A cinesioterapia não é eficaz na recuperação funcional das
entorses de tornozelo de grau I.
H3 – A cinesioterapia é indiferente na recuperação funcional das
entorses de tornozelo de grau I.
II – GLOSSÁRIO
Aderência – União entre superfícies contínuas de revestimento cutâneo,
mucosa ou serosa, originado de processos inflamatórios dessas mesmas
superfícies.
Algia – Patologia. Dor regional, sem alterações somáticas perceptíveis.
Artelho – Articulação da perna com o pé, tornozelo.
Artrografia – É um exame radiológico de uma articulação realizado sob
contraste.
Biomecânica – O estudo dos fundamentos mecânicos das atividades
biológicas, em especial as musculaturas.
Derrame – Extravasamento de líquido
Distensão – Lesão muscular provocada por movimentos bruscos e
caracterizada por demasiado estiramento das fibras musculares, com ruptura e
formação de pequenos hematomas.
Edema – Acúmulo excessivo de líquido nos espaços dos tecidos,
especialmente do tecido conjuntivo difuso, devido a perturbações dos
mecanismos reguladores do metabolismo da água.
Efusão – Derrame ou saída de líquido do organismo.
Entorse – Série de lesões, variáveis segundo o tipo de articulação e a
intensidade do traumatismo, que se produzem numa articulação que sofreu
movimento que não chega a ocasionar luxação, resultando, pois, de
traumatismo ligamentar.
Equimose – Inflamação do sangue extravasado do tecido sub cutâneo. É
provocada por traumatismo, mas pode surgir espontaneamente devido a
excessiva fragilidade vascular.
Hematoma – Acúmulo de sangue no tecido provocado por
extravasamento ou por lesões dos vasos. Quase sempre é de origem
traumática, porém, pode surgir espontaneamente durante a evolução de
alguma doença que provoque a fragilidade articular.
Hemorragia – Saída de sangue para fora dos vasos sangüíneos. Pode ser
externa (quando o sangue é eliminado para o exterior do organismo, como
ferimentos externos ou para órgãos que se comunicam com o exterior, como as
vias urinárias, os pulmões, o aparelho digestivo). Ou interna (quando o sangue
invade cavidades, como peritônio, pleura, pericárdio, meninges, ou se difundem
nos intertícios dos tecidos).
Ligamento – Estrutura constituída por tecido fibroso forte, que se insere
pelas extremidades em ossos ou cartilagens, constituindo assim, meio de união
de articulações ou de partes ósseas ou cartilaginosas.
Patologia – Ramo da medicina que se ocupa da natureza e das
modificações estruturais, e/ou funcionais, produzidas pela doença no
organismo.
Tendão – Cordão de tecido conjuntivo fibroso, redondo ou achatado, no
qual termina um músculo e que serve para inserir esse músculo num osso ou
noutra formação anatômica
Tendão de Aquiles – O mais forte tendão do corpo humano, situado
póstero inferiormente em cada perna, estendendo-se ao osso calcâneo.
Tornozelo – Cada uma de duas regiões do corpo humano que reúnem a
perna ao pé correspondente, e compreendem duas articulações: fíbula com
tíbia, e fíbula com o tarso e as partes moles que as circundam.
Tumefação – Inchação, aumento do volume de uma parte por infiltração,
tumor.
III – SUPORTE TEÓRICO
3.1 – Anatomia
3.1.1 – Aspectos Gerais
O tornozelo e o pé, são estruturas inter-relacionadas que
possuem sincronismo anatômico e funcional, permitindo: o apoio, a
sustentação e a deambulação.
3.1.2 – Componentes Ósseos
O pé e constituído por trinta e três articulações e vinte e seis
ossos, dividindo-se em :
• Tarso – composto por sete ossos (cuboide, navicular
cuneiformes central, medial e intermédio, tálus e calcâneo).
• Metatarso – composto por cinco ossos (numerados de medial
para lateral).
• Falanges – compostas por quatorze ossos, sendo três em
cada dedo, com exceção do hálux que contem dois ossos.
3.1.3 – Ligamentos
o ligamento maior e o ligamento deltóide medial são formados por
uma porção tíbio navicular, uma porção tíbio calcânea, uma formação tíbio talar
posterior. A porção tíbio navicular vem da tíbia até o osso navicular e cobre a
porção tíbio talar anterior, que alcança o cálo do tálus. A porção tíbio calcânea
estende-se ate o sustentáculo do tálus e recobre parcialmente a porção tíbio
navicular. Outros ligamentos são: o ligamento talufibular anterior, o ligamento
talufibular posterior e o ligamento calcâneo fibular posterior que estende-se em
direção quase horizontal, da fossa do maléolo lateral até o processo posterior
do tálus distal e proximal a estes ligamentos, abaúla-se a cápsula da
articulação, o garfo dos maléolos e fixado pelos ligamentos tíbio fissular
anterior e posterior.
3.2 – Músculos da Articulação do Tornozelo em suas Respectivas
Classificações Funcionais
3.2.1 – Grupo Anterior
• Tibial Anterior – Função primaria de dorsi-flexão do pe.
• Extensor Longo dos Dedos – Dorsi-flexão do tornozelo
3.2.2 – Grupo Lateral
• Fibular Longo – Eversão do pé e estabilizador lateral do pé.
• Fibular Curto – Eversão do pé.
3.2.3 – Grupo Posterior
• Tibial Posterior – Inversão do pé
• Flexor Longo dos Dedos – Flexor plantar dos dedos e inversão
dos pés.
• Flexor Longo do hálux – Inversão do pé e flexão do hálux
• Triceps Sural – Flexão plantar e inversão do pé.
3.3 – Irrigação
A artéria poplítea é uma continuação direta da artéria femural que
passa para o oco poplíteo e se bifurca nas artérias tibiais anterior e posterior,
indo abaixo do joelho. A artéria tibial posterior segue o mesmo curso do nervo
tibial e irriga os músculos da região posterior da perna, após contornar a região
posterior, digo, a região maleolar interna, alcança a planta do pé para se
bifurcar nas artérias plantares interna e externa, abaixo da bifurcação da artéria
poplítea esta se ramifica lateralmente, cruza a membrana interóssea e percorre
a face lateral da perna para irrigar os músculos laterais, termina como arterial
lateral do calcâneo.
Abaixo do oco poplíteo, a bifurcação poplítea origina a artéria
tibial anterior que passa entre a tíbia e a fíbula cruzando a borda superior da
membrana interóssea, depois, corre ao longo da face anterior da membrana.
Irriga os músculos do compartimento anterior da perna, atinge o dorso do pé
como artéria dorsal do pé (pediosa). Os ramos terminais formam as artérias
metatársicas e digitais dorsais, comunicam-se com os ramos plantares distais
das artérias plantares.
3.4 – Inervação
O nervo tibial é essencialmente uma continuação do nervo ciático
e entra na perna entra as duas porções dos gêmeos, e se afunda até o solear
para entrar no compartimento posterior da perna. O nervo ciático termina no
ângulo superior do espaço poplíteo, onde se divide nos: ciático poplíteo interno
e externo.
O ciático poplíteo interno inerva os músculos da perna e inerva os
flexores plantares dos pés, termina em ramificações plantares, digo, nervos
plantares: Plantar interno, emite ramos cutâneos sensitivos para a face plantar
dos três artelhos mediais e a face medial do quarto artelho. Seus ramos
motores inervam o abdutor do hálux, o flexor do hálux, o flexor curto dos dedos
e os dois primeiros lumbricais.
O nervo plantar externo cruza a face plantar do pé, e depois se
divide em dois ramos superficiais e profundos, sempre a sensibilidade à face
plantar dos artelhos restantes na face lateral do pé, faz a inervação motora do
músculo quadrado plantar, flexor curto do dedo mínimo, abdutor do dedo
mínimo e o restante dos músculos interósseos plantares lumbricais.
A outra divisão do nervo ciático, o ciático externo, passa
lateralmente fora do espaço poplíteo, passa por trás da cabeça da fíbula sobre
a fáscia profunda e cruza a face lateral do colo da fíbula. O nervo ciático
poplíteo externo não inerva musculatura nenhuma, simplesmente inerva duas
radículas para a articulação do joelho e derradeiramente se divide nos nervos
fibulares profundo e superficial. O nervo fibular superficial percorre a perna em
frente a fíbula. Inerva os músculos enversos do pé, a área sensitiva do nervo
fibular superficial e a face lateral da perna e do dorso do pe. O nervo fibular
profundo segue para a membrana interóssea entre a tíbia e a fíbula e percorre
inervando os dorsi-flexores do pé e termina inervando o extensor curto dos
dedos.
Inerva uma pequena área sensitiva entre os dois primeiros artelhos no dorso do
pé, os nervos fibulares profundo e superficial terminam em ramos sensitivos
que inervam o dorso do pé e a face antero-lateral da perna.
3.5 – Biomecânica do Tornozelo
3.5.1 – Aspectos Gerais
O tornozelo possui duas articulações importantes que são
consideradas primordiais para seu funcionamento efetivo: As articulações
talocrural e subtalar.
Sabemos que o tornozelo é peça fundamental entre o pé e a
perna, distribuindo forças, permitindo a adaptação do pé aos acidentes de
terreno, gerando a marcha, corrida, salto e o equilíbrio.
Existem dois eixos que atravessam esta articulação onde são
desenvolvidos os movimentos.
3.5.2 – Eixo da Flexo-Extensão
Onde são gerados os movimentos de dorsi-flexão e flexão plantar
do tornozelo.
3.5.3 – Eixo do Compromisso (Finck ou Henke)
Onde ocorre os movimentos de inversão e eversão.
3.5.4 – Classificação dos Movimentos do Tornozelo
Os movimentos ao nível do tornozelo são classificados em
simples e combinados.
Simples
a) Flexão ou dorsi-flexão – é a aproximação do segmento
distal da perna.
b) Extensão ou flexão plantar – é o afastamento do segmento
distal da perna.
Estes movimentos são desenvolvidos nas articulações talocrural e
subtalar no eixo transversal ou da flexo-extensão.
c) Supinação – a região plantar e desviada para a linha
media.
d) Pronação – a região plantar e afastada da linha media,
desviada portanto, externamente, a pronação e a supinação ocorrem
em torno de um eixo longitudinal com a participação das articulações
do tarso anterior, subtalar e tarso metatarso.
e) Adução – movimento gerado na articulação subtalar, ocorre
somente quando há movimento de flexão plantar associado, tendo
como ponto de referencia o osso calcâneo, este roda internamente.
f) Abdução – movimento gerado na articulação subtalar,
ocorre somente quando há movimento de flexão plantar associado,
tendo como ponto de referencia o osso calcâneo, este roda
externamente.
Combinados
Os movimentos combinados são formados pelo somatório dos
movimentos simples.
a) Inversão – resultante da combinação da flexão plantar, adução
e supinação.
b) Eversão – combinação de dorsiflexão, adução e pronação.
3.6 – Fisiologia Articular do Tornozelo
3.6.1 – Articulação Talo Crural
Os movimentos de dorsi-flexão plantar ocorrem nesta articulação
e são os mais amplos da articulação do tornozelo. Obedecem ao gínglimo ou
dobradiça e a flexão plantar possui maior amplitude articular do que a dorsi-
flexão.
A flexão plantar é maior em sua amplitude articular do que dorsi-
flexão porque a região posterior da tróclea do tálus é maior que a anterior.
Encontramos no eixo transverso uma inclinação entre os dois
maléolos, lateral e medial, em torno de oito graus, sendo o maléolo lateral mais
baixo que o medial; assim muitos autores chegaram a conclusão de que o tálus
apresenta uma adaptação mecânica à pinça meleolar.
Sendo o maléolo lateral mais baixo que o médio, digo, medial, em
torno de oito graus, o eixo da flexo-extensão deve passar pelos pontos de
inserção dos ligamentos mediais e laterais.
Portanto, a superfície articular do tálus se modifica
horizontalizando-se em relação a tíbia, de onde recebera as cargas em posição
adequada. Sua forma e considerada um cône.
A porção anterior do tálus e mais larga que a posterior, e durante
os movimentos do tornozelo as superfícies sofrem adaptações, principalmente
a fíbula.
Pelos diversos movimentos oferecidos pela tróclea do tálus e
sendo a fíbula o componente principal de adaptação, esta também apresenta
movimentos próprios.
Durante a dorsi-flexão, a fíbula se desloca para cima, realiza
rotação externa, abdução e retrocede; na flexão plantar ocorre o mecanismo
inverso.
3.6.2 – Articulação Sustalar
Nesta articulação são realizados os movimentos combinados sob
o eixo de compromisso (Finck ou Henke); este passa através da porção mais
externa da tuberosidade maior do calcâneo, atravessa o seio do tarso e avança
sobre o tálus.
Os movimentos combinados de inversão e eversão são os
responsáveis pelo mecanismo mais freqüente de trauma de tornozelo.
O eixo de compromisso (Finck ou Henke) e dividido em três
componentes distintos:
a) Componente vertical – Onde ocorre a abdução;
b) Componente Horizontal – Onde ocorrem os movimentos de
pronação e supinação;
c) Componente transversal – Onde ocorrem a dorsiflexão e a
flexão plantar.
3.7 – Fisiopatologia
3.7.1 – Derrame Articular
Ele ocupará as regiões de fundo de saco na articulação do
tornozelo, sendo geralmente percebido pelo momento do volume na região
anterior desta articulação, quando é palpado entre os tendões do tibial anterior
e extensor longo dos dedos.
3.7.2 – Dor
E uma reação de defesa complexa, subjetiva, orientando o
diagnóstico sobre o grau de gravidade de uma lesão, bem como, o tratamento
adequado, servindo também de parâmetro para estabelecer limites
terapêuticos mais precisos. A dor provoca uma reação reflexa de defesa, não
permitindo, por vezes, a retomada de apoio ou exame no local do acidente;
aparecem as contraturas antálgicas reflexas, colocando em tensão os
ligamentos lesados e os músculos que estabilizam a pinça maleolar.
3.7.3 - Marcha
O paciente poderá apresentar marcha claudicante em função da
dor local, como também no sentido de “poupar” articulações de lesões
posteriores, fazendo da marcha um mecanismo de defesa.
3.8 – Patologia
3.8.1 – Definição de Entorse
Segundo Calliet, a entorse é a lesão dolorosa mais comum do
tornozelo, esta condição varia desde uma distensão simples até a ruptura dos
ligamentos, com ou sem arrancamento dos ossos nos quais se fixam.
O tornozelo sofre uma entorse quando os ligamentos são
hiperextendidos. Isto se dá mais freqüentemente quando uma tensão e
aplicada ao tornozelo que está em posição instável. O tornozelo está mais
instável em flexão plantar , nesta posição uma inversão ou eversão forçada
distenderá os ligamentos. Os ligamentos mais lesados numa entorse, são
principalmente os laterais e mediais do tornozelo.
Resumindo, a palavra entorse e literalmente definida como” uma
lesão articular na qual algumas fibras do ligamento de sustentação são rotas,
mas, a continuidade do ligamento permanece “intacta”, sem deslocamento ou
fratura.
3.8.2 – Sintomatologia
Verificar quais foram as sensações no local do acidente, servindo
assim, como parâmetro indicativo de graduação da lesão.
Dor intensa sem redução, creptação ou estálido, hematomas
mediatos de grande extensão, não retomada de apoio e deformidades
articulares, geralmente são indicativos de lesão grave do tornozelo.
Sintomas Atuais – os dados clínicos atuais permitirão análise
completa da articulação lesionada e serão pontos iniciais para a elaboração
terapêutica posteriormente.
3.8.3 – Etiologia
As entorses geralmente ocorrem devido a instabilidade cápsulo-
ligamentares, sobrecarga gerada nas práticas desportivas diversas, como:
esportes de contato, de salto, corridas, alterações em terrenos irregulares e
deficiências musculares. Estes são os fatores mais comuns que predispõem às
lesões desta articulação.
3.8.4 – Diagnóstico Clínico
É obtido através de avaliação clínica, observando assim sinais e
sintomas como: edema, dor, hematoma, tumefação e o exame radiográfico.
Pode ser necessário para diferenciar uma entorse simples de uma fratura não
desviada de fíbula e se a estabilidade do tornozelo é duvidosa, está indicada
radiografia sob estresse sob anestesia local ou geral para excluir uma ruptura
do ligamento lateral.
3.9 – Testes
3.9.1 – Amplitude Articular
Realizam-se os testes em todos os padrões de movimentos,
simples e combinados, analisando as posições antálgicas de dor nos
movimentos que expõem as regiões lesadas.
Estes movimentos são passivos, ativos ou contra-resistidos, de
acordo com o grau da lesão.
3.9.2 – Movimentos Simples
a) Dorsi-flexão (20 graus).
b) Flexão plantar (40-50 graus).
c) Pronação (5 graus)
d) Supinação (5 graus)
3.9.3 – Movimentos Combinados
a) Inversão (5 graus)
b) Eversão (5 graus)
3.9.4 – Testes Específicos
O teste da gaveta anterior é encontrado geralmente em lesões
crônicas de seqüelas lesionais de grandes proporções com frouxidão cápsulo-
ligamentar anterior.
O teste só é fiel se for executado com o pé neutro sem dorsi-
flexão ou flexão plantar do tornozelo, pois, na dorsi-flexão há o choque entre o
colo anterior do tálus e a tíbia, e na flexão plantar pela freagem da cápsula
anterior e ligamento talofibular anterior íntegro.
O teste é feito com o terapeuta colocando sua mão na face
anterior da tíbia e segurando o calcâneo com a outra mão, em seguida ele
deverá deslocar o calcâneo e o tálus anteriormente enquanto empurra a tíbia
em sentido posterior, normalmente o ligamento talofibular anterior é tenso em
todas as posições da articulação do tornozelo e não deverá haver movimentos
de deslocamento do tálus sob a tíbia.
No entanto, em circunstâncias anormais, o tálus deslizará
anteriormente sob o encaixe do tornozelo e poderá ser percebido em estalido
durante o movimento.
Para testar a estabilidade do ligamento deltóide na face medial,
fixe a parna do paciente segurando-a em torno da tíbia e do calcâneo e everta
o pé.
Se o ligamento deltóide estiver roto, perceberemos uma grande
lacuna no encaixe do tornozelo.
O teste de Freeman-Bomberg, é realizado para se verificar
através do desequilíbrio proporcionado por ele, a integridade das estruturas
mecanorreceptoras que garantem a propriocepção.
O teste é realizado com o paciente de pé, com apoio unipodal e
olhos fechados, verificando o seu equilíbrio.
3.9.5 – Testes Musculares
Testam-se todos os músculos do tornozelo
a) Tibial posterior
b) Flexor longo dos dedos
c) Flexor longo do hálux
d) Fibulares longo e curto
e) Tibial anterior
f) Extensor longo do hálux
g) Extensor longo dos dedos
h) Tríceps sural.
3.9.6 – Testes Sensitivos
Testa-se a sensibilidade da pele na extremidade inferior lesada
examinando-se os dermátomos correspondentes.
Na face medial do pé encontra-se o nervo safeno; na face dorsal
verifica-se o nervo fibular, na face lateral o nervo sural; no reflexo aquilio, o
controle pertence à raiz de S1.
3.9.7 – Exames Complementares
Raio X (radiografia)
3.10 – Tipos de Entorse
3.10.1 – Grau I ou Leve
Caracterizado por estabilidade radiológica em todos os planos,
conserva-se a intergridade das fibras ligamentares.
Encontra-se pequena reação vasomotora geralmente
caracterizada pelo edema, dor leve na fase aguda e pronto restabelecimento
do apoio e marcha.
3.10.2 – Grau II ou Moderado
Caracterizado por lesão vasomotora mais abrangente com
presença de hematoma e edema de maior dimensão.
Verifica-se pequena instabilidade radiológica.
O apoio e retomada da marcha são difíceis e ocorrem após
regressão do quadro álgico e inflamatório.
Há ruptura parcial na solução de continuidade das fibras
ligamentares.
3.10.3 – Grau III ou Grave
Presença de instabilidade radiológica por estresse de grande
abertura, podendo existir avulsões ósseas.
3.11 – Avaliação Fisioterápica
3.11.1 – Anamnese
Deve-se verificar o tempo decorrido da lesão, o mecanismo de
trauma, pois, através dele poderá se evidenciar qual ou quais os
compartimentos lesionados. Saber se o paciente sofreu a lesão pela primeira
vez ou se é recidivante, pois, neste caso poderá haver instabilidade cápsulo-
ligamentares. Os sintomas no local do acidente também são importantes, pois,
estes poderão indicar a gravidade da lesão. Perguntar sobre as medidas
tomadas logo após a lesão, como: uso de calor ou frio, se foram feitas
mobilizações na região lesionada, verificar qual o tipo de tratamento médico
realizado (analgésicos, antiflamatórios), imobilizações (tala gessada, órteses),
tratamento cirúrgico. Os sintomas atuais serão o ponto inicial para elaboração
da conduta terapêutica.
3.11.2 – Inspeção
Verifica-se se há edema, equimose, hematoma e locais onde se
encontram. Também deve-se verificar se há cicatrizes indicativas de pós-
cirurgias ou seqüelas de traumas graves.
Deve-se observar se o paciente utiliza tipos diferentes de
calçados, estabilizadores, imobilizadores, talas, enfaixamentos, meias
elásticas, muletas e outros, durante a avaliação.
3.11.3 – Palpação
É feita em zonas ósseas e regiões de inserção ligamentar e
tendinosa.
Zonas Ósseas:
a) Extremidade inferior ou distal da fíbula.
b) Extremidades inferiores da tíbia.
c) Zona da articulação calcâneo-cubóide e ossos cuneiformes.
d) Base do quinto metatarsiano.
Zonas Ligamentares e Partes Moles:
a) Zona fibular do talo fibular anterior.
b) Zona ligamentar do calcâneo fibular.
c) Compartimento medial e sindesmose tíbio-fibular.
d) Investigação do derrame articular.
3.12 – Cinesioterapia
3.12.1 – Definição
É a terapia ou tratamento através do movimento e engloba
recursos e técnicas variados, incluindo: alongamento, exercícios respiratórios,
exercícios para fortalecimento muscular, reeducação da postura, equilíbrio,
dentre outros.
Um dos seus principais aspectos é englobar além da realização
de exercícios estáticos e dinâmicos associados à respiração, a reeducação da
postura e movimento através da conscientização corporal, o resgate da auto-
imagem e a orientação de condutas para as atividades da vida diária.
3.12.2 – Objetivos da Cinesioterapia
a) Promover a atividade quando e onde seja possível minimizar
os efeitos da inatividade.
b) Corrigir ineficiência de músculos específicos ou grupos
musculares e reconquistar a amplitude normal do movimento
da articulação sem perturbar a obtenção do movimento
funcional eficiente.
c) Encorajar o paciente a usar habilidades reconquistadas por ele
no desempenho de atividades funcionais normais e assim
acelerar sua reabilitação.
3.12.3 – Classificação da Cinesioterapia
a) Ativa Livre – Onde o paciente executa os movimentos sozinho,
e sem nenhuma ajuda externa. A única resistência eventual é
a luta contra a força da gravidade.
b) Ativa Resistida – O próprio paciente executa os movimentos,
mas terá que vencer uma resistência que poderá ser dada por
algum dispositivo mecânico ou pelo próprio fisioterapeuta.
c) Semi-Ativa ou Semi-Assistida – O paciente obtém o auxílio de
faixas, toalhas, elásticos ou do próprio fisioterapeuta.
d) Passiva – Os movimentos são executados pelo fisioterapeuta
sem a ajuda do paciente.
3.12.4 – Cinesioterapia Aplicada na Recuperação Funcional das
Entorses de Tornozelo de Grau I
Nas lesões leves, como é o caso das entorses de grau I, a
marcha pode ser permitida, mas atividades como correr e pular devem ser
evitadas por alguns dias.
Nos dois ou três primeiros dias pode e deve ser aplicada a
cinesioterapia passiva (sempre precedida de um ou outro recurso com função
analgésica e relaxamento muscular) nos movimentos antálgicos.
A movimentação precoce da articulação, favorece a eliminação do
edema e dificulta a formação de aderências que possibilitariam uma rigidez
articular.
Após esses primeiros dias, iniciam-se os exercícios ativo-
assistidos para dorsi-flexão do tornozelo, onde, o paciente será auxiliado por
faixas, toalhas ou pelo próprio fisioterapeuta. Nesta fase os exercícios de dorsi-
flexão são mais utilizados porque, numa entorse por inversão, a flexão plantar
está presente colocando em tensão os feixes do ligamento talo fibular anterior
e o grupo tríceps sural em encurtamento. O movimento de dorsi-flexão coloca o
tríceps sural em alongamento, por isso, ele deve ser mais exercitado.
Após a diminuição do edema e do quadro álgico, os exercícios
ativos livres devem ser iniciados e realizados com ambos os pés para que o
paciente possa comparar o arco completo de movimento entre o pé afetado e o
não afetado. A iniciação precoce desses exercícios é importante para evitar
aderência, fibroses e retrações musculares.
Nesta fase, o paciente deverá realizar todos os movimentos da
articulação do tornozelo, dando ênfase no início aos movimentos antálgicos
que são a eversão e a dorsi-flexão. O paciente poderá executar esses
exercícios ativos livres em bicicletas estacionárias, subindo e descendo rampas
e escadas ou com o auxílio de pranchas e bolas.
Os exercícios ativos resistidos serão iniciados, tão logo o
fisioterapeuta considere que a evolução clínica do paciente assim permita.
Esses exercícios serão realizados com o auxílio do fisioterapeuta
(resistência manual na maca) e com a ajuda de faixas elásticas e pesos
(tornozeleiras) para aumentar a força muscular.
É importante ressaltar que nesta fase de fortalecimento muscular,
é necessário um trabalho de reeducação proprioceptiva, com o objetivo de
evitar recidivas. Visto que a propriocepção é um recurso orgânico de prevenir
ou reduzir a gravidade das entorses de tornozelo, porque estimula os
receptores articulares, aumentando a resposta adaptativa às mudanças
bruscas dos eixos articulares.
IV – PROTOCOLO PARA ENTORSE DE TORNOZELO GRAU I
Etapa I
Redução do edema – Crioterapia (30 minutos) com uso de
bandagem em posição de drenagem, massagem linfática, alongamento
Etapa II
Exercícios (após redução de edema e do quadro álgico e arco
completo de movimento) – exercícios ativos sem resistência;
DD – Encaixe do quadril flexão perna para o abdome realizar
movimentos de tornozelo.
DD – ponte com apoio em um só pé.
PO – peso do corpo em um dos lados. Apoiar os dedos no chão e
fazer mobilização de tornozelo em todas as direções (ponte).
Etapa III
Fortalecimento e resistência – exercícios ativos resistido
DO – Extensão Theraband para inversão, eversão, flexão
PO – planti-flexão no piso
Planti-flexão na espuma
Giro plano de um e dois pinos
Paciente no giro de um pino e fisioterapeuta jogando a bola
Fisioterapeuta jogando a bola para o paciente que está em pé e
unipodal, chutando a bola e depois trocando de perna
Paciente em cima de bola medicinibool e o fisioterapeuta
equilibrando-o
Paciente pula na espuma de frente, costas e de lado
Escada: uma perna no degrau fazendo semi-flexão de joelhos e
outra esticada em direção ao chão
Subir e descer a escada mantendo o membro lesado parado
Pular na cama elástica.
Etapa IV
Para Treino da Marcha:
Tomada de peso antero-anterior e latero-lateral
Escada para apoio dos membros inferiores
Barra paralela
Caminhada 90º
“OBS” Este protocolo foi elaborado com período de dois meses em três
sessões semanais com duração de uma hora.
V – METODOLOGIA
5.1 – Tipo de Pesquisa
Foi realizada uma pesquisa do tipo bibliográfica e de campo.
5.2 – População
A população em tese foi realizada com um grupo de pacientes do
sexo masculino de18 a 35 anos de idade atendidos na Clínica São João de
Deus, do Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro.
5.3 – Amostra
Obtivemos uma amostragem com 10 pacientes, que foram
submetidos ao tratamento protocolo por um período de dois meses.
VI – CONCLUSÃO
Tendo como suporte os conhecimentos apresentados nesse
estudo, conclui-se que a cinesioterapia é eficaz na recuperação funcional das
entorses de tornozelo de grau I, confirmando assim, a hipótese desta
monografia.
A reabilitação deve seguir alguns passos, consistindo, na
proteção das estruturas lesadas, ganho completo da amplitude de movimentos,
prevenção da atrofia muscular, manutenção da função proprioceptiva, melhora
da força muscular e retorno à agilidade para diferentes atividades
Conforme os conhecimentos abordados no estudo, comprova-se
que quanto maior e melhor orientada a quantidade de estímulos
proprioceptivos e a aplicação da cinecioterapia, não só reduz a gravidade das
entorses de tornozelo como promove um retorno mais rápido ás atividades da
vida diária.
Após o resultado de dois meses de atendimento fisioterápico,
segundo o protocolo supra-mencionado, obtivemos resultados satisfatórios,
como a abolição da dor, diminuição do edema, aumento da amplitude articular,
com isso, o paciente pode voltar a realização de suas atividades diárias.
É importante ressaltar, que a cinesioterapia deverá ter o auxílio de
outros recursos fisioterapêuticos, para assim, possibilitar uma recuperação
completa e diminuir o risco de recidivas. Estes recursos serão mencionados
nas recomendações.
VII – RECOMENDAÇÕES
a) Durante a fase aguda, recursos como eletroterapia e
termoterapia são fundamentais para diminuição de edema,
diminuição do quadro álgico e do processo inflamatório.
b) A hidrocinesioterapia pode ser utilizada durante a fase aguda,
já que na água não existe ação da força da gravidade,
causando assim, menor pressão sobre a articulação lesada.
c) A cinesioterapia deverá ser iniciada com a diminuição dos
sinais e sintomas do paciente, que geralmente caracterizam a
fase sub-aguda.
d) Após a fase de fortalecimento muscular deve-se fazer um
trabalho de reeducação prorioceptiva com o objetivo de evitar
recidivas.
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Janeiro: Editora Revinter. (216-7).
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– 321).
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Médicos. 3ª Ed. Rio de Janeiro: Editora Atheneu.
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Editora Lovise. (Capítulos 1,2,3,5 e 7).
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Ed. Rio de Janeiro: Medsi Editora Médica. (487-8).
XHARDEZ, Y. (1990). Manual de Cinesioterapia. Rio de Janeiro: Editora
Atheneu. (4,5,12 e 73).
ANEXO I
Figuras
Fonte: Atlas Colorido de Anatomia Humana
Fonte: Atlas Colorido de Anatomia Humana
Fonte: Atlas Colorido de Anatomia Humana.
Fonte: Atlas Colorido de Anatomia Humana
Fonte: Atlas Colorido de Anatomia Humana.
