UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIALIGA DA MULHER- FACULDADE DE MEDICINA DA

UCB

TRH E CÂNCER DE MAMA

José Miguel e Carla Cristhian

Brasília, 22 de março de 2011

TRHIndicações

Risco x Benefícios

TRH Indicações:

Individualmente, comum acordo com a paciente e atentar para riscos e benefícios de cada caso;

Existência de sintomas, indicação clara de TRH;

Não deve ser prescrita se existir contra-indicação ou vontade de não usar;

Projeto Diretrizes,2008

TRH• Tratamento dos sintomas vasomotores:

Fogachos Alterações do sono

• Tratamento de sintomas urogenitais: Ressecamento Vaginal Dispareunia Prurido vulvar Leucorréia Dificuldades de esvaziamento vesical Urgência e aumento da freqüência miccional Noctúria Disúria Incontinência urinária

Arq Bras Endocrinol Metab 2007;51/6

TRH Contra-indicações:

Câncer de mama ou lesão suspeita ainda sem diagnóstico;

Hiperplasia ductal atípica na mama;Doença isquêmica cerebral/cardíaca

recente;Doença tromboembólica recente;

Projeto Diretrizes,2008

TRH Contra-indicações:

Hepatopatia grave ou recente;Hipertensão arterial grave, sem controle;Sangramento vaginal de causa não

estabelecida;Câncer de endométrio (contra-indicação

relativa);

Projeto Diretrizes,2008

TRH Benefícios:

Melhorar perfil lipídico, fluxo vascular arterial, pressão arterial e débito cardíaco;

Ação antioxidante da placa ateromatosa; DCI

Projeto Diretrizes,2008

TRH Benefícios:

Diminuição da resistência periférica à insulina;

Diminuir a reabsorção e manter a massa óssea, prevenindo possíveis fraturas;

Redução na incidência de doença de Alzheimer;

Redução na incidência de Câncer Colo-retal;

Arq Bras Endocrinol Metab 2007;51/6

TRHRiscos:Aumento de 6 a 8 vezes o risco de câncer

de endométrio;Aumento na incidência de câncer de ovário

usado por mais de 10 anos;Riscos aumentados de trombose venosa e

embolia pulmonar;

Projeto Diretrizes,2008

UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIALIGA DA MULHER- FACULDADE DE MEDICINA DA

UCB

TRH E CÂNCER DE MAMA

José Miguel e Carla Cristhian

Brasília, 22 de março de 2011

WOMEN’S HEALTH INITIATIVE(WHI)

"INICIATIVA DA SAÚDE NA MULHER“ (WHI)

Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators.

JAMA.2002;288:321-333.

Julho, 2002

ESTUDO WHI O WHI é um estudo: Ensaio clínico; Randomizado; Multicêntrico (40 centros no EUA); Duplo-cego; Comparativo controlado com placebo;

Objetivo primário de avaliar os efeitos da TRH

Risco de infarto do miocárdio; Risco de câncer de mama; (de forma prospectiva e aleatória, visando estratégias de controle)

Objetivos secundários: acidente vascular cerebral, embolia pulmonar, câncer colo-retal e fratura de bacia, câncer de endométrio.

Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators.

JAMA.2002;288:321-333.

O estudo WHI reuniu:

Em várias cidades americanas, mais de 27.000 mulheres pós-menopausadas;

Idade entre 50 e 79 anos, sendo a média etária de 63,2 anos;

O tempo médio previsto de observação para este conjunto de mulheres era de 8,5 anos;

Resultados do trabalho foram publicados: Women’s Health Initiative (WHI) Journal of American Medical Association (JAMA, julho/2002 - vol. 288, nº 3, 321-333). Patrocinado National Institute of Health (NIH).

Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators.

JAMA.2002;288:321-333.

WHI- Características

TRH n = 8,506

Placebo n = 8,102

Idade na seleção, anos

63.2 (7.1) 63.3 (7.1)

Uso prévio de hormônio, %

26.1 25.6

I.M.C, kg/m2 28.5 (5.8) 28.5 (5.9)

Tabagistas ou ex-tabagistas %

50.4 50.0

Diabetes, % 4.4 4.4

Hipertensão, % 35.7 36.4

Uso de estatinas, %

6.9 6.8Ant. Fam. de Ca de mama, %

16.0 15.3

Antecedentes de IM, %

1.6 1.9

Ant. Pes. Revasc/Angioplastia,%

1.1 1.5

Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators.

JAMA.2002;288:321-333.

27.000 mulheres de várias cidades dos EUA com certas características

Pacientes Histerectomizadas

Placebo

Regime isolado contínuo

Pacientes Não- Histerectomizadas

PlaceboRegime combinado contínuo

Regime combinado contínuo por VO de Estrogênios Conjugados Eqüinos (ECE) e Acetado de Medroxiprogesterona (AMP) nas respectivas doses de 0,625 e 2,5 mg/dia .

Grupo 1

Grupo 2

MATERIAIS E MÉTODOS

Administração isolada por via oral (VO) de Estrogênios Conjugados Eqüinos (ECE), nas doses de 0,625 mg/dia.

Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators.

JAMA.2002;288:321-333.

RESULTADOS

(Este grupo continua sendo estudado com as pacientes se mantendo dentro dos limites de segurança pré-estabelecidos pelo comitê de monitorização e segurança do estudo (DSMB – Data and Safety Monitoring Board).

Grupo 1

Continua sendo estudado

Pacientes Histerectomizadas

Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators.

JAMA.2002;288:321-333.

RESULTADOS

Aumento do risco de câncer de mama (8 casos em 10.000 mulheres a cada ano);

Aumento Infarto do miocárdio (7 casos em 10.000 mulheres a cada ano);

Aumento Acidente vascular cerebral - derrame cerebral - (8 casos em 10.000 mulheres a cada ano);

Aumento Tromboembolismo venoso (8 casos em 10.000 a cada ano);

Diminuição do risco de fraturas do quadril (5 casos em 10.000 mulheres a cada ano);

Diminuição do risco câncer colo-retal (6 casos em 10.000 mulheres a cada ano).

Este grupo teve o seu acompanhamento interrompido após 5,2 anos de seguimento médio das pacientes (tempo médio de duração previsto para o estudo – 8,5 anos) pela incidência de câncer invasivo de mama ter ultrapassado os limites de segurança pré-estabelecidos pelo DSMB.

Grupo 2

Pacientes Não- Histerectomizadas

Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators.

JAMA.2002;288:321-333.

Risco Relativo = INCIDÊNCIA CA MAMA NO GRUPO TRH 164

INCIDÊNCIA CA MAMA NO GRUPO PLACEBO 122 = 1.26 =

EUA: 30 NOVOS CASOS/10.000 MULHERES AO ANO

X 26%

= 38 NOVOS CASOS/10.000 MULHERES AO ANO

Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators.

JAMA.2002;288:321-333.

WHI: ACHADOS O grupo da TRH do estudo foi

interrompido prematuramente devido aos riscos para o câncer de mama terem superados minimamente os benefícios após 5.2 anos de acompanhamento;

O estudo mostrou um aumento estatisticamente significativo no risco de doença CV, AVC e tromboembolismo (TVP/EP);

Após 4 anos de tratamento foi observado um aumento de câncer invasivo de mama

Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators.

JAMA.2002;288:321-333.

CONCLUSÕES

Os riscos para a saúde geral das pacientes excedem osbenefícios deste regime terapêutico, especialmente noque concerne ao câncer de mama, após 4 anos de uso;

O regime terapêutico empregado neste segmento dapesquisa não deve ser iniciado ou continuado com o

objetivo de se obter prevenção de doenças cardiovasculares;

Não houve aumento da mortalidade, em geral, ao longodo estudo;

Os resultados do estudo se aplicam a população com ascaracterísticas referidas.

Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators.

JAMA.2002;288:321-333.

QUESTIONAMENTOS O estudo WHI condena definitivamente a TRH ?

Uso da TRH para alívio dos sintomas da menopausa não

foi estudado;

Os achados do estudo referem-se a um único regimeterapêutico, com tipos de hormônios, esquema, doses e

via de administração únicos, num período referido;

O outro braço hormonal do WHI com estrogênios isolados continua em andamento, demonstrando segurança;

Não se pode extrapolar dados das condições utilizadasneste estudo para os diversos regimes empregados na

TRH;Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators.

JAMA.2002;288:321-333.

ANÁLISE CRÍTICA DO ESTUDO.

Uma leitura idêntica, bem menos alarmante: uma incidência de 0,8 em 1.000 mulheres/ano, ou seja, menos de 1 caso entre 1.000 mulheres;

O aumento da incidência ocorreu apenas no grupo que tomou o estrogênio associado ao progestogênio;

População estudada, que apresentava uma idade média de 63,2 anos e um índice de massa corpórea médio de 28,5;

mulheres terem sido submetidas somente ao esquema combinado contínuo, por um longo período e com doses que são consideradas atualmente inadequadas para as pacientes acima de 60 anos de idade;

Foi constatado o aumento de câncer invasivo da mama mas não houve um aumento concomitante na incidência do câncer “in situ” ou pré-invasivo;

Lucas Viana Machado e FEBRASGO - Sociedade Brasileira de Climatério,2002

O tempo médio de duplicação de uma célula cancerosa da mama é de 120 dias;

1 centímetro de diâmetro (1 bilhão de células), identificado pela palpação serão necessárias 30 duplicações, o que leva em média 8 a 10 anos;

Todo câncer invasivo obrigatoriamente passa por um período maior ou menor na fase pré-invasiva ou “in situ”;

Ocorreu foi uma aceleração hormônio dependente do crescimento de um câncer preexistente;

A pesquisa constatou um aumento na incidência de câncer invasivo, mas não foi acompanhado pelo aumento na incidência da lesão pré-invasiva;

Lucas Viana Machado e FEBRASGO - Sociedade Brasileira de Climatério,2002

“Os cânceres invasivos diagnosticados no grupo estrogênio + progestogênio eram semelhantes na histologia e no grau”, ou seja, predominantemente carcinoma ductal.

Este achado não seria mais um forte argumento para mostrar que tais tumores já se encontravam presentes ao se iniciar o tratamento?

Este dado está em desacordo com os trabalhos mais recentes que mostram um aumento do carcinoma lobular com o esquema combinado;

Lucas Viana Machado e FEBRASGO - Sociedade Brasileira de Climatério,2002

Breast cancer risk in relation to different types of hormone replacement therapy in the E3N-EPIC cohort

Agnès Fournier;

Franco Berrino;Elio Riboli;Valérie Avenel;Françoise Clavel-Chapelon;Article first published online: 18 NOV 2004

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

WRITING GROUP FOR THE WOMEN´S HEALTH INITIATIVE INVESTIGATORS. Risks and benefits of o estrogen plus progestin in health postmenopausal women: principal results from the Women´s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA, Chicago, v. 288, p. 321-333, 2002.

JAMA, Chicago, v. 288, p. 321-333, 2002. WASSERTHEIL-SMOLLER, S. et al. Effect of Estrogen plus progestin on stroke in postmenopausal women. The Women´s Health Initiative Memory Study. JAMA,Chicago, v. 289, p. 2673-2684, 2003.

HAYS, J. et. al. Women’s Health Initiative Investigators. N Engl J Med, Boston, v. 348, p. 1839-1854, 2003.

GRADY, D. et. al. Hormone replacement therapy and endometrial cancer risk: a meta-analysis. Obstet & Gynecol, Baltimore, v. 85, p. 304-313, 1995

STEINBERG, K. K. et. al. A meta-analysis of the effect of estrogen replacement therapy on the risk of breast cancer. JAMA, Chicago, v. 265, p. 1985-1989, 1991.

COLDITZ, G. A. et. al. The use of estrogens and progestins and the risk

of breast cancer in postmenopausal women. N Engl J Med, Boston, v. 332, p. 1589-1593, 1995.

MILLION WOMEN STUDY COLLABORATORS. Breast cancer and hormonereplacement therapy in the Million Women Study. Lancet, London, v. 362, p. 419-427, 2003.