UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE/CURSO DE ODONTOLOGIA

MESTRADO INTERINSTITUCIONAL EM ODONTOLOGIA ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM CLÍNICA INTEGRADA

ETIOPATOGENIA DA HIPERTENSÃO ARTERIAL, RISCOS E CONDUTAS PREVENTIVAS A SEREM EMPREGADAS NO ATENDIMENTO

ODONTOLÓGICO A PACIENTES HIPERTENSOS.

IZAMIR CARNEVALI ARAÚJO MARIZELI VIANA DE ARAGÃO ARAÚJO

Seminário apresentado à Disciplina de Fundamentos de Clínica Integrada. Professor Responsável: Prof. Dr. José Leonardo Simone Módulo: Dezembro de 2001.

Belém-Pará 2001

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SUMÁRIO

1- INTRODUÇÃO....................................................................................................... 3

2- EPIDEMIOLOGIA.................................................................................................. 4

3- ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA....................................................................... 6

4- SINAIS E SINTOMAS GERAIS ............................................................................ 7

5- TRATAMENTO MÉDICO ..................................................................................... 9

6- PLANEJAMENTO E TRATAMENTO ODONTOLÓGICO (MÉDICO) ........... 11

ESQUEMAS DE TRATAMENTO ........................................................................... 18

7- CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................ 25

8- REFERÊNCIAS .................................................................................................... 27

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1 – INTRODUÇÃO

Hipertensão é a elevação anormal da pressão sangüínea

sistólica arterial, em repouso, acima de 140 mm Hg e/ou a elevação da

pressão sangüínea diastólica acima de 90 mm Hg. Aproximadamente 10 a

20 por cento da população adulta que freqüenta o dentista são afetados pela

doença. Esta doença implica no endurecimento das paredes vasculares o

que dificulta a passagem do fluxo sangüíneo. Embora, às vezes, se dê maior

importância às elevações diastólicas, demonstrou-se que a hipertensão

sistólica é um fator de risco importante para complicações cardiovasculares

subseqüentes.

Normalmente, a hipertensão é uma doença assintomática até

que se desenvolvam suas complicações que podem levar a

comprometimento do coração, rins, cérebro, olhos e das artérias, limitando a

atividade e encurtando a vida do paciente. Um indivíduo de 35 anos de

idade, com uma pressão arterial de 150/100, não tratada, terá uma duração

de vida 17 anos mais curta do que a média geral.

Silenciosamente e sem apresentar qualquer sintoma, a

hipertensão impede o funcionamento normal dos orgãos mencionados e de

suas artérias, podendo acelerar a aterosclerose o que pode levar à doença

cardíaca congestiva, acidentes vasculares cerebrais e falência renal.

Após o diagnóstico se fazem necessário o uso de

medicamentos entre os quais os diuréticos (Moduretic, Diclotride) e os beta-

bloqueadores (Inderal), por apresentarem poucos efeitos colaterais.

Os fármacos mais modernos como Capoten (inibidores de

enzimas) e os conversores de angiotensina exemplo o Adalat, apresentam

mais reações colaterais como cefaléia e vertigem. Os bloqueadores alfa-

adrenérgicos, (Minipress) tem sido administrados a portadores de

hipertensão e hipertrofia prostática, minimizando os fenômenos obstrutivos

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uretrais. Outro medicamento especial é o vaso dilatador Loniten que reduz a

hipertensão mais grave, trazendo a pressão para níveis aceitáveis.

Assim, a melhor conduta, frente à grande possibilidade do

cirurgião-dentista estar adiante de um paciente hipertenso, seria a obtenção

de uma anamnese bem detalhada, ressaltando aspectos importantes como a

idade, a hereditariedade e os hábitos de vida deste paciente que muitas

vezes desconhece ser portador da doença.

A hipertensão é responsável por uma grande parcela de

internação hospitalar, de incapacidade física e de óbito em pessoas com

afcções cardiovasculares, fatos que criam a necessidade de adoção de

medidas que permitam detectar e controlar a doença, a fim de minimizar os

efeitos deletéreos e aumentar a expectativa e qualidade de vida do

hipertenso.

2- EPIDEMIOLOGIA

Em termos de prevalência, é a entidade clínica de maior

representatividade no mundo, admitindo-se que cerca de 10% a 20% dos

adultos sejam acometidos por essa doença, atingindo percentuais acima de

50% para pacientes idosos. Nos Estados Unidos 58 milhôes de americanos

tem hipertensão sendo que 27% (5% da raça branca, 2% outros e 20% da

raça negra) destes não sabem, portanto não participam de nenhum

programa de controle da doença. Segundos estudos 80% a 90% são do tipo

essencial e os outros 10% aos de causa renal ou endócrinas.

No que se refere à hipertensão arterial isoladamente, estudos

encontraram, quanto à doença coronariana associada a homens de 45 a 62

anos, uma incidência cinco (5) vezes maior do que na população normal,

nos diabéticos e nos obesos os hipertensos são o dobro dos normais.

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Antes do desenvolvimento dos meios terapêuticos de que hoje

dispomos, a previsão de sobrevida média, para os portadores de doenças

hipertensiva, ao serem diagnosticados, era de 20 anos, dos quais passariam

os primeiros 15 com manifestações predominantemente sintomáticas,

freqüentemente corrigíveis, e os últimos 5 anos com complicações

cardíacas, cerebrais ou renais, geralmente progressivas.

Porém o estudo de grandes grupos hipertensos tem

demonstrado, em sua maioria, que existe significativa redução na incidência

de complicações vasculares nos submetidos a tratamento hipotensor e aos

cuidados de controle e avaliação dos pacientes.

Segundo dados do Centro Nacional de Epidemiologia do

Ministério da Saúde do Brasil (1993), estimava-se que 15% dos brasileiros

com 20 anos ou mais fossem hipertensos, o que corresponderia na época a

11.965.565 de hipertensos para um total de 70.771.000 de adultos, atingindo

percentuais acima de 50% para pacientes com mais de 65 anos. Segundo o

Ministério da Saúde no Brasil cerca de 30% dos hipertensos do Brasil não

sabem que possuem a doença. Sendo que acomete aproximadamente 10 a

20 % da população adulta que freqüenta o cirurgião-dentista.

Noventa por cento dos pacientes hipertensos são portadores

de hipertensão essencial (primária ou idiopática). Este diagnóstico,

simplesmente, indica que o desequilíbrio entre as três variáveis fisiológicas

citadas é de etiologia desconhecida. Os 10 por cento de pacientes restantes

têm hipertensão secundária que, na maior parte das vezes, resulta de

doença renal primária, embora a doença renovascular e as lesões das

glândulas adrenais (p. ex., doença de Cushing, aldosteronismo e

feocromocitoma) também possam contribuir para a condição. Enquanto

algumas formas de hipertensão secundária podem ser tratadas e curadas

cirurgicamente, o controle da hipertensão essencial requer o uso prolongado

de medicamentos que podem afetar o tratamento dentário.

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3- ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

Fisiologicamente, a pressão sangüínea arterial é função do

débito cardíaco, do volume líquido intravascular e da resistência dos vasos

periféricos, que diminuem a luz vascular impedindo a irrigação normal

provocando o aparecimento da hipertensão.

Os níveis pressóricos, bem como outros fatores associados

como diabetes, tabagismo, obesidade, idade acima de 60 anos, história

familiar, presença ou ausência de lesão em órgãos determinam o risco de

comprometimento sistêmico do indivíduo a doença.

A descarga simpática provocada pelo tratamento odontológico

pode desencadear uma crise hipertensiva em pacientes com problemas de

pressão alta, podendo afetar a função de orgãos vitais como coração,

cérebro, rim e pulmão.

A hipertensão, precipitando a aterosclerose, afeta o indivíduo

adversamente. Estudos epidemiológicos demonstraram que a hipertensão

moderada, sem tratamento, está associada ao aumento da morbidade e

mortalidade por doença cerebrovascular, doença vascular periférica, doença

renal e doença cardiovascular. Estudos prospectivos também mostraram

que o controle da hipertensão é eficaz na prevenção de acidentes

cerebrovasculares, insuficiência cardíaca congestiva e, em menor grau,

aterosclerose coronária. O tratamento da hipertensão moderada tem

suscitado controvérsia, mas está-se acumulando evidência de que a

hipertensão moderada, não tratada, também está associada ao

comprometimento progressivo de órgãos terminais. Visto que, usualmente, a

hipertensão é assintomática, o controle rotineiro é importante na detecção da

doença e na prevenção de suas seqüelas a longo prazo.

Baseados nestes achados, torna-se possível determinar

diferentes grupos de risco e indicar o melhor tratamento para a hipertensão.

Lesões em ógãos como nas nefropatias, retinopatias, acidentes vascular

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cerebral, isquemia vascular transitória e cardiopatias como hipertrofia

ventricular, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca também são decisivas

ao optar pelo tratamento medicamentoso associado a mudanças no estilo de

vida. Ao se diagnosticada, a hipertensão deve ser tratada imediatamente

com medidas preventivas. A indicação do tratamento farmacológico

dependerá dos níveis pressóricos apresentados e reconfirmados (pressão

diastólica acima de 95 mmHg) e da eminência ou presença de

complicações.

A alteração pressora uma vez instalada, apresenta uma

tendência de crescer e de auto perpetuar-se, devido à ativação de

mecanismos multifatoriais intrínsecos, que tendem a diminuir

significativamente a expectativa de vida.

A solicitação crônica do sistema circulatório por uma função

corporal aumentada pode criar condições apropriada para o início da

elevação de pressão. A partir deste momento, e principalmente quando

associado a fatores de risco como obesidade, fumo, álcool, sedentarismo,

estresse e precedente familiar, instala-se assintomaticamente a hipertensão

arterial, agravando-se lenta (benigna) ou rapidamente (maligna) pela ação

de mecanismos de retroalimentação positiva, ativados e potencializados por

disfunções renais, cardíacas, endócrinas, nervosas, ou por agentes

etiológicos desconhecidos (essenciais).

4- SINAIS E SINTOMAS GERAIS

Sinais são manifestações clínicas da doença podem ser

percebidos por meio dos sentidos naturais do, homem. Assim, podemos

identificar mudanças de coloração de um dente ou mucosa e etc... Sintomas

correspondem a desvios do normal que somente são percebidos pelo

paciente, que informará ao cirurgião-dentista. O mais clássico exemplo de

sintoma é a dor, portanto por sintomatologia ou quadro clínico se entende

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um conjunto de sinais e sintomas presentes em determinada doença e

constitue a menor parcela do diagnóstico.

A avaliação médica do paciente hipertenso começa pela

história detalhada e pelo exame físico. Esta doença esta ligada a pessoas

com tensão nervosa e agitação, dieta rica em proteínas e obesidade,

provoca uma estimulação anormal do sistema nervoso simpático por medo,

emoção, angústia, repressão, apresentando como sinais e sintomas as

seguintes características: Dor de cabeça, tonturas, mal-estar, respiração

curta, perda de peso, apetite, vômitos, diminuição do apetite sexual e

queixas oculares. A crise pode ocorrer no consultório em decorrência de

uma somatória de estímulos: dor, estresse, injeção de anestésicos com

vasoconstritor. Hipertensos apresentam odontalgias pelo aumento da

pressão, que provoca uma congestão pulpar. Certos pacientes podem ficar

particularmente tensos e apresentar elevação passageira da pressão

arterial, no consultório dentário.

As seguintes categorias constituem orientado razoável para o dentista:

Normal 120/80 mm Hg

Controlada até 140/até 90

Hipertensão leve 140-160/90-105

Hipertensão moderada 160-170/105-115

Hipertensão grave 170-190/115-125

Hipertensão maligna Hipertensão grave (freqüentemente

190+/125+) associada a sintomas do

sistema nervoso central, tais como

turvação da visão, cefaléia ou alterações

do estado mental.

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5 – TRATAMENTO MÉDICO

O dentista deveria desempenhar papel principal na detecção da

hipertensão, pois tem contato com pacientes em inúmeras consultas e em

revisões semestrais: O controle da pressão arterial dos pacientes é tarefa

fácil e constitui aspecto importante do tratamento médico-dentário completo,

visto que os pacientes hipertensos freqüentemente são assintomáticos.

A maioria dos médicos tem adotado uma abordagem passo a

passo, no tratamento da hipertensão. Para os pacientes com hipertensão

leve, geralmente são prescritos diuréticos. Se os diuréticos não controlarem

a hipertensão, podem ser adicionadas drogas mais potentes (drogas de

“segunda ordem”) (Quadros Sinópticos 4-III e 4-IV). Para os pacientes com

hipertensão moderada, poderão ser necessárias várias drogas de “segunda

ordem”. Um regime comum pode incluir o uso da hidralazina combinada ao

propranolol. Os pacientes com hipertensão grave freqüentemente tomam

drogas ainda mais potentes (de “terceira ordem”), tais como a guanetidina ou

o minoxidil, além dos diuréticos.

Além de representar papel decisivo na verificação da

hipertensão, o dentista também deve saber como a hipertensão pode

complicar o tratamento dentário. A hipertensão mal controlada pode

aumentar de modo agudo, diante de situações de tensão, e precipitar a

angina, a insuficiência cardíaca congestiva ou, raramente, um acidente

cerebrovascular (p. ex., apoplexia, hemorragia). A atenção cuidadosa com a

pressão arterial, antes do tratamento dentário, diminui o risco do

aparecimento destes problemas O dentista pode avaliar a gravidade da

hipertensão do paciente através da história médica, do exame físico e da

consulta ao médico do paciente. Freqüentemente, os pacientes assinalam

uma história de hipertensão, no questionário da saúde. O dentista, então,

deve determinar a época do diagnóstico, o tratamento anterior e o atual

(Quadro Sinóptico 4-IV), e complicações (Quadro Sinóptico 4-I). Mais

importante, o dentista deve informar-se sobre os tipos e doses da medicação

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atual (Quadro Sinóptico 4-V) e notar principalmente modificações recentes

do esquema medicamentoso.

Uma lista dos medicamentos do paciente dará idéia da

gravidade da hipertensão e alertará o dentista para possíveis efeitos

colaterais capazes de complicar o tratamento dentário (Quadro Sinóptico 4-

VI). Os pacientes que usam diuréticos têm depleção significativa do volume

e ligeiras modificações ortostáticas da pressão arterial. Os diuréticos

também podem acarretar redução do potássio sérico, usualmente

assintomática, que pode agravar arritmias em portadores de doenças

cardíacas subjacentes. Os pacientes que usam vasodilatadores potentes,

como hidralazina, prazosin, minoxidil ou guanetidina, podem apresentar

alterações ortostáticas significativas da pressão arterial. Ao passar da

posição horizontal para a posição vertical, o paciente pode sentir-se tonto,

atordoado, e pode até mesmo desmaiar. Assim, é importante tirar a pressão

arterial do paciente em posição horizontal e evitar mudanças bruscas de

posição. Os pacientes devem ser avisados para soerguer-se lentamente e

balançar as pernas antes de levantar, terminado o tratamento. Os pacientes

que tomam reserpina podem apresentar depressão significativa. Alguns

pacientes que estão tomando propranolol podem manifestar insuficiência

cardíaca congestiva ou respiração difícil. Ocasionalmente, tem sido descrita

uma síndrome de suspensão, após a interrupção súbita do tratamento pela

clonidina. Cefaléia, palpitações, suores e elevação da pressão arterial

podem aparecer depois da última dose. Os pacientes que necessitam de

grandes doses de clonidina (e.g., acima de 0,6 mg por dia) para controlar a

pressão arterial podem necessitar da substituição por outras drogas anti-

hipertensivas, em caso de tratamento dentário cirúrgico extenso (p. ex., Tipo

VI em hospital), quando for previsto que não poderão tomar medicamentos

por via bucal por mais de 24 horas.

Durante o exame inicial, todo novo paciente deve ter sua

pressão sanguínea anotada. Todas as leituras acima de 140/ 90 (sistólica e

diastólica, ou ambas) devem ser verificadas nas consultas seguintes. Se a

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pressão do paciente foi inferior a 140/90, basta repetir a verificação

anualmente. O paciente com hipertensão deve ser avaliado repetidamente.

A ansiedade que acompanha o exame dentário pode ser responsável pela

elevação temporária da pressão arterial em pessoa normal sob os demais

aspectos. Entretanto, resultados repetidos acima de 150/100, em qualquer

paciente, justificam o encaminhamento do paciente ao médico para

avaliação.

6- PLANEJAMENTO E TRATAMENTO ODONTOLÓGICO (MÉDICO)

Categorias de tratamento dentário

a. Procedimentos não - cirúrgicos

1. Tipo I – Exame/radiografias, instruções sobre higiene bucal, moldes para

modelos de estudo.

2. Tipo II – Restaurações simples, profilaxia (supragengival), ortodontia

3. Tipo II – Restaurações mais complexas, raspagem e polimento da raiz

(subgengival), endodontia.

b. Procedimentos cirúrgicos

1. Tipo IV – Extrações simples, curetagem/gengivoplastia.

2. Tipo V – Extrações múltiplas, cirurgia com retalho ou gengivectomia,

extração de dente incluso, apicetomia.

3. Tipo VI – Extrações de toda uma arcada/em toda a boca ou cirurgia com

retalho, extração de múltiplos dentes inclusos, cirurgia ortognática.

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Depois de conhecido o tipo de hipertensão, o dentista pode

fazer o plano de tratamento (Fig.1). Não há substitutivo para o tratamento

médico prolongado.

Figura 1. Orientação para o tratamento dentário dos pacientes hipertensos.

O controle da ansiedade é um complemento terapêutico

importante no tratamento dentário do paciente hipertenso. A relação com o

paciente, portanto, é fundamental. À medida que as dificuldades do

tratamento dentário aumentam, o mesmo acontece com o grau de ansiedade

Paciente

História

Sem história de hipertensão

Com história de hipertensão

Pressão arterial Pressão arterial

Normotenso Sistólica > 140 ou Diastólica > 90

Conduta normal

Normal Encaminhar ao médico Conduta normal com

redução de tensão

Leve (140-160/90-105) Consulta médica, com ou sem sedação para cirurgia

Grave (170-190/115-125) Consulta médica Apenas Tipo I, adiar os demais tratamentos

Moderada (160-170/105-115) Consulta médica Sedação para cirurgia menor (Tipo IV) Hospitalização (Tipo V:VI)

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do paciente. Antes de tratamentos dentários que podem gerar ansiedade, o

dentista deve tirar a pressão arterial do paciente, a fim de verificar o estado

do paciente no momento da consulta. A hipertensão mal controlada pode

exigir reescalonamento do tratamento ou necessitar de sedação

complementar.

Vários efeitos colaterais sintomáticos, tais como desidratação,

hipotensão ortostática, sedação, impotência, xerostomia e depressão, estão

associados a alguns dos medicamentos prescritos comumente para a

hipertensão. O médico, portanto, na escolha combinação de drogas e da

dose, deve, obter o equilíbrio entre a eficácia no controle da pressão arterial

e os efeitos colaterais que podem afetar de modo adverso a cooperação do

paciente. O controle ideal da pressão arterial requer interação prolongada

entre médico interessado e o paciente desejoso de cooperar.

As drogas anti-hipertensivas constituem os meios mais

importantes de tratamento, devendo ser consideradas auxiliares todas as

demais medidas. É preferível salientar o papel das drogas anti-hipertensivas

e interferir o mínimo possível no tipo de vida do paciente. A ênfase excessiva

na dieta, na restrição do sal e do fumo, excluindo o tratamento

medicamentoso é, provavelmente, uma atitude que não se justifica.

Depois de considerar devidamente o efeito da ansiedade sobre

o tratamento dentário específico planejado, pode ser seguida a seguinte

orientação.

Pacientes com Hipertensão Leve ou Controlada. O paciente com

hipertensão leve ou controlada suportará todos os tratamentos não

cirúrgicos e cirúrgicos simples (Tipos I II III e IV) executados normalmente.

As extrações múltiplas, ou a cirurgia periodontal por quadrantes ou em toda

a arcada, ou outros atos cirúrgicos (Tipos V e VI), podem exigir o emprego

das várias técnicas de sedação, incluindo analgesia pela inalação de N2O/O2

ou sedativos ou tranqüilizantes por via oral, como o diazepam (Valium),

algum tempo antes da consulta.

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Paciente com Hipertensão Moderada. O paciente com hipertensão

moderada não diagnosticada deve ser encaminhado ao médico para

avaliação. O paciente com hipertensão diagnosticada, tratada, mas ainda

assim moderada, deve voltar ao médico a fim de rever o tratamento e,

possivelmente, para tratamento mais intensivo. O dentista deve consultar o

médico do paciente, ao iniciar o plano de tratamento, para tomar possível a

integração dos tratamentos médicos e dentário. Os pacientes com

hipertensão moderada podem ser submetidos a tratamentos não cirúrgicos

(Tipos I e II e grande parte do Tipo III) pelos métodos normais. Preparos

para coroas e pontes (algum Tipo III) e todos os atos cirúrgicos simples (Tipo

IV) devem utilizar sedação complementar. Os atos cirúrgicos intermediários

e extensos (Tipos V e VI), geralmente não devem ser executados no

consultório, nos pacientes com hipertensão moderada. Na hipertensão mal

controlada, a cirurgia dentária pode acompanhar-se de sangramento

abundante. Precedida de sedação adequada ou anestesia geral, a cirurgia

pode ser mais bem executada em ambiente cirúrgico hospitalar, onde existe

suporte médico para controle da hipertensão aguda. Com operador treinado

e experiente, em consultório bem equipado para atendimento de

emergências, pode justificar-se o tratamento, fora do hospital, de alguns

pacientes que necessitam de cirurgia moderadamente complicada (Tipo V).

Paciente com Hipertensão Grave. O paciente com hipertensão grave deve

ser submetido apenas ao exame (Tipo I) e encaminhado ao médico para

controle, antes de tratamento dentário adicional.

Paciente com Hipertensão Maligna. A hipertensão maligna é uma urgência

médica e o paciente deve ser encaminhado ao médico para intervenção

imediata.

Deve-se considerar ainda a chamada “hipertensão do jaleco branco”, uma condição de elevação da pressão notada apenas na clínica,

quando ele se encontra na expectativa ou tensão do atendimento

odontológico ou médico, mas que se mantém normal em outras situações

cotidianas.

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Hoje utiliza-se Monitoramento Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) como alternativa para “hipertensão do jaleco branco” ou

controle domiciliar, ela permite que seja realizada um grande número de

medidas, usualmente em 24 horas ou na rotina do paciente, possibilitando o

conhecimento do perfil de variações da pressão arterial na vigília e no sono.

Equipamentos utilizados para a medida da pressão arterial pelo profissional, paciente ou familiar:

Esfigmomanômetro de coluna de mercúrio;

Esfigmomanômetro anéroide;

Aparelhos oscilométricos semi ou automáticos com deflagação manual de

medida no braço, no pulso ou no dedo.

Exemplos de avaliação e tratamento dentário do paciente hipertenso

Avaliação

Três pacientes comparecem ao consultório para tratamento

dentário extenso. Em todos, verifica-se que a pressão arterial (PA) é de

165/105.

Paciente Nº 1 (PA 165/105). Este paciente jamais foi informado de que é

hipertenso, não está tomando remédios e não se submete a exame médico

há dois anos.

Paciente Nº 2 (PA 165/105). Teve sua hipertensão diagnosticada três anos

atrás. Atualmente, está tomando 50 mg de hidroclorotiazida (Hydrodiuril) e

0,2 mg de clonidina, por dia. O paciente não consulta o médico há mais de

um ano.

Paciente Nº 3 (PA 165/105). Teve sua hipertensão diagnosticada dois anos

atrás. No momento, está tomando 100 mg de guanetidina e 80 mg de

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rurosemida (Lasix) diariamente. Tem sido acompanhado de perto pelo

médico e sua medicação tem sido reajustada mensalmente.

Discussão do tratamento dentário

Embora os pacientes tenham hipertensão moderada, a

natureza de sua doença é diferente, assim como o tratamento dentário

adequado.

Paciente Nº 1. É portador de hipertensão moderada não diagnosticada

anteriormente. Este paciente deve ser encaminhado ao médico para

avaliação. A probabilidade de a avaliação médica revelar hipertensão

essencial é de 90 por cento. Diferente das formas secundárias de

hipertensão, que podem ser abordadas cirurgicamente, a hipertensão

essencial exige tratamento prolongado. O médico, provavelmente, a

princípio tentará controlar a pressão arterial com diuréticos. Se o controle

não for conseguido com as doses ideais de diuréticos, será necessário

acrescentar drogas de segunda ordem, tais como a metildopa ou o

propranolol. O tratamento dentário deste paciente deverá limitar-se a

procedimentos não cirúrgicos (Tipos I, II e III). A medida que a pressão for

razoavelmente controlada, podem ser executados tratamentos mais

extensos, usando técnicas de sedação simples, tais como inalação de N2

O/O2 ou diazepam (Valium) por via oral.

Paciente Nº 2. Este paciente também tem hipertensão moderada e começou

um tratamento anti-hipertensivo. Entretanto, as doses baixas de diuréticos e

a clonidina, medicamento de segunda ordem, não controlaram

suficientemente sua pressão arterial. Além disso, não consulta o médico há

um ano. O dentista deve comunicar-se com o médico para reavaliação do

estado do paciente, e deve prever modificações do esquema terapêutico a

fim de assegurar melhor controle da pressão arterial. Tratamento dentário

mais complexo deve ser adiado até ser atingido um nível de pressão

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“controlada”. Com a pressão atual do paciente, entretanto, o dentista pode

fazer o exame e executar normalmente tratamentos simples (Tipos I e II).

Para restaurações mais extensas (Tipo III) poderá ser necessário o emprego

de técnicas de sedação simples, tais como diazepam por via oral ou

Inalação de N2O/O2. Procedimentos cirúrgicos simples (Tipo IV) poderão

exigir sedação mais intensa, como o uso de diazepam por via endovenosa.

Para os atos cirúrgicos mais extensos (Tipos V e VI) é aconselhável a

hospitalização, a fim de sedar o observar de perto o paciente. Alguns atos

cirúrgicos extensos (Tipo V) podem ser realizados por um operador hábil,

fora do hospital, com sedação adequada.

A dose de cionidina administrada a este paciente é bastante

baixa, e a “hipertensão em ricochete” pela suspensão da droga não constitui

preocupação séria. Nos pacientes que fazem uso de doses elevadas de

clonidina, e nos quais se espera não poderem tomar medicamentos por via

oral por mais de 24 horas, deve-se consultar o médico, e talvez seja

necessário o uso de anti-hipertensivos alternativos, durante o tratamento.

O Paciente Nº 3 tem hipertensão moderada, mesmo com o uso de agentes

anti-hipertensivos razoavelmente potentes (guanetidina e furosemida).

Apesar do tratamento médico ativo e da observação atenta pelo médico, a

pressão arterial deste paciente não está bem controlada, não se podendo

esperar melhora. O médico do paciente deve ser consultado, a fim de

discutir o melhor modo de tratamento durante o atendimento dentário. O

exame e algumas restaurações simples (Tipos I e II) podem ser feitos

normalmente, porém poderá ser necessária sedação leve complementar

com diazepam oral ou inalado de N2O/O2. A pressão arterial deve ser

verificada com freqüência, durante o tratamento dentário. O tratamento não

cirúrgico extenso e a cirurgia simples (Tipos III e IV) necessitarão de

sedação complementar. A cirurgia periodontal e bucal extensa (Tipos V e VI)

será realizada de modo mais seguro em hospital, com sedação mais

profunda ou anestesia geral. Como o paciente está tomando guanetidina e

furosemida, as alterações ortostáticas da pressão arterial constituem

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preocupação significativa. Deve-se avisar o paciente para se levantar

lentamente, depois do tratamento dentário, e balançar as pernas durante um

ou dois minutos, antes de ficar de pé, para evitar problemas com a

hipotensão ortostática.

Estes exemplos servem para mostrar que embora possam ser

encontradas pressões idênticas, o tratamento médico e dentário e as

possíveis complicações da medição são completamente diferentes.

A prevenção do ataque de hipertensão pode ser feita pelo

preparo psíquico do paciente e administração de barbitúricos cerca de 30

minutos antes da intervenção com autorização médica, e vasodilatadores

coronarianos como aminofilina, via sublingual (extrema utilidade na redução

rápida de uma crise), não se deve usar drogas com vasoconstritores e evitar

sessões prolongadas e procedimentos dolorosos.

ESQUEMAS DE TRATAMENTO

QUADRO SINOPTICO 4-I

HIPERTENSÃO: INFORMAÇÃO GERAL

DEFINIÇÃO

Pressão sangüínea arterial em repouso acima de 140, sistólica,

ou 90, diastólica, ou ambas.

INCIDÊNCIA

Dez a vinte por cento dos pacientes adultos.

SINTOMAS

Assintomática na maioria dos pacientes. Ocasionalmente pode

causar cefaléia, turvação da visão ou alteração do estado mental.

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COMPLICAÇÕES

Seqüelas comuns da hipertensão prolongada, sem tratamento:

a. Doença cerebrovascular.

b. Doença renal.

c. Doença das artérias coronárias.

ETIOLOGIA

Essencial (primária ou idiopática) em 90%. Secundária a

doenças do parênquima renal, renovasculares ou das adrenais, em 10%.

QUADRO SINÓPTICO 4-II

HIPERTENSÃO: TRATAMENTO MÉDICO

OBJETIVO DO EXAME E DOS ESTUDOS MÉDICOS

Excluir as formas secundárias de hipertensão.

TRATAMENTO MÉDICO

Hipertensão essencial: Terapia medicamentosa,

Hipertensão secundária: Em casos selecionados, pode ser

abordada e curada cirurgicamente.

PROBLEMAS PARA O MÉDICO

Excluir a hipertensão secundária.

Tentar obter o equilíbrio entre medicamentos eficazes e o

mínimo de efeitos colaterais.

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QUADRO SINÓPTICO 4-III

HIPERTENSÃO: TERAPIA MÉDICA

GRAVIDADE TRATAMENTO

Leve Diuréticos (com ou sem suplemento de potássio)

Moderada Diuréticos e um medicamento de “Segunda ordem”, como:

Metildopa (Aldomet)

Clonidina (Catapres)

Propranolol (Inderal)

Metoprolol (Lopressor)

Hidralazina (Apresoline)

Prazosin (Minipres)

Reserpina (Serpasil)

Grave Diuréticos e combinações de medicamentos de segunda ordem, tais como hidralazina e propranolol

Diuréticos e guanetidina

Diuréticos e minoxidil

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QUADRO SlNÓPTICO 4-IV

ESQUEMAS TERAPÉUTICOS PARA A HIPERTENSÃO ESSENCIAL

LIMITES DA DOSE TOTAL DIÁRIA USUAL

Diuréticos de

Primeira Ordem

Clorotiazida

Hidroclorotiazida

Clortalidona

Triantereno

Espironolactona

Metolazona

500-1.000 mg

50-100 mg

50-100 mg

200-300 mg

100-200 mg

2,5-10 mg

Medicamentos de Segunda Ordem

Clonidina

Hidralazina

Metildopa

Prazosin

Propranolol

Metoprolol

Reserpina

0,2-0,8 mg

40-200 mg

500-2.000 mg

3-40 mg

80-320 mg

50-400 mg

0,25-0,50 mg

Medicamentos de Terceira Ordem

Guanetidina

Minoxide

10-150 mg

1-40 mg

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QUADRO SINÓPTICO 4-V

DROGAS ANTI-HIPERTENSIVAS USADAS COMUMENTE

NOME COMERCIAL NOME GENÉRICO

Diuréticos Diuril

Esidrix, Hidrodiuril Aldactona

Hygroton Dyrenium

Diulol

Lasix Edecrin

Clorotiazida

Hidroclorotiazida Espironolactona

Clortalidona Triantereno

Metolazona

Furosemida Ácido etacrínico

Combinação de Diuréticos

Dyazide

Aldactazide

Hidroclorotiazida e triantereno

Espironolactona e hidroclorotiazida Outras Drogas Não Diuréticas

Aldomet Serpasil Apresoline

Catapres Inderal

Lopressor Minipres Ismelin

Metildopa Reserpina Hidralazina

Cloridina Propranolol

Metoprolol Prazosin Guanetidina

Combinação de Drogas Drogas com clonidina

(Catapres) Drogas com metildopa

(Aldomet) Drogas com reserpina

(Serpasi1)

Combipres

Aldocor

Aldoril Diupres Hidropres

Regroton Serpasil-Apresoline

Serpasil-Esidrilx Ser-Ap-Es

Clonidina e clortalidona

Metildopa e clorotiazida

Metildopa e hidroclorotiazida Reserpina e clorotiazida Reserpina e hidroclorotiazida

Reserpina e Clortalidona Reserpina e hidralazina

Reserpina e hidroclorotiazida Reserpina, hidralazina e hidroclorotiazida

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QUADRO SINÓPTICO 4-VI

EFEITOS COLATERAIS COMUNS DOS MEDICAMENTOS ANTI-HIPERTENSIVOS

MEDICAMENTOS EFEITOS COLATERAIS

Diuréticos

Metildopa

Propranolol

Clonidina

Reserpina

Guanetidina

Desidratação, hipocalemia

Sonolência, impotência

Broncoespasmo e insuficiência cardíaca congestiva, em alguns pacientes

Xerostomia, raramente hipertensão em ricochete

Sedação, depressão

Hipotensão postural, diarréia

QUADRO SINÓPTICO 4-VII

AVALIAÇÃO DA HIPERTENSÃO PELO DENTISTA

HISTÓRIA (PARA DETERMINAR A GRAVIDADE)

Época em que a hipertensão foi descoberta.

Esquema terapêutico – atual e modificações recentes, doses e

combinação de medicamentos.

Presença de complicações em órgãos terminais – apoplexia,

doença renal, doença das artérias coronárias.

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EXAME (REGISTRO DA PRESSÃO ARTERIAL)

Tirar a pressão arterial na primeira consulta e anualmente, em

todos os pacientes.

Nos pacientes com valores iniciais de 140/90 ou mais, tirar a

pressão arterial em todas as consultas.

Tirar a pressão arterial de todos os pacientes antes dos

tratamentos Tipos IV-VI.

Tirar a pressão arterial durante tratamento prolongado de

pacientes com diagnóstico de hipertensão ou suspeito de ser hipertenso.

QUADRO SINÓPTICO 4-VIII

CONDUTA PARA O TRATAMENTO DENTÁRIO ESPECIFICO*

PRESSÃO ARTERIAL TIPO DE TRATAMENTO

CONDUTA

Controlada (PA 140/90) e Leve (PA 140-160/90-105)

I, II, III, (IV) (IV), V, VI

Normal, com ou sem encaminhamento ao médico Idêntica, com ou sem “técnicas de sedação”

Moderada (PA 160-170/105/115)

I, II, (III) (III), IV V, VI

Encaminhamento ao médico ou revisão do tratamento médico com o mesmo Idêntica mais “técnicas de sedação” Hospitalização

Grave (PA 170-190/115-125)

Somente I Encaminhamento ao médico; outros tipos de tratamento devem ser adiados até ser instituído tratamento médico adequado

Hipertensão maligna EMERGÊNCIA MÉDICA, consultar o médico imediatamente

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* A primeira consideração no tratamento dentário adequado do paciente

hipertenso é o controle e o tratamento a longo prazo pelo médico. As

“técnicas de sedação” são úteis apenas como complemento a curto prazo,

para completar certos tratamentos dentários e controlar adequadamente a

ansiedade que pode afetar de modo adverso a pressão arterial.

7- CONSIDERAÇÕES FINAIS

- A redução no grau de estresse, bem como o controle da ansiedade e do

medo frente a um tratamento odontológico são benéficos no atendimento

a pacientes hipertensos.

- A administração de anestésicos locais associados a vasoconstritores

adrenérgicos não deve ser indicada a hipertensos que fazem uso de

medicação, pois estes pacientes podem ser susceptíveis a possíveis

precipitações de episódios hipertensivos.

- Dentre os vasoconstritores adrenérgicos associados aos anestésicos

locais utilizados na Odontologia, a epinefrina é a mais indicada em

hipertensos controlados no estágio I ou II.

- A classificação dos pacientes pelos tipos de hipertensão é importante na

indicação das categorias de tratamento dentários, evitando acidentes em

orgãos terminais, (coração-infarto, cérebro-avc e rins-falência).

- No tratamento dentário do paciente hipertenso é necessário o controle e

o tratamento a longo prazo pelo médico.

- As técnicas de sedação são úteis apenas como complemento a curto

prazo, para completar certos tratamentos e controlar adequadamente a

ansiedade que pode afetar de modo adverso a pressão arterial.

- O Monitoramento ambulatorial da pressão arterial (MAPA) é muito

importante para o paciente acompanhar as alterações que esta sujeito no

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seu dia e assim perceber onde ocorrem alterações significativas e passar

a evitá-las.

- Para manter a pressão normal é importante além do fator

hereditariedade, controlar: obesidade, ingestão de sal, bebidas

alcóolicas, realizar atividades físicas, evitar o fumo e o estresse.

- Os hipertensos devem ser orientados dos sinais e sintomas da

hipertensão, para controle e acesso aos cuidados imediatos necessários.

- A crise pode ocorrer no consultório em decorrência de uma somatória de

estímulos: dor, estresse, injeção de anestésicos com vasoconstritor. A

prevenção do ataque de hipertensão pode ser feita pelo preparo psíquico

do paciente e administração de barbitúricos cerca de 30 minutos antes da

intervenção com autorização médica, e com vasodilatadores

coronarianos como aminofilina, via sublingual (extrema utilidade na

redução rápida de uma crise), não se deve usar drogas com

vasoconstritores e evitar sessões prolongadas e procedimentos

dolorosos.

- Uma anamnese bem detalhada, uma anestesia mais eficaz com a

associação do vasoconstritor epinefrina bem como o controle da

ansiedade e do medo frente a um tratamento odontológico são benéficos

no atendimento a pacientes hipertensos.

- O alto índice da doença indica a necessidade de adoção de uma rotina

de verificação de pressão arterial antes de iniciar qualquer tipo de

tratamento, pois o diagnóstico da hipertensão arterial pode servir para

evitar reações adversas no trans e pós-operatório.

- A adoção desta conduta pelo cirurgião-dentista é fundamental, pois com

o diagnóstico precoce da doença beneficia-se o profissional, que irá

preparar um plano de tratamento baseado nas condições sistêmicas do

paciente, diminuindo ou evitando a ocorrência de crises hipertensivas.

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8- REFERÊNCIAS

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