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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
Aspectos Epidemiológicos da Esquistossomose e Co-infecção por
enteroparasitas utilizando geoprocessamento
CARLA VIRGINIA VIEIRA ROLLEMBERG
Aracaju- SE
2011
2
CARLA VIRGINIA VIEIRA ROLLEMBERG
Aspectos Epidemiológicos da Esquistossomose e Co-infecção por
enteroparasitas utilizando geoprocessamento
Dissertação apresentada como exigência para
obtenção do título de Mestre em Ciências da
Saúde ao Núcleo de Pós-graduação em
Medicina da Universidade Federal de Sergipe.
Orientação: Profª DrªAmélia Ribeiro de Jesus.
Aracaju- SE
2011
3
]
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA CENTRAL UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
R749a
Rollemberg, Carla Virginia Vieira Aspectos epidemiológicos da esquistossomose e co-infecção por enteroparasitas utilizando geoprocessamento / Carla Virginia Vieira Rollemberg. – São Cristóvão, 2011.
156 f. : il.
Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) – Núcleo de Pós-Graduação em Medicina, Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa, Universidade Federal de Sergipe, 2011.
Orientador: Profª. Drª. Amélia Maria Ribeiro de Jesus. 1. Esquistossomose – Epidemiologia – Sergipe. 2.
Schistosoma mansoni. 3. Esquistossomose – Geoprocessamento – Sergipe. 4. Helminto. I. Título.
CDU 616.993.122:616-036.22(813.7)
4
Aspectos Epidemiológicos da Esquistossomose e Co-infecção por enteroparasitas
utilizando geoprocessamento
Dissertação apresentada como exigência para
obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde
ao Núcleo de Pós- graduação em Medicina da
Universidade Federal de Sergipe.
Aprovada em 16/03/2011
Banca Examinadora da Dissertação
Prof ª. Dr ª. Amélia Maria Ribeiro de Jesus (Orientadora)
Prof ª. Drª. Cláudia Moura.
Prof. Dr. José Antônio Pacheco
Suplentes
Prof ª. Dr ª. Ângela Maria da Silva
Prof ª. Dr ª. Roseli La Corte dos Santos
Aracaju- SE
2011
5
AGRADECIMENTOS
Houve o tempo para pensar, refletir, ter idéias, executar o projeto, adaptar-me ao meio.
Enfim chegou o tempo de agradecer, e esta lista é longa.
A Deus que me guiou em todos os momentos.
À filha gerada durante o mestrado que me fez redesenhar planos e sonhos,
A meus pais José Carlos e Tânia Virginia que me apóiam sempre,
ao meu esposo Diogo Barros Costa que foi um parceiro essencial para o
desenvolvimento desta pesquisa, e já sabe minha apresentação de cor e salteado de
tanto que já apresentei pra ele. Obrigada meu amor, pela co-autoria de vida.
Aos meus irmãos, amigos e familiares que foram suporte e inspiração para a minha
caminhada. Em especial minha irmã Karla Carolline V. Rollemberg, que foi uma das
estagiárias do projeto e Tia Tereza que revisou os textos em inglês.
À minha orientadora Prof. Dra Amélia de Jesus que foi parceira em todos os
momentos e presente em todas as decisões. Sendo não apenas um exemplo de
profissional, mas, de pessoa e que me possibilitou participar dos estudos de Escrita
Científica promovidos pelo Instituto de Investigação em Imunologia-iii;
Aperfeiçoamentos geoestatísticos na FioCruz- RJ e e de Epidemiologia Molecular na
FioCruz-BA.
Ao Prof. José Antônio Pacheco que dedicou parte do seu tempo à pesquisa e às
viagens e que deu todo o embasamento teórico-prático da parte de geoprocessamento
Aos professores e colaboradores do grupo de pesquisa: Dr Mário Adriano, um médico
humano; Dr Enaldo Vieira de Melo, imprescindível na realização das análises; Dr
Paulo Leopoldo, Candida Vasconcelos, Cárcia Passos, Priscila Lima, Marise Simon,
Ricardo de Melo, Deise Monteiro por todo incentivo e apoio logístico e humano...
6
Às professoras e amigas Dra. Roseli La Corte e Dra Tatiana Moura que são fontes de
inspiração e respeito na carreira que ouso trilhar.
Ao Dr Roque que tanto contribui com idéias e atenção, sem contar na paciência por eu
ter roubado a professora Amélia por tanto tempo.
Aos colegas do Mestrado em Ciências da Saúde/UFS, em especial, Fábio J. Amorim
meu parceiro de campo, de bancada e de vida; Delmany M. Barboza, Candida
Vasconcelos, Flávia Costa, Genilde Oliveira, Neuly, Adailton, José Fernandes de
Araújo, Ivina Rocha, Tâmara Gonzaga, Monique Jabour que fizeram este caminho ser
mais prazeroso.
Ao Departamento de Medicina, Universidade Federal de Sergipe: em especial
todo o pessoal da Pós Graduação desde a secretaria aos professores.
Aos estudantes de graduação em Medicina Cinthia C. G. Andrade, Cybele M. B.
Santos, Débora D. Barreto, Karina S. C. Pessoa; Karla Carolline Rollemberg, Bruno,
Anny Porto Chagas e em Farmácia Nayanna M. N. Lessa, Marcos D. S. Santos.
Ao Departamento de Geografia, Universidade Federal de Sergipe: Prof..José A.
Pacheco de Almeida e estudantes de graduação em Geografia Acácia M. B. Souza,
Alexandra T. Mota, e em especial à mestranda em Geografia Marília M. B. L. Silva
que foi minha parceira em todas as análises e na confecção dos mapas e Adelson
Borges.
Agradeço aos indivíduos de Ilha das Flores, Sergipe, que aceitaram participar dos
inquéritos clínico-epidemiológicos, colaborando gentilmente e nos oferecendo além da
paciência e material biológico, hospitalidade, sombra e água fresca nos dias de sol a
pino.
Aos Agentes de endemias e profissionais da Secretaria Municipal de Saúde de
Ilha das Flores-SE, em especial a Jorge Feitosa e Edmilson Nicolaus Santos, agentes
7
de saúde de Ilha das Flores, que se dedicaram com todo empenho ao trabalho de
campo envolvendo suas famílias e amigos para nos ajudar no acesso aos pacientes e
informações, e também a Mário César (Controle de endemias), Maria José
(Coordenadora do Centro de Saúde de Ilha das Flores), e Álvaro, que também
contribuíram na coleta de dados e informações Ao casal Antônio Muniz e Valmira
Muniz, donos da pousada onde tantas noites passei em viagem à Ilha das Flores e a seu
Silvino Santos, motorista da UFS, que sempre nos levou em segurança e carinho em
todo o percurso.
Agradeço também ao Dr. Guilherme Werneck, da Fundação Oswaldo Cruz, que nos
recebeu no Laboratório de Medicina Social da UERJ pelo aconselhamento sobre os
modelos estatísticos espaciais. E pela oportunidade de seguir no doutorado, por hora
adiado pela gravidez.
À D. Terezinha que me hospedou em sua casa para tomar “um banho de civilização
em Copacabana” no período em que estava fazendo as análises no Rio de Janeiro.
À Lara, Ilo e Rosália que me hospedaram em Salvador sempre que foi preciso, como
no curso de Epidemiologia Molecular-Epimol na FIOCRUZ-BA.
Ao Dr. Ronald Blanton que conheci no Epimol e que trouxe à tona novos
questionamentos e idéias que me inquietaram ainda mais e me fazem querer continuar
trilhando os caminhos da pesquisa e do conhecimento, mesmo em doenças
negligenciáveis como a esquistossomose.
8
“Lutar pelo justo, pelo bom e pelo
melhor do mundo”.
(Olga Benário)
“What we observe is not nature itself,
but nature exposed to our method of
questioning.”
(Werner Heisenberg, 1963)
9
SUMÁRIO
RESUMO ................................................................................................................................ x
ABSTRACT ............................................................................................................................ xii
LISTA DE FIGURAS ............................................................................................................ xiv
LISTA DE TABELAS ........................................................................................................... xvi
LISTA DE SIGLAS ............................................................................................................... xvii
1. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA .............................................................................. 018
2. REVISÃO D LITERATURA ............................................................................................ 022
3. OBJETIVOS ....................................................................................................................... 043
Geral ........................................................................................................................................ 043
Específicos ............................................................................................................................... 043
4. CASUÍSTICA E MÉTODO .............................................................................................. 045
5. RESULTADOS ................................................................................................................... 059
ARTIGO 1 .............................................................................................................................. 059
ARTIGO 2. ............................................................................................................................. 067
6. DISCUSSÃO ....................................................................................................................... 101
7. CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................. 110
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................. 112
APÊNDICE ............................................................................................................................. 119
ANEXOS ................................................................................................................................. 129
10
RESUMO
O presente estudo visa investigar a relação entre a infecção por Schistosoma mansoni e
outras enteroparasitoses. A pesquisa foi delineada em dois modelos de estudo: no
primeiro (Artigo 1) foi realizado um estudo ecológico objetivando avaliar a frequência e
distribuição geográfica dos casos diagnosticados de Infecção por S. mansoni e
enteroparasitas utilizando um levantamento da base de dados da Secretaria de Saúde do
Estado de Sergipe de 2005 a 2008. A partir da matriz bruta do Programa de Controle da
Esquistossomose de Sergipe (PCE-SE) formulou-se banco de dados no qual se realizou
análises de freqüência e distribuição geográfica das infecções por S. mansoni e outros
enteroparasitas com o software SPRING 5.0 para confeccção de mapas. Os resultados
deste estudo revelaram elevada frequência de esquistossomose em diversos municípios
do Estado. Analisando os dados do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística) e da Superintendência de Recursos Hídricos (SRH) destes municípios, foi
observado que os municípios com uma prevalência da esquistossomose menor que 15%
há maior rede de esgoto (Indice de Higiene) em comparação com aqueles com
prevalências maiores do que 15% (p=0,05). Foi também encontrado maiores IDH
educacionais nos municípios com prevalência de ancilostomídeos menores de 10% em
comparação com os maiores de 10% (p=0,04). O segundo modelo foi um estudo
transversal no município de Ilha das Flores-SE (Artigo 2), objetivando estudar em uma
área com elevada prevalência de esquistossomose a interação de diversas variáveis
socioambientais, epidemiológicas e clínicas com uma perspectiva geográfica. Neste
estudo, foram estudados 570 indivíduos através de inquérito com coleta de dados
socioeconômicos, clínico-epidemiológicos e coproscópicos georeferenciados, realizado
de Setembro 2008 a abril de 2010. Neste estudo foi criado um banco de dados
georeferenciado e realizado análise geoestatística para determinar e predizer
11
poliparasitismo entre S. mansoni e parasitas intestinais, através do estimador de
densidade Kernel. Os resultados demonstram que Trichuris trichiura (54,8%), Ascaris
lumbricoides (49,2%), Entamoeba coli (25,6%) e S. mansoni (24,0%), foram as espécies
predominantes. A estatística espacial analisou a estimativa da dispersão de fatores de
risco epidemiológicos para determinar os locais prováveis de contaminação. Foram
encontradas associações entre infecção por S. mansoni e ser do gênero masculino
(65.2% homens, p = 0,003), ser lavrador (p <0,001) ou pescador (p <0,001), ter baixo
nível educacional (p<0,001) e ter baixa renda (p = 0,0005), ter qualquer nível de contato
com águas naturais (p <0.001) e beber água não tratada (p <0,001). Detectamos
associações entre A. lumbricoides (p=0,0002) e Ancylostoma/ Necator (p=0,01) com
baixa renda e entre A. lumbricoides e T. trichiura com beber água não tratada (p=0,02
for ambos) e ter esgoto a céu aberto (p=0,001 e p=0,0005, respectivamente). Estes
dados podem ser integrados ao programas de controle de esquistossomose e outras
parasitoses.
Palavras-Chaves: Esquistossomose. Schistosoma mansoni. Epidemiologia.
Morbidade. Geoprocessamento. Co-infecção parasitária. Helmintos.
12
ABSTRACT
The present work aims to investigate the relationship between infection with
Schistosoma mansoni and other intestinal parasites. We performed two study designs:
the first (Article 1) was an ecological study to evaluate the frequency and geographic
distribution of diagnosed cases of infection with S. mansoni and intestinal parasites
using a database survey of Health Department of the Sergipe State from 2005 to 2008.
We created the database from the raw data of the Schistosomiasis Control Program of
Sergipe (PCE-SE) in which we performed analysis of frequency and geographical
distribution of infections caused by S. mansoni and other parasitic diseases with the
software SPRING 5.0 to create maps. The results of this study revealed high incidence
of schistosomiasis in many municipalities. Analyzing data from the IBGE (Brazilian
Institute of Geography and Statistics) and the Superintendence of Water Resources
(SRH) of these municipalities, it was observed that the municipalities with higher
prevalence of schistosomiasis (> 15%) have lower sewerage coverage (Sanitation
Index) as compared with those with a lower prevalence (< 15%) (p = 0.0513). We also
observed higher education index (IDHE) in municipalities with prevalence of
hookworm lower than 10% as compared to the ones with prevalence over 10% (p =
0.0365). The second model was a cross-sectional study in the city of Ilha das Flores,
Sergipe, Brazil (Article 2), aiming to study in an area with high prevalence of
schistosomiasis the interaction of several socio-environmental variables,
epidemiological and clinical data with a geographical perspective. In this study, 570
individuals were studied using a questionnaire to collect data on socioeconomic,
clinical, epidemiological and coproparasitological conducted from September 2008 to
April 2010. This study has created a georeferenced database and geostatistical analysis
conducted to determine and predict poliparasitism between S. mansoni and intestinal
13
parasites, using the Kernel density estimator. The results showed that Trichuris
trichiura (54.8%), Ascaris lumbricoides (49.2%), Entamoeba coli (25.6%) and S.
mansoni (24.0%) were the predominant species. Spatial statistics has enriched the
traditional measures of statistical estimation of the dispersion of epidemiologic risk
factors determining the likely sites of contamination. We observed associations between
S. mansoni infection and male gender (65.2% males, p = 0.003), being a farmer (p
<0.001) or a fisherman (p <0.001), low educational level (p<0.001) and low income (p
= 0.0005), any level of natural water contact (p <0.001) and drinking untreated water (p
<0.001). We detected associations between A. lumbricoides (p=0,0002) and hookworm
(p=0,01) infections with low income and between A. lumbricoides and T. trichiura with
drinking untreated water (p=0.02 for both) and with open sewerage (p=0.001 and,
p=0.0005, respectively). The data call for an integrated approach to effectively control
multiple parasitic infections from the perspective of public health.
Key words: Schistosomiasis. Schistosoma mansoni. Epidemiology. Morbidity.
Geoprocessing. Co-infection of parasites. Helminths.
14
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Carta- imagem da Área Urbana do município de Ilha das Flores-SE
Artigo 1
Figura 1- Prevalência de enteroparasitas (%) segundo dados do PCE 2005 - 2008
Figura 2- Mapas da Prevalência de S. mansoni (%) em Sergipe segundo dados do PCE
2005 – 2008
Figura 3- Municípios de Sergipe com maiores Prevalências de S. mansoni (%)
Figura 4- Presença de S. mansoni versus Rede de Sistema de Higiene
Figura 5- Presença de Ancilostomídeos versus IDH- edu
15
Artigo 2
Figure legends:
Figure 1. Frequency distribution of infection with Schistosoma mansoni and other
parasites among 500 individuals in Ilha das Flores, Sergipe, Brazil. Bootstrap results
based on 1000 bootstrap samples 95% CI for S. mansoni [20.4 to 27.6]; T. trichiura
[50.2 to 59.2]; A. lumbricoides [44.8 to 53.8]; Hookworm [14.4 to 20.6]; E.
vermicularis [2.2 to 5.0]; S. stercolaris [0.2 to 1.6].
Figure. 2. Predicted with geostatistical random effects distribution of A. lumbricoides
infection among 500 individual by Kernel estimates in Ilha das Flores, Sergipe, Brasil.
Figure. 3. Predicted with geostatistical random effects distribution of T. trichiura
infection among 500 individual by Kernel estimates in Ilha das Flores, Sergipe, Brasil.
Figure. 4. Predicted with geostatistical random effects distribution of Ancylostoma/
Necator infection among 500 individuals by Kernel estimates in Ilha das Flores,
Sergipe, Brasil.
Figure 5. Predicted with geostatistical random effects distribution of S. mansoni
infection in Ilha das Flores by Kernel estimates (A) and the clusters of co-infections
with intestinal parasites in the villages of Serrão, Bolivar, Main City, and Bongue (B).
LISTA DE TABELAS
Artigo 2
%
16
Table 1. Multinomial logistic regression model for association of S. mansoni, infection
and social, educational and economic factors. and clinical signs.
Table 2. Associations of intestinal parasitic infections with social, educational and
economic factors; and clinical signs
17
LISTA DE SIGLAS
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IDH – Índice de Desenvolvimento Humano
IDHE - Índice de Desenvolvimento Humano Educacional
OMS – Organização Mundial de Saúde
PNUD - Programa das Nações Unidas Para o Desenvolvimento
SIG - Sistema de Informação Geográfica
SRH – Superintendência dos Recursos Hídricos
SH - Situação de Higiene
STH - Soil-transmitted helminth
WHO – Word Health Organization
18
Aspectos Epidemiológicos da Esquistossomose e Co-infecção por enteroparasitas
utilizando geoprocessamento
1. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA
Poliparasitismo é comum em populações humanas. Os tipos de interações que
ocorrem entre as diferentes espécies envolvidas, podem ter implicações epidemiológicas
(Keiser et al, 2002). A capacidade de prever a distribuição de co-infecções em grande
escala geográfica será importante para a concepção dos programas de controle de
doenças tropicais negligenciadas (Brooker, 2002; Brooker e Utzinger, 2007; Hotez et
al., 2007; OMS, 2007, Brooker e Clements, 2009).
As enteroparasitoses constituem um grave problema de saúde pública no Brasil e
países em desenvolvimento, sofrendo variações de acordo com as condições de
saneamento básico, nível sócioeconômico, grau de escolaridade, idade e hábitos de
higiene, entre outras variáveis sócioeconômicas. Em 1990 a Organização Mundial de
Saúde (OMS) estimou que estas infecções representavam mais de 40% de todas as
doenças tropicais excluindo malária (Shally et al., 2003).
Estima-se que mais de 1.3 bilhões de pessoas no mundo estão infectadas pelo
Ascaris lumbricoides, 1.25 bilhões por ancilostomídeos, 1 bilhão por Trichuris trichiura
(OMS, 1998) e 235 milhões infectados por esquistossomose sendo 732 milhões de
pessoas expostas ao risco em áreas de transmissão (WHO, 2009). Pelo Schistosoma
mansoni estão infectadas cerca de 200 milhões de pessoas (Chitsuolo, 2000).
Desde a década de 40 se busca o dimensionamento da prevalência das
parasitoses intestinais no Brasil. No entanto, em sua maioria, segundo revisão de
19
Waldman, as publicações refletem a realidade de pequenas localidades, tornando-se
difícil um diagnóstico abrangente. São apresentadas freqüências pontuais em diferentes
populações (Waldman et al., 2000).
Grandes inquéritos coproparasitológicos foram realizados até a década de 70,
entretanto, nos últimos anos, contamos apenas com trabalhos isolados, que pela
diversidade geográfica, social, econômica e cultural do país, nem sempre podem ser
comparados (Gross et al., 1989; Ferreira et al. ,1994; Santana et al. ,1994). Campos e
Cols (1988) em um estudo multicêntrico realizado em 10 estados, em escolares de 7 a
14 anos, estimaram um índice de positividade de 55,3% para algum tipo de
enteroparasitose, sendo as de distribuição mais freqüente: ascaridíase, tricuríase e
giardíase.
Até pouco tempo, porém, a modelagem espacial da co-infecção foi largamente
ignorada. Pesquisas recentes têm investigado a distribuição espacial da co-infecção
entre S. mansoni e ancilostomídeos (Raso et al., 2006; Raso et al., 2010). Assim como
há pesquisas que tentam explicar estas relações sob o ponto de vista imunológico tais
como estudos com S. mansoni e co-infecões com ancilostomídeos e ascaris aumentando
respostas Th2 (Correa-Oliveira et al, 2002) ou combinações de S. mansoni e
geohelmintos que demonstram o impacto do sinergismo na morbidade (Ezeamama et
al., 2008; Geiger, 2008).
A ferramenta do geoprocessamento proporciona técnicas aprimoradas de coleta,
tratamento, manipulação e apresentação de dados espaciais, destinados à identificação
de variáveis que revelam a estrutura social, econômica e ambiental, onde riscos à saúde
estão presentes. Neste contexto, a estatística espacial é um importante instrumento no
planejamento de ações para a saúde, enriquecendo medidas da estatística tradicional
20
possibilitando estimar espalhamento epidemiológico, fatores de risco e prováveis locais
de contaminação (Hino et al., 2006).
A estruturação do Sistema de Informação Geográfica (SIG) consiste na
construção e alimentação de um Banco de Dados georreferenciado, que possibilita o
mapeamento e avaliações de risco da doença, análises e informações necessárias para a
tomada de decisão rápida e eficaz, constituindo-se em importante instrumento no
planejamento de ações para a saúde (Hino et al., 2006).
O presente estudo mapeia as distribuições das doenças parasitárias no Estado de
Sergipe em uma área sabidamente endêmica de esquistossomose, avaliando os fatores de
risco para estas doenças com uma abordagem geoespacial. O estudo permite, assim,
prever locais de risco potencial e orientar intervenções, lançando um novo olhar sobre a
epidemiologia e ecologia de doenças parasitárias em escalas geográficas somando
esforços às abordagens tradicionais.
Objetivou-se fazer um levantamento em bases de dados do PCE de todos os
casos diagnosticados de infecção por S. mansoni e outros enteroparasitas e realizar o
mapeamento de casos nos municípios do estado no período de 2005 a 2008, retratando a
dinâmica da doença e sua relação com fatores socioeconômicos no estado de acordo
com dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e da
Superintendência de Recursos Hídricos (SRH).
Objetivou-se também realizar inquérito clínico-epidemiológico em Ilha das
Flores-SE-Brasil para investigar as heterogeneidades e correlações ecológicas de mono e
co-infecção com S. mansoni e geohelmintos e/ ou protozoários em uma área de elevada
prevalência de esquistossomose. Assim, desenvolveu-se um modelo multinomial
21
geoestatístico da distribuição geográfica destas infecções, contribuindo assim para o
planejamento de ações integradas de controle da doença na região.
No âmbito da Epidemiologia e da Parasitologia, o presente estudo contribuirá
positivamente para a vigilância epidemiológica não só de Ilha das Flores, mas de outras
cidades ribeirinhas que estão submetidas às mudanças antrópicas tais como a criação de
represas.
22
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Biologia do Schistosoma mansoni
A esquistossomose mansônica é uma infecção causada por parasita multicelular
da classe Trematoda, espécie Schistosoma mansoni. S. mansoni tem um complexo ciclo
de vida, parasitando hospedeiros como o homem e o molusco do gênero Biomphalaria,
apresentando cinco estágios de diferenciação nesses dois hospedeiros. Dezesseis
espécies de Schistosoma podem infectar o homem ou outros animais e destas, cinco são
epidemiologicamente mais importantes. Essas espécies causam duas principais formas
de doença, a forma urinária causada pelo Schistosoma haematobium, e a forma
intestinal, produzida pelo S. mansoni, Schistosoma japonicum, Schistosoma mekongi,
além do Schistosoma intercalatum que causa uma forma de esquistossomose retal
(Neves, 2005).
Os ovos do S. mansoni, liberados em água doce e não tratada, eclodem liberando
o miracídio, forma infectante para o hospedeiro intermediário. O parasita multiplica-se
no caramujo, passando para esporocisto primário e secundário, e em quatro a sete
semanas dá origem a milhares de cercárias, que são liberadas na água. As cercárias,
formas infectantes para o homem, penetram ativamente pela pele íntegra e transformam-
se em esquistossômulos. Os esquistossômulos migram pela circulação através dos
pulmões e chegam à circulação mesentérica, onde se transformam em vermes adultos.
Os vermes têm reprodução sexuada e acasalam no plexo mesentérico, liberando ovos
que são excretados através dos vasos e paredes do intestino. Alguns deles são carreados
pela circulação sanguínea para o sistema porta do fígado (Sleigh et al., 1985). A reação
granulomatosa de hipersensibilidade tardia, produzida em torno dos ovos que obstruem
23
a microcirculação portal, constitui a base histopatológica das formas graves da
esquistossomose (Warren, 1975).
Os Schistosomas escapam dos mecanismos imunes de defesa, através de vários
mecanismos, dentre eles a liberação de antígenos de sua superfície e adsorção de
antígenos do hospedeiro em seu tegumento (Neves, 1995).
2.2 Epidemiologia da Esquistossomose mansônica
A esquistossomose tem uma grande importância epidemiológica e
socioeconômica, principalmente em países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento.
em 74 países endêmicos. Além de demandar custos com medidas de controle, a doença
compromete indivíduos em idade produtiva, levando a prejuízo socioeconômico. A
doença é uma endemia parasitária típica das Américas, Ásia e África, mas, de todas as
espécies de Schistosoma que parasitam o homem, somente S. mansoni existe na
América (Passos et al., 1998).
A transmissão da esquistossomose no Brasil em 2006 foi ativa em sete dos nove
estados nordestinos e em Minas Gerais. No nordeste atinge principalmente a região
compreendida entre Pernambuco, Alagoas, Sergipe e Bahia (Brasil, 2007).
A doença constitui um grande problema para a Saúde Pública e afeta
principalmente pessoas de baixa renda submetidas a condições de vida precárias sem
tratamento de água ou saneamento básico. Além disso, consiste em importante causa de
morbidade e aumento de custos com assistência médica e programas de controle (Passos
et al., 1998).
24
A transmissão da doença ocorre através do contato com água povoada por
caramujos do gênero Biomphalaria infectados pelo parasita. Assim, o principal fator de
risco para a infecção é a utilização de fontes hídricas superficiais em locais onde há falta
de estrutura sanitária para atividades de trabalho (lavoura e pesca), lavagem de roupas e
utensílios domésticos e lazer.
A morbidade da doença, representada principalmente pelas formas mais
graves, está associada, entre outros fatores, à intensidade e duração da infecção e à
resposta imune do hospedeiro aos antígenos do parasito (Coura et al., 1992; Cheever,
1992; De Jesus et al,. 1993; De Jesus et al., 2004; Sleigh et al., 1985). A carga
parasitária, por sua vez, é influenciada pelo grau de contato com a água, reflexo das
condições socioeconômicas e culturais da população (Butterworth etal.,1988; Rihet et
al, 1991). Deve-se observar ainda que a morbidade da doença pode acarretar prejuízos
tanto à cognição e desenvolvimento intelectual das crianças infectadas quanto à
produtividade dos trabalhadores (Coura-Filho, 1997).
Em 1975 foi criado no Brasil o Programa Especial de Controle da
Esquistossomose (PECE), e mais de 12 milhões de tratamentos foram realizados em
todo o país, principalmente na região Nordeste. Como resultado desse programa foi
possível reduzir o número de portadores, as formas graves da doença e a taxa de
mortalidade (Katz e Almeida, 2003). No entanto, mesmo com a continuidade do
Programa de Controle da Esquistossomose (PCE) em 1996 estimou-se em 7,1 milhões
o número de portadores da doença no Brasil (Katz e Peixoto, 2000), sendo a
perspectiva de erradicação da doença ainda um imenso desafio (Do Amaral, 2006).
25
2.2.1. Epidemiologia da esquistossomose em Sergipe
Segundo dados do Ministério da Saúde, o estado de Sergipe apresenta uma das
maiores prevalência de esquistossomose do país, no período de 1980 a 1989 foi de
17,3%, segunda maior do Brasil, menor apenas que a do estado de Alagoas.
Considerando-se o período de 1990 a 2002, a média no estado foi de 17,7%, bem
acima da média nacional de 9,2% (Coura, 2004). Em Sergipe, o impacto do PECE
pôde ser observado pela diminuição do número de esplenectomias realizadas. Embora
as cirurgias gerais nos hospitais da região entre 1965 e 1985 tenham aumentado de 3,2
para 13,9%, a realização de esplenectomias, contudo, foi reduzida de 2,5% para 0,3%
do total (Coura-Filho, 1997).
Na área coberta pelo PECE, instituído em Sergipe em 1975, foi observada
inicialmente esquistossomose em 40 dos 75 municípios do estado. Nos indivíduos entre
7 e 14 anos foi encontrada prevalência inicial de 40,6% que reduziu-se para 8,4% dez
anos depois. Embora estes resultados apontem para melhora da condição clínica dos
residentes cobertos pelo PECE, este programa supervalorizou o tratamento
quimioterápico negligenciando saneamento básico com o qual seria possível adquirir
resultados duradouros (Coura Filho, 1997).
Apesar de Sergipe ter elevada prevalência da doença e fatores socioeconômicos
e ambientais favoráveis à manutenção da infecção por S. mansoni, há uma escassez de
dados mais recentes na literatura sobre a situação epidemiológica da doença no estado.
Nos últimos inquéritos coproscópicos (2005 a 2008), realizados pelo PCE-SUS através
da Diretoria de Vigilância à Saúde e Centro de Controle de Zoonoses no estado de
Sergipe, o município de Ilha das Flores foi considerado área de alta endemicidade para
a esquitossomose, o número de pacientes infectados em 2007 foi cerca de 46,5%.
26
2.3 Manifestações clínicas da doença no homem
A esquistossomose mansônica é classificada em duas fases, aguda e crônica. As
manifestações clínicas e imunológicas da esquistossomose aguda foram descritas em
estudo realizado com indivíduos infectados em área turística de Sergipe, Lagoa do
Abaís, Município de Estância. A fase aguda caracteriza-se por uma síndrome toxêmica,
que ocorre cerca de 21 dias após o contato com águas contaminadas, podendo as
manifestações clínicas persistirem até 120 dias após a infecção, coincidindo com a fase
de positivação do exame parasitológico de fezes. Os sintomas característicos dessa fase
são inespecíficos como febre (90%), astenia (100%), calafrios (80,6%), edema (48,4%)
mialgia (74,2%), dor abdominal difusa (93,5%), diarréia (80,6%), sintomas
respiratórios como tosse (80,6%) e dispnéia (51,6%), eosinofilia acentuada (100%),
insuficiência ventilatória restritiva (29%), elevação de enzimas hepáticas (38%) e
pericardite (19%) (Ribeiro de Jesus, 2004). Foi demonstrado também que pericardite e
insuficiência respiratória está associado com a presença de complexos imunes
circulantes, sugerindo que esses sintomas podem ser causados pela deposição de
complexos imunes nos tecidos. Além disso, foram também detectados níveis bastante
elevados de citocinas pró-inflamatórias como TNF- , IL-1 e IL-6, confirmando um
quadro de sepsis nesses pacientes, sendo observada uma associação dos níveis elevados
de TNF- no soro com dor abdominal e perda de peso.
A fase aguda da esquistossomose é encontrada em indivíduos de áreas não
endêmicas e normalmente não é evidenciada em residentes de áreas endêmicas,
provavelmente devido à predominância de uma resposta tipo 2 nos indivíduos crônicos
com o papel anti-inflamatório das citocinas IL-4 e IL-10 (Crzych et al. 1992; Vella e
Pearce 1992).
27
A fase crônica apresenta quatro formas clínicas principais:
a) Forma intestinal: quando o indivíduo apresenta apenas parasitológico de fezes
positivo e é, na maioria das vezes, assintomático, ou apresenta sintomas
inespecíficos como diarréia e dor abdominal.
b) Forma hepato-intestinal: quando há hepatomegalia, com o fígado de consistência
aumentada, e baço impalpável.
Forma hepatoesplênica: caracterizada por hepato-esplenomegalia, associada na
maioria das vezes à hipertensão portal, a qual tem como complicação principal a
formação de circulações colaterais a nível de esôfago e fundo gástrico, hemorróidas e
parede abdominal. A forma hepatoesplênica é responsável pela alta morbidade e
mortalidade produzida pela doença, habitualmente devido a sangramento digestivo por
rutura das varizes de esôfago e estômago. Esta complicação também eleva os custos
com assistência médica (Bina e Prata, 2003). Esta última forma clínica da
esquistossomose é subdividida em compensada e descompensada. A forma
descompensada é mais rara atualmente e há alteração da função hepática, com
aparecimento de icterícia e ascite. Outras complicações menos comuns, descritas na
forma hepatoesplênica da esquistossomose, incluem hipertensão pulmonar, lesão renal,
infantilismo e hiperesplenismo (Veronesi-Focaccia, 2009).
2.4 Aspectos Biológicos dos parasitas intestinais
Os parasitos de vida intestinal são muito frequentes no mundo e assumem maior
importância em países em desenvolvimento. Nos quadros clínicos leves as
manifestações são inespecíficas: anorexia, irritabilidade, distúrbios do sono, vômitos
ocasionais, náuseas, diarréia. “Manchas de pele” e “ranger de dentes” são relacionados
28
popularmente com parasitoses intestinais, sem no entanto, haver confirmação científica.
Crianças desnutridas podem apresentar anemia (ancilostomíase), hepatoesplenomegalia
(esquistossomose), prolapso retal (tricocefalíase), enterorragia (esquistossomose,
amebíase) e obstrução intestinal (ascaridíase) (Mota et al., 2004). Além disso, as
parasitoses podem favorecer o aparecimento ou agravamento da desnutrição, pelos
seguintes mecanismos: (1) lesão de mucosa (Giardia lamblia, Necator americanus,
Strongyiloides stercoralis, coccídios intestinais como Isospora belli; Cryptosporium
parvum; Cyclospora cayetanensis e Sarcocystis hominis; (2) alteração do metabolismo
dos sais biliares (Giardia lamblia); (3) competição alimentar (Ascaris lumbricoides); (4)
exsudação intestinal (Giardia lamblia, Necator americanus, Strongiloides stercoralis,
Tricuris trichiura); (5) favorecimento de proliferação bacteriana (Entamoeba
histolytica); (6) sangramento (Necator americanus, Tricuris trichiura) (Mota et al.,
2004).
Helmintos têm ciclos de vida elaborados no hospedeiro humano, com uma
sucessão de fases de desenvolvimento, que ocupam uma variedade de locais
extracelulares, tais como a pele, vasos sanguíneos e locais diferentes do trato
gastrointestinal (Maizels et al. 1999 Hotz et al. 2004, Hotz et al., 2010). São
multicelulares e em geral não se dividem dentro do hospedeiro humano. Por outro lado,
os protozoários são unicelulares e capazes de se multiplicar dentro do hospedeiro. Essas
diferenças biológicas básicas têm implicações epidemiológicas, clínicas, imunológicas e
terapêuticas.
Ascaris lumbricoides - Mais de 1,3 bilhões de pessoas no mundo têm ascaridíase
e 250 milhões sofrem de morbidades associadas. Os vermes adultos dos A. lumbricoides
vivem no intestino delgado. Os machos são menores, mas, as fêmeas medem até 35 cm
de comprimento e produzem mais de 200.000 ovos por dia. (WHO, 1998).
29
O ciclo biológico do A. lumbricoides inicia-se ao se ingerir o ovo com a larva
L3, este atravessa o trato digestivo e eclode no intestino delgado. As larvas são
liberadas, atravessam a parede intestinal, caem nos vasos linfáticos e nas veias e
invadem o fígado. Depois, chegam ao coração e aos pulmões, onde fazem muda para
L4, rompem os capilares e caem nos alvéolos, onde mudam para L5. Sobem pelos
brônquios e traquéia chegando até a faringe. Podem então ser deglutidas e a partir daí
passam pelo estômago e chegam ao intestino delgado, onde se fixam (Veronesi-
Focaccia, 2009).
O parasito possui ação espoliadora, causando desnutrição; ação tóxica, devido à
produção de antígenos pelo parasito; ação mecânica, que causam irritação da parede
intestinal, assim como a obstrução do lúmen. Além disso, pode ocorrer migração
ectópica do intestino delgado para locais não habituais (Neves, 1995).
Trichuris trichiura - Tricuríase atinge cerca de 1 bilhão de pessoas em todo o
mundo. Também chamada de tricocefalose a infecção tem distribuição cosmopolita e
prevalece em áreas quentes e úmidas. Vermes adultos de T. trichiura são pequenos, as
fêmeas possuem cerca de 50 mm de comprimento e os machos um pouco menos. Os 2/3
anteriores do corpo são delgados e penetram na mucosa do ceco e cólon. A extremidade
posterior é grossa e vai estreitando-se por causa do afilamento do esôfago e alargamento
do intestino e órgão genitais, assim, a forma do verme assemelha-se a um chicote.
Vermes fêmeas excretam ovos com dimensões de 22-24 µm por 50-55 µm nas fezes
(WHO, 1998).
O ciclo biológico do T. trichiura é do tipo monoxênico. Inicia-se com fêmeas e
machos que habitam o intestino sendo eliminados para o meio externo junto com as
fezes. As larvas eclodem no intestino delgado, através de um dos poros presentes nas
30
extremidades do ovo, essa eclosão é dada pelo suco gástrico e suco pancreático
presentes no local. A partir da eclosão, a larva penetra na mucosa intestinal e começa a
desenvolver-se até que sua parte posterior saia para a luz intestinal o que pode causar o
prolapso retal, uma condição de risco de vida, que pode ocorrer em crianças
maciçamente infectadas (Neves, 1995).
Ancilostomídeos - Infectam mais de 1.250 milhões de pessoas em todo o
mundo. Ancilostomídeos (Necator americanus, Ancylostoma duodenale) são parasitas
humanos clinicamente importantes e causam sérias doenças em muitas partes do
mundo. Os vermes adultos são pequenos e vivem no intestino delgado. Eles medem
cerca de 1,0 a 1,5 cm de comprimento. Embora os vermes adultos destas duas espécies
sejam facilmente identificadas com base da presença de placas cortantes (N.
americanus) ou dentes (A. duodenale) ao redor da boca, os ovos que produzem são
quase idênticos. Ovos típicos de ancilostomídeos medem 60-75 µm por 36-40 µm
(WHO, 1998).
O nome popular amarelão deve-se à cor amarelada apresentada pela pessoa
infectada, decorrente da anemia que o verme provoca no hospedeiro ao sugar seu
sangue. Na fase aguda da doença aparecem lesões cutâneas, urticariformes e
pulmonares. Na fase crônica, ocorre lesão da mucosa intestinal, espoliação sanguínea e
anemia (Neves, 1995).
O ciclo biológico do gênero Ancilostoma, inicia-se quando na terra quente e
úmida, os ovos liberam larvas. Essas larvas procuram um hospedeiro e penetram pela
sua pele, causando vermelhidão, prurido, inchaço e sensação de “picada”. Da pele desse
hospedeiro, a larva entra na corrente sanguínea, onde sofre transformações até chegar ao
intestino delgado. Uma vez fixada no intestino delgado, a larva atinge o estágio adulto,
31
o verme passa a sugar o sangue da pessoa, e libera ovos. A transmissão da
ancilostomose se dá por meio do contato direto com solo contaminado, como por
exemplo, andar descalço (Neves, 1995).
Strongyloides stercoralis. Este é um parasita nematóide importante nos seres
humanos devido à sua capacidade de autoinfectividade e de divagar por todos os órgãos
dos sitemas de indivíduos imunodeprimidos ou imunossuprimidos. Este parasita
nematóide produz, ao invés de ovos, larvas rabditóidesque são encontradas nas fezes.
As medidas da larva são de 180-380 µm de comprimento por 14-20 µm de diâmetro. A
larva é facilmente reconhecida por suas extremidades, uma de ponta fina com uma
pequena cápsula bucal, e uma cauda com primórdio genital proeminente (WHO, 1998).
Enterobius vermicularis. Nematódeo de 0,3 a 1,0 cm, conhecido como oxiúrus
ou lombriga branca, que parasita o intestino humano. Morfologicamente, apresenta
como característica do verme adulto um par de asas cefálicas. Sua infecção é conhecida
como oxiuríase ou enterobíase, nos humanos se dá através da ingestão de água e
alimentos contaminados com ovos. Na região perianal e períneo, o E. vermicularis pode
levar a uma laceração da pele, com hemorragia, dermatite e infecções secundárias.
Localizações ectópicas podem se manifestar como uretrite e vaginite. As manifestações
incluem prurido anal intenso, especialmente à noite; náuseas, dor abdominal,
emagrecimento, diarréia. A contaminação entre pessoas da mesma casa é comum.
Hábitos de higiene corporal e limpeza de roupas íntimas, toalhas e lençóis previne a
infecção (Neves, 1995).
O ciclo do Enterobius vermicularis inicia-se quando após o acasalamento, o
macho é eliminado com as fezes e a fêmea adulta se dirige até o ânus para fazer a
ovipostura, principalmente à noite. Com freqüência, não consegue retornar para a
32
ampola retal, morrendo nesse local. Os ovos maturam rapidamente na pele da região
perianal ou no solo, apresentando larvas infectantes. Então, os ovos maduros devem ser
ingeridos pelo hospedeiro para a continuidade do ciclo. Os ovos ingeridos eclodem no
intestino delgado. As larvas migram pela mucosa intestinal até o ceco e intestino grosso,
onde atingem a maturidade (Neves, 1995).
Taenia solium e Taenia saginata - Os adultos vivem no intestino e são muito
grandes, com vários metros de comprimento. Proglotes, assim como os ovos aparecem
nas fezes. Os ovos das duas espécies são idênticas, medindo 35-43 µm de diâmetro e
com uma casca grossa radialmente estriada. O ovo contém um embrião chamado
oncosfera e no caso dos ovos da Taenia solium, produzem a
cisticercose (WHO, 1998).
Hymenolepis nana - O parasita adulto, encontrado no intestino, é muito
pequeno, apenas alguns centímetros de comprimento. O ovo é único em sua aparência
com medidas pequenas de 30-47 µm de diâmetro com uma casca fina, incolor. A
membrana que envolve o embrião tem 4-8 filamentos decorrentes de cada pólo que
preenchem grande parte do espaço entre o embrião e casca (WHO, 1998).
Os protozoários intestinais humanos incluem amebas não-patogênicas
(Entamoeba dispar, Entamoeba coli, Entamoeba hartmanni, Entamoeba polecki,
Endolimax nana e Iodamoeba butschlii) e patogênicos (Entamoeba histolytica/ dispar)
além de outros patógenos (Giardia lamblia e Dientamoeba fragilis) e os parasitas
patogênicos flagelados ciliados, como o Balantidium coli. Além disso, os coccídios,
parasitas intestinais humanos, que incluem Cryptosporidium parvum, Cyclospora
cayetanensis e Isospora belli. Representantes de um filo separado, o Microspora,
incluem diferentes géneros e espécies de organismos que causam doença principalmente
33
em indivíduos imunodeprimidos, como Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon
intestinalis, Encephalitozoon hellem e outros (WHO, 1998).
A amebíase é uma infecção cosmopolita causada pelo protozoário Entamoeba
hystolitica, que se instala, principalmente, no intestino grosso humano. Esse parasito
pode atuar como comensal ou provocar invasão de tecidos, originando as formas
intestinais e extra-intestinais da doença. Inicialmente, ocorre a ingestão do cisto à partir
de água ou alimentos contaminados, em seguida, ocorre a desencistamento no intestino
grosso, formando o trofozoíto, que pode sofrer um novo encistamento no cólon
intestinal e ser eliminado na forma de cisto pelas fezes do hospedeiro, ou se espalhar
pelo organismo do hospedeiro causando um quadro clínico que varia de uma diarréia
aguda até o comprometimento de órgãos ou tecidos, quando está na forma mais grave,
por meio da circulação atinge pulmão, cérebro ou fígado causando abscesso hepático
(Veronesi-Focaccia, 2009).
Geralmente está associada a condições econômicas e higiênicas precárias. A
infecção é transmitida através da via fecal-oral pela ingestão de água ou alimentos
contaminados com cistos. Mais raramente ocorre a transmissão sexual por contato oral-
anal (Neves, 1995).
A giardíase é uma infecção do intestino delgado causado por Giardia lamblia.
Ocorre em todo o mundo, sendo especialmente comum em crianças e em pessoas que
vivem em condições higiênicas precárias. A Giardia apresenta duas formas evolutivas:
trofozoíto, forma reprodutiva, e cisto, forma infectante. A transmissão pode ser via oral-
anal, ou por contaminação direta, na qual ocorre transferência dos cistos através de
mãos sujas de fezes para a boca, ou por contaminação indireta, pela ingestão de
alimentos ou água contaminados. O ciclo da G. lamblia inicia-se após a ingestão do
34
cisto. O desencistamento é iniciado no ambiente ácido estomacal, porém só se completa
no duodeno ou jejuno, local onde os trofozoítos aderem à mucosa intestinal. O ciclo se
completa com o encistamento do parasito e sua eliminação para o meio exterior (Neves,
1995).
35
2.5 Co-infecções entre enteroparasitas intestinais
No Brasil, co-infecções entre S. mansoni e nematóides intestinais, tais como
Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura e os ancilostomídeos, ainda são comuns,
especialmente nas zonas rurais pobres. Em 1988, a prevalência no Brasil era de 55,3%
em crianças, sendo que a maior parte era poliparasitada (Rhodia, 1988).
O parasitismo é uma relação direta e estreita entre dois organismos geralmente
bem determinados: o hospedeiro e o parasito, vivendo o segundo às custas do primeiro
consumindo os tecidos, humores e conteúdo intestinal, tendo então um relacionamento
com base nutricional (Pessoa et al.,1982; Wilson, 1980). Neghem & Silva (1971)
citaram três fatores principais intimamente relacionados com as infecções parasitárias: o
parasito, o hospedeiro e o meio ambiente.
Quanto ao parasito, fatores importantes para o processo de co-ocorrência de
helmintos de diferentes espécies são as condições ambientais favoráveis e hospedeiros
intermediários, viabilizando a sobrevivência da larva fora do hospedeiro humano, a
pobreza generalizada e também os baixos níveis de higiene e de saneamento básico
(Geiger, 2008).
Quanto ao hospedeiro, estudos mostram uma relação entre fatores genéticos e a
susceptibilidade à doença, assim como relacionam-se ao desenvolvimento de formas
clínicas diferentes (Virmondes Rodrigues, 1999; King et al., 2004; Quinell, 2008).
Quanto ao ambiente, as infecções por parasitas intestinais representam um
problema de saúde pública mundial, afetando principalmente a população pobre e
crianças, devido às precárias condições de saneamento básico, habitação e educação.
Fatores econômicos e ecológicos da co-infeccção propiciam o desenvolvimento
e sobrevivência das fases parasitárias, a falta de abastecimento de água potável e
36
tratada, baixos padrões higiênicos, baixas condições socio-econômicas, individuais e
predisposição (Bethony et al., 2006; King, 2010).
Co-infecções com várias espécies de parasitas são comuns onde a prevalência de
geohelmintos e schistosoma é elevada. Estudos de Silva et al. 2007, demonstraram um
aumento estatisticamente significativo na prevalência e intensidade da infecção por S.
mansoni em decorrência do aumento do número de espécies de geohelmintos (OR 2.5,
95% CI 1.38–3.64).
As infecções por vermes têm efeitos sobre o crescimento e desenvolvimento da
criança tal como o desenvolvimento físico anormal o que resulta em crianças que não
conseguem alcançar o seu potencial genético de crescimento e também com
conseqüências clínicas da anemia por deficiência de ferro e outros deficiências
nutricionais. Ancilostomídeos são uma importante causa de anemia; a infecção intensa
por Tricochepalus sp em crianças pode resultar em síndrome disentérica por Trichuris e
os sinais clássicos também incluem retardo do crescimento e anemia, e altas cargas de
Ascaris e Trichuris são associados a má nutrição protéica (Stephenson et al, 1993).
Programas de controle de média e grande escala mostraram claramente que a
morbidade dessas infecções pode ser significativamente reduzida com o tratamento
repetido e regular com anti-helmínticos em dose única através de programas de saúde
escolar ou de educação em saúde (Albonico et al, 1999).
2.6 Geoprocessamento em saúde
A ferramenta do geoprocessamento proporciona técnicas aprimoradas de coleta,
tratamento, manipulação e apresentação de dados espaciais, destinados à identificação
de variáveis que revelam a estrutura social, econômica e ambiental, onde riscos à saúde
37
estão presentes. Configura-se, portanto, em um importante instrumento no planejamento
de ações para a saúde (Santos, 2006).
Conhecer as condições de vida e saúde dos diversos grupos populacionais é uma
etapa indispensável do processo de planejamento da oferta de serviços e da avaliação do
impacto das ações de saúde. A Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde
(NOB-SUS) de 01/1996 expressa que:
“O enfoque epidemiológico atende ao compromisso da integralidade da
atenção, ao incorporar, como objeto das ações, a pessoa, o meio ambiente e os
comportamentos interpessoais” (Brasil, 1997, p.15).
Aliado a isto, Saúde Pública e ambiente estão intrinsecamente influenciados
pelos padrões de ocupação do espaço:
“Não basta descrever as características das populações, é necessário localizar
o mais precisamente possível onde estão acontecendo os agravos, que serviços a
população está procurando, o local de potencial risco ambiental e as áreas onde se
concentram situações sociais vulneráveis” (OPS, 2000).
Aplicado às questões de Saúde Coletiva, os Sistemas de Informações
Geográficas (SIG) constituem-se em poderosos instrumentos no entendimento do
processo saúde-doença. Permitem o mapeamento de doenças, avaliação de riscos e
planejamento de ações de saúde, análise da dispersão geográfica de uma epidemia. No
campo preditivo e preventivo, esta ferramenta do geoprocessamento permite ainda
planejar medidas de intervenção (Medronho e Werneck, 2009).
O georreferenciamento dos eventos de saúde é importante na análise e
avaliação de riscos à saúde coletiva, particularmente as relacionadas com o meio
ambiente e com o perfil socioeconômico da população., O SIG é um conjunto de
38
ferramentas utilizadas para a manipulação de informações espacialmente
apresentadas, permitem o mapeamento das doenças e contribuem na estruturação e
análise de riscos sócio-ambientais (Skaba, 2004).
A estatística espacial enriquece medidas da estatística tradicional possibilitando
estimar espalhamento epidemiológico, fatores de risco e prováveis locais de
contaminação. Na análise de aglomerados (clusteres) separa-se um conjunto de
variáveis conforme padrão de similaridade, o que justifica seu uso visto que a análise
tradicional não permite modelar os fenômenos, tal como ocorrem, mas, os isola. Assim,
é possível realizar estudos ecológicos, identificar áreas de risco para doenças e
monitorar problemas ambientais (Santos, 2006).
O SIG vem aumentando a sua área de atuação, sendo cada vez mais aplicado
tanto em pesquisas de morbidade quanto no desenvolvimento de programas de controle
mais eficientes e efetivos. Estudos em Uganda, Kênia e Brasil já demonstram os bons
resultados da utilização dessa ferramenta (WHO, 2005).
Busca-se detectar a existência de padrões de aglomerados espaciais pela
constatação de um número acima do esperado de casos excessivamente
próximos(Brookler e Clemente,2009).
O estimador de Kernel foi originalmente desenvolvido para obter a estimativa de
densidade de probabilidade univariada ou multivariada de uma amostra observada.
Estimar a intensidade de um padrão de pontos é como estimar uma densidade de
probabilidade bivariada. Pode-se adaptar a estimativa bivariada de Kernel para se obter
uma estimativa de intensidade do padrão de pontos (Bailey e Gatrell, 1995).
39
2.7 Resposta Imune protetora nas infecções por S. mansoni e geohelmintos e
protozoários
Em relação à resposta imune, nas infecções por S mansoni e geohelmintos é
induzida uma resposta Th2, provavelmente devido à produção de IL-10 por macrófagos
ativados por produtos antigênicos destes parasitos. A IL-10 é uma citocina supressora
da atividade microbicida dos macrófagos e que inibe a diferenciação das células T
CD4+ para Th1, sendo induzida a diferenciação dessas células para Th2 ou T
regulatórias CD4+ CD25 + FoxP3 + e células CD4 + CD25 + Fox P3- produtoras de IL-
10 (Maizels et al, 1999 Hotz et al, 2004; Hotz et al, 2010). As células Th2 produzem as
citocinas IL-4, IL-5 e IL-13, que induzem a produção e ativação de eosinófilos (IL-5), a
produção de anticorpos da classe IgE (IL-4), e a secreção de muco pelas células
caliciformes dos intestinos (IL-4 e IL-13) (Ebrel, 2010).
Anticorpos IgE podem ligar-se à superfífie de mastócitos e basófilos induzindo a
secreção de mediadores da inflamação e muco, reduzem a reabsorção de líquidos pelos
intestinos e aumentam a contratilidade da musculatura intestinal, efeitos que contribuem
para a expulsão de vermes adultos e larvas, reduzindo a carga parasitária dos
geohelmintos (Finkelman, 1997). Além disso, anticorpos IgE e IgG ligados à superfície
de eosinófilos induzem a destruição de larvas mediada por e citotoxicidade celular
dependente de anticorpos (ADCC).
Na esquistossomose a resposta imune é mais complexa devido à interação do
parasito com diversos tecidos do hospedeiro. Assim, há evidências de que tanto a
resposta Th2 como Th1 participam dos mecanismos de proteção em sítios diferentes do
organismo. No entanto, as citocinas Th2 também participam da formação do granuloma
40
e da fibrose hepática, e, portanto, dos primeiros eventos que conduzem à patogênese da
esquistossomose (Ribeiro de Jesus 2004, Carvalho & Carvalho, 2004). Porém, alguns
aspectos da patogênese dos estágios mais avançados da fibrose hepática ainda não estão
bem compreendidos. Por outro lado, essa resposta imune cria um ambiente tão
extensivamente regulado que modifica a frequencia e o curso clínico de infecções
(Ayash-Rashkovsky 2007; Chenine 2008) e protege o hospedeiro contra os efeitos
inflamatórios de algumas doenças inflamatórias e autoimunes. No exemplo da própria
infecção pelo Schistosoma mansoni, na fase aguda da infecção o indivíduo apresenta
sintomas toxêmicos devido a falta dessa resposta Th2 ou T regulatória, sendo essa
inflamação posteriormente modulada após a oviposição e produção de IL-10 (Ribeiro de
Jesus 2001, Montenegro, 1998 ou 1999). Outros estudos mostram uma redução parcial
da inflamação em outras doenças inflamatórias, sejam mediadas pela resposta Th2 e
IgE, como a asma em seres humanos, sejam mediadas pela resposta Th1 como diabetes
e encefalomielite experimental em camundongos (Araujo, 2000; Erb, 2007; Hotz et al,
2004; Hotz et al, 2010; Maizels et al, 1999;Medeiros, 2006).
Os protozoários induzem tipos diferentes de resposta imune. Na infecção por
Giardia lamblia a proteção é mediada pela IgA secretória, enquanto que na infecção por
Entamoeba histolytica a proteção é mediada pela resposta Th1 e ativação de macrófagos
pelo IFN- , que destroem estes parasitos (Faubert 2000; Salata, 1987; Lin, 1994).
No Brasil, estudos sobre a resposta imune celular e humoral foram realizados em
pacientes provenientes de áreas endêmicas para ancilostomídeos e A. lumbricoides, em
áreas endêmicas ou não endêmicas para S. mansoni. As respostas humoral e celular
foram avaliadas por ensaio imunoenzimático (ELISA) e de proliferação em células
mononucleares do sangue periférico (PBMC) estimuladas com antígenos das larvas de
ancilostomídeos, antígenos de ovos de A. lumbricoides e antígenos solúveis do
41
preparado antigênico do ovo de S. mansoni (SEA) ou verme adulto (SWAP). Pacientes
infectados por ancilostomídeos produzem anticorpos que reconhecem antígenos de ovo
e verme adulto de S. mansoni. Por outro lado, indivíduos de áreas co-endêmicas para S.
mansoni e ancilostomídeos apresentam menor resposta cellular (linfoproliferativa) a
antígenos de ancilostomídeos do que os indivíduos monoinfectados por ancilostomídeos
(Correa-Oliveira et al, 2002).
Co-infecções entre ancilostomídeos e S. mansoni, são comuns. O
desenvolvimento de vacinas para estas infecções poderia reduzir substancialmente suas
prevalências. (Hotz et al., 2010).
Outro aspecto relevante é o efeito do tratamento da infecção pelo S. mansoni e
suas repercussões na resposta imune a este parasito e outras enteroparasitoses. O
praziquantel (PZQ) é a droga de escolha para o tratamento da esquistossomose,
apresentando baixa toxicidade e efeitos colaterais. Embora eficaz e segura, outras
drogas para quimioterapia em massa devem ser desenvolvidas, a fim de evitar
problemas de falha terapêutica e resistência aos medicamentos (Sheckar, 1991).
Estudo recente avaliando a produção de citocinas em resposta a antígenos de S.
mansoni pré e pós tratamento mostrou que a quimioterapia é eficaz na redução da
morbidade da doença, e que o nível de IL-13 pode ser um indicador útil da persistência
da fibrose após o tratamento. Comparação das concentrações de citocinas em resposta
ao antígeno de ovo de S. mansoni (SEA) pré e pós-tratamento em indivíduos que não
mudaram o grau de fibrose após quimioterapia, revelou que IFN- reduziu em
indivíduos com fibrose (Martins Leite et al., 2008). Uma associação entre persistência
de fibrose e citocinas Th2 em resposta a antígeno de vermes adultos (SWAP) e SEA
após tratamento com praziquantel foi também demonstrada na infecção por S.
japonicum (Coutinho et al., 2007)
42
Segundo a Organização Mundial de Saúde, alguns aspectos ainda necessitam de
mais atenção na esquistossomose, a exemplo de: a) marcadores imunológicos de
morbidade e da resistência, e sua relação com a genética, a fim de facilitar os estudos
sobre imunorregulação e mecanismos de resistência humana; b) o impacto da
esquistossomose em outras infecções; e c) modificações da resposta imune após o
tratamento (OMS, 2009).
43
3. OBJETIVOS
Geral:
Investigar a prevalência da infecção por Schistosoma mansoni e outras
enteroparasitoses no estado de Sergipe e no município de Ilha das Flores, utilizando
geoprocessamento e análises geoestatísticas.
Específicos:
1) Fazer um levantamento em bases de dados da Secretaria de Saúde do estado de
Sergipe dos casos diagnosticados entre 2005 a 2008 de Infecção por S. mansoni
e enteroparasitas e avaliar a distribuição dos indivíduos infectados.
Hipótese: Há uma freqüência elevada de positividade parasitológica para as
infecções por S. mansoni e enteroparasitas no estado de Sergipe.
2) Avaliar a associação entre variáveis sócioeconômicas e ambientais e a
prevalência das infecções por S. mansoni e outras enteroparasitoses na área
endêmica de Ilha das Flores por meio de estudo epidemiológico.
Hipótese: Variáveis sócioeconômicas e ambientais influenciam a freqüência de
infecção por S. mansoni e outras enteroparasitoses e as co-infecções entre elas.
3) Analisar interações entre S. mansoni e geo-helmintos e protozoários em
indivíduos co-infectados na área endêmica de Ilha das Flores por meio de
geoprocessamento e estudo geoestatístico.
44
Hipótese: Há uma interação entre a infecção por S. mansoni e outras
enteroparasitoses, podendo ser predito pela distribuição espacial destes
parasitas.
45
4. CASUÍSTICA E MÉTODO
A pesquisa foi desenvolvida com dois modelos de estudo. Inicialmente foi
desenvolvido um estudo ecológico, realizado através de um levantamento em bases de
dados da Secretaria de Saúde do estado de Sergipe de todos os casos diagnosticados de
infecção por S. mansoni e enteroparasitas pelo Programa de Controle da
Esquistossomose (PCE) nos anos de 2005 a 2008, sendo feita uma análise da
distribuição geográfica nos municípios do estado, e dos dados demográficos da
população infectada (Objetivo 1). O segundo configurou-se em modelo transversal ou
estudo de prevalência, através de inquérito clínico-epidemiológico e parasitológico da
população do município de Ilha das Flores, visando à detecção de helmintos e
protozoários e suas relações com dados sócioeconômicos e ambientais, levantados em
um questionário (Apêndice) (Objetivos 2 e 3).
4.1 Desenho do estudo do objetivo 1
Objetivo 1: Fazer um levantamento em bases de dados da Secretaria de Saúde do
estado de Sergipe de todos os casos diagnosticados de Infecção por S. mansoni e
enteroparasitas e avaliar a distribuição dos indivíduos infectados.
Hipótese: Há uma freqüência elevada de positividade parasitológica para as
infecções por S. mansoni e enteroparasitas no estado de Sergipe.
Estudo ecológico, retrospectivo, de levantamento de base de dados do Programa
de Controle da Esquistossomose (PCE). A partir de matriz bruta de dados da Secretaria
de vigilância epidemiológica programa de controle da esquistossomose nos anos de
46
2005 a 2008, foi feito banco de dados no software EXCEL e exportados para o ACCES,
no qual se realizou análises de freqüência e distribuição geográfica das infecções por S.
mansoni e outros enteroparasitas. Estes dados foram tabulados e expressos em tabelas e
gráficos, mostrando a distribuição dos mesmos por ano de avaliação. Além disso, foram
feitas análises de associação entre essas infecções com dados do IBGE (IDH,
escolaridade - IDE, renda) e da Superintendência de Recursos Hídricos (SRH) (situação
de higiene). Utilizou-se também a análise espacial para confecção de mapas de risco
para esquistossomose no estado de Sergipe, entre 2005 a 2008.
4.1.2. Critérios de inclusão e exclusão
Foram incluídos no estudo todos os casos diagnosticados pelo Programa de
Controle da Esquistossomose vinculado à Secretaria Estadual de Saúde.
4.1.3. Análise estatística
Foram realizadas análises exploratórias (descritivas) dos dados, a partir da
apuração de frequências simples absolutas e percentuais para as variáveis categóricas e
organização dos resultados em mapas, tabelas e gráficos. Para comparação de diferenças
e distribuição entre médias ou medianas entre grupos, foram empregados os testes t de
Student e Mann-Whitney, respectivamente. Para verificar associação entre variáveis
foram feitos os calculos da razão de prevalência (RP) com intervalo de confiança de
95% (IC95%). O valor de considerado para significância estatística adotado em todas
as análises foi de 5% (p <0,05). Os dados foram gerenciados no software EXCEL e
analisados no GRAPHPAD PRISMA, versão 4.0.
47
4.1.4. Procedimentos
A análise incluiu o processamento de dados obtidos da base georeferenciada da
Superintendência de Recursos Hídricos (http:// www.seplantec-srh.se.gov.br) aliados
às cartas digitais do IBGE censo de 2003 (http://www.ibge.gov.br). Utilizou-se
levantamento e análise dos documentos cartográficos para construção e alimentação de
Banco de Dados georreferenciados e confecção de mapas temáticos.
Foram realizadas comparações entre as prevalências de esquistossomose e de
enteroparasitas com diversos parâmetros socioeconômicos e educacionais como o
Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), o IDH educacional (IDHE) e a Situação
de Higiene. O IDH é um indicador mais completo do que o Produto Interno Bruto
(PIB) per capita, o qual considera apenas a dimensão econômica do desenvolvimento,
pois este inclui média aritmética simples de três subíndices, referentes às dimensões
Longevidade (IDHM-Longevidade), Educação (IDHM-Educação) e Renda (IDHM-
Renda). O índice varia de zero (nenhum desenvolvimento humano) até 1
(desenvolvimento humano total), segundo o Programa das Nações Unidas Para o
Desenvolvimento (PNUD), utilizado para classificação de países em desenvolvimento
baixo (0 e 0,499), médio (0,500 e 0,799), alto (0,800 e 0,899), muito alto (0,900 e 1).
O IDH de educação é avaliado a partir da média da taxa de alfabetização e da taxa
bruta de freqüência à escola, convertidas em índices, com peso 2 para o da taxa de
alfabetização e peso 1 para o da taxa bruta de freqüência (IBGE, 2010). A situação de
higiene (SH) é um indicador utilizado pela SRH e avalia quanto em porcentagem o
município é ligado à rede geral de esgoto.
As seis bacias hidrográficas do estado (Figura 1b) são as dos rios: São
Francisco, Vaza-Barris, Real, Japaratuba, Sergipe e Piauí. Os rios: São Francisco,
48
Vaza-Barris e Real são rios federais por que atravessam mais de um estado. Enquanto
os rios Japaratuba, Sergipe e Piauí são rios estaduais, pois suas bacias estão dentro do
estado de Sergipe (SRH, 2010).
Entretanto, devem ser consideradas algumas limitações relacionadas ao uso de
dados secundários. A análise dos percentuais de positividade dos municípios ficou
limitada devido às diferenças nas formas de registros com diferentes métodos de
trabalho utilizados pelo PCE nos municípios estudados. Muitos registros incompletos da
série histórica do PCE, só permitem analisar os percentuais de positividade ou
prevalências anuais por localidade.
4.2. Desenho do estudo para os objetivos 2 e 3
Objetivo 2: Avaliar a associação entre variáveis sócioeconômicas e ambientais e
a prevalência das infecções por S. mansoni e outras enteroparasitoses na área
endêmica de Ilha das Flores.
Hipótese: Variáveis sócioeconômicas e ambientais influenciam na freqüência de
infecção por S. mansoni e outras enteroparasitoses e co-infecções entre elas.
Objetivo 3: Analisar interações entre infectados com S. mansoni e geo-helmintos
e protozoários em doentes co-infectados na área endêmica de Ilha das Flores por
meio de estudo geoestatístico.
Hipótese: Há uma interação entre a infecção por S. mansoni e outras
enteroparasitoses, podendo ser predito pela distribuição espacial destes
parasitos.
49
4.2.1 Desenho do estudo, definição da população estudada e tamanho amostral
Para este objetivo foi utilizado um modelo de estudo transversal ou de
Prevalência. A área endêmica selecionada para o estudo foi o município de Ilha das
Flores que está situado no norte do estado de Sergipe. Com base nos dados do PCE de
2007, o município tem uma freqüência de infecção por S. mansoni de 46,45% e a
população a ser estudada para representar o município de Ilha das Flores foi calculada
utilizando a equação n = pqz2/d
2 (onde: n = tamanho da amostra; p = prevalência
esperada (46,5%); q = 1 - p; z = 1,96; d = 5%) em 380 indivíduos. Além disso, utilizou-
se o software Stata 7.0 para calcular o intervalo de confiança binominal, utilizando-se
como prevalência esperada 40%, obtendo-se para um n = 500 um intervalo de confiança
95% (IC95%) de 35,7 - 44,4%. Foi decidida utilização de 500 indivíduos, através de
seleção aleatória de 100 casas ou Famílias (média de 5 pessoas/casa), distribuídas
proporcionalmente nos povoados que compõem o município de Ilha das Flores (a sede
da cidade (43% das casas) e os povoados Bongue (6%); Serrão (25%); Bolivar (14%);
Aroeiras (6%); Jenipapo (3%).
Foi utilizado levantamento do IBGE, realizado em 2007, com cadastro de
informações sobre famílias desta cidade. Nos domicílios dessas famílias, foi realizado
inquérito por meio de questionário epidemiológico, sobre: dados demográficos (sexo;
idade; microárea onde reside; naturalidade e tempo de moradia na área); fatores
sócioeconômico-culturais (condições da moradia e saneamento básico- abastecimento
de água; destino dos dejetos; grau de escolaridade; renda familiar); fatores de risco
(história, tempo e local dos contatos com as fontes naturais de água; habitos de higiene
e uso de calçados). Exame clínico do fígado e baço foi realizado por 2 examinadores,
Profs Amelia Ribeiro de Jesus (orientadora) e Mário Adriano dos Santos, às vezes com
a participacão de estudantes de Medicina.
50
4.2.2 Descrição da área de estudo:
De acordo com dados do IBGE de 2007, Ilha das Flores possui 8.598 habitantes.
Trata-se de uma área pouco desenvolvida que cresce de forma não planejada, muitas
vezes através de construções improvisadas. Existe fornecimento de água em 85,4% dos
bairros, contudo, irregular, havendo relatos de falta de água 1 a 2 vezes por semana em
algumas residências. O município localiza-se às margens do São Francisco, na maior
bacia hidrográfica do estado, havendo abundância de drenos, córregos, lagos e poços e
áreas de alagadiços no local. Além disso, um sistema de irrigação foi criado pela
Companhia de Desenvolvimento dos Vales do São Francisco e Parnaíba (CODEVASF),
mantendo essas áreas com água constantemente. As principais fontes de renda do
município são a lavoura, principalmente a rizicultura, e a pesca, tanto no rio São
Francisco como em lagoas naturais ou artificialmente construídas como criadouros de
peixes, atividades que levam a população à exposição obrigatória às águas naturais.
Assim, as fontes naturais de água são largamente utilizadas pelos moradores para os
mais variados fins: irrigação, pesca, banho e lazer, lavagem de roupas e animais. Nessas
fontes hídricas foram identificados criadouros naturais de plarnobídeos da espécie B.
glarata.
As condições de saneamento são precárias, sendo a cobertura de rede de esgotos
de apenas 3,30% da população urbana. A maioria das casas tem fossas, porém outras
têm ainda esgotos a céu aberto, sendo um possível veículo de contaminação para
esquistossomose e enteroparasitoses devido à abundancia de lençóis freáticos da área.
51
4.2.3. Procedimentos de campo
Inicialmente foram realizadas visitas as Unidades Básicas de Saúde (UBS) para
adequação das atividades do estudo à rotina dos técnicos de laboratório bolsistas do
projeto. Foi executado treinamento das técnicas de Kato-Katz e TF-teste® (Ritchie
modificado). Um estudo piloto foi realizado para avaliar a freqüência das infecções pelo
S. mansoni e outros enteroparasitas e para testar o questionário clínico-epidemiológico,
sendo feitas as modificações necessárias para melhor adequação deste. Após o cálculo
do número de casas a serem estudadas em cada povoado que compõe o município,
foram sorteadas as casas que seriam examinadas. Foi, então, iniciado o inquérito
coproparasitológico. Em caso de recusa, outra casa da mesma rua era incluída.
O inquérito clínico foi realizado paralelamente ao coproparasitológico,
consistindo de visitas domiciliares feitas por uma equipe de médicos, estudantes de
medicina, farmacêuticos pós-graduandos, e estudantes de farmácia, além dos agentes de
saúde do município. Todos foram previamente treinados para aplicação do questionário.
Os pacientes foram procurados em suas casas e convidados a participar do estudo,
informados da necessidade da coleta de fezes e sangue para sorologias (HIV, HTLV-1,
AgHBS e anti-HCV, além de avaliação imunológica, dados que não serão incluídos
nesta dissertação. Após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e
preenchimento de cadastro, receberam coletor universal e quite triplo de coletor com
formalina (TF-teste®) com instruções sobre o procedimento da coleta e entrega da
amostra. Nos casos positivos para esquistossomose, após avaliação da resposta
imunológica, o paciente é tratado com uma dose única de PZQ (40 mg/Kg). Outros
parasitos intestinais são tratados com as drogas correspondentes (Mebendazol 400
mg/dia por 3 dias para os geohelmintos e Metronidazol para os protozoários, em doses
específicas para cada espécie).
52
4.2.4. Exames Parasitológicos:
As amostras de fezes foram, em sua maioria, processadas no mesmo dia da
entrega, utilizando duas técnicas: qualitativa de Ritchie e quantitativa de Kato-Katz
(Katz e Pellegrino, 1972), de forma a aumentar a sensibilidade do diagnóstico.
O exame parasitológico de fezes pelo método de Kato-Katz é o mais adequado,
rápido e de fácil execução além de possuir como vantagem ser quantitativo. É relevante
dizer que o número de ovos encontrados no esfregaço fecal deve ser multiplicado por
fator de conversão 23 correspondente ao numero de ovos por gramas de fezes. Um
único exame de fezes pelo método de Kato-Katz revela 85% dos casos positivos
(Cimerman e Cimerman, 2005). Nas áreas de baixa prevalência ou após o tratamento,
quando o número de ovos é pequeno, recomenda-se repetir o exame. Apesar da boa
resposta do método de Kato-Katz é importante o uso associado de outro método para
redução de falsos negativos. Segundo WHO (1985), existem três categorias para a
intensidade da infecção intestinal (expressas em ovos por gramas de fezes) nas quais se
considera: leve (23 - 100 ovos por grama de fezes), moderado (101 - 400) e grave (>
400).
4.2.5 Geoprocessamento
Este projeto aplicou a metodologia de geoprocessamento (Sistemas de
informação geográfica – SIG). A localização geográfica da área (Figura 1) foi
determinada a partir do Sistema de Posicionamento Global. A malha urbana,
devidamente georreferenciada, segundo metodologia descrita abaixo, foi sobreposta à
foto aérea da área urbana e as casas estudadas foram também mapeadas. Os valores para
cada uma das variáveis ambientais na localização de cada uma das áreas pesquisadas
53
foram calculados com o Sistema para Processamento de Informações Georreferenciadas
(versão SPRING 5.1.6). Obtidos os resultados e avaliados estatisticamente foi possível
formular hipóteses através dos inquéritos com a população sobre possíveis áreas de
risco.
Pré-processamento dos Dados
Nesta etapa realizou-se a adequação das escalas e dos sistemas de projeções dos
dados obtidos de maneira a torná-los compatíveis. Como também, o
georreferenciamento de alguns dados, procedimento indispensável à importação destes
para o SIG. Além da elaboração do mosaico da área de estudo, delimitação necessária
para o preciso desenvolvimento dos posteriores objetivos.
Georreferenciamento da área de estudo:
Esta etapa foi desenvolvida a partir do Georreferenciamento das fotografias
aéreas correspondente a área do município de Ilha das Flores na escala 1:25.000, obtidas
junto à SEPLAN (SERGIPE, 2003).
O Georreferenciamento assegura ao projeto a correta localização geográfica dos
eventos a serem estudados. Consiste em inseri-ló no sistema de projeção UTM e ao
Sistema Geodésico Brasileiro (SGB), o qual integra o Sistema Geodésico Sul
Americano (SAD-69) – Datum - planimétrico utilizado neste estudo. Esse processo deu-
se com a obtenção das coordenadas de pontos bem espacializados nas fotografias a
serem georreferenciados, conhecidos como pontos de controle. Os pontos de controle
foram locais que ofereciam uma feição física perfeitamente identificável, tais como
54
intersecções de estradas e de rios, pistas, entre outros. A obtenção das coordenadas dos
Pontos de Controle foram realizadas em campo a partir de levantamentos com GPS de
precisão de 2,5 metros pós processamento.
Estruturação do Sistema de Informações Geográficas (SIG):
A estruturação do SIG deu-se a partir da construção e alimentação de um Banco
de Dados georreferenciado, na plataforma do SPRING 5.1.6 - banco de dados
geográfico de 2º geração, desenvolvido pelo INPE para ambientes UNIX e Windows
com as seguintes características: opera como um banco de dados geográfico sem
fronteiras e suporta grande volume de dados (sem limitações de escala, projeção e fuso),
mantendo a identidade dos objetos geográficos ao longo de todo banco; administra tanto
dados vetoriais como dados matriciais, e realiza a integração de dados de Sensoriamento
Remoto num SIG.
O Banco de Dados corresponde fisicamente a um diretório onde foram
armazenadas, informações espaciais (mapas temáticos, mapas cadastrais, e outros) e
dados alfanuméricos (atributos socioeconômicos, culturais e de saúde, obtidos através
da aplicação de questionários e de inquéritos epidemiológicos e sanitários das
comunidades), o qual permite realizar análises complexas ao integra-lós e resultados
essenciais para o prosseguimento da pesquisa.
55
Figura 2. Carta- imagem da Área Urbana do município de Ilha das Flores-SE. Os
quadros mostram as principais áreas estudadas que compõem o município.
4.2.6 Métodos de análise dos dados referentes aos objetivos 2 e 3
Todos os dados foram colocados em banco de dados e avaliados quanto à
prevalência das infecções por S. mansoni e por outros enteroparasitas e a co-infecção
entre eles, sendo também calculada a razão de prevalência das enteroparasitoses em
infectados ou não pelo S. mansoni.
Foram também avaliadas as associações entre as infecções com os dados
demográficos e fatores sócioeconômicos e ambientais de risco para a aquisição destes
parasitos, através de regressão logística para S. mansoni e razão de prevalência para
outros enteroparasitas.
(A) (B) Serrão Bolivar
(C)Sede (D)Bongue
56
A heterogeneidade foi avaliada inicialmente em função da distribuição de
freqüência da prevalência do parasita. Mapas de prevalência foram criadas no SPRING
5.1.6. Posteriormente, modelos de regressão multinomial univariada foram
desenvolvidos no software Statistical Package for the Social Sciences (versão SPSS
17.0) para investigar a relação entre as variavéis. Co-variáveis significativas foram
incluídas em um modelo binomial espacial. Este modelo foi baseado no princípio da
geoestatística que tem dois componentes: um componente determinístico que consiste
em efeitos a nível individual e sócio-culturais e os parâmetros de autocorrelação espacial
para cada uma das categorias de desfecho (Brooker & Clements, 2009).
Dentre as técnicas disponíveis de análise exploratória espacial para detectar e
mapear “áreas quentes” ou “aglomerados” utilizou-se no projeto o estimador de
densidade Kernel. Um modelo bi-nomial da distribuição geográfica, que estima a
intensidade de um padrão de pontos. O estimador de Kernel tem por objetivo gerar uma
grade em que cada célula representa o valor da intensidade, densidade, razão entre
atributos. O valor obtido será uma medida de influência das amostras na célula. A
região de influência dentro da qual os eventos contribuem para o cálculo da intensidade
é um círculo de raio t (distância estabelecida) com centro em s (pontos).
No software Crime Stat III foi desenvolvido um shapefile de um Kernel dual, ou
uma razão de Kernel, para as quatro localidades em estudo (Serrão, Bolivar, Sede e
Bongue). Este foi calculado utilizando-se a razão entre duas variáveis. Sendo a primeira
variável o número de eventos (indivíduos positivos para esquistossomose por
domicilio), que está relacionada à camada de casos (pontos), e a segunda variável foram
todos os indivíduos do domicilio, que é um atributo da camada “domicílios”. A
distância estabelecida para o circulo do raio, foi igual a 4m (t), correspondendo à
distância mínima entre os domicílios(s).
57
A visualização e a confecção do mapa temático proveniente dos resultados do
estimador de densidades Kernel, foi realizado no ArcView GIS versão 3.1 (ESRI,
Redlands, CA, E.U.A.) modelo compatível para o Crime Stat III.
As análises de estatística espacial foram realizadas em estágio concedido pelo
Instituto Nacional de Ciências e Tecnologia - INCT, realizado na Universidade Estadual
do Rio de Janeiro, sob a orientação do Prof. Guilherme Werneck, com duração de 15
dias.
No Crimestat foi construído um Kernel dual, ou uma razão de Kernel, calculado
utilizando-se a razão entre duas variáveis. A primeira variável foi o número de eventos,
que está relacionada à camada de casos (pontos), e a segunda variável foi a população,
que é um atributo da camada “casas”. Pode-se observar uma grande variabilidade dos
valores obtidos para as razões de densidade Kernel. Entretanto, somente os valores de
taxas contidos nos limites da região de estudo podem ser considerados, isto é, as taxas
só podem ser calculadas dentro de áreas onde existem dados de população (Hino, 2006).
O estimador de Kernel foi originalmente desenvolvido para obter a estimativa de
densidade de probabilidade univariada ou multivariada de uma amostra observada.
Estimar a intensidade de um padrão de pontos é como estimar uma densidade de
probabilidade bivariada. Pode-se adaptar a estimativa bivariada de Kernel para se obter
uma estimativa de intensidade do padrão de pontos (Bailey e Gatrell, 1995).
As análises de geoestatística foram realizadas na Universidade Estadual do Rio
de Janeiro sob a orientação do Prof. Guilherme Werneck, durante um curso naquela
instituição.
4.5 Considerações éticas
58
O protocolo da pesquisa-objeto deste estudo foi submetido ao Comitê de Ética
em Pesquisa do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe (HU),
obtendo sua aprovação por seguir as instruções da resolução 196⁄96. Protocolo SISNEP
0022.0.107.000-08.
Todos os indivíduos da amostra selecionada receberam uma explicação verbal
sobre o projeto e os procedimentos aos quais seriam submetidos e foram convidados a
participar do estudo, sendo solicitada a assinatura de um termo de consentimento livre e
esclarecido (TCLE) por escrito pelos pacientes ou responsáveis em caso de menores de
18 anos, confirmando suas participações.
A coleta de dados foi supervisionada pela Dra Amélia de Jesus (coordenadora do
projeto e orientadora) e Dr. Mário Adriano Santos (Professor do Depto de Medicina da
UFS e colaborador do projeto). A coleta de material biológico seguiu as recomendações
da Organização Mundial de Saúde (WHO) e do Center for Disease Control (CDC).
O presente estudo não traz nenhum grande risco para os sujeitos da pesquisa,
além de pequeno incomodo decorrente do preenchimento de cadastros e questionário e
realização do parasitológico de fezes. Quanto à confidencialidade dos dados, os
arquivos físicos (questionários e TCLE) e eletrônicos do projeto (Banco de dados,
resultados brutos) estão guardados com segurança. O único documento que contem a
identificação do paciente é o TCLE, o qual está em local separado dos outros
documentos. O questionário e o banco de dados contêm apenas um código do indivíduo.
59
5. RESULTADOS
5.1 Resumo do artigo 1
A esquistossomose é endêmica no Brasil, com elevada prevalência no estado
de Sergipe, apesar da existência do Programa de Controle da Esquistossomose (PCE).
Foi realizado levantamento de dados do PCE -Sergipe de 2005 a 2008. A partir da
matriz bruta formulou-se planilha de dados no software ACCESS e analisou-se
freqüência e distribuição geográfica das infecções por S. mansoni e outros
enteroparasitas. Estes dados foram exportados para o software SPRING 5.0.5 para
georeferenciamento e confecção de mapas temáticos de distribuição espacial e
temporal por ano de avaliação. Foram positivos para S. mansoni 13,61% de exames
(14471/106287) nos anos de 2005, 11,16% (16196/145069) em 2006; 11,77%
(10220/86824) em 2007 e 10,56% (8329/78859) em 2008. A análise de mapas
mostrou elevada prevalência da doença em Sergipe e, em particular nos municípios
Ilha das Flores, Santa Rosa de Lima, Santa Luzia do Itanhy e São Cristóvão. Além
disso, avaliamos a associação entre as prevalências dessas doenças parasitárias com
indicadores sociais e de desenvolvimento dos diferentes municípios, de acordo com os
dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e da Secretaria de
Recursos Hídricos (SRH). Observamos que os municípios com prevalência da
esquistossomose maior do que 15% têm menor concentração de rede de esgotos
(Índice de Higiene); p=0,05. Adicionalmente, os municípios com prevalência de
infecção por ancilostomídeos maior do que 10% apresentam um menor IDH
educacional; p=0,04. Ressalta-se a importância de maior controle dos fatores de risco
ambientais e educacionais, na tentativa de reduzir prevalências dessas doenças
parasitárias.
60
61
62
63
64
65
66
Resumo do artigo 2
Co-infecções com várias espécies de parasitas são comuns onde a prevalência de
geohelmintos e Schistosoma mansoni é elevada. Esta sinergia aparente pode representar
simplesmente condições comuns de exposição, tais como saneamento básico, e não
sugerir uma interação biológica direta. Estudos anteriores demonstraram que a presença
de geohelmintos promove ou é um marcador de maior prevalência e intensidade de
infecção pelo S. mansoni. Investigações a este respeito exigem estratégias para
determinar e analisar os dados com menos variáveis de confudimento. Os padrões de
distribuição da agregação de geohelmintos, em particular, podem variar
significativamente por espécie e nas análises estatisticas revelarem viéses de variáveis
gerando má interpretação de fatores de risco e de locais onde a vigilância deveria ser
implementada. Nós exploramos essa questão em um estudo transversal, analisando a
epidemiologia das infecções por S. mansoni, geohelmintos e protozoários no município
de Ilha das Flores, Sergipe, Brasil, entre Setembro 2008 e Maio de 2010. Foram
estudados 500 indivíduos georreferenciados, com um levantamento das características
demográficas e exames paasitológicos de fezes e análise geoestatística.
A prevalência de infecções parasitárias foi: Trichuris trichiura (54,8%), Ascaris
lumbricoides (49,2%), Ancylostoma/Necator (17,6%), Entamoeba histolytica (7,0%) e
Schistosoma mansoni (24,0%). Apenas 59/500 (11,8%) dos indivíduos não
apresentaram qualquer infecção, enquanto que 279/500 (55,8%) tinham três ou mais
parasitas simultaneamente. Uma série de co-ocorrências de parasitas foram observadas,
a exemplo de S. mansoni e T. trichiura, 79/120 (65,8%) e de S. mansoni e A.
lumbricoides, 61/120 (50,8%). Entre os 120 pacientes com exame de fezes positivo para
67
S. mansoni, 65,2% eram do sexo masculino. Foram encontradas associações entre S.
mansoni e ser do sexo masculino (RP = 2,0, 95% CI 1,27-3,26, p = 0,003), ser agricultor
(RP = 2,7 p, 95% CI, 1,29-5,40, p <0,001), ou pescador (RP = 3,3, IC 95% 1,39-7,69, p
<0,001), baixo nível de escolaridade (RP = 7,1, IC 95% 2,41-20,93, p <0,001) e ter
baixa renda familiar (menos de 1 salário mínimo), RP = 1,8, IC 95% 1,28-2,60, p =
0,0005. Observou-se também a associação entre a infecção por S. mansoni e ter
qualquer nível de contato com fontes de água natural (RP = 1,9 p, 95% CI 1,36-2,59, p
<0,001), além de um aumento da força de associação entre a infecção por S. mansoni e
ter grau III de contato com a água (> 6 horas / semana) em comparação com ter grau 0
(sem contato com a água); RP 3,6 IC95% 1,05-12,32; p = 0,04. Beber água não tratada
também foi associado à infecção por S. mansoni (RP = 6,9, IC 95% 2,44-19,86, p
<0,001).
Para mono e co-infecção de S. mansoni correlações espaciais e mapas com
estimativas de risco (estimador de densidade Kernel) indicaram que a co-infecção
ocorreu em diferentes locais. Clusters bem definidos não puderam ser formados devido
ao espalhamento na distribuição dos geo-parasitas. Além disso, há fortes evidências da
variabilidade espacial de mono e co-infecção de S. mansoni em relação a outras
infecções por geohelmintos ou protozoários.
Foram encontradas associações entre as infecções por A. lumbricoides
(p=0,0002) e Ancylostoma/ Necator (p=0,01) com baixa renda e entre A. lumbricoides e
T. trichiura com beber água não tratada (p=0,02 for ambos) e ter esgoto a céu aberto
(p=0,001 e p=0,0005, respectivamente).
A análise transversal aliada aos mapas de estimativas Kernel, revelou área de
risco para infecção/prevalência e intensidade da infecção por S. mansoni significativas,
bem como uma alta prevalência de geohelmintos. Uma clara compreensão dessas
68
interações podem formar a base para o desenvolvimento de métodos mais eficazes de
controle de parasitas.
As associações entre infecções por S. mansoni e geohelmintos com dados
socioeconômicos e educacionais exigem uma abordagem integrada para controlar
eficazmente poliparasitismo a partir da perspectiva da saúde pública.
69
ARTIGO 2
Schistosoma mansoni and Intestinal Parasites co-infection: Geomapping
for predicting frequency distributions and influence of environment risk
factors
Carla Virginia Vieira Rollemberg1, Fábio Ramalho de Amorim1, Karla
Carolinne Rollemberg1, Marcos Daniel Seabra Santos1, Marília Matos Bezerra
Lemos Silva2, Acacia Maria Barros Souza3, Enaldo Vieira de Melo1, Roque
Pacheco de Almeida1,4, Adelson de Santana Borges2, Guilherme Loureiro
Werneck4,5, Mario Adriano dos Santos1, José Antônio P. de Almeida2,6, Amélia
Ribeiro de Jesus1*,4
1 * Corresponding author. Present address: Universidade Federal de
Sergipe, Laboratório de Biologia Molecular, Hospital Universitário. Rua
Claudio Batista, s/n, Sanatório, Aracaju, Sergipe, Brasil. Fone:
(5579)21051806.
70
1- Universidade Federal de Sergipe, Laboratório de Biologia Molecular,
Hospital Universitário. Rua Claudio Batista, s/n, Sanatório, Aracaju,
Sergipe, Brasil. Fone: (5579)21051806.
2- Universidade Federal de Sergipe, Núcleo de Pós-graduação em
Geografia, Departamento de Geografia, Campus Professor Aloísio
Campos, Av Marechal Rondon, s/n, São Cristóvão, Sergipe, Brasil.
3- Universidade Federal de Sergipe, Departamento de Geografia, Campus
Professor Aloísio Campos, Av Marechal Rondon, s/n, São Cristóvão,
Sergipe, Brasil.
4- Instituto de Investigação em Imunologia, Institutos Nacionais de Ciência
e Tecnologia (INCT), CNPq, São Paulo, São Paulo, Brasil.
5- Departamento de Medicina Social, Instituto de Medicina e Saúde,
Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Fundação Oswaldo Cruz
(FIOCRUZ), Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil.
6- Universidade Federal de Sergipe, Departamento de Geologia, Campus
Professor Aloísio Campos, Av Marechal Rondon, s/n, São Cristóvão,
Sergipe, Brasil.
71
Abstract
To predict the distribution of co-infections in large geographical scale is
important for the design of control programs. This Cross-sectional study
evaluates the epidemiology of Schistosoma mansoni, and intestinal parasites in
Ilha das Flores municipality, Sergipe, Brazil. We collected individually
georeferenced clinical, epidemiological and parasitological data from 500
subjects. We produce risk maps by Kernel estimator. The prevalences of these
infections were: Trichuris trichiura (54.8%), Ascaris lumbricoides (49.2%),
Ancilostomideos (17.6%), Entamoeba histolytica/dispar (7.0%) and
Schistosoma mansoni (24.0%). Only 59/500 (11.8%) individuals did not present
any infection, whereas 279/500 (55.8%) had 3 or more parasites. We observed
associations between S. mansoni infection and male gender (65.2% males, p =
0.003), being a farmer (p <0.001) or a fisherman (p <0.001), low educational
level (p<0.001) and low income (p = 0.0005), any level of natural water contact
with (p <0.001) and drinking untreated water (p <0.001). We detected
associations between A. lumbricoides (p=0,0002) and hookworm (p=0,01)
infections with low income and between A. lumbricoides and T. trichiura
infections with drinking untreated water (p=0.02 for both) and with open
sewerage (p=0.001 and, p=0.0005, respectively). The data call for an integrated
approach to effectively control multiple parasitic infections from the perspective
of public health.
Keywords: Schistosomiasis, Schistosoma mansoni, Soil-transmitted helminths,
intestinal parasites, geostatistic, risk factors.
72
1. Introduction
Schistosomiasis and intestinal parasites are common in Asia, Africa and
Americas (Chitsulo et al., 2000; Hotez et al., 2010). In 2007 the World Health
Organization has estimated there are 235 million cases of schistosomiasis in
the world with 732 million people at risk of infection in areas with known
transmission (WHO, 2009). It is estimated that more than 1.3 billion people
worldwide are infected with Ascaris lumbricoides, and 1.25 billion by Trichuris
trichiura (WHO, 2010) and 740 million by hookworm. Human hookworm
infection is a soil-transmitted helminth (STH) infection caused by the nematode
parasites Necator americanus and Ancylostoma duodenale(de Silva et al.,
2003). Protozoa infections are also common problems worldwide. Giardia
lamblia, affects nearly 33% of people in developing countries. Amoebiaisis
(Entamoeba histolytica) occurs throughout the developing countries of the
tropics, reaching 50% of prevalence in general population and is estimated to
cause more than 100 000 deaths per year (WHO, 2010).
Polyparasitism affects a substantial proportion of the population and represents
a major health problem (Hotez et al., 2010). However, few studies have been
conducted addressing their prevalence, long-term impact on human health or
the types of interactions that occur between different species of parasites
involved (Brooker et al., 2002). The ability to predict the distribution of co-
infections in large geographical scale has important implications for the design
of control programs for neglected tropical diseases (Brooker et al., 2002;
Brooker et al., 2009; Hotez et al., 2010).
73
The sizing of the prevalence of intestinal parasites in Brazil has been sought
since the 40s (Waldman et al., 2000). However, the largest parasitological
surveys were conducted in the 70's, but in recent years, we have only isolated
studies, which do not reflect the totality of Brazil, due to geographical, social,
economic and cultural development status diversity (Campos et al.,
2002)Ferreira et al., 1994) between regions. A multicenter study was conducted
in 10 states from Brazil, in students aged 7 to 14 years, and found a 55.3%
positivity for any type of intestinal parasites, being the most frequents: A.
lumbricoides, T. trichiura and G. lamblia (Campos et al., 2002).
In Brazil, the spatial modeling of co-infection had been largely ignored, but in
the last 10 years some studies have investigated the spatial distribution of co-
infection between S. mansoni and hookworm (Bethony et al., 2001; Gazzinelli et
al., 2001; Raso et al., 2006; Raso et al., 2007).
The Geographic Information System (GIS) provides improved techniques for
the storage, query and spatial analysis developed from a set of tools for
handling spatial information presented, designed to identify variables that reveal
the social, economic and environmental factors, where health risks are present.
(Hino et al., 2006).
This study investigates the heterogeneity and ecological correlates of mono-and
co-infection with S. mansoni and Soil Transmitted Helminthes (STH) in Ilha das
Flores, Sergipe, Brazil that has high prevalence for these parasites (Rollemberg
et al., 2011). The objective was to determine risk factors and prevalence of co-
occurrence of S. mansoni and other intestinal parasites in this rural community
with georeferencing. We developed a geostatistical model of the multinomial
74
distribution of geographical co-infection, thus contributing to the planning of
integrated control of disease in this municipality.
This work will add new perspectives on the epidemiology and ecology of
parasitic diseases in geographical scales trying to join efforts to traditional
approaches. The work also allows the distribution of the studied parasitic
diseases and can provided help to inform which interventions should be
targeted geographically to bring potential benefits for the affected population.
2. MATERIALS AND METHODS
2.1. Study area
This is a cross-sectional study in Ilha das Flores, Sergipe, Brazil, between
September 2008 and May 2010. This study evaluates the epidemiology of S.
mansoni, helminths and protozoa infections, with particular emphasis on
multiple parasitic infections. Ilha das Flores is located in the border of San
Francisco, the major river from the Northeast Brazil. They have an extensive but
primitive irrigation system created for rice plantation and other purposes. The
municipality has a population of 8.598 in 2007, 85.4% pipeline water, but
frequent failure of this water source and only 3.3% of sewer coverage.
2.2. Data collection
570 individuals were randomly selected to represent the proportion of the
population living in the 4 main villages from this municipality (Bongue, Bolivar,
75
Serrão and the main city), from whom 500 patients completed the survey and
stool examinations. The sample size was calculated based on a prevalence of
40% by binomial analysis using Stata 7.0, with a 95% confidence interval of
26.0 to 34.2. This study was approved by the Institutional review board (IRB)
from the University Hospital from the Universidade Federal de Sergipe.
Individually georeferenced data was collected from these 500 subjects by
visiting 100 homes or families (an average of 5 persons per house). Clinical and
epidemiological data were also collected by a questionnaire applied individually,
that included questions about risk factors, social, economical, educational data,
clinical examination of liver and spleen and coproparasitological data (TF-test
and Kato-Katz methods). A database was built in the Spring version 5.0.1. All
positive members of the community were treated with Praziquantel (at doses of
40 mg / kg body weight) for schistosomiasis, Albendazole (600 mg) for
helminths and metronidazole (500 mg) for intestinal protozoa.
2.3. Stool sample collection and analysis
Stool samples were collected from each patient and the presence of infection
was based on microscopic examination by the TF test (3 samples preserved in
formalin and collected on alternate days) and two depths of Kato-Katz made of
a single stool sample - the patient was considered positive for S. mansoni,
parasite or another, if at least one egg or cyst was detected in any of the
methods of examination. Because of the method used in parasitological
research include qualitative and quantitative techniques, respectively, the
76
outcome was the infection status grouped into four categories: (i) mono-
infection with S. mansoni, (ii) infection with STH, (iii) and protozoa (iv) co-
infection with S. mansoni and other parasites (STH and/or protozoa). Age was
categorized into groups of 3-5, 6-10, 11-15, 16-30 and> 30 years.
2.4. Data analysis by Geographic Information System (GIS)
The georeferencing of the study area was developed from aerial photographs
corresponding to the municipality of Ilha das Flores-SE, scale 1:25000, 2003,
obtained from the Planning Department of the State of Sergipe (SEPLAN).
Ensuring the work to correct the geographical location of events to be analyzed,
the coordinates of the quadrant of each area were: Serrão (X1: 766619; Y1
8845618/ X2: 767117; Y2 8846819) Bolivar (X1: 768811; Y1 8845251 / X2:
768956; Y2: 8845617); main city (X1: 769522; Y1: 8844962 / X2: 770103; Y2:
8845491) and Bongue (X1: 770303; Y1: 8845172 / X2: 770475; Y2 8845376).
2.5. Statistical analyses
A database was created in EXCELL version 2007 with all variables collected in
the questionnaires and results of the parasitological exams. Descriptive analysis
of data was performed for calculation of the prevalence of the parasitic
infections (S. mansoni and other parasitic diseases and co-infection between
them). These demographic, social, economical and educational variables in
absolute and percentage frequencies were organized in charts and graphs
using EXCELL or in Stata version 10 (Stata, College Station, TX, USA). We
77
assessed the associations between infections (schistosomiasis and intestinal
parasites) with the demographic, social, educational and environmental risk
factors for the acquisition of these parasites by calculating the prevalence ratios
(PR) and confidence intervals at 95% (95% CI), using logistic regression for S.
mansoni and chi-square test for other parasite species, using SPSS version
17.0. The level considered for significance in all tests was 5% (p <0.05). The
bootstrapping (BCa) technique was used to replicate samples at 10,000 times
to evaluate if our model reflected the local prevalence.
Data sets were spatially referenced with individual questionnaires,
parasitological, clinical and epidemiological data in the four distinct villages of
the municipality (Bongue, Bolivar, Serrão, main city). Prevalence maps were
created in ArcView GIS Version 9 (ESRI, Redlands, CA, USA).
Parasitological distributions of the model coefficients were used to produce
forecast maps for multiples-infections. This was done in Crimestat ® software
using the command that implements an interpolation function, the Kernel
stimulator (a method that minimizes the variance of forecasts based on spatial
correlation function). Forecasts of prevalence were calculated by adding the
random effect interpolated to the effects of individual fixed level, giving surfaces
predicted prevalence of each type of intestinal parasite infections in each area,
following the formula: λτ (s)=Σ [3/(πτ 2)][(1-hi2/τ2) 2], se h1≤τ, where ‘hi’ is the
region of influence within which the event contribute to the calculation of
intensity, and ‘ ’ is a circle of radius centered at ‘s’. The distance between the
observed ‘sea’ location of the event itself, and a sum that only happens to the
points ‘hi’. The Kernel estimator aims to create a grid where each cell
78
represents the value of the intensity, density, ratio of attributes. The obtained
value is a measure of influence of the cell samples. The region of influence
within which the events contribute to the calculation of intensity is a circle of
radius t (set distance) centered at s (points).
3. RESULTS
Parasitological data from infection by S. mansoni and other intestinal parasites
were obtained from 100 families containing 570 individuals in the four main
villages of Ilha das Flores municipality. Complete data were obtained from 500
individuals. A total of 12 parasite species were detected in the community and
multiple parasitism was common in subjects from 11 to 20 years old. From
these 500 subjects 120 (24%) presented positive stool examination for S.
mansoni BCa (Bootstrap) 95% [20.4 to 27.6]. Among those infected, 34.8%
were female, age range from 9 to 73 years old, mean ± SD = 30.7 ± 14.44,
median = 30; and 65.2% were male, age range from 2 to 72 years old, mean ±
SD = 23.6 ± 13.68, median = 19.
The soil-transmitted helminthes (STH) infections detected were T. trichiura
(54.8), A. lumbricoides (49.2), hookworm (17.6%), Enterobius vermicularis
(3.6%) and Strongyloides stercoralis (0.8%). The protozoa infections detected
were E. histolytica/dispar (7.0%), G. lamblia (5.0%), and the non-pathogenic
Entamoeba coli (25.6). Only 59/500 (11.8%) individuals did not present any
infection, whereas 279/500 (55.8%) had three or more parasites concurrently.
79
Among the 120 schistosomiasis patients, only 2.8% of subjects were single
infected with S. mansoni, 36.2% had infection with STH, 5.8% had protozoa
infections and 7% had co-infections with S. mansoni, protozoa and STH
simultaneously.
A series of co-occurrence of parasites were observed, for instance, 79/120
(65.8%) S. mansoni and T. trichiura; 61/120 (50.8%) S. mansoni and A.
lumbricoides. Association between S. mansoni and T. trichiuris infections was
detected (OR 1.83, 95% CI 1.19 to 2.80, p = 0.006), Fisher exact test. We also
observed an association in the limit of statistical significance between S.
mansoni and STH infections (OR 1.7, 95% CI 1.0 to 2.7, p = 0.056), Fisher
exact test. We detected associations between S. mansoni and being male
gender (PR = 2.0, 95% CI 1.27 to 3.26, p = 0.003), low education level (PR =
7.1, 95% CI 2.41 to 20.93, p <0.001) and low income (total family income < U$
300.00) (PR = 1.8, 95% CI 1.28 to 2.60, p = 0.0005). We also observed
associations between S. mansoni infection and drinking untreated water (PR =
6.9, 95% CI 2.44 to 19.86, p <0.001) and have any level of contact with natural
water sources (PR = 1.9, 95% CI 1.36 to 2.59, p <0.001), with an increase of
the strength of the association when compared degree III of water contact level
(> 6 hours/week) with degree 0 (no water contact); PR 3.6 95% CI [1.05 to
12.32]; p = 0.04. Moreover, associations were observed between S. mansoni
infection and being a farmer (PR = 2.7, 95% CI, 1.29 to 5.40, p <0.001) or a
fisherman (PR = 3.3, CI 95% 1.39 to 7.69, p <0.001) (Table 1)
Descriptive maps are presented showing raw prevalence of STH species
(Figures 2, 3 and 4) and S. mansoni (Figure 5) with Kernel estimator. Risk
80
areas for schistosomiasis and STH are spread in all villages from Ilha das
Flores. The areas suitable for the transmission of STH by the species A.
lumbricoides (Figure 2), T. trichiura (Figure 3) and Necator/Ancylostoma (Figure
4) are in gray scale. The risk is expressed as a probability of occurrence with
values ranging from 0 to 1. Clusters of co-infection with S. mansoni and STH
are shown in figures 5 B. We observed that the risk areas for STH are much
larger than for S. mansoni, except in the Serrão village, where there are
conglomerates not necessarily inside the higher risk areas for S. mansoni.
The risk map with prevalence of schistosomiasis shows higher risk areas area
in the southern part of Serrão village; along the southeast of Bolivar village, in
the main city, and in the river border in Bongue village.
We also found associations between drinking untreated water with A.
lumbricoides (PR 1.57, 95% CI 1.06 to 2.32, p=0.02, Fisher exact test) and T.
trichiura (PR 1.59, 95% CI 1.07 to 2.36, p=0.02, Fisher exact test) infections, as
well as open sewerage with T. trichiura (PR 1.61, 95% CI 1.07 to 2.43, p=0.03,
Fisher exact test). Symptoms of diarrhea were associated with A. lumbricoides
(PR 1.76, 95% CI 1.21 to 2.56, p=0.003, Fisher exact test) and T. trichiura (PR
1.49, 95% CI 1.02 to 2.17, p=0.046, Fisher exact test) infections (Table 2).
4. DISCUSSION
The ability to predict the spatial distribution of co-infection will improve our
understanding of the epidemiology of co-endemicity and may provide an
evidence base for the spatial orientation of large integrated control programs
81
(Brooker et al., 2009). Most spatialized studies mapped snail infections or
correlated snail distributions to schistosomiasis prevalence with the objective of
identifying high risk areas, by studying human water contact sites (Barbosa et
al., 2004; Kloos et al., 2004; Araujo et al., 2007).
The complexity of schistosomiasis transmission dynamics in Brazil indicate that
surveillance and control programs can benefit from the spatial approach, not
only in areas susceptible to the introduction and establishment of new
transmission foci but also in areas experiencing declines in schistosomiasis
transmission. Hopefully, there are a rapidly increasing number of spatial studies
that will improve our capability to implement new epidemiological control
strategies (Gazzinelli et al., 2007).
In most endemic areas, schistosomiasis is not the only chronic parasitic
infection found. It is estimated that 26-68% of individuals with schistosomiasis
are carriers of other infections by helminths such as hookworm, A. lumbricoides
or T. trichiura (Bundy et al., 1991). Most of the endemic areas are prevalent (≥
10%) or hyperendemic (prevalence ≥ 50%) for STH infections. Endemic areas
of schistosomiasis have large pockets adjacent to perennial water reservoir
(Clements et al., 2010). In the present study, co-infection of S. mansoni with
intestinal parasites was found in 84% of the patients.
The most frequent associations found were with A. lumbricoides and T.
trichiura. These STH appears frequently in this municipality, probable due to the
similarity of their life cycles. This suggests an important focus maintaining
transmission of intestinal parasites.
The prevalence of intestinal parasites depends essentially on the degree of
82
exposure to infective forms of parasites (cysts, eggs and larvae). The
transmission of intestinal parasites is usually fecal-oral, and the infection is
caused by ingestion of eggs or cysts through food, water or any other object
contaminated with feces. Due to the closer contact with the infective forms and
inefficient immune response to eliminate these parasites, there is a high
prevalence of intestinal parasites in children (Awasthi et al., 2003). In our study,
the frequency in subjects from 11 to 15 years old was 13.8%
But other so-called intermediate determinants such as housing and sanitation
(water supply and sewerage treatment), hygiene and health, and distal
determinants such as purchasing power, mother education are also important to
maintain these diseases. Education, when properly applied, leads people to
acquire knowledge for the prevention measures and reduction of intestinal
parasites (Ferreira, 2000). In the present study, low educational level was
strongly associated to S. mansoni infection, and low income was associated
with A. lumbricoides and hookworm infections.
Da Silva et al. 2007 found that the prevalence and intensity of infection by S.
mansoni increased with increasing numbers of STH infections, and that the
strength of this association was not because of socioeconomic or environmental
conditions, but they believe it is because of the interaction between the
parasites, as well as because of host intrinsic factors that increase susceptibility
to several helminthes (da Silva et al., 2007).
The human host can harbor different species of intestinal parasites and the fact
that the external environment present high degree of contamination increases
the probability of infection with multiple parasitic infections. By analyzing the
83
distribution patterns of infected subjects in the community, you can determine
whether the observed events display a systematic pattern, rather than being
randomly distributed. Our data agrees with the data by Brookler and Clement,
2009, that observed heterogeneity in the co-infection with S. mansoni and
hookworms, probable influenced by focal distribution of S. mansoni, which
depends among other factors of the presence of the vector and infected water
(Brooker et al., 2009). To better understand the epidemiology of parasitic
infections in this area, we chose to describe the enterocomensais E. coli and
Endolimax nana together with other pathogenic protozoa, as they have similar
mechanisms of transmission, being good indicators of social and sanitary
conditions, indicating a risk of contamination with diseases of fecal-oral
transmission. The relatively high prevalence of protozoa infection in our study
represented by E. coli infection indicate high degree of interpersonal or
contaminations due to poor hygiene conditions or poor sanitation and
contamination of natural water sources. Predicting the spatial distribution of co-
infection is an important way to determine the priorities and cost-effective
measures of the control programs (Raso et al., 2006).
The multiple intestinal parasites were common in the community of Ilha das
Flores, particularly in individuals 11-15 years of age. These indicate the need of
an integrated control program for S. mansoni, A. lumbricoides, hookworm and
E. histolytica/ dispar for this community. At the individual level, environmental
variables were significantly associated with each type of infection. Education
seems to be more important than walking barefoot. The associations of lower
income (less than U$ 300.00) with S. mansoni infection, and also to other
intestinal parasites suggest the influence of nutritional factors or hygiene
84
problems not evaluated the present study. A. lumbricoides and T. Trichiura was
associated with open sewerages, suggesting that the sanitation problem is an
important step to solve these health problem. We also observed an association
between S. mansoni and T. trichiuris infections. Among the S. mansoni infected
patients, 65.2% were male. This is probable because the mode of transmission
in this area is mainly related to agricultural or fishing activities that are
preferentially male jobs. These observations were confirmed by the found
associations between S. mansoni with male gender, with being a farmer or a
fisherman, and any level of contact with natural water sources and drinking
untreated water. We also found associations between drinking untreated water
with A. lumbricoides and T. trichiura infections. According to the interviews
information, subjects who drink untreated water refer that they only take water
from the main San Francisco river. This data suggest that the water from the
San Francisco river is contaminated and indicate the need of further study to
examine the quality of the water. However other very important associations
were detected between S. mansoni infection and low education level and low
income. Low income was also associated with A. lumbricoides and hookworm
infections, suggesting that other factors related to poverty are influencing the
data. Symptoms of diarrhea were associated with A. lumbricoides and T.
trichiura infections.
Association between S. mansoni and T. trichiuris infections was detected. The
associations between S. mansoni and Soil Transmitted Helminthes (STH)
infections with socioeconomic and educational data call for an integrated
approach to effectively control multiple parasitic infections from the perspective
of public health.
85
In conclusion, spatial statistics enriches the traditional statistical measures of
the estimation of scattering epidemiological risk factors and probable locations
of contamination. This study helped to improve our understanding of the spatial
distribution of schistosomiasis and STH. Despite all the limitations noted, and
the complexity of the study site, the data proved very useful when analyzed
from the model, allowing identifying potential areas of transmission, where a set
of environmental features, social and behavioral maintain these endemic
diseases. The conditions of vulnerability to endemic disease was identified by
the Kernel, pointing to a set of possibilities for the occurrence of diseases that
can contribute to building a system of monitoring and epidemiological
surveillance and environmental oriented guide the actions of control. The
georeferenced database created in this study will help future development of a
geostatistical model that can include also the water contact sources, vector
distribution and houses exposed to extreme poverty, information that can be
relevant to regional planning efforts to effectively control these diseases.
This model is a multidisciplinary approach of different production processes of
disease that can contribute towards the formulation of appropriate proposals for
action to control these diseases even in areas where the disease is still absent.
Funding: EDITAL MS/CNPq/FAPITEC/SE/SES Nº 06/2007 – PPSUS, n
19.203-00775/2007-3.
Conflicts of interest: None declared.
Ethical approval: CEP UFS, SISNEP CAAE-0022.0.107.000-08
86
Authors' contributions. ARJ designed the study protocol and participated in
collection of the clinical epidemiological data, analysis, interpretation of the data
and manuscript preparation. JAP helped to design the georeferenced data.
MAS, RPA, FRA and KCVR helped to in the clinical assessment to the patients;
CVVR and MDSS carried out the parasitological determination, CVVR, MMBLS,
AMBS, EVM, GLV also participated in the analysis and interpretation of these
data. CVVR and ARJ drafted the manuscript. ARJ, RPA and JAP revised the
manuscript. All authors read and approved the final version of the manuscript.
Acknowledgments: We thank the people of Ilha das Flores, Sergipe, Brazil
who accepted to participate in this study. We also thank Jorge Feitosa and
Edmilson Nicolaus dos Santos, for participating together with the research team
in the clinical, epidemiological and parasitological survey.
87
Table 1. Multinomial logistic regression model for association of S. mansoni,
infection and social, educational and economic factors and clinical symptoms.
S. mansoni versus
socio-economical factores
PR 95% CI p
Age > 15 years old (15 to 73) 2.2* 1.39 3.64 0,008
Male gender 2.0* 1.27 3.26 0.003
Education level < elementary school 7.1* 2.41 20.93 <0.001
Low income (< minimal salary) 1.8 1.28 2.60 0.0005
Drinking untreated water 6.9* 2.44 19.86 <0.001
Being a farmer 2.7* 1.29 5.40 <0.001
Being a fisherman 3.3* 1.39 7.69 <0.001
Any level of contact with natural water
sources 1.9* 1.36 2.59 <0.001
Degree III (> 6 hours/week) vs. degree
0 (no water contact) 3.6 1.06 12.32 0.040
Degree I (< 1 hour/ week) 0,9 0,15 5,73 0,945
Degree II ( 1 – 6 hours/ week) 2,0 0,42 9,37 0,383
Degree III (> 6 hour/ week) 3,7 0,82 16,36 0,089
S. mansoni versus
Symptoms
Diarrhea 1.7* 1.09 2.57 0.017
Mucus in stool 1.5 0.96 2.31 0,077
Blood in the stool 1.7* 1.03 2.87 0.037
88
Association between S. mansoni and
other parasitic infections
T. Trichiuris 1.83* 1.19 2.80 0.006
STH infections 1.7 1.0 2.7 0.056
*p<0,05, Fisher Exact Test.
89
Table 2. Associations of intestinal parasitic infections with social, educational
and economic factors; and clinical symptoms
Socioecono-
mical factors
PR 95% Confidence Interval
A. lumbricoides T. trichiura Hookworm STH
Low income
(< 1 MS)
2.0* 1.4-2.9 1.4 0.9-2.0 1.8* 1.1-3.0 1.9* 1.3-2.9
Walk without
shoes
1.3 0.9-1.9 1.6* 1.1-2.4 1.3 0.8-2.2 1.2 0.8-1.8
Don´t higienize
food
1.1 0.7-1.7 1.3 0.8-1.9 1.4 0.8-2.4 1.3 0.8-2.0
Drink
untreated
water
1.6* 1.1-2.3 1.7* 1.1-2.4 1.5 0.9-2.5 2.6* 1.5-4.3
Open
sewerage
1.1 0.7-1.7 1.6* 1.1-2.4 1.7 0.9-3.2 2.9* 1.9-4.6
Clinical signs PR 95% Confidence Interval
Diarrhea 1.7* 1.2-2.6 1.5* 1.0-2.2 1.3 0.8-2.0 1.9* 1.2-3.1
Mucus in stool
1.3
0.9-1.9
1.3
0.9-1.9
0.7
0.4-1.2
1.1
0.7-1.8
Blood in stool 1.5 0.9-2.3 1.4 0.8-2.2 0.9 0.5-1.7 1.5 0.8-2.6
*p<0,05, Fisher Exact Test.
90
Figure legends:
Figure 1. Frequency distribution of infection with Schistosoma mansoni and
other parasites are shown among 500 individuals in Ilha das Flores, Sergipe,
Brazil. Bootstrap results of 95% CI based on 1000 bootstrap samples for S.
mansoni [20.4 to 27.6]; T. trichiura [50.2 to 59.2]; A. lumbricoides [44.8 to 53.8];
Hookworm [14.4 to 20.6]; E. vermicularis [2.2 to 5.0]; S. stercolaris [0.2 to 1.6].
Figure 2. Predicted with geostatistical random effects distribution of A.
lumbricoides infection among 500 individual by Kernel estimates in Ilha das
Flores, Sergipe, Brasil.
Figure 3. Predicted with geostatistical random effects distribution of T. trichiura
infection among 500 individual by Kernel estimates in Ilha das Flores, Sergipe,
Brasil.
Figure 4. Predicted with geostatistical random effects distribution of
Ancylostoma/ Necator infection among 500 individuals by Kernel estimates in
Ilha das Flores, Sergipe, Brasil.
Figure 5. Predicted with geostatistical random effects distribution of S. mansoni
infection in Ilha das Flores by Kernel estimates (A) and the clusters of co-
infections with intestinal parasites in the villages of Serrão, Bolivar, Main City,
and Bongue (B). The squares below shown a detail of the villages and the
houses with sewerage are painted in green; fosses in yellow and open
sewerage are marked in red dots in the map C.
%
91
Fig1.
92
Fig.2
Fig.3
93
Fig.4
94
Fig 5A
Fig5B.
95
Fig.5C
A1
A3
D
C
B
A4
A2
96
References
1. Araujo, K. C.; A. P. Resendes; R. Souza-Santos; J. C. Silveira Junior C.
S. Barbosa. "[Spatial analysis of Biomphalaria glabrata foci and human
cases of mansoni schistosomiasis in Porto de Galinhas, Pernambuco
State, Brazil, in the year 2000]." Cad Saude Publica, 23(2): 409-417, 2007.
2. Awasthi, S.; D. A. Bundy L. Savioli. "Helminthic infections." BMJ,
327(7412): 431-433, 2003.
3. Barbosa, C. S.; K. C. Araujo; L. Antunes; T. Favre O. S. Pieri. "Spatial
distribution of schistosomiasis foci on Itamaraca Island, Pernambuco,
Brazil." Mem Inst Oswaldo Cruz, 99(5 Suppl 1): 79-83, 2004.
4. Bethony, J.; J. T. Williams; H. Kloos; J. Blangero; L. Alves-Fraga; G.
Buck; A. Michalek; S. Williams-Blangero; P. T. Loverde; R. Correa-Oliveira A.
Gazzinelli. "Exposure to Schistosoma mansoni infection in a rural area in
Brazil. II: household risk factors." Trop Med Int Health, 6(2): 136-145, 2001.
5. Brooker, S.; M. Beasley; M. Ndinarotan; E. M. Madjiouroum; M.
Baboguel; E. Djenguinabe; S. I. Hay D. A. P. Bundy. "Use of remote sensing
and a geographical information system in a national helminth control
programme in Chad." Bulletin of the World Health Organization, 80(10): 783-
789, 2002.
6. Brooker, S. A. C. A. Clements. "Spatial heterogeneity of parasite co-
infection: Determinants and geostatistical prediction at regional scales."
International Journal for Parasitology, 39(5): 591-597, 2009.
7. Bundy, D. A.; S. K. Chandiwana; M. M. Homeida; S. Yoon K. E. Mott.
"The epidemiological implications of a multiple-infection approach to the
97
control of human helminth infections." Trans R Soc Trop Med Hyg, 85(2):
274-276, 1991.
8. Campos, M. R.; L. I. Valencia; P. Fortes Bde; R. C. Braga A. Medronho
Rde. "[Spatial distribution of Ascaris lumbricoides infection]." Rev Saude
Publica, 36(1): 69-74, 2002.
9. Chitsulo, L.; D. Engels; A. Montresor L. Savioli. "The global status of
schistosomiasis and its control." Acta Trop, 77(1): 41-51, 2000.
10. Clements, A. C.; M. A. Deville; O. Ndayishimiye; S. Brooker A. Fenwick.
"Spatial co-distribution of neglected tropical diseases in the east African
great lakes region: revisiting the justification for integrated control." Trop
Med Int Health, 15(2): 198-207, 2010.
11. da Silva, J. C.; F. D. T. de Lima; C. H. Vidal H. C. R. Azevedo.
"Schistosomiasis mansoni presenting as a cerebellar tumor - Case
report." Arquivos De Neuro-Psiquiatria, 65(3B): 845-847, 2007.
12. de Silva, N. R.; S. Brooker; P. J. Hotez; A. Montresor; D. Engels L.
Savioli. "Soil-transmitted helminth infections: updating the global picture."
Trends Parasitol, 19(12): 547-551, 2003.
13. Gazzinelli, A.; J. Bethony; L. A. Fraga; P. T. LoVerde; R. Correa-Oliveira
H. Kloos. "Exposure to Schistosoma mansoni infection in a rural area of
Brazil. I: water contact." Trop Med Int Health, 6(2): 126-135, 2001.
14. Gazzinelli, A. H. Kloos. "The use of spatial tools in the study of
Schistosoma mansoni and its intermediate host snails in Brazil: a brief
review." Geospatial Health, 2(1): 51-58, 2007.
98
15. Hotez, P. J.; J. M. Bethony; D. J. Diemert; M. Pearson A. Loukas.
"Developing vaccines to combat hookworm infection and intestinal
schistosomiasis." Nature Reviews Microbiology, 8(11): 814-826, 2010.
16. Kloos, H.; L. K. Passos; P. Loverde; R. C. Oliveira A. Gazzinelli.
"Distribution and Schistosoma mansoni infection of Biomphalaria glabrata
in different habitats in a rural area in the Jequitinhonha Valley, Minas
Gerais, Brazil: environmental and epidemiological aspects." Mem Inst
Oswaldo Cruz, 99(7): 673-681, 2004.
17. Raso, G.; P. Vounatsou; D. P. McManus J. Utzinger. "Bayesian risk
maps for Schistosoma mansoni and hookworm mono-infections in a
setting where both parasites co-exist." Geospatial Health, 2(1): 85-96, 2007.
18. Raso, G.; P. Vounatsou; B. H. Singer; E. K. N'Goran; M. Tanner J.
Utzinger. "An integrated approach for risk profiling and spatial prediction
of Schistosoma mansoni-hookworm coinfection." Proc Natl Acad Sci U S A,
103(18): 6934-6939, 2006.
19. Rollemberg, C. V.; C. M. Santos; M. M. Silva; A. M. Souza; A. M. Silva; J.
A. Almeida; R. P. Almeida A. R. Jesus. "[Epidemiological characteristics and
geographical distribution of schistosomiasis and geohelminths, in the
State of Sergipe, according to data from the Schistosomiasis Control
Program in Sergipe.]." Rev Soc Bras Med Trop, 44(1): 91-96, 2011.
20. Campos R, Brique NM, Souza JM, Katz N, Salata E, Dacal ARG,
Dourado H, Castanho REP, Gurvitz R, Pereia GJM, Ferrioli Filho F, Camilo-
Coura L, Faria JAS, Cimerman B, Siqueira Filho JB, Prata A. Levantamento
multicêntrico de parasitoses intestinais no Brasil. Rhodia-Grupo Rhône-
Poulenc, 1988.
99
21. FERREIRA, Marcelo Urbano; FERREIRA, Claudio dos Santos;
MONTEIRO, Carlos Augusto. Tendência secular das parasitoses intestinais na
infância na cidade de São Paulo (1984-1996). Rev. Saúde Pública, São Paulo,
v. 34, n. 6, Dec. 2000 . Disponível em:
<http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
22. Hino, P.; Villa, TCS; Sassaki, CM; Nogueira, JA;dos Santos, CB.
GEOPROCESSAMENTO APLICADO À ÁREA DA SAÚDE. Rev Latino-am
Enfermagem 2006 novembro-dezembro; 14(6). Disponivel em:
www.eerp.usp.br/rlae
23. Waldman EA, Silva LJ, Monteiro CA. Trajetórias das doenças
infecciosas: da eliminação da poliomielite à introdução da cólera. In: Monteriro
CA (org) Velhos e novos males da saúde no Brasil: a evolução do país e de
suas doenças. 2ª edição, Editora Hucitec/Núcleo Núcleo de Pesquisas
Epidemiológicas em Nutrição e Saúde, Universidade de São Paulo. São Paulo,
p. 195-244, 2000.
24. WHO-World Health Organization 1987. Prevention and control of
intestinal parasitic infections. WHO Tech Rep 749: 1-86
25. WHO-World Health Organization , 2010. Initiative for Vaccine Research
(IVR). Disponível
em:http://www.who.int/vaccine_research/diseases/soa_parasitic/en/index1.html
100
6. DISCUSSÃO
A esquistossomose, doença que acompanhou a humanidade desde quando esta
habitava preferencialmente os campos, não foi, todavia, debelada ou minimizada com os
progressos modernos. De fato, ela se encontra entre as poucas doenças parasitárias cuja
distribuição em escala mundial continua a aumentar. O próprio homem, ao modificar
em seu benefício o espaço, sem adotar as devidas precauções, fornece ao parasita um
habitat diferente, por exemplo, com a construção de represas e obras de irrigação
(Coutinho et al., 1992). Mesmo o processo de urbanização permite em seus centros
periféricos, sem infra-estrutura de saneamento básico e alimentados pelo processo
migratório, a escalada da doença em um espaço inteiramente novo, dessa feita, urbano
(Guimarães e Tavares-Neto, 2006).
Fatores ambientais influenciam de forma importante o estabelecimento da doença,
devido às características do ciclo evolutivo do parasito que requer a eliminação de ovos
das fezes no meio ambiente. No Brasil ainda são comuns, especialmente nas zonas
rurais pobres, condições favoráveis à infecção por S. mansoni, além de co-infecções
entre S. mansoni e parasitas intestinais, tais como geohelmintos e protozoários. Fatores
importantes para o processo de co-ocorrência de helmintos de diferentes espécies são as
condições ambientais favoráveis e hospedeiros intermediários, viabilizando a
sobrevivência da larva fora do hospedeiro humano, a pobreza generalizada e também os
baixos níveis de higiene e de saneamento básico (Geiger, 2008). Os nossos resultados
do estudo que avaliou os dados do PCE do Estado de Sergipe mostram uma alta
prevalência de helmintos em muitos municípios estudados, sugerindo que o programa
de controle da Esquistossomose alcança resultado diagnóstico não apenas para
101
esquistossomose, mas, também, para geohelmintos como A. lumbricoides e
ancilostomídeos.
O IDH de todos os municípios de Sergipe é compatível com municípios em
desenvolvimento. Entretanto, apesar das condições para sua superação já estarem postas
desde o século XIX, a esquistossomose mansônica está presente mesmo em cidades
como Aracaju e São Cristóvão que possuem IDH semelhantes aos de países
desenvolvidos. Como a doença é habitualmente focal, estes dados sugerem que alguns
seguimentos dessas populações estão sujeitas a condições sanitárias que possibilitam a
persistência da doença (Guimarães e Tavares-Neto, 2006; Rollemberg et al., 2008).
A situação de higiene, medida pelo percentual de esgotamento sanitário, é
inversamente proporcional ao grau de contaminação dos municípios, ou seja, onde há
maior rede de esgoto, a prevalência da esquistossomose é menor. Assim como os
municípios considerados como de menor probabilidade de prevalência à infecção por
ancilostomídeos, são aqueles onde existe um maior IDH educacional, sugerindo a
influência da educação no controle desta doença, com melhora dos hábitos de higiene
pessoal e de uso de calçados.
Os estudos de agregados possuem limitações, visto que por ser usualmente
pequenos podem ser inadequados no controle de variáveis de confusão. No entanto,
estudos bem conduzidos identificam concomitantemente tempo-espaço de doença e alta
prevalência de fatores de risco podendo ser uma importante fonte geradora de hipóteses
causais (Medronho & Werneck, 2009).
A subnotificação da doença e a coleta de dados não representativos da população
podem levar a dados incorretos de prevalência tanto para valores mais baixos como
mais elevados e Segundo KATZ e PEIXOTO (2000), a ausência de dados precisos
102
indica a necessidade de adequado levantamento nacional da prevalência da
esquistossomose que continua a ser importante endemia parasitária, justificando
esforços maiores para o seu controle no Brasil. Para a estimativa segura da prevalência
da esquistossomose, necessita-se de levantamentos parasitológicos feitos com
amostragem adequada, em nível nacional, levando em consideração que a prevalência
da parasitose não apresenta distribuição regular e sim focal (Katz e Peixoto, 2000).
A avaliação parasitológica do PCE é realizada por agentes de saúde dos
municípios afetados, sem uma espacialização adequada, justificando dados de
prevalência significantemente elevadas em municípios como São Cristóvão, onde
provavelmente a coleta de amostras foi realizada nos locais próximos à fonte de contato,
superestimando a prevalência geral. A execução do PCE é de responsabilidade
municipal, entretanto, municípios com índice de positividade branda podem se valer do
recurso de implantação de um Sistema de Vigilância. A Vigilância é indicada para
municípios em que a positividade é inferior a 25% sendo necessário, entretanto, que
metade das localidades do município tenha positividade inferior a 5% (Brasil, 1998).
Nestes casos, a avaliação será feita a partir dos casos detectados na rede básica de saúde
e não necessariamente através de busca ativa como propõe o PCE. Dados da rede básica
de saúde coletados sem um inquérito epidemiológico sistemático também podem não
corresponder à realidade do município, além de não serem enviados para o PCE, apesar
de serem registrados no Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN).
Na verdade, algumas destas áreas já foram consideradas áreas endêmicas em
período pregresso (2005-2007), como os municípios das bacias dos rios Piauí e Real,
próximos a áreas endêmicas de esquistossomose.
O presente estudo mostra o mapeamento das prevalências de esquistossomose no
103
estado de Sergipe, apresentando dados de prevalência que chegam a atingir 45,5%,
sendo todos os municípios avaliados pelo programa afetados pela doença e 12 destes
com prevalências acima de 20% em algum ano de avaliação. A despeito disto, a
prevalência e morbimortalidade vêm reduzindo, devido aos tratamentos de massa
instituídos desde o Programa especial de controle da esquistossomose (PECE). O PECE
foi iniciado em Sergipe em 1976, quando se verificou uma prevalência em escolares de
7 a 14 anos que variou entre 10,9%, a 78,5%, com média de 40,6% em diversos
municípios, com maior prevalência nas regiões banhadas pelos rios Sergipe, Japaratuba
e Vaza-Barris. A esquistossomose era prevalente nas seis bacias hidrográficas, numa
área de 10.121 Km2, com 596.552 habitantes em 40 municípios (Coura-Filho, 1997).
Além disso, houve uma redução das formas graves da doença, possivelmente pelo
tratamento em massa periódico, que reduziu a carga parasitária dos infectados.
Os dados do PCE levantados neste trabalho mostram que a prevalência geral do
estado caiu para de 13,61%, 11,19%, 11,02% e 10,56% nos anos de 2005, 2006, 2007 e
2008, respectivamente. No entanto, as cargas parasitárias documentadas são ainda
elevadas, sendo acima de 30% as freqüências de cargas parasitárias moderadas e altas
(>100 ovos/g de fezes) em todos os anos analisados, considerando os dados de Sleigh e
col. que mostram morbidade da doença em indivíduos com cargas parasitárias acima
deste valor (Sleigh et al., 1985). Os municípios de maior risco estão nas bacias
hidrográficas mais importantes do estado, as do São Francisco e Vaza-Barris, o que
pode constituir subsídio para a intensificação de medidas de controle da endemia nessas
áreas.
Outro aspecto importante é o crescente número de casos notificados em cidades
maiores e mais desenvolvidas, a exemplo de São Cristóvão e Aracaju, o que também
104
vem ocorrendo em outros estados. Em Belo Horizonte (MG) e Salvador (BA), por
exemplo, há focos naturais de infecção pelo S. mansoni, possivelmente como resultado
da migração de população de regiões endêmicas para estas cidades, além das
deficiências de instalação de infra-estrutura de saneamento básico nas áreas peri-
urbanas mais pobres dessas cidades (Guimarães e Tavares-Neto, 2006; Geiger, 2000).
O controle da transmissão vai além da capacidade dos profissionais de saúde e do
tratamento em massa e deve ser feito com ações governamentais que combinem
instalação de água e esgoto nas casas, mudanças no meio ambiente, educação sanitária,
combate aos caramujos, além do diagnóstico e tratamento das pessoas infectadas (Katz
e Peixoto, 2000).
Parasitas intestinais provocam nos indivíduos, especialmente em crianças, má
absorção, diarréia crônica, anemia, desnutrição, dor abdominal, retardo no crescimento,
dificuldade de concentração e aprendizado, resultando em baixo desempenho escolar. O
diagnóstico através de exame de fezes é indispensável para a indicação de vários
agentes terapêuticos utilizados. As medidas preventivas utilizadas para o controle de
doenças parasitárias contribuem para a redução dos gastos anuais com o tratamento
específico. Assim, é necessário identificar, tratar e prevenir infecções parasitárias, a fim
de evitar o surgimento de novas áreas endêmicas.
A capacidade de prever a distribuição espacial da co-infecção vai melhorar a
nossa compreensão da epidemiologia da co-endemicidade e fornecer uma base de
evidências para a orientação espacial de grandes programas de controle integrado
(Brooker e Utzinger, 2007; OMS, 2007). Na maioria dos estudos espaciais são
mapeadas as distribuições dos caramujos correlacionando-as com prevalência da
esquistossomose, com o objetivo de identificar áreas de alto risco, comunidades e focos
105
de água infectados (Carvalho et al, 2003; Barbosa et al, 2004;. Kloos et al, 2004.;
Araújo et al., 2007).
Brookler e Clemente (2009) mostraram que é possível prever a distribuição
regional de mono e co-infecção entre S. mansoni e ancilostomídeos por distribuição
geográfica destas infecções na África Oriental. Outros estudos também tiveram
significativa co-ocorrência, por exemplo, entre S. mansoni e T. trichiura ou entre A.
lumbricodes e S. mansoni e E. coli, e concluiu que o poliparasitismo foi muito comum
(Keiser et al, 2002).
A complexidade da dinâmica de transmissão da esquistossomose no Brasil indica
que os programas de vigilância e controle podem se beneficiar da abordagem espacial,
não apenas em áreas suscetíveis à introdução e estabelecimento de novos focos de
transmissão, mas também em áreas que sofreram quedas na transmissão da
esquistossomose. Felizmente, há um número crescente de estudos espaciais que irá
melhorar a nossa capacidade de implementar novas estratégias de controle
epidemiológico (Gazzinelli e Kloos, 2007).
Na maioria das áreas endêmicas, a esquistossomose não é a única infecção
parasitária encontrada. Estima-se que 26-68% dos indivíduos com esquistossomose são
portadores de uma nova infecção por helmintos, como ancilostomídeos, A. lumbricoides
e T. trichiura (Bundy et al. 1991). A maioria das áreas endêmicas são predominantes (≥
10%) ou hiperendêmicas (prevalência ≥ 50%) para geohelmintos, enquanto que as áreas
endêmicas de esquistossomose tem grandes aglomerados adjacentes ao reservatório de
águas perenes (Clement et al. 2010). No presente estudo, co-infecção de S. mansoni
com o parasita intestinal foram encontrados em 84% dos pacientes.
As freqüências simultâneas de S. mansoni e outros parasitas intestinais foram
106
avaliadas em um bairro periférico de Aracaju, Sergipe, e apresentaram Ancylostoma/
Necator (41,9%), T. trichiura (32,26%), A. lumbricoides (19,35% ), E. coli (19,35%), e
G. lamblia (3,22%). Não foram observadas co-infecções entre S. mansoni e E.
histolytica/ dispar, I. bustchilii ou E. vermicularis (Rollemberg et al., 2008).
A freqüente associação entre esses dois helmintos (A. lumbricoides e T. trichiura)
poderia ser devido à semelhança dos seus ciclos de vida. Isto sugere um importante foco
de manutenção e transmissão de parasitas intestinais (Campos, 2002). A prevalência de
parasitas intestinais depende essencialmente do grau de exposição a formas infectantes
dos parasitas (cistos, ovos e larvas) (De Carli, 2001). A transmissão de parasitas
intestinais geralmente é fecal-oral, a infecção é causada pela ingestão de ovos ou cistos,
através de alimentos, água ou qualquer outro objeto contaminado com fezes. Devido ao
estreito contato com as formas infectantes e a resposta imune ineficiente para eliminar
esses parasitas, há uma alta prevalência de parasitas intestinais em crianças (Costa-
Macedo et al, 1998; Marino et al, 2002, Becker et al, 2002). Em nosso estudo, a
freqüência em indivíduos, de 11 a 20 anos de idade foi de 28,1%.
Outros determinantes, chamados intermediários, como habitação e saneamento
(abastecimento de água e tratamento de esgoto), higiene e saúde e determinantes distais
como poder aquisitivo e educação materna também são importantes para manter essas
doenças. Educação leva as pessoas a adquirir conhecimento para a prevenção e redução
dos parasitas intestinais (Ferreira, 2000). No presente estudo, baixo nível educacional
foi fortemente associado à infecção por S. mansoni e baixa renda familiar (< 1 salario
mínimo – R$ U$ 290,00) foi associado também com A. lumbricoides e infecções por
parasitas.
Silva et al. 2007, constataram que o aumento da prevalência e intensidade de
107
infecção por S. mansoni, aumenta com o aumento do número de infecções por
geohelmintos (OR 2,5, IC 95% 1,38-3,64) e que a força desta associação não foi por
causa das condições socioeconômicas ou ambientais, mas eles acreditavam ser por
causa da interação entre os parasitas, bem como por causa de fatores intrínsecos do
hospedeiro que aumentam a susceptibilidade a vários helmintos. No presente estudo, a
associação encontrada entre baixa renda familiar com as infecções por S. mansoni e
outros parasitos pode sugerir a influência de fatores nutricionais que afetariam a
resposta imune a estes agentes, assim como pode indicar a influência de outros fatores
associados à pobreza, não abordados no nosso estudo.
O hospedeiro humano pode abrigar diferentes espécies de parasitas intestinais e o
fato de o ambiente externo apresentar alto grau de contaminação aumenta a
probabilidade de infecção com poliparasitismo. Ao analisar os padrões de distribuição
dos indivíduos infectados na comunidade, pode-se determinar se os eventos observados
exibem um padrão sistemático, ao invés de serem distribuídas aleatoriamente. O
objetivo é detectar aglomerados espaciais (clusteres), como foi feito no estudo de
Brookler e Clemente, de 2009, em que foi observada, uma heterogeneidade na co-
infecção entre S. mansoni e ancilostomídeos. Eles acreditavam ser principalmente
influenciada pela distribuição focal de S. mansoni, a qual depende entre outros fatores,
da presença do vetor.
Para entender melhor a epidemiologia das infecções parasitárias nesta área,
optamos por descrever as enterocomensais E. coli e Endolimax nana juntamente com
outros protozoários patogênicos. Como eles têm mecanismos similares de transmissão,
são bons indicadores das condições sociais e sanitárias, indicando um risco de
contaminação com doenças de transmissão fecal-oral. A prevalência relativamente alta
de infecções por protozoários em nosso estudo, representada por infecção por E. coli
108
pode estar parcialmente relacionada ao modo de transmissão. O hospedeiro elimina
cistos infectantes nas fezes permitindo uma contaminação no contato interpessoal.
Prever a distribuição espacial da co-infecção é importante para determinar as
prioridades e as medidas de custo-benefício dos programas de controle (Raso, 2006).
Os múltiplos parasitas intestinais são comuns na comunidade de Ilha das Flores,
particularmente em indivíduos 11-20 anos de idade. Estes indicam a necessidade de um
programa de controle integrado das infecções por S. mansoni e parasitos intestinais
nesta comunidade. Em nível individual, as variáveis ambientais foram
significativamente associadas a cada tipo de infecção. Educação parece ser mais
importante do que andar descalço. A. lumbricoides e T. trichiura foram associadas à
presença de esgotos a céu aberto, sugerindo que o controle do saneamento é um passo
importante para resolver estes problemas de saúde.
Em conclusão, a estatística espacial enriquece as medidas tradicionais de
estatística da estimativa da dispersão de fatores de risco epidemiológicos determinando
os locais prováveis de contaminação. O banco de dados georreferenciados criado neste
estudo contribuirá para o desenvolvimento futuro de um modelo geoestatístico da
distribuição de S. mansoni e co-infecção por parasitas intestinais, e podem incluir até a
distribuição do vetor, locais de esgoto a céu aberto, casas expostas à pobreza extrema,
informações de que podem ser relevantes para que os esforços de planejamento regional
sejam efetivos no controle destas doenças.
109
7. CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS
O PCE utiliza como estratégias para o controle da doença a busca ativa para o
diagnóstico de portadores de S. mansoni, pelo método Kato-Katz, por meio dos
inquéritos coproscópicos domiciliares, realizados com equipes móveis. Os resultados
destes inquéritos de 2005 a 2008 revelaram alta prevalência da esquistossomose em
Sergipe. Em contra partida, a quimioterapia dos portadores de S.mansoni com as drogas
específicas, o praziquantel ou a oxamniquina não cobre toda a rede.
Sendo a esquistossomose uma doença focal, as técnicas de espacialização
utilizadas em nosso estudo merecem ser incorporadas à atual metodologia utilizada pela
Secretaria de Vigilância Sanitária para otimizar a determinação de áreas de risco e
repasse financeiro para controle da esquistossomose. As análises integradas com outros
bancos de dados do IBGE e SRH realizadas neste estudo trouxeram também
informações relevantes sobre a importância de maior controle dos fatores de risco
ambientais e educacionais nas doenças parasitárias.
Faz-se necessária educação em saúde das comunidades e a construção de obras de
engenharia sanitária e de saneamento básico propiciando melhorias sanitárias
domiciliares e ambientais, além de abastecimento de água e destino adequado dos
dejetos, que permitem a eliminação de criadouros dos hospedeiros intermediários de
esquistossomose e na prevenção de outros enteroparasitas.
O estudo de campo em Ilha das Flores comprovou que os dados do PCE são
coletados sem o devido rigor científico, ao encontrar uma prevalência mais baixa do que
a do PCE em uma amostra representativa da população. O poliparasitismo na população
estudada de Ilha das Flores, Sergipe é muito comum. A estatística espacial enriqueceu
110
as medidas da estatística tradicional possibilitando estimar espalhamento
epidemiológico, fatores de risco e prováveis locais de contaminação. A distribuição da
esquistossomose não é aleatória, a localização dos casos está ligada ao comportamento
humano, em especial às atividades de pesca e lavoura. O presente trabalho gerou
também um banco de dados georeferenciado contendo dados demográficos,
epidemiológicos e clínicos, no qual irá ser futuramente adicionado os dados de
distribuição do vetor e suas taxas de infecção. Isto nos permitirá criar um modelo
geoestatístico que possa predizer ou simular risco de infecção e co-infecção em áreas
nestas condições, minimizando impactos ecológicos no homem e no ambiente.
111
Referências bibliográficas:
1- Araujo MI, Lopes AA, Medeiros M, Cruz AA, Souza-Atta L, Sole D, et al.
Inverse association between skin response to aeroallergens and Schistosoma
mansoni infection. Int Arch Allergy Immunol. 2000;123(2):145-8
2- Awasthi,Shally; D A P Bundy, Lorenzo Savioli. Clinical review: Helminthic
infections. BMJ 2003;327:431–3
3- Bethony, J., Brooker, S., Albonico, M., Geiger, S.M., Loukas, A., Diemert, D.,
Hotez, P.J., 2006. Soil-transmitted helminth infections: ascariasis, trichuriasis,
and hookworm. Lancet 367, 1–12.
4- Brasil. Ministério da Saúde. Sistemas de informaçao geográfica e a gestao da
saúde no município. Sistemas de informaçao geográfica e a gestao da saúde no
município. 2010.
5- Brooker,Simon; Michael Beasley,2 Montanan Ndinaromtan,3 Ester Mobele
Madjiouroum,Marie Baboguel,5 Elie Djenguinabe,6 Simon I. Hay,7 & Don A.P.
Bundy. Use of remote sensing and a geographical information system in a
national helminth control programme in Chad. Bulletin of the World Health
Organization 2002;80:783-789.
6- Brooker, Simon ; Clements, Archie C.A. Spatial heterogeneity of parasite co-
infection: Determinants and geostatistical prediction at regional scales. Int J
Parasitol. 2009 April ; 39(5): 591–597.
7- Bundy DA, Chandiwana SK, Homeida MM, Yoon S, Mott KE, 1991. The
epidemiological implications of a multiple-infection approach to the control of
human helminth infections. Trans R Soc Trop Med Hyg 85: 274–276.
112
8- Butterworth AE, Fulford AJ, Dunne DW, Ouma JH, Sturrock RF. Longitudinal
studies on human schistosomiasis. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 1988;
321(1207):495-511.
9- Campos R, Brique NM, Souza JM, Katz N, Salata E, Dacal ARG, Dourado H,
Castanho REP, Gurvitz R, Pereia GJM, Ferrioli Filho F, Camilo-Coura L, Faria
JAS, Cimerman B, Siqueira Filho JB, Prata A. Levantamento multicêntrico de
parasitoses intestinais no Brasil. Rhodia-Grupo Rhône-Poulenc, 1988.
10- Campos MR, Valencia LIO, Fortes BPMD, Braga RCC e Medronho RA.
Distribuição espacial da infecção por Ascaris lumbricoides. Revista de Saúde
Publica 36: 69-74, 2002.
11- Cheever AW. Patogenesis of schistossoma mansoni infection. Mem Inst
Oswaldo Cruz. 1992; 87 Suppl IV:337-40.
12- Chitsulo L. et al. The global status of schistosomiasis and its control. Acta
Tropica. v. 77, p. 41–51, 2000.
13- Clements, Archie C. A.; Marie-Alice Deville3, Onésime Ndayishimiye4, Simon
Brooker; Alan Fenwick. Spatial co-distribution of neglected tropical diseases in
the East African Great Lakes region: revisiting the justification for integrated
control. Trop Med Int Health. 2010 February ; 15(2): 198–207.
14- Coura-Filho, Pedro. Distribuição da esquistossomose no espaço urbano. 2.
Aproximação teórica sobre a acumulação, concentração, centralização do capital
e a produção de doenças. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 13, n. 3, Sept.
1997
15- Coura JR, Amaral RS. Epidemiological and control aspects of schistosomiasis in
brazilian endemic areas. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2004;99 Suppl I:13-9.
113
16- Coura-Filho P. Distribuição da esquistossomose no espaço urbano. 1. O caso da
região metropolitana de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Cad. Saúde
Pública, Rio de Janeiro, v. 13, n. 2, Apr. 1997
17- Coura JR, Conceição MJ, Dos Santos ML, De Mendonça ZG, Cutrim RNM.
Cross-sectional and evolutive studies of schistosomiasis mansoni in untreated
and mass treated endemic areas in southeast and northeast. Mem Inst Oswaldo
Cruz. 1992; 87 Suppl IV:175-82.
18- Coutinho AD, Silva ML, Gonçalves JF. Estudo Epidemiológico da
Esquistossomose Mansônica em áreas de irrigação do nordeste brasileiro.
Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, 8 (3): 302-310, jul/set, 1992.
19- De Jesus AR, Almeida RP, Bacellar O, Araujo MI, Demeure C, Bina JC et al.
Correlation between cell-mediated immunity and degree of infection in subjects
living in an endemic area of schistosomiasis. Eur. J. Immunol. 1993; 23:152-58.
20- De Jesus AR, Magalhães A, Miranda DG, Miranda RG, Araujo MI, de Jesus AA
et al. Association of type 2 cytokines with hepatic fibrosis in human
Schistosoma mansoni infection. Infection and Immunity. 2004; 72(6):3391-7.
21- De Jesus, A.R., Silva, A., Santana, L.B., Magalhaes, A., de Jesus, A.A., de
Almeida, R.P., Rego, M.A., Burattini, M.N., Pearce, E.J., Carvalho, E.M., 2002.
Clinical and immunological evaluation of 31 patients with acute schistosomiasis
mansoni. J.Infect. Dis. 185, 98–105.
22- De Carli GA. Parasitologia Clínica: Seleção de Métodos e Técnicas de
Laboratório para o Diagnóstico das Parasitoses Humanas. Editora Atheneu, São
Paulo, 2001.
23- De Silva NR, Brooker S, Hotez PJ. Soil-transmitted helminth infections:
updating the global picture. Trends Parasitol 2003; 19: 547-51.
114
24- Do Amaral RS, Tauil PL, Lima DD, Engel D. An analysis of the impact of the
Schistosomiasis Control Programme in Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2006
jan;101 Suppl I:79-85.
25- Erb, K. J. Helminths, allergic disorders and IgEmediated immune responses:
where do we stand? Eur. J. Immunol. 37, 1170–1173 (2007).
26- Eberl, Gérard. Immunology: Close encounters of the second type. Nature 464,
1285-1286 (29 April 2010) | doi:10.1038/4641285a; Published online 28 April
2010.
27- Ferreira UM, Ferreira CS, Monteiro CA. Tendência secular das parasitoses
intestinais na cidade de São Paulo (1984-1996). Revista de Saúde Pública 34:
73-82, 2000.
28- Geiger SM.Immuno-epidemiology of Schistosoma mansoni infections in
endemic populations co-infected with soil-transmitted helminths: present
knowledge, challenges, and the need for further studies. Acta Trop. 2008 Nov-
Dec;108(2-3):118-23. Epub 2008 May 24.
29- Guimarães ICS, Tavares-Neto J. Transmissão urbana de esquistossomose em
crianças de um bairro de Salvador, Bahia. Revista da Sociedade Brasileira de
Medicina Tropical 39(5):451-455, set-out, 2006
30- Hotez, P. J. et al. Hookworm infection. N. Engl. J. Med. 351, 799–807 (2004)
31- Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). IBGE Cidades. Disponível
em: <http://www.ibge.gov.br/cidadesat/topwindow.htm?1>. Acesso em: 9 jan.
2010.
32- IBGE, Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de
Saneamento Básico - PNSB. IBGE: Rio de Janeiro, 2000.
115
33- IBGE, Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de
Amostra por Domicílio - PNAD. IBGE: Rio de Janeiro, 2000.
34- IPEA, Instituto de Pesquisa e Estatística Aplicada. Atlas de Desenvolvimento
Humano. IPEA: Brasília, 2001.
35- Jeffrey M. Bethony; Rupert J. Quinnellc Genetic epidemiology of human
schistosomiasis in Brazil. Acta Trop. 2008 Nov-Dec;108(2-3):166-74. Epub
2007 Dec 8.
36- Katz N, Peixoto SV. Análise crítica da estimativa do número de portadores de
esquistossomose mansoni no Brasil. Revista da Sociedade Brasileira de
Medicina Tropical. 2000 mai./jun;33(3):303-8.
37- King, Charles H. Parasites and poverty: The case of schistosomiasis. Acta
Tropica 113 (2010) 95–104
38- King CH, Blanton RE, Muchiri EM, Ouma JH, Kariuki HC, Mungai P, Magak
P, Kadzo H, Ireri E, Koech DK. Low heritable component of risk for infection
intensity and infection-associated disease in urinary schistosomiasis among
Wadigo village populations in Coast Province, Kenya. Am. J. Trop. Med. Hyg
2004;70:57–62.
39- Maizels, R. M., Holland, M. J., Falcone, F. H., Zang, X. X. & Yazdanbakhsh, M.
Vaccination against helminth parasites - the ultimate challenge for
vaccinologists. Immunol. Rev. 171, 125–147 (1999).
40- Medeiros D, Silva AR, Rizzo JA, Motta ME, de Oliveira FH, Sarinho ES. Total
IgE level in respiratory allergy: study of patients at high risk for helminthic
infection. J Pediatr (Rio J). 2006;82:255-9.
116
41- Mota JAC, Penna FJ, Melo MCB. Parasitoses intestinais. In: Leão E, Corrêa EJ,
Viana MB, Mota JAC, eds. In: Pediatria Ambulatorial 5ª ed. Belo Horizonte:
Coopmed; 2004.
43- Neves, D. P. Parasitologia Humana. 11º edição. Editora Atheneu, 2005.
44- Raso G, Vounatsou P, Singer BH, N’Goran EK, Tanner M, Utzinger J. An
integrated approach for risk profiling and spatial prediction of Schistosoma
mansoni-hookworm coinfection. Proc Natl Acad Sci USA 2006;103:6934–6939.
45- Raso, Giovanna; Penelope Vounatsou, Donald P. McManus, Jürg Utzinger.
Bayesian risk maps for Schistosoma mansoni and hookworm mono-infections in
a setting where both parasites co-exist. Geospat Health. 2007 November ; 2(1):
85–96.
46- Rihet P, Demeure CE, Bourgois A, Prata A, Dessein AJ. Evidence for an
association between human resistance to Schistosoma mansoni and high anti-
larval IgE levels. Eur J Immunol. 1991; 21(11):2679-86.
47- Rollemberg CVV; Quintans JS; Santos RL. Avaliação do Programa de Controle
de Esquistossomose no Bairro Santa Maria, Aracaju, Sergipe, sob a Perspectiva
Farmacêutica. Revista da Fapese, v.4, n.2, p. 63-82, jul./dez. 2008.
48- Silva, RCR; Barreto, ML; Assis, AMO; de Santana, MLP; Parraga, IM; Reis,
MG and Blanton, RE. The Relative Influence of Polyparasitism, Environment,
and Host Factors on Schistosome Infection. Am. J. Trop. Med. Hyg., 77(4),
2007, pp. 672–675
49- Sleigh AC, Mott KE, Hoff R, Barreto BL, Mota EA, Maguire JH et al. Three-
year prospective study of the evolution of Manson's schistosomiasis in north-
east Brazil. Lancet. 1985; 2(8446):63-6.
117
50- Superintendência de Recursos Hídricos. Disponível em: http:// www.seplantec-
srh.se.gov.br. Acesso em: 11 abr. 2010.
51- Teruiya, Rosely Kimie. Análise exploratória de dados socioeconômicos do
município do Rio de Janeiro. Ministério da Ciência e Tecnologia/ Instituto
Nacional de pesquisas espaciais/ Curso de Pós Graduação em Sensoriamento
Remoto. INPE. Trabalho referente a disciplina SER-301 Análise Espacial,
ministrada pelos Profs. Drs. Gilberto Câmara e Antonio Miguel Monteiro. São
José dos Campos, 1999.
52- Veronesi-Focaccia. Tratado de Infectologia. 4º edição. Editora Atheneu, 2010.
53- Virmondes Rodrigues, Jr., Karen Piper, Patricia Couissinier-Paris, Olivia
Bacelar, Hélia Dessein, and Alain J. Dessein. Genetic Control of Schistosome
Infections by the SM1 Locus of the 5q31-q33 Region Is Linked to
Differentiation of Type 2 Helper T Lymphocytes. Infect Immun. 1999
September; 67(9): 4689–4692.
54- Waldman EA, Silva LJ, Monteiro CA. Trajetórias das doenças infecciosas: da
eliminação da poliomielite à introdução da cólera. In: Monteriro CA (org)
Velhos e novos males da saúde no Brasil: a evolução do país e de suas doenças.
2ª edição, Editora Hucitec/Núcleo Núcleo de Pesquisas Epidemiológicas em
Nutrição e Saúde, Universidade de São Paulo. São Paulo, p. 195-244, 2000.
55- WHO-World Health Organization 1987. Prevention and control of intestinal
parasitic infections. WHO Tech Rep 749: 1-86
56- WHO. Training manual on diagnosis of intestinal parasites tutor’s guide.
disponível em: whqlibdoc.who.int/hq/1998/WHO_CTD_SIP_98.2.pdf.
118
APÊNDICE I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Nome do Projeto: Influência de aspectos Ambientais, Imuno-parasitológicos e
Patogênicos envolvidos com a Esquistossomose na região endêmica de Ilha das
Flores/SE
NOME DO PACIENTE: _________________________________________________
Investigador Principal: Amélia Ribeiro de Jesus, médica, Hospital Universitário Rua
Cláudio Batista S.N, Bairro Sanatório, Aracaju,-Brasil., Tel: (79)2105-1811.
No do Projeto:____________________________
Convite e Objetivo:
Você (ou seu filho(a)) é convidado(a) a participar de um estudo que tem como objetivo
ver o número de casos de esquistossomose no Estado de Sergipe, fazendo uma relação
com a renda das pessoas, o grau de escolaridade e a gravidade da doença. Este estudo
incluirá pessoas de uma determinada região com grande número de casos de
esquistossomose. A sua região foi escolhida por ter muitos casos da doença. Além das
informações deste documento você (ou seu filho(a)) pode perguntar tudo sobre o estudo
ao seu médico. Caso decida participar do estudo você (ou seu filho(a)) será solicitado(a)
a assinar este formulário de consentimento.
Participação voluntária: A sua (ou seu filho(a)) participação é voluntária. Você (ou
seu filho(a)) pode decidir não participar do estudo em qualquer momento, sem perder os
benefícios dos cuidados médicos prestados e de seu tratamento. Caso, após ter aceitado
participar, resolva desistir de participar, isto será feito sem qualquer prejuízo para você
(ou seu filho(a)).
Finalidade do estudo: Este estudo vai ver a gravidade da esquistossomose,
relacionando com a proximidade dos rios e lagos, assim como analisar como a
esquistossomose influencia o quadro clínico de outras doenças (alergias, doenças
causadas por vírus e doenças autoimunes). Para isto você (ou seu filho(a)) precisará
responder a alguns questionários, ser examinado pelo médico e fazer alguns exames
complementares.
119
Procedimentos: Caso você (ou seu filho(a)) concorde em participar do estudo, além de
responder a diversas perguntas, você (ou seu filho(a)) será examinado por um médico
clínico e precisará fazer alguns exames, como exames de fezes, de sangue e
ultrassonografia da barriga para que se possa ter uma idéia de como está o grau da sua
doença (ou seu filho(a)), caso esta seja diagnosticada. Seu soro e material genético
(DNA) extraído do seu sangue (ou seu filho(a)) será estocado para estudar
posteriormente se existe um fator transmitido na sua família que predisponha à doença
ou aumente a gravidade desta. Este material será estocado e utilizado apenas para
fins de pesquisa e só será utilizado para pesquisas aprovadas pelo Comitê de Ética.
Duração do estudo: Após a assinatura do termo de consentimento sua participação (ou
seu filho(a)) no estudo é de 5 anos, a contar do primeiro dia de avaliação.
Periodicamente, você (ou seu filho(a)) será examinado para determinar a progressão da
doença. Caso você (ou seu filho(a)) desista de participar do estudo, todo o seu material
(ou seu filho(a)) será descartado.
Confidencialidade: Qualquer informação obtida durante este estudo só será do
conhecimento da equipe médica e do órgão que protege o indivíduo em pesquisas
(Comitê de ética do Hospital Universitário). Você (ou seu filho(a)) e qualquer
participante desse estudo não serão identificados por nome nas publicações dos
resultados do estudo. Apenas os representantes do Comitê de Ética em Pesquisa poderão
ver sua ficha clínica (ou seu filho(a)).
Análises de riscos e benefícios: Dor leve na retirada de sangue devido à punção com
agulha pode ocorrer. Em casos raros a retirada de sangue provoca sangramento ou
mancha roxa na pele. O tratamento que você (ou seu filho(a)) receberá é igual ao que
todos os pacientes receberão participando ou não do estudo. A participação lhe trará (ou
seu filho(a)) como benefício um acompanhamento clínico mais freqüente. Você (ou seu
filho(a)) receberá o aviso para ir ao posto de saúde da sua cidade nos dias em que você
(ou seu filho(a)) será examinado ou o visitaremos em sua casa, caso seja necessário.
Alguns exames serão realizados aí mesmo, na sua cidade e alguns serão feitos no
Hospital Universitário, em Aracaju, então um carro levará você (ou seu filho(a)) até o
local de realização do exame (seu filho menor de 18 anos só irá após sua autorização e
acompanhado por um responsável maior de 18 anos).
Retorno de benefícios para o sujeito e para a sociedade: Este projeto vai dar
informações dos lugares onde é mais fácil contrair a Esquistossomose no Estado de
120
Sergipe. Estes dados poderão, então, ser utilizados para elaborar maneiras de prevenir a
doença em regiões com maior risco, mesmo que ainda não apresentem casos da doença,
bem como realização de campanhas educativas nas escolas.
Custos: Você (ou seu filho(a)) não terá custos com o tratamento da esquistossomose.
Você (ou seu filho(a)) não receberá pagamento por sua participação neste estudo.
Esclarecimentos: Caso você (ou seu filho(a)) precise de esclarecimento sobre o estudo,
você pode contatar um dos seguintes Médicos pelo telefone (79)8823-7245 Dra. Amélia
Ribeiro de Jesus ou Dr. Roque Almeida (79)8823-7244 ou (79)2105-1811. Caso você
(ou seu filho(a)) seja acometido de outras doenças que precisem de tratamento, a equipe
médica irá prescrevê-lo, porém não se responsabilizará com os custos do seu tratamento.
Caso você queira saber alguma coisa sobre seus direitos e de seu filho, como paciente,
você pode procurar o Comitê de Ética do Hospital Universitário, cujo endereço
encontra-se no inicio deste consentimento ou pelo telefone (79) 3218-1805.
Consentimento: Se você (ou seu filho(a)) leu o consentimento informado ou este lhe foi
explicado e você (ou seu filho(a)) concorda em participar do estudo, favor assinar o
nome abaixo. A você será entregue uma cópia deste formulário para guardar.
Caso você (ou seu filho(a)) concorde que parte do material coletado de seu sangue (soro
e DNA) (ou seu filho(a)) seja estocado para estudos posteriores aprovados por este
Comitê de Ética, marque abaixo:
( ) SIM. Concordo que meu soro e DNA (ou meu filho(a)) sejam estocados
( ) NÃO concordo que meu soro e DNA (ou meu filho(a)) sejam estocados
_____________________________________ ____________ ____________
Assinatura ou impressão digital do participante Data Hora
_____________________________________ ____________ ____________
Assinatura ou impressão digital do responsável Data Hora
(Em caso de menores de 18 anos)
_____________________________________ ____________ ____________
Assinatura do pesquisador Data Hora
_____________________________________ ____________ ____________
Assinatura da testemunha Data Hora
121
APÊNDICE II
QUESTIONÁRIO
Avaliação do Impacto da Esquistossomose no Estado de Sergipe utilizando
Geoprocessamento, focalizando os Aspectos Geo-ambientais, Socioeconômicos,
Culturais, e suas Influências na morbidade da doença.
1. No Estudo: ___ ___ ___ - ___ ___ 2. N
o Casa (Estudo):____ 3. N
o Casa (Cidade)_____
LOCALIZAÇÃO
Residência
Coordenadas UTM (GPS)
Fonte Hídrica
Coordenadas UTM (GPS)
X:___________________________m
Y:___________________________m
X:___________________________m
Y:___________________________m
IDENTIFICAÇÃO
4. Data de Nascimento _____/_____/_____
(dd/mm/aaaa) 5. Idade: ______
anos
ou ______ meses
6. Sexo: F (1)
M (2)
7. Raça: branca(1) negra(2) parda(3)
indígena(4)
8. Ocupação: lavrador(1) dona de casa(2)
estudante(3) comerciante(4) pescador
outra(9) Especificar_____________
9. Estado Civil: S(1) C(2) D(3)
V(4)
10. Posição na relação de parentesco: Mãe(1) Pai(2) Filho(3) Primo (4)
Tio(5) Avô/Avó(6) Esposa(7) NR(8)
11. Família de Relação (Parentes em outras casas)___ ___ ___ Outras casas
(especificar locais):
122
12. Naturalidade: UF:
13. Tempo de Moradia em Ilha das Flores: ________anos
Dados sócio-econômico da residência – Preencher apenas do chefe da Família
14. Endereço:
15. Telefone:
16. Água Encanada: □Sim (1) □Não(2) □Sim, mas falta com
freqüência(3)
17. Luz Elétrica: □Sim (1) □Não(2)
□<1SM(1) □>7SM(4)
19. Esgotamento sanitário: □Esgoto (1) □Fossa(2) □Esgoto a céu-
aberto(3)
Dados sócio-culturais e contato com o rio
20. Escolaridade: Analfabeto(1) Fundamental-8 série(2)
< 8 série(3) Médio completo (3 ano)(4)
Médio incompleto(5) Superior completo(6)
Superior incompleto(7) Outro(9): __________
21. Contato com a água/atividades: □Sim(1) □Não(2)
ATIVIDADES LOCAL DE CONTATO TEMPO DE CONTATO
22. Lavoura □São Francisco(1) □Canais(2) □Riacho(1) □Lagoa(2)
□Arrozal(3) □Não(3) _____hrs____min
23. Lavar carro/animais □São Francisco(1) □Canais(2) □Riacho(1)
□Lagoa(2) □Arrozal(3) □Não(3)
_____hrs____min
24. Lavar roupas □São Francisco(1) □Canais(2) □Riacho(1) □Lagoa(2)
□Arrozal(3) □Não(3) _____hrs____min
25. Lavar pratos/panelas □São Francisco(1) □Canais(2) □Riacho(1)
□Lagoa(2) □Arrozal(3) □Não(3)
_____hrs____min
26. Lazer □São Francisco(1) □Canais(2) □Riacho(1) □Lagoa(2)
□Arrozal(3) □Não(3) _____hrs____min
27. Higiene Pessoal □São Francisco(1) □Canais(2) □Riacho(1) □Lagoa(2)
□Arrozal(3) □Não(3) _____hrs____min
123
28. Pescar □São Francisco(1) □Canais(2) □Riacho(1)
□Lagoa(2) □Arrozal(3) □Não(3)
_____hrs____min
29. Grau de Contato com a água (basear-se na pergunta 21 - somar os tempos de 22 a
28) □ Grau 0 (Nenhum)(1) □Grau I(Baixo Grau: < 1 h/ semana)(2) □Grau II (
Intermediário: 1-6h/ semana)(3) □Grau III (Alto Grau: > 6 horas/ semana)(4)
Detecção de Doenças Associadas
30. Artrite: □Sim(1) □Não(2) □Não
Informado(9)
31. Rigidez matinal: □Sim(1) □Não(2) □Não
Informado(9)
32. Doença na tireóide: □Sim(1) □Não(2) □Não
Informado(9)
33. Diabetes: □Sim(1) □Não(2) □Não
Informado(9)
Hábitos de vida
34. Etilismo:
□Sim (1) □Não (2) □ Não
Informado(9) Quantidade
______/dia. Tempo ______anos
35. Tabagismo:
□Sim (1) □Não (2) □ Não
Informado(9) Nº cigarros/dia
_______Tempo ______anos
36. Uso de medicamentos cronicamente
□Sim (1) □Não (2) □ Não
Informado(9) Caso sim,
quais?_______________________
37. Hábito de comer vegetais ou frutas sem lavar
com vinagre ou hipoclorito
□Sim (1) □Não (2) □ Não
Informado(9)
38. Hábito de andar descalço □Sim (1) □Não (2) □ Não
Informado(9)
39. Tipo de água que bebe □Tratada (1) □Não tratada(2)
124
ISAAC - Detecção de Doenças Alérgicas
ASMA
40. Alguma vez na vida, você teve sibilos
(chiado no peito)?
□ Sim(1) □ Não(2)
Se a resposta for não, passe para a
questão.
41. Nos últimos 12 meses, você teve sibilos
(chiado no peito) ?
□ Sim(1) □ Não(2)
Se a resposta for não, passe para a
questão 45.
42. Nos últimos 12 meses, quantas crises de
sibilos (chiado no
peito) você teve?
□Nenhuma crise(1) □1 a 3 crises(2)
□4 a 12 crises(3) □mais de 12 crises
(4) □NA(9)
43. Nos últimos 12 meses, com que freqüência
você teve seu sono
perturbado por chiado no peito?
□Nunca acordou com chiado(1)
□Menos de 1 noite por semana(2)
□Uma ou mais noites por semana(3)
□NA(9)
44. Nos últimos 12 meses seu chiado foi tão
forte a ponto de impedir que você conseguisse
dizer mais de duas palavras entre cada
respiração?
□ Sim(1) □ Não(2) □NA(9)
45. Alguma vez na vida você teve asma? □ Sim(1) □ Não(2)
46. Nos últimos 12 meses você teve chiado no
peito após exercícios
físicos?
□ Sim(1) □ Não(2)
47. Nos últimos 12 meses você teve tosse seca à
noite, sem estar gripado ou com infecção
respiratória?
□ Sim(1) □ Não(2)
RINITE
(13 A 14 anos) OBS: Todas as perguntas são sobre problemas que ocorreram quando
você NÀO estava gripado ou resfriado.
48. Alguma vez na vida você teve problema
com espirros ou coriza
(corrimento nasal), quando não estava resfriado
□ Sim(1) □ Não(2).
125
ou gripado?
49. Nos últimos 12 meses você teve algum
problema com espirros,
coriza (corrimento nasal) ou obstrução nasal
quando não estava
gripado ou resfriado?
□ Sim(1) □ Não(2)
Se a resposta for não, passe para a
questão 53.
50. Nos últimos 12 meses esse problema nasal
foi acompanhado de
lacrimejamento ou coceira nos olhos?
□ Sim(1) □ Não(2) □NA(9)
51. Em qual dos últimos 12 meses esse
problema nasal ocorreu? (por
favor, marque em qual ou quais meses isso
ocorreu).
□Janeiro(1) □Maio(5) □
Setembro(9) □Todos(13)
□Fevereiro(2) □ Junho(6) □
Outubro(10) □NA(14)
□Março(3) □ Julho(7) □
Novembro(11)
□Abril(4) □ Agosto(8) □
Dezembro(12)
52. Nos últimos 12 meses, quantas vezes suas
atividades diárias foram atrapalhadas por esse
problema nasal?
□Nada(1) □ Um pouco(2) □
Moderado(3) □Muito(4)
□NA(9)
53. Alguma vez na vida você teve rinite
alérgica?
□ Sim(1) □ Não(2)
DERMATITE ATÓPICA
54. Alguma vez na vida você teve manchas com
coceira na pele (eczema), que apareciam e
desapareciam por pelo menos seis meses?
□ Sim(1) □ Não(2)
55. Nos últimos 12 meses você teve essas
manchas na pele (eczema)?
□ Sim(1) □ Não(2)
Se a resposta for não, passe para a
questão 59.
56. Alguma vez essas manchas com coceira
(eczema) afetaram algum dos seguintes locais:
dobras dos cotovelos, atrás dos joelhos, na
frente dos tornozelos, abaixo das nádegas ou em
□ Sim(1) □ Não(2) □NA(9)
126
volta do pescoço, orelhas ou olhos?
57. Alguma vez essas manchas com coceira
(eczema) desapareceram
completamente nos últimos 12 meses?
□ Sim(1) □ Não(2) □NA(9)
58. Nos últimos 12 meses, quantas vezes,
aproximadamente, você ficou acordado à noite
por causa de coceira na pele?
□Nunca nos últimos 12 meses(1)
□Menos de 1 noite por semana(2)
□Uma ou mais noites por semana(3)
□NA(9)
59. Alguma vez você teve eczema? □ Sim(1) □ Não(2)
Sintomas e sinais de parasitoses
60. Diarréia □Sim(1) □Não(2)
61. Muco nas fezes □Sim(1) □Não(2)
62. Sangue nas fezes □Sim(1) □Não(2)
Exame Físico - Avaliação da Forma Clínica da Doença
63. Fígado: □Impalpável (1) □Palpável no RCD (2) □Abaixo do
gradil costal (3)
64. Tamanho do Fígado
(cm abaixo do RCD): ________
65. Tamanho do fígado
(cm abaixo do AX) ________
66. Baço: □Impalpável (1) □Palpável no RCE (2) □Abaixo do
RCE (3)
67. Tamanho do baço (cm
do RCE):
________
Exames Complementares
68. Hemograma:
69. Parasitológico de fezes (S.
mansoni): □ Positivo(1) □ Negativo(2)
70. Carga parasitária (S.
mansoni):
No. Ovos/g de fezes (resultado contagem no Kato-Katz
X 23): _________________
127
71. Parasitológico de fezes
(Ascaris): □ Positivo(1) □ Negativo(2)
72. Parasitológico de fezes (T.
trichiuris): □ Positivo(1) □ Negativo(2)
73. Parasitológico de fezes
(Ancilostomo): □ Positivo(1) □ Negativo(2)
74. Parasitológico de fezes
(Enterobius): □ Positivo(1) □ Negativo(2)
75. Parasitológico de fezes
(Strongiloides): □ Positivo(1) □ Negativo(2)
76. Parasitológico de fezes
(Endolimax nana): □ Positivo(1) □ Negativo(2)
77. Parasitológico de fezes
(Tênia): □ Positivo(1) □ Negativo(2)
78. Parasitológico de fezes (E.
histolytica): □ Positivo(1) □ Negativo(2)
79. Parasitológico de fezes (E.
coli): □ Positivo(1) □ Negativo(2)
80. Glicemia de jejum: ______
81. Fator Reumatóide: ______
82. Fator Antinuclear: ______
83. Proteína C Reativa: ______
84. AgHBs □ Positivo(1) □ Negativo(2)
85. Anti-HCV □ Positivo(1) □ Negativo(2)
86. HIV-1 □ Positivo(1) □ Negativo(2)
87. HTLV-1 □ Positivo(1) □ Negativo(2)
DADOS DA ENTREVISTA
DATA: _____ / _____/ _______ (dd/mm/aaa)
ENTREVISTADOR
128
ANEXO
Transactions of The Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene
Guide for Authors
Online submission of manuscripts is now available here.
Please note the new RSTMH journal: International Health
Manuscripts should be submitted online at: http://www.ees.elsevier.com/trstmh/
Address for Correspondence
Managing Editor
Transactions Editorial Office
Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene
50 Bedford Square
London WC1B 3DP
UK
Tel: +44 (0)20 7580 2127
Fax: +44 (0)20 7436 1389
e-mail: [email protected]
Article types
The Transactions publishes:
Original Articles - 3500 words, abstract 200 words, 30 references;
Short Communications - 800 words, 1 table or figure, abstract 100 words, 5 references;
Leading Articles - 800 words, abstract 100 words, 5 references;
Reviews - 3500 words, abstract 200 words, 30-40 references;
129
Mini-reviews - 800 words, abstract 100 words, 5 references;
Correspondence - 500 words, 3 references;
Images - a picture and 300 words, 3 references.
General
Authors are advised to consult the Submission checklist (below)to guide their writing
and submission.
Submission of an article implies that the work described has not been published
previously (except in the form of an abstract or as part of a published lecture or
academic thesis), that it is not under consideration for publication elsewhere, that its
submission and potential publication is approved by all authors and tacitly or explicitly
by the responsible authorities where the work was carried out, and that, if accepted, it
will not be published elsewhere in the same form, in English or in any other language,
without the written consent of the copyright-holder.
Authors are advised to consult Appendix 1 (Special Subject Repositories) if their
funding agency has a public access policy.
Authors are required to consult Appendix 2 (Proofs) to ensure that they understand their
role in the processing of their manuscript after acceptance.
The detailed requirements for Manuscripts are set out in sections 1-6 below.
Submission checklist
It is hoped that this list will be useful during the final checking of an article prior to
130
sending it to the journal's editor for review.
Ensure that the following items are present:
• One author designated as corresponding author
• e-mail address
• Full postal address
• Telephone and fax numbers
• One or more contributors designated as guarantors of the paper
Statements on the following are included:
• Authors' contributions
• Acknowledgements
• Funding
• Conflicts of interest
• Ethical clearance
All necessary files have been uploaded in the following order:
• Manuscript file (containing title page, summary, keywords, the main text of the
manuscript, references, tables and figure legends; tables can be attached as separate files
if necessary)
• Figure file(s)
• Cover letter
131
• Authors' agreements
Article written in good English
Manuscript has been 'spellchecked'
References are in the correct format for this journal
All references mentioned in the Reference list are cited in the text, and vice versa
Permission has been obtained for use of copyrighted material from other sources
(including the Web)
Colour figures are clearly marked as being intended for colour reproduction or to be
reproduced in black-and-white
For further information please contact the Author Support Department at
Editorial process
On receipt in the Editorial Office your manuscript will be subject to detailed scrutiny
with respect to both format and content. The Editors will assign the article to subject
experts for peer review. The purpose of this review is to guide the editors in their
decisions. If it is considered appropriate the comments will be made available to the
authors and will guide in any revision.
Should authors be requested by the Editor to revise the text, the revised version should
be submitted within the proscribed period. After this period, the article will be regarded
as a new submission.
132
1. Article content
Original Articles and Short Communications
These provide accounts of original investigations in all aspects of tropical medicine and
international health including:
• Chemotherapy and chemoprophylaxis
• Clinical tropical medicine
• Epidemiology
• Infectious diseases
• Immunology and vaccines
• Laboratory studies
• Microbiology and virology
• Noncommunicable and chronic disease
• Parasitology and entomology
• Public health and social medicine
• Qualitative and quantitative studies
Animal studies and in vitro studies will be considered only in so far as the results are
directly relevant to human health.
Short Communications
These are similar to original articles but do not include sufficient new information to
warrant a full-length article. The Results and Discussion sections can be combined if
appropriate.
133
Leading Articles
These set in context and illustrate the significance of articles published in the
Transactions and are usually written as a result of a specific invitation. The Editor may
invite Leading Articles on other topics that highlight developments in tropical medicine
and international health.
Reviews
These give an authoritative account of an aspect of tropical medicine and international
health. The intention is that these reviews will provide the readers with an insight into
topics of current interest and to widen the scope of the journal to bring to the attention
of readers emerging diseases and other developing aspects of International Health.
Reviews do not recapitulate material found in postgraduate textbooks.
Mini-reviews
These do not reiterate accepted ideas and information but rather challenge the reader
with new thoughts that will stimulate debate; lead to the emergence of new ideas and
approaches that may change policy in International Health and Tropical Medicine The
purpose of a mini-review may be: -
• To highlight and set in context a recent discovery
• To critically appraise and cast in a new light established information and ideas
• To illustrate how information and ideas established in one place or at one time can be
relevant in a new context
• To suggest ways in which insights from other disciplines may be of value in the
understanding of International Health and Tropical Medicine
• To show how established policy in International Health and Tropical Medicine may
134
have unintended consequences.
Correspondence
The Transactions accepts correspondence from readers related to published papers and
from Society Fellows on other matters of current concern. Authors will be asked to
respond to comments on their papers and letters will be published together.
Images
The Transactions will publish images that illustrate all aspects of tropical medicine and
international health. An author submitting an image will provide an explanation of its
significance. Copyright of the image will become the property of the Transactions and it
may be used by the Society as it sees fit. A detailed guide on electronic artwork is
available on the website http://www.elsevier.com/artworkinstructions
2. Presentation of manuscript
2.1. General
We expect documents to be prepared in Microsoft (MS) Word. Always keep a backup
copy of the electronic file for reference and safety. Save your files using the default
extension of Word. Files should not be saved as 'read-only'.
Manuscripts must be written in good English and the spelling should follow that in the
Oxford English Dictionaries. Italics should not be used for expressions of Latin origin,
for example, in vivo, et al., per se. A single 12-point font should be used for the whole
of the manuscript, preferably Arial. The text should be in single-column format and the
pages should be numbered consecutively. Double spacing should be used throughout
135
including the references, tables and legends to figures. Punctuation should be consistent
and only a single space should be inserted between words and after punctuation. Each
new paragraph should be clearly indicated (use two hard returns at the end of each
paragraph). The whole text, including headings and references, should be aligned left
and ragged right. Formatting should be kept to an absolute minimum as most formatting
codes will be removed and replaced on processing the article, in particular, do not use
the Word options to hyphenate words. However, do use bold face, italics, subscripts,
superscripts, etc. where appropriate. Do not embed 'graphically designed' equations or
tables.
Authors in Japan kindly note that, upon request, Elsevier Japan will provide authors
with a list of people who can check and improve the English of their paper (before
submission). Please contact our Tokyo office: Elsevier K.K., 4F Higashi-Azabu, 1-
Chome Bldg, 1-9-15 Higashi-Azabu, Minato-ku, Tokyo 106-0044, Japan, tel.: (+81) (3)
5561 5037; fax: (+81) (3) 5561 5047, e-mail: [email protected]
2.2. Title page (should include the following in the order given)
Title. Concise and informative. Titles are often used in information-retrieval systems.
Avoid abbreviations and formulae where possible.
Author names and affiliations. The forename(s) or initial(s) and surname(s) should be
included for all the authors. Where the family name may be ambiguous (e.g. a double
name), please indicate this clearly. The authors' affiliation addresses (where the actual
work was done) should be listed below the names. Indicate all affiliations with a
136
lowercase superscript letter immediately after the author's name and in front of the
appropriate address. Provide the full postal address of each affiliation, including the
country name.
Corresponding author. The post-publication corresponding author should be indicated
by an asterisk after the author's name and before 'Corresponding author' in the footnote.
In the footnote, include the full postal address if it is different from that in the affiliation
or the author has more than affiliation, telephone and fax numbers (with country and
area code) and e-mail address.
Present/permanent address. If an author has moved since the work described in the
article was done, or was visiting at the time, a 'Present address' (or 'Permanent address')
may be indicated as a footnote to that author's name. The address at which the author
actually did the work must be retained as the main, affiliation address. Superscript
Arabic numerals are used for such footnotes.
Running title. A short informative running title of no more than 50 characters.
2.3. Summary
A concise and factual summary is required (maximum length 200 words). Summaries
for short communications, mini-reviews and leading articles are limited to 100 words.
Do not use subheadings. The summary should state briefly the purpose of the research,
the principal results and major conclusions. A summary is often presented separate from
the article, so it must be able to stand alone.
137
No references should be included in the summary.
Non-standard or uncommon abbreviations should be avoided, but if essential they must
be defined at their first mention in the summary.
Keywords
Immediately after the summary, provide six keywords, avoiding general and plural
terms and multiple concepts (avoid, for example, 'and', 'of'). Be sparing with
abbreviations: only abbreviations firmly established in the field may be eligible.
Authors are recommended to use keywords from the National Library of Medicine's
Medical Subject List, wherever possible. The suitability of keywords can be checked on
the NLM MeSH Browser at http://www.nlm.nih.gov/mesh/
Choosing keywords in this manner may help increase citation of your paper by making
it more readily searchable.
2.4. Arrangement of the article
When appropriate divide your article into clearly defined sections. Mini-reviews and
letters are not subdivided. Each subsection should be given a brief heading. Each
heading should appear on its own separate line in bold type. Subsections should be used
as much as possible when cross-referencing text: refer to the subsection by heading as
opposed to simply 'the text'. The subdivisions set out below relate to original articles,
the subdivision of reviews is dictated by the subject matter and will be suggested by the
author.
138
Introduction. State the objectives of the work and provide an adequate background,
avoiding a detailed literature survey or a summary of the results.
Experimental/Materials and methods. Provide sufficient detail to allow the work to be
reproduced. Methods already published should be indicated by a reference: only
relevant modifications should be described.
Theory and/or calculation. A Theory section should extend, not repeat, the background
to the article already dealt with in the Introduction and lay the foundation for further
work. In contrast, a Calculation section represents a practical development from a
theoretical basis.
Results. The results should be precisely presented once in the text, tables or figures
without discussion of their significance. When results are presented in tables or figures
the text should comment only on the important points. Tables and figures with legends
should be able to stand alone.
Discussion. This should explore the significance of the results, not repeat them. The
limitations of the study should be highlighted where relevant.
The main conclusions of the study should be presented in a short concluding paragraph
at the end of the Discussion section.
Declarations. Statements on the authors' contributions, acknowledgements, funding,
conflicts of interest and ethical approval must be placed after the Discussion section
139
(see paragraphs below for more detail).
If you have no declaration to make for funding, conflicts of interest and ethical approval
please insert the following statements:
Funding: None.
Conflicts of interest: None declared.
Ethical approval: Not required.
Please note the statement that ethical approval is not required, should not reflect the
authors' opinion but indicate that advice has been properly sought and that the approval
has been deemed unnecessary.
2.5. References
Responsibility for the accuracy of bibliographic citations lies entirely with the authors.
The style of citation and referencing was changed in June 2008. Authors may find it
helpful to refer to a copy of the Lancet to familiarize themselves with the new style.
This will be similarly helpful to those using a reference manager system.
Citations in the text. Please ensure that every reference cited in the text is also present in
the reference list (and vice versa). Unpublished results and personal communications
should not be in the reference list, but may be mentioned in the text. Citation of a
reference as 'in press' implies that the item has been accepted for publication.
Text. Indicate the references by superscript numbers in the text. The actual authors can
140
be referred to, but the reference number(s) must always be given.
List. Number the references in the list in the order in which they appear in the text.
Examples:
Reference to a journal publication:
1.Van der Geer J, Hanraads JAJ, Lupton RA. The art of writing a scientific article. J Sci
Commun 2000, 163: 51-9.
Reference to a book:
2.Strunk Jr W, White EB. The Elements of Style. 3rd ed. New York: Macmillan; 1979.
Reference to a chapter in an edited book:
3.Mettam GR, Adams LB. How to prepare an electronic version of your article. In:
Jones BS, Smith RZ. Introduction to the Electronic Age. New York: E-Publishing Inc;
1999, p 281-304.
Please note the shortened form of the last page number e.g., 51-9 and that for more than
6 authors the first 6 should be listed followed by 'et al'. For further details you are
referred to "Uniform Requirements for Manuscripts submitted to Biomedical Journals"
(J Am Med Assoc 1997, 277: 927-34). See also
http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/terms_cond.html
Online references
Such article citations should include DOI (digital object identifier). The DOI is a
141
persistent identifier, which remains with the article even after it is published in print.
See http://www.dx.doi.org
For example: 4.Boutayeb A, Twizell EH, Achouayb K, Chetouani A. A mathematical
model for the burden of diabetes and its complications. Biomed Eng Online 2004, DOI:
10.1186/1475-925X-3-20.
2.6. Tables
Number tables consecutively in accordance with their appearance in the text. Each table
must have a self-explanatory title and abbreviations that are not standard in this field
must be defined. Place footnotes to tables below the table body and indicate them with
lowercase superscript letters. Avoid vertical and horizontal rules apart from the
horizontal rules above and below the Table, and one below the column headings
extending over the full width of the Table. Be sparing in the use of tables and ensure
that the data presented in tables do not duplicate results described elsewhere in the
article. Tables must be prepared using a spreadsheet or the Tables function of Microsoft
Word, i.e. they must be cell based [tabs and hard returns must not be used to separate
columns and rows].
2.7. Figure legends
Number figures consecutively in the order in which they are referred to in the text.
Subdivided figures should be marked A, B, C, etc. and referred to in the text as 1A, 1B,
1C, etc. Each figure must have a self-explanatory legend which should comprise a brief
title and description of the figure. Keep text in the figures themselves to a minimum but
explain all symbols and abbreviations used. Figure legends should be listed on a
142
separate page of the end of the manuscript file, not attached to the figure(s).
2.8. Figures
See detailed note below.
3. Specific journal style
Abbreviations. Define abbreviations that are not standard in this field at their first
occurrence in both the summary and the main text. Ensure consistency of abbreviations
throughout the article.
Mathematical formulae. Present simple formulae in the line of normal text where
possible. In principle, variables are to be presented in italics. Use the solidus (/) instead
of a horizontal line, e.g. Xp/Ym.
Powers of e are often more conveniently denoted by exp.
Number consecutively any equations that have to be displayed separate from the text (if
referred to explicitly in the text).
Nomenclature and units. Follow internationally accepted rules and conventions: use the
international system of units (SI). If other quantities are mentioned, give their
equivalent in SI. You are urged to consult IUB: Biochemical Nomenclature and Related
Documents http://www.chem.qmul.ac.uk/iupac/bibliog/white.html for further
information.
143
Organisms should be referred to by their scientific names according to the Linnaean
binomial system.
Italics must be used for generic and specific names and for genes.
Generic names should be given in full and in italics when first used and subsequently
abbreviated to a single letter in italics followed by a full stop and a space, e.g.
Plasmodium vivax and P. vivax. The full generic name should always be used at the
beginning of a sentence or in a heading or subheading. Use one letter for genus
abbreviation except when a two letter abbreviation is needed to avoid confusion, e.g.
when Aedes and Anopheles, are mentioned in same paper. However, when several
unusual genera are being discussed with only a few references to each spread
throughout the manuscript it is better to use the whole generic name.
Numbers one to nine are spelt unless they are measurements, e.g. 5 mg. Numbers (and
units if appropriate) are spelled out if they begin a sentence, e.g. Five microlitres. Large
numbers should be set without commas, i.e. 10 000 not 10,000. Decimal points must be
indicated by a full point on the line (not commas). Decimal fractions should always be
preceded by a zero, e.g. 0.05.
When reporting percentages in the text both the numerator and denominator should be
included. When the sample size is greater than 100 percentages should be reported to no
more than one decimal place. When the sample size is 100 or less, percentages should
be reported in whole numbers.
Statistical methods with which readers may not be familiar should be fully referenced
144
and details of any statistical software packages used should be given, e.g. Epi Info
(CDC, Atlanta, GA, USA). Precise values of P should be given where possible, to no
more than two significant figures, but P less than 0.001 should be used instead of
smaller values.
Drug names. Generic names of drugs should be used. The proprietary name may be
used together with the generic name where it is first mentioned in the text and details of
the manufacturer should be given (name, city, state, country).
DNA sequences and GenBank Accession numbers. Gene accession numbers refer to
genes or DNA sequences about which further information can be found in the databases
at the National Center for Biotechnical Information (NCBI) at the National Library of
Medicine. Authors wishing to enable other scientists to use the accession numbers cited
in their papers via links to these sources, should type this information in the manner set
out below.
For each and every accession number cited in an article, authors should type the
accession number in bold, underlined text. Letters in the accession number should
always be capitalised. (See Example below). This combination of letters and format will
enable Elsevier's typesetters to recognize the relevant texts as accession numbers and
add the required link to GenBank's sequences.
Example: '(GenBank accession nos. AI631510 , AI631511 , AI632198 and BF223228
), a B-cell tumor from a chronic lymphatic leukemia (GenBank accession no.
BE675048 ), and a T-cell lymphoma (GenBank accession no. AA361117 )'.
145
Authors are encouraged to check accession numbers very carefully. An error in a letter
or number can result in a dead link. In the final version of the printed article, the
accession number text will not appear bold or underlined. In the final version of the
electronic copy, the accession number text will be linked to the appropriate source in the
NCBI databases enabling readers to go directly to that source from the article.
Preparation of supplementary data. We welcome submission of electronic
supplementary material to support and enhance your scientific research. Supplementary
files offer the author additional possibilities to publish supporting applications, movies,
animation sequences, high-resolution images, background datasets, sound clips and
more. Supplementary files supplied will be published online alongside the electronic
version of your article in Elsevier web products, including ScienceDirect at
http://www.sciencedirect.com. In order to ensure that your submitted material is
directly usable, please ensure that data are provided in our recommended file formats.
Authors should submit the material in electronic format together with the article and
supply a concise and descriptive caption for each file. For more detailed instructions
please visit http://www.elsevier.com/authors
4. Preparation of electronic illustrations
Submitting your artwork in an electronic format helps us to produce your work to the
best possible standards, ensuring accuracy, clarity and a high level of detail.
General points
• Make sure you use uniform lettering, symbols and sizing in your original artwork
146
• Arial font should be used in illustrations if possible
• Where possible figures should be designed to fit a single column (80 mm width) with
the degree of reduction to be determined by the Publisher
• The axes of graphs should be carefully chosen so as to occupy the space available to
the best advantage
• Line drawings should be as simple as possible: many computer-generated figures, e.g.
three-dimensional graphs, fine lines, gradations of stippling and unusual symbols,
cannot be reproduced satisfactorily when reduced
• The lettering and symbols, as well as other details, should have proportionate
dimensions, so as not to become illegible or unclear after reduction
• Number the illustrations according to their sequence in the text
• Use a logical naming convention for your artwork files
• Provide all illustrations as separate files
• Provide legends to illustrations separately
A detailed guide on electronic artwork is available on our website:
http://www.elsevier.com/artworkinstructions
You are urged to visit this site; some excerpts from the detailed information are given
here.
Formats
Regardless of the application used, when your electronic artwork is finalized, please
'save as' or convert the images to one of the following formats (note the resolution
requirements for line drawings, halftones, and line/halftone combinations given below):
147
• EPS: Vector drawings. Embed the font or save the text as 'graphics'
• TIFF: Colour or greyscale photographs (halftones): always use a minimum of 300 dpi
• TIFF: Bitmapped line drawings: use a minimum of 1000 dpi
• TIFF: Combinations bitmapped line/half-tone (colour or greyscale): a minimum of 500
dpi is required
• DOC, XLS or PPT: If your electronic artwork is created in any of these Microsoft
Office applications please supply 'as is'
Please do not: • Supply embedded graphics in your document
• Supply files that are optimised for screen use (like GIF, BMP, PICT, WPG); the
resolution is too low
• Supply files that are too low in resolution
• Submit graphics that are disproportionately large for the content
Colour illustrations
If, together with your accepted article, you submit usable colour figures then Elsevier
will ensure, at no additional charge, that these figures will appear in colour on the web
(e.g. ScienceDirect and other sites) regardless of whether or not these illustrations are
reproduced in colour in the printed version. For colour reproduction in print, you will
receive information regarding the costs from Elsevier after receipt of your accepted
article.
Please note: Because of technical complications that can arise by converting colour
figures to 'grey scale' (for the printed version should you not opt for colour in print)
148
please submit in addition usable black and white illustrations corresponding to all the
colour illustrations.
5. Online submission to the journal
These instructions apply to all articles submitted to the journal. Variations applicable to
some types of article are noted in the appropriate sections.
Authors should upload their article via the journal's homepage (
http://ees.elsevier.com/trstmh/), where you will be guided stepwise through the creation
and uploading of the various files. Once the uploading is done, the system generates an
electronic (PDF) version of the article which is used for the reviewing process. Authors,
Reviewers and Editors send and receive all correspondence by e-mail and no paper
correspondence is necessary.
The above represents a very brief outline of online submission. It can be advantageous
to print this 'Guide for Authors' section from the site for reference in the subsequent
stages of article preparation.
Please submit, with the manuscript, the names and e-mail addresses of two potential
referees. You may also mention persons who you would prefer not to review your
paper.
6. Formal requirements
These matters relate to the integrity of the publication process. You need to be aware of
these matters.
149
6.1. Authorship
For articles published in this journal, a person listed as an author must have made a
substantial contribution to:
• the conception and design of the study, or the analysis and interpretation of data
• drafting the article or revising it critically for intellectual content
• giving final approval of the version to be published
ALL these conditions must be met.
Acquisition of funding, collection of data, or general supervision of the research group,
alone, does not justify authorship.
Designation as an author infers a responsibility for the integrity and accuracy of all the
data published. One or more of the authors should be listed as guarantors of the paper.
The guarantor accepts full responsibility for the conduct of the study, had access to the
data and controlled the decision to publish. Normally the corresponding author will be a
guarantor but this must be explicitly stated.
At the end of each paper the contributions of each author to the study and its publication
must be listed. We encourage intending authors to discuss this amongst themselves and
agree the precise nature of each person's contribution. Authors must ensure that all
authors listed meet the above criteria for authorship and that there is no one else who
fulfils the criteria but has not been included as an author.
When a large, multi-centre group has conducted the work, the group should identify the
150
individuals who accept direct responsibility for the manuscript. These individuals
should fully meet the criteria for authorship defined above.
It is the duty of the corresponding author/guarantor to ensure that each author has
signed a declaration concerning his or her individual contribution. Any consequences
that result from failure to do so will be the sole responsibility of the author/guarantor
who is advised to keep copies of these declarations on file in case of dispute. The
following format is suggested "I declare that in this article entitled {title of article} I
participated in {here list contributions made to the study} and that I have seen and
approved the final version. I have the following competing interests {here list
competing interests}." You will be required to send us signed copies of these
statements. These signatures need not be dated and the documents must be submitted
via the online submission system.
Authors' contributions. The contributions of each author to the study and its publication
must be listed (see detailed note above). We suggest the following format (please use
initials to refer to each author's contribution): BJA and CJ designed the study protocol;
BJA and HGM carried out the clinical assessment; CJ and FT carried out the
immunoassays and cytokine determination, and analysis and interpretation of these data.
BJA and CJ drafted the manuscript. All authors read and approved the final manuscript.
BJA and CJ are guarantors of the paper.
Acknowledgements. You should acknowledge here anyone who has contributed towards
the study by providing study materials or helped in data acquisition or analysis, or
helped care for patients, but who does not meet the criteria for authorship. Persons
151
providing purely technical help or writing assistance should be listed in this section.
Authors should obtain permission to acknowledge from all those named in the
Acknowledgements.
Alterations to authorship or acknowledged contributors. All authors must approve any
change in authors and acknowledged contributors after initial submission. This applies
to additions, deletions, change in order of authors, or contributions being attributed
differently. The editor may contact any of the authors or contributors to ascertain
whether they have agreed to any alteration.
6.2. Funding
Please list the source(s) of funding for the study and for each author, and for the
manuscript preparation. If the funding body contributed in any way to study design, or
the collection, analysis, and interpretation of data, or the writing of the manuscript,
and/or the decision to submit the manuscript for publication, this should be explicitly
stated. Full details of the funding bodies must be given, i.e. name, city, state, country
and any grant/reference numbers or other identifiers included.
.3. Conflicts of interest
A competing interest arises when a professional judgment concerning a primary interest
(such as the conduct of a trial, a patient's welfare or the validity and interpretation of the
research) tends to be unduly influenced by financial gain or other self-interested motive
which may be at odds with professional obligations. Authors should disclose at the time
of submission information on financial competing interests that may influence the
152
manuscript and summarise these interests under the competing interests declaration in
the final manuscript. Authors must declare other interests that could influence the
results of the study or the conclusions of the manuscript (e.g. employment, academic
links, family relationships, political or social interest group membership, deep personal
conviction, consultancies, stock ownership, honoraria, paid expert testimony, patent
applications/registrations, and grants or other funding). For further information, see the
web site of the International Committee of Medical Journal Editors at
http://www.icmje.org/sponsor.htm.
6.4. Ethical issues
Work on human beings that is submitted to Transactions should comply with the
principles laid down in the Declaration of Helsinki; Recommendations guiding
physicians in biomedical research involving human subjects. Adopted by the 18th
World Medical Assembly, Helsinki, Finland, June 1964, amended by the 29th World
Medical Assembly, Tokyo, Japan, October 1975, the 35th World Medical Assembly,
Venice, Italy, October 1983, and the 41st World Medical Assembly, Hong Kong,
September 1989. The manuscript should contain a statement that the work has been
approved by the appropriate ethical committees related to the institution(s) in which it
was performed and that subjects gave informed consent to the work. Studies involving
experiments with animals must state that their care was in accordance with institution
guidelines.
Studies on patients or volunteers require ethics committee approval and informed
consent which should be documented in your paper. Patients have a right to privacy.
Therefore identifying information, including patients? images, names, initials, or
153
hospital numbers, should not be included in videos, recordings, written descriptions,
photographs, and pedigrees unless the information is essential for scientific purposes
and you have obtained written informed consent for publication in print and electronic
form from the patient (or parent, guardian or next of kin where applicable). If such
consent is made subject to any conditions, Elsevier must be made aware of all such
conditions. Written consents must be provided to Elsevier on request. Even where
consent has been given, identifying details should be omitted if they are not essential. If
identifying characteristics are altered to protect anonymity, such as in genetic pedigrees,
authors should provide assurance that alterations do not distort scientific meaning and
editors should so note. If such consent has not been obtained, personal details of
patients included in any part of the paper and in any supplementary materials (including
all illustrations and videos) must be removed before submission.
6.5. Clinical trials registration
All randomised controlled trials submitted for publication in Transactions should
include a completed Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) flow
chart. Please refer to the CONSORT statement website at http://www.consort-
statement.org for more information. Transactions has adopted the proposal from the
International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) which require, as a
condition of consideration for publication of clinical trials, registration in a public trials
registry. Trials must register at or before the onset of patient enrolment. The clinical
trial registration number should be included at the end of the summary and in the
Materials and Methods section of the text. For this purpose, a clinical trial is defined as
any research project that prospectively assigns human subjects to intervention or
comparison groups to study the cause-and-effect relationship between a medical
154
intervention and a health outcome. Studies designed for other purposes, such as to study
pharmacokinetics or major toxicity (e.g. phase I trials) would be exempt. Further
information can be found at http://www.icmje.org.
Which trial registries are acceptable to the Transactions?
Acceptable registries must:
• be accessible to the public at no charge
• open to all prospective registrants, i.e. investigators are able to register without
restriction by geographic location, academic affiliation, patient demographics, or
clinical condition
• managed by a not-for-profit organization
• have a mechanism to ensure the validity of the registration data
• be electronically searchable
• include the required data elements
The following registries have been reviewed by the International Committee of Medical
Journal Editors (ICMJE) and met their criteria as of January 2006. These are currently
the registries which are acceptable to the Editor of the Transactions. This list will be
updated when the ICMJE revises its list of registries in April 2007.
1. http://www.actr.org.au
2. http://www.clinicaltrials.gov
3. http://www.ISRCTN.org
4. http://www.umin.ac.jp/ctr/index/htm
5. http://www.trialregister.nl
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The World Health Organization is also working towards the implementation of an
international trials registration process. Its most recent statement (May 2006) can be
accessed at http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2006/pr25/en/index.html
Registration of clinical trials
Publication of the results of trials beginning on or after 1 July 2005 will only be
considered if registration occurred before the first patient was enrolled.
What do we do about trials that began before 1 July 2005?
Investigators wishing to publish their work in the Transactions should register trials that
began enrolling patients before 1 July 2005 as soon as possible. We will accept
retrospective registration of trials that began before 1 July 2005, i.e. registration
occurred after patient enrolment began.
A trial will be considered as ongoing if investigators were still collecting, cleaning or
analysing data as of 1 July 2005. All ongoing trials require registration before being
submitted to the Transactions.
6.6. Copyright
Upon acceptance of an article, authors will be asked to sign a "Journal Publishing
Agreement'' (for more information on this and copyright see
http://www.elsevier.com/authorsrights). Acceptance of the agreement will ensure the
widest possible dissemination of information. An e-mail (or letter) will be sent to the
corresponding author confirming receipt of the manuscript together with a 'Journal
Publishing Agreement' form.
156
If excerpts from other copyrighted works are included, the author(s) must obtain written
permission from the copyright owners and credit the source(s) in the article. Elsevier
has preprinted forms for use by authors in these cases : contact Elsevier's Rights
Department, Philadelphia, PA, USA: Tel. (+1) 215 238 7869; Fax (+1) 215 238 2239; e-
mail [email protected]. Requests may also be completed online via the
Elsevier homepage ( http://www.elsevier.com/locate/permissions).
Appendix 1
Funding body agreements and policies
Elsevier has established agreements and developed policies to allow authors whose
articles appear in journals published by Elsevier, to comply with potential manuscript
archiving requirements as specified as conditions of their grant awards. To learn more
about existing agreements and policies please visit
http://www.elsevier.com/fundingbodies
Sponsored Articles:
Journal Name offers authors the option to sponsor non-subscriber access to their articles
on Elsevier's electronic publishing platforms. For more information please view our
Sponsored Articles information page Appendix 2
Proofs
One set of page proofs in PDF format will be sent by e-mail to the corresponding
author, to be checked for typesetting/editing. No changes in, or additions to, the
157
accepted (and subsequently edited) manuscript will be allowed at this stage.
Proofreading is solely your responsibility. A form with queries from the copyeditor may
accompany your proofs. Please answer all queries and make any corrections or
additions required. Return corrections within 5 days of receipt of the proofs. Should
there be no corrections, please confirm this. The Publisher reserves the right to proceed
with publication if corrections are not communicated. When the edited manuscript is
received by the Publisher it is considered to be in its final form. Proofs are not to be
regarded as 'drafts'. Elsevier will do everything possible to get your article corrected and
published as quickly and accurately as possible. In order to do this we need your help.
When you receive the (PDF) proof of your article for correction, it is important to
ensure that all of your corrections are returned to Elsevier in one communication.
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complete. Note that this does not mean you have any less time to make your corrections
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