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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE FARMÁCIA, ODONTOLOGIA E ENFERMAGEM
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS–GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
CAMILA BRASIL MOREIRA
VALIDAÇÃO DA CHAMPION'S HEALTH BELIEF MODEL SCALE PARA USO NO
BRASIL
FORTALEZA
2018
CAMILA BRASIL MOREIRA
VALIDAÇÃO DA CHAMPION'S HEALTH BELIEF MODEL SCALE PARA USO NO
BRASIL
Tese de Doutorado apresentada ao Programa
de Pós-Graduação em Enfermagem, da
Faculdade de Farmácia, Odontologia e
Enfermagem da Universidade Federal do
Ceará, como parte dos requisitos para
obtenção do título de Doutor em Enfermagem.
Área de concentração: Enfermagem na
Promoção da Saúde.
Linha de pesquisa: Enfermagem no Processo
de Cuidar na Promoção da Saúde
Orientadora: Profa. Dra. Ana Fátima Carvalho
Fernandes
FORTALEZA
2018
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação
Universidade Federal do Ceará
Biblioteca de Ciências da Saúde
M837t Moreira, Camila Brasil
Validação da Champion's Health Belief Model Scale para uso no Brasil / Camila Brasil
Moreira. – 2018.
102 f. : il.
Tese (Doutorado) - Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Farmácia, Odontologia e
Enfermagem, Departamento de Enfermagem, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Doutorado em Enfermagem, Fortaleza, 2018.
Área de Concentração: Enfermagem na promoção da saúde.
Orientação: Profa. Dra. Ana Fátima Carvalho Fernandes
1. Neoplasias da Mama. 2. Mamografia. 3. Testes Obrigatórios. 4. Enfermagem. I. Título.
CCD 616.99249
CAMILA BRASIL MOREIRA
VALIDAÇÃO DA CHAMPION'S HEALTH BELIEF MODEL SCALE PARA USO NO
BRASIL
Tese apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem da Universidade
Federal do Ceará, como parte dos requisitos à
obtenção do título de Doutor em Enfermagem.
Área de concentração: Enfermagem na
Promoção da Saúde.
Aprovada em: ___/___/______.
BANCA EXAMINADORA
________________________________________
Profa. Dra. Ana Fátima Carvalho Fernandes (Orientadora)
Universidade Federal do Ceará (UFC)
________________________________________
Profa. Dra. Susan Dahinten
University of British Columbia (UBC)
_________________________________________
Profa. Dra. Izabel Cristina Falcão Juvenal Barbosa
Universidade Federal do Piauí (UFPI)
_________________________________________
Profa. Dra. Carolina Maria de Lima Carvalho (4º Membro)
Universidade da Integração Internacional da Lusofonia Afro-Brasileira (UNILAB)
_________________________________________
Profa. Dra. Mônica Oliveira Batista Oriá
Universidade Federal do Ceará (UFC)
A Deus.
Aos meus pais, Paulo César e Tereza Lumena.
Aos meus irmãos, Patrícia e Paulo Júnior.
Ao meu esposo, Alberto Neto.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente, gostaria de agradecer a Deus, por ter permitido que grandes
bênçãos acontecessem em minha vida. Obrigada Senhor por todos os dons a mim confiados!
Aos meus pais, Paulo César e Tereza Lumena, por serem estimuladores de toda
conquista alcançada. Obrigada pelo incentivo incomparável para que alcançássemos essa
conquista, por todas palavras proferidas que me impulsionaram a chegar até o fim.
Simplesmente obrigada por serem meus pais! Saiba que tudo o que faço é por vocês e para
vocês.
Ao meu esposo, Alberto Neto, por todo amor, companheirismo, compreensão e
incentivo em todos os momentos dessa caminhada. Agradeço a Deus por ter colocado você na
minha vida.
Aos meus irmãos, Patrícia e Paulo Júnior, pelos saudosos momentos vividos, por
me aceitarem do meu jeito, por sentirem orgulho de mim e pelo sentimento de cumplicidade
que nos tornam fortes quando estamos unidos.
À minha grande mestra, professora Ana Fátima Carvalho Fernandes, por ser uma
amiga, professora e orientadora, que torna a minha formação profissional engrandecedora
com suas experiências e motivações que me impulsionam ao infinito. Peça fundamental em
todos os importantes passos da minha caminhada. Mas, sobretudo, por ser uma contribuidora
de toda a minha formação como pessoa.
À professora querida e essencialmente amiga, Míria Conceição Lavinas Santos,
pela grande contribuição para minha formação profissional e para o meu crescimento pessoal.
Fiel amiga de todas as horas, agradeço por ter se feito presente e, mesmo distante, ter
incentivado minhas realizações profissionais e pessoais. Obrigada pelos diálogos, pela escuta,
pela alegria que vivenciamos em simples momentos da vida, pela aprendizagem constante,
pelo exemplo....
Aos colegas da turma de doutorado, em especial aos meus queridos amigos,
Altamira, Igor, Carol, Eliz, Hellen e Karine, por serem exemplos de solidez, garra, vitórias e
conquistas, e por partilharem muitos momentos de alegria e tristeza. E, apesar da distância,
sempre enviando energias positivas.
À Dra. Victoria Champion que concedeu a autorização para o uso da Champion's
Health Belief Model Scale e se mostrou solicita durante todo o desenvolvimento deste estudo.
A todos os participantes da pesquisa, pelo tempo concedido para cada
contribuição.
Aos professores do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade
Federal do Ceará e da School of Nursing da University of British Columbia, por dividirem
comigo ensinamentos, pela paciência e dedicação.
À Universidade Federal do Ceará, por fornecer um espaço físico completo, no
qual pude obter aulas com toda a infraestrutura necessária.
Aos professores participantes da banca examinadora: Vanessa Vila, Susan
Dahinten, Izabel Cristina, Carolina Maria, Mônica Oriá e Fuchsia Howard pelo tempo, pelas
valiosas colaborações e sugestões.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior, pelo apoio
financeiro.
A todos aqueles que colaboraram direta ou indiretamente comigo neste caminhar e
ao longo de todo o meu processo de crescimento humano e profissional, o meu muito
obrigada!
RESUMO
O monitoramento da adesão ao exame mamográfico é um indicador essencial para detecção
precoce do câncer de mama. A utilização da Champion's Health Belief Model Scale,
instrumento específico para identificação e controle da adesão ao exame mamográfico, tem
demonstrado bons resultados mundialmente. O estudo objetivou validar a Champion's Health
Belief Model Scale para o idioma português brasileiro. Estudo metodológico, desenvolvido
em três etapas: validação de aparência, com 40 mulheres representantes do público-alvo; de
conteúdo, por 23 juízes; e de constructo, com 206 mulheres atendidas em uma Unidade
Básica de Saúde de Fortaleza-CE, Brasil. A coleta de dados ocorreu mediante aplicação da
escala traduzida e adaptada e de um formulário de dados sociodemográficos e clínicos
relacionados à prática de exames de detecção precoce do câncer de mama. Os dados foram
organizados, tabulados e tratados a partir do Excel 2016 e SPSS 21.0, para estimação e
validação do modelo teórico, utilizou-se o software AMOS 19.0. Para validação de face, a
análise do IVC apresentou, em geral, índices de validade satisfatórios IVC (100%), apenas um
item apresentou IVC = 0,35. Para validade de construto, a análise fatorial confirmatória
indicou ajustes consideráveis, o que motivou a realização da análise fatorial exploratória
utilizando a análise dos componentes principais com rotação Varimax que sugeriu a retirada
de 10 itens da escala. A confiabilidade e consistência interna foi verificada por meio do CCIC
(0,60 - 0,80; p < 0,001) e alfa de Cronbach que indicou a retirada de mais dois itens. O
modelo final resultou em uma escala com sete itens divididos em três domínios, com alfa
variando de 0,88 a 0,496. Para estabilidade da escala, o r de Pearson e o ρ de Spearman
mostraram alta estabilidade (0,997 e 0,986). O modelo final da análise fatorial passou por
processo de validação, obtendo confirmação da consistência e reforçando a robustez do
instrumento. Concluiu-se que se obteve um instrumento confiável, válido e capaz de avaliar a
adesão da mulher à mamografia no contexto brasileiro.
Palavras-chave: Neoplasias da mama. Mamografia. Testes obrigatórios. Enfermagem.
ABSTRACT
Monitoring the adherence to mammography screening is an essential indicator for the early
detection of breast cancer. The use of Champion's Health Belief Model Scale, a specific
instrument for the identification and control of the mammographic examination adherence,
has shown good results worldwide. This study aimed to validate the Champion's Health Belief
Model Scale for the Brazilian Portuguese language. It is a methodological study developed in
three stages: face validity with 40 women representatives of the target audience; content
validity by 23 experts; and the construct validity with 206 women attended at a Primary
Health Care Centre in Fortaleza-CE. The data were collected through the application of the
translated and adapted scale and a sociodemographic and clinical data form related to the
practice of early detection tests for breast cancer. The data were organized, tabulated and
treated from Excel 2016 and SPSS 21.0, for the estimation and validation of the theoretical
model the software AMOS 19.0 was used. For the face validity, the CVI analysis showed
satisfactory indexes (100%), only one item had a CVI = 0.35. The content validity showed
satisfactory validity indexes demonstrating that the items were comprehensible CVI (ranging
from 0.91 to 1.0) and significant Kappa (p <0.001). For the construct validity, the
confirmatory factorial analysis indicated considerable adjustments which led to the
exploratory factorial analysis using the analysis of the main components with Varimax
rotation that suggested the removal of 10 items from the scale. The reliability and internal
consistency was verified by ICC (0.60-0.80; p <0.001) and Cronbach's alpha, which indicated
the withdrawal of two more items. The final model resulted in a scale with 7 items divided
into three domains with alpha ranging from 0.88 to 0.496. For the stability of the scale,
Pearson's r and Spearman's ρ showed high stability (0.997 and 0.986). The final model of the
factorial analysis underwent a validation process, confirming its consistency and reinforcing
the robustness of the instrument. It was concluded that a reliable, valid instrument capable of
assessing women's mammography adherence in the Brazilian context was obtained.
Keywords: Breast Neoplasms. Mammography. Mandatory tests. Nursing.
LISTA DE TABELAS E ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Diagrama esquemático do processo de validação da CHBMS para uso no
Brasil...............................................................................................................
19
Gráfico 1 - Curva ROC para o escore total da escala........................................................ 53
Gráfico 2 - Regressão linear dos escores do teste-reteste................................................. 57
Tabela 1 Teste de Aderência das variáveis clínicas....................................................... 37
Tabela 2 Confiabilidade dos juízes avaliado pelo Kappa............................................. 39
Tabela 3 - Resumo descritivo das características das mulheres da validação do
construto e a validade relacionada com critério...........................................
40
Tabela 4 - Resumo descritivo das variáveis clínicas..................................................... 41
Tabela 5 - Cargas fatoriais padronizadas e não padronizadas com testes de hipótese
das cargas......................................................................................................
42
Tabela 6 - Correlações entre os constructos e teste de significância............................. 43
Tabela 7 - Avaliação da adequação da análise fatorial: correlações e medidas de
adequação da amostra...................................................................................
45
Tabela 8 - Resultados para extração de fatores componentes....................................... 46
Tabela 9 - Matriz de análise fatorial de componentes rotacionada por VARIMAX..... 47
Tabela 10 - Matriz de análise fatorial de componentes rotacionada por VARIMAX..... 48
Tabela 11 - Classificação entre o valor observado e o modelo previsto para o primeiro
modelo..........................................................................................................
49
Tabela 12 - Parâmetros estimados para o modelo com os domínios............................... 50
Tabela 13 - Classificação entre o valor observado e o modelo previsto para o modelo
final...............................................................................................................
51
Tabela 14 - Parâmetros estimados para o modelo final................................................... 52
Tabela 15 - Resultado pós-teste da curva ROC............................................................... 54
Tabela 16 - Pontos de cortes da curva ROC e seus respectivos valores de
sensibilidade e especificidade.......................................................................
54
Tabela 17 - Comparativo entre o corte e a realização da mamografia............................ 55
Tabela 18 - Matriz de análise fatorial de componentes rotacionada por VARIMAX..... 56
Tabela 19 - Correlações entre os escores no momento zero da pesquisa e após 45 dias. 57
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AEM Autoexame das Mamas
AFBM Alteração Funcional Benigna Mamária
AFC Análise Fatorial Confirmatória
AFE Análise Fatorial Exploratória
AMOS Analysis of Moment Structures
BVS Biblioteca Virtual de Saúde
CCIC Coeficiente de Correlação Intraclasse
CFI Índice de Ajuste Comparativo
CHBMS Champion's Health Belief Model Scale
DeCs Descritores em Saúde
DM Diabetes Mellitus
ECM Exame Clínico das Mamas
ESF Estratégia Saúde da Família
GFI Índice de Qualidade de Ajuste
HAS Hipertensão Arterial Sistêmica
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
I-CVI Validade de Conteúdo dos Itens Individuais
INCA Instituto Nacional do Câncer
IVC Índice de Validade de Conteúdo
MCS Modelo de Crenças em Saúde
MDA Medida de Adequação da Amostra
OMS Organização Mundial de Saúde
RMR Raiz do Resíduo Quadrático Médio
RMSEA Raiz do Erro Quadrático Médio de Aproximação
SCVI/UA Proporção de Itens de uma Escala que Atinge Escores Máximos por Todos
os Especialistas
SM Salário Mínimo
SPSS Statistical Package for the Social Sciences
SVI-Ave Média dos Índices de Validação de Conteúdo para Todos os Itens da Escala
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TRH Terapia de Reposição Hormonal
UBS Unidade Básica de Saúde
VE Variância Extraída
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO....................................................................................................... 12
2 OBJETIVOS............................................................................................................ 18
2.1 Geral......................................................................................................................... 18
2.2 Específicos................................................................................................................. 18
3 METODOLOGIA................................................................................................... 19
3.1 Delineamento do estudo.......................................................................................... 19
3.2 Permissão da autora principal para validação e uso do instrumento de
medida......................................................................................................................
20
3.3 Análise das propriedades psicométricas da versão para o português
brasileiro da CHBMS.............................................................................................
20
3.3.1 Validação de face................................................................................................... 20
3.3.2 Validação de conteúdo........................................................................................... 21
3.3.3 Validação de constructo........................................................................................ 23
3.3.3.1 Dimensionalidade............................................................................................... 23
3.3.3.1.1 Analisar o ajuste geral do modelo teórico com a realidade............................ 24
3.3.3.1.2 Analisar os critérios de validade convergente e discriminante....................... 25
3.3.3.1.3 Análise Fatorial Exploratória........................................................................... 25
3.3.3.2 Validação de critério............................................................................................ 27
3.3.4 Análise da confiabilidade....................................................................................... 29
3.3.4.1 Consistência interna............................................................................................. 29
3.3.4.2 Confiabilidade teste-reteste.................................................................................. 30
3.3.5 Validação da AFE.................................................................................................. 31
3.4 Aplicação da versão para o português brasileiro da CHBMS........................... 31
3.4.1 Local do estudo....................................................................................................... 31
3.4.2 População e amostra.............................................................................................. 32
3.4.3 Coleta de dados....................................................................................................... 34
3.5 Processamento e análise de dados.......................................................................... 34
3.6 Aspectos éticos......................................................................................................... 35
4 RESULTADOS......................................................................................................... 37
4.1 Resultados da Validação da CHBM para uso no Brasil...................................... 37
4.1.1 Validação de face................................................................................................... 37
4.1.2 Validação de conteúdo........................................................................................... 38
4.2 Resultados da dimensionalidade e confiabilidade da CHBM para uso no
Brasil.............................................................................................................................. ..
39
4.2.1 Caracterização da amostra..................................................................................... 39
4.2.2 Validação de constructo........................................................................................ 41
4.2.2.1 Análise Fatorial Confirmatória........................................................................... 41
4.2.2.2 Análise Fatorial Exploratória.............................................................................. 43
4.2.2.3 Validação preditiva............................................................................................. 48
4.2.3 Propriedades psicométricas................................................................................... 55
4.2.3.1 Confiabilidade da escala...................................................................................... 55
4.2.3.2 Estabilidade da escala......................................................................................... 57
4.2.5 Validação da AFE................................................................................................. 58
5 DISCUSSÃO............................................................................................................. 60
6 CONCLUSÃO.......................................................................................................... 66
7 IMPLICAÇÕES DO ESTUDO............................................................................... 67
REFERÊNCIAS.......................................................................................................... 68
APÊNDICE A - INSTRUMENTO PARA AVALIAÇÃO DE FACE.................. 80
APÊNDICE B – INSTRUMENTO PARA CARACTERIZAÇÃO
SOCIODEMOGRÁFICA E CLÍNICA...................................................................
81
APÊNDICE C – CONVITE PARA PARTICIPAÇÃO DOS JUÍZES (E-
MAIL)...................................................................................................................... ..
82
APÊNDICE D – INSTRUMENTO PARA CARACTERIZAÇÃO DOS
JUÍZES.......................................................................................................................
83
APÊNDICE E – INSTRUMENTO PARA AVALIAÇÃO DE CONTEÚDO..... 84
APÊNDICE F – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO (JUIZ)..........................................................................................
93
APÊNDICE G – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO.......................................................................................................
94
APÊNDICE H – VERSÃO FINAL DA CHBMS PARA USO NO BRASIL....... 95
ANEXO A – A ESCALA ORIGINAL (CHAMPION, 1999)................................ 96
ANEXO B – REFERÊNCIAS ANALISADAS NA REVISÃO
INTEGRATIVA NÃO PUBLICADA “VALIDAÇÃO DA CHAMPION'S
HEALTH BELIEF MODEL SCALE: USO DA ESCALA AO REDOR DO
MUNDO”..................................................................................................................
97
ANEXO C – ESCALA TRADUZIDA E ADAPTADA.......................................... 100
ANEXO D – AUTORIZAÇÃO DA AUTORA DA ESCALA............................... 101
ANEXO E – APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA........................................ 102
12
1 INTRODUÇÃO
O câncer é uma doença crônica não transmissível, responsável por elevada
morbimortalidade da população mundial. Dados da Organização Mundial de Saúde (OMS),
divulgados em 2012, indicaram que o câncer deverá superar as doenças cardiovasculares no
ano de 2030, devendo ser a primeira causa de mortalidade no mundo e responsável por 70%
dessas mortes que deverão ocorrer em países de baixa e média renda. Este fato torna o câncer
um evidente problema de saúde pública (OMS, 2012).
A estimativa mundial é que para o ano de 2025, serão registrados cerca de 20
milhões de casos novos de câncer, com 8 milhões de mortes (OMS, 2014). O Brasil vivencia
situação semelhante, segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA). Para 2018 e 2019, a
estimativa é de 600 mil casos novos para cada ano (BRASIL, 2018a).
Os cânceres são patologias crônicas e degenerativas, e devem ser tratados a partir
dos respectivos diagnósticos, quando se inicia um processo de tratamento que requer a
disponibilidade da pessoa enferma, para realização de uma série de exames, acompanhamento
e tratamento. Em geral, o itinerário terapêutico percorrido por essas pessoas é desgastante e
depende diretamente do estadiamento da doença, da proposta terapêutica definida para o caso
que, em geral, na fase avançada, exige terapêuticas invasivas de longa duração e com
características espoliantes (STEWART et al., 2017).
O câncer de mama é a neoplasia maligna mais comum entre as mulheres,
respondendo por quase um em cada três casos de câncer diagnosticados entre as mesmas.
Trata-se da primeira causa de morte por câncer no sexo feminino (OMS, 2014). O adoecer por
câncer é uma das experiências mais temidas, indesejadas e sofridas, na perspectiva de
mulheres que já passaram ou estão passando por este processo (FERNANDES et al., 2012;
WATERKEMPER; REIBNITZ, 2010).
Estudos têm revelado que, apesar de todos os avanços tecnológicos, que
possibilitam a detecção precoce dessa doença, o câncer de mama ainda é diagnosticado em
estágios elevados, podendo resultar em prognósticos de doença incurável, com risco iminente
de morte (BRASIL, 2015a; CARVALHO, 2008).
Assim como observado mundialmente, no Brasil, esse tipo de câncer é o mais
frequente entre as mulheres, com estimativa de 59.700 mil casos novos para o ano de 2018.
As regiões brasileiras com elevada prevalência desse tipo de câncer são as Sul (59,13/100
mil), Sudeste (56,58/100 mil) e Centro-Oeste (51,29/100 mil) (BRASIL, 2018a).
13
Essas características reforçam a responsabilidade dos profissionais da saúde na
implementação de ações de prevenção e promoção da saúde das mulheres como foco,
principalmente nas ações e nos serviços de detecção precoce dessa enfermidade.
Os principais métodos de detecção precoce do câncer de mama são Exame Clínico
das Mamas (ECM), mamografia e ultrassonografia mamária (SANTOS; CHUBACI, 2011).
Dentre eles, a mamografia é considerada padrão ouro para o rastreamento, ou seja, a mais
eficaz na detecção precoce da doença, pois é capaz de identificar lesões menores que um
centímetro, detectando precocemente a neoplasia e com isso oferecendo condições para o
estabelecimento precoce do plano terapêutico com o objetivo de erradicar totalmente o tumor
(SILVA; HORTALE, 2012).
Em 2015, o INCA (BRASIL, 2015) anunciou as seguintes recomendações do
protocolo de rastreamento nacional do câncer de mama: todas as mulheres de 50 a 69 anos de
idade devem submeter-se à mamografia bianualmente, caso o ECM não seja alterado. Se for
identificada alguma alteração, a frequência do exame deve variar de acordo com avaliação e
critério do profissional de saúde. As mulheres de 40 a 49 anos somente devem se submeter a
esse exame caso o ECM anual sinalize alterações e/ou possua fator de risco elevado de
desenvolver a doença.
Para mulheres com história familiar de câncer de mama, a recomendação é a de
começar a realização da mamografia aos 30 anos ou 10 anos antes da idade em que foi
diagnosticado câncer em algum familiar. A partir de 35 anos, as mulheres devem realizar a
mamografia somente se houver presença de fator de risco elevado, e o protocolo não
preconiza a frequência que o exame deve ser procedido. No entanto, existem controvérsias em
relação à necessidade da realização do exame por mulheres nessa faixa etária e reforça-se ser
de 1% a prevalência dos casos da doença nessas mulheres (BRASIL, 2015a).
Apesar da existência desse protocolo divulgado nacionalmente, estudos científicos
e os próprios dados nacionais sinalizam que o número de realização da mamografia pelas
mulheres no país não equivale às indicações preconizadas, em especial em mulheres na faixa
etária de 50 a 60 anos, idades para qual o acesso e a adesão ao exame são essenciais, o que
gera preocupação em relação à saúde pública nacional (BRASIL, 2018a; MATOS;
PELLOSO; CARVALHO, 2011).
No Brasil, em 2011, existiam 2.190 mamógrafos e foram realizados 3.073.902
exames (BRASIL, 2015b). Destes, 527.321 exames foram realizados no Nordeste, sendo
apenas 78.564 mamografias realizadas em todo o Estado do Ceará, apesar de o estado ter
contado com o maior número de mamógrafos na região, 117 máquinas (BRASIL, 2015b).
14
Considerando os dados do Censo Demográfico do IBGE (BRASIL, 2010), sinalizando que no
Ceará residem 1.158.529 mulheres com faixa etária de 40 a 69 anos, comparando com
quantitativo de exames que foram disponibilizados, sendo 30 exames por turno em cada
mamógrafo, evidencia-se considerável discrepância de realização do exame pelas mulheres
cearenses.
Esses dados comprovam a existência de grande variação na cobertura do exame
mamográfico, refletindo, assim, a existência de fatores que estão relacionados a essa prática.
A prática desse exame está relacionada a múltiplos aspectos, como: fatores sociais,
econômicos e culturais; relacionados aos sistemas de saúde, serviços e profissionais;
associados à doença, como o medo do diagnóstico e as próprias crenças da pessoa (LIMA-
COSTA; MATOS, 2007). Deste modo, tais aspectos influenciam de maneira positiva ou
negativa no ato da mulher ser adepta ou não ao exame (MACHADO, 2009). Portanto, reforça-
se a percepção de que essa é uma problemática complexa no Brasil que possui várias
abordagens por parte dos profissionais de saúde e dos usuários, e a adesão à mamografia é
uma delas (LOURENÇO, 2009).
Esse cenário se replica em várias cidades do Brasil, fato que instigou estudiosos a
se voltarem para o desenvolvimento de pesquisas, a fim de conhecer os motivos relacionados
a não adesão das mulheres ao exame mamográfico, por meio da identificação dos fatores
associados a essa prática. Os pesquisadores destacam os determinantes sociais de saúde como
esses reais motivos, com destaque para faixa etária, condição urbana ou rural do domicílio,
escolaridade, renda familiar per capita, cobertura por plano de saúde, condições de saúde da
mulher e uso de serviços de saúde. Em geral, observa-se melhor adesão à mamografia entre
mulheres mais jovens, moradoras da região urbana, com maior nível de escolaridade, melhor
condição financeira, e usuária de plano de saúde privado, com percepção positiva acerca do
estado de saúde e frequentadora dos serviços de saúde (AMORIM et al., 2008; NOVAES;
BRAGA; SCHOUT, 2006; NOVAES; MATTOS, 2009; OLIVEIRA et al., 2011).
Com objetivo de subsidiar melhorias para o cuidado à saúde da mulher e com isso
monitorar de modo eficaz o câncer de mama, foram desenvolvidos instrumentos para o
monitoramento a adesão à mamografia. As evidências científicas apontam que a utilização de
instrumentos para auxiliar no rastreamento de mulheres para realização da mamografia
apresenta bons resultados e menores custos, além de contribuir para fornecer dados aos
gestores das políticas de saúde informações indispensáveis para implementação de estratégias
eficazes que reorientem os serviços na perspectiva da atenção integral à saúde das mulheres e
com foco especial para as mais vulneráveis à baixa adesão às práticas preventivas para
15
identificação precoce da enfermidade e, com isso, reduzir as taxas de mortalidade por câncer
de mama (BRASIL, 2013; OMS, 2008).
Esses instrumentos podem ser genéricos ou específicos. Os primeiros são usados
na população em geral, sem precisar que haja características ou condições específicas de
doença ou outros aspectos especiais, podendo ser aplicados em quaisquer pessoas, são
utilizados para comparar grupos de pacientes de diferentes enfermidades e também confrontar
os resultados com os escores da população em geral. Os instrumentos específicos avaliam
pessoas com condições ou doenças específicas; tem a vantagem de serem mais sensíveis para
população característica, além de investigarem aspectos particulares da condição clínica em
questão.
Observou-se escassez de produção científica brasileira acerca do tema,
principalmente em termos da mensuração da adesão da mulher à mamografia. Entre 46 artigos
identificados nas bases de dados informatizadas indexadas na Biblioteca Virtual de Saúde
(BVS), somente um, que versava acerca de uma estratégia para ampliar a adesão ao
rastreamento do câncer de mama, mencionava sobre um questionário para mensurar a adesão
das mulheres entrevistadas, porém não disponibilizava o material para utilização e não
deixava claro como o mesmo foi elaborado e validado (BARRETO; MENDES; THULER,
2012).
Diferentemente da realidade nacional, existe demanda considerável de protocolos
de rastreamento do câncer de mama na literatura internacional, que pôde ser visto em uma
busca realizada na BVS, entre os 2.871 artigos levantados, existem 27 propostas de
instrumentos para rastreamento do câncer de mama utilizados em 889 estudos.
Entre os instrumentos utilizados nos protocolos internacionais para o rastreamento
do câncer de mama, destaca-se a Champion’s Health Belief Model Scale (CHBMS),
instrumento desenvolvido por uma enfermeira epidemiologista americana, em 1984, com
objetivo de avaliar a adesão de mulheres ao autoexame das mamas (AEM) (CHAMPION,
1984).
Em 1999, o instrumento foi revisado e adaptado para avaliar a adesão à
mamografia (CHAMPION, 1999) (ANEXO A). Trata-se de um instrumento elaborado com
base no Modelo de Crenças em Saúde (MCS) e contempla três domínios: Suscetibilidade -
Susceptibility (3 itens), Benefícios - Benefits (5 itens) e Barreiras - Barriers (11 itens), por
meio dos quais é possível mensurar a adesão ao exame mamográfico. Destaca-se que a
CHBMS é um dos instrumentos mais utilizados em trabalhos internacionais para aferir a
16
adesão à mamografia, sendo traduzido para várias línguas e testado entre um amplo número
de grupos étnicos e culturais (GLANZ; RIMER; VISWANATH, 2008).
O MCS foi um dos primeiros modelos criados sobre comportamentos de saúde.
Foi desenvolvido na década de 1950 por um grupo de psicólogos do serviço de saúde pública
norte-americano que tentavam explicar o porquê que poucas pessoas participavam dos
programas de prevenção e detecção de doenças. Esse é um bom modelo para pesquisas que
tentam buscar problemas de saúde relacionados a comportamentos, avaliando os aspectos de
gravidade da doença, a suscetibilidade do indivíduo para desenvolver a doença, os benefícios
de realizar ações de prevenção da doença e as barreiras para prática dessas ações (GLANZ;
RIMER; VISWANATH, 2008).
A enfermagem utiliza com muita frequência o MCS, principalmente quando se
trata de aspectos relacionados à adesão do paciente às práticas de saúde preventiva. O modelo
postula que o comportamento de busca pela saúde é influenciado pela percepção de uma
pessoa de uma ameaça que representa um problema de saúde e o valor associado às ações
destinadas a reduzir essa ameaça. Portanto, aborda a relação entre crenças e comportamentos
de uma pessoa e fornece uma maneira de compreender e prever como os indivíduos se
comportam em relação à própria saúde e como vão aderir às terapias de saúde, em que é
imperiosa a influência dos aspectos culturais (GLANZ; RIMER; VISWANATH, 2008).
Ao revisar a literatura científica nas bases de dados PubMed, SCOPUS, Scielo e
MEDLINE, verificou-se que os 34 artigos identificados demonstraram aplicabilidade da
CHBMS em diferentes países, a qual consiste em um instrumento modificador e/ou atenuador
da realidade local acerca das práticas de saúde, execução de programas e estratégias de saúde
que se relacionam com o rastreamento mamográfico (ANEXO B), bem como grande parte
dos estudos destacou o envolvimento da Enfermagem e, por diversas vezes, os autores dos
artigos selecionados na revisão colocavam a importância da escala como ferramenta útil para
enfermeiros que trabalham com mulheres em rastreamento do câncer de mama.
Assim, infere-se que prestar assistência utilizando instrumentos que empregaram
o modelo acima mencionado é de extrema importância, para que se possa atender de forma
eficiente e eficaz às mulheres, reduzindo minimamente os impactos negativos que a falta de
adesão ao exame mamográfico pode causar na qualidade de vida futura dessas mulheres.
Os dados brasileiros revelam escassa quantidade de exames realizados por ano por
mulheres dentro da faixa etária indicada pelo protocolo nacional. Esses dados demonstram a
necessidade, seja por parte da academia ou dos profissionais da assistência, incluindo os
17
enfermeiros, de investimento em pesquisas que abordem o fenômeno da adesão/não adesão,
com intuito de melhorar a assistência de saúde à mulher em relação à saúde mamária.
A imersão na temática em estudo veio da experiência vivenciada com a
participação em um grupo de pesquisa que aborda a temática “câncer de mama”,
proporcionando vivências do cuidado a mulheres mastectomizadas e da promoção da saúde
mamária, por meio de atividades extensivas na comunidade acerca dos métodos de detecção
dessa doença, como da conscientização acerca do papel da Enfermagem nesse contexto.
Apesar da importância que o profissional enfermeiro possui no aspecto da adesão,
uma pesquisa que objetivava analisar de forma crítica os estudos referentes às ações
realizadas por enfermeiros na atenção primária para o rastreamento e diagnóstico precoce do
câncer de mama no Brasil, no período de 2000 a 2009, identificou carência de publicações
referentes às ações do enfermeiro para o controle do câncer de mama na atenção básica e
preocupação desses profissionais em relação à adesão/não adesão ao exame mamográfico
pelas mulheres (CAVALCANTE et al., 2013).
Tendo em vista a notoriedade dessa temática e reconhecendo cada vez mais o
exame mamográfico como método de detecção precoce eficaz do câncer de mama, estudo
anterior, realizado por Moreira (2016), traduziu e adaptou a CHBMS para o contexto
brasileiro (ANEXO C), e este estudo visa validar essa escala para uso no Brasil.
Acredita-se que a disponibilização da CHBMS traduzida, adaptada e validada para
uso no Brasil poderá direcionar novas pesquisas e políticas de apoio às reais necessidades das
mulheres que deveriam ser intimadas pelo sistema público de saúde do país, para que o
rastreamento do câncer de mama seja efetivo, promovendo, como consequência, em curto
prazo, maior abrangência na detecção precoce da doença e, em longo prazo, mudança da
realidade da doença no país e diminuição da mortalidade feminina por esse tipo de câncer,
assim como foi evidenciado em experiências internacionais.
Portanto, pretendeu-se defender a seguinte tese: a tradução, adaptação e validação
da CHMBS para língua portuguesa no contexto brasileiro torna esse instrumento confiável e
válido para avaliar o nível de adesão de mulheres ao exame mamográfico.
18
2 OBJETIVOS
2.1 Geral
Realizar a validação da Champion's Health Belief Model Scale (CHBMS), em sua
versão brasileira traduzida e adaptada culturalmente para uso no Brasil.
2.2 Específicos
▪ Avaliar a validade de face, conteúdo e constructo da versão adaptada para o Brasil da
CHBMS, para uso no contexto brasileiro;
▪ Verificar a confiabilidade e estabilidade da versão adaptada para o Brasil da CHBMS;
▪ Identificar a capacidade preditiva da CHBMS, versão adaptada para uso no Brasil.
19
3 METODOLOGIA
3.1 Delineamento do estudo
Trata-se de estudo metodológico, desenvolvido para validação da CHBMS para
uso no Brasil, por meio da avaliação das propriedades psicométricas. Esse tipo de pesquisa
visa elaborar um instrumento que seja confiável para que o mesmo possa ser utilizado
posteriormente por outros pesquisadores (LOBIONDO – WOOD; HABER, 2001), e versa
sobre o desenvolvimento, a validação e a avaliação de ferramentas e métodos de pesquisa
(POLIT; BECK, 2011).
A pesquisa foi desenvolvida em três fases sequenciais (FIGURA 1). A análise
psicométrica implementada utilizou a avaliação dos seguintes aspectos: validade de face, de
conteúdo, de constructo, a confiabilidade e estabilidade da escala.
Figura 1 – Diagrama esquemático do processo de validação da CHBMS para uso no Brasil
Fonte: elaborada pela própria autora (2018).
FASE 1
Validação de face
Análise da aparência da escala por uma amostra de mulheres do público-alvo.
FASE 2
Validação de conteúdo
Avaliação do conteúdo da escala por um comitê de juízes.
FASE 3
Validação de constructo
Adequação da escala através da análise dos dados coletados da aplicação no público-alvo. A confiabilidade e a estabilidade da escala também foram testadas.
20
3.2 Permissão da autora principal para validação e uso do instrumento de medida
A permissão para tradução, adaptação transcultural e avaliação das propriedades
psicométricas da Champion's Health Belief Model Scale foi solicitada à autora da escala,
Victoria Champion, e obtida por e-mail, conferindo autorização para que o instrumento fosse
adaptado para o idioma português brasileiro (ANEXO D).
3.3 Análise das propriedades psicométricas da versão para o português brasileiro da
CHBMS
3.3.1 Validação de face
Na primeira etapa do processo de validação da escala, foi implementada a
validação de face (validade aparente), a qual avalia a linguagem, a forma que o conteúdo se
apresenta no instrumento (ANASTASI, 1977; PASQUALI et al., 2010). Esta é uma maneira
subjetiva de validar uma escala, por meio da análise, quanto à clareza e compreensão de seus
componentes e/ou itens de forma que os representantes da população alvo encontram ou não a
escala relevante para seu problema ou situação.
Essa etapa teve por objetivo verificar se os itens, as instruções e a escala de
resposta eram compreensíveis para o público-alvo, investigando se as informações contidas
no instrumento estavam claras e se os tamanhos dos conteúdos eram adequados para que elas
os lessem e compreendessem.
Para validação de face, baseou-se na recomendação de Beaton et al. (2007), em
que se indica amostra de 30 a 40 participantes para essa fase do estudo, 40 mulheres foram
entrevistadas para essa etapa, por meio da aplicação do instrumento de avaliação de face
(APÊNDICE A) e de um questionário acerca dos dados sociodemográficos e fatores clínicos
que interferem na prática de exames de detecção precoce do câncer de mama (APÊNDICE B).
Os dados foram coletados em junho de 2016 e organizados em um banco de dados para o
cálculo do Índice de Validade de Conteúdo (IVC).
O Índice de Validade de Conteúdo (IVC) preconizado por Waltz e Bausell (1981)
é uma forma de reduzir a subjetividade da validade de conteúdo. Polit e Beck (2006)
propuseram três formas de calcular o IVC, de modo a reduzir as críticas dos avaliadores, bem
como conferir o processo de validação mais clareza e objetividade. Logo, adotou-se esse
referencial para calcular o IVC da escala.
21
As três formas de calcular o IVC são três equações matemáticas: o SVI-Ave
(média dos índices de validação de conteúdo para todos os itens da escala), SCVI/UA
(proporção de itens de uma escala que atinge escores máximos por todos os especialistas) e o
I-CVI (validade de conteúdo dos itens individuais). Considera-se o IVC igual a 1 como
concordância plena, ou seja, há relativa harmonia entre os escores de um especialista em
relação aos escores dos demais. Consideraram-se como claros e compreensíveis os itens que
obtiveram concordância de, pelo menos, 85% dos participantes.
Aplicou–se ainda o Teste de Aderência (Qui-quadrado) na amostra dessa etapa do
estudo para avaliar a equivalência entre as opões de respostas das variáveis clínicas da
amostra.
3.3.2 Validação de conteúdo
Na segunda etapa, foi implementada a validação de conteúdo, que permite ao
pesquisador avaliar se o instrumento e as questões que a constitui são representativas do
domínio do conteúdo que o pesquisador pretende medir, e geralmente há três questões
envolvidas na avaliação da validade: pertinência, clareza e relevância (POLIT; BECK, 2011).
Como a CHBMS teve domínios e afirmativas validadas em seu conteúdo original
(inglês), foi realizada revalidação do conteúdo em português. De forma subjetiva, cada
afirmativa da escala foi avaliada em relação à realidade cultural do Brasil e, portanto, se sua
presença na versão em português fazia sentido. Por se tratar de um processo muito subjetivo, a
comunidade científica critica a validade de conteúdo e algumas estratégias têm sido
desenvolvidas para torná-la mais objetiva.
Para validação de conteúdo, constituiu-se uma comissão de juízes especialistas.
Foram convidados 25 especialistas. A inexistência de uniformidade nos critérios para se
considerar um sujeito como juiz tem sido foco de discussão de vários autores, ensejando
questionamentos e sugestões sobre o perfil de um expert, como número de anos de
experiência clínica; tempo de graduação; titulação; experiência com pesquisa e em
publicações sobre o tema estudado; e local de atuação (CICONNELLI et al., 1999;
FEHRING, 1994).
Os atributos necessários em um juiz devem ser: corpo de conhecimento
especializado ou habilidade, experiência no campo de prática, altos níveis de desenvolvimento
padrão de reconhecimento e mérito por outros (MELO et al., 2011).
22
Os critérios estabelecidos para seleção dos juízes, a partir dos parâmetros
preconizados por Jasper (1994), foram: ser profissional da área da saúde com prática na
temática Mamografia e/ou Rastreamento Mamográfico e/ou Oncologia que possuíssem no
mínimo dois anos de experiência na Oncologia, ou ser especialista/mestre nessa área, ou
possuir conhecimento acerca do processo de tradução e validação de instrumentos. Outros
estudos utilizaram critérios semelhantes para definição das amostras (ANDRADE, 2007;
HEAD; MAAS; JOHNSON, 2003; OGASAWARA et al., 1999).
Para amostragem do comitê, foi primeiramente pensado no referencial de Lopes,
Silva e Araújo (2013), o qual preconiza a seguinte conjectura: se dando uma suposição de
normalidade, considera-se amplitude total deste índice entre 0 e 1, e aceitando um erro de
estimativa de 0,1, os cálculos amostrais indicariam a necessidade de onze avaliadores. Porém,
ao utilizar os testes binomiais para comparação de proporções, os pesquisadores definem
como ideal uma proporção de 85% de aceitação entre os avaliadores e como proporção
mínima aceitável um valor de 70%, então o número de avaliadores necessários, considerando
uma confiança de 95%, foi de 22 juízes. Porém, ponderando a existência primária de apenas
oito contatos, estabeleceu-se uma meta de atingir os 22 juízes pela técnica bola de neve
(snowball) e logo que esse número fosse alcançado, não se realizariam mais contatos, a fim de
prosseguir para análise dos dados referentes a essa etapa tão logo que possível, porém, ao
final dessa técnica, realizou-se um total de 25 contatos com resultado final de 23 juízes
respondentes e participantes.
A coleta de dados dessa etapa ocorreu por correio eletrônico, de junho a setembro
de 2016. Ao primeiro contato, foi enviado e-mail convite (APÊNDICE C), cada participante
que respondeu ao primeiro contato eletrônico comunicando o interesse em participar da
pesquisa recebeu um e-mail de participação que continha em anexo um kit contendo a escala
traduzida e adaptada (ANEXO C), um instrumento para caracterização dos juízes
(APÊNDICE D) e outro de avaliação de conteúdo que continha os itens da escala com
questões a serem respondidas em relação a cada item (APÊNDICE E), a fim de avaliar a 1.
pertinência, a 2. clareza e a 3. relevância do instrumento, bem como ao final continha um
espaço para sugestões e considerações adicionais. Também foi em anexo o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE F) para assinatura e reenvio para
pesquisadora. Os resultados da análise dos especialistas foram organizados em um banco de
dados para o cálculo do IVC e coeficiente de Kappa.
23
O IVC foi adotado nos mesmos parâmetros mencionados previamente na
validação de face, entretanto considerou-se o IVC mínimo de 0,80 para validação de
conteúdo.
A outra análise utilizada foi o coeficiente de Kappa que tradicionalmente é usado
para mensuração da concordância quando as respostas são categóricas (FLEISS, 1971). Esta
medida tem como valor limite máximo o 1, representando total concordância. Por outro lado,
os valores próximos e até abaixo de zero indicam nenhuma concordância, ou a concordância
foi exatamente a esperada pelo acaso. Entretanto, a indicação de que a medida de
concordância é significantemente maior do que zero não denota necessariamente que a
concordância seja alta, coube ao pesquisador avaliar se a medida obtida foi satisfatória ou
não.
3.3.3 Validação de constructo
A validade de construto trata-se da demonstração da capacidade que um
instrumento tem de medir aquilo que realmente se propõe a medir. As evidências
imprescindíveis para esse tipo de validação são adquiridas mediante uma série de análises
estatísticas das construções teóricas sobre a relação entre as variáveis a serem medidas
(RAYMUNDO, 2009).
3.3.3.1 Dimensionalidade
A análise fatorial é uma abordagem para avaliação da validade de constructo. Por
meio dessa análise, usam-se procedimentos estatísticos para identificação do nível em que os
itens de um instrumento são agrupados em torno de uma ou mais dimensões, isto é, a
dimensionalidade da medida é avaliada e testada (PORTNEY; WATKINS, 2009).
A análise fatorial fornece as ferramentas para analisar a estrutura das inter-
relações (correlações) em um grande número de variáveis (por exemplo, escores de teste, itens
de teste, respostas a questionários), definindo conjunto de variáveis que são fortemente inter-
relacionadas (HAIR et al., 2009). Existem dois tipos básicos de análise fatorial: a Análise
Fatorial Exploratória (AFE) e a Análise Fatorial Confirmatória (AFC).
Ao invés de permitir que o método estatístico, como na AFE, determine o número
de fatores, a estatística da AFC informa o quão bem a especificação dos fatores combina com
a realidade. Assim, AFC é uma ferramenta que permite confirmar ou rejeitar a teoria pré-
24
concebida. Ou seja, a AFC é usada para fornecer um teste confirmatório da teoria de
mensuração. Portanto, diferentemente da AFE, com a AFC, um pesquisador usa teoria de
mensuração para especificar a priori o número de fatores, bem como quais variáveis/itens
carregam sobre tais fatores (HAIR et al., 2009).
Partindo desse conceito, a validação de constructo foi inicialmente dada a partir da
análise fatorial confirmatória, conforme preconiza a literatura (HAIR et al., 2009). Esse
momento da pesquisa foi designado pelo pesquisador como tempo zero da pesquisa, ou seja, a
primeira aplicação da escala após validação de face e conteúdo.
A teoria de mensuração pode ser representada com um modelo que mostra como
variáveis medidas se unem para representar construtos. A AFC permite testar o quão bem as
variáveis medidas representam os construtos. Quando resultados da AFC são combinados com
testes de validade de constructo, os pesquisadores podem obter melhor entendimento da
qualidade de suas medições.
Como assegura Hair et al., (2009), uma das maiores vantagens da AFC é a
habilidade para avaliar a validade de construto de uma teoria de mensuração proposta. Para
garantir a validade de constructo, é necessário analisar o ajuste geral do modelo teórico com a
realidade, bem como os critérios de validade convergente e discriminante.
3.3.3.1.1 Analisar o ajuste geral do modelo teórico com a realidade
Uma das vantagens da AFC é a possibilidade de verificar a qualidade do ajuste do
modelo aos dados. O objetivo do pesquisador na AFC é confirmar um bom ajuste entre o
modelo criado e os dados amostrais, para tanto, é necessário verificar a adequação geral do
modelo. Diversas medidas estão à disposição do pesquisador. Apresentam-se as principais
delas:
1) CMIN/DF: é a razão χ2/graus de liberdade, que deve ser ≤ 5 (SILVA, 2006);
2) GFI (Índice de Qualidade de Ajuste): varia de 0 a 1, mais próximo de um (1)
indica bom ajuste.
3) RMR (Raiz do Resíduo Quadrático Médio): é a raiz quadrada da média dos
resíduos quadrados, é a média dos resíduos entre termos individuais observados e
estimados de covariância e variância. Valores menores representam bom ajuste
(HAIR et al., 2009).
4) RMSEA (Raiz do Erro Quadrático Médio de Aproximação): difere de RMSR
por possuir distribuição conhecida. Representa melhor o quão bem um modelo se
25
ajusta a uma população e não apenas a uma amostra usada para estimação. Valores
RMSEA menores indicam melhor ajuste. Valores típicos estão abaixo de 0,10 para
maioria dos modelos aceitáveis (HAIR et al., 2009).
5) CFI (Índice de Ajuste Comparativo): compara o modelo atual com o modelo
nulo (assume que todas as variáveis/itens observados não são correlacionados).
Esse índice varia entre 0 e 1, com valores altos indicando melhor ajuste. Hu e
Bentler (1999) recomendam valor de corte de 0,90.
3.3.3.1.2 Analisar os critérios de validade convergente e discriminante
Na validade convergente, os itens devem compartilhar elevada proporção de
variância comum, pode-se calcular de três modos:
i. Através das cargas fatoriais: deve-se ter cargas fatoriais estatisticamente
significantes, com valor de cargas padronizadas de no mínimo 0,7.
ii. Através da variância extraída (VE): é o valor da correlação média explicada
pelo modelo; valor acima de 0,5 é recomendado.
iii. Confiabilidade: similarmente ao Alfa de Cronbach, onde 0,7 é valor mínimo a
ser considerado como valor aceitável.
Na validade discriminante, mede-se o quanto um constructo é diferente dos
demais, se tem o interesse em avaliar o comportamento da correlação entre os constructos, se
dois constructos são fortemente correlacionados, então, permite-se que um constructo se
sobrepõe ao outro. Nesses critérios, precisam-se de valores elevado, indicando que o
constructo captura as informações que outras medidas não conseguem.
No critério discriminante, comparam-se os percentuais de VE com a correlação
entre os constructos. A VE deve ser maior que o quadrado da correlação entre os constructos,
portanto para verificar a validade de constructo do instrumento, necessita-se avaliar esses dois
processos discutidos anteriormente.
Após aplicação da AFC, mediante os resultados encontrados, sustentou-se a
necessidade de ajustes nos constructos, bem como em seus itens, para que pudessem mostrar
melhores resultados de validação.
Nesse sentido, analisa-se com mais detalhes os itens e a sua estrutura
intercorrelacional em cada constructo. Para encontrar um instrumento mais robusto, trata-o
como um instrumento recém-criado, aplica-se a AFE e estuda-se o comportamento dos fatores
pertencentes a esse instrumento.
26
3.3.3.1.3 Análise Fatorial Exploratória
A AFE é um método que produz implicações importantes e permite ao
pesquisador apontar acerca da qualidade dos itens da escala em questão, a AFE fornece as
ferramentas para analisar a estrutura das inter-relações (correlações) em um grande número de
variáveis (por exemplo, escores de teste, itens de teste, respostas a questionários),
identificando as relações latentes geradas pelo agrupamento de variáveis correlacionadas,
conhecidos como fatores. Uma grande característica dos fatores é que os itens são altamente
correlacionados.
A AFE ainda demonstra o que o instrumento está realmente medindo, ou seja, os
fatores e qual a relação existente de cada item da escala com os respectivos fatores
(PASQUALI et al., 2010).
Para aplicar a AFE, precisa-se que algumas suposições sejam satisfeitas. É
necessário garantir que a matriz de dados tenha correlações suficientes para justificar a
aplicação da análise fatorial. Para atender a esse critério, usam-se a matriz de correlação, o
teste de esfericidade de Bartlett e a medida de adequação da amostra (MDA) (HAIR et al.,
2009).
Na matriz de correlação entre os itens, precisa-se que existam correlações de no
mínimo 0,3. O teste de esfericidade de Bartlett fornece um indicador de que a matriz de
correlação tem correlações significantes entre pelo menos algumas das variáveis, neste caso,
urge um resultado significativo (p < 0,05) nesse teste. A medida MDA varia de 0 a 1, em que a
maior proximidade de um (1) sinaliza boa adequação do uso da análise fatorial, valores abaixo
de 0,50 são inaceitáveis. Com relação aos valores individuais do MDA em cada variável,
deve-se eliminar as variáveis as quais estejam com valores abaixo de 0,50, começando pela
menor, até que todas estejam acima de 0,5 (CORRAR; PAULO; DIAS FILHO, 2011; HAIR
et al., 2009).
Somente após verificar as suposições bases para aplicação da análise fatorial,
pode-se partir para o encontro de quantos fatores/constructos latentes comuns estão presentes
nas variáveis, a partir do método de componentes principais.
Como assegura Hair et al. (2009), existem vários critérios para extrair uma
quantidade ótima de fatores, os mais empregados são autovalor e a porcentagem cumulativo
da variância explicada, o limiar para esses critérios são autovalor maior que 1 e variância
cumulativo maior que 60%. A partir desses fatores, encontram-se as cargas fatoriais e as
27
comunalidades das variáveis nessa estrutura. A comunalidade representa o quanto em uma
variável particular é explicada pela solução fatorial (HAIR et al., 2009); e, na prática, é
aceitável no mínimo 0,50, ou seja, 50% da variância da variável que está sendo explicada pela
extração dos fatores.
Ainda relacionada à AFE, faz-se necessário destacar que após extração dos
fatores, foi realizada rotação destes. Como as cargas originais dos fatores podem não ser
facilmente interpretáveis, uma prática comum é rotacioná-las até que uma estrutura de cargas
desejáveis seja atingida (MINGOTI, 2005). Uma rotação dos eixos coordenados, a partir do
método ortogonal, favorece o surgimento de carga fatorial desejável em cada item.
Aplicou-se, portanto, a técnica de rotação VARIMAX para facilitar a interpretação
das cargas fatoriais e alocação das variáveis nos fatores. As cargas fatoriais atuam como
correlações entre a variável e o fator, quanto maior a carga da variável no fator, maior sua
representatividade neste. De acordo com Hair et al. (2009), considerando amostra de tamanho
200, considera-se significante a carga fatorial com valor igual ou superior a 0,40.
3.3.3.2 Validação de critério
Um teste, na maioria das vezes, informa apenas sobre aquilo o que se está
medindo, porém, em algumas circunstâncias, é importante saber algo mais (RAYMUNDO,
2009). A validade de critério tem a finalidade de verificar se o instrumento é capaz de
identificar os que são efetivamente melhores para um determinado objetivo. Raymundo
(2009, p. 87) afirma ainda que,
A validade de critério é também chamada de preditiva ou concorrente e refere-se ao
grau de correlação entre os escores de um teste e outras medidas do desempenho (critério) obtidas independentemente ou simultaneamente ao teste. Quando o
instrumento e o critério são aplicados simultaneamente, fala-se de validade
concorrente; quando o critério é avaliado no futuro, fala-se de validade preditiva. A
validade de critério é estimada estatisticamente e, se a correlação entre os escores do
teste (X) e os escores da variável critério (Y) é alta, diz-se que o teste é válido para o
fim a que se destina.
Baseando-se nos aspectos da CHBMS, bem como no objeto de mensuração dessa
escala, considerou-se a validade preditiva como relevante para alcançar uma magnitude do
coeficiente de validade desse instrumento. Considera-se que a ocorrência de baixas
correlações nem sempre reflete, portanto, ausência de validade do preditor, entretanto, adverte
a possibilidade de que o critério seja totalmente questionável (RAYMUNDO, 2009).
28
Para verificar esse fator preditor da CHBMS, após o período de 12 meses
completos da data da primeira entrevista, foi verificado se inserir a participante realizava ou
não a mamografia durante esse período, considerando a necessidade ou não dessa prática, uma
vez que, segundo o protocolo nacional (BRASIL, 2015a), deve-se ocorrer bianualmente,
considerando a faixa etária da amostra desse estudo. Ou seja, no caso da participante que
realizou a última mamografia no ano de 2016, não se avaliou a prática nesse período de 12
meses. Esse momento da pesquisa foi designado pelo pesquisador como tempo 12 meses da
pesquisa.
Portanto, essa etapa se deu também se utilizando dos dados do tempo 12 meses da
pesquisa coletados a partir das mulheres que foram entrevistadas no tempo zero da pesquisa e
que deveriam ter realizado o exame mamográfico nesse período de 12 meses após o primeiro
contato. Nesse tempo da pesquisa, a pesquisadora coletou a informação de prática ou não da
mamografia pela mulher dentro desse período, a partir do retorno da mesma ao profissional de
saúde no serviço de saúde em que ocorreu a pesquisa.
O resultado dessa etapa foi correlacionado com os escores da escala através da
regressão logística, a qual tem por objetivo estimar a probabilidade de ocorrência de
determinado evento. Os resultados da variável dependente devem permitir interpretações em
termos de probabilidade e não apenas classificações em categorias (CORRAR; PAULO;
DIAS FILHO, 2011). Ademais, é uma técnica muito apropriada a situações em que se deseja
predizer ou explicar valores de uma variável binária em função de valores conhecidos de
outras variáveis exploratórias, que podem ser categóricas ou não. O grande interesse em
questão é modelar a probabilidade do sucesso em função de algumas variáveis exploratórias
que possam influenciar essa probabilidade de sucesso. Portanto, consideraram-se os escores
por domínio e o total da escala da modelagem final da análise fatorial após a análise de
confiabilidade da escala, também se obteve interesse nas características das mulheres,
segundo os dados sociodemográficos e clínicos, bem como para variável adesão ao
diagnóstico. Essa análise foi empregada visando verificar a capacidade de predizer a prática
da mamografia a partir desse instrumento e das características das mulheres.
Com esse intuito, aplicou-se essa técnica, a fim de modelar o fenômeno referente
à realização da mamografia pela mulher. Essa variável coletada no tempo 12 meses da
pesquisa possui apenas dois valores, sim ou não, “sim” representa o sucesso e “não” o
fracasso. De forma análoga, a equação (1), P(Y) no modelo representa a probabilidade de a
mulher realizar a mamografia. Para prever essa probabilidade, usou-se de insights (variáveis
independentes), características sociodemográficas, clínicas, adesão referida ao exame
29
diagnóstico (variável “realiza a mamografia a cada dois anos?” do tempo zero da pesquisa) e
escores de três instrumentos auxiliares, a ‘Suscetibilidade’, os ‘Benefícios’ e as ‘Barreiras’.
Houve o interesse de encontrar um modelo que permitisse prever a realização da mamografia
pela mulher, dadas certas características desta. Desta forma, foram estimados cinco modelos.
Para verificar os modelos da regressão logística, usou-se o Teste Hosmer e
Lemeshow, com a finalidade de verificar se existem diferenças significativas entre as
classificações realizadas pelo modelo e a realidade observada. Esta técnica objetiva encontrar
resultados não significativos nesse teste, pois assim pode-se afirmar que não há diferenças
significativas entre os valores preditivos e os observados na amostra.
Após, analisou-se a adequabilidade do modelo aos dados observados, avaliando-
se a significância dos coeficientes vinculados a cada variável presente no primeiro modelo. É
necessário avaliar individualmente o efeito de cada variável na capacidade preditiva do
modelo. Para tanto, utilizou-se do teste de Wald, o qual intenta testar que a hipótese nula de
um determinado coeficiente não é estatisticamente diferente de zero. O teste faz uso do valor
do coeficiente, 𝑏𝑘 , e seu respectivo erro padrão (S.E). A partir desses valores, encontra-se a
estatística de Wald e, em seguida, calcula-se o p do teste.
Destaca-se que se usou do Odds Ratio (OR) na regressão logística para interpretar
os efeitos das variáveis independentes no modelo, pois a razão de chances é o meio mais fácil
de interpretar o efeito de cada variável na probabilidade da mulher realizar a mamografia
(CORRAR; PAULO; DIAS FILHO, 2011).
Ainda lidando com essa validade, também foi traçada a curva ROC para verificar
a sensibilidade e a especificidade do instrumento, bem como se identificar um ponto de corte
nos escores. A ROC é baseada em duas quantidades, uma designada pela taxa de verdadeiros
positivos, e outra pela fração de falsos positivos, a fração de falsos negativos e a fração de
verdadeiros negativos são os respectivos complementares (BRAGA, 2000).
3.3.4 Análise da confiabilidade
A confiabilidade de um instrumento pode ser definida como a capacidade que este
possui de refletir exatamente o construto que se está medindo (PASQUALI et al., 2010). A
estabilidade de uma escala está relacionada à capacidade de medir o construto de forma
consistente com o passar do tempo. A estabilidade e a confiabilidade de uma escala são dois
dos principais atributos de uma escala confiável (LOBIONDO-WOOD; HABER, 2001).
30
3.3.4.1 Consistência interna
Nessa fase, objetivou-se avaliar a fidedignidade da escala mediante a correlação
entre escores mensurados em duas situações diferentes, frutos de um mesmo teste, para
verificar a coerência interna com que os itens da escala medem o mesmo conceito (FIELD,
2009). Existem várias maneiras de se analisar a confiabilidade de um teste.
Tratando-se da CHBMS, escala do tipo Likert e tem como finalidade mensurar a
adesão das mulheres ao exame mamográfico, a precisão de consistência interna alfa de
Cronbach é a medida mais comum quando se trata de confiabilidade, bem como o Coeficiente
de Correlação Intraclasse (CCIC) é considerado o mais adequado (FIELD, 2009).
O valor do alfa de Cronbach pode variar entre zero e um e, de modo geral, um
instrumento ou teste é considerado como tendo confiabilidade adequada quando o alfa é pelo
menos 0,7 (PESTANA; GAGUEIRO, 2005). Ratifica-se que o alfa de Cronbach mede a
unidimensionalidade de um instrumento. Logo, quando o instrumento apresenta vários
subcomponentes (domínios), o alfa de Cronbach deve ser calculado separadamente para cada
domínio, uma vez que existem teoricamente vários construtos em questão (CRONBACH,
1951).
A outra análise, o CCIC, é uma das ferramentas estatísticas mais utilizadas para
mensuração da confiabilidade de medidas. Esse coeficiente é adequado para mensurar a
homogeneidade de duas ou mais medidas e é interpretado como a proporção da variabilidade
total atribuída ao objeto medido (SHROUT; FLEISS, 1979). Existem três tipos de
configurações para aplicar o CCIC: one-way random effects, two-way random effects e two-
way mixed effects. A grande diferença entre one-way e two-way (random ou mixed) effect está
relacionada a maneira como os avaliadores foram distribuídos entre os sujeitos. Portanto, o
método escolhido foi two-way random effects, pois não há distinção entre os avaliadores.
3.3.4.2 Confiabilidade teste-reteste
A confiabilidade da CHBMS também foi testada mediante a reprodutibilidade e
estabilidade utilizando do teste-reteste. Com essa análise, quantificam-se as medidas coletadas
a partir da aplicação do instrumento em momentos distintos e se observa a repetição das
respostas (FAYERS; MACHIN, 2007).
No teste-reteste, a escala foi aplicada pelo pesquisador em dois momentos
diferentes, com intervalo médio de 45 dias, ou seja, as participantes foram entrevistadas
31
novamente após o intervalo médio de 45 dias entre a primeira e a segunda aplicação. Como
não existe consenso entre os limites de tempo mínimo e máximo para aplicação do teste-
reteste, oportunizou-se o momento do retorno à consulta ginecológica para receber o resultado
do exame Papanicolaou para aplicação do reteste. Esse momento da pesquisa foi designado
pelo pesquisador como tempo 45 dias da pesquisa. O reteste foi aplicado no dia da consulta de
retorno e para as que não compareceram nesse período, foi realizada via ligação telefônica,
totalizando os 206 retestes. Posteriormente, os escores obtidos foram comparados, utilizando
o coeficiente de r de Pearson e o ρ de Spearman (AQUINO et al., 2003), sendo a estabilidade
teste-reteste calculada a partir desses dois testes entre os escores da CHBMS com intervalo
médio de 45 dias entre as coletas para verificar o nível de correlação linear entre os escores no
momento zero da pesquisa com os escores após 45 dias da pesquisa. Para melhor
representação, realizou-se padronização de acordo com as fórmulas para transformação da
unidade dos escores de cada domínio, em que foram considerados escores de 0 a 10 para sua
representação, uma vez que os domínios diferem na quantidade de itens.
3.3.5 Validação da AFE
Hair et al. (2009) destacam duas formas de validar a AFE, através da AFC ou
avaliando a robustez dos resultados mediante a partição da amostra em dois subconjuntos
independentes e estimando modelos fatoriais para cada amostra, comparando suas matrizes de
cargas fatoriais com a matriz de cargas de toda a amostra.
Aplicou-se, inicialmente, a AFC para validar os resultados do modelo final da
AFE. Porém, sabe-se que para aplicar a AFC, necessita-se de pelo menos três variáveis em
cada constructo, o que não é contemplado nos domínios ‘Benefícios’ e ‘Barreiras’ da escala.
A despeito disso, tentou-se executar a AFC nos dados. Considerou-se também empregar o
segundo método de validação de AFE. Assim, repartiu-se a amostra total de forma aleatória
em duas amostras e reestimaram-se os modelos fatoriais para testar por comparação.
Outra estratégia encontrada foi a replicação da análise fatorial para os dados do
tempo 45 dias da pesquisa. Além disso, usando os dados do tempo 45 dias da pesquisa,
realizou-se separação amostral nesses dados de forma aleatória para observação de
similaridades ou disparidades nos resultados, a fim de reforçar ou refutar o modelo fatorial
final.
Ainda houve outra estratégia encontrada para se certificar se a exclusão dos itens
foi realmente significativa, especialmente no domínio ‘Barreiras’ que apresentou o menor alfa
32
e mais perdas de itens. Para tanto, realizou-se a correlação entre os itens da escala e a variável
desfecho do tempo 12 meses da pesquisa: “Realizou a mamografia?”, a fim de identificar
significância ou não dos itens da escala com a prática ou não da mamografia, conforme
levantado nesse tempo da pesquisa.
3.4 Aplicação da versão para o português brasileiro da CHBMS
3.4.1 Local do estudo
A pesquisa foi desenvolvida em uma Unidade Básica de Saúde (UBS), localizada
no bairro Barra do Ceará, em uma área de periferia do município de Fortaleza-Ceará,
pertencente à Secretaria Executiva Regional I – SER I, na qual funcionam cinco equipes da
Estratégia Saúde da Família (ESF), constituídas por: um enfermeiro, um médico, um dentista,
quatro auxiliares de Enfermagem e quatro agentes comunitários de saúde, e abrange um
contingente de 40 mil pessoas no total.
A escolha desta unidade deu-se por se tratar de uma UBS que trabalha de acordo
com a ESF, na qual se desenvolve programa de prevenção ginecológica por enfermeiros e
médicos integrantes das respectivas equipes de saúde. Outra justificativa para esta escolha foi
o fato de que em uma pesquisa anterior realizada nesta mesma unidade foram constatadas
taxas significativas de fatores de risco para câncer de mama e uma lacuna de conhecimento e
realização dos exames de detecção precoce em uma amostra da população feminina
cadastrada nesta unidade, além da constatação de que não há intervenções voltadas para esta
temática, oferecidas a mulheres que buscam a realização de prevenção ginecológica (DA
SILVA, 2012). Essa UBS possui serviços com disposição de atividades voltadas para
atendimentos individualizados, cursos de capacitação profissional, encaminhamentos dentro
de uma equipe multidisciplinar e acesso a equipamentos e materiais de diagnósticos.
O exame de prevenção ginecológica ocorre, semanalmente, as segundas, terças e
sextas-feiras pela manhã e segunda e quartas-feiras à tarde, sendo os turnos rodiziados pelos
profissionais da UBS. Apenas o turno de segunda-feira à tarde é de atendimento médico e nos
demais turnos o exame é realizado por enfermeiros, sendo atendidas cerca de 10 mulheres por
período e, em média, chegando a um número de 200 exames ginecológicos por mês. O
número de exames depende da demanda espontânea para o dia, ou seja, não há marcação
eletiva, as dez primeiras mulheres que compareçam ao posto para consulta ginecológica,
realizam o exame.
33
3.4.2 População e amostra
A população do estudo para as demais etapas de validação (validade de construto
e análise da confiabilidade) foi composta por mulheres de idade entre 50 e 69 anos que eram
cadastradas na referida UBS que compareceram para realizar o exame de prevenção
ginecológica nos dois meses destinados para coleta de dados, sendo baseada no número de
atendimentos ginecológicos mensais de pacientes nessa faixa etária (cerca de 80
atendimentos/mês).
Para as demais etapas de validação, o cálculo do tamanho amostral foi realizado
considerando prevalência de 51%, pois esse é o percentual de mulheres com idades de 50 a 69
anos que não realizam a mamografia (MOREIRA et al., 2013).
Foi utilizada a fórmula para populações finitas, como segue:
t25% x PxQxN
n =
e2(N-1) + t25% x PxQ
Os valores considerados nesse cálculo foram: um nível de significância de 5% (t5%
= 1,96), um erro amostral absoluto de 6% e uma proporção P igual a 51% de mulheres não
adeptas ao exame mamográfico, ao substituir os valores da forma: t5% = 1,96; P = 51%; Q =
49%, e= 6% e N = 160, encontrou-se total de 118 mulheres. Considerando prováveis perdas
de informações e/ou questionários, incluíram-se 22 mulheres na amostra, aproximadamente
20%, o que resultou em amostra de 140 mulheres.
Porém, para atender aos critérios de realização das análises fatoriais, o cálculo
amostral foi reconsiderado, uma vez que autores recomendam que o tamanho da amostra deve
ter proporção de dez respondentes para cada item do instrumento, o que requer, no caso da
presente escala, trabalhar com 190 respondentes (HAIR et al., 2009; MASSOULIÉ et al.,
2006). Há também autores que defendem que se deve usar um número mínimo de sujeitos
para avaliar um instrumento, como Guilford (1954) e Kline (1986) que recomendam que se
trabalhe com 200 sujeitos no mínimo. Ao considerar as recomendações mencionadas e
reconhecendo o risco de possíveis perdas, totalizou-se com 206 mulheres participantes
compondo a amostra deste estudo.
34
Para contemplar a realização da fase do teste-reteste, as mulheres participantes da
pesquisa no tempo zero, foram novamente entrevistadas para aplicação somente da escala no
tempo 45 dias. As mesmas foram abordadas na consulta de retorno para resultado do exame
de prevenção ginecológica, e para as que não compareceram, foi realizado contato telefônico
para tal. Devido a essa abordagem, conseguiu-se também a amostra de 206 mulheres para esta
etapa do estudo.
3.4.3 Coleta dos dados
Para as demais etapas do estudo (validade de construto e análise da
confiabilidade), a coleta de dados foi realizada em três momentos, o primeiro se deu no tempo
zero da pesquisa, realizado no período de outubro a dezembro de 2016, ou seja, no dia da
consulta ginecológica, mediante aplicação da escala traduzida e adaptada (ANEXO C) e do
formulário acerca dos dados sociodemográficos e clínicos (APÊNDICE B). O segundo
ocorreu no tempo 45 dias da pesquisa, ou seja, no dia da consulta de retorno, quando foi
realizada a segunda aplicação da escala traduzida e adaptada, aproximadamente 45 dias
depois do primeiro momento, e para as participantes que não compareceram dentro desse
período, foi realizado o contato telefônico. E o último momento, tempo 12 meses da pesquisa,
foi a coleta da informação da realização ou não da mamografia no prazo de 12 meses após a
data da entrevista no primeiro momento.
Polit, Beck e Hungler (2001) consideram a aplicação de uma escala sujeita a
alguns problemas, dentre os quais os mais comuns são aqueles referentes à parcialidade do
conjunto de respostas que podem ser divididos em três tipos: 1. Parcialidade pelo desejo de
aceitação social, 2. Parcialidade extrema do conjunto de respostas e 3. Parcialidade de
aquiescência do conjunto de respostas.
A parcialidade pelo desejo de aceitação social ocorre quando o indivíduo tende a
mascarar suas atitudes ou características, concedendo respostas que sejam consistentes com a
visão social vigente; a parcialidade extrema do conjunto de respostas é a tendência de
expressar atitudes ou sentimentos com respostas extremas (ex.: concordo totalmente), levando
a distorções; por fim, a parcialidade de aquiescência do conjunto de respostas é a
concordância com os itens da escala independente de seu conteúdo por pessoas que tendem a
responder ‘sim’. A tendência de responder ‘não’ ou seja, de discordar com as assertivas
independente de seu conteúdo, é menos comum (POLIT; BECK; HUNGLER, 2001).
35
Visando minimizar esses erros, durante a aplicação da escala, foi promovido clima
amistoso e descontraído, e foram reforçadas as orientações da própria escala que afirma não
haver resposta certa ou errada, de forma que cada mulher tem a liberdade para responder o
que mais se aproxima de sua opinião, bem como assegurar a confidencialidade das respostas.
3.5 Processamento e análise de dados
Para todo o processo de análise, contou-se com o auxílio de um profissional
estatístico. Os dados coletados foram organizados, digitados, tabulados, processados e
analisados no programa Excel 2016, do Statistical Package for the Social Sciences (SPSS)
versão 21.0 e o software Analysis of Moment Structures (AMOS) versão 19.0. Para estatística
da análise psicométrica da escala, foi verificada a validade de face através do cálculo do IVC,
a validade de conteúdo pelo cálculo do IVC e coeficiente de Kappa, a análise de construto foi
verificada pela análise fatorial, validade preditiva pela regressão logística, a confiabilidade
(consistência interna) do instrumento pelo CCIC e alfa de Cronbach, bem como a estabilidade
por meio do teste-reteste,
Na análise dos dados sociodemográficos, clínicos e níveis de adesão à
mamografia, foram utilizadas medidas de tendência central (frequência, média, porcentagem,
máximo e mínimo) e medidas de dispersão (desvio-padrão) para descrever as características
sociodemográficas e clínicas da amostra e os escores de adesão.
A variável escolaridade das entrevistadas foi categorizada de acordo com a
classificação utilizada pelo IBGE (BRASIL, 2015c; HELENE et al. 2012; UNESCO (2011), e
a renda baseou-se no salário mínimo (SM) vigente, em 2016, de R$ 880,00, segundo o
Decreto 8.618/2015 (BRASIL, 2015d).
O t-teste, o teste ANOVA de um fator, o coeficiente de correlação de Pearson e o
teste Kruskal-Wallis foram utilizados para subsidiar a análise bivariada, com objetivo de
verificar a associação entre as variáveis independentes (características sociodemográficas e
clínicas das mulheres) e a variável dependente (adesão à mamografia). Essas associações
foram consideradas estatisticamente significativas quando o valor de p foi ≤ 0,05 (POLIT;
BECK, 2011). Ainda foi realizada regressão logística para estimar a probabilidade da variável
dependente “realizou a mamografia?” no tempo 12 meses, por ser influenciada pelas variáveis
exploratórias.
36
3.6 Aspectos éticos
A realização desta pesquisa aconteceu após apreciação e aprovação do projeto de
pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Ceará, o qual emitiu
parecer de aprovação da pesquisa, conforme n° 1.552.742 (ANEXO E). Foram obedecidos os
aspectos éticos, em conformidade com a Resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde
(BRASIL, 2012), a qual incorpora os referenciais básicos da bioética: autonomia, não
maleficência, beneficência e justiça. Também foram atendidas as determinações éticas das
Resoluções nº 510/2016 e 580/2018 que versam sobre os riscos da pesquisa e divulgação dos
dados da pesquisa, respectivamente (BRASIL, 2016; BRASIL, 2018b).
A autora da CHBMS concedeu previamente autorização formal, por meio de
correio eletrônico, para anuência do processo de validação da escala para uso no Brasil, além
de esclarecer os questionamentos que poderiam surgir ao longo do desenvolvimento deste
estudo (ANEXO D). Esse passo da autorização dos autores principais da escala é altamente
recomendável e necessário, atendendo aos quesitos éticos que regem toda e qualquer pesquisa
científica (PASQUALI et al., 2010).
Os participantes do estudo foram esclarecidos sobre a adesão, o direito de se
retirar da pesquisa a qualquer momento, a garantia do anonimato, os riscos de participação,
bem como a disponibilidade da pesquisadora para responder a possíveis dúvidas e
questionamentos.
A entrevista foi realizada somente após o aceite em participar do estudo, mediante
assinatura do TCLE (APÊNDICE G), emitido em duas vias (uma para a pesquisadora e outra
para o sujeito do estudo), no qual constaram as assinaturas da pesquisadora e do participante
do estudo, servindo de documento base para questionamentos relativos aos aspectos legais.
37
4 RESULTADOS
4.1 Resultados da validação de face e conteúdo da CHBMS para uso no Brasil
4.1.1 Validação de face
Nesta fase do estudo, aplicaram-se técnicas estatísticas, a fim de verificar a
clareza, a compreensão e a adequação dos itens da CHBMS pelo público alvo. Para tanto
foram envolvidas 40 mulheres
Em relação à caracterização sociodemográfica e clínica dessa amostra, a maioria
possuía idade entre 60 e 64 anos (22; 55%), casada (22; 55%), branca (35; 87,5%), concluiu o
ensino médio, ensino secundário ou educação secundária (26; 65,0%) e era aposentada 30
(75,0%).
Essas 40 mulheres avaliaram a escala em três aspectos: clareza, compressão e
adequação dos itens, das instruções e da escala de resposta. Em geral, esses foram
considerados compreensíveis e adequados. Através da análise do IVC, apenas o item B2 não
obteve escore de 100%, apresentando IVC = 0,35. Entretanto, isso não denota que a escala
apresentou avaliação negativa por parte dessas mulheres, apenas significa afirmar que há
relativa desarmonia entre os escores nesse item. Portanto, considerou-se oportuno mantê-lo,
para que se pudesse realizar mais análises após a aplicação com os juízes e com maior
amostra do público-alvo.
Na Tabela 1, verifica-se a aplicação do Teste de Aderência. Observou-se que os
testes foram significativos, exceto possuir doença crônica e Terapia de Reposição Hormonal
(TRH), dado que sinalizou que apenas nessas duas variáveis as porcentagens de respostas sim
ou não diferiram naquela variável.
38
Tabela 1 - Teste de Aderência das variáveis clínicas
Variáveis Sim Não
p* n % n %
Possui alguma doença crônica 18 45,0 22 55,0 0,641
Histórico de câncer na família 32 80,0 8 20,0 0,000
Histórico pessoal de câncer 4 10,0 36 90,0 0,000
Teve alguma alteração benigna na mama 4 10,0 36 90,0 0,000
Menarca precoce 4 10,0 36 90,0 0,000
Menopausa Tardia 4 10,0 36 90,0 0,000
Obesidade 0 0,0 40 100,0 -
Terapia de reposição hormonal 23 57,5 17 42,5 0,434
Nuliparidade 9 22,5 31 77,5 0,000
1º Gestação após os 30 anos 0 0,0 40 100,0 -
Fonte: dados da pesquisa.
* Qui-quadrado
4.1.2 Validação de conteúdo
Nesta fase do estudo, vinte e três profissionais da saúde avaliaram o conteúdo da
CHBMS traduzida e adaptada para o português, a fim de revalidar o conteúdo dessa escala
para o contexto do Brasil, avaliaram os critérios pertinência, clareza e relevância de cada item
do instrumento.
Aponta-se que esses 23 juízes tinham entre três e 17 anos de experiência em
Oncologia, sendo 14 deles com cinco anos ou mais de experiência nessa área; 20 enfermeiros,
dois psicólogos e um médico; dois doutores em Enfermagem, três mestres em Enfermagem e
um em Saúde Coletiva; e o restante, especialista em Oncologia; quatro atuavam diretamente
na radiologia, oito na quimioterapia e onze na clínica; 17 na assistência e seis tinham
experiência simultânea nas áreas de assistência, ensino e pesquisa.
De acordo com as respostas dos juízes, os itens da escala foram analisados em três
questões a serem respondidas em relação a cada item para avaliar a clareza e compreensão,
associação à adesão à mamografia e relevância, e aplicaram-se as análises, segundo cálculo do
IVC e coeficiente de Kappa.
O IVC, em geral, mostrou que os itens foram considerados compreensíveis,
apenas o item B5 quanto ao critério clareza não obteve escore de 100% (IVC=0,95), o item
39
Ba5 no critério pertinência (IVC=0,91), e no critério relevância, os itens S3, Ba4, Ba5 e Ba7,
todos apresentando IVC = 0,95.
Na Tabela 2, encontram-se os escores do Kappa obtidos para cada critério. O
critério clareza não foi avaliado, pois não existiu variabilidade suficiente para detectar alguma
diferença significativa. Observando os demais critérios, percebeu-se que os resultados nos
critérios de pertinência e relevância foram significativos, porém, os escores foram muitos
baixos. A ocorrência de escores baixos pode ser explicada pela grande predominância das
respostas dos juízes em apenas uma alternativa.
Tabela 2 - Confiabilidade da CHBMS avaliada pelo Kappa
Fonte: dados da pesquisa.
Apesar de haver espaço reservado a considerações ao lado de cada item no
instrumento de avaliação dos juízes, não houve recomendação. Portanto, baseando-se nesses
resultados e na ausência de recomendações, optou-se por manter a escala na atual versão, para
que se prosseguisse para as próximas etapas e análises.
4.2 Resultados da dimensionalidade e confiabilidade da CHBMS para uso no Brasil
4.2.1 Caracterização da amostra
A amostra estudada para a operacionalização da validação do construto e a
validade relacionada com critério da CHBMS para uso no Brasil foi de 206 mulheres que
estiveram em consulta ginecológica na UBS na SER I, Fortaleza-Ceará. A caracterização
sociodemográfica e clínica dessa amostra encontra-se nas Tabelas 3 e 4, respectivamente.
Entre essas 206 mulheres, a faixa etária variou de 50 a 69 anos, mas houve
predominância de mulheres com idades entre 50 e 59 anos (114; 55,3%).
Critérios
Kappa
Alfa p
Clareza*
- -
Pertinência
0,095 <0,001
Relevância
0,053 <0,001
40
Verificou-se que 162 (78,62%) mulheres cursaram o equivalente ao ensino
fundamental, ensino primário ou ensino de primeiro grau, sendo que apenas 92 (56,8%)
concluíram esse estágio. Somente 16 (7,8%) concluíram o ensino médio, ensino secundário
ou educação secundária, e apenas duas (1%) participantes possuíam ensino superior ou ensino
terciário. Em relação à renda familiar mensal, 36 (17,5%) tinham renda inferior ao SM, 88
(42,7%) um SM e 44 (21,3%) viviam com dois SM ou mais. O restante estava entre um e dois
SM.
Tabela 3 - Características das mulheres da validação do construto e a validade relacionada
com critério.
Variáveis (N=206) N(%) Média (DP*)
Mediana Amplitude de
Variação
Idade (em anos) 58,75 (±5,55) 58 50 - 69
Estado civil
Solteira 26 (12,6)
Casada/união estável 120 (58,3)
Viúva 32 (15,5)
Separada/divorciada 28 (13,6)
Raça
Branca 34 (16,5)
Negra 76 (36,9)
Parda 86 (41,7)
Amarela 10 (4,9)
Escolaridade (em anos) 8,5 (±2,69) 8 4 - 15
Renda (em reais) 967,98 (±410,22) 880,00 175,00 –
2.700,00
Profissão
Empregada 52 (25,2)
Desempregada/aposentada 154 (74,8)
Religião
Católica 132 (64,1)
Evangélica 72 (35,0)
Espírita 2 (1,0)
Fonte: dados da pesquisa.
*DP Desvio-padrão
Em termos de fatores clínicos relacionados à prática de exames de detecção
precoce do câncer de mama, a maioria das mulheres (130; 63,1%) tinha pelo menos uma
doença crônica; 88 (42,7%) relataram ter algum parente de primeiro grau que teve câncer,
41
sendo 30 (34,1%) por câncer de mama, 6 (6,9%) câncer de ovário e 52 (59%) foram outros
tipos não diretamente relacionados ao elevado risco de câncer de mama. A presença de
alteração benigna na mama foi relatada por 36 mulheres. Entre estas, 24 (66,6%) relataram ter
apresentado nódulo benigno, 6 (16,6%) citaram alterações funcionais benignas da mama
(AFBM), 4 (11,1%) afirmaram ter tido lipoma e duas (5,7%) referiram mastite (TABELA 4).
Tabela 4 - Características clínicas das participantes.
Variáveis (N=206) Sim Não
n % n %
Possui alguma doença crônica 130 63,1 76 36,9
Histórico de câncer na família 88 42,7 118 57,3
Histórico pessoal de câncer 2 1,0 204 99,0
Teve alguma alteração benigna na mama 36 17,5 170 82,5
Menarca precoce 12 5,8 194 94,2
Menopausa tardia 2 1,0 204 99,0
Obesidade 20 9,7 186 90,3
Terapia de reposição hormonal 0 0 206 100,
Nuliparidade 0 0 206 100,0
1º Gestação após os 30 anos 14 6,8 192 93,2
Fonte: dados da pesquisa.
Em termos da prática regular da mamografia, 178 (86,4%) realizaram o exame
alguma vez na vida e, destas, apenas 42 (23,6%) a praticam regularmente, a cada dois anos.
4.2.2 Validação de constructo
4.2.2.1 Análise Fatorial Confirmatória
Os resultados da análise da qualidade de ajuste geral mostraram-se favoráveis para
uns índices e outros não. A divisão CMIN/DF encontrou-se valor igual a 2,442, menor do que
o critério de menor que cinco. O GFI foi de 0,856, portanto, mostrou-se necessária melhora
no modelo, visto que o valor ótimo é de 0,90. O RMSEA ficou em 0,084, ou seja, abaixo do
nível ótimo de 0,10, porém, foi realizado teste de hipótese para verificar se esse valor pode ser
42
considerado estatisticamente menor ou igual a 0,05, sendo rejeitado com p < 0,001. Já com o
CFI, cujo valor foi de 0,601, bem abaixo do nível de 0,90.
Tabela 5 - Cargas fatoriais padronizadas e não padronizadas com testes de hipótese das cargas
Itens Constructos
Carga
fatorial
padronizada*
Carga
fatorial não
padronizada
Erro
Padrão
Valor
t p VE
Confia-
bilidade
S1 Suscetibilidade 0,806 1,000 - - -
0,587 0,636 S2 Suscetibilidade 0,751 0,963 0,104 9,260 <0,001
S3 Suscetibilidade 0,740 0,876 0,095 9,215 <0,001
B1 Benefícios 0,014 1,000 - - -
0,224 0,363
B2 Benefícios -0,861 -30,716 172,993 -0,178 0,859
B3 Benefícios -0,315 -22,171 124,862 -0,178 0,859
B4 Benefícios -0,413 -15,994 90,036 -0,178 0,859
B5 Benefícios -0,331 -12,330 69,432 -0,178 0,859
Ba1 Barreiras 0,550 1,000 - - -
0,099 0,226
Ba2 Barreiras 0,551 0,831 0,199 4,173 <0,001
Ba3 Barreiras 0,147 0,284 0,180 1,579 0,114
Ba4 Barreiras 0,512 0,733 0,179 4,100 <0,001
Ba5 Barreiras 0,313 0,518 0,170 3,050 0,002
Ba6 Barreiras -0,018 -0,034 0,169 -0,198 0,843
Ba7 Barreiras 0,062 0,093 0,135 0,687 0,492
Ba8 Barreiras 0,100 0,150 0,137 1,093 0,274
Ba9 Barreiras 0,216 0,418 0,186 2,244 0,025
Ba10 Barreiras 0,203 0,367 0,173 2,127 0,033
Ba11 Barreiras 0,064 0,051 0,073 0,707 0,479
Fonte: dados da pesquisa.
VE - variância extraída
* Valor em negrito sinaliza que a correlação/carga fatorial é maior que 0,7
Os achados mostram que os índices de ajustes não foram satisfatórios,
necessitando de mais testes para validade do instrumento.
Observaram-se os critérios de validade convergente e discriminante, com os
valores do p da significância estatística para as cargas fatoriais, percebendo-se que a maioria
43
das cargas fatoriais foram não significativas, mostrando que há inexistência de correlação
entre os itens e os constructos (TABELA 5). No domínio ‘Benefícios’, não houve resultado
significativo, além disso, somente no constructo ‘Suscetibilidade’, obtiveram-se cargas
fatoriais não padronizadas estatisticamente significativas diferente de zero, o restante das
cargas foram todas iguais a zero.
O critério da validade convergente recomenda que a VE deva ser maior ou igual a
0,5. Por meio da Tabela 5, nota-se que somente o constructo ‘Suscetibilidade” satisfaz o
critério (VE=0,587), portanto conseguiu explicar quase 60% das informações dos três itens
pertencentes a ele. Os outros constructos possuíram valores baixos nesse critério. Na
confiabilidade, necessita-se valor ótimo de pelo menos 0,7, em que nenhum alcançou esse
ponto de corte, o mais próximo foi ‘Suscetibilidade’, com 0,636.
Com base na literatura, para verificar o critério discriminante, usou-se a VE,
comparando-se com a correlação dos constructos ao quadrado. Nota-se, pela Tabela 6, que
nesse critério, as VE foram superiores às correlações, como sugere a literatura. Portanto,
conforme esses critérios, não houve problemas de validação discriminante.
Tabela 6 - Correlações entre os constructos e teste de significância
Constructos Correlação Corr2 Erro
padrão Valor t p
Suscetibilidade <--> Benefícios -0,002 0,000 0,010 -0,172 0,863
Suscetibilidade <--> Barreiras -0,120 0,014 0,124 -0,967 0,334
Benefícios <--> Barreiras 0,005 0,000 0,027 0,177 0,860
Fonte: dados da pesquisa.
Mediante os resultados apresentados, observou-se a necessidade de ajustes nos
constructos, bem como em seus itens, para que pudessem mostrar melhores resultados de
validação.
4.2.2.2 Análise Fatorial Exploratória
De modo a realizar os ajustes necessários ao instrumento e obter ferramenta válida
e confiável para utilização no Brasil, optou-se por implementar a análise fatorial. Para garantir
que a matriz de dados obtivesse correlações suficientes para justificar a aplicação da análise
44
fatorial, verificou-se a matriz de correlação (≥0,3), o teste de esfericidade de Bartlett (p <
0,05) e a MDA (≥0,50).
O teste de Bartlett revelou que as correlações, coletivamente, foram significantes
(TABELA 7). O MDA foi de 0,552, valor bem próximo do nível crítico. Com relação ao
exame dos valores para cada variável, identificou-se que as variáveis B1, B5, Ba3, Ba7 e
Ba11 apresentaram valores bem abaixo de 0,50, portanto, foram excluídas da análise, na
tentativa de obter um conjunto de variáveis com maior poder discriminatório da análise
fatorial. Excluindo essas variáveis, continuou-se com resultados significativos no Bartlett
(509,1; p < 0,001), e com MDA de 0,636, melhorando com relação ao anterior, corroborando
com a necessidade de excluí-las.
Após verificadas as suposições bases para aplicação da análise fatorial, partiu-se
para encontrar quantos fatores/constructos latentes comuns estavam presentes nas variáveis,
por meio do método de componentes principais.
45
Tabela 7 - Avaliação da adequação da análise fatorial: correlações e medidas de adequação da amostra
S1 S2 S3 B1 B2 B3 B4 B5 Ba1 Ba2 Ba3 Ba4 Ba5 Ba6 Ba7 Ba8 Ba9 Ba10 Ba11 MDA
S1 1,000 0,601 0,600 -0,004 0,036 0,083 0,033 -0,031 -0,056 -0,005 -0,036 -0,145 -0,105 -0,150 -0,005 -0,045 -0,056 0,225 0,098 0,608
S2
1,000 0,557 -0,011 0,050 -0,024 0,093 0,034 -0,131 -0,028 -0,013 -0,220 -0,284 -0,173 -0,073 0,033 0,115 0,198 -0,049 0,709
S3
1,000 -0,038 0,014 0,020 0,094 0,006 0,021 0,123 0,052 0,002 -0,031 -0,234 -0,150 0,060 0,011 0,175 0,064 0,653
B1
1,000 0,023 -0,037 -0,034 -0,049 -0,009 -0,083 -0,024 -0,023 0,162 0,021 -0,061 -0,114 -0,028 0,031 -0,010 0,400
B2
1,000 0,278 0,356 0,300 0,101 -0,173 -0,100 -0,084 -0,025 -0,051 0,035 -0,172 -0,033 -0,136 -0,178 0,536
B3
1,000 0,127 -0,011 -0,103 -0,126 -0,022 -0,011 -0,101 0,054 0,088 -0,204 -0,167 -0,203 -0,162 0,572
B4
1,000 0,083 -0,108 -0,197 -0,004 -0,029 -0,050 -0,090 -0,112 -0,098 -0,083 -0,069 -0,165 0,591
B5
1,000 0,064 -0,268 -0,005 -0,113 -0,124 -0,081 -0,125 -0,149 -0,123 0,106 -0,053 0,409
Ba1
1,000 0,336 0,037 0,280 0,207 -0,008 0,046 0,040 0,178 0,036 0,142 0,544
Ba2
1,000 0,088 0,250 0,032 -0,054 -0,084 0,105 0,197 0,178 0,016 0,560
Ba3
1,000 0,081 0,106 -0,042 0,029 -0,148 0,105 0,021 -0,111 0,396
Ba4
1,000 0,330 -0,079 0,136 -0,099 -0,017 0,105 -0,027 0,556
Ba5
1,000 0,167 0,027 0,046 -0,141 0,050 -0,004 0,485
Ba6
1,000 0,066 0,144 0,033 -0,148 0,014 0,606
Ba7
1,000 0,084 0,145 -0,118 -0,053 0,362
Ba8
1,000 0,161 0,129 0,085 0,480
Ba9
1,000 0,126 0,004 0,482
Ba10
1,000 -0,152 0,488
Ba11 1,000 0,428
Fonte: dados da pesquisa.
Nota: Valores em negrito indicam correlações significativas ao nível de 5%.
Medida geral de adequação de amostra: 0,552.
Teste de Bartlett de esferecidade: 683,2 (p < 0,001)
MDA - medidas de adequação de amostra individual
46
Pôde-se extrair, inicialmente, seis fatores que representaram 67% da variância
total dos dados das 14 variáveis restantes (TABELA 8). Por meio desses fatores, foram
encontradas as cargas fatoriais e as comunalidades das variáveis nessa estrutura. Relembra-se
que se considerou a variância da variável aceitável no mínimo de 50% para ser explicada pela
extração dos fatores (HAIR et al., 2009).
Na Tabela 9, com relação à comunalidade, percebeu-se que a variável Ba10
possuiu comunalidade abaixo do recomendado, 0,490, portanto, sendo passível de exclusão,
pois indica que os fatores estão pouco representando esse indicador Ba10, as demais variáveis
estavam com níveis ótimos de comunalidade. Dispôs-se também das cargas fatoriais
significantes, acima de 0,40. Foi possível perceber característica peculiar em três variáveis,
Ba4, Ba8 e Ba9, as quais possuíam cargas fatoriais cruzadas, presentes em mais de um fator.
Logo, recomenda-se a exclusão desse tipo de variável (HAIR et al., 2009).
Tabela 8 - Resultados para extração de fatores componentes
Componentes
Autovalores
Total Percentuais da
variância
Percentuais
cumulativo
1 2,482 17,732 17,732
2 2,121 15,147 32,878
3 1,551 11,079 43,958
4 1,208 8,630 52,587
5 1,095 7,818 60,405
6 1,016 7,257 67,662
7 0,779 5,565 73,226
8 0,764 5,460 78,687
9 0,703 5,024 83,711
10 0,630 4,498 88,209
11 0,513 3,666 91,875
12 0,466 3,332 95,207
13 0,341 2,433 97,640
14 0,330 2,360 100,000
Fonte: dados da pesquisa.
Método de extração: Componente Principal
47
Tabela 9 - Matriz de análise fatorial de componentes rotacionada por VARIMAX
Variáveis Fator*
Comunalidade 1 2 3 4 5 6
S1 0,876 0,778
S2 0,788
0,740
S3 0,843
0,735
B2
0,770
0,719
B3
-0,773
0,630
B4
0,804
0,701
Ba1
0,778
0,663
Ba2
0,696
0,610
Ba4
0,415 0,590
0,638
Ba5
0,823
0,770
Ba6
0,788 0,730
Ba8
0,471
0,606 0,604
Ba9
0,532 -0,513
0,664
Ba10 0,592 0,490
Fonte: dados da pesquisa.
Método de extração: Componente Principal
*Cargas fatoriais menores que 0,40 foram excluídas.
Ao considerar esses fatos, aplicou-se nova análise de fatores, eliminando Ba4,
Ba8, Ba9 e Ba10, permanecendo dez variáveis. Em uma nova análise, o Teste de Bartlett
(360,5; p < 0,001) foi significativo, o MDA foi de 0,621, sinalizando que as suposições
iniciais foram atendidas, porém, detectou-se que a variável B3 obteve comunalidade de 0,355,
bem abaixo do nível ótimo, logo foi excluída também.
48
Tabela 10 - Matriz de análise fatorial de componentes rotacionada por VARIMAX
Variáveis Fator*
Comunalidade 1 2 3 4
S1 0,872
0,763
S2 0,809
0,730
S3 0,851
0,754
B2
0,834
0,699
B4
0,763
0,620
Ba1
0,824
0,722
Ba2
0,728
0,662
Ba5
0,783 0,698
Ba6 0,699 0,598
Fonte: dados da pesquisa.
Método de extração: Componente Principal
*Cargas fatoriais menores que 0,40 foram excluídas
Por meio dessas nove variáveis, o Teste de Bartlett (332,5; p < 0,001) foi
significativo, o MDA aumentou para 0,634, mostrando melhora no modelo fatorial, logo as
suposições iniciais foram atendidas, também. Encontram-se as cargas fatoriais rotacionadas
estimadas e suas comunalidades (TABELA 10). Essa última modelagem da análise fatorial foi
considerada para análise da confiabilidade da escala (Modelo de 4 fatores: S1, S2, S3, B1, B4,
Ba1, Ba2, Ba5, Ba6).
4.2.2.3 Validação preditiva
Essa etapa ocorreu com dados do tempo 12 meses da pesquisa coletados a partir
das 194 mulheres que deveriam ter realizado o exame mamográfico nesse período de 12
meses após o primeiro contato. A modelagem utilizada nessa etapa foi a modelagem final
obtida após a análise de confiabilidade da escala (Modelo de 3 fatores: S1, S2, S3, B1, B4,
Ba1, Ba2).
Para verificar essa validade, aplicou-se a regressão logística, com objetivo de
modelar o fenômeno da mulher realizar a mamografia. Desta forma, seguem os resultados dos
cinco modelos estimados, sendo eles: escores por domínio e o total da escala da modelagem 3
fatores, características das mulheres segundo os dados sociodemográficos e clínicos, e a
variável adesão ao diagnóstico.
49
Para o primeiro modelo, consideraram-se apenas os escores dos três domínios.
Primeiramente, avaliou-se a capacidade preditiva, utilizando o Teste de Hosmer-Lemeshow, o
valor da estatística foi de 14,494, cujo p=0,025, isso indica que os valores preditos foram
significantemente diferentes dos observados, portanto, houve indícios de que o modelo não
representou satisfatoriamente os dados observados.
Por mais que o Teste de Hosmer-Lemeshow não se tenha mostrado favorável ao
modelo, deu-se continuidade à análise e verificou-se a classificação dos valores preditos
comparando com os valores observados, constatou-se que existiu desequilíbrio na
assertividade do modelo. Observando-se a Tabela 11, percebe-se viés positivo em favor
daquelas mulheres que realizaram a mamografia, cujo acerto foi de 87% (87 dos 100 casos),
já naquelas mulheres que não realizaram, o acerto foi de apenas 67% (63 dos 94 casos).
Considerando esses totais, a média global de acerto foi de 77,3%.
Tabela 11 - Classificação entre o valor observado e o modelo previsto para o primeiro modelo
Na análise da adequabilidade do modelo aos dados observados, observa-se, na
Tabela 12, que todas as três variáveis foram significantes (Suscetibilidade p<0,001;
Benefícios p=0,024; Barreiras p<0,001), logo, pode-se concluir que cada domínio (variáveis
independentes) exerce efeito sobre a probabilidade de a mulher realizar a mamografia. O
coeficiente de cada domínio é positivo, isso indica que uma variação positiva em tais
variáveis contribui para aumentar a probabilidade de a mulher realizar a mamografia. Como
afirmado, esses coeficientes, b, servem apenas para determinar a direção do efeito na
probabilidade.
Por meio da razão de chances, o aumento do escore do domínio ‘Suscetibilidade’
em uma unidade aumentará a chance da mulher realizar a mamografia em 35%; do
‘Benefícios’, em 40%; e ‘Barreiras’, em 78% (TABELA 12).
Observado
Previsto
Realizou a mamografia? Porcentagem
correta Não Sim
Realizou a mamografia? Não 63 31 67,0
Sim 13 87 87,0
Porcentagem global 77,3
Fonte: dados da pesquisa.
O valor de recorte é 0,5
50
Tabela 12 - Parâmetros estimados para o modelo com os domínios
Variáveis b S.E. Wald g.l. p 𝒆𝒃
I.C. de 95% para
𝒆𝒃
Inferior Superior
Suscetibilidade 0,306 0,071 18,485 1 0,000 1,359 1,181 1,562
Benefícios 0,338 0,149 5,116 1 0,024 1,402 1,046 1,879
Barreiras 0,579 0,090 40,985 1 0,000 1,784 1,494 2,130
Constante -8,521 1,753 23,631 1 0,000 0,000
Fonte: dados da pesquisa.
Para o segundo modelo, usando-se o escore total da escala, avaliando a
capacidade preditiva do modelo por meio do Teste de Hosmer-Lemeshow, notou-se que o
valor da estatística foi de 12,744, cujo p= 0,047. O teste sinalizou estar muito próximo do
limiar de aceitação (0,05), indicando que os valores preditos são significantemente diferentes
dos observados, portanto, há indícios de que o modelo não representa satisfatoriamente os
dados observados.
Nesse modelo, houve pouco mais de equilíbrio na classificação dos valores
observados, daquelas mulheres que realizaram a mamografia 68% (68 dos 100 casos) foi
classificado corretamente, já naquelas mulheres que não realizaram, o acerto foi de 87,22%
(82 dos 94 casos). Considerando esses totais, a média global de acerto foi de 77,3%.
O coeficiente, b, foi positivo, 0,987, e significativo (p < 0,05), portanto indica que
um aumento no valor do escore total pressupõe aumento na probabilidade de a mulher realizar
a mamografia. Pela razão de chances, indica-se que o aumento do escore em uma unidade
implica que a chance da mulher fazer a mamografia aumenta em 2,68 vezes mais.
Para o terceiro modelo, consideraram-se apenas as variáveis sociodemográficas,
porém não houve condições favoráveis para o modelo, sendo o mesmo não significativo (p >
0,05) para todas as variáveis.
No quarto modelo, consideraram-se apenas as variáveis clínicas, cuja distribuição
de frequências em suas repostas foi favorável, ou seja, não houve predominâncias de apenas
uma resposta em detrimento às outras. O valor da estatística no Teste de Hosmer-Lemeshow
foi de 7,931, cujo p=0,339, mostrando-se que há indícios de que o modelo pode ser utilizado
para estimar a probabilidade de a mulher realizar a mamografia.
51
Com relação à previsibilidade do modelo, detectou-se que o modelo conseguiu
acertar globalmente 60,8%, sendo 52% daquelas mulheres que realizaram a mamografia foi
classificado corretamente, e 70,2% de acerto naquelas mulheres que não realizaram.
No tocante às variáveis no modelo, detectou-se significância estatística em apenas
três, a saber: ‘Possui alguma doença crônica’, ‘Possui história de câncer na família’ e ‘Tem ou
já teve alguma alteração benigna na mama’. Com relação a seus coeficientes, b, todos foram
positivos, logo alguma dessas características aumenta a probabilidade de a mulher realizar a
mamografia. Observa-se grande efeito no OR da variável ‘Possui alguma doença crônica’ e
‘Já teve alguma alteração benigna na mama’, cujo OR foi de 2,305 e 3,257, respectivamente.
Para o quinto e último modelo, fez-se uso do método de seleção de variáveis.
Esses métodos são úteis, quando se dispõe de um grande conjunto de variáveis. A finalidade
dessas técnicas é identificar as variáveis que apresentam maior poder preditivo (CORRAR et
al., 2011). Usou-se do método interativo Backward, neste tipo de abordagem estima-se o
modelo utilizando todas as variáveis e depois são eliminadas aquelas que não contribuem
estatisticamente com o poder preditivo do modelo. Deste modo, três grupos de variáveis,
sociodemográfico, clínico e escores, compuseram conjuntamente o modelo inicial.
O valor da estatística no Teste de Hosmer-Lemeshow foi de 9,662, cujo p= 0,209,
mostrando-se que houve indícios de que o modelo pode ser utilizado para estimar a
probabilidade de a mulher realizar a mamografia.
A previsibilidade do modelo foi de 84,5% de acerto global, sendo 86,7% daquelas
mulheres que realizaram a mamografia foi classificado corretamente, e 82,1% de acerto
naquelas mulheres que não realizaram (TABELA 13).
Tabela 13 - Classificação entre o valor observado e o modelo previsto para o modelo final
Observado
Previsto
Se sim, realizou a
mamografia? Porcentagem
correta Não Sim
Se sim, realizou a
mamografia?
Não 64 14 82,1
Sim 12 78 86,7
Porcentagem global 84,5
Fonte: dados da pesquisa.
a. O valor de recorte é 0,5
52
Tabela 14 - Parâmetros estimados para o modelo final
Variáveis b S.E. Wald g.l. p 𝒆𝒃 I.C. de 95% para 𝒆𝒃
Inferior Superior
Possui história de câncer na
família (Sim) 1,746 0,596 8,596 1 0,003 5,731 1,784 18,414
Realiza a mamografia a cada
dois anos (Sim) 1,390 0,651 4,562 1 0,033 4,014 1,121 14,372
Suscetibilidade 0,498 0,110 20,506 1 0,000 1,645 1,326 2,040
Benefício 1,252 1,767 0,502 1 0,478 3,498 0,110 111,585
Barreiras 0,854 0,152 31,637 1 0,000 2,350 1,745 3,165
Anos de estudo -0,277 0,104 7,048 1 0,008 0,758 0,618 0,930
Raça - ref: Branca 14,219 3 0,003
Raça(Negra) -2,994 0,919 10,625 1 0,001 0,050 0,008 0,303
Raça(Parda) -0,848 0,763 1,235 1 0,266 0,428 0,096 1,910
Raça(Amarela) -2,138 1,099 3,782 1 0,052 0,118 0,014 1,017
Constante -
11,925
17,73
9 0,452 1 0,501 0,000
Fonte: dados da pesquisa.
Na Tabela 14, apresenta-se o modelo final com os coeficientes significativos para
previsibilidade da escala. Nota-se que a variável ‘Possui história de câncer na família’ possuiu
o maior OR do modelo, sendo a presença de um familiar um fator positivo para a prática do
exame. A variável ‘Realiza a mamografia a cada dois anos’ foi o segundo maior OR, sendo a
prática bianual fator que aumenta em média quatro vezes mais a chance. Já a variável ‘Anos
de estudo’ contribuiu negativamente para predição do modelo, ou seja, quanto maior a
escolaridade da mulher, menor é a probabilidade de a mulher realizar a mamografia. Com
relação aos domínios, ‘Benefícios’ foi o único que não se mostrou significativo.
Em relação à variável ‘Raça’, nota-se que globalmente essa variável impacta no
modelo, porém sua interpretação é sempre com referência à categoria ‘Branca’. Por exemplo,
mulheres negras possuem probabilidade menor de realizar a mamografia do que as brancas,
coeficiente negativo de -2,994, as mulheres que se autodenominam pardas e amarelas não
influenciaram o poder preditivo. Com relação ao OR, mulheres negras tem 5% da chance da
mulher branca de realizar a mamografia. Mulheres que possuem histórico de câncer na família
53
possuem quase seis vezes mais chances de realizarem a mamografia do que aquelas mulheres
que não possuem histórico na família.
Em relação à validade de critério, foi traçada a curva ROC para o escore total da
escala, em que se verificou a sensibilidade e a especificidade do instrumento, bem como se
identificou um ponto de corte nos escores. Essa análise foi procedida por meio de um gráfico
simples, que permitiu comparar os valores da sensibilidade e especificidade, para diferentes
pontos no gráfico. Existem vários métodos para calcular a área sob a curva, um dos mais
empregados é a estatística U de Wilcoxon-Mann-Whitney aqui utilizada. Para melhor
representação, utilizou-se da padronização teste-reteste, mediante fórmulas para
transformação da unidade dos escores da escala, sendo o escore total da escala variando de 0 a
10.
Primeiramente, analisou-se o desempenho desse escore, por meio da área sob a
curva (GRÁFICO 1). A área sob a curva é um resumo estatístico útil para determinação da
acurácia da escala. A Tabela 15 mostra que o valor calculado da curva foi de 0,847 (p <
0,001), portanto há evidência de que o escore total possui habilidade discriminatória em
verificar a realização da mamografia por parte da mulher.
Gráfico 1 - Curva ROC para o escore total da escala
Fonte: dados da pesquisa.
0
20
40
60
80
100
0 20 40 60 80 100
100 - Especificidade
Se
nsib
ilid
ad
e
Sensitivity: 68,0 Specificity: 87,2 Criterion: >5,7143
54
Tabela 15 - Resultado pós teste da curva ROC
Área sob a curva 0,847
Erro Padrão 0,0274
IC de 95% para área 0,788 - 0,894
Estatística z 12,643
P <0,001
Índice de Younden 0,5523
Ponto de corte ótimo >5,7143
Sensibilidade do ponto ótimo 68
Especificidade do ponto ótimo 87,23
Fonte: dados da pesquisa.
Na Tabela 16, descrevem-se vários pontos de cortes com os respectivos valores de
sensibilidade e especificidade. Através do índice de Younden, que busca o valor mais distante
verticalmente da linha diagonal, encontrou-se o valor ótimo de 5,7143, cuja sensibilidade é de
68% e especificidade de 87,2%, portanto, mulheres que possuem escore total acima de 5,7143
tendem a realizar mamografia.
55
Tabela 16 - Pontos de cortes da curva ROC e os respectivos valores de sensibilidade e
especificidade
Ponto de
corte Sensibilidade
IC de 95% para
Sens. Especificidade
IC de 95% para
Espec.
≥1,0714 100 96,4 - 100,0 0 0,0 - 3,8
>3,5714 100 96,4 - 100,0 21,28 13,5 - 30,9
>4,2857 96 90,1 - 98,9 46,81 36,4 - 57,4
>4,6429 95 88,7 - 98,4 52,13 41,6 - 62,5
>5 93 86,1 - 97,1 56,38 45,8 - 66,6
>5,3571 89 81,2 - 94,4 60,64 50,0 - 70,6
>5,7143 68 57,9 - 77,0 87,23 78,8 - 93,2
>6,0714 63 52,8 - 72,4 88,3 80,0 - 94,0
>6,4286 58 47,7 - 67,8 89,36 81,3 - 94,8
>6,7857 49 38,9 - 59,2 90,43 82,6 - 95,5
>7,1429 35 25,7 - 45,2 92,55 85,3 - 97,0
>7,5 27 18,6 - 36,8 92,55 85,3 - 97,0
>7,8571 25 16,9 - 34,7 96,81 91,0 - 99,3
>8,2143 23 15,2 - 32,5 96,81 91,0 - 99,3
>8,5714 16 9,4 - 24,7 100 96,2 - 100,0
>10 0 0,0 - 3,6 100 96,2 - 100,0
Fonte: dados da pesquisa. Conclusão
Na Tabela 17, observa-se o relacionamento cruzado entre o ponto de corte
estabelecido pelo escore total (>5,7143) e a variável realização da mamografia.
Tabela 17 - Comparativo entre o corte e a realização da mamografia
Escore total > 5,7143 Se sim, realizou a mamografia?
Total
Sim Não
Sim 68 12 80
Não 32 82 114
Total 100 94 194
Fonte: dados da pesquisa.
Continua
56
Portanto, a curva mostrou que a escala tem a capacidade de distinguir os grupos
das mulheres que realizaram ou não a mamografia, e o ponto de corte ideal é 5,7143.
4.2.3 Propriedades psicométricas
4.2.3.1 Confiabilidade da escala
Ao criar uma escala múltipla, precisa-se obedecer a alguns critérios, um deles é a
confiabilidade. O Alfa de Cronbach e o CCIC foram aplicados com essa finalidade (HAIR et
al., 2009).
Analisaram-se os escores do CCIC obtidos para cada item da escala. O teste de
hipótese para essa análise considera na hipótese nula que não há correlação/concordância
entre os resultados (ou seja, o CCIC é igual a zero), na hipótese alternativa sinaliza que existe
concordância entre os respondentes (ou seja, o CCIC é diferente de zero).
O CCIC obtido ficou na faixa intermediária, visto que todos ficaram entre 0,606 e
0,80, com p < 0,001, ou seja, resultados significativos, portanto, diferente de zero. O CCIC
pode ser interpretado como um índice da força da correlação entre as respostas, cujo valor
máximo é 1.
Para o cálculo do alfa, considerou-se a última modelagem da análise fatorial (S1,
S2, S3, B2, B4, Ba1, Ba2, Ba5, Ba6) para cada fator criado. Assim, obtiveram-se os seguintes
valores de alfa: 0,809 para o fator 1, 0,524 para o fator 2, 0,496 para o fator 3 e 0,284 para o
fator 4. Com esses resultados, notou-se que o último fator obteve índice de confiabilidade
muito abaixo do nível de 0,60, considerado aceitável na literatura (recomenda-se acima de
0,70).
Diante dos resultados do Alfa de Cronbach, optou-se pela exclusão do fator 4 da
modelagem, por não acrescentar muita informação para o estudo e a retirada destes itens não
alteraria significativamente o valor do alfa.
Assim, , fez-se nova análise de fatores com as variáveis restantes, obtendo o
seguinte resultado da Tabela 18.
Para esse último modelo, o Teste de Bartlett (286,3; p < 0,001) foi significativo, o
MDA foi de 0,636, e com três fatores o total da variância explicada pelo modelo foi de
71,04% dos dados, números bastante expressivos em uma modelagem de AFE.
57
Tabela 18 - Matriz de análise fatorial de componentes rotacionada por VARIMAX
As cargas fatoriais foram bem representativas, todas no nível ótimo utilizado na
literatura, valor acima de 0,70, portanto 50% da variância total da variável se explica pelo
fator a que pertence, bem como cada variável possuiu nível aceitável na comunalidade.
Porém, o alfa dos fatores 2 e 3 ficaram pouco abaixo do valor ideal.
Mesmo com alfa encontrado, considerou-se continuar com esse último modelo
como ideal, baseando-se em outros fatores e a pesquisadora buscou aplicar estratégias adiante,
visando validar esse modelo final da AFE.
4.2.4.2 Estabilidade da escala
Para verificar a estabilidade da escala, conduziu-se a fase do reteste com a
amostra de 206 mulheres no tempo 45 dias da pesquisa.
De acordo com a Tabela 19 e com auxílio visual da representação gráfica
(GRÁFICO 2), os escores aplicados em dois momentos distintos da pesquisa permaneceram
consistentes, tanto o teste de Pearson como o de Spearman afirmam que, estatisticamente, os
escores estão correlacionados positivamente, esse achado revela alta concordância entre os
valores e, consequentemente, alta estabilidade da escala.
Variáveis Fator*
Comunalidade Alfa de
Cronbach 1 2 3
S1 0,860 0,741
0,809 S2 0,840
0,724
S3 0,847 0,736
B2
0,853
0,736 0,524
B4 0,758 0,617
Ba1
0,858 0,763 0,496
Ba2 0,749 0,657
Fonte: dados da pesquisa.
Método de extração: Componente Principal
*Cargas fatoriais menores que 0,40 foram excluídas
58
Tabela 19 - Correlações entre os escores no momento zero da pesquisa e após 45 dias
Correlações Pearson* Spearman*
Escore total vs Escore total após 45 dias 0,998 0,996
Suscetibilidade vs Suscetibilidade após 45 dias 0,997 0,986
Benefícios vs Benefícios após 45 dias 0,998 0,987
Barreiras vs Barreiras após 45 dias 0,998 0,986
Fonte: dados da pesquisa.
*Todos as correlações foram significativas ao nível de 5%, p-valor < 0,001
Gráfico 2 – Regressão linear dos escores do teste-reteste
Fonte: dados da pesquisa.
4.2.5 Validação da AFE
Considerando o valor do Alfa de Cronbach dos domínios ‘Benefícios’ e
‘Barreiras’ abaixo do ideal, buscou-se realizar análises que pudessem validar o modelo final
da AFE.
Na AFC para validar os resultados do modelo final da AFE, não se obtiveram
bons resultados de validação, pois a solução da AFC foi não admissível (variâncias
negativas).
No segundo método de validação de AFE, por meio da repartição aleatória em
duas amostras, os dados encontrados mostram que as duas matrizes são bastantes similares e
bem próxima à matriz modelo final da AFE (TABELA 18), tanto nas cargas fatoriais quanto
na comunalidade.
Na replicação da análise fatorial para os dados do tempo 45 dias da pesquisa,
notaram-se similaridades entre as cargas, mostrando que a estimação da carga fatorial foi
59
robusta. Ainda na repartição aleatória desses dados, o primeiro grupo aleatório foi composto
por 24% da amostra, ou seja, apenas 51 observações, amostra considerada pequena para
aplicação de um estudo de análise fatorial. O segundo grupo foi composto pelo complementar,
76% dos dados, ou seja, 151 observações. Observaram-se, novamente, similaridades dos
resultados, reforçando-se que o modelo fatorial final é consistente para diversidade amostral.
E, por último, na correlação entre os itens da escala e a variável desfecho do
tempo 12 meses da pesquisa, observou-se a correlação pelo coeficiente ρ de Spearman.
Destacam-se os altos valores encontrados de correlação da variável desfecho com os itens Ba1
(,481) e Ba2 (,433), bem como houve forte correlação com os itens B1 (,294) e B2(,363).
Apesar de se observar o surgimento de correlação significativa com os itens Ba4, Ba5, Ba8 e
Ba9, os valores destes foram baixos. Os dados mostraram valores importantes para
confirmação, reforçando o modelo final da AFE.
Assim, confirma-se a aceitação do modelo final da AFE e do Alfa de Cronbach,
por meio dos quais encontraram-se três fatores latentes bem representativos. Em cada fator, as
variáveis possuíram correlação positiva, indicando que não há sentidos opostos na
interpretação da variável no fator. Logo, concluiu-se:
✓ A variável latente 1, ‘Suscetibilidade’, manteve-se intacta, não houve remoção
das variáveis, então, ‘Suscetibilidade’ pode ser representada pelas três variáveis
S1, S2 e S3.
✓ A variável latente 2, ‘Benefícios’, passou, por entre as quais apenas as
variáveis B2 e B4 são seus representantes.
✓ A variável latente 3 sinaliza o medo da mulher em fazer a mamografia, sendo
representada pelas variáveis Ba1 e Ba2.
Finalmente, como resultado de todas as etapas anteriormente descritas, obteve-se
como produto final a versão validada da CHBMS para uso no Brasil, composta por sete itens
distribuídos em três domínios (APÊNDICE H).
60
5 DISCUSSÃO
Ao avaliar os estudos publicados que traduziram e adaptaram a CHBMS em
outros idiomas, contextos e culturas, percebeu-se que é a primeira vez que a escala será
disponibilizada na língua portuguesa. Turquia (SECGINLI; NAHCIVAN, 2004; YILMAZ;
SAYIN, 2014), Grécia (ANAGNOSTOPOULOS et al., 2012), Tailândia (KUMSUK; FLICK;
SCHNEIDER, 2012), Irã (HASHEMIAN et al., 2013), Espanha (ESTEVA et al., 2007;
MEDINA-SHEPHERD, KLEIER, 2010), Chile (HUAMAN et al., 2011), Malásia (PARSA et
al., 2008), Jordânia (MIKHAIL; PETRO-NUSTAS, 2001), África (CHAMPION; SKINNER;
MENON, 2005), Coreia (LEE; KIM; SONG, 2002), China (WU; YU, 2003), entre outros,
possuem a CHBMS traduzida e adaptada para uso em suas instituições de saúde e
investigações científicas.
Segundo a autora da escala, a CHBMS está oficialmente traduzida e validada em
mais de 15 países, porém não soube precisar exatamente quantos países tinham solicitado
permissão para tal e indicou que se realizasse busca na literatura para ter uma estimativa,
porém referiu ser a primeira vez que um país da língua portuguesa solicitou até aquele
momento.
Considerou-se relevante compreender o processo de validação, bem como a
utilização da escala em outras línguas e contextos, para que se pudesse estudar as propostas
para presente pesquisa, além da aplicabilidade após o processo de validação. De forma geral,
a CHBMS, em suas diversas versões, mostrou-se um instrumento confiável e válido, cuja
aplicação se deu em diversos âmbitos, com destaque na pesquisa e saúde pública dos locais
que disponibilizaram esse recurso (GÖZÜM et al., 2010; GUMUS; CAM; MALAK, 2010).
Enfatiza-se que não se teve como precisar quantos desses estudos levantados na
literatura foram provenientes de trabalhos acadêmicos, como dissertação ou tese, pois esses se
tratam de artigos científicos publicados e indexados em bases de dados sem identificação
sobre esse quesito. A própria autora não soube esclarecer esse dado. Porém, não se pode
inferir que é primeira vez que a escala está sendo utilizada para tal fim, uma vez que se
observou a presença de rigor científico na metodologia dos mesmos e de autores discentes de
programas de pós-graduação (HASHEMIAN et al., 2013; HUAMAN et al., 2011; KUMSUK;
FLICK; SCHNEIDER, 2012; MEDINA-SHEPHERD, KLEIER, 2010; PARSA et al., 2008;
SECGINLI; NAHCIVAN, 2004; WU; YU, 2003).
61
Os resultados da validação de face mostram que apenas o domínio ‘Benefícios’
apresentou o coeficiente de Kappa abaixo do valor desejado, porém a manutenção dele na
escala foi importante para se proceder a mais análises. Contou-se com a participação de 40
mulheres do público-alvo para essa etapa. Alguns estudos também realizaram a validação de
face da CHBMS, porém a quantidade de participantes variou entre 4 e 30 mulheres e também
não houve modificações na escala nesse ponto da pesquisa (ANAGNOSTOPOULOS et al.,
2012; ESTEVA et al., 2007; HASHEMIAN et al., 2013; HUAMAN et al., 2011; KUMSUK;
FLICK; SCHNEIDER, 2012; MEDINA-SHEPHERD, KLEIER, 2010; PARSA et al., 2008;
YILMAZ; SAYIN, 2014).
Em relação à validação de conteúdo, analisada por uma comissão de 23 juízes, a
CHBMS traduzida e adaptada mostrou que o conteúdo foi considerado compreensivo,
associado à adesão à mamografia, categorizada em domínios e considerada relevante.
Não houve indicação ou sugestão de modificação nesse ponto da pesquisa, fato
que diverge com os achados de outros estudos de validação da CHBMS que, nessa fase da
pesquisa, tiveram sugestões de modificações, como no caso de Kumsuk, Flick e Schneider
(2012), com a adição de oito itens diretamente relacionados à cultura tailandesa, conforme
indicado pelo painel de 33 mulheres reunidas em três grupos, e também Hashemian et al.
(2013) que adicionaram sete itens na escala, com o final de quatro domínios após ser avaliado
por 13 experts e 45 mulheres, bem como Parsa et al. (2008) que adicionaram 19 itens,
resultando em mais três domínios na escala após avaliação por sete experts.
Outro destaque é a quantidade de pessoas que compuseram o comitê de avaliação
nessa fase do estudo, variando de 4 a 58 avaliadores (ANAGNOSTOPOULOS et al., 2012;
ESTEVA et al., 2007; HASHEMIAN et al., 2013; KUMSUK; FLICK; SCHNEIDER, 2012;
MEDINA-SHEPHERD, KLEIER, 2010; PARSA et al., 2008; YILMAZ; SAYIN, 2014).
Ponto de extrema relevância da validação da CHBMS para uso no Brasil foi a
validade de constructo, pois esta revelou dados que informaram a precisão das propriedades
de validade do instrumento. Como considerado instrumento consagrado na literatura, o
pesquisador deu iniciou à AFC para confirmar os dados da escala na realidade brasileira. Essa
decisão também foi tomada por outros pesquisadores que trabalharam com processo de
validação de outras escalas (LEÓN RAMÍREZ, 2015; SILVA, 2014), alguns dos estudos
levantados que validaram a CHBMS publicaram o processo de validação de constructo pela
AFC (ANAGNOSTOPOULOS et al., 2012; ESTEVA et al., 2007; HASHEMIAN et al.,
2013; HUAMAN et al., 2011). Porém, a AFC aqui apresentada não obteve dados para
62
aceitação, o que levou a necessidade de produzir uma AFE tratando o instrumento como
novo.
Pela AFE, obteve-se um modelo final de quatro fatores com a escala total
possuindo nove itens. Yilmaz e Sayin (2014) também encontraram quatro fatores em sua
AFE, na validação da CHBMS, nomeando o novo domínio como “prejudices” (preconceitos),
pois identificaram que os cinco itens pertencentes a esse novo domínio tinham ligação com
atitudes preconceituosas que podem ser prejudiciais às mulheres em relação à adesão à
mamografia. Os dez itens que foram excluídos pertenciam, em maioria, ao domínio
‘Barreiras’ que teve sete itens excluídos, sendo o domínio ‘Benefícios’ modificado com a
exclusão de três itens, e o domínio ‘Suscetibilidade’ se manteve sem alterações.
O modelo final da AFE foi conduzido para análise da confiabilidade, em que se
apresentou a necessidade de excluir mais dois itens, o que eliminou o quarto fator e
finalizando a versão do modelo final com três fatores e sete itens (S1, S2, S3, B2, B4, Ba1,
Ba2). A maioria dos estudos que validaram a CHBMS também finalizou o processo com uma
escala com três fatores (ANAGNOSTOPOULOS et al., 2012; ESTEVA et al., 2007;
HUAMAN et al., 2011; MEDINA-SHEPHERD, KLEIER, 2010; MIKHAIL; PETRO-
NUSTAS, 2001; SECGINLI; NAHCIVAN, 2004; WU; YU, 2003).
Esta pesquisa apresentou uma matriz de correlação adequada com o modelo final
de outras versões da CHBMS, a qual expôs alguns valores inferiores aos encontrados por essa
pesquisa, como menor variância explicada ou cargas fatoriais mais baixas, porém aceitas
pelos pesquisadores (KUMSUK; FLICK; SCHNEIDER, 2012; MEDINA-SHEPHERD,
KLEIER, 2010; SECGINLI; NAHCIVAN, 2004; WU; YU, 2003).
Dado bastante explorado neste estudo foi o valor do alfa de Cronbach que gerou
questionamentos à pesquisadora e levou-a à análise adicional, para que se pudesse ter a
certeza de que se estava fazendo a escolha certa durante a análise dos dados, várias análises
subsequentes foram realizadas para confirmação da aceitação. A versão do modelo final da
AFE gerou uma escala com alfa abaixo do ideal preconizado pela literatura nos domínios
‘Barreiras’ e ‘Benefícios’ (PESTANA; GAGUEIRO, 2005).
Esteva et al. (2007) também se confrontaram com esse dado, tendo o alfa da
versão castelhana da CHBMS com valores mais baixos também sendo dos domínios
‘Barreiras’ e ‘Benefícios’, e os autores também realizaram a aceitação do modelo baseado em
outros fatores analisados, além de argumentar que não é razoável esperar um alto valor de alfa
se a medida incluir amplo aspecto de análise, o fato de que os domínios ‘Benefícios’ e
‘Barreiras’ possuem amplo espectro de itens com diversidade de conteúdo (daqueles
63
relacionados aos aspectos de acesso, a outros baseados em medos) poderiam dificultar a
obtenção de um alfa adequado, o efeito de respostas completamente opostas de alguns itens
desses domínios também podem produzir falta de homogeneidade dessas dimensões
(MCDOWELL; NEWELL,1996).
Ainda corroborando com a decisão em manter o modelo final da AFE, segundo
algumas pesquisas, valores abaixo de 0,70 podem ser aceitos, uma vez que a matriz de
correlações dos itens se mostre satisfatória e também o instrumento investigado esteja
medindo aspectos menos abrangentes (SOUZA; ALEXANDRE; GUIRARDELLO, 2017;
STREINER, 2003). Ainda existe autor que considera equivocado o fato de se designar
estimativa ideal padrão para ser aplicada em todas as situações, pois dependendo da
homogeneidade do grupo em estudo, o valor ideal de alfa, provavelmente, será diferente
(STREINER, 2003). No caso dos dados aqui apresentados, trata-se de uma escala que avalia
apenas um aspecto, adesão à mamografia, porém esse aspecto está sendo mensurado por
diversos itens e conteúdo, e ainda se ressalta que o modelo final apresentou números bastante
expressivos na modelagem da AFE.
Os dados deste estudo ratificam a alta estabilidade da CHBMS. Outros
pesquisadores também aplicaram o teste-reteste para verificar a estabilidade da CHBMS em
suas versões da escala, com intervalo variando de 12 dias a duas semanas para o reteste, cujo
instrumento também se mostrou estável (KUMSUK; FLICK; SCHNEIDER, 2012; MEDINA-
SHEPHERD, KLEIER, 2010; YILMAZ; SAYIN, 2014).
O ponto de importância e bastante esperado para conclusão da validação da
CHBMS foi a validade de critério. A validação de critério ocorreu após 12 meses do primeiro
momento da aplicação da escala e mostrou-se favorável, indicando boa previsibilidade da
escala mediante os modelos traçados, destacando-se algumas variáveis que potencializaram o
acerto da escala em mensurar a probabilidade de prática do exame mamográfico pela mulher.
Alguns estudos que validaram a CHBMS, realizaram a validação de critério,
sendo também pelo contato do pesquisador com o entrevistado após um período que variou de
12 a 15 meses para constatação da prática ou não do exame, mostrando que a escala possui
boa previsibilidade e que a adição de variáveis explanatórias também auxiliam no poder de
predição dessa prática (CHAMPION; SKINNER; MENON, 2005; HUAMAN et al., 2011;
MIKHAIL; PETRO-NUSTAS, 2001).
Os fatores sociodemográficos: anos de estudo e raça, bem como os clínicos:
presença de doença crônica, história familiar de câncer e histórico de alteração benigna na
64
mama e, ainda, prática bianual da mamografia, mostraram-se como potencializadores na
previsibilidade da escala através dos modelos gerados na regressão logística.
Anagnostopoulos et al. (2012) identificaram que os fatores sociodemográficos
aumentaram o efeito de previsibilidade da CHBMS, ainda Champion, Skinner e Menon
(2005) corroboram que raça, renda e recomendação médica prévia geram esse efeito, sendo
ainda a idade e educação igualmente identificada por mais outra pesquisa (ESTEVA et al.,
2007). A idade, o conhecimento acerca do câncer de mama, a mamografia prévia e o exame
Papanicolau prévio também foram identificados como potencializadores do poder de acerto da
predição da escala (HUAMAN et al., 2011).
Por fim, a sensibilidade e especificidade da escala foram identificadas e o ponto
de corte também. Ao analisar os estudos que validaram a CHBMS, não foi identificado o uso
da curva ROC, e nem a definição de um ponto de corte para as versões da escala. Porém,
outros estudos de validação de escala realizaram essa análise (LEÓN RAMIREZ, 2015;
SOARES, 2010). Esse tipo de análise é mais utilizado quando há validação de critério do tipo
concorrente, sendo a curva ROC recomendada como análise paralela à regressão logística, em
caso desse tipo de validação preditiva (BRAGA, 2000).
Considerou-se relevante a identificação de um ponto de corte para fim de
comparação com pesquisas futuras, tal como para aplicação clínica para fins de
implementação de estratégias e intervenções através do uso do instrumento. Os pontos de
corte definidos para um instrumento podem ter valores diferentes, pois poderão variar de
acordo com vários fatores e contextos envolvidos na pesquisa, porém sua identificação se faz
importante, na medida em que se podem considerar probabilidades reais na prática dos
cuidados ao grupo identificado como de risco para o desfecho medido pelo instrumento a
partir do ponto de corte identificado (DIAS; MARTINS; ARAUJO, 2014).
Os dados desta pesquisa foram rigorosamente trabalhados e levantados por meio
de testes estatísticos, conforme recomenda a literatura científica. Porém, apesar de se ter
reveladas a consistência e relevância da escala para avaliação da adesão à mamografia, este
estudo apresentou algumas limitações.
A pesquisa metodológica requer tempo para realização, principalmente devido ao
número de etapas a serem seguidas e ao intervalo para coleta no segundo e terceiro momento
da pesquisa. O tempo 45 dias da pesquisa foi alcançado por meio da entrevista pessoalmente
com as mulheres que compareceram à consulta de retorno para resultado do exame
Papanicolau, porém para as que não compareceram, foi procedida via ligação telefônica, essa
diferença pode afetar os dados coletados.
65
Outro fato afetado pelo tempo foi a coleta de dados para verificação da prática ou
não da mamografia, que para atingir a amostra total do estudo. Conforme o protocolo
nacional, o período de intervalo deveria ser de dois anos entre o tempo zero da pesquisa e a
coleta dessa informação. Porém, somente foi possível dar o espaçamento de um ano e então
puderam ser incluídas nessa análise as mulheres que deveriam realizar a mamografia nesse
período, fato que não abrangeu a amostra total do estudo.
A amostra do presente estudo foi extraída de uma população local, com
características específicas e que possivelmente não representa a população brasileira como um
todo, por isso considera-se de extrema relevância a aplicação dessa escala em outras cidades e
estados do país para ratificar validade e confiabilidade independente da população-meta.
A escala apresenta cinco opções de respostas para cada item, porém observou-se
grande predominância de respostas nos extremos, ou seja, a maioria das entrevistadas sempre
escolhia a opção “concordo completamente” ou “discordo completamente”, o que influenciou
diretamente nas análises realizadas e, consequentemente, nos achados encontrados.
Esse dado também foi levantado em outras pesquisas e supõe-se que pode se dar
por múltiplos aspectos envolvidos, entre eles devido ao fato da não compreensão sobre a
diferença entre as cinco opções de respostas pelas respondentes, mesmo após explicação
fornecida na ocasião da aplicação da escala, ou ainda pela ênfase gerada ou intensidade da
resposta pela respondente ao entrevistador (DALMORO; VIEIRA, 2013).
Destarte, reafirma-se a importância da continuação desta investigação, na tentativa
de se criar mecanismos para transpor as limitações identificadas e obter evidências mais
consistentes da relevância da CHBMS para uso no Brasil.
66
6 CONCLUSÃO
Ao considerar os objetivos propostos pelo estudo, conclui-se que a CHBMS,
originalmente criada em inglês, foi traduzida, adaptada e validada em uma amostra de 206
mulheres frequentadoras de uma UBS, da cidade de Fortaleza-CE, Brasil. O estudo foi
desenvolvido seguindo as recomendações preconizadas pela literatura cientifica nacional e
internacional.
A versão original, traduzida e adaptada, possui 19 itens, divididos em três
domínios, com cinco opções de respostas. Já a versão validada possui sete itens divididos
nesses três domínios.
➢ A AFC demonstrou resultados que sustentaram a necessidade de ajustes
nos constructos, bem como em seus itens. Em conseguinte, a AFE indicou
quatro fatores e o ajuste do modelo para nove itens.
➢ A avaliação da confiabilidade da escala indicou a exclusão de um fator da
escala com seus dois itens, mostrando, assim, melhor consistência interna
por meio do alfa de Cronbach, variando de 0,809 a 0,496, a qual foi
ratificada pelo CCIC que variou de 0,80 e 0,606, com p < 0,001,
confirmando a dimensionalidade da versão original da escala em relação
aos fatores.
➢ Os valores de correlação do teste-reteste, através da análise de correlações
de r de Pearson e o ρ de Spearman, entre os escores da escala se
mostraram significativos, mesmo ao se comparar domínio por domínio
como o escore geral.
➢ As análises de validação do resultado da AFE confirmaram e reforçaram o
modelo final aceito pelo pesquisador.
➢ Os resultados da regressão logística constataram que a escala tem alto
poder de previsibilidade, sendo escores mais elevados mostrados para
aquelas mulheres que realizaram a mamografia no período 12 meses da
pesquisa.
Frente ao exposto, a CHBMS se mostrou como instrumento confiável, válido,
estável e com excelente capacidade preditiva, capaz de avaliar a adesão da mulher brasileira
ao exame mamográfico. Sugere-se a utilização em outras culturas falantes da língua
portuguesa, a fim de buscar a padronização e uniformização de seu uso entre essas culturas.
67
7 IMPLICAÇÕES DO ESTUDO
Após comprovação da validade da CHBMS para língua portuguesa, considera-se
que este estudo representa um avanço no conhecimento científico para o Brasil e países
falantes da língua portuguesa, a partir da disponibilização de um instrumento amplamente
utilizado e de interesse mundial, no subsídio de pesquisas relacionadas à temática para uso
nesse idioma.
Ainda, pondera-se contribuição internacional pela disponibilização de dados para
parâmetros e referências de pesquisas internacionais posteriores ou em andamento acerca da
temática adesão à mamografia/rastreamento mamográfico, ou ainda em pesquisas
metodologicamente similares, independentemente do idioma-alvo. Em última análise, os
achados possibilitam o reconhecimento de diferenças e semelhanças entre populações e
culturas através da avaliação da adesão de mulheres ao exame mamográfico, uma vez que a
utilização de um instrumento único, certamente oferecerá maior confiabilidade aos resultados
obtidos na mensuração dessa adesão por diversos países independentemente da cultura,
auxiliando, assim, na construção de um conhecimento amplo acerca desse tema ao redor do
mundo.
Para a prática, urge enfatizar que este estudo possibilita contribuir para melhoria
das práticas em saúde relacionadas ao rastreamento mamográfico, pois o fato de conhecer a
adesão das mulheres frente ao exame, poderá contribuir na construção de estratégias em
saúde, desenvolvimento de programas de saúde, treinamento específicos dos profissionais
relacionados, orientação na formação profissional na área e da educação continuada que
garante suporte assistencial qualificado e direcionado às necessidades da mulher. E, ainda, a
CHBMS mostrou capacidades preditivas que a torna ferramenta útil no levantamento
populacional das características das mulheres baseadas nessa prática que auxilia na orientação
de gestão de recursos humanos e financeiro dos serviços de saúde que estão diretamente
relacionados com essa prática. Desta forma, acredita-se que a escala é capaz de promover a
saúde da mulher, mas especificamente na detecção precoce do câncer de mama na população
brasileira.
Ressalta-se que o enfermeiro é um profissional diretamente relacionado ao
cuidado da saúde da mulher, atuando em diversas instâncias, seja na assistência direta, na
promoção da saúde ou ainda em cargos administrativos e gerenciais. Portanto, acredita-se que
a CHBMS, pelas razões mencionadas, poderá subsidiar as atividades de enfermagem, nas
distintas instâncias, influenciando diretamente na melhoria do trabalho desses profissionais.
68
REFERÊNCIAS
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80
APÊNDICE A - INSTRUMENTO PARA AVALIAÇÃO DE FACE
81
APÊNDICE B – INSTRUMENTO PARA CARACTERIZAÇÃO
SOCIODEMOGRÁFICA E CLÍNICA
Número da entrevistada: __________
Data da entrevista: ____/____/____
DADOS SOCIODEMOGRÁFICOS E DADOS CLÍNICOS
DADOS SOCIODEMOGRÁFICOS
1 - Nome: Endereço:
Telefone: 3- Estado Civil: (1) Solteiro (2) Casado/União Estável
(3) Viúvo (4) Separado/Divorciado 2 – Idade:
4 - Raça: (1) Branco (2) Negro (3) Pardo
(4) Amarelo (5)Indígena
5 – Escolaridade: _____Série____ (anos) 6- Renda familiar: ___________(em reais)
7- Profissão: (1) Empregada
(2) Desempregada
8- Religião: (1) Católico (2) Evangélico
(3) Espírita (4) Ateu
DADOS CLÍNICOS
10 – Possui alguma doença crônica: (1) Sim (2) Não
Se sim, qual? __________________________________________________________
11- Possui história de câncer na família: (1) Sim (2)Não
Se sim, é: (1) câncer de mama (2) câncer de ovário (3) outros_________________
12 – Possui história pessoal de câncer: (1) Sim (2)Não
Se sim, qual? __________________________________________________________
13 – Tem ou já teve alguma alteração benigna na mama: (1) Sim (2)Não
Se sim, qual(is)? ________________________________________________________
14 – Possui fator de risco para desenvolver o câncer de mama?
(1) Menarca precoce (2) Menopausa Tardia (3) Obesidade (4) TRH
(5) Nuliparidade (6) 1º Gestação após os 30 anos
15- Já fez mamografia alguma vez na vida? (1) Sim (2)Não
Se sim, quando foi a última vez? ___________________________________________
16- Qual motivo você associa a não realização da mamografia?
______________________________________________________________________
82
APÊNDICE C – CONVITE PARA PARTICIPAÇÃO DOS JUÍZES (E-MAIL)
83
APÊNDICE D – INSTRUMENTO PARA CARACTERIZAÇÃO DOS JUÍZES
VALIDAÇÃO DE CONTEÚDO
1. IDENTIFICAÇÃO Especialista nº:
Local de Trabalho: ________________________________
Área de Atuação: ________________________________
Ocupação Atual:
1. Assistência ( )
2. Ensino( )
3. Pesquisa( )
4. Consultoria( )
2. QUALIFICAÇÃO
Formação/Graduação:________________________________ Ano: ________
Especialização 1: ___________________________________ Ano: ________
Especialização 2: ___________________________________ Ano: ________
Mestrado em: ______________________________________ Ano: ________
Doutorado em: ____________________________________ Ano: ________
Outros: _________________________________________ Ano: ________
3. EXPERIÊNCIA COM O CONTEÚDO EM QUESTÃO
Experiência com oncologia (anos): ___________________
Experiência anterior com validação de escalas:
1.Sim ( ) 2. Não ( )
( ) Experiência prática na área de Mamografia e/ou Rastreamento Mamográfico
e/ou Oncologia
( ) Participação em grupos de pesquisa que envolvam a temática Mamografia e/ou
Rastreamento Mamográfico e/ou Oncologia
( ) Autoria de trabalhos publicados em periódicos que abordem Mamografia e/ou
Rastreamento Mamográfico e/ou Oncologia
( ) Tese na temática Mamografia e/ou Rastreamento Mamográfico e/ou Oncologia
( ) Dissertação na temática Mamografia e/ou Rastreamento Mamográfico e/ou
Oncologia
84
APÊNDICE E – INSTRUMENTO PARA AVALIAÇÃO DE CONTEÚDO
INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO PELOS JUÍZES
Prezado(a) Juíz(a),
Para que possamos realizar a validação da Champion's Health Belief Model Scale para uso no Brasil,
solicitamos sua contribuição em atendimento aos objetivos da nossa pesquisa (Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido). Para tanto, será necessário que você analise cuidadosamente cada item da escala e
responda às perguntas referentes à clareza, pertinência e relevância desses itens, seguindo a seguinte
codificação:
QUESTÃO REFERENTE À CLAREZA:
1. O item está apresentado de forma clara, compreensiva, simples e inequívoca?
QUESTÃO REFERENTE À PERTINÊNCIA:
2. O item está associado à adesão ao exame mamográfico e não insinua atributo divergente?
QUESTÃO REFERENTE À RELEVÂNCIA:
3. A presença deste item na escala é relevante?
Para cada um dos itens da escala a serem avaliados, assinale uma opção relacionada a cada
questão e, caso considere necessário, utilize o espaço reservado ao lado de cada item para realizar
considerações. Ao final do instrumento, você poderá expor observações adicionais.
85
Nº Itens da Escala Clareza
Este item está …
Pertinência
Este item está…
Relevância
Este item é…
Sugestões para
aprimorar o item
S1
É provável que terei
câncer de mama.
( )1- Totalmente claro e compreensível
( )2- Parcialmente claro e
compreensível
( )3- Pouco claro porém compreensível
( )4- Pouco claro e pouco
compreensível
( )5- Totalmente incompreensível
( )1- Totalmente associado à adesão à
mamografia
( )2- Está parcialmente associado à adesão à
mamografia
( )3- Está pouco associado à adesão à
mamografia
( )4- Está pouco associado à um tema
relacionado à adesão à mamografia
( )5- Está totalmente NÃO associado à adesão à
mamografia
( )1- Muito
relevante
( )2- Realmente
relevante
( )3-
Parcialmente
relevante
( )4- Pouco
Relevante
( )5- Irrelevante
S2
Minhas chances de
ter câncer de mama
nos próximos anos
são grandes.
( )1- Totalmente claro e compreensível
( )2- Parcialmente claro e
compreensível
( )3- Pouco claro porém compreensível
( )4- Pouco claro e pouco
compreensível
( )5- Totalmente incompreensível
( )1- Totalmente associado à adesão à
mamografia
( )2- Está parcialmente associado à adesão à
mamografia
( )3- Está pouco associado à adesão à
mamografia
( )4- Está pouco associado à um tema
relacionado à adesão à mamografia
( )5- Está totalmente NÃO associado à adesão à
mamografia
( )1- Muito
relevante
( )2- Realmente
relevante
( )3-
Parcialmente
relevante
( )4- Pouco
Relevante
( )5- Irrelevante
S3
Sinto que terei câncer
de mama em algum
momento da minha
vida
( )1- Totalmente claro e compreensível
( )2- Parcialmente claro e
compreensível
( )3- Pouco claro porém compreensível
( )4- Pouco claro e pouco
compreensível
( )5- Totalmente incompreensível
( )1- Totalmente associado à adesão à
mamografia
( )2- Está parcialmente associado à adesão à
mamografia
( )3- Está pouco associado à adesão à
mamografia
( )4- Está pouco associado à um tema
relacionado à adesão à mamografia
( )5- Está totalmente NÃO associado à adesão à
( )1- Muito
relevante
( )2- Realmente
relevante
( )3-
Parcialmente
relevante
( )4- Pouco
Relevante
86
Nº Itens da Escala Clareza
Este item está …
Pertinência
Este item está…
Relevância
Este item é…
Sugestões para
aprimorar o item
mamografia ( )5- Irrelevante
B1
Se eu fizer uma
mamografia e nada
for encontrado, não
me preocupo tanto
com o câncer de
mama.
( )1- Totalmente claro e compreensível
( )2- Parcialmente claro e
compreensível
( )3- Pouco claro porém compreensível
( )4- Pouco claro e pouco
compreensível
( )5- Totalmente incompreensível
( )1- Totalmente associado à adesão à
mamografia
( )2- Está parcialmente associado à adesão à
mamografia
( )3- Está pouco associado à adesão à
mamografia
( )4- Está pouco associado à um tema
relacionado à adesão à mamografia
( )5- Está totalmente NÃO associado à adesão à
mamografia
( )1- Muito
relevante
( )2- Realmente
relevante
( )3-
Parcialmente
relevante
( )4- Pouco
Relevante
( )5- Irrelevante
B2
Realizar a
mamografia me
ajudará a encontrar
mais cedo os tumores
na mama
( )1- Totalmente claro e compreensível
( )2- Parcialmente claro e
compreensível
( )3- Pouco claro porém compreensível
( )4- Pouco claro e pouco
compreensível
( )5- Totalmente incompreensível
( )1- Totalmente associado à adesão à
mamografia
( )2- Está parcialmente associado à adesão à
mamografia
( )3- Está pouco associado à adesão à
mamografia
( )4- Está pouco associado à um tema
relacionado à adesão à mamografia
( )5- Está totalmente NÃO associado à adesão à
mamografia
( )1- Muito
relevante
( )2- Realmente
relevante
( )3-
Parcialmente
relevante
( )4- Pouco
Relevante
( )5- Irrelevante
B3 Se eu encontrar um
tumor através da
mamografia, meu
tratamento para o
câncer de mama pode
não ser tão ruim.
( )1- Totalmente claro e compreensível
( )2- Parcialmente claro e
compreensível
( )3- Pouco claro porém compreensível
( )4- Pouco claro e pouco
compreensível
( )5- Totalmente incompreensível
( )1- Totalmente associado à adesão à
mamografia
( )2- Está parcialmente associado à adesão à
mamografia
( )3- Está pouco associado à adesão à
mamografia
( )4- Está pouco associado à um tema
relacionado à adesão à mamografia
( )1- Muito
relevante
( )2- Realmente
relevante
( )3-
Parcialmente
relevante
( )4- Pouco
87
Nº Itens da Escala Clareza
Este item está …
Pertinência
Este item está…
Relevância
Este item é…
Sugestões para
aprimorar o item
( )5- Está totalmente NÃO associado à adesão à
mamografia
Relevante
( )5- Irrelevante
B4
Para mim, a
realização de uma
mamografia é a
melhor forma de
encontrar um tumor
muito pequeno.
( )1- Totalmente claro e compreensível
( )2- Parcialmente claro e
compreensível
( )3- Pouco claro porém compreensível
( )4- Pouco claro e pouco
compreensível
( )5- Totalmente incompreensível
( )1- Totalmente associado à adesão à
mamografia
( )2- Está parcialmente associado à adesão à
mamografia
( )3- Está pouco associado à adesão à
mamografia
( )4- Está pouco associado à um tema
relacionado à adesão à mamografia
( )5- Está totalmente NÃO associado à adesão à
mamografia
( )1- Muito
relevante
( )2- Realmente
relevante
( )3-
Parcialmente
relevante
( )4- Pouco
Relevante
( )5- Irrelevante
B5
Fazer uma
mamografia
diminuirá as minhas
chances de morrer de
câncer de mama.
( )1- Totalmente claro e compreensível
( )2- Parcialmente claro e
compreensível
( )3- Pouco claro porém compreensível
( )4- Pouco claro e pouco
compreensível
( )5- Totalmente incompreensível
( )1- Totalmente associado à adesão à
mamografia
( )2- Está parcialmente associado à adesão à
mamografia
( )3- Está pouco associado à adesão à
mamografia
( )4- Está pouco associado à um tema
relacionado à adesão à mamografia
( )5- Está totalmente NÃO associado à adesão à
mamografia
( )1- Muito
relevante
( )2- Realmente
relevante
( )3-
Parcialmente
relevante
( )4- Pouco
Relevante
( )5- Irrelevante
Ba1 Eu tenho medo de
fazer uma
mamografia porque
pode ser que eu
descubra que há algo
de errado.
( )1- Totalmente claro e compreensível
( )2- Parcialmente claro e
compreensível
( )3- Pouco claro porém compreensível
( )4- Pouco claro e pouco
compreensível
( )5- Totalmente incompreensível
( )1- Totalmente associado à adesão à
mamografia
( )2- Está parcialmente associado à adesão à
mamografia
( )3- Está pouco associado à adesão à
mamografia
( )4- Está pouco associado à um tema
( )1- Muito
relevante
( )2- Realmente
relevante
( )3-
Parcialmente
relevante
88
Nº Itens da Escala Clareza
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relacionado à adesão à mamografia
( )5- Está totalmente NÃO associado à adesão à
mamografia
( )4- Pouco
Relevante
( )5- Irrelevante
Ba2
Eu tenho medo de
fazer uma
mamografia porque
não entendo o que
vai ser feito.
( )1- Totalmente claro e compreensível
( )2- Parcialmente claro e
compreensível
( )3- Pouco claro porém compreensível
( )4- Pouco claro e pouco
compreensível
( )5- Totalmente incompreensível
( )1- Totalmente associado à adesão à
mamografia
( )2- Está parcialmente associado à adesão à
mamografia
( )3- Está pouco associado à adesão à
mamografia
( )4- Está pouco associado à um tema
relacionado à adesão à mamografia
( )5- Está totalmente NÃO associado à adesão à
mamografia
( )1- Muito
relevante
( )2- Realmente
relevante
( )3-
Parcialmente
relevante
( )4- Pouco
Relevante
( )5- Irrelevante
Ba3
Eu não sei o que
fazer para conseguir
realizar uma
mamografia.
( )1- Totalmente claro e compreensível
( )2- Parcialmente claro e
compreensível
( )3- Pouco claro porém compreensível
( )4- Pouco claro e pouco
compreensível
( )5- Totalmente incompreensível
( )1- Totalmente associado à adesão à
mamografia
( )2- Está parcialmente associado à adesão à
mamografia
( )3- Está pouco associado à adesão à
mamografia
( )4- Está pouco associado à um tema
relacionado à adesão à mamografia
( )5- Está totalmente NÃO associado à adesão à
mamografia
( )1- Muito
relevante
( )2- Realmente
relevante
( )3-
Parcialmente
relevante
( )4- Pouco
Relevante
( )5- Irrelevante
Ba4
Realizar uma
mamografia é muito
vergonhoso.
( )1- Totalmente claro e compreensível
( )2- Parcialmente claro e
compreensível
( )3- Pouco claro porém compreensível
( )4- Pouco claro e pouco
compreensível
( )1- Totalmente associado à adesão à
mamografia
( )2- Está parcialmente associado à adesão à
mamografia
( )3- Está pouco associado à adesão à
mamografia
( )1- Muito
relevante
( )2- Realmente
relevante
( )3-
Parcialmente
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relacionado à adesão à mamografia
( )5- Está totalmente NÃO associado à adesão à
mamografia
relevante
( )4- Pouco
Relevante
( )5- Irrelevante
Ba5
Realizar uma
mamografia leva
muito tempo.
( )1- Totalmente claro e compreensível
( )2- Parcialmente claro e
compreensível
( )3- Pouco claro porém compreensível
( )4- Pouco claro e pouco
compreensível
( )5- Totalmente incompreensível
( )1- Totalmente associado à adesão à
mamografia
( )2- Está parcialmente associado à adesão à
mamografia
( )3- Está pouco associado à adesão à
mamografia
( )4- Está pouco associado à um tema
relacionado à adesão à mamografia
( )5- Está totalmente NÃO associado à adesão à
mamografia
( )1- Muito
relevante
( )2- Realmente
relevante
( )3-
Parcialmente
relevante
( )4- Pouco
Relevante
( )5- Irrelevante
Ba6
A mamografia é
muito dolorosa.
( )1- Totalmente claro e compreensível
( )2- Parcialmente claro e
compreensível
( )3- Pouco claro porém compreensível
( )4- Pouco claro e pouco
compreensível
( )5- Totalmente incompreensível
( )1- Totalmente associado à adesão à
mamografia
( )2- Está parcialmente associado à adesão à
mamografia
( )3- Está pouco associado à adesão à
mamografia
( )4- Está pouco associado à um tema
relacionado à adesão à mamografia
( )5- Está totalmente NÃO associado à adesão à
mamografia
( )1- Muito
relevante
( )2- Realmente
relevante
( )3-
Parcialmente
relevante
( )4- Pouco
Relevante
( )5- Irrelevante
Ba7 As pessoas que
realizam a
mamografia são
grosseiras com as
mulheres.
( )1- Totalmente claro e compreensível
( )2- Parcialmente claro e
compreensível
( )3- Pouco claro porém compreensível
( )4- Pouco claro e pouco
( )1- Totalmente associado à adesão à
mamografia
( )2- Está parcialmente associado à adesão à
mamografia
( )3- Está pouco associado à adesão à
( )1- Muito
relevante
( )2- Realmente
relevante
( )3-
90
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mamografia
( )4- Está pouco associado à um tema
relacionado à adesão à mamografia
( )5- Está totalmente NÃO associado à adesão à
mamografia
Parcialmente
relevante
( )4- Pouco
Relevante
( )5- Irrelevante
Ba8
Fazer uma
mamografia me
expõe à radiação
desnecessária
( )1- Totalmente claro e compreensível
( )2- Parcialmente claro e
compreensível
( )3- Pouco claro porém compreensível
( )4- Pouco claro e pouco
compreensível
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( )2- Está parcialmente associado à adesão à
mamografia
( )3- Está pouco associado à adesão à
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( )4- Está pouco associado à um tema
relacionado à adesão à mamografia
( )5- Está totalmente NÃO associado à adesão à
mamografia
( )1- Muito
relevante
( )2- Realmente
relevante
( )3-
Parcialmente
relevante
( )4- Pouco
Relevante
( )5- Irrelevante
Ba9
Não consigo me
lembrar de agendar
uma mamografia.
( )1- Totalmente claro e compreensível
( )2- Parcialmente claro e
compreensível
( )3- Pouco claro porém compreensível
( )4- Pouco claro e pouco
compreensível
( )5- Totalmente incompreensível
( )1- Totalmente associado à adesão à
mamografia
( )2- Está parcialmente associado à adesão à
mamografia
( )3- Está pouco associado à adesão à
mamografia
( )4- Está pouco associado à um tema
relacionado à adesão à mamografia
( )5- Está totalmente NÃO associado à adesão à
mamografia
( )1- Muito
relevante
( )2- Realmente
relevante
( )3-
Parcialmente
relevante
( )4- Pouco
Relevante
( )5- Irrelevante
Ba10 Tenho outros
problemas mais
importantes do que
fazer uma
( )1- Totalmente claro e compreensível
( )2- Parcialmente claro e
compreensível
( )3- Pouco claro porém compreensível
( )1- Totalmente associado à adesão à
mamografia
( )2- Está parcialmente associado à adesão à
mamografia
( )1- Muito
relevante
( )2- Realmente
relevante
91
Nº Itens da Escala Clareza
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compreensível
( )5- Totalmente incompreensível
( )3- Está pouco associado à adesão à
mamografia
( )4- Está pouco associado à um tema
relacionado à adesão à mamografia
( )5- Está totalmente NÃO associado à adesão à
mamografia
( )3-
Parcialmente
relevante
( )4- Pouco
Relevante
( )5- Irrelevante
Ba11
Eu sou muito velha
para precisar fazer
mamografia de
rotina.
( )1- Totalmente claro e compreensível
( )2- Parcialmente claro e
compreensível
( )3- Pouco claro porém compreensível
( )4- Pouco claro e pouco
compreensível
( )5- Totalmente incompreensível
( )1- Totalmente associado à adesão à
mamografia
( )2- Está parcialmente associado à adesão à
mamografia
( )3- Está pouco associado à adesão à
mamografia
( )4- Está pouco associado à um tema
relacionado à adesão à mamografia
( )5- Está totalmente NÃO associado à adesão à
mamografia
( )1- Muito
relevante
( )2- Realmente
relevante
( )3-
Parcialmente
relevante
( )4- Pouco
Relevante
( )5- Irrelevante
92
SUGESTÕES/CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS
Favor Especificar o(s) Item(s):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
93
APÊNDICE F – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (JUIZ)
UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE FARMÁCIA, ODONTOLOGIA E ENFERMAGEM
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
DOUTORADO EM ENFERMAGEM
Prezado(a) Senhor(a),
Estou lhe convidando para participar de um estudo que será desenvolvido sob minha responsabilidade. Neste
estudo pretendo realizar a validação da Champion's Health Belief Model Scale para a língua portuguesa do Brasil.
Caso você concorde, sua participação constará da etapa de validação de conteúdo, que consiste na verificação
dos critérios clareza, pertinência e relevância dos itens da escala para que a mesma possa ser utilizada no Brasil.
Dou-lhe a garantia de que as informações obtidas serão usadas apenas para fins acadêmicos e, também lhe
asseguro que a qualquer momento que desejar poderá ter acesso às informações sobre os procedimentos relacionados ao
estudo, inclusive para esclarecer qualquer dúvida que você possa ter. Informo-lhe que os dados do estudo serão codificados,
para que sua identidade não seja revelada durante a condução do estudo e nem quando o estudo for publicado em eventos ou
jornais científicos.
O risco de sua participação nesse estudo está relacionado a constrangimentos e recordações desagradáveis
provocadas pela leitura dos itens da escala. Gostaríamos de deixar claro que sua participação é voluntária e não será obrigada
a responder questões que não queira ou não se sinta à vontade, podendo recusar-se a responder.
A sua participação está isenta de despesas, bem como não receberás nenhum valor pela participação nesta
pesquisa, e que poderá recusar-se a participar ou retirar o seu consentimento, ou ainda descontinuar sua participação se assim
o preferir, sem penalização alguma ou sem prejuízo.
ATENÇÃO: Para informar qualquer questionamento durante a sua participação no estudo, dirija-se ao: Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Federal do Ceará (UFC)
Endereço: Rua Cel. Nunes de Melo, 1127 – Rodolfo Teófilo – Fortaleza CE
Telefone: (85) 3366.8344
Ou
Camila Brasil Moreira
Rua Alexandre Baraúna, n º 1115, Rodolfo Teófilo – Fortaleza CE
Telefone(s): (85) 9733-1580 ou (85) 3366.8029
Após ter sido devidamente esclarecido pela pesquisadora e entendido o que me foi explicado, concordo de
livre e espontânea vontade em participar da presente pesquisa. Eu declaro que li cuidadosamente este Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido e que, após sua leitura tive oportunidade de fazer perguntas sobre o conteúdo do mesmo,
como também sobre a pesquisa e recebi explicações que responderam por completo minhas dúvidas. E declaro ainda estar
recebendo uma cópia assinada deste Termo.
Eu__________________________________________ __________________, ____/____/____ .
Local Data
_____________________________
Assinatura do Juíz(a)
94
APÊNDICE G – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE FARMÁCIA, ODONTOLOGIA E ENFERMAGEM
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
DOUTORADO EM ENFERMAGEM
Prezada Participante,
Gostaríamos de convidá-la a participar como voluntária da pesquisa intitulada “Validação da Champion's Health
Belief Model Scale para uso no Brasil” que se refere a uma pesquisa desenvolvida por uma doutoranda em Enfermagem da
Universidade Federal do Ceará tendo orientação da professora e pesquisadora Dra Ana Fátima Carvalho Fernandes.
O objetivo deste estudo é verificar se uma escala de adesão ao exame mamográfico, utilizada em outros países,
ajudará os profissionais da saúde brasileiros a coordenar as atividades voltadas a esta temática.
Sua forma de participação nesta pesquisa é: responder o questionário sociodemográfico e aos itens da escala a ser
validada. Essas informações serão utilizadas unicamente para apresentação em congressos e publicação em revista científica
da área da saúde, garantindo-se sempre seu anonimato. Os dados coletados permanecerão em poder exclusivo dos
pesquisadores durante todo o decorrer da pesquisa e por um período de 5 anos, ao qual após serão destruídos.
Os resultados contribuirão para uma melhor adesão aos exames mamográficos e as pesquisadoras poderão prestar
uma assistência à saúde mamária adequada e de qualidade de acordo com suas necessidades. Contribuirão também para
aumentar o conhecimento científico sobre a temática, auxiliando outros pesquisadores da área.
O risco de sua participação nesse estudo está relacionado a constrangimentos e lembranças desagradáveis
provocadas pela entrevista. A senhora não será obrigada a responder questões que não queira ou não se sinta à vontade,
podendo recusar-se a responder. O entrevistador seguirá todos os princípios éticos como respeito à sua dignidade e não
maleficência.
Gostaríamos de deixar claro que sua participação é voluntária, a senhora não receberá nenhum valor pela
participação nesta pesquisa, e que poderá recusar-se a participar ou retirar o seu consentimento, ou ainda descontinuar sua
participação se assim o preferir, sem penalização alguma ou sem prejuízo ao seu cuidado.
Convidamos e garantimos que será mantido sigilo de sua identidade e de que serão oferecidos esclarecimentos
sempre que desejar com o pesquisador e/ou com o Comitê de Ética em Pesquisa, nos contatos e endereço abaixo
mencionados. A sua participação está isenta de despesas.
Este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido será elaborado em duas vias, sendo assinadas pela participante
da pesquisa e a pesquisadora responsável, assim como todas as páginas serão rubricadas por ambas as partes.
Desde já, agradecemos sua atenção e participação e colocamo-nos à disposição para maiores informações.
Você ficará com uma cópia deste Termo e em caso de dúvida(s) e outros esclarecimentos sobre esta pesquisa você
poderá entrar em contato com a pesquisadora Camila Brasil Moreira. Endereço: Rua Alexandre Baraúna, 1115, - Sala 09 -
Bairro: Rodolfo Teófilo _ Fortaleza – CE. Telefone: (85) 9733-1580 – email: [email protected], ou ainda com o
Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Universidade Federal do Ceará (UFC) pelo telefone: (85)
33668344.
Eu ____________________________________________________________(nome do participante e número do documento
de identidade), confirmo que Camila Brasil Moreira explicou-me os objetivos desta pesquisa, bem como a forma de
participação. As alternativas para minha participação foram discutidas. Eu li e compreendi este Termo de Consentimento,
portanto, eu concordo em dar meu consentimento para participar como voluntário desta pesquisa.
Fortaleza, _______de __________de 201__.
______________________________ ____________________________ (Assinatura
do sujeito da pesquisa) (Assinatura do sujeito da pesquisa)
95
APÊNDICE H – VERSÃO FINAL DA CHBMS PARA USO NO BRASIL
96
ANEXO A – A ESCALA ORIGINAL (CHAMPION, 1999)
97
ANEXO B – REFERÊNCIAS ANALISADAS NA REVISÃO INTEGRATIVA NÃO
PUBLICADA “VALIDAÇÃO DA CHAMPION'S HEALTH BELIEF MODEL SCALE:
USO DA ESCALA AO REDOR DO MUNDO” (MOREIRA, 2016)
Nº Autores Título Ano de
publicação
Periódico
1 Wang et al. Survey of breast cancer mammography
screening behaviors in Eastern Taiwan based on
a health belief model
2014
Kaohsiung
Journal of
Medical Sciences
2 Kim J. e Kim O. Predictors of perceived barriers to
mammography in Korean women
2008 Asian Nursing
Research
3 Sharkawy, Hassan e
El-Sattar
Effect of nursing educational guidelines on
women’s awareness, health practices and beliefs
regarding prevention and early detection of breast and cervical cancer
2014
Life Science
Journal
4 Dang, Lee e Tran Knowledge, attitudes, and beliefs regarding
breast and cervical cancer screening among
Cambodian, Laotian, Thai, and Tongan women
2010
Journal of
Cancer
Education
5 Canbulat e Uzun Health beliefs and breast cancer screening
behaviors among female health workers in
Turkey
2008 European
Journal of
Oncology
Nursing
6 Secginli e Nahcivan Factors associated with breast cancer screening
behaviours in a sample of Turkish women: A
questionnaire survey
2006
International
Journal of
Nursing Studies
7 Taha et al. “Voices of Fear and Safety” Women’s
ambivalence towards breast cancer and breast
health: a qualitative study from Jordan
2012
BMC Women's
Health
8 Anagnostopoulos et
al.
Health beliefs and illness perceptions as related
to mammography uptake in randomly selected women in Greece
2012
Journal of
Clinical Psychology in
Medical Settings
9 Deavenport et al. Closing the gap in mammogram screening: an
experimental intervention among low-income
Hispanic women in community health clinics
2011
Health
Education &
Behavior
10 Jensen et al. Explicating perceived barriers to mammography
for the USCREEN project: concerns about
breast implants, faith violations, and perceived
recommendations.
2015
Breast Cancer
Research and
Treatment
11 Abuadas, Petro-
Nustas e Albikawi
Predictors of Participation in Prostate Cancer
Screening among Older Men in Jordan
2015
Asian Pacific
Journal of
Cancer
Prevention
12 Yusof, Chia e Hasni Awareness and prevalence of mammography
screening and its predictors--a cross sectional
study in a primary care clinic in Malaysia
2014
Asian Pacific
Journal of
Cancer Prevention
13 Leung, Wong e
Chan
Adapting Champion's Breast Cancer Fear Scale
to colorectal cancer: psychometric testing in a
sample of older Chinese adults
2014
European
Journal of
Oncology
Nursing
14 Ersin et al. Determining the health beliefs and breast cancer
fear levels of women regarding mammography.
2015 Turkish Journal
of Medical
Sciences
15 Kulakci et al. Effects of breast cancer fatalism on breast
cancer awareness among nursing students in
Turkey
2015 Asian Pacific
Journal of
Cancer
Prevention
98
Nº Autores Título Ano de
publicação
Periódico
16 Shiryazdi et al. Health beliefs and breast cancer screening
behaviors among Iranian female health workers
2014 Asian Pacific
Journal of
Cancer
Prevention
17 Fouladi et al. Beliefs and behaviors of breast cancer screening
in women referring to health care centers in
northwest Iran according to the champion
health belief model scale
2013
Asian Pacific
Journal of
Cancer
Prevention
18 Erbil e Bölükbaş Beliefs, attitudes, and behavior of Turkish
women about breast cancer and breast self-
examination according to a Turkish version of the Champion Health Belief Model Scale
2012
Asian Pacific
Journal of
Cancer Prevention
19 Kharameh,
Foroozanfae
Zamanian
Psychometric properties of the Persian version
of Champion's Health Belief Model Scale for
colorectal cancer screening
2014
Asian Pacific
Journal of
Cancer
Prevention
20 Karadag, Iseri e
Etikan
Determining nursing student knowledge,
behavior and beliefs for breast cancer and
breast self-examination receiving courses with
two different approaches
2014
Asian Pacific
Journal of
Cancer
Prevention
21 Dundar, Ozyurt e
Erdurak
Sociodemographic determinants of
nonattendance in a population-based
mammography screening program in the city of
Manisa, Turkey
2012
The Scientific
World Journal
22 Nergiz-Eroglu e
Kilic
Knowledge, attitude and beliefs women
attending mammography units have regarding
breast cancer and early diagnosis
2011
Asian Pacific
Journal of
Cancer Prevention
23 Arevian,
Noureddine e
Abboud
Beliefs related to breast cancer and breast
cancer screening among Lebanese Armenian
women
2011
Health Care for
Women
International
24 Gürsoy et al. Attitudes and health beliefs associated with
breast cancer screening behaviors among
Turkish women
2011 Journal of
Transcultural
Nursing
25 Guvenc, Akyuz e
Açikel
Health Belief Model Scale for Cervical Cancer
and Pap Smear Test: psychometric testing
2011 Journal of
Advanced
Nursing
26 Zollinger et al. Effects of personal characteristics on African-
american women's beliefs about breast cancer
2010 American
Journal of
Health
Promotion
27 Avci e Kurt Health beliefs and mammography rates of
Turkish women living in rural areas
2008 Journal of
Nursing Scholarship
28 Noroozi e
Tahmasebi
Factors influencing breast cancer screening
behavior among Iranian women
2011 Asian Pacific
Journal of
Cancer
Prevention
29 Parsa e Kandiah Predictors of adherence to clinical breast
examination and mammography screening
among Malaysian women
2010 Asian Pacific
Journal of
Cancer
Prevention
30 Temel, Ardahan e
Sesli
Beliefs of Turkish female teaching staff
regarding mammography scanning
2010 Asian Pacific
Journal of
Cancer
Prevention
31 Ceber, Turk e
Ciceklioglu
The effects of an educational program on
knowledge of breast cancer, early detection
Journal of
Clinical Nursing
99
Nº Autores Título Ano de
publicação
Periódico
practices and health beliefs of nurses and
midwives.
2010
32 Gumus, Cam e
Malak
Socio-demographic factors and the practice of
breast self examination and mammography by
Turkish women
2010 Asian Pacific
Journal of
Cancer
Prevention
33 Gözüm et al. Effectiveness of peer education for breast cancer
screening and health beliefs in eastern Turkey
2010 Cancer Nursing
34 Cam e Gümüs Breast cancer screening behavior in Turkish
women: relationships with health beliefs and
self-esteem, body perception and hopelessness
2009
Asian Pacific
Journal of
Cancer
Prevention
100
ANEXO C – ESCALA TRADUZIDA E ADAPTADA (MOREIRA, 2016)
101
ANEXO D – AUTORIZAÇÃO DA AUTORA DA ESCALA
102
ANEXO E – APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA
