Universidade Federal do Mato Grosso

Instituto de Saúde Coletiva

Associação entre Excesso de Peso e Qualidade de

Vida em Adolescentes: uma Revisão Sistemática

Micheline Lopes de Albuquerque Souza

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Saúde Coletiva da Universidade

Federal de Mato Grosso para obtenção do título

de Mestre em Saúde Coletiva.

Linha de Pesquisa: Alimentação, Nutrição e

Promoção da Saúde

Orientador: Prof.ª Dr.ª Gisela Soares Brunken

Cuiabá-MT

2012

Associação entre Excesso de Peso e Qualidade de

Vida em Adolescentes: uma Revisão Sistemática

Micheline Lopes de Albuquerque Souza

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Saúde Coletiva do Instituto de

Saúde Coletiva da Universidade Federal de Mato

Grosso para obtenção do título de Mestre em

Saúde Coletiva.

Linha de Pesquisa: Alimentação, nutrição e

promoção da saúde

Orientador: Prof.ª Dr.ª Gisela S. Brunken

Cuiabá-MT

2012

Dados Internacionais de Catalogação na Fonte

Catalogação na fonte: Maurício S.de Oliveira CRB/1-1860.

É expressamente proibida a comercialização deste documento tanto na sua forma

impressa como eletrônica. Sua reprodução total ou parcial é permitida

exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, desde que na reprodução figure a

identificação do autor, título, instituição e ano da dissertação.

S725a Souza, Micheline Lopes de Albuquerque.

Associação entre excesso de peso e qualidade de vida em adolescentes: uma revisão sistemática / Micheline Lopes de Albuquerque Souza. -- 2012.

104 f. ; 30 cm : color. (incluem figuras, quadros e tabelas)

Orientadora: Profª. Drª. Gisela Soares Brunken Dissertação (mestrado) -- Universidade Federal de Mato Grosso, Instituto de

Saúde Coletiva, Programa de Pós-Graduação em Saúde, Cuiabá, 2012.

Bibliografia: f. 75-83

1. Qualidade de vida. 2. Obesidade. 3. Sobrepeso. 4. Adolescente - peso. I.Título.

CDU 616-056.257

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO

PRÓ-REITORIA DE ENSINO DE PÓS-GRADUAÇÃO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA

Avenida Fernando Corrêa da Costa, 2367 - Boa Esperança - Cep: 78060900 -CUIABÁ/MT Tel : (65) 3615-8884 - Email : secmsc@ufmt.br

FOLHA DE APROVAÇÃO

TÍTULO : "Associação entre Excesso de Peso e Qualidade de Vida em Adolescentes: uma revisão sistemática"

AUTORA : Mestranda MICHELINE LOPES DE ALBUQUERQUE SOUZA

Dissertação defendida e aprovada em 23 / 03 / 2012 Composição da Banca Examinadora: Presidente Banca / Orientadora: Doutora GISELA SOARES BRUNKEN Instituição : UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Examinador Interno: Doutor COR JESUS FERNANDES FONTES Instituição : UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO Examinador Externo: Doutora KÁTIA VERGETTI BLOCH Instituição : IESC/UFRJ/RJ CUIABÁ, 23 / 03 / 2012

À minha família, incentivo e motivo de busca por aperfeiçoamentos não

apenas profissional, mas também pessoal:

Lêda Maria de Oliveira Lopes (minha mãe), Marcílio Antonio Lima de Souza

(meu marido, amado), Sara Samara Lopes de Albuquerque Souza e Gabriela

Lopes de Albuquerque Souza (minhas filhas, maiores tesouros).

Agradecimentos

Registro meu agradecimento à Deus, que possibilitou minha existência com capacidade para realização desta pesquisa e que, sobretudo por sua misericórdia, me concedeu o milagre da cura de uma doença “incurável”, durante as tribulações desta trajetória.

À minha mãe, Lêda Maria de Oliveira Lopes e ao meu padrasto Lauro Braz Rodrigues, que diversas vezes se sacrificaram, não mediram esforços e superaram os obstáculos da distância, deslocando-se de Recife à Cuiabá para me ajudar e me apoiar em momentos de grande necessidade.

Aos demais familiares, pelo incentivo, por toda paciência e compreensão dos momentos de minha ausência.

À minha funcionária, braço direito, Francisca Antonia Freitas da Silva (Tonia) pela ajuda nos horários mais incovenientes, principalmente à noite e finais de semana, cuidando da pequena Gabi para que não sentisse tanto a minha ausência.

A mais que orientadora, Gisela Soares Brunken, companheira de discussões e aprendizagens. Por seu acolhimento, paciência e sabedoria durante as muitas orientações que afinal, foram imprescindíveis para a idealização e concretização desta pesquisa.

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) que me forneceu bolsa de estudos no programa de demanda social.

À diretora da Faculdade de Enfermagem da Universidade de Cuiabá, Adrianne Santanna que compreendeu minha necessidade de afastamento do trabalho para dedicação exclusiva ao mestrado.

Às colegas da turma de 2010 do mestrado em saúde coletiva do ISC/UFMT, companheiras de estudos e trabalhos.

À Kelly Alves de Almeida Furtado, segunda revisora, por sua dedicação e parceria durante o desenvolvimento deste trabalho.

Aos professores do ISC/UFMT, companheiros de sala de aula, seminários e trabalhos, por suas contribuições singulares à concretização desta pesquisa.

À Profª Drª Ruth T. Kehrig pelo incentivo e suporte para a elaboração do meu primeiro paper publicado durante o mestrado.

À amiga Gilce Maynard Buogo Gattas por suas orientações e contribuições durante a fase de elaboração do projeto de pesquisa antes mesmo de ingressar no curso.

Ao amigo e “cumpadre” Yrthâmnio Oppenheimer M. de Albuquerque por suas traduções. Pelas ocorridas e pelas que ainda estão por ocorrer, pois sempre se prontificou a ajudar mesmo em meio ao turbilhão de documentos de seu trabalho.

À amiga Elenir Rezende e aos amigos do grupo de comunhão da IBPAZ que contribuíram com o meu fortalecimento durante esta caminhada, principalmente a Mairy Noce Brasil, Dímas Júnior, José Antonio Marinho “Magal”, Tatiane Vilela Ribeiro, Edmílson da Silva, Carlos Campelo e Marcela Montalvo.

Ao Estudo de Risco Cardiovascular em Adolescentes (ERICA) que de certa forma contribuiu com a definição do objeto de estudo e me possibilitou ampliar os conhecimentos.

À Profª. Drª. Marina Atanaka dos Santos por suas colaborações na avaliação do projeto durante os seminários de pesquisa I e II.

Aos membros das bancas de qualificação do projeto e defesa da dissertação por suas valiosas contribuições: Profª. Drª. Marina Atanaka dos Santos, Prof. Dr. Francisco José Dutra Souto, Prof. Dr. Cor Jesus Fernandes Fontes, e Profª. Drª. Katia Vergetti Bloch.

Por fim, aos funcionários da secretaria do ISC, Hailton Gonçalo de Pinho e Jurema Morbeck Mattos por toda atenção e auxílio nas questões administrativas do curso. Sempre dispostos a ajudar os mestrandos.

Souza ML de A. Associação entre Excesso de Peso e Qualidade de Vida em

Adolescentes: uma Revisão Sistemática [dissertação de mestrado]. Cuiabá: Instituto

de Saúde Coletiva da Universidade Federal do Mato Grosso; 2012.

Resumo

Introdução – Estudos demonstram que a obesidade precoce leva a um risco

aumentado de obesidade na vida adulta. O excesso de peso (sobrepeso e/ou

obesidade) pode prejudicar a qualidade de vida em adolescentes cuja melhoria é

provavelmente o resultado mais desejável de todas as políticas de saúde. Objetivo –

Analisar evidências científicas de associação entre excesso de peso e qualidade de

vida relacionada à saúde em adolescentes. Métodos – Revisão sistemática em seis

bases de dados eletrônicas, sem restrições de datas, idiomas, periódicos ou

delineamento dos estudos. Incluídos estudos primários apresentando associação entre

excesso de peso e qualidade de vida em adolescentes. Excluídos estudos em amostras

de adolescentes gestantes ou adolescentes obesos com patologias associadas. Foi

realizada avaliação de concordância entre os revisores, em todas as etapas e

avaliação de qualidade metodológica dos artigos selecionados. Resultados –

Identificou-se 17 artigos com grande heterogeneidade nos instrumentos de avaliação

da qualidade de vida, classificação de peso e formas de análise da associação. Ainda

assim, percebe-se que adolescentes com obesidade apresentam pior qualidade de vida

que os com sobrepeso e eutróficos, impactando mais no domínio físico. Conclusão –

A análise qualitativa demonstrou que existe associação do excesso de peso com a

qualidade de vida em adolescentes. À medida que os parâmetros de peso aumentam,

a qualidade de vida diminui. A análise quantitativa através de metanálise poderá

reforçar a evidência encontrada. Os adolescentes obesos apresentam menores escores

de qualidade de vida que os com sobrepeso. Houve maior evidência do impacto do

excesso de peso no domínio físico da qualidade de vida.

Descritores: Qualidade de vida; Obesidade; Sobrepeso; Adolescente; Revisão.

Souza ML de A. Associação entre Excesso de Peso e Qualidade de Vida em

Adolescentes: uma Revisão Sistemática./Association between Overweight and

Quality of Life in Adolescents: a Systematic Review [dissertation]. Cuiabá (BR):

Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal do Mato Grosso; 2012.

Abstract

Introduction - Studies show that early obesity leads to an increased risk of obesity

in adulthood. Overweight (overweight and/or obesity) can affect the quality of life in

adolescents whose improvement is probably the most desirable outcome of all health

policies. Objective - To assess scientific evidence of association between overweight

and health related quality of life in adolescents. Methods - Systematic review of six

electronic databases; without the restriction of dates, languages, periodicals or

outlining of the studies. Primary studies showing an association between overweight

and quality of life in adolescents, were included. We excluded studies on samples of

pregnant adolescents or obesity adolescents with associated pathologies. An

evaluation of agreement was assessed between reviewers at all stages and the

methodological quality of selected articles was assessed. Results - 17 articles were

identified with great heterogeneity in the instruments of quality of life, weight

classification and forms of analysis of the association. Still, it is noticed that obese

adolescents have a worse quality of life than the overweight and eutrophic ones,

impacting more on the physical domain. Conclusion – The qualitative analysis

showed that there is an association between overweight and quality of life in

adolescents. As the parameters of weight increase, the quality of life decreases. The

quantitative analysis through meta-analysis may confirm the strength of the evidence

found. Obese adolescents show lower scores of quality of life than overweight ones.

There was more evidence of the impact of overweight in the physical domain of

quality of life.

Keywords: Quality of life; Obesity; Overweight, Adolescent; Review.

ÍNDICE

Lista de Figuras, Quadros e Tabelas

Apresentação

1 INTRODUÇÃO 11

2 REVISÃO DA LITERATURA 14

2.1 ADOLESCENTES 14

2.2 EXCESSO DE PESO 16

2.2.1 Avaliação e Classificação do Peso Corporal 17

2.3 QUALIDADE DE VIDA 22

2.3.1 Aspectos Históricos e Conceituais 22

2.3.2 Avaliação da Qualidade de Vida Relacionada à Saúde 28

2.4 ASSOCIAÇÃO ENTRE EXCESSO DE PESO E QUALIDADE

DE VIDA RELACIONADA À SAÚDE 36

2.5 REFERENCIAL METODOLÓGICO 39

3 MODELO TEÓRICO 43

3.1 HIPÓTESE 45

4 JUSTIFICATIVA 46

5 OBJETIVOS 47

5.1 OBJETIVO GERAL 47

5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 47

6 METODOLOGIA 48

6.1 TIPO DE ESTUDO 48

6.2 AMOSTRA 48

6.2.1 Métodos de Identificação, Organização e Seleção dos Estudos 50

6.3 COLETA DOS DADOS 53

6.4 SUMARIZAÇÃO, ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS

RESULTADOS

53

7 RESULTADOS 54

7.1 IDENTIFICAÇÃO E SELEÇÃO DOS ESTUDOS 54

7.2 CARACTERÍSTICAS GERAIS DOS ESTUDOS

SELECIONADOS 57

7.2.1 Técnicas de Avaliação Antropométrica e Classificação do Peso 58

7.2.2 Medidas Evidenciadas de Qualidade de Vida Relacionada à Saúde 59

7.2.3 Associação entre Excesso de Peso e Qualidade de Vida 60

8 DISCUSSÃO 67

9 CONCLUSÕES 72

10 CONSIDERAÇÕES FINAIS 73

11 REFERÊNCIAS 75

APÊNDICES Apêndice 1- Lista de Instrumentos de avaliação da qualidade de vida que

podem ser aplicados em adolescentes com quaisquer doenças ou específico para obesidade, segundo objetivo, tipo, número de itens e traduções existentes

84

Apêndice 2 - Descrição das Bases de dados com os links dos respectivos sites usados na busca; Equações de busca; Resultados; e Total de artigos após a exclusão automática e manual das duplicatas.

88

Apêndice 3 - Formulário para seleção do estudo 89

Apêndice 4- Avaliação de risco de viés dos artigos selecionados 90

Apêndice 5- Formulário de extração dos dados 88 Apêndice 6- Estudos incluídos em cada revisão sistemática existente sobre o

tema 92

Apêndice 7- Referências e “abstracts” (resumos) dos artigos selecionados 93 Apêndice 8 - Características principais dos 17 estudos que evidenciam associação

entre excesso de peso e qualidade de vida em adolescentes. 99

ANEXOS Anexo 01 - Protocolo da Revisão intitulada Associação entre Excesso de Peso

e Qualidade de Vida em Adolescentes: uma Revisão Sistemática 104

Lista de Figuras, Quadros e Tabelas

Lista de Figuras

Figura 1 - Modelo teórico para qualidade de vida e excesso de peso 45

Figura 2 - Esquema do processo de identificação, seleção e inclusão dos estudos 54

Figura 3 Sumário de Risco de Viés dos 17 artigos incluídos 56

Figura 4 - Gráfico de Risco de Viés dos 17 artigos incluídos 57

Figura 5 - Quantidade de estudos incluídos por cada revisão sistemática 71

Lista de Quadros

Quadro 1 - Características dos principais questionários de avaliação da qualidade de vida de adolescentes com excesso de peso 34

Quadro 2 - Referência dos sete resumos que não foram localizados na versão de artigo completo e que foram excluídos da revisão 55

Quadro 3 - Dados coletados para análise de similaridade/agrupamento entre os 17 estudos selecionados. 61

Quadro 4 - Médias do escore total/geral de QVRS (desvios-padrão) segundo os estudos, instrumento de qualidade de vida (QV), critério de classificação do peso e categorias de peso analisadas.

62

Lista de Tabelas

Tabela 1 - Classificação Internacional de excesso de peso para adultos de acordo com o índice de massa corporal (IMC) 20

Apresentação

Acredita-se que através de uma busca sensível, esta revisão sistemática pode

ter contemplado a maioria da evidência mundial, uma vez que seguiu o rigor

recomendado ao método.

Elaborou-se um protocolo para registro e publicação no Centro Cochrane ou

no Joanna Briggs Institute, no entanto alguns fatores impossibilitaram seu registro

nestas instituições. Sendo assim, o mesmo foi submetido e aprovado pela banca de

qualificação do projeto de mestrado no dia 21 de fevereiro de 2011.

Avaliou-se criteriosamente a qualidade metodológica dos estudos

selecionados, possibilitando uma visão panorâmica do potencial risco de viés

envolvido nos resultados encontrados nos estudos. Conseguiu-se perceber, sob

diversos ângulos, a associação entre excesso de peso e qualidade de vida

considerando a inclusão de estudos de diferentes países, culturas e idiomas. Outras

singularidades percebidas dizem respeito ao delineamento e base amostral dos

estudos, bem como ao gênero dos sujeitos analisados.

Seu planejamento envolveu cuidado com a especificidade da faixa etária de

interesse, no caso adolescentes de 10 a 19 anos e também na análise de estudos sem

controle para comorbidades. As duas revisões anteriores, embora tenham delimitado

suas buscas por idioma, seguiram critérios mais abrangentes (população incluindo

crianças, seleção de estudos com ou sem comorbidades). Houve dificuldades no

agrupamento e comparação dos achados devido a grande heterogeneidade dos

instrumentos, categorias de IMC, métodos de análise de associação e

disponibilização dos dados nos artigos.

A apropriação do “estado da arte” desta revisão sistemática possibilitou

aprofundamento dos temas qualidade de vida e excesso de peso. Em particular, a

realização do método possibilitou o conhecimento de ferramentas úteis como

gerenciador de referências bibliográficas; elaboração de estratégias de busca

avançada e uso de diferentes bases de dados. Toda essa apropriação veio a contribuir

com a multiplicação do conhecimento na instituição com a realização de cursos de

extensão e de assessorias individuais.

Micheline Lopes de Albuquerque Souza

11

1 INTRODUÇÃO

Há pouco mais de uma década pesquisas vem sendo desenvolvidas buscando

compreender o impacto de determinados problemas de saúde na qualidade de vida. A

atenção dos pesquisadores também tem sido direcionada às doenças crônicas não

transmissíveis (DCNT), principalmente as cardiovasculares que além de representar

grande parcela das despesas de saúde (OPAS, 2010), vêm determinando a maioria

das causas de óbito e incapacidades, em vários países (SBH et al., 2005).

Nesse contexto, destaca-se o excesso de peso, principalmente a obesidade,

fator de risco importante na história natural de diversas doenças crônicas que pode

impactar na qualidade de vida reduindo-a (GRUPO WHOQOL, 1998; WHO, 2000).

Estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS) apontam que até o ano

de 2015 aproximadamente 2,3 bilhões de adultos estarão com sobrepeso e mais de

700 milhões serão obesos (WHO, 2006). Chama-se atenção para elevada prevalência

do excesso de peso em crianças e adolescentes, pois estudos demonstram que a

obesidade precoce leva a um risco aumentado de obesidade na vida adulta, bem

como a um maior número de problemas relacionados (WHO, 2000).

A obesidade na adolescência é um problema global que afeta todos os grupos

socioeconômicos independente do sexo e etnia. Observa-se sua ocorrência tanto em

países do ocidente como do oriente, associando-se a doenças metabólicas,

cardiovasculares, psicológicas, ortopédicas, neurológicas e pulmonares, dentre outras

(RAJ e KUMAR, 2010).

Embora a qualidade de vida seja tratada como uma medida de desfecho

(FLECK, 2008), acredita-se também que fatores relacionados à qualidade de vida

possam levar à obesidade, pois na história natural do excesso de peso a ocorrência de

um equilíbrio precário envolvendo aspectos sociais, econômicos, culturais,

educacionais e familiares, incluindo o hábito de consumo de alimentos calóricos, em

última instância determina a possibilidade de manutenção do peso adequado,

considerado saudável (COUTINHO, 1999).

12

Avaliar qualidade de vida não é fácil (BUSS, 2000), pois seu conceito

envolve diferentes concepções. Para alguns autores, trata-se de construção social

marcada por um relativismo cultural que reflete conhecimentos, experiências e

valores em variadas épocas, espaços e histórias diferentes (MINAYO et al., 2000).

Para outros, independe de nação, cultura ou época, considerando-se que existe um

"universal cultural" onde o importante é que as pessoas se sintam bem

psicologicamente, possuam boas condições físicas e sintam-se socialmente

integradas e funcionalmente competentes (BULLINGER et al., 1993).

Ainda que haja ausência de um consenso acerca do conceito de qualidade de

vida (KLUTHCOVSKY e TAKAYANAGUI, 2007), nas avaliações de saúde o

termo ganhou ênfase e passou a ser tratado como “qualidade de vida relacionada à

saúde” (QVRS). Assim, valorizou-se este conceito a partir de parâmetros mais

amplos que controle de sintomas, diminuição da mortalidade ou aumento da

expectativa de vida (GRUPO WHOQOL, 1998).

No mundo todo, muitos instrumentos com a finalidade de avaliar a QVRS

foram criados. No entanto, aplicar traduções de qualquer instrumento de avaliação da

qualidade de vida em diferentes culturas, gerou controvérsias relacionadas à própria

conceituação da qualidade de vida, numa perspectiva transcultural.

A Organização Mundial de Saúde empenhou-se em elaborar um instrumento

de avaliação da QVRS que apresentasse validade internacional e que pudesse ser

aplicado em diferentes culturas. Neste processo algumas etapas foram cumpridas,

dentre elas a clarificação do conceito de qualidade de vida a partir da revisão deste

conceito por um grupo de expertise internacional (GRUPO WHOQOL, 1998).

Assim, numa concepção de qualidade de vida envolvendo três aspectos

fundamentais: a subjetividade, a multidimensionalidade (pelo menos, as dimensões

física, psicológica e social) e a bipolaridade com a presença de dimensões positivas

(ex. mobilidade) e negativas (ex. dor) (GRUPO WHOQOL, 1998), a OMS

conceituou a qualidade de vida como sendo "a percepção do ‘indivíduo’ de sua

posição na vida no contexto dos sistemas de cultura e valores nos quais ele vive e

13

em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações” 1 (WHO,

1998. p.3).

A literatura aponta para vários instrumentos que são viáveis para aplicação

transcultural e em diferentes faixas etárias. No caso dos adolescentes um instrumento

genérico que passou por um processo de validação linguística em diversos idiomas e

bastante utilizado nas pesquisas é o Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL)

(GRUPO WHOQOL, 1998; MAPI RESEARCH INSTITUTE, 2002).

Diante do exposto, buscando-se analisar evidências de associação entre

excesso de peso e qualidade de vida relacionada à saúde em adolescentes, realizou-se

esta revisão sistemática. Esse método foi apontado por Mulrow (MULROW, 1994)

desde 1994 como uma técnica científica fundamental para consolidar as informações

contidas na literatura mundial e indicar melhor a tomada de decisões.

1 [‘individuals’ perceptions of their position in life in the context of the culture and value systems in which they live and in relation to their goals, expectations, standards and concerns]

14

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 ADOLESCENTES

Uma em cada cinco pessoas no mundo é adolescente e 85% delas vive em

países em desenvolvimento (WHO, 2009b). No Brasil, os indicadores demográficos

do período de 2009 indicam uma população de aproximadamente 33,2 milhões entre

10 e 19 anos, o que corresponde a 17,4% da população geral do país (BRASIL,

2009).

A OMS caracteriza como adolescente as pessoas que compreendem a faixa

etária dos dez (10) aos dezenove (19) anos de idade (WHO, 1995). A legislação

brasileira, através do Estatuto da Criança e do Adolescente, define a adolescência

como o período dos doze (12) aos dezoito (18) anos de idade (BRASIL, 1990). Outra

conceituação que diverge destas duas é a da Biblioteca Nacional dos Vocabulários de

Medicina dos EUA que em seu vocabulário internacional de assuntos médicos

(MeSH) define o termo como referente a pessoa de 13 a 18 anos (U.S. NATIONAL

LIBRARY OF MEDICINE, 2010).

Fundamentado no direito universal de acesso das nações unidas, o Ministério

da Saúde lançou em 2005, o marco legal da saúde dos adolescentes, documento que

normatizou a garantia do direito à saúde do adolescente reconhecendo-os como

sujeitos de direito e não como objeto de intervenção (MS, 2005). Assim, o

adolescente surge enquanto sujeito social com direito à saúde legitimado, cabendo a

família, a sociedade e ao Estado, o dever de garantir esse direito (BRASIL, 1988).

Esta fase sinaliza a passagem para a vida adulta com novas preocupações e

responsabilidades como exercício da cidadania, educação, relacionamentos

interpessoais e compromisso profissional os quais podem se tornar eventos confusos

e desafiadores. São as respostas dadas a esta transição que podem incluir

comportamentos com implicações diretas para a saúde como dieta, tabagismo,

15

consumo de álcool, e com implicações indiretas como a falta de oportunidades

associadas à pobreza ou às escolhas relativas à educação e ocupação (WHO, 1995).

Os adolescentes têm necessidades específicas de desenvolvimento e saúde, e

enfrentam desafios que impedem o seu bem-estar, como pobreza, falta de acesso à

informação e a serviços de saúde, e ambientes inseguros. A OMS orienta que os

temas a serem direcionados ao adolescente, bem como as estratégias para melhorias

de sua saúde no mundo envolvam: o estado de saúde do adolescente; HIV; gravidez e

parto; subnutrição; saúde mental; uso de tabaco; uso de álcool; violência; e acidentes

e segurança no trânsito (WHO, 2009b).

A maioria das mortes e doenças em adultos está associada a condições ou

comportamentos que se iniciaram na juventude, incluindo uso do tabaco, falta de

atividade física, relações sexuais desprotegidas ou exposição à violência. Portanto, a

promoção de práticas saudáveis durante a adolescência, e os esforços para maior

proteção deste grupo etário vulnerável, garantirão mais chances de vida e produção

para todos (WHO, 2009b).

O relatório do Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) sobre a

situação da adolescência brasileira de 2011 aborda alguns aspectos que envolvem a

faixa etária compreendida entre 12 e 17 anos, cerca de 21 milhões de adolescentes.

Destes, pouco mais que a metade (10,7 milhões) corresponde aos meninos. A

distribuição populacional nas macrorregiões do Brasil ocorre com a maioria

concentrada na região sudeste (38%), seguida das regiões nordeste (31%), sul (14%),

norte (9%) e centro-oeste (7%). Quanto à distribuição por raça/etnia, 56,6% são

negros, 42,9% brancos e 0,5% de outras raças (UNICEF, 2011).

Alguns dados relacionados aos adolescentes brasileiros são alarmantes.

Demonstram que estes jovens vivem em situações de vulnerabilidade e desigualdade

social, pois 38% encontram-se em condição de pobreza, sendo que 17,6% dos

adolescentes do país estão na faixa de pobreza extrema, ou seja, suas famílias

sobrevivem com até ¼ de salário mínimo por mês (UNICEF, 2011).

Chama-se atenção, principalmente para desigualdades que envolvem a raça,

pois o adolescente negro com idade entre 12 e 18 anos tem chance 3,7 vezes maior

de ser vítima de homicídio em comparação com os adolescentes brancos. Também há

desagregação nos dados que envolvem a pobreza e educação. O percentual de negros

16

em extrema pobreza é maior que o de brancos e o percentual de brancos com ensino

fundamental é maior que o de negros (UNICEF, 2011).

O UNICEF ressalta que as políticas públicas ainda são insuficientes e que o

Brasil precisa colocar em prática uma nova pauta de prioridades. Propõe uma agenda

com duas perspectivas de ação: amplo processo de reflexão com adoção de

iniciativas capazes de garantir um novo olhar sobre a adolescência, e a

implementação de ações imediatas que em curto prazo deem respostas às situações

de violação dos direitos destes jovens (UNICEF, 2011).

Diante dos desafios que envolvem a saúde dos adolescentes, a OMS está

disposta a ajudar os países a: coletar, analisar e usar dados sobre a saúde do

adolescente para apoiar a formulação de políticas; desenvolver políticas baseadas em

evidências e programas de apoio à saúde do adolescente; e aumentar o acesso e a

utilização dos serviços de saúde para adolescentes (WHO, 2009b).

A adolescência é um marco no processo de desenvolvimento do indivíduo

com consequente suscetibilidade para implicações na QVRS, pois é quando ocorrem

muitas mudanças no desenvolvimento social e psicológico (WHO, 1995). Portanto,

pesquisas que avaliem a qualidade de vida destes sujeitos constituem-se em

importantes mecanismos para a formulação de políticas direcionadas a este grupo.

2.2 EXCESSO DE PESO

Definido como um acúmulo anormal ou excessivo de gordura que pode

prejudicar a saúde, o excesso de peso é causado principalmente por um desequilíbrio

energético entre as calorias consumidas e as calorias gastas e classificado

internacionalmente em sobrepeso e obesidade (WHO, 2000). Esta classificação é

importante, pois permite: a) Comparações significativas do status de peso dentro e

entre populações; b) Identificação dos indivíduos e dos grupos de maior risco de

morbidade e mortalidade; c) Identificação das prioridades de intervenção a nível

individual e da comunidade; e d) Base sólida para a avaliação das intervenções

(WHO, 2000).

17

Em relação aos conceitos de sobrepeso e obesidade algumas evidências

merecem destaque, pois demonstram a existência de diferentes perspectivas.

DAVIDSON e KNAFL (2006) explorando a evolução do conceito de obesidade

realizaram um estudo de revisão bibliográfica. Analisaram 20 artigos publicados no

período de 1990 a 2001 e as dimensões encontradas foram: medida objetiva,

atratividade, desejabilidade sexual, saúde, imagem corporal, força ou bondade,

autoestima e aceitabilidade social. Destacam que foram encontradas diferenças

substanciais nos pressupostos, usos e significados dos conceitos de obesidade entre

os estudos, principalmente nas dimensões de medidas objetivas. Entre os vinte

artigos analisados, quatorze definiram a obesidade objetivamente, usando equações

científicas para estabelecimento do Índice de Massa Corpórea (IMC). No entanto,

apesar de tratar-se de uma medida objetiva, não houve consistência quantitativa nos

mesmos níveis de IMC e nos termos utilizados para classificar a obesidade. Algumas

das classificações envolveram “peso normal”, “excesso de peso leve”, “sobrepeso

moderado”, “sobrepeso grave”, “obesidade leve”, “obesidade moderada” e

“obesidade mórbida”.

DAVIDSON e KNAFL (2006) chamam atenção para as evidências de

discrepâncias no uso do IMC para definir a obesidade que terminam por contribuir

com dificuldades de interpretação e comparação de resultados de pesquisas.

2.2.1 Avaliação e Classificação do Peso Corporal

A avaliação do peso corpóreo através de quantificação da massa corporal é

uma das formas de diagnosticar o sobrepeso e a obesidade, que direcionará para

identificação dos níveis de risco de mortalidade e comorbidades (ABESO, 2009).

Neste sentido, são utilizados os indicadores antropométricos que segundo a OMS são

construídos a partir de índices de frequência que se relacionam ao tamanho e

composição corporal e podem ser amplamente utilizados na comunidade (WHO,

1995).

18

Atualmente, muitas técnicas envolvendo procedimentos dos mais simples aos

mais complexos, podem ser utilizadas na avaliação do peso corporal, mas as medidas

antropométricas que envolvem o peso isolado ou o peso em relação à altura

continuam sendo as mais favoráveis (ABESO, 2009).

Para avaliação do peso, a OMS recomenda a utilização de uma medida que

verifica o peso em relação à altura, denominada índice de massa corpórea (IMC)

(WHO, 2000). Definido a partir da divisão do peso em quilos pelo quadrado da altura

em metros (kg/m2) trata-se um indicador internacional simples, prático e útil para

classificação do sobrepeso e da obesidade, devido à possibilidade de ser usado para

ambos os sexos e para todas as idades de adolescentes e adultos. Entretanto, deve ser

considerado apenas como um guia porque indivíduos diferentes podem apresentar

diferentes graus de adiposidade que não são verificados pelo indicador (WHO, 2002;

WHO, 2006).

O Centro para Controle e Prevenção de Doenças - CDC [Centers for Disease

Control and Prevention - CDC] também recomenda cautela na utilização do IMC,

pois apesar de sua forte correlação com a gordura corporal, esta correlação apresenta

variações de acordo com o sexo, a raça e a idade. Com um mesmo IMC, as mulheres

tendem a ter mais gordura corporal que os homens, assim como os atletas treinados

podem ter um IMC elevado devido ao aumento de massa muscular (CDC, 2009).

Os indivíduos obesos e com excesso de gordura abdominal são os que

possuem risco aumentado de doenças relacionadas à obesidade. Evidências apontam

que a gordura abdominal, além de ser um dos componentes da síndrome metabólica é

um forte preditor de risco para várias doenças cardiovasculares. Portanto, na

avaliação da probabilidade do indivíduo desenvolver doenças relacionadas ao

sobrepeso ou à obesidade, recomenda-se a utilização de outros indicadores como a

circunferência da cintura e a relação cintura/quadril (FRANCO et al., 2008;

RODRIGUES et al., 2009; WHO, 2000). Outras ferramentas disponíveis para

caracterização mais detalhada do estado do obeso incluem métodos que envolvem

maior tecnologia e, consequentemente maior custo e dificuldades práticas na sua

aplicação, como: medição da composição corporal através da pesagem subaquática;

determinação da distribuição anatômica de gordura corporal através de ressonância

magnética, dentre outros (WHO, 2000).

19

NUNES et al. (2009), por exemplo, em seu estudo envolvendo 84 indivíduos

adultos com Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1), demonstraram que o IMC, apesar de ser

o método internacionalmente aceito e mais utilizado para classificação do excesso de

peso nas populações adultas não se mostrou adequado como método de classificação

do estado nutricional dos portadores de DM1. Ao comparar seus resultados com

outros estudos encontraram semelhanças e discussões que tomavam por base o fato

de que o IMC não avalia a composição corporal e apresentava limitações como: 1)

proporcionalidade com o corpo, pois pessoas com pernas curtas terão IMC

aumentado; 2) relação com a massa livre de gordura, especialmente em homens, pois

um grande desenvolvimento muscular pode aumentar o IMC gerando equívocos na

identificação da obesidade, dentre outros.

Outras questões que envolvem a utilização do IMC são diferenças

relacionadas a grupos étnicos. Nos últimos anos têm surgido questionamentos sobre

a necessidade de diferentes pontos de corte de IMC para diferentes raças, porém a

partir de resultados de estudos com populações asiáticas e do pacífico, concluiu-se

que os pontos de corte atualmente recomendados devem ser mantidos como

classificação internacional (WHO, 1995).

Evidências apontam para divergências em relação à classificação do excesso

de peso. Para adultos, a OMS classifica o excesso de peso a partir dos pontos de

corte: “sobrepeso”, IMC entre 25 |– 30 kg/m2; e “obesidade”, IMC maior ou igual a

30 kg/m2 (Tabela 1) (WHO, 1995; WHO, 2000).

Em relação à classificação do peso em crianças e adolescentes, alerta-se para

alguns aspectos. Há um aumento contínuo da altura e ocorrência de mudanças

constantes na composição corporal. Além disso, existem diferenças internacionais

substanciais na idade do início da puberdade e na diferenciação de acúmulo de

gordura entre indivíduos. Assim, para estas faixas etárias destaca-se a necessidade de

um sistema de classificação padronizado globalmente, realizado através de tabelas e

gráficos que auxiliam na determinação do IMC de acordo com o sexo e a idade

(WHO, 2000).

20

Tabela 1 - Classificação Internacional de excesso de peso para adultos de acordo com o índice de massa corporal (IMC).

Classificação IMC (kg/m2)

Risco de comorbidades Principais pontos

de corte Pontos de corte

adicionais

Sobrepeso ≥ 25,00 ≥ 25,00

Aumentado

Pré-obeso 25,00 – 29,99 25,00 – 27,49 27,50 – 29,99

Obeso ≥ 30,00 ≥ 30,00

Moderado

Obeso Classe I 30,00 – 34,99 30,00 – 32,49 32,50 – 34,99

Obeso Classe II 35,00 – 39,99 35,00 – 37,49

Grave 37,50 – 39,99

Obeso Classe III ≥ 40,00 ≥ 40,00 Muito grave

Adaptado de: WHO, 2000 e MS, 2008.

Os gráficos e tabelas da OMS para classificação do IMC são elaborados para

a faixa etária dos 5 aos 19 anos. A interpretação considera o resultado do IMC

calculado, correspondente à idade em anos e meses completos. Há duas modalidades

de classificação para excesso de peso: z-score > +1 ou percentil > 85th. (WHO,

1995; WHO, 2000; MS, 2008).

Nos Estados Unidos (KUCZMARSKI et al., 2000) os gráficos de crescimento

do CDC classificam o peso de crianças e adolescentes em: “risco de sobrepeso”

(percentis entre 85th e 95th) e “excesso de peso” (percentil ≥ 95th). Já o

levantamento de COLE et al. (2000) para desenvolver pontos de corte internacionais,

utilizou os mesmos pontos de corte para sobrepeso e obesidade de adultos (25 kg/m2

para sobrepeso e 30 kg/m2 para a obesidade).

No Brasil, CONDE e MONTEIRO (2006) a partir de dados de 13.279

homens e 12.823 mulheres com idade de 2 a 19 anos, extraídos da Pesquisa Nacional

Nutrição e Saúde (1989), construíram uma curva de referência nacional para

avaliação do estado nutricional de crianças e adolescentes brasileiros entre 2 e 19

anos, com base no IMC. Os valores críticos do IMC para definição de “baixo peso”

21

(17,5 kg/m2), “sobrepeso” (25 kg/m2), e “obesidade” (30 kg/m2) foram propostos

considerando-se o sexo e a idade.

Segundo o Medical Subheadings – MeSH (U.S. NATIONAL LIBRARY OF

MEDICINE, 2011), não há especificação de faixa etária nos descritores “sobrepeso”,

“obesidade” e “obesidade mórbida”. Apenas citam-se os respectivos parâmetros para

IMC: 25,0-29,9 kg/m2, ≥ 30,0 kg/m2 e > 40,0 kg/m2.

Sendo assim, para crianças e adolescentes não há pontos de corte que

classifiquem a obesidade em “mórbida”, “severa”, “grave” ou “extrema”. Porém, a

exemplo do Consenso para Cirurgia Bariátrica em Adolescentes com Obesidade

Mórbida (INGE et al., 2004) a literatura demonstra classificação de “obesidade

severa” para adolescentes. Este consenso define, dentre os critérios para realização

da cirurgia bariátrica em adolescentes, a presença de “obesidade severa” (IMC ≥ 40

kg/m²) associada à comorbidades graves ou com IMC ≥ 50 kg/m² associada à

comorbidades menos graves.

Outro importante critério para realização de medidas antropométricas refere-

se à utilização de técnicas padronizadas internacionalmente para avaliação do estado

nutricional. Para medir a altura com precisão, devem ser retirados sapatos, roupas

volumosas e enfeites de cabelo que possam interferir na medição. Para o peso, a

balança a ser usada deve estar apoiada em piso firme e também remover sapatos e

roupas pesadas, além do indivíduo estar em pé no centro da balança (CDC, 2011).

Quanto aos equipamentos antropométricos, algumas recomendações são

apresentadas por BAGNI e BARROS (2011), pois quando inadequados ou de baixa

qualidade, podem prejudicar as medições ocasionando erros no diagnóstico

nutricional, não apenas individual, mas também populacional. Os requisitos mínimos

devem respeitar, inclusive, a faixa etária de utilização. Na avaliação do peso em

adolescentes deve ser usada balança portátil digital, pois balanças portáteis

mecânicas possuem baixa precisão e se descalibram com muita facilidade. Para

medição da estatura deve ser usado antropômetro vertical portátil. Não é

recomendado o uso de antropômetros acoplados a balanças, pois podem ocasionar

erros uma vez que não possibilitam o posicionamento adequado do indivíduo durante

a medição, e nem sempre as escalas numéricas têm a precisão recomendada de 0,1

cm para todos os tipos de antropômetros.

22

2.3 QUALIDADE DE VIDA

2.3.1 Aspectos Históricos e Conceituais

O termo qualidade de vida foi citado pela primeira vez em 1920 por Pigou

(WOOD-DAUPHINEE, 1999). Contrapondo-se, FLECK et al. (1999) citam que a

expressão qualidade de vida foi usada pela primeira vez pelo presidente norte

americano Lyndon Johnson, em 1964.

No campo da saúde o tema tem se tornado significativamente importante e a

melhoria na qualidade de vida é provavelmente o resultado mais desejável de todas

as políticas de saúde (FARQUHAR, 1995; KLUTHCOVSKY e TAKAYANAGUI,

2007). Segundo FLECK (2008) o conceito de qualidade de vida como medida de

desfecho em saúde surgiu a partir da década de 1970, pois com o avanço da

medicina, os tratamentos permitiram o prolongamento da expectativa de vida, e a

necessidade de se dispor de maneiras de mensurar a forma como as pessoas viviam

os anos a mais, passou a ser de grande importância. O autor cita seis vertentes que

convergiram para o desenvolvimento do conceito: 1- estudos de base epidemiológica

sobre felicidade e bem-estar; 2- busca de indicadores sociais; 3- insuficiência das

medidas objetivas de desfecho em saúde; 4- psicologia positiva; 5- satisfação do

cliente; 6- movimento de humanização da medicina.

O conceito de qualidade de vida é relativo, ou seja, apresenta uma natureza

objetiva e outra subjetiva (KLUTHCOVSKY e TAKAYANAGUI, 2007). Devido à

natureza subjetiva, conceituar ou definir qualidade de vida é uma tarefa complexa e

em geral, há várias definições e problemas envolvendo o seu conceito. Afirma-se que

qualidade de vida é um constructo (WALLANDER et al., 2001), ou seja, um

conceito organizado que existe para guiar seus usuários, portanto não possui

qualquer base física ou temporal e não poderá ser totalmente operacionalizado pelas

suas medidas. Ressalta que as divergências conceituais são esperadas, pois

construções hipotéticas raramente têm um acordo universal quanto à sua definição.

23

Com o objetivo de uniformização e melhor entendimento conceitual, discute-

se que a clarificação do conceito de qualidade de vida deveria ser tema frequente

principalmente na área da saúde (KLUTHCOVSKY e TAKAYANAGUI, 2007).

Partindo da necessidade de esclarecimentos conceituais que envolvem a

qualidade de vida, algumas pesquisas foram desenvolvidas. FARQUHAR (1995)

estudando as definições de qualidade de vida observadas na literatura classificou-as

em quatro tipos principais: I – definições globais ou gerais (definições globais); II –

definições que quebram o conceito em uma série de componentes ou dimensões

(definições componentes); III - definições que se concentram em um ou dois dos

componentes reconhecidos no primeiro tipo de definição (definições focais); IV –

definições que não se encaixam nas classificações anteriores e que se sobrepõe aos

tipos I e II, ou seja, são globais, mas também especificam componentes (definições

combinadas).

O estudo de FERRANS (2005) sobre definições e modelos conceituais de

qualidade de vida relacionados aos cuidados de saúde abordou como a qualidade de

vida vem sendo conceituada e elaborou um quadro com as várias abordagens

relacionadas ao uso do constructo. O quadro apresenta as definições de qualidade de

vida classificadas em três categorias: 1ª - qualidade de vida no âmbito dos cuidados

de saúde - refere-se aos limites da qualidade de vida relacionada à saúde, para aquilo

que é de competência médica e do sistema de saúde; 2ª - impacto da doença na

qualidade de vida – inclui as preocupações com os prestadores de cuidados de saúde

e os efeitos da doença sobre os aspectos da vida. Refere-se mais a bem-estar que é

uma noção mais ampla do funcionamento e, como o foco é o impacto da doença

sobre o bem-estar, passa a ter uma conotação principalmente negativa; 3ª - Qualidade

de vida durante a doença – é mais abrangente em seu alcance, pois é consistente com

a noção de que a doença pode afetar todos os aspectos da vida. Inclui valores,

prioridades e preocupações existenciais.

FLECK (2008) revisou alguns dos principais problemas conceituais que

envolvem o termo qualidade de vida e ressaltou que o conceito de qualidade de vida

na área da saúde encontra outros construtos afins que, apesar de terem se

desenvolvido independentemente, não apresentam limites conceituais claros e

possuem várias intersecções entre si.

24

Dentre os conceitos afins para a qualidade de vida FLECK (2008) classifica-

os em três grupos: 1 - aqueles que são distorcidos por uma visão eminentemente

biológica e funcional, como status de saúde, status funcional e

incapacidade/deficiência; 2 – os que são eminentemente sociais e psicológicos, como

bem-estar, satisfação e felicidade; e 3 – de origem econômica, baseado na teoria da

preferência, como “utility”. O autor defende que, apesar da qualidade de vida

apresentar intersecções com vários desses conceitos, possui grande diferencial e

particular importância em seu aspecto mais genérico, pois vai além da saúde a qual é

apenas um de seus domínios.

Em relação aos conceitos de bem-estar e qualidade de vida, a literatura

demonstra certa confusão que pode ter surgido com base nas mudanças de enfoques

conceituais da qualidade de vida durante a sua trajetória histórica, pois o conceito de

qualidade de vida deixou de ser considerado objetivo (padrão de vida), para receber

também, considerações acerca de um enfoque subjetivo (noção de bem-estar)

(KLUTHCOVSKY e TAKAYANAGUI, 2007). Segundo TESTA e SIMONSON

(1996) essa noção de bem-estar emergiu após a concepção do conceito de saúde

enquanto bem-estar físico, mental e social, definido pela OMS em 1948.

Outros conceitos descritos na literatura como próximos ao de qualidade de

vida são o de felicidade, satisfação com a vida e bem-estar subjetivo. Também são de

difícil definição e muitas vezes usados como sinônimos (DIENER, 1984; FLECK,

2008). Segundo DIENER (1984) felicidade foi apontada na literatura como sendo a

preponderância de emoções agradáveis em relação às desagradáveis. No entanto,

enfatiza que satisfação com a vida e afetos positivos (emoções agradáveis) são

componentes do bem-estar subjetivo. Para FLECK (2008, p. 22) felicidade relaciona-

se a presença ou ausência de sentimentos positivos ou negativos e diverge do

conceito de satisfação, pois “a satisfação implica um julgamento e uma experiência

cognitiva, enquanto a felicidade é uma experiência fundamentalmente afetiva”.

Buscando melhorar o entendimento sobre a relação entre conceituações de

qualidade de vida e bem-estar, CAMFIELD e SKEVINGTON (2008) realizaram

uma revisão da literatura. As autoras reconhecem que tanto a qualidade de vida

quanto o bem-estar são conceituados como objetivo (qualidade de vida objetiva e

bem-estar objetivo) e subjetivo (qualidade de vida subjetiva e bem-estar subjetivo).

25

No nível subjetivo do bem-estar (bem-estar subjetivo) apontam que dimensões de

felicidade e satisfação com a vida são importantes. CAMFIELD e SKEVINGTON

(2008) destacaram que a evidência extraída em seu trabalho demonstrou que o bem-

estar subjetivo e a qualidade de vida são praticamente sinônimos, apesar das autoras

divergirem a este respeito.

Estudando os modelos teóricos de qualidade de vida FLECK (2008)

identificou dois grupos de modelos: um que foi desenvolvido a partir de abordagens

sociológicas e psicológicas de felicidade e bem-estar, o qual chamou de modelo da

satisfação; e outro que considera a saúde como o maior valor da existência, onde a

doença torna-se um problema na medida em que interfere no desempenho do papel

social do indivíduo, denominando-o de modelo funcionalista.

Há ainda que se considerar que nos estudos da área da saúde o termo

qualidade de vida ganha ênfase e passa a ser usado como “qualidade de vida

relacionada à saúde” (QVRS). Este se refere aos domínios físico, psicológico, social

e de saúde que são influenciados por experiências da pessoa, especificamente por sua

percepção da saúde (TESTA e SIMONSON, 1996). Segundo FLECK (2008), o

termo “qualidade de vida relacionada à saúde” é utilizado como um conceito

“guarda-chuva” que abriga um conjunto de instrumentos desenvolvidos a partir da

perspectiva que ele chamou de funcionalista.

O processo de construção histórica do conceito de qualidade de vida, envolto

a relatividade (objetividade x subjetividade) provocou alguns questionamentos: seria

a qualidade de vida considerada um domínio ou dimensão da saúde? Ou saúde seria

uma dimensão ou domínio da qualidade de vida? Estas dúvidas levam alguns autores

a não definirem claramente o conceito de qualidade de vida nos seus estudos o que se

torna um problema, inclusive para fins comparativos (KLUTHCOVSKY e

TAKAYANAGUI, 2007). Além disso, estudos que se propõe a avaliar a qualidade

de vida sem uma base conceitual não possibilitam correlacionar o que está sendo

avaliado com o que de fato se quer avaliar (FLECK, 2008).

Dentre as definições encontradas na literatura, há também a descrita pela U.S.

NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE (2010) através do MeSH e que foi

introduzida no ano de 1977: qualidade de vida é “um conceito genérico que reflete a

preocupação com a modificação e melhoria dos atributos da vida, por exemplo,

26

físicos, ambientais, políticos, morais e sociais; uma condição geral da vida

humana”.2

Ao reavaliar o conceito de qualidade de vida apresentado na literatura, LEAL

(2008) destaca que o mesmo foi concebido sob quatro diferentes perspectivas:

biológica, cultural, econômica e psicológica. Na perspectiva biológica afirma que

qualidade de vida está associada a alterações físicas, definindo-a como a

incapacidade, ou a percepção da incapacidade do indivíduo, de realizar algumas

atividades que antes da alteração em seu estado de saúde poderiam ser realizadas. Na

perspectiva cultural envolve um conceito relacionado a hábitos e valores próprios do

meio cultural onde os indivíduos estão inseridos. Na perspectiva econômica

relaciona-se ao suporte financeiro e aos bens materiais que se possui, bem como os

sentimentos a estes associados. Na perspectiva psicológica associa-se a

personalidade, e à utilização de diferentes termos que a relacionam com a felicidade,

satisfação com a vida e estado de ânimo. Qualidade de vida “depende do indivíduo e

da sua interação com os outros e com a sociedade”.

Foi na concepção psicológica, envolvendo as percepções do indivíduo, que

um grupo da divisão de saúde mental e prevenção do abuso de substâncias da OMS

(GRUPO WHOQOL, 1998) estabeleceram uma definição para a qualidade de vida.

A necessidade de esclarecimento do conceito de qualidade de vida, observada pelo

grupo WHOQOL, surgiu durante a elaboração de um instrumento genérico de

avaliação de qualidade de vida para adultos, denominado WHOQOL-100. O grupo

apontou que embora não houvesse definição consensual de qualidade de vida, havia

concordância entre os pesquisadores quanto a três características deste constructo

(THE WHOQOL GROUP, 1995): 1 – Subjetividade a qual é separada em dois níveis

de percepção: o de condições objetivas (ex. recursos materiais); e o de condições

subjetivas (ex. satisfação com os recursos); 2 – Natureza multidimensional, onde o

conceito de qualidade de vida inclui no mínimo as dimensões: física (ex. percepções

do indivíduo quanto ao seu estado físico); psicológica (ex. percepções acerca do

estado cognitivo e afetivo); e social (ex. percepções das relações interpessoais e dos

papéis sociais); 3 – Bipolaridade, pois inclui dimensões positivas (ex. aquelas

2 [A generic concept reflecting concern with the modification and enhancement of life attributes, e.g., physical, political, moral and social environment; the overall condition of a human life].

27

relacionadas ao seu nível de independência: percepções do indivíduo quanto ao seu

estado funcional, contentamento e mobilidade) e dimensões negativas (ex.

sentimentos negativos, dependência de medicamentos, cansaço, dor).

Na concepção do WHOQOL group, qualidade de vida foi então definida

como “a percepção do indivíduo sobre sua posição na vida no contexto dos

sistemas de cultura e de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos,

expectativas, padrões e preocupações” 3 (THE WHOQOL GROUP, 1995. p. 1405).

Observa-se, portanto um conceito amplo que incorpora, no nível individual, saúde

física, estado psicológico, nível de independência, relações sociais, crenças pessoais

e as relações com o meio ambiente (THE WHOQOL GROUP, 1995).

Frente ao dilema que envolve a definição de qualidade de vida, BAROFSKY

(2011) desenvolveu um trabalho examinando porque a qualidade de vida não pode

ser definida. O autor apresentou, de forma resumida algumas limitações envolvidas

na resolução deste dilema, e seu trabalho concluiu que não existe um método

atualmente usado para definir a qualidade de vida que não apresente limitações.

Dentre as abordagens, métodos e limitações envolvidas na resolução do dilema da

definição da qualidade de vida, encontrou:

1- Abordagem de mensuração. Inclui: a) métodos de definições operacionais; b)

métodos estatísticos; e c) modelos empíricos. Dentre as limitações desta

abordagem, estão: generalização limitada, suposições estatísticas que não podem

ser violadas, e a constatação de que diferentes modelos empíricos do mesmo tipo

de dado podem resultar em inferências diferentes.

2- Abordagem baseada em definições de conteúdo. Inclui: a) métodos de consenso

sobre os domínios selecionados (grupos baseados em domínios A, B ou C); b)

método de abordagens individuais de avaliação (indivíduos selecionados por

domínios A, B ou C); e c) diferenças individuais (pré-seleção de entrevistados em

grupos). As limitações desta abordagem relacionam-se ao fato de que o consenso

sobre os domínios selecionados pode ser tendencioso, pela base do investigador

ou pelo grupo selecionado; domínios usados por autosseleção podem influenciar

3[ individuals' perception of their position in life in the context of the culture and value systems in which they live and in relation to their goals, expectations, standards and concerns]

28

análises subsequentes; critérios utilizados para pré-selecionar grupos podem

influenciar análises subsequentes.

3- Abordagem que envolve questões cognitivo-linguísticas. Inclui os métodos: a)

dicotomia abstrato-concreta; b) papel das metáforas linguísticas ou conceituais; e

c) constructo híbrido-complexo. Apresenta como limitações os fatos de que

qualidade de vida relacionada à saúde é um conceito inerentemente abstrato e uma

definição concreta é obrigatória para realização de aproximações e, portanto

nunca será completamente possível definir QVRS com base no conteúdo; itens de

avaliação da QVRS podem depender de sentido figurativo (ex. metáforas), e de

linguagem, podendo, portanto não ser literalmente verdadeiros; a demonstração da

presença de um constructo híbrido complexo é uma condição prévia para a

avaliação da qualidade de vida.

As evidências apresentadas na literatura confirmam a ausência de consenso

na definição de qualidade de vida e reforçam a concepção de relatividade

(objetividade - padrão de vida X subjetividade – noções de bem-estar) que envolve o

seu conceito. Segundo FLECK (2008) apesar dos problemas decorrentes desta

ausência, a mesma é compreensível uma vez que se trata de um campo de

conhecimento relativamente novo.

2.3.2 Avaliação da Qualidade de Vida Relacionada à saúde

Apesar do conceito de qualidade de vida estar envolto por um campo de

debates, há consenso quanto à importância de avaliá-la, pois resultados podem

influenciar decisões de tratamento, aprovação de novos produtos farmacêuticos e

pesquisa de políticas envolvendo avaliação de programas e alocação de recursos

(THE WHOQOL GROUP, 1995). Por isso, desde a década de 1990 observa-se uma

multiplicação dos instrumentos de avaliação da QVRS (HERDMAN et al., 1997;

FLECK, 2008).

Em estudo sobre qualidade de vida e medidas de utilidade enquanto

parâmetros clínicos para tomada de decisão em saúde, CAMPOLINA e CICONELLI

29

(2006), reforçaram o interesse crescente da comunidade científica em relação às

questões que envolvem a qualidade de vida e, consequentemente, de um grande

número de instrumentos de avaliação da QVRS que são elaborados e validados no

mundo a fim de prover maior acurácia tanto em nível individual como em coletivo.

Em relação aos modelos teóricos que envolvem o constructo, FERRANS

(2005), destaca que a maioria dos modelos conceituais relacionados à saúde foca na

identificação de domínios e seus componentes. Aponta para o desafio atual de

desenvolver modelos causais que identifiquem relações entre os elementos críticos

da qualidade de vida relacionada à saúde e as variáveis que são determinantes deles.

Segundo PAIS-RIBEIRO (2004) a literatura aponta para muitos modelos para

explicar QVRS e destaca dois: o da abordagem multifacetada (agrega vários índices

de saúde) e o da abordagem de processo causal (qualidade de vida relacionada à

saúde como uma sequência causal resultante da interação entre morbidade e fatores

psicológicos). Esta se refere ao método convencional da medicina onde qualidade de

vida é comumente considerada como uma medida de desfecho analisada como

variável dependente relacionada à morbidade.

Na avaliação da QVRS são utilizadas duas abordagens principais: as medidas

psicométricas e as medidas preferenciais por estados de saúde, em que os

instrumentos, em geral questionários, de avaliação da qualidade de vida são

classificados na literatura como genéricos e específicos (CAMPOLINA e

CICONELLI, 2006). Segundo LEAL (2008) os genéricos medem os distúrbios de

saúde percebidos pelo indivíduo podendo ser aplicados em vários tipos de doenças,

tratamentos ou intervenções médicas. Já os específicos avaliam uma doença

específica e quantificam os ganhos em saúde após determinada intervenção. Em se

tratando de obesidade pediátrica, KOLOTKIN et al. (2006) defendem o uso de

medidas específicas. Alertam que instrumentos genéricos de QVRS apresentam

limitações, pois as diferenças que identificam entre grupos de IMC diferentes, são

apenas em alguns domínios como por exemplos, físico e social.

Muitas discussões têm surgido na literatura acerca da elaboração de

instrumentos de avaliação da QVRS, e de sua aplicabilidade em diferentes culturas.

Segundo REICHENHEIM e MORAES (2007), estudos epidemiológicos de caráter

explicativo normalmente utilizam questionários multitemáticos que comumente

30

possuem diversos módulos abarcando uma ou mais dimensão do modelo teórico a ser

testado. Cada dimensão termina constituindo um instrumento epidemiológico

específico que necessita ser incorporado ao questionário principal.

Destaca-se que a primeira tarefa à montagem de um questionário modular

consiste em uma detalhada revisão bibliográfica, apreciação do histórico de cada

instrumento e sobre o grau de utilização prévia e, principalmente, uma avaliação do

estágio de desenvolvimento do programa de investigação. Ressalta-se que para isto, é

de suma importância examinar as evidências de adequação e suficiência da trajetória

psicométrica existente até então e no caso de serem identificados instrumentos

desenvolvidos e consolidados em outra cultura, também será importante investigar se

os mesmos já passaram por um processo formal de adaptação transcultural

(REICHENHEIM e MORAES, 2007).

REICHENHEIM e MORAES (1998) já no final da década de 1990

orientavam para uma noção de “veracidade construída” cuja ideia ficava clara ao se

perceber o quanto a validade conceitual estava interligada à validade de

especificação do modelo estatístico e que este necessitaria de um modelo teórico para

sua instalação. Assim, propõe-se a qualidade da informação como o elo central entre

a teoria e o empírico com um exame atento ao instrumental uma vez que essa questão

se torna indispensável quando é do interesse comparar resultados de pesquisas

epidemiológicas realizadas em diferentes localidades e culturas (REICHENHEIM e

MORAES, 1998).

Na avaliação dos problemas de saúde, é dada atenção para a possibilidade de

comparações interculturais do efetivo das intervenções e das preferências por

diferentes estados de saúde a fim de que se possam extrapolar os resultados de

eficácia de um país para outro (HERDMAN et al., 1997).

Na utilização de instrumentos traduzidos em outras línguas HERDMAN et al.

(1997) alertam que, para que a comparação transcultural dos resultados seja válida, é

necessário ser capaz de mostrar equivalência entre as versões traduzidas do mesmo

questionário. Ao analisar a equivalência, a tradução e a adaptação dos questionários

de avaliação da qualidade de vida, HERDMAN et al. (1997) apoiam-se em 3

orientações da psicologia transcultural (absolutista, universalista e relativista)

afirmando que estas proporcionam uma base coerente para a análise da direção

31

tomada pelo campo da qualidade de vida relacionada à saúde. O autor defende que

grande parte da pesquisa adota uma posição absolutista, presumindo-se que a cultura

tem uma influência desprezível sobre a concepção e expressão de qualidade de vida

relacionada à saúde.

Esta posição absolutista pode ser confirmada com o exemplo da ênfase na

simples tradução de instrumentos existentes que frequentemente é sustentada por

pressupostos implícitos e explícitos de que as noções de qualidade de vida são

substancialmente semelhantes em diferentes culturas. Entretanto, ressalta-se que

antes de decidir se a utilização de um questionário existente é adequado para

aplicação a uma determinada cultura, é necessária uma avaliação quanto à existência

de várias equivalências envolvendo o tema, principalmente a equivalência conceitual

(HERDMAN et al., 1997).

Define-se equivalência conceitual como a ausência de diferenças de

significado e de conteúdo entre o idioma de origem do instrumento e a versão

traduzida. Esta equivalência é conseguida através de um processo chamado de

validação lingüística a qual deve consistir em pelo menos três etapas: tradução

progressiva (incluindo a produção de uma versão de reconciliação); tradução

regressiva; e aplicação de teste no paciente. Neste processo de tradução é preciso

considerar o questionário como um todo, pois as formulações das opções de resposta

podem influenciar a tradução dos itens e vice-versa (MAPI RESEARCH

INSTITUTE, 2002).

Nesse sentido, na discussão acerca da aplicação de instrumentos elaborados

numa perspectiva transcultural, é dada ênfase ao instrumento da OMS (WHOQOL-

100), pois foi construído dentro de padrões considerados ideais para aplicabilidade

em nível internacional. Ressalta-se que para a sua elaboração, um pressuposto inicial

foi feito de que certos aspectos (domínios) de qualidade de vida seriam comuns a

todas as culturas e estes domínios foram delineados e testados em diferentes centros

culturais (HERDMAN et al., 1997).

O WHOQOL-100 é um questionário genérico para aplicação em adultos

contendo 100 perguntas que envolvem 6 (seis) domínios: físico, psicológico, nível de

independência, relações sociais, ambiente, aspectos espirituais/religião/crenças

(FLECK et al., 1999). Uma versão reduzida também para aplicação em adultos foi

32

desenvolvida para fornecer uma avaliação mais curta de qualidade de vida, o

WHOQOL-BREF. Esta forma reduzida contém 26 questões as quais correspondem a

um item de cada uma das 24 facetas do WHOQOL-100 acrescidas de dois itens

relacionados ao aspecto geral de saúde (WHO, 1996).

Considerando a faixa etária dos adolescentes, vários instrumentos também

foram desenvolvidos. Dentre os questionários para aplicação em adolescentes com

traduções em várias línguas, genéricos ou específicos, cita-se: Questionário resumido

de percepção da doença [brief illness perception questionnaire] (Brief IPQ);

Questionário revisado de percepção da doença [revised illness perception

questionnaire] (IPQ-R); triagem para promoção da qualidade de vida relacionada à

saúde para crianças e adolescentes [SCREENing for and Promotion of Health

Related Quality of Life in Children an Adolescents] (KIDSCREEN); inventário

pediátrico de qualidade de vida [Pediatric Quality of Life Inventory] (PedsQL);

inquérito de saúde de forma curta [Short Form Health Survey] (SF-12® / SF-12v2TM;

SF-36® / SF-36v2TM) (PROQOLID, 2011) (Apêndice 1). Destes, o PedsQL tem

destaque nas pesquisas que envolvem a avaliação da qualidade de vida em crianças e

adolescentes por existirem versões com validação linguística em diversos idiomas

(MAPI RESEARCH INSTITUTE, 2002).

Em se tratando de instrumentos específicos para a obesidade,

desconsiderando-se a faixa etária para utilização dos mesmos, um estudo que buscou

identificar estes questionários, elaborou uma lista com onze (11). Oito desenvolvidos

originalmente em inglês: Impacto do peso na qualidade de vida – Crianças [Impact of

Weight on Quality of Life – Kids] (IWQOL); qualidade de vida relacionada a saúde,

preferências de estado de saúde [Health-Related Quality of Life, Health State

Preference] (Lewin-TAG HSP); inquérito ajustado para obesidade – forma curta

[Obesity Adjustment Survey - Short Form] (OAS-SF), análise bariátrica e sistema de

relatórios de desfechos [Bariatric Analysis and Reporting Outcome System]

(BAROS); questionário de qualidade de vida Moorehead-Ardelt II [Moorehead-

Ardelt Quality of Life Questionnaire II] (M-AQoLQII); questionário de obesidade e

perda de peso [Obesity and Weight Loss Quality of Life Questionnaire] (OWLQOL);

medida de sintomas relacionados ao peso [Weight-Related Symptom Measure]

(WRSM). Três, em outras línguas: qualidade de vida obesidade específica [Obese

33

Specific Quality of Life] (OSQOL) (Francês); obesidade relacionada ao bem-estar

[Obesity Related Well-Being] (ORWELL-97) (Italiano) e escala de problemas

psicossociais relacionados a obesidade [Obesity-Related Psychosocial Problems

Scale] (OP-Scale) (Sueco) (DUVAL et al., 2006).

Revisões sistemáticas que avaliaram a qualidade de vida em adolescentes

obesos descreveram entre os seus resultados, a utilização de diversos questionários

(TSIROS et al., 2009; GRIFFITHS et al., 2010). O Quadro 1 apresenta características

dos principais.

34

Quadro 1 - Características dos principais questionários de avaliação da qualidade de vida de adolescentes com excesso de peso.

Questionário (Tipo; Faixa etária; Nº de itens)

Domínios / escalas (nº de itens)

Escores resumo (nº de itens) Outras características

PedsQL Genérico 2 – 18 anos 23 itens

Funcionamentos: Físico (8), Emocional (5), Social (5), Escolar (5)

Total (23); Saúde física (08); Saúde psicossocial (15)

Validado e Traduzido em vários idiomas; Módulos para algumas doenças específicas (asma, diabetes, câncer, dentre outras); Pontuação em escala de 0-100, quanto mais alta, maior qualidade de vida. Versões de autopreenchimento e preenchimento dos pais. Perguntas envolvem últimos 30 dias. Listado no banco de dados PROQOLID (http://www.proqolid.org/)

COOP Charts Genérico Adolescentes/adultos 9 itens

Aptidão física (1), Sentimentos (1), Atividades diárias (1), Atividades sociais (1), Dor (1), Saúde geral (1), Mudança na saúde (1), Apoio social (1), Qualidade de vida (1),

Escore total (9)

Validado e Traduzido em vários idiomas. Adaptado para adolescentes nos EUA. Avalia o estado de saúde geral e possibilita avaliar a qualidade de vida. Pergunta sobre a saúde durante as últimas 4 semanas. Escala de resposta de 5 pontos, ilustrada por imagens simples, que vai de 1 a 5. 1 representa estado de saúde excelente e 5, limitações mais graves. Listado no banco de dados PROQOLID.

IWQOL-Kids Específico para obesidade 11 a 19 anos 27 itens

Conforto físico (6) Estima do corpo (9) Vida social (6) Relações familiares (6)

Total (27)

Validado e Traduzido em vários idiomas. Boa consistência interna e sensibilidade para diferenças entre grupos de IMC entre amostras clínicas e comunitárias. Pontuação em escala de 0-100, quanto mais alta, maior qualidade de vida. Versões de autopreenchimento e preenchimento dos pais. Listado no Guia On-Line para Qualidade de Vida-Avaliação (OLGA); Banco de Dados PROQOLID; Sugestões para a Avaliação Psicológica Pré-cirúrgica dos candidatos Cirurgia Bariátrica. Possui Várias traduções.

Continua

35

Quadro 1 - Características dos principais questionários de avaliação da qualidade de vida de adolescentes com excesso de peso.

Continuação Questionário (Tipo; Faixa

etária; Nº de itens) Domínios / escalas

(nº de itens) Escores resumo

(nº de itens) Outras características

KINDL Genérico Grupo 2 a 11 anos Grupo 12 a 15 anos 24 itens

Bem-estar físico (4) Bem-estar emocional (4) Autoestima (4) Família (4) Amigos (4) Escola (4)

Total (24 itens)

Validado e Traduzido em vários idiomas. Tempo para recordatório de 1 semana. Versões diferentes para grupos de idades. Módulos de autopreenchimento e de preenchimento pelos pais. Pontuação em escala de 0-100, quanto mais alta, maior QV. Listado no banco de dados PROQOLID.

SF-36 Genérico Adolescentes e adultos 36 itens

Transição de saúde autorreferida (1) Funcionamento físico (10) Papel-físico (4) Dores no corpo (2) Saúde geral (5) Vitalidade (4) Funcionamento social (2) Papel-emocional (3) Saúde mental (5)

Componente físico (21) Componente mental (14) Índice de preferência de saúde (1)

Validado e Traduzido em vários idiomas. Desenvolvido em 1990 e modificado em 1998. Apresenta uma versão curta (SF-12). Várias traduções. Avalia itens relacionados à última semana. Listado no banco de dados PROQOLID.

KIDSCREEN-52 KIDSCREEN-27

Genérico 8 a18 anos

Bem-estar físico (5) Bem-estar psicológico (6) Humor e emoções (7) Auto-percepção (5) Autonomia (5) Relações familiares e vida em casa (6) Apoio Social (6) Ambiente Escolar (6) Aceitação Social (Bullying (3) Recursos Financeiros (3)

KIDSCREEN-52 Total (52) KIDSCREEN-27 Total (27)

Versões para preenchimento dos pais e autopreenchimento. Possui duas versões reduzidas: KIDSCREEN-27: cinco dimensões, leva 10-15 minutos para ser preenchido. KIDSCREEN-10: Pontuação global de QV para usos de monitoramento e rastreamento. Requer 5 minutos para ser preenchido. KIDSCREEN-27: Bem-estar físico (5); Bem-estar psicológico (7); Relações familiares e vida em casa (7); Apoio Social (4); Ambiente Escolar (4)

PedsQL: Inventário de qualidade de vida pediátrica [Pediatric Quality of Life Inventory]; COOP Charts: gráficos para informação da atenção básica cooperativa [Primary Care Cooperative Information - Charts]; IWQOL-Kids: Impacto do peso na qualidade de vida – Crianças [Impact of Weight on Quality of Life – Kids]; KINDL: Questionário de qualidade de vida revisado para crianças [Revidierter KINDer Lebensqualitätsfragebogen]; SF-36: inquérito de saúde de forma curta – 36 [Short-form-36 Health Survey]; KIDSCREEN: triagem para promoção da qualidade de vida relacionada à saúde para crianças e adolescentes [SCREENing for and Promotion of Health Related Quality of Life in Children an Adolescents].

36

2.4 ASSOCIAÇÃO ENTRE EXCESSO DE PESO E QUALIDADE DE VIDA

RELACIONADA À SAÚDE

A obesidade constitui-se em uma condição de risco para várias doenças e leva a

uma diminuição na QVRS, aumento de morbidades e morte prematura. As doenças

relacionadas ao excesso de peso classificam-se em duas categorias fisiopatológicas. A

primeira categoria envolve o risco que resulta de alterações metabólicas relacionadas ao

excesso de gordura, incluindo: diabetes tipo 2, litíase biliar, hipertensão, doença

cardiovascular e alguns tipos de câncer. A segunda categoria é consequência do próprio

aumento da massa de peso em si, incluindo: osteoartrite, apnéia do sono e o estigma

sócio-psicológico da obesidade (GELONEZE et al., 2007).

Dada a importância atual dos temas, muitas pesquisas têm procurado avaliar a

associação entre obesidade e QVRS. Os estudos têm sido realizados em diferentes

populações no mundo e para diferentes faixas etárias como crianças, adolescentes,

adultos e idosos (FONTAINE et al., 2000; KOLOTKIN et al., 2001; HOPMAN et al.,

2007; MELLO, 2008; BASS e BERESIN, 2009; SERRANO-AGUILAR et al., 2009;

KUNKEL et al., 2009; WILLE et al., 2010).

Um estudo transversal avaliando a QVRS de crianças obesas encontrou

resultados de escores mais baixos que os encontrados em estudos envolvendo crianças

saudáveis e com outras doenças associadas. No entanto, os autores afirmam que não

observaram impacto significativamente negativo na qualidade de vida das crianças

obesas investigadas (BASS e BERESIN, 2009).

KUNKEL et al. (2009), avaliando a associação da QVRS com o excesso de peso

a partir de um estudo transversal com adolescentes, encontraram resultados que

apontaram para uma qualidade de vida significativamente mais baixa em adolescentes

com excesso de peso, especialmente no sexo feminino. WILLE et al. (2010) de igual

forma, através de um estudo multicêntrico encontrou redução considerada na qualidade

de vida de crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade.

Reforça-se a importância de se considerar as características das amostras

investigadas, pois WILLIAMS et al. (2005) analisando os efeitos do sobrepeso ou da

obesidade na QVRS de escolares de 9 a 12 anos, encontraram associação muito

37

significativa (p<0,001) nos escores total, físico e social (PedsQL autopreenchido). Ao

compará-los com escores apresentados por amostra clínica (muito obesos), demonstrou

que todos os escores eram menores na amostra clínica. Inclusive, quando comparados

com obesos escolares. Analisando uma amostra escolar de 8 a 12 anos,

FRIEDLANDER et al. (2003) também demonstraram associação do peso com a QVRS,

no entanto seu estudo apontou para outras questões relacionadas aos escores do

instrumento aplicado (CHQ-PF50), associados às categorias de peso. Foi demonstrado

que no funcionamento físico, os indivíduos em “risco de sobrepeso” apresentaram Odds

Ratio (OR) maior 3,5 (1,4-8,6) que os com “sobrepeso”.

Uma revisão sistemática de 28 estudos em inglês publicados até março de 2008,

abordando o efeito do excesso de peso na qualidade de vida de crianças e adolescentes,

identificou relação inversa entre o IMC e a QVRS com alterações principalmente no

funcionamento físico e social. Este estudo apresentou suas conclusões enfatizando que

embora o sexo, a idade e comorbidades associadas à obesidade possam desempenhar

importante papel na redução da qualidade de vida, há pouco conhecimento sobre os

fatores associados a esta redução (TSIRUS et al., 2009).

Evidências demonstram que adolescentes obesos estão em risco aumentado de

comprometimento na qualidade de vida, particularmente na sua percepção da aparência

física, competência atlética e funcionamento social (GRIFFITHS et al., 2010). O

sofrimento associado à obesidade é demonstrado pela insatisfação do adolescente no

formato de seu corpo (LAWLER e NIXON, 2010); risco aumentado de depressão

(GOLDFIELD et al., 2010); transtornos alimentares (GLASOFER et al., 2007);

isolamento, rejeição social e vitimização (bullying) (GRIFFITHS e PAGE, 2008). Esta

angústia surge devido a se sentir fisicamente pouco atraente e viver numa sociedade em

que há estigmatização dos obesos e que os torna responsáveis pela sua condição. Isto

termina por interferir negativamente no início e adesão ao tratamento para perda de peso

(ZELLER et al., 2004).

Analisando parâmetros da composição corporal determinante da qualidade de

vida de idosos, MELLO (2008) observou que os indivíduos com menores valores de

relação cintura quadril (RCQ) foram os que apresentaram melhor qualidade de vida. Na

população adulta, vários estudos evidenciam influência do peso corporal sobre a

qualidade de vida. Os resultados geralmente apontam associação entre o excesso de

38

peso, principalmente a obesidade com pior qualidade de vida (BRILMANN et al., 2007;

HOPMAN et al., 2007; ANANDACOOMARASAMY et al., 2009; BACEVICIENE et

al., 2009).

Observa-se que o excesso de peso tem impacto na saúde física e psicológica e,

neste contexto, a obesidade ganha destaque como grave problema de saúde pública por

estar associada a uma série de agravos como doenças cardiovasculares, diabetes, câncer

e comprometimento da qualidade de vida (DUVAL et al., 2006; IASO, 2010).

SASSI (2010) ressalta os custos que envolvem a obesidade e aponta que esta

associação entre obesidade e doenças crônicas acarreta aumento na utilização de

serviços e assistência à saúde levando a uma despesa substancialmente maior em

relação aos indivíduos com peso normal. Afirma que, se forem consideradas as perdas

de produção consequentes deste problema, a obesidade representa custos ainda maiores,

uma vez que estará envolvida também na queda do PIB na maioria dos países.

Uma vez que com o excesso de peso, aumentam também as doenças crônicas,

numa sociedade com aumento crescente da expectativa de vida, além do tratamento da

doença já instalada, tem-se na prevenção uma alternativa valiosa, principalmente porque

terá impacto direto na melhoria da qualidade de vida. No entanto, afirma-se que o

impacto na prevenção da obesidade, depende do equilíbrio entre os custos com medidas

preventivas e os custos com a doença inclusive os valores atribuídos a futuras reduções

de risco. As chances de sucesso de qualquer programa de prevenção também

dependerão de como as pessoas valorizam os objetivos do mesmo (SASSI, 2010).

Não apenas a prevenção, mas o próprio tratamento da obesidade vem se

constituindo em um desafio para a saúde pública tendo em vista frequentes fracassos em

se alcançar êxito duradouro. Este problema pode ser decorrente de maior ênfase no

alcance da perda de peso em detrimento do efetivo conhecimento dos determinantes

responsáveis pelas sucessivas recaídas e do aumento gradual do peso (BRILMANN et

al., 2007).

Observa-se que o sobrepeso e a obesidade são amplamente evitáveis a partir de

ações no nível individual e de políticas públicas. No nível individual pode-se alcançar

equilíbrio energético limitando-se o consumo de energia e a ingestão de açúcares e

aumentando-se o consumo de frutas, legumes e verduras, além da prática de atividade

física pelo menos 30 minutos/dia, na maioria dos dias da semana. Porém, a

39

implementação destas ações exige compromisso político sustentável com colaboração

de entidades públicas e privadas. Toda a sociedade civil, juntamente com os governos, o

setor privado, os parceiros internacionais e organizações não governamentais

desempenham um papel vital na construção de ambientes com possibilidade de opções

mais saudáveis e dietas acessíveis a todos (WHO, 2006).

A exemplo disto, o Brasil, juntamente com a Inglaterra, ganhou destaque como

líder na implementação de políticas eficazes para prevenção da obesidade. Recebeu

elogios da Associação Internacional para Estudos da Obesidade [International

Association for the Study of Obesity – IASO] quanto aos seus excelentes progressos

diante deste problema desafiador, com particularidade para algumas políticas públicas

existentes: comercialização e publicidade de alimentos regulamentada; programa de

merenda escolar; existência de um sistema que monitora a prevalência da obesidade;

gestão da obesidade a partir de ações de prevenção e tratamento no programa saúde da

família; e programa de aleitamento materno (IASO, 2010).

No entanto, em relação aos adolescentes brasileiros, o relatório do UNICEF

demonstra que o Brasil ainda precisa avançar em suas políticas públicas. Propõe-se

adoção de iniciativas, fundamentadas na participação cidadã, que garantam os direitos

destes jovens que se encontram em situação de vulnerabilidade social (UNICEF, 2011).

2.5 REFERENCIAL METODOLÓGICO

A quantidade de publicações de pesquisas tem aumentado significativamente nos

últimos anos. Diante de estudos envolvendo temas de grande interesse e complexidade,

as revisões sistemáticas tornam-se ferramentas úteis para sintetizar estas informações e

fornecer dados para a tomada de decisão acertada (MULROW, 1994).

COOK et al. (1997) ressaltam que há necessidade cada vez maior de interpretar

e aplicar evidências para o tratamento de doenças, no entanto nem sempre se dispõe de

tempo, motivação e competências básicas para encontrar, avaliar criticamente e

sintetizar estas informações. Este problema é solucionado, graças à revisão sistemática

que reúne, avalia e critica estas informações produzindo evidências consistentes que

40

poderão ser aplicadas por pesquisadores e profissionais de saúde, pois utiliza estratégias

que limitam vieses e erros aleatórios.

MULROW (1994) descreve nove razões para realização de revisões sistemáticas

que envolvem: 1- necessidade de consolidar informações; 2- é importante para tomada

de decisões por integrar peças críticas de informação disponível; 3- técnica científica

eficiente; 4- permitem várias revisões para um mesmo assunto uma vez que cada revisor

fornece um contexto interpretativo próprio com diferentes critérios de elegibilidade,

diferentes definições de doença, diferentes métodos de medir ou definir a exposição,

além de tratamento diferente para as variáveis envolvidas; 5- permitem determinar a

consistência entre os estudos sobre a mesma intervenção, ou intervenções diferentes; 6-

explica inconsistências e conflitos de dados; 7- conferem força aos resultados uma vez

que avaliações com meta-análise (quantitativas) permitem inferência dos resultados e o

estabelecimento de novos rumos; 8- revisões sistemáticas quantitativas permitem maior

precisão nas estimativas de risco ou efeito; 9- permitem melhor reflexão da realidade.

Uma vez que a validade de um artigo de revisão depende de sua qualidade

metodológica, o ensino do método de revisão sistemática tem se tornado prática

frequente dos cursos de pós-graduação. Além disso, na escala de hierarquia de

evidência, a revisão sistemática apresenta-se com maior força de evidência sendo,

portanto um método bastante aceito para publicação em periódicos internacionais

(AKOBENG, 2005; SAMPAIO e MANCINE, 2007).

O Manual Cochrane para Revisões Sistemáticas de Intervenções [Cochrane

Handbook for Systematic Reviews of Interventions] destaca como características

básicas das revisões sistemáticas: conjunto de objetivos e critérios de elegibilidade

claramente pré-definidos; metodologia explícita e reprodutível; pesquisa sistemática que

busca identificar todos os estudos que atendam aos critérios de elegibilidade; avaliação

da validade das conclusões dos estudos incluídos; uma apresentação sistemática e

síntese das características e dos resultados dos estudos incluídos (HIGGINS e GREEN,

2008).

A análise dos resultados dos estudos incluídos poderá ser qualitativa ou

quantitativa. Na revisão sistemática qualitativa os resultados não são estatisticamente

combinados. Já na revisão sistemática quantitativa, ou metanálise, utilizam-se métodos

41

estatísticos para combinar os resultados de dois ou mais estudos (COOK et al., 1997;

HIGGINS e GREEN, 2008).

Alguns autores descrevem o processo de elaboração de uma revisão sistemática

em etapas, passos ou fases (KHAN et al., 2001; CASTRO et al., 2002; HIGGINS e

GREEN, 2006; ZINA, 2009). KHAN et al. (2001) ressalta que o primeiro passo para a

elaboração de uma revisão sistemática é identificar a necessidade de revisão na área de

interesse.

O método de revisão sistemática visa apresentar as informações das conclusões

de forma direta e objetiva (CLARKE et al., 2008). Estas poderão auxiliar no

planejamento de novos estudos ou na adequação de estudos já realizados. Embora

possam indicar que o resultado encontrado é insuficiente, serão importantes para a

reflexão acerca da necessidade do desenvolvimento de pesquisas na área em questão

(CASTRO et al., 2002). Os autores da revisão deverão apresentar suas conclusões

divididas em duas seções: implicações para revisões e avaliação dos cuidados de saúde,

com descrição prática e inequívoca da evidência encontrada; e implicações para a

pesquisa metodológica, com orientações quanto à necessidade ou não de

desenvolvimento de pesquisas futuras. De um modo geral o conteúdo da conclusão deve

ser baseado na evidência disponível, evitando-se o uso de informação que não foi

encontrada ou discutida o âmbito da revisão (CLARKE et al., 2008).

Tanto as revisões narrativas como as sistemáticas são estudos observacionais e,

portanto estão sujeitos a erros sistemáticos e aleatórios. No entanto, uma característica

fundamental que distingue as revisões narrativas tradicionais das revisões sistemáticas é

o grau em que os métodos de análise são utilizados buscando-se minimizar estes erros

(COOK et al., 1997).

Segundo KHAN et al. (2001), quanto às críticas das revisões, em geral abordam:

1- qual o objetivo da revisão; 2- quais foram os participantes, intervenções, resultados e

tipos de estudos incluídos; 3 - Quais as fontes pesquisadas para identificar os estudos

primários; 4 - quais as bases de dados foram pesquisadas e se houve restrições de data,

idioma e tipo de publicação usada; 5 – quais foram as estratégias utilizadas para

identificar a investigação; 6 – quais foram os critérios de inclusão e como eles foram

aplicados; 7 – quais critérios foram usados para avaliar a qualidade dos estudos

primários e como foram aplicados; 8 – como os dados dos estudos primários foram

42

extraídos; 9 – como os dados foram sintetizados; 10 – como foram encontradas e

tratadas as diferenças entre os estudos investigados; 11 – como os dados foram

combinados; 12 – se seria possível a combinação dos resultados dos estudos; 13 – quais

foram os resultados da análise; 14 – se foi feito um fluxo de conclusões dos dados

evidenciados.

As desvantagens apontadas por RIERA et al. (2006) são: 1- semelhante a

qualquer pesquisa científica de boa qualidade, consome tempo e pode demorar de três

meses a um ano para ser concluída; 2- exige dedicação e grande esforço intelectual para

formular a pergunta e desenvolver a estratégia de pesquisa além de comparar os

trabalhos e interpretar os dados; 3- não consegue melhorar diretamente a qualidade dos

estudos que a compõem, podendo apenas recomendar que os novos estudos não

cometam os mesmos erros; 4- envolve praticamente dois profissionais para avaliar os

estudos.

43

3 MODELO TEÓRICO

Desde 1998 REICHENHEIM e MORAES (1998) apresentavam suas

preocupações acerca da validade conceitual dos estudos epidemiológicos ao destacar

que, visando inferência causal, os mesmos deveriam partir de modelos teórico-

conceituais construídos a partir de uma ampla e rigorosa revisão da literatura. Ainda

que, havendo na construção do referencial teórico um forte elemento subjetivo, poderia

ser difícil certificar-se de que o modelo concebido era de fato válido.

Nesta concepção, apesar de não se encontrarem evidências de estudos

longitudinais que apontem para uma relação causal entre excesso de peso e qualidade de

vida, diversas opiniões foram confrontadas e as principais contribuições conceituais

foram recolhidas e analisadas, fornecendo a estruturação que embasou a construção do

quadro teórico o qual sustentou o desenvolvimento deste estudo. Neste processo,

chama-se atenção para algumas considerações:

A primeira é que qualidade de vida é um constructo, portanto não possui base

temporal ou física e nunca pode ser totalmente operacionalizado pelas suas medidas.

Haverá sempre um distanciamento figurativo entre o que se está verdadeiramente

interessado (qualidade de vida) e suas medidas (respostas a um conjunto de itens). Além

de que construções hipotéticas, incluindo qualidade de vida, raramente têm um acordo

universal quanto à sua definição (WALLANDER et al., 2001).

A segunda adota a concepção de que a qualidade de vida e o excesso de peso

estão intrinsecamente relacionados ao processo saúde-doença o qual é influenciado

pelos determinantes sociais de saúde. Refere-se ao conceito adotado pela Comissão

Nacional sobre os Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS, 2012), onde os

determinantes sociais de saúde são as condições socioeconômicas, culturais, ambientais,

psicológicas e comportamentais que influenciam na ocorrência de problemas de saúde e

podem levar ao risco de adoecimento.

A terceira consideração relaciona-se à segunda, onde a qualidade de vida só

pode ser descrita e medida em termos individuais e depende do estilo de vida atual, das

experiências passadas, das esperanças para o futuro, dos sonhos e ambições. Ou seja,

deve estar relacionada aos objetivos e metas individuais e a capacidade de identificá-los

44

e alcançá-los; sofre interferências de doenças e de tratamentos que também podem

modificar os objetivos e, portanto, está em constante mutação (CALMAN, 1984).

Por fim, a quarta consideração reforça a complexidade conceitual que envolve o

tema da qualidade de vida. FLECK (2008) dedicou todo um capítulo em sua obra para

revisar alguns dos principais problemas conceituais em qualidade de vida e chamou

atenção para a existência de vários modelos teóricos subjacentes ao conceito de

qualidade de vida. Ao sintetizar as ideias dos autores que apresentavam estes modelos, o

autor agrupou-as em dois grupos de abordagens para medir a qualidade de vida: o

modelo da satisfação e o modelo funcionalista.

No modelo da satisfação, a qualidade de vida está diretamente relacionada a

vários domínios definidos como importantes pelo próprio indivíduo. Observa-se uma

relação entre as expectativas e realizações. Assim, o indivíduo pode atingir um bom

nível de qualidade de vida buscando aumento de suas realizações ou diminuição de suas

expectativas (CALMAN, 1984; FLECK, 2008).

Em relação ao modelo funcionalista, para ter uma boa qualidade de vida o

indivíduo precisa desempenhar de forma satisfatória seu papel social e as funções que

valoriza. Ou seja, estar “funcionando bem”. É fundamentado nesta base teórica que o

termo qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS), serviu para agrupar instrumentos

de avaliação da qualidade de vida. Críticas a este modelo estão embasadas no fato de

que mesmo indivíduos com deficiências físicas graves podem relatar boa ou excelente

qualidade de vida (FLECK, 2008).

O modelo teórico apresenta alguns determinantes dispostos numa estrutura que

não obedece a uma ordem hierárquica, pois como anteriormente relatado, não há

evidências de relação causal entre o excesso de peso e a qualidade de vida (Figura 1).

45

Figura 1 - Modelo teórico para qualidade de vida e excesso de peso.

3.1 HIPÓTESE

A qualidade de vida relacionada à saúde dos adolescentes que apresentam

excesso de peso (sobrepeso ou obesidade) é menor do que a apresentada pelos

adolescentes com peso adequado (normal).

46

4 JUSTIFICATIVA

Apesar de considerados saudáveis, os adolescentes sofrem de várias doenças

crônicas, entre elas a obesidade cuja prevalência mantém-se em escala crescente nesse

grupo (WHO, 2009a). As doenças mais comuns são de natureza psicossocial e podem

levar à discriminação e ao isolamento, consequentemente interferindo na qualidade de

vida (WILLE et al., 2010). Além disso, a melhoria na qualidade de vida é

provavelmente o resultado mais desejável de todas as políticas de saúde (FARQUHAR,

1995). Assim, é importante conhecer os efeitos do excesso de peso na qualidade de vida

destes sujeitos.

Seguindo recomendação própria do método, realizou-se uma busca de revisões

sistemáticas no MEDLINE a fim de identificar revisões semelhantes à proposta e duas

foram identificadas. Ambas envolveram faixa etária ampla, incluindo crianças e

adolescentes, apresentavam limitações do idioma (apenas inglês), não demonstravam

equações, elementos de truncagem ou campos de busca. Outro aspecto que pode ter

comprometido a sensibilidade, em uma ou outra revisão, foi a limitação do período

pesquisado.

Diante destes achados, julgou-se por necessário uma revisão sistemática sem

limitações de tempo ou idioma e com população específica de adolescentes.

47

5 OBJETIVOS

5.1 OBJETIVO GERAL

Analisar evidências científicas de associação entre excesso de peso e qualidade

de vida relacionada à saúde em adolescentes.

5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Analisar evidências de categorias do excesso de peso associadas à qualidade de

vida relacionada à saúde em adolescentes;

• Analisar, através de uma revisão sistemática, os domínios dos instrumentos de

avaliação de qualidade de vida relacionada à saúde que apresentam associação

com o excesso de peso em adolescentes.

48

6 METODOLOGIA

Este estudo seguiu e adaptou, quando necessário, as recomendações do Manual

Cochrane para Revisões Sistemáticas de Intervenções [Cochrane Handbook for

Systematic Reviews of Interventions] (KHAN et al., 2001; HIGGINS e GREEN, 2008).

Definições do projeto encontram-se no protocolo de revisão (Anexo 01) aprovado em

21 de fevereiro de 2011 pela banca de qualificação.

6.1 TIPO DE ESTUDO

Foi realizada revisão sistemática da literatura sem restrições de datas, idiomas,

periódicos ou delineamento dos estudos, buscando-se evidências de associação entre

qualidade de vida e excesso de peso em adolescentes.

Estiveram envolvidos três revisores para identificação, seleção dos estudos e

extração dos dados, de forma independente. Todos eram estudantes do método e

conhecedores do assunto. Ao término de cada etapa ocorreram reuniões para discussão e

consenso dos resultados obtidos na classificação dos estudos. Quando as possíveis

discórdias não eram resolvidas com discussão entre os dois revisores, houve julgamento

do terceiro revisor (orientador).

6.2 AMOSTRA

A pesquisa dos artigos ocorreu no período de dezembro de 2010 a abril de 2011,

a partir de artigos publicados até o final de abril de 2011, disponibilizados em seis bases

de dados eletrônicas: MEDLINE, SCOPUS, Web of Science, LILACS, ADOLEC e

Cochrane. Estas bases armazenam artigos da área da saúde com abrangência e utilização

internacional. Optou-se por não utilizar a EMBASE uma vez que indexa todos os

49

bancos de dados já disponibilizados no MEDLINE e as outras revistas biomédicas

indexadas, em geral são relacionadas a fármacos e ensaios clínicos (ELSEVIER

BIBLIOGRAPHIC DATABASES, 2009).

• MEDLINE - cobre a literatura internacional da área médica. É produzida pela

U.S. National Library of Medicine (NLM), possui acesso gratuito aos títulos e resumos

dos artigos, indexa cerca de 5.000 títulos de revistas e contém aproximadamente 12

milhões de registros da literatura, desde 1960 até o momento. Disponível no site:

http://www.nlm.nih.gov/ (U.S. NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE, 1993).

• SCOPUS - base da Elsevier lançada em 2004, com resumos e citações da

literatura científica e abrangência de cerca de 18.000 títulos de mais de 5.000 editores.

A pesquisa oferece recursos para investigação nos domínios científico, técnico, médico

e ciências sociais, alem de artes e humanidades. Encontra-se disponível através do site:

http://www.scopus.com/home.url (ELSEVIER, 2004).

• WEB OF SCIENCE (WoS) - banco de dados do ISI Web of Knowledge

produzido pela Thomson Reuters. É composto por sete bases de dados que contém

informações de várias revistas científicas, livros, relatórios e conferências, dentre

outros, possuindo 9.300 títulos indexados e mais de 40 milhões de registros. Está

disponível a partir do site:

http://apps.isiknowledge.com/WOS_GeneralSearch_input.do?preferencesSaved=&prod

uct=WOS&SID=2EcBAkIJKKfpeImNP27&search_mode=GeneralSearch (ISI WEB

OF KNOWLEDGE, 2008).

• LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) -

base do Sistema Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde.

Indexa aproximadamente 813 periódicos da região latino-americana e atualmente conta

com mais de 536.675 registros e 430.458 artigos. Coordenada pelo Centro Latino-

Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde, a LILACS está disponível

em acesso livre e gratuito na rede Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Disponibilizada

através do site: http://lilacs.bvsalud.org/ (BIREME/OPAS/OMS, 2010).

• ADOLEC – base integrante da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) para a

América Latina e Caribe, também coordenada pelo Centro Latino-Americano e do

Caribe de Informação em Ciências da Saúde (BIREME/OPAS/OMS) com objetivo de

promover acesso à informação científica e técnica para a saúde de adolescentes e jovens

50

no Brasil. Seu desenvolvimento é promovido pelo Ministério da Saúde do Brasil através

da Área de Saúde do Adolescente e do Jovem, Organização Pan-Americana da Saúde,

através da Unidade de Saúde da Criança e do Adolescente e BIREME, com o apoio de

seu Comitê Consultivo Nacional. Disponível no site:

http://www.adolec.br/php/index.php (BIREME/OPAS/OMS, 1999).

• COCHRANE – Apresenta um conjunto de oito bases através da Biblioteca

Cochrane [Cochrane Library] e também é integrante da BVS. Inclui as Revisões

Sistemáticas da Colaboração Cochrane, em texto completo, além de ensaios clínicos,

estudos de avaliação econômica em saúde, informes de avaliação de tecnologias de

saúde e revisões sistemáticas resumidas criticamente. Está disponível através do site:

http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php?lang=pt (BIREME/OPAS/OMS,

1967).

Na tentativa de minimizar o viés de publicação foram realizadas estratégias de

busca para identificar a “literatura cinzenta” através de buscas a partir do Google,

bancos de teses, anais de eventos e contato com pesquisadores da área.

6.2.1 Métodos de Identificação, Organização e Seleção dos Estudos

A definição da estratégia de busca foi realizada buscando-se descritores do

vocabulário internacional usado na área da saúde, MeSH - Medical Subject Headings

[Títulos de Assuntos Médicos] construído pela National Libray of Medicine [Biblioteca

Nacional de Medicina] para literatura indexada no MEDLINE, combinados através de

operadores Booleanos. Para literatura indexada na base LILACS, foi utilizado o DeCS

(Descritores em Ciências da Saúde) que constitui uma versão traduzida e adaptada do

MeSH.

No processo de definição da estratégia de busca as equações foram estabelecidas

buscando-se equilibrar especificidade com sensibilidade. Esta etapa foi finalizada após

uniformidade dos resultados, discussão e consenso entre os revisores.

Os descritores utilizados, assim como a equação de busca encontram-se listados

abaixo.

51

• Descritores:

DeCS: Qualidade de vida; Obesidade; Sobrepeso; Adolescente

MeSH: Quality of Life; Obesity; Overweight; Adolescent

• Equações de busca segundo as bases de dados:

MEDLINE ("Quality of Life"[Mesh] OR "Quality of Life"[tiab]) AND (Obesity[Mesh] OR Obes*[tiab] OR Overweight[Mesh] OR Overweight*[tiab]) AND (Adolescent[Mesh] OR Adolesc*[tiab])

SCOPUS TITLE-ABS-KEY("quality of life") AND TITLE-ABS-KEY (obes* OR overweight*) AND TITLE-ABS-KEY(adolesc*)

WEB OF SCIENCE

TS=("quality of life") AND TS=(obes* OR overweight*) AND TS=(adolesc*)

LILACS "quality of life" and adolesc$ and (overweight$ or obes$)

ADOLEC "quality of life" [Palavras] and adolesc$ [Palavras] and obes$ OR overweight [Palavras]

COCHRANE ("quality of life" and adolesc$ and (obes$ or overweight))

Para aumentar a sensibilidade da busca, os descritores foram pesquisados

tambem nos campos “título e abstract” (tiab), além da truncagem de alguns. As

estratégias foram salvas permitindo atualização em momento oportuno. A finalização

desta etapa ocorreu após uniformidade dos resultados, discussão e consenso entre os

revisores O resultado da identificação, realizada no dia 21/12/2010, encontra-se no

Apêndice 2.

As referências foram gerenciadas pelo software EndNote Web versão 3.0.

Após identificação, a seleção foi guiada por um formulário para elegibilidade

dos artigos (Apêndice 3), previamente pilotado pelos dois revisores.

52

Critérios de elegibilidade:

Inclusão: Estudos primários, que tenham avaliado a associação entre o excesso de peso

(sobrepeso / obesidade) e a qualidade de vida em adolescentes (10 a 19 anos).

Exclusão:

1. Pesquisas em adolescentes gestantes ou com patologias associadas: doenças

metabólicas (ex.: diabetes, hipertensão, dislipidemia), convalescentes de cirurgias

(ex: bariátrica), câncer, problemas neurológicos, distúrbios endócrino-hormonais,

distúrbios mentais, uso de drogas (tabaco, bebida alcoólica, drogas ilícitas),

síndromes;

2. Pesquisas qualitativas: relatos de experiência, consensos / diretrizes, resenhas,

protocolos e revisões sistemáticas ou narrativas, avaliação de programas e políticas,

protocolos de revisão, guias, sumários, cartas, editorial;

3. Metanálises;

4. Pesquisas sem especificação do instrumento utilizado para avaliação da qualidade

de vida e do método de classificação do peso;

5. Estudos com população fora da faixa etária de interesse.

Os estudos selecionados passaram por um processo de avaliação de qualidade

(KHAN et al., 2001; HIGGINS e GREEN, 2008). Aplicou-se um check list de análise

do risco de viés (Apêndice 4), cujos itens foram:

1- Alocação adequada dos sujeitos (aleatorização)

2- Instrumento de avaliação da qualidade de vida apropriado à população em

estudo, validado;

3- Avaliação de escore total ou escores resumo do instrumento de qualidade de

vida aplicado;

4- Classifica o IMC por pontos de corte adequados à população;

5- Presença de realização de medidas antropométricas por métodos reconhecidos e

padronizados;

6- Ausência de controle para comorbidades (potenciais confundidores);

Cada item do check list poderia assumir um dos três tipos de resposta, referente

ao risco de viés: sim (baixo risco/cor verde), não (alto risco/cor vermelha),

53

desconhecido (ausência de informação/cor amarela). O estudo foi classificado como

“alto risco de viés” (baixa qualidade) quando somou mais do que 4 itens vermelhos; e

de boa qualidade quando obteve mais de 4 itens verdes. Para análise de qualidade dos

estudos foram elaborados o sumário e gráfico do risco de viés segundo modelo proposto

por HIGGINS e ALTMAN (2008).

6.3 COLETA DOS DADOS

Utilizou-se formulário de extração dos dados (Apêndice 5), previamente

pilotado e com adaptações necessárias. Buscou-se as informações ausentes através de

contato com os autores. O processo de seleção obedeceu às etapas: 1 - leitura e seleção

dos títulos; 2 - leitura e seleção dos resumos; 3 - leitura e seleção dos artigos completos.

Ao término de cada etapa procedeu-se ao cálculo do nível de concordância (Kappa)

entre os avaliadores, sendo este sempre superior a 0,60 (0,63; 0,70 e 0,74,

respectivamente), portanto considerado bom.

6.4 SUMARIZAÇÃO, ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS

Elaborou-se esquema com resultado das etapas de elegibilidade dos estudos e

quadro com as principais características dos incluídos, possibilitando avaliação

qualitativa e análise de forças e fraquezas de cada artigo. Esta ocorreu de forma

estruturada, através da observação sequenciada dos itens: 1- objetivos; 2- desenho; 3-

tamanho da amostra; 4- seleção da amostra; 5- comparação entre amostras clínicas e

comunitárias; 6- faixa etária; 7- instrumento de avaliação da qualidade de vida; 8-

validação do instrumento; 9- domínios investigados e usados na análise; 10- aferição

antropométrica; 11- classificação e comparações do peso usada na análise; 12- testes

estatísticos de verificação da associação; 14- controle de potenciais confundidores.

54

7 RESULTADOS

7.1 IDENTIFICAÇÃO E SELEÇÃO DOS ESTUDOS

O esquema resumido com os resultados do processo de identificação, seleção e

inclusão dos artigos está apresentado na Figura 2.

Figura 2 – Esquema do processo de identificação, seleção e inclusão dos estudos

118 Artigos excluídos: Fora da faixa etária Não avalia QV ou IMC Não avalia associação QV/IMC Mesma população Não controla para comorbidades Protocolo de pesquisa

1814 Artigos identificados nas bases de dados pela estratégia de busca (21/12/2010)

501 Medline

714 Scopus

343 Web of Science

20 Lilacs

198 Adolec

38 Cochrane

866 duplicatas excluídas

648 títulos excluídos (Não cumpriram os

critérios de elegibilidade)

158 resumos excluídos (Não cumpriram critérios

de elegibilidade)

07 resumos excluídos (Não foram publicados

como artigo)

Kappa = 0,74

Kappa = 0,70

Kappa = 0,63

17 Artigos selecionados

948 Títulos lidos

300 Títulos selecionados para leitura dos resumos

142 Resumos selecionados para leitura do artigo completo

135 Artigos completos recuperados e lidos

55

As buscas nas bases de dados (21/12/2010) resultaram em 1814 artigos cujas

referências foram importadas para o EndNote Web. A maioria dos estudos foi

encontrada nas bases Scopus (39,36%) e Medline (27,62%). Foram excluídas 866

(47,63%) duplicatas, sendo 384 (21,17%) através do método automatizado do EndNote

Web e 482 (26,46%) manualmente através da leitura individual. Assim, resultaram 948

estudos identificados.

Sete artigos não puderam ser lidos (Quadro 2), pois foram publicados apenas

como resumo. Os autores foram contactados para envio do texto completo. Aqueles que

retornaram, informaram que se tratava de resultados de trabalhos apresentados em

eventos e publicados apenas no formato de resumo.

Quadro 2 – Referência dos sete resumos que não foram localizados na versão de artigo completo e que foram excluídos da revisão.

1. Abdullah R, Blech S, Vengassery A, Sakowitz S, Dhuper S. Assessing Quality of Life Among Obese Adolescent Using Weight-Specific Questionnaire for Children. Obesity. 2009 Nov;17:(S)188-S.

2. Amaral O, Pereira C, Veiga N, Tavares I, Sanganho M, Catela N. Overweight and health-related quality of life in Portuguese adolescents. European Journal of Public Health. 2005 Nov;15:89-90.

3. Checchi J, Tanofsky-Kraff M, McDuffie J, Kolotkin R, Keil M, Salaita C, et al. Weight- and Health-Related Quality of Life in Overweight Adolescent Girls with Binge Eating. Obesity. 2008 Oct;16:S209-S.

4. Fallon EM, Tanofsky-Kraff M, Freedman RJ, Semega-Janneh M, Elberg J, Wentz R, et al. Quality of life in obese African American and Caucasian adolescents. Pediatric Research. 2003 Apr;53(4):14

5. Fallon E, Tanofsky-Kraff M, McDuffie J, Cohen M, Young-Hyman D, Keil M, et al. Quality of life (QOL) and disordered eating behaviors in overweight (OW) African American (AA) and Caucasian (C) adolescents. Obesity Research. 2003 Sep;11:A11-A2.

6. Veiga N, Amaral O, Pereira C, Ferreira S, Tavares I, Chaves C. Obesity and quality of life in adolescents. American Journal of Epidemiology. 2006 Jun;163(11):S45-S. 180.

7. Wille N, Bullinger M, Holl R, Hoffmeister U, Mann R, Goldapp C, et al. Health-related quality of life in children and adolescents seeking treatment for obesity. Acta Paediatrica. 2009 Oct;98:268.

Após a leitura dos artigos completos, resultaram 22 artigos eleitos para avaliação

da qualidade metodológica. Nesta etapa ainda foram identificados cinco que não

cumpriram os critérios de elegibilidade por apresentarem: inclusão de indivíduos com

idade de 20 anos (adultos) em sua análise (n=2); informação de idade média de 12 anos

com evidências de população ser de estudo (BZgA-observational study - EvAKu-J-

project) cuja faixa etária incluía crianças de 8 a 10 anos (n=1); mesma população de

56

outro estudo incluído (n=1); análise de comparação da qualidade de vida com risco de

distúrbio alimentar (n=1).

Nenhum dos artigos foi excluído especificamente por critérios estabelecidos para

a etapa de avaliação da qualidade metodológica (Figuras 3 e 4). Resultaram 17 artigos

com dados coletados e analisados qualitativamente.

Figura 3 - Sumário de Risco de Viés dos 17 artigos selecionados

Arti

go

Ano

de

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IMC

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Aus

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mor

bida

des (

pote

ncia

is

conf

undi

dore

s)

Boyle et al., 2010 - + + + - ? Chen et al., 2005 + + - ? + ?

de Beer et al., 2007 - + + + + + Fazah et al., 2010 + + + + - ?

Fullerton et al., 2007 + + + + ? ? Ingerski et al., 2007 - + + + ? ?

Kochman et al., 2004 - - - ? ? ? Kolotkin et al., 2006 - + + + + ?

Kunkel et al., 2009 + + + + - ? Kurth et al., 2008 + + + + ? ?

Molina et al., 2009 - + + + + ? Sanchez-Lopez et al., 2009 + + + ? + ?

Stern et al., 2007 - + + ? - ? Tyler et al., 2007 - + + + + +

Vissers et al., 2008 - + + + + ? Wille et al., 2010 + + + + ? ?

Yackobovitch-Gavan et al., 2008 + + + + + +

Legenda: Sim (baixo risco de viés) Não (alto risco de viés) Sem informação + - ?

57

Figura 4 - Gráfico de Risco de Viés dos 17 artigos selecionados.

A análise do Quadro (Figura 3) e do Gráfico (Figura 4) demonstra que a quase

totalidade (n=16) utilizou um instrumento de avaliação da qualidade de vida apropriado

e validado. Treze estudos (76,5%) classificaram o IMC por pontos de corte adequados à

população. Quanto à utilização de técnica padronizada de avaliação do estado

nutricional, cinco (29,4%) estudos não informaram métodos para aferição de medida

antropométrica e quatro (23,5%) não declaram ter seguido, sendo os valores de peso ou

altura autoreferidos pelos participantes. Sobre a ausência de comorbidades, quatorze

estudos (82,4%) não informaram sobre a presença de controle desses potenciais

confundidores.

7.2 CARACTERÍSTICAS GERAIS DOS ESTUDOS SELECIONADOS

Os 17 artigos (apêndice 8) foram publicados no período compreendido entre

2004 e 2010, sendo nove posteriores ao ano de 2008. Em relação ao idioma, foram

publicados em: inglês (n=14), português (n=1), espanhol (n=1) e polonês (n=1). Quanto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 (n)

Ausência de comorbidades (potenciais confundidores)

Presença de realização de medidas antropométricas por métodos reconhecidos e padronizados

Alocação adequada dos sujeitos

Instrumento de avaliação da qualidade de vida apropriado à população em estudo, validado

Avalia o escore total ou escores resumo do instrumento de qualidade de vida

Classifica o IMC por pontos de corte adequados à população

Sim (baixo risco de viés) Sem informaçãoNão (alto risco de viés)

0% 25% 50% 75% 100%

58

ao local de realização, seis foram conduzidos no continente americano, sendo cinco nos

Estados Unidos (América do Norte), um no Brasil (América do Sul); oito estudos, no

continente europeu (dois na Alemanha, dois na Espanha, um na Bélgica, um no Reino

Unido, um na Polônia e um na Holanda). Três foram conduzidos no continente asiático

(Israel (n=1), Japão (n=1) e Líbano (n=1)).

Considerando o delineamento, dois (11,8%) eram longitudinais (intervenção

para perda de peso) e quinze (88,2%) transversais. Dos transversais, um era recorte da

coorte: “Toyama Birth Cohort Study” que acompanha todos os nascimentos do ano de

1989 em Toyama, Japão (CHEN et al., 2005); outro recorte do estudo de intervenção

(Teaching, Encouragement, Exercise, Nutrition and Support - TEENS) de Virgínia,

EUA e um terceiro da pesquisa alemã de entrevista e exame de saúde de crianças e

adolescentes de 0 a 17 anos (“Der Kinder-und Jugendgesundheitssurvey - KIGGS”)

(KURTH et al., 2008).

Nove estudos selecionaram suas amostras por conveniência, oito através de

algum processo de aleatorização e um utilizou dados de toda uma coorte de

nascimentos. Apenas oito informaram o período de coleta dos dados, compreendido

entre 2002 e 2007. Observou-se variedade entre os números de participantes (entre 71 e

7.887), bem como divergências entre as faixas etárias pesquisadas. O menor intervalo

de faixa etária incluiu indivíduos de 12 e 13 anos (CHEN et al., 2005) e o maior de 11 a

19 anos (KOLOTKIN et al., 2006). Nenhum estudo avaliou a totalidade da faixa etária

considerada de adolescentes pela OMS (10 a 19 anos). A maioria (n=10) referiu

amostras de escolares e os demais, amostras clínicas (n=7).

7.2.1 Técnicas de Avaliação Antropométrica e Classificação do Peso

Todos utilizaram o IMC como indicador de avaliação do estado nutricional,

sendo que treze classificaram segundo algum ponto de corte aceito internacionalmente:

cinco usaram critérios propostos por COLE et al. (2000), cinco pelo

CDC/KUCZMARSKI et al. (2000) e três por critérios específicos para a população em

estudo (COLE et al., 1990-UK; KROMEYER-HAUSCHILD et al., 2001). Quanto à

59

realização das medidas antropométricas por métodos reconhecidos e padronizados, oito

descreveram a técnica utilizada (CHEN et al., 2005; De BEER et al., 2007; KOLOTKIN

et al., 2006; MOLINA et al., 2009; SANCHEZ-LOPEZ et al., 2009; TYLER et al.,

2007; VISSERS et al., 2008; YACKOBOVITCH-GAVAN et al., 2008), cinco estudos

não informaram a respeito (FULLERTON et al., 2007; INGERSKI et al., 2007;

KOCHMAN et al., 2004; KURTH et al., 2008; WILLE et al., 2010) e quatro utilizaram

valores autoreferidos pelos participantes (BOYLE et al., 2010; FAZAH et al., 2010;

KUNKEL et al., 2009; STERN et al., 2007).

O agrupamento dos estudos por classificação do IMC dos indivíduos revelou

heterogeneidade, constando as seguintes denominações: “baixo peso”, “peso normal”,

“risco de sobrepeso”, “sobrepeso”, “obeso”, “sobrepeso/obeso”, “excesso de peso”,

“sem excesso de peso”, “baixo IMC”, “médio IMC”, “alto IMC”, “muito obeso”, “peso

muito elevado”.

7.2.2 Medidas Evidenciadas de Qualidade de Vida Relacionadas à Saúde

Apenas um estudo (KOLOTKIN et al., 2006) utilizou um questionário

específico para avaliação do impacto do peso na qualidade de vida de adolescentes

(IWQOL-Kids) sendo este, inclusive, validado na pesquisa em questão. Os outros

apresentaram uma variedade de instrumentos genéricos: PedsQL (n=9); KINDL (n=2);

COOP Charts (n=1); SF36 (n=1); KIDSCREEN 27 / KIDSCREEN 52 (n=1); e CHIP-

CE (n=1); além de instrumento desenvolvido especificamente para o estudo (n=1).

Ressalta-se que dos nove que usaram o PedsQL, dois (BOYLE et al., 2010; De BEER et

al., 2007) utilizaram-no associado a outro instrumento (EQ-5D; CHQ-CF 87).

Dos seis estudos que utilizaram cada qual um instrumento, quatro analisaram

diversos domínios além do escore total (n=2), com exceção de VISSERS et al. (2008)

que avaliaram unicamente o escore total e CHEN et al. (2005) que na análise de

associação com excesso de peso, utilizaram um único item do instrumento, ou seja uma

única pergunta para avaliação da qualidade de vida.

60

Todos os instrumentos foram autopreenchidos pelos adolescentes. Dois estudos

(INGERSKI et al., 2007; KUNKEL et al., 2009) fizeram análises comparativas entre os

resultados de qualidade de vida, no módulo de preenchimento dos pais e no de

preenchimento dos adolescentes.

7.2.3 Associação entre Excesso de Peso e Qualidade de Vida

Os 17 estudos formam um conjunto muito heterogêneo de achados em relação a:

instrumentos utilizados para medir a QVRS, domínios de QVRS observados (total,

todos ou específico), formas de classificar o peso (categorias de IMC, percentil, z-

escore, média), forma de avaliação da associação (comparação de média, correlação,

Odds Ratio), ajustes para diferentes variáveis e confundidores e base amostral (clínica,

escolar). Sendo assim, como tentativa de sintetizar os resultados em busca de

similaridades / padrões de comparação com vistas a responder ao objetivo desta revisão,

elaborou-se o Quadro 3.

Considerando-se os instrumentos, domínios investigados, classificação do IMC e

forma de análise da associação, observa-se algumas semelhanças em 9 estudos, que

indicam a possibilidade de análise quantitativa através de metanálise utilizando a

comparação de médias do escore total de qualidade de vida segundo as categorias de

IMC. Assim, os resultados quantitativos desses nove estudos foram condensados em um

novo Quadro (Quadro 4).

61

Quadro 3. Dados coletados para análise de similaridade/agrupamento entre os 17

estudos selecionados.

Estudo QVRS

Classificação do peso Associação QVRS x IMC Instrumento Escores/domínios

Fazah et al., 2010

PedsQL

Total, 4 domínios

(físico, etc)

Normal (< 25 kg/m2) Sobrepeso (25 > 29,9 kg/m2) Obeso (> 30 kg/m2)

Comparação de médias: (Escores QV) x (categoria IMC)

Kunkel et al., 2009

Total, 5 domínios

(físico, etc)

Sem excesso de peso (< 25 kg/m2) Sobrepeso (25 > 29,9 kg/m2) Obeso(> 30 kg/m2)

Comparação de médias: (Escores QV) x (categoria IMC)

Boyle et al., 2010*

Total, 5 domínios

(físico, etc)

Normal (25 < 75th) Sobrepeso/obeso (> 91th)

Comparação de médias: (Escores QV) x (categoria IMC)

De Beer et al., 2007**

Total, 5 domínios

(físico, etc)

Peso normal (< 25 kg/m2) Obeso (> 30 kg/m2)

Comparação de médias: (Escores QV) x (categoria IMC) Correlação: (z-escore IMC) x (escore QV)

Tyler et al., 2007

Total, 2 domínios

(físico, etc)

Normal (10th < 85th) Risco de sobrepeso (85th < 94,9th) Excesso de peso (95th < 99,4th) Peso muito elevado (≥ 99,5th)

Comparação de médias: (Escores QV) x (categoria IMC)

Fullerton et al., 2007

Total, 2 domínios

(físico, etc)

Não classificou (≥ 85th) Variação das Médias de escores de QV após intervenção para perda de peso

Yackobovitch-Gavan et al., 2008

Total, 5 domínios

(físico, etc)

Não classificou (>95th) Variação das Médias de escores de QV após intervenção para perda de peso

Ingerski, et al., 2007

Total Não classificou (>85th) Correlação (z-escore IMC) x (escore QV)

Stern et al., 2007

Total Muito obesos (≥ 95th) Correlação: (percentil IMC) x (escore QV)

Kurth et al., 2008

KINDL

Total, 6 domínios

(bem-estar físico, etc)

Normal (10 < 90th) Obesos (> 97th)

Comparação de médias: (Escores QV) x (categoria IMC)

Molina et al., 2009

Total, 6 domínios

(bem-estar físico, etc)

Normal (< 24,9 kg/m2) Excesso de peso (> 25 kg/m2)

Comparação de médias: (Escores QV) x (categoria IMC)

Chen et al., 2005 COOP Charts

“qualidade de vida” Não classificou (IMC médio 19,17 kg/m2)

Odds Ratio: (IMC x pior qualidade de vida)

Kochman et al., 2004 QL – Ped

Estado de saúde, 6 domínios

(padrão ativ.física, etc)

Normal (25 >75th) Obeso (> 90th)

Comparação de proporções

Kolotkin et al., 2006 IWQOL-Kids

Total, 4 domínios

(conforto físico, etc)

Sem excesso de peso (11th > 84,9th) Risco de sobrepeso (85th >94,9th) Sobrepeso/obesos (95th >100th)

Comparação de médias: (Escores QV) x (categoria IMC)

Sanchez-Lopez et al., 2009

CHIP-CE 5 domínios Baixo IMC (< 25th)

Médio IMC (25th < 75th) Alto IMC (>75th)

Comparação de médias: (Escores QV) x (categoria IMC)

Vissers, et al., 2008 SF36

Total Normal (< 25 kg/m2) Sobrepeso (25 > 29,9 kg/m2) Obeso (> 30 kg/m2)

BoxPlot (Escores QV ♀) x (categoria IMC)

Wille et al., 2010

KIDSCREEN-27 KIDSCREEN-52

Total, 6 domínios

(bem estar físico, etc)

Normal (< 89,9th) Excesso de peso (> 90th)

Comparação de médias: (Escores QV) x (categoria IMC)

* Usou também outro instrumento (EQ-5D – 1 domínio) ** Usou também outro instrumento (CHQ-CF 82 – 12 domínios)

62

Quadro 4. Médias do escore total/geral de QVRS (desvios-padrão) segundo os estudos,

instrumento de qualidade de vida (QV), critério de classificação do peso e categorias de

peso analisadas.

Estudo / instrumento de QV Categoria do peso

Presença de significãncia

estatística

Boyle et al., 2010 PedsQL

Sem excesso de peso (n=517)

Excesso de peso (n=173) Sim

85,9 (14,7) 81,4 (17,7)

De Beer et al., 2007 PedsQL

Sem excesso de peso (n=62) - Obesidade

(n=31) Não 85,2 (9,3) - 78,4 (13,0)

Fazah et al., 2010 (♀) PedsQL

Sem excesso de peso (n=481)

Sobrepeso (n=70)

Obesidade (n=10) Sim

74,8 (11,0) 70,2 (10,8) 69,6 (9,5)

Fazah et al., 2010 (♂) PedsQL

Sem excesso de peso (n=293)

Sobrepeso (n=95)

Obesidade (n=33) Não

79,0 (11,2) 77,8 (10,3) 75,6 (13,1)

Kunkel et al., 2009 PedsQL

Sem excesso de peso (n=393)

Sobrepeso (n=57)

Obesidade (n=17) Sim

76,44 (11,0) 74,02 (14,30) 62,9(14,9)

Tyler et al., 2006 PedsQL

Peso normal (n=70)

Risco de sobrepeso (n=37)

Sobrepeso (n=58)

Muito sobrepeso (n=10) Sim

83,6 (10,4) 80,90 (9,80) 80,90 (11,20) 70,3 (16,8)

Kurth et al., 2008 KINDL

Sem excesso de peso (n=4952) - Obesidade

(n=498) Sim 73,0 (14,36) - 70,2 (14,80)

Molina et al., 2009 KINDL

Sem excesso de peso (n=80)

Excesso de peso (n=26) Sim

77,21 (8,42) 73,12 (9,24)

Wille et al., 2009 (♀) KIDSCREEN–27

Sem excesso de peso (n=465)

Excesso de peso (n=660) Sim

49,8 (8,6) 46,7 (7,7)

Wille et al., 2009 (♂) KIDSCREEN–27

Sem excesso de peso (n=419)

Excesso de peso (n=481) Sim

51,8 (8,2) 49,0 (8,8)

Kolotkin et al., 2006 IWQOL-KIDS

Peso normal (n=216)

Risco de sobrepeso (n=64)

Excesso de peso (n=362) Sim

97,12 (6,82) 93,38 (9,96) 75,59 (19,82)

Em todos esses nove estudos (Quadro 4) existe a categoria “sem excesso de

peso”, contrapondo-se com as categorias “excesso de peso”, “sobrepeso” ou

“obesidade”. Através da comparação das médias dos escores “total” de QVRS, observa-

se que estas diminuem na medida em que aumenta o IMC. Em relação aos instrumentos

63

de QVRS destaca-se que, embora instrumentos diferentes avaliem um mesmo escore

“total”, possuem domínios específicos cada um deles.

A princípio, analisando-se isoladamente os achados, observa-se que apenas em

dois (De BEER et al., 2007; FAZAH et al., 2010) a associação entre “excesso de peso”

e QVRS não foi significativa.

A seguir, descrevem-se os resultados qualitativos das análises dos estudos.

7.2.3.1 Descrição Qualitativa da Associação entre Excesso de Peso e Qualidade de Vida

Do total de estudos, 15 avaliaram associação através de comparação das médias dos

escores de qualidade de vida associadas ao IMC. Dois, além da comparação de médias,

verificaram associação através de correlação (De BEER et al., 2007) e Odds Ratio

(KUNKEL et al., 2009). Um estudo (CHEN et al., 2005) usou apenas Odds Ratio, e outro

usou comparação de proporções de obesos e não obesos demonstrando melhor nível de

satisfação com a vida (KOCHMAN et al., 2004). A maioria (n=15) encontrou associação

significativa entre excesso de peso e escores de qualidade de vida onde adolescentes com

excesso de peso apresentavam menores escores de qualidade de vida quando comparados

aos eutróficos. Exceção para apenas dois estudos (INGERSKI, et al., 2007; STERN et al.,

2007) cuja associação não foi significativa.

Seis estudos apresentaram os resultados por gênero, sendo observado que no

feminino os escores de qualidade de vida foram menores que no masculino nas

categorias de peso analisadas, em praticamente todos os domínios. Um desses seis

(KUNKEL et al., 2009) quantificou essa diferença, demonstrando com confiança de

95% que a chance de meninas com excesso de peso terem baixa qualidade de vida no

escore total (OR 4,59 (2,16 – 9,74) foi maior que a dos meninos (OR 2,94 (1,12-7,73)

em comparação aos seus pares adolescentes sem excesso de peso.

Do total de estudos (n=17), apenas três (De BEER et al., 2007; TYLER et al.,

2007; YACKOBOVITCH-GAVAN et al., 2008) relataram ajustes na análise ou

exclusão de sujeitos com comorbidades, como: diabetes, hipertensão, asma grave,

doenças cardíacas, endócrinas ou renais. Seis (BOYLE et al., 2010; FULLERTON et

64

al., 2007; KUNKEL et al., 2009; SANCHEZ-LOPEZ et al., 2009; STERN et al., 2007;

WILLE et al., 2010) realizaram ajuste para outras variáveis: idade, gênero, etnia,

condições socioeconômicas.

A análise dos escores de qualidade de vida nas categorias que envolvem,

isoladamente, o “excesso de peso” (“sobrepeso” e “obesidade”) só foi possível em três

estudos (FAZAH et al., 2010; KUNKEL et al., 2009; VISSERS, et al., 2008). Nestes,

observou-se um gradiente, pois os “obesos” apresentaram menores escores de qualidade

de vida, que aqueles com “sobrepeso”.

Quinze estudos avaliaram associação entre IMC e qualidade de vida através de

comparação de médias dos escores de qualidade de vida. Destes, onze compararam as

médias de escores de qualidade de vida por categorias específicas de IMC. Dentre os outros

quatro: dois estudos analisaram a variação dos escores de qualidade de vida após

intervenção em adolescentes com IMC ≥ 85th (FULLERTON et al., 2007) e com IMC >

95th (YACKOBOVITCH-GAVAN et al., 2008); outro (INGERSKI, et al., 2007), referiu

apenas correlação da qualidade de vida com a variável IMC em amostra com IMC > 85th.

Um único estudo (CHEN et al., 2005), com uma população cuja média de IMC foi em

torno de 19 kg/m², aplicou o Odds Ratio como medida de associação isoladamente.

Através de análise univariada, demonstraram que no grupo com pior qualidade de vida a

média de IMC era significantemente maior (OR 1,02; IC95% 1,01-1,04; p<0,01) do que

no grupo com melhor qualidade.

Dos onze estudos que analisaram a qualidade de vida por categorias de IMC,

observou-se que em oito houve piora significativa dessa, nos vários domínios

analisados, na medida em que aumentava o IMC. Em três houve divergência deste

achado para um único dos vários domínios estudados: no “funcionamento físico”,

meninas com “sobrepeso” apresentaram pior escore que as “obesas” (FAZAH et al.,

2010); no domínio “psicossocial” os adolescentes “em risco de sobrepeso” apresentaram

pior escore do que os com “excesso de peso” (TYLER et al., 2007); no domínio

“comportamental das limitações do papel social”, os adolescentes “obesos” tinham

melhor escore que os com “peso normal” (De BEER et al., 2007).

Em relação aos estudos que encontraram associação significativa do excesso de

peso com a qualidade de vida através dos domínios do PedsQL, evidenciou-se menores

escores de “funcionamento físico” em sete dos nove estudos. Os domínios que menos se

65

apresentaram associados foram: “funcionamento emocional” (BOYLE et al., 2010;

YACKOBOVITCH-GAVAN et al., 2008) e “funcionamento escolar”

(YACKOBOVITCH-GAVAN et al., 2008). Um dos estudos que analisou o IMC a

partir das quatro classificações do CDC (TYLER et al., 2007) demonstrou que os

adolescentes com “risco de sobrepeso” apresentaram menor escore de qualidade de vida

no “resumo psicossocial”, que os com “sobrepeso”.

Os dois estudos que utilizaram o KINDL (KURTH et al., 2008; MOLINA et al.,

2009) demonstraram que os adolescentes com “excesso de peso” tinham menor

qualidade de vida que os “sem excesso peso”, nos escores “total”, “autoestima” e

“escolar”.

Nos estudos com amostras de base escolar (n=10), cinco utilizaram o PedsQL

(BOYLE et al., 2010; FAZAH et al., 2010; FULLERTON et al., 2007; KUNKEL et al.,

2009; TYLER et al., 2007), dois o KINDL (KURTH et al., 2008; MOLINA et al., 2009)

e os demais (n=3) usaram outros instrumentos diferentes (CHEN et al., 2005;

SANCHEZ-LOPEZ et al., 2009; VISSERS et al., 2008). Nos que aplicaram o PedsQL,

todos (n=5) reportaram associação significativa onde adolescentes com excesso de peso

apresentaram menor escore de “funcionamento físico”. Destes, três também

encontraram menor média do “escore total” para adolescentes com excesso de peso. O

escore “funcionamento emocional” se mostrou significantemente reduzido em apenas

um estudo. Quanto ao escore “funcionamento social”, dentre os estudos que o

analisaram isoladamente (n=3), todos encontraram significante redução nos

adolescentes com excesso de peso. Quanto aos estudos que utilizaram o KINDL (n=2),

houve associação significativa com adolescentes com excesso de peso apresentando

menores escores “total”, “autoestima” e “escola”, nas categorias de IMC estudadas. Os

outros três estudos de base escolar encontraram associação significativa com menor

média de qualidade de vida em único escore analisado pelos instrumentos: COOP-

Charts (CHEN et al., 2005) e SF-36 (VISSERS et al., 2008) ou em apenas um dos cinco

domínios do CHIP-CE analisados (SANCHEZ-LOPEZ et al., 2009).

Nos estudos com amostras clínicas (n=7), quatro utilizaram o PedsQL (De

BEER et al., 2007; INGERSKI, et al., 2007; STERN et al., 2007; YACKOBOVITCH-

GAVAN et al., 2008) e os demais (n=3) (KOCHMAN et al., 2004; KOLOTKIN et al.,

2006; WILLE et al., 2010) usaram outros instrumentos diferentes. Resultados com

66

aplicação do PedsQL demonstraram que em dois (INGERSKI, et al., 2007; STERN et

al., 2007) não houve significância nos escores analisados (ambos analisaram unicamente

o escore total) e apenas um (YACKOBOVITCH-GAVAN et al., 2008), de intervenção

para perda de peso, encontrou associação significativa onde adolescentes obesos

apresentaram todos os escores de qualidade de vida menores quando comparados com

amostra eutófrica de outro estudo, antes da intervenção; e após a intervenção apenas no

“escore físico”. Este mesmo estudo apresentou aumento de todos os escores de

qualidade de vida após a intervenção, melhor inclusive quando comparados com

amostra de escolares saudáveis do outro estudo. Outro estudo (KOLOTKIN et al.,

2006), aplicando questionário específico (IWQOL-Kids), comparou os resultados

encontrados em sua amostra (clínica) com amostras comunitárias. Identificou que

adolescentes, mesmo após o controle do peso em clínicas para tratamento da obesidade,

relataram pior qualidade de vida que os da comunidade. As diferenças foram

significativas em todas as escalas do instrumento aplicado: “conforto físico”, “estima

corporal”, “vida social”, “relações familiares” e a “pontuação total”. Os outros dois

instrumentos utilizados são muito distintos entre si, e encontraram associação

significativa com categorias de IMC nos seguintes domínios: “atividade física”, “estado

de saúde”, “maneira de passar o tempo livre”, “condição material” (instrumento: QL-

Ped) (KOCHMAN et al., 2004); e o outro em “total global”, “bem estar físico”, “bem-

estar psicológico”, “autopercepção” (instrumento: KIDSCREEN-52 / 27) (WILLE et al.,

2010).

67

8 DISCUSSÃO

O objetivo desta revisão foi analisar evidências científicas de associação entre

excesso de peso e qualidade de vida em adolescentes. Observou-se grande

heterogeneidade em diversos aspectos nos estudos, dentre outros aspectos, devido a

diferentes critérios para avaliação do estado nutricional e da QVRS. Em relação aos

instrumentos de avaliação da QVRS, a quase totalidade (n=16) usou instrumentos

considerados “genéricos”. Segundo LEAL (2008), instrumentos “genéricos” (ex:

PedsQL, KINDL) podem ser aplicados em diferentes tipos de doenças ou intervenções,

já os “específicos” (ex: IWQOL-Kids) quantificam os ganhos de saúde após uma

intervenção específica. Nesta revisão apenas um (KOLOTKIN et al., 2006) aplicou

instrumento “específico”, validado e publicado em 2006, e são os mesmos autores que

defendem uso de instrumentos específicos (KOLOTKIN et al., 2006) apontando que os

genéricos apresentam limitações, pois as diferenças que identificam entre grupos de

IMC, são apenas em alguns domínios como por exemplo, físico e social.

Entre os dezesseis estudos desta revisão, que aplicaram instrumentos genéricos

de QVRS, a maioria (n=14) demonstrou associação significativa entre excesso de peso e

qualidade de vida. Nestes, os adolescentes com maior peso apresentaram menores

escores de qualidade de vida, especialmente nos domínios físico e social. Já o único

estudo que utilizou instrumento específico, encontrou menores escores de qualidade de

vida nos adolescentes com excesso de peso, em todos os domínios investigados.

Questiona-se se, utilizando instrumento específico os 16 estudos encontrariam

associação, e se esta seria em todos os domínios.

A comparação dos achados envolvendo as definições de excesso de peso e,

consequentemente, a classificação do IMC foi prejudicada devido às divergências

encontradas. Embora todos os estudos tenham definido o excesso de peso utilizando o

IMC, não houve consistência nos pontos de corte e nos termos utilizados para a

classificação. No ano de 2006, DAVIDSON e KNAFL (2006) observaram essa

variedade de definições de obesidade ao analisar 20 artigos, tendo a maioria utilizado o

IMC, com diferentes critérios de medidas e classificações.

68

Outro aspecto a ser destacado é sobre a base populacional dos estudos: clínica ou

escolar. Sabe-se que amostras de base escolar tendem a ser representativas da

população. A maioria das populações dos estudos desta revisão era de base escolar

(comunitária) e a minoria, clínica. No entanto, apenas quatro dos dez estudos de base

escolar utilizaram algum processo de aleatorização para seleção dos sujeitos e um

estudo envolveu o acompanhamento de escolares de uma coorte de nascimentos.

WILLIAMS et al. (2005) observaram que o escore de qualidade de vida, em amostras

clínicas de adolescentes obesos, foi menor em todos os domínios quando comparado

com obesos escolares e com associação muito significante para os domínios total, físico

e social. Frente a esta abordagem, dois achados merecem destaque: um estudo de

amostra clínica que aplicou instrumento específico (IWQOL-Kids) e observou que os

adolescentes mesmo após o controle do peso em clínicas de tratamento de obesidade,

relataram pior qualidade de vida que os da comunidade, em todos os domínios

(KOLOTKIN et al., 2006). Outro, também de amostra clínica, que aplicou instrumento

genérico (PedsQL) e, diferentemente, demonstrou aumento de todos os escores de

qualidade de vida após a intervenção para perda de peso, inclusive quando comparados

com amostra de escolares saudáveis de outro estudo (YACKOBOVITCH-GAVAN et

al., 2008). Chama-nos atenção que estes diferentes resultados podem estar relacionados

ou a base populacional investigada (clínica ou escolar) ou ao tipo de instrumento

utilizado (genérico ou específico).

Com o intuito de comparar a diferença entre estudos desta revisão, analisou-se

aqueles que tinham semelhanças quanto ao instrumento (PedsQL) (n=9). Sabe-se que a

associação foi significativa para o escore de “funcionamento físico” em todos os estudos

com amostras de escolares (n=5) que utilizaram este instrumento. Os adolescentes

escolares com excesso de peso também apresentaram menor escore de “funcionamento

social” quando comparados aos sem excesso de peso nos três estudos que analisaram

este domínio. No entanto, de três estudos que avaliaram o “funcionamento emocional”,

apenas um encontrou redução significativa na qualidade de vida referente a este

domínio. O mesmo não pode ser observado nos estudos de amostras clínicas (n=4), pois

não avaliaram a qualidade de vida da mesma forma: dois analisaram unicamente o

escore total, não encontrando associação significativa, e um (YACKOBOVITCH-

GAVAN et al., 2008) avaliou os quatro domínios separadamente, identificando

69

associação significativa para todos. Chamou-nos atenção o fato de que a literatura

aborda maior preocupação com aspectos sócio-emocionais dos adolescentes obesos.

Destaca-se que o comprometimento na qualidade de vida está mais associado à

percepção de sua aparência física, rejeição e culpabilidade social por sua condição de

peso (ZELLER et al., 2004; GRIFFITHS e PAGE, 2008; LAWLER e NIXON, 2010;

GRIFFITHS et al., 2010).

Outro resultado a ser destacado refere-se à comparação da qualidade de vida

entre adolescentes “em risco de sobrepeso” com aqueles com “sobrepeso”.

Diferentemente do demonstrado na maioria dos estudos, onde se observa diminuição

dos escores de qualidade de vida na medida em que o IMC aumenta, um estudo desta

revisão (TYLER et al., 2007) apontou o contrário. Adolescentes em “risco de

sobrepeso” apresentaram menores escores de qualidade de vida no resumo psicossocial,

quando comparados àqueles com “sobrepeso”. Pesquisa anterior havia reportado

resultado semelhante (FRIEDLANDER et al., 2003) ao observar que escolares em

“risco de sobrepeso” apresentaram pior qualidade de vida que os com “sobrepeso” (OR

3,5; IC95%: 1,4-8,6) para o funcionamento físico. Supõe-se que o momento de

transição para o excesso do peso, com possível comprometimento físico associado à

redução da mobilidade, ou psicossocial associado à mudança na aparência física, possa

impactar na qualidade de vida tanto quanto no excesso de peso já instalado.

Reforçando os achados da revisão sistemática de TSIRUS et al. (2009) que

abordou o efeito do excesso de peso na qualidade de vida de crianças e adolescentes, o

sexo feminino apresentou menores escores de qualidade de vida em todos os seis

estudos que demonstraram seus resultados por gênero. Observou-se que meninas com

peso normal apresentaram escores de qualidade de vida mais baixos que meninos com

peso normal, demonstrando a aparente influência do gênero feminino em análises de

qualidade de vida, independente do IMC. Seria, portanto, importante considerar o sexo

como variável a ser incluída nas análises.

Como uma revisão sistemática de estudos observacionais, em sua maioria,

algumas limitações merecem ser destacadas: o delineamento transversal, bem como

amostras de conveniência e em populações específicas (clínicas) é um fator

enfraquecedor da evidência. Buscou-se analisar o ajuste para comorbidades como

potenciais confundidores nos estudos selecionados. No entanto, a maioria não referiu

70

restrição ou controle para comorbidades, portanto algum estudo com esse potencial

confundidor pode ter sido incluído, impactando na qualidade de vida principalmente

porque os mesmos aplicaram instrumentos genéricos. Além disso, os estudos em

amostras clínicas tendem a não selecionar indivíduos representativos da população

geral.

Embora se observe a possibilidade de metanalisar os resultados para resumir as

medidas de associação relatadas e estudar a heterogeneidade observada através de

metaregressão, esta revisão limitou-se a apresentação e análise qualitativa dos

resultados. A combinação dos estudos com características semelhantes para realização

da metanálise encontra-se em análise e será apresentada em trabalho posterior.

A hipótese de que a qualidade de vida dos adolescentes com excesso de peso é

menor que a apresentada pelos eutróficos, foi confirmada. Observou-se um gradiente

onde à medida que os parâmetros do peso aumentam, a qualidade de vida diminui, pois

os adolescentes obesos apresentaram escores de qualidade de vida reduzidos em

comparação com indivíduos com sobrepeso e isto se deu principalmente do domínio

físico. Revisão anterior envolvendo crianças, além de adolescentes (TSIRUS et al.,

2009) identificou relação inversa entre o IMC e a QVRS com alterações principalmente

no funcionamento físico e social.

Esta revisão acrescenta evidências aos resultados das outras duas publicadas

anteriormente (TSIROS et al., 2009; GRIFFITHS et al., 2010) uma vez que nesta não

houve restrição de datas, idiomas ou tipos de estudos incluídos e adotaram-se alguns

procedimentos para reforçar sua qualidade, incluindo: todas as etapas realizadas por

dois revisores treinados e independentes (identificação, elegibilidade e coleta dos

dados); busca em banco de teses e contato com vários pesquisadores na tentativa de

resgatar dados não publicados; análise cuidadosa do risco de viés dos artigos eleitos.

Cada uma das etapas do processo de seleção resultou em bons níveis de concordância

(Kappa>0,60) e não houve mudança no protocolo inicial, pois questionamentos,

objetivos, bases de dados e estratégias de busca se mantiveram desde o início.

Em conformidade com o preconizado para o método (HIGGINS e GREEN,

2008), esta revisão foi o mais sensível possível. Supõe-se que a maioria da evidência

referente à associação entre excesso de peso e qualidade de vida em adolescentes foi

resgatada, resultando em 948 artigos, após exclusão de duplicatas.

71

Ao contrário das outras duas, a presente revisão teve uma especificidade da faixa

etária de adolescentes (10 a 19 anos). Dentre os critérios de elegibilidade das outras

revisões, havia a delimitação para inclusão de estudos apenas em inglês (TSIROS et al.,

2009; GRIFFITHS et al., 2010) e exclusão de estudos apresentando apenas escore total

ou com somente um dos domínios de qualidade de vida (GRIFFITHS et al., 2010).

Foram incluídos e analisados 17 estudos. As revisões de TSIROS et al. (2009) e

GRIFFITHS et al. (2010) analisaram 28 e 25, respectivamente. A Figura 5 destaca a

complementariedade entre os achados demonstrando o número de estudos isoladamente

em cada revisão. Uma relação dos autores e ano de cada estudo para cada revisão é

apresentada no Apêndice 6. O número maior de estudos observado nas revisões de

TSIROS et al. (2009) e GRIFFITHS et al. (2010) está relacionado, principalmente à

faixa etária, onde estas revisões incluíram, além de adolescentes, crianças e adultos até

21 anos. Demais diferenças quanto aos estudos selecionados podem estar relacionadas

ao fato de que as revisões anteriores estabeleceram limites de idioma e limitaram a

busca até março de 2008 (TSIROS et al., 2009) e março de 2009 (GRIFFITHS et al.,

2010) .

Figura 5 – Quantidade de estudos incluídos por cada revisão sistemática

10 10

9

3

11

1 4

Tsiros et al., 2009 Griffiths et al., 2010

Esta revisão

72

9 CONCLUSÕES

Embora tenha havido grande heterogeneidade dos estudos, esta revisão pode

identificar evidências de associação do excesso de peso com a QVRS em adolescentes.

Existe associação entre excesso de peso e menores escores de QVRS, visto que à

medida que os parâmetros de peso dos adolescentes aumentam, observa-se uma piora

nessa qualidade.

Quanto às categorias de excesso de peso associadas à qualidade de vida, os

adolescentes obesos apresentaram menores escores de QVRS que os com sobrepeso.

Houve maior evidência do impacto do excesso de peso no domínio físico

(limitações físicas, mobilidade) da qualidade de vida. Nem todos os estudos analisam

todos os domínios dos instrumentos de qualidade de vida. Da mesma forma, nem todos

analisam a qualidade de vida através de instrumentos validados.

Na avaliação antropométrica os estudos nem sempre seguem técnicas de

avaliação apropriadas ou classificam o IMC a partir de critérios adotados

internacionalmente. De um modo geral não avaliam a qualidade de vida a partir de:

desenhos longitudinais, de base populacional, e com instrumentos específicos. Deixam

em aberto uma série de informações importantes para identificar limitações e comparar

resultados (ajustes de confundidores, técnica de aferição antropométrica, período de

realização do estudo, faixa etária, processo de seleção dos sujeitos).

73

10 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os instrumentos de avaliação da QVRS identificam as percepções do indivíduo

acerca do quanto um problema de saúde, no caso o excesso de peso, pode estar

interferindo no seu funcionamento físico, psicológico, social, familiar, escolar, além de

sua autoestima e satisfação com a vida de um modo geral. Assim, tendo em vista as

noções de bem-estar do indivíduo, no caso do adolescente, há que se considerar que esta

percepção pode também sofrer influências da sociedade, época e cultura em que se vive.

No passado e em algumas sociedades o excesso de peso já foi considerado

padrão de vitalidade e beleza, e maior indicador de fertilidade, importante estratégia de

sobrevida. A mudança dos hábitos de vida e, consequentemente o acúmulo de gordura

no corpo gerado por um desequilíbrio energético, se traduz em incremento de alterações

metabólicas que resultam em doenças associadas ao excesso de peso e este fato pode

ser, atualmente, mais um a contribuir para a redução da QVRS associada ao excesso de

peso.

Embora nem todos os estudos tenham utilizado o mesmo instrumento ou

analisado os mesmos domínios associados ao excesso de peso, a evidência destacada

pela análise qualitativa dos resultados demonstra que os adolescentes com excesso de

peso não apresentam tantos problemas relacionados com “aceitabilidade” e “relações

sociais”.

Chamou-nos atenção o fato de que em todos os estudos de base escolar que

avaliaram o domínio físico do PedsQL, a qualidade de vida dos adolescentes com

excesso de peso mostrou-se significativamente reduzida. Fato que nem sempre ocorreu

para os domínios psicológico, social e familiar. Ou seja, o adolescente com excesso de

peso “percebe” sua qualidade de vida impactada principalmente no “funcionamento

físico” (mobilidade), mais do que em questões psicossociais. Esta limitação física pode

iniciar um ciclo onde o excesso de peso impacta no domínio do “funcionamento físico”

que por sua vez leva a uma condição de menor mobilidade a qual pode contribuir com o

acúmulo de gordura.

A confirmação de que adolescentes com excesso de peso apresentam menor

qualidade de vida que os eutróficos, têm impacto significativo para apoiar a formulação

74

de políticas de saúde e subsidiar intervenções não apenas em nível individual, mas

coletivo, que contribuam tanto para melhorias na qualidade de vida, como também no

controle da obesidade.

Propõem-se ações que, além de garantir o direito à saúde relacionada à gravidez,

uso de álcool e outras drogas, violência e acidentes, melhorem a qualidade de vida

através de medidas para redução do peso, como regulamentação da prática de atividade

física nas escolas, criação de espaços saudáveis nas praças para prática de esportes, e

garantia de alimentação com baixo teor calórico. Acredita-se ainda que a formulação de

políticas sócio-culturais que possam contribuir com a melhoria da qualidade de vida dos

adolescentes também auxilie na manutenção do peso saudável.

75

11 REFERÊNCIAS

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Bagni UV, Barros DC de. Especificações de equipamentos antropométricos para estabelecimentos de saúde. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz, 2011. 28p.

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84

Apêndice 1 – Lista de Instrumentos de avaliação da qualidade de vida que podem ser aplicados em adolescentes com quaisquer doenças ou específico para obesidade, segundo objetivo, tipo, número de itens e traduções existentes. Em destaque os instrumentos que foram identificados nesta revisão.

Questionário (Abreviatura) Nome completo Patologia /

Doença Objetivo Tipo Número de itens Traduções existentes*

Brief IPQ Brief Illness Perception Questionnaire (Questionário resumido de percepção da doença)

Genérico / Todas

Avaliar de forma rápida as representações cognitivas e emocionais da doença a partir dos 8 anos

Sinais e sintomas

9 Original: Inglês para a Nova Zelândia e Inglês para o Reino Unido Diversas outras traduções

CHIP: Child Edition - CHIP-CE; Adolescent Edition -CHIP-AE

Child Health and Illness Profile (Saúde da criança e perfil de adoecimento)

Genérico / Todas

Avaliar a saúde das crianças (Edição de crianças) e adolescentes (Edição do Adolescente) com idades entre 6 e 18 anos

Qualidade de vida em saúde (incluindo o estado de saúde, o aspecto social e o trabalho)

Depende da versão do

tipo de formulário e

da faixa etária: 41, 45, 76, e

153.

Original: Inglês para os Estados Unidos Diversas outras traduções Adolescentes: Espanhol

CSQ (CSQ-3, CSQ-4, CSQ-8, CSQ-31, CSQ-18A, CSQ-18B, CSQY)

Client Satisfaction Questionnaire (Questionário de satisfação do cliente)

Genérico / Todas

Medir a satisfação do indivíduo e da família com os serviços de saúde

Satisfação do paciente

Depende da versão: 31,

18, 8, 4 ou 3

Original: Inglês para os Estados Unidos CSQ-3: Espanhol CSQ-8: Diversas traduções CSQ-18B: Francês, Português

DEBQ (Versão pediátrica: DEBQ-C)

Dutch Eating Behavior Questionnaire (Questionário de comportamento alimentar holandês)

Doenças nutricionais e metabólicas Sinais e sintomas patológicos de condições de Psiquiatria / Psicologia / Obesidade e Transtornos Alimentares

Avaliar os problemas emocionais, externos e internos do comportamento alimentar

Funcionamento psicológico

DEBQ-C: 20 itens

Original: Holandês Chinês, Francês, Grego, Português, Inglês para o Reino Unido, Alemão, Coreano, Sueco, Persa

Continua

85

Apêndice 1 – Lista de Instrumentos de avaliação da qualidade de vida que podem ser aplicados em adolescentes com quaisquer doenças ou específico para obesidade, segundo objetivo, tipo, número de itens e traduções existentes. Em destaque os instrumentos que foram identificados nesta revisão.

Continuação Questionário (Abreviatura)

Nome completo Patologia / Doença

Objetivo Tipo Número de itens

Traduções existentes*

FAST Family System Test (Teste de sistema familiar)

Genérico / Todas

Avaliar a coesão familiar e a hierarquia em situações de conflito

Funcionamento psicológico

18 Original: Alemão Chinês, Holandês, Finlandesa, Japonês, Checa, Inglês, Francês, Espanhol

HDLF Health and Daily Living Form (Saúde e maneira de viver diariamente)

Genérico / Todas

Focalizar os recursos sociais que as pessoas usam para prevenir e adaptar-se às circunstâncias estressantes da vida

Qualidade de vida em saúde (incluindo o estado de saúde)

Adultos: 105; Jovens:

14

Original: Inglês para os Estados Unidos - Sem traduções

howRuTM howRuTM Genérico / Todas

Registrar o nível de sintomas de limitações e dependência física e mental para cada paciente

Qualidade de vida em saúde (incluindo o estado de saúde)

4 Original: Inglês para o Reino Unido - Sem traduções

HSQ Health Status Questionnaire 2.0 (Questionário de estado de saúde 2.0)

Genérico / Todas

Capturar os aspectos da saúde física e emocional

Qualidade de vida em saúde (incluindo o estado de saúde)

39 Original: Inglês para os Estados Unidos - Sem traduções

IPQ Illness Perception Questionnaire (Questionário de percepção da doença)

Genérico / Todas

Avaliar representações cognitivas da doença

Sinais e sintomas Funcionamento psicológico

38 Original: Inglês para o Reino Unido Francês, Romeno, Cingalesa para Sri Lanka, Italiano, Samoan, Tonga, Norueguês

IPQ-R Revised Illness Perception Questionnaire (Questionário revisado de percepção da doença)

Genérico / Todas

Avaliar representações cognitivas da doença

Sinais e sintomas

70 Original: Inglês para a Nova Zelândia, e Inglês para o Reino Unido Diversas outras traduções

IWQOL-Kids Impact of Weight on Quality of Life – Kids (Impacto do peso na qualidade de vida – Crianças)

Doenças Nutricionais e metabólicas Sinais e Sintomas de Condições Patológicas/ Obesidade

Avaliar o impacto do peso sobre a qualidade de vida entre adolescentes de 11 a19 anos

Qualidade de vida em saúde (incluindo o estado de saúde)

27 Original: Inglês para os Estados Unidos Português, Espanhol...

Continua

86

Apêndice 1 – Lista de Instrumentos de avaliação da qualidade de vida que podem ser aplicados em adolescentes com quaisquer doenças ou específico para obesidade, segundo objetivo, tipo, número de itens e traduções existentes. Em destaque os instrumentos que foram identificados nesta revisão.

Continuação Questionário (Abreviatura)

Nome completo Patologia / Doença

Objetivo Tipo Número de itens

Traduções existentes*

KIDSCREEN (KIDSCREEN-52 HRQoL; KIDSCREEN-27; KIDSCREEN-10)

KIDSCREEN Genérico / Todas

Obter auto-relato e avaliação externa da qualidade de vida em saúde em crianças e adolescentes em várias idades independentemente do estado de saúde

Qualidade de vida em saúde (incluindo o estado de saúde)

Depende da versão: 52, 27 ou 10

Original: Sueco Diversas outras traduções

KINDL® Revidierter KINDer Lebensqualitätsfragebogen (Questionário revisado de qualidade de vida de crianças)

Genérico / Todas

Medir a qualidade de vida em crianças saudáveis e doentes, a partir de módulos genéricos e específicos da doença

Qualidade de vida em saúde (incluindo o estado de saúde)

24 mais um módulo de

doença com 6 itens.

Original: Alemão Diversas outras traduções

MHI (Versões curtas: MHI-17 e MHI-5

Mental Health Inventory (Inventário de saúde mental)

Genérico /Todas

Medir o sofrimento psíquico e o bem-estar

Qualidade de vida em saúde (incluindo o estado de saúde)

38 Original: Inglês para os Estados Unidos - Sem traduções

MHIQ McMaster Health Index Questionnaire (Questinário do índice McMaster de saúde)

Genérico / Todas

Completar avaliações clínicas do estado de saúde, com medidas de qualidade de vida com base nas funções físicas, sociais e emocionais

Qualidade de vida em saúde (incluindo o estado de saúde)

59 Original: Inglês para os Estados Unidos - Sem traduções

PEDI-MCATTM Pediatric Evaluation of Disability Inventory Multidimensional Computer-Adaptive TestingTM (Avaliação pediátrica de Inventário de inaptidão multidimensional Computador-adaptável)

Genérico / Todas

Avaliar a capacidade física (auto-cuidado e mobilidade ) em crianças e adolescentes, usando uma versão de teste multidimensional computador-adaptável ao PEDI-MCATTM

Funcionamento físico

Banco com 275 itens

Original: Inglês para os Estados Unidos - Sem traduções

PedsQLTM (escala genérica ou forma curta de 15 escalas genéricas e módulos diferentes

Pediatric Quality of Life InventoryTM (Inventário de qualidade de vida pediátrica)

Genérico / Todas

Avaliar a qualidade de vida em saúde em crianças em diversas áreas da doença.

Qualidade de vida em saúde (incluindo o estado de saúde)

Dependendo da faixa etária, 21, 23, e 15

itens.

Original: Inglês para os Estados Unidos Mais de 73 traduções

Continua

87

Apêndice 1 – Lista de Instrumentos de avaliação da qualidade de vida que podem ser aplicados em adolescentes com quaisquer doenças ou específico para obesidade, segundo objetivo, tipo, número de itens e traduções existentes. Em destaque os instrumentos que foram identificados nesta revisão.

Continuação Questionário (Abreviatura)

Nome completo Patologia / Doença

Objetivo Tipo Número de itens

Traduções existentes*

PI-ED Paediatric Index of Emotional Distress (ìndice pediátrico de angústia emocional)

Genérico / Todas

Medir o estresse emocional em crianças e jovens em cuidados primários/hospital, trabalho social ou em ambientes escolares

Funcionamento psicológico

14 Original: Inglês - Sem traduções

QOLI® Quality of Life Inventory® (Inventário de qualidade de vida)

Genérico / Todas

Medir a satisfação com a vida com um resultado único, baseado em 16 áreas-chave da vida, incluindo amor, trabalho e lazer e mostrar resultados de problemas na vida e força em cada uma das 16 áreas

Qualidade de vida em saúde (incluindo o estado de saúde) A satisfação do paciente

36 Original: Inglês para os Estados Unidos - Sem traduções

SCSORF Santa Clara Strength of Religious Faith Questionnaire (Questionário de força da fé religiosa na Santa Clara)

Genérico / Todas

Avaliar a força da fé religiosa Funcionamento psicológico

Versão longa: 10;

Versão curta: 5

Original: Inglês para os Estados Unidos Português, Espanhol

SF-12® Health Survey and SF-12v2TM Health Survey (SF-12® / SF-12v2TM)

SF-12® Health Survey and SF-12v2TM Health Survey (Pesquisa em saúde SF-12® e pesquisa em saúde SF-12v2TM )

Genérico / Todas

Desenvolvido para ser alternativa muito menor, ainda válida, para o SF-36 para uso em pesquisas de grande parte da população geral e específicos, bem como grandes estudos longitudinais de resultados de saúde

Qualidade de vida em saúde (incluindo o estado de saúde)

12 Original: Inglês para os Estados Unidos SF-12®: Mais de 50 traduções SF-12v2TM

Também com mais de 50 idiomas

SF-36® Health Survey and SF-36v2TM Health Survey (SF-36® / SF-36v2TM)

SF-36® Health Survey and SF-36v2TM Health Survey (Pesquisa em saúde SF-36® e pesquisa em saúde SF-36v2TM )

Genérico / Todas

Medir conceitos genéricos de saúde relevantes em toda idade, doença, e grupos de tratamento

Qualidade de vida em saúde (incluindo o estado de saúde)

36 Original: Inglês para os Estados Unidos SF-36®: Mais de 50 idiomas SF-36v2TM: Também com mais de 50 idiomas

YQOLTM Youth Quality of Life Instrument (Instrumento de qualidade de vida de jovens)

Genérico / Todas

Avaliar multidimensionalidade da qualidade de vida genérica em jovens de 11 a 18 anos

Qualidade de vida em saúde (incluindo o estado de saúde)

Depende da versão: 2, 5,

8, 14, 15, 41.

Original: Inglês para os Estados Unidos Croata, Inglês para o Reino Unido, Português para o Brasil, Espanhol para Porto Rico, Holandês, Polonês, Espanhol para o México e para os EUA

Fonte: PROQOLID, 2011. * Apesar da existência de traduções em diversas líguas, estas podem não ter sido submetidas a um processo de validação linguística completo exigindo muito trabalho para serem adequadas para uso em estudos.

88

Apêndice 2 – Descrição das Bases de dados com os links dos respectivos sites usados na busca; Equações de busca; Resultados; e Total de artigos após a exclusão automática e manual das duplicatas.

Data Base de dados Links Equação Resultado

Total após exclusão

AUTOMÁTICA das

duplicatas 21/12/2010

Total após exclusão MANUAL

das duplicatas 22/12/2010

20 / 12 / 10

MEDLINE http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ ("Quality of Life"[Mesh] OR "Quality of Life"[tiab]) AND (Obesity[Mesh] OR Obes*[tiab] OR Overweight[Mesh] OR Overweight*[tiab]) AND (Adolescent[Mesh] OR Adolesc*[tiab])

500 501 em 21/12* 475 347

20 / 12 / 10

SCOPUS http://www.scopus.com/home.url

1º campo: "quality of life" 2º campo: obes* OR overweight* 3º campo: adolesc* (TITLE-ABS-KEY("quality of life") AND TITLE-ABS-KEY(obes* OR overweight*) AND TITLE-ABS-KEY(adolesc*))

714 445 299

20 / 12 / 10

Web of Science

http://apps.isiknowledge.com/WOS_AdvancedSearch_input.do?product=WOS&SID=4FDnM2FBoiLKffiHc2K&search_mode=AdvancedSearch

TS=("quality of life") AND TS=(obes* OR overweight*) AND TS=(adolesc*) Databases=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI Timespan=All Year

343 342 248

20 / 12 / 10

LILACS

http://regional.bvsalud.org/php/index.php

http://pesquisa.bvsalud.org/regional/?q=%22quality%20of%20life%22%20and%20adolesc$%20and%20(overweight$%20or%20obes$)&where=LILACS&index=&lang=pt&_charset_=iso-8859-1

"quality of life" and adolesc$ and (overweight$ or obes$) 20 20 16

20 / 12 / 10

ADOLEC http://bases.bireme.br/cgi-

bin/wxislind.exe/iah/adolecbr/?IsisScript=iah/iah.xis&base=ADOLEC&lang=p

1º campo: "quality of life" 2º campo: adolesc$ 3º campo: obes$ OR overweight "quality of life" [Palavras] and adolesc$ [Palavras] and obes$ OR overweight [Palavras]

198 110 37

21/ 12 / 10

COCHRANE

http://cochrane.bireme.br/cochrane/main.php?lang=pt&lib=COC

Registro Cochrane de Ensaios Controlados (CENTRAL/CCTR) (26)

http://pesquisa.bvsalud.org/regional/index.php *

*Tive que usar esta base pela BVS para importar para End Note

("quality of life" and adolesc$ and (obes$ or overweight))

34, sendo 26 ensaios

controlados

38* ensaios clínicos

38 3

Total = 1801

* 1814 1430 950

Foram excluídas 384 duplicatas em 21/12/2010 no EndNote Web (automaticamente pelo programa) Foram excluídas 482 duplicatas em 22/12/2010 no EndNote Web (manualmente) Total de duplicatas excluídas = 866

89

Apêndice 3 – Formulário para seleção do estudo

(versão final)

Revisor: ___________________________________________ Data: ___________

Referência do estudo (autor, ano): ________________________________________

Resultado da Elegibilidade: ELEITO NÃO ELEITO

Razões: _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

EXCLUSÃO

Adolescentes não sadios: Sim (Excluir) Não (Incluir)

Apresenta intervenção de cirurgia bariátrica: Sim (Excluir) Não (Incluir)

Especifica o instrumento utilizado para avaliação da qualidade de vida:

Sim (Incluir) Não (Excluir)

Especifica o método usado para classificação do peso corporal:

Sim (Incluir) Não (Excluir)

Artigo Editorial: Sim (Excluir) Não (Incluir)

Artigo de revisão (narrativa ou sistemáticas): Sim (Excluir) Não (Incluir)

Carta: Sim (Excluir) Não (Incluir)

Estudo qualitativo: Sim (Excluir) Não (Incluir)

Estudo descritivo: Sim (Excluir) Não (Incluir)

Anotações quanto a exclusão do estudo: ___________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

90

Apêndice 4 – Avaliação de risco de viés dos artigos selecionados

Check list de verificação da qualidade metodológica dos estudos (Versão final)

Revisor: ________________________________________ Data: ____________

Estudo (ID): __________

Itens a Verificar + - ?

1. Alocação adequada dos sujeitos

2. Instrumento de avaliação da qualidade de vida apropriado à população em estudo, validado.

3. Avalia o escore total ou escores resumo do instrumento de qualidade de vida

4. Classifica o IMC por pontos de corte adequados à população

5. Presença de realização de medidas antropométricas por métodos reconhecidos e padronizados

6. Ausência de controle para comorbidades (potenciais confundidores)

Legenda: Sim Não Sem informação

Anotações complementares: _____________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

+ - ?

91

Apêndice 5 – Formulário para extração dos dados (Versão em papel)

Identificação: Referência bibliográfica: 1. ID (Identificador do artigo): ____ ____ ____ ____ 2. Base de Dados: ( ) Medline ( ) Scopus ( ) WoS ( ) Adolec ( ) Lilacs ( ) Cochrane

( ) “Cinza”+ ( ) Resumo / Anais Congresso ( ) Aula ( ) Outros 3. Revisor: ( ) Micheline ( ) Kelly 4. Data: ____/____/ 201__ Métodos: 5. Tipo de estudo: ( ) Transversal ( ) Coorte ( ) Caso-Controle ( ) ECR-Ens clín random 6. Período da pesquisa: ____/____/ ______ a ____/____/ ______ 7. Duração total do estudo: ___ ___ meses ou ___ ___ anos 8. Instrumento de qualidade de vida utilizado: __________________________________________

a. Apresenta validação linguística (transcultural)?: ( ) Sim ( ) Não ( ) Não especificada 9. Domínios dos Instrumentos de Qualidade de Vida:

( ) Físico ( ) Psicológico ( ) Outros: ________________________ ( ) Não especificado 10. Medida de avaliação de excesso de peso:

a. Antropometria: ( ) IMC/Idade ( ) Peso/Idade ( ) Relação Cintura Quadril (RCQ) ( ) Circunferência da Cintura (CC) ( ) Pregas: ______

b. Bioquímico: ( ) Colest Total ( ) HDL ( ) LDL ( ) TG (triglicerídeos) c. Outros: ( ) Imagem Corporal ( ) Peso Referido ( )___________________________

11. Parâmetro específico de Excesso de Peso: ( )Sobrepeso ( )Obesidade ( )Ambos / Excesso Participantes: 12. No total: ___ ___ ___ . ___ ___ ___ indivíduos 13. Seleção dos participantes: ( ) Aleatória ( ) Conveniência ( ) Outra__________________ 14. Local de Entrevista: ( ) Escola / Instituição ( ) Domicílio ( ) Ambulatório / Hospital

( ) Outra__________________ 15. Faixa etária: ___ ___ a ___ ___ anos 16. Sexo: ( M ) ___ ___ ___ . ___ ___ ___ e ( F ) ___ ___ ___ . ___ ___ ___ 17. País (es) : ________________________________ 18. Condições sócio-demográficas: ____________________________________________________ 19. Raça / Cor: ( )branca ( )preta ( )marela ( )hispânico ( )Outra__________________

( ) Não especificado Resultados: 20. Estimativa de efeito: ( ) OR ( ) RR ( ) RP 21. Teste estatístico: ( ) X2 ( ) teste t ( ) regressão múltipla ( ) regressão logística 22. Distribuição considerada: ( ) Normal ( ) Poisson ( ) outras: ________________________ 23. Cálculo do poder estatístico: ( ) p-valor ( ) IC 95% Discussão: 24. Presença de resultados inesperados: ( ) Sim: ________________________________ ( ) Não 25. Principais conclusões e comentários dos autores: ____________________________________________________ 26. Referências a outros estudos: ____________________________________________________________________ Informações Diversas: 27. Fontes de Financiamento: ( ) Sim: ________________________________________ ( ) Não 28. Conflitos de Interesse: ( ) Sim: ________________________________________ ( ) Não

92

Apêndice 6 - Estudos incluídos em cada revisão sistemática

Apenas esta revisão Apenas TSIROS Apenas GRIFFITHSApenas em TSIROS E

GRIFFTHS

Apenas nesta revisão e em GRIFFTHS

Apenas nesta revisão e TSIROS

Apenas nesta revisão, TSIROS,

GRIFFTHS

Boyle 2010 Garcia-Morales 2006 Abresch 2007 Arif 2006 Yackobovitch-Gavan 2008 Chen 2005 De Beer 2007

Fazah 2010 Holterman 2007 Crabtree 2004 Fallon 2005 Fullerton 2007 Kolotkin 2006

Kochman 2004 Janicke 2007 Gibson 2008 Friedlander 2003 Ingerski 2007 Tyler 2007

Kunkel 2009 Kolotkin 2006 Hughes 2008 Hughes 2007 Stern 2007

Kurth 2008 Ravens-Sieberer 2001 Kotler 2006 Knopfli 2008

Molina 2009 Rudolf 2006 Loux 2008 Pinhas-Hamiel 2006

Sanchez-Lopes 2009 Simon 2008 Modi e Zeller 2008 Schwimmer 2003

Vissers 2008 Swallen 2005 Shoup 2008 Wake 2002

Wille 2010 Varni 2007 Vijil 2004 Williams 2005

Warschburger 2001 Working Group 2006 Zeller 2006

Zeller e Modi 2006

93

Apêndice 7 - Referências e respectivos abstracts dos artigos incluídos

Referência Boyle SE, Jones GL, Walters SJ. Physical activity, quality of life, weight status and diet in adolescents. Quality of Life Research. 2010 Sep;19(7):943-54.

Abstract This cross-sectional study aimed to investigate the relationship between quality of life (QoL), physical activity (PA), diet and overweight status in children 11 to 15 years old. Participants (N = 1,771) children with self-reported physical activity and QoL outcome data. Cross-sectional survey of four secondary schools, using the PedsQL and EQ-5D QoL instruments; the CAPANS physical activity instrument and a food intake screener questionnaire. The correlational analysis indicates little or no relationship between self-reported QoL, BMI and moderate to vigorous PA. We found no statistically significant differences between the two groups of children, who achieved the recommended PA guidelines and those who did not, on any of the dimensions of the PedsQL and the EQ-5D utility score. Only on the EQ-5D VAS dimensions score was there a statistically significant difference. Children who self-reported a BMI of overweight to obese had significantly lower QoL on both dimensions of the EQ-5D and every dimension of the PedsQL apart from School functioning. Overall this study showed mixed results for pupils achieving the recommended targets for physical activity and diet and their relationship with QoL. Hence, further study into PA and diet and their effects on QoL is needed.

Referência Chen X, Sekine M, Hamanishi S, Wang H, Gaina A, Yamagami T, Kagamimori S. Lifestyles and health-related quality of life in Japanese school children: a cross-sectional study. Preventive Medicine, 2005; 40, p.

Abstract Background. Lifestyles are associated with physical and mental health status, as well as health-related quality of life (QOL) in adults.There is little information about relation between lifestyles and QOL in children. This study aims to examine the correlation among Japanese children. Methods. Subjects were from the Toyama Birth Cohort Study, a prospective, longitudinal survey of children born between 1989 and 1990 in Toyama Prefecture, Japan. When children were 12–13 years in 2002, a cross-sectional questionnaire-based survey was administered. The questionnaire designed to measure lifestyles included questions on eating, physical activity, sleep, and other factors. For QOL measurement, a validated Japanese version of the COOP Charts was used. Data from 7,887 children were available and logistic regression analyses were used. Results. Children with undesirable lifestyles, such as skipping breakfast, less participation in physical activity, longer television viewing, and later bedtime, were more likely to have poor QOL in domains of physical fitness, feelings, overall health, and quality of life. These correlations were independent of sex, BMI, social background, and somatic symptoms. Conclusions. Undesirable lifestyles are positively associated with impaired QOL among children. Further understanding of these relationships will facilitate the development of interventions to help children with poor QOL.

Referência De Beer M, Hofsteenge GH, Koot HM, Hirasing RA, Delemarre-van de Waal HA, Gemke RJBJ. Health-related-quality-of-life in obese adolescents is decreased and inversely related to BMI. Acta Pædiatrica. 2007;96:710–714.

Abstract Aim: To compare health related quality of life (HRQoL) of obese adolescents with normal weight controls and to explore the relation between Body Mass Index (BMI) and HRQoL. Methods: Cross-sectional study in 31 adolescents (12–18 years), referred for obesity, in comparison with 62 age and sex matched normal weight controls. HRQoL was assessed using the PedsQL 4.0 and Child Health Questionnaire (CHQ). The main outcome measure was difference in HRQoL between obese and control subjects. Results: Mean BMI (SD) in patients versus controls was 34.9 (8.8) versus 19.5 (2.2) kg/m2 .In obese adolescents, lower HRQoL in three PedsQL and seven CHQ scales was found (p < 0.05). Variance in HRQoL scales explained by obesity ranged from 8% (CHQ Physical Functioning) to 28% (CHQ Global Health). BMI z-score was inversely correlated with five PedsQL and 10 CHQ scales while the percentage of scale variance explained by BMI z-score ranged from 7% (CHQ Physical summary scale) to 33% (CHQ Global Health). Conclusion: HRQoL in obese adolescents is less than in normal weight controls, and is partially explained by obesity-related comorbidity. Overall HRQoL was inversely associated with BMI. Hence, HRQoL is an important indicator of impact of obesity and effect of interventions, complementary to clinical variables

94

Referência Fazah A, Jacob C, Moussa E, El-Hage R, Youssef H, Delamarche P. Activity, inactivity and quality of life among Lebanese adolescents. Pediatr Int. Australia: 2010 Japan Pediatric Society. 2010; 52. p. 573-8.

Abstract BACKGROUND: The aim of the present study was to investigate recent overweight and obesity prevalence rates for Lebanese adolescents, and to examine differences in physical activity, screen time (sum of time spent in front of TV, computer, and videogames), and health-related quality of life (HRQOL) for the first time among normal, overweight, and obese adolescents. METHODS: One thousand Lebanese adolescents (14-18 years old) from nine schools participated in the study. Height, weight, physical activity, screen time, and HRQOL variables were assessed using validated self-report questionnaires. RESULTS: A total of 7.8% of boys and 1.75% of girls were obese, and 22.5% of boys and 12.47% of girls were overweight. Normal-weight boys reported higher physical activity scores at health clubs than obese boys. Normal-weight girls reported higher leisure time and total physical activity scores than obese girls. In the normal-weight group, boys reported higher total screen time than girls. Normal-weight boys reported higher physical functioning scores than their obese peers. Normal-weight girls reported higher physical functioning and average HRQOL scores than obese girls. Normal-weight and overweight boys reported higher average HRQOL scores than girls. CONCLUSION: The present study is the first to provide data on physical activity, screen time, and HRQOL among Lebanese adolescents. Despite the need for further research, all those concerned with the pediatric population are urged to develop and implement effective strategies to increase physical activity and improve HRQOL among adolescents based on the present findings.

Referência Fullerton G, Tyler C, Johnston CA, Vincent JP, Harris GE, Foreyt JP. Quality of Life in

Mexican-American Children Following a Weight Management Program. Obesity, Vol 15. Nº 11. November, 2007. p. 2553-6.

Abstract Objective: The objective was to evaluate quality of life (QOL) in at-risk-for-overweight and overweight Mexican American children after participating in 6 months of intensive weight management or self-help. Research Methods and Procedures: Eighty sixth- and seventh-grade at-risk-for-overweight (BMI 85th to 95th percentile) and overweight (BMI 95th percentile) Mexican-American children were randomly assigned to either intensive instructor-led intervention (ILI) or self-help (SH). The ILI condition included daily participation for 12 weeks in a school-based program comprised of nutrition education, physical activity, and behavior modification, followed by ongoing monthly maintenance. QOL was assessed at baseline and 6 months via child self-report PedsQL. QOL outcomes were compared across treatment groups, and the impact of change in zBMI on change in QOL was evaluated. Results: Children in the ILI condition not only achieved significantly greater weight loss (zBMI, 0.13 0.14; p 0.001) but also significantly greater physical QOL improvements than those in the SH condition at 6 months (p 0.05). Furthermore, physical QOL increases were associated with zBMI reduction (p 0.05). However, neither psychosocial nor total QOL was significantly impacted by intervention or zBMI change.Discussion: These findings show that even modest decreases in zBMI after weight management result in improved physical QOL in Mexican-American children. These results illustrate the clear need to include evaluation of QOL in the process of identifying effective weight management programs.

Referência Ingerski LM, Janicke DM, Silverstein JH. Brief report: quality of life in overweight youth-the

role of multiple informants and perceived social support. J Pediatr Psychol. United States. May 2007. p. 869-74.

Abstract OBJECTIVE: To examine the impact of overweight status on pediatric quality of life (QOL). METHOD: This correlational study examined the relationship between weight, social support, race, informant, and QOL in a sample of 107 clinically overweight youth, ages 12 to 17 years. RESULTS: Regression analysis did not support the relation between QOL and weight. Social support was a significant predictor of youth reports of overall QOL. Males reported better physical QOL than females by both parent and youth report. Paired-samples t-tests supported a discrepancy between child and parent-proxy reports of QOL; parents reported significantly worse QOL than their children across many dimensions. Analysis of variance found no significant difference between Caucasian and African American youth's QOL. CONCLUSIONS: These results highlighted the importance of considering informant, gender, and the impact of social support when measuring QOL in clinically overweight pediatric populations.

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Referência Kolotkin RL, Zeller M, Modi AC, Samsa GP, Quinlan NP, Yanovski JA, et al. Assessing

weight-related quality of life in adolescents. Obesity (Silver Spring). United States Vol 14. Nº 3. March 2006. p. 448-57.

Abstract OBJECTIVE: The development of a new weight-related measure to assess quality of life in adolescents [Impact of Weight on Quality of Life (IWQOL)-Kids] is described. RESEARCH METHODS AND PROCEDURES: Using a literature search, clinical experience, and consultation with pediatric clinicians, 73 items were developed, pilot tested, and administered to 642 participants, 11 to 19 years old, recruited from weight loss programs/studies and community samples (mean z-BMI, 1.5; range, -1.2 to 3.4; mean age, 14.0; 60% female; 56% white). Participants completed the 73 items and the Pediatric Quality of Life Inventory and were weighed and measured. RESULTS: Four factors (27 items) were identified (physical comfort, body esteem, social life, and family relations), accounting for 71% of the variance. The IWQOL-Kids demonstrated excellent psychometric properties. Internal consistency coefficients ranged from 0.88 to 0.95 for scales and equaled 0.96 for total score. Convergent validity was demonstrated with strong correlations between IWQOL-Kids total score and the Pediatric Quality of Life Inventory (r = 0.76, p < 0.0001). Significant differences were found across BMI groups and between clinical and community samples, supporting the sensitivity of this measure. Participants in a weight loss camp demonstrated improved IWQOL-Kids scores, suggesting responsiveness of the IWQOL-Kids to weight loss/social support intervention. DISCUSSION: The present study provides preliminary evidence regarding the psychometric properties of the IWQOL-Kids, a weight-related quality of life measure for adolescents. Given the rise of obesity in youth, the development of a reliable and valid weight-related measure of quality of life is timely.

Referência Kochman D, Czerwionka-Szaflarska M. Analiza jakości życia dzieci i młodzieży z otyłościa�

prosta�. [Analysis of quality of life children and teenagers with simple obesity]. Pediatria Polska. 2004;79(1):49-56.

Abstract A review of Polish literature of quality of life analysis shows studies on the quality of life of obese children are locking. Obesity has been studied only in the clinical setting. The aim of this study was to assess the quality of life of children with obesity. The study encompassed 150 children with simple obesity aged 12-19 years (BMI in the 75-90 centile and above) and 150 children without obesity in the same age range (BMI 25-75 centile). The study was conducted using a questionnaire (QL - Ped). The percentage of positive answers about satisfaction with life in the obese children group was lower than in the comparative group. Obesity has an influence on the quality of life of the analysed children and teenagers.

Referência Kunkel N, de Oliveira WF, Peres MA. Overweight and health-related quality of life in adolescents of Florianopolis, Southern Brazil. Rev Saúde Pública. 2009 Apr;43(2):226-35.

Abstract OBJECTIVE: To assess health-related quality of life and its association to excess weight in adolescents. METHODS: Cross-sectional study including 467 adolescents aged 15 to 18 years enrolled in a public school in Florianopolis, Southern Brazil, and their parents, conducted in 2007. Overweight and obesity were defined according to the body mass index. The combination of overweight and obesity was defined as excess body weight. Health-related quality of life was assessed using the Pediatric Quality of life Inventory (PedsQL) 4.0 for adolescents and their parents. Descriptive statistics and unadjusted and adjusted logistic regression analyses were performed. RESULTS: The response rate was 99.4% among adolescents and 53.4% among their parents. The prevalence of overweight was 12.2% and obesity was 3.6%. The group of adolescents with excess weight had lower health-related quality of life when compared with those who were not excess weight, except for the emotional domain in the adolescents, and the psychosocial health domain for the parents. After adjusting, adolescents with excess weight were 3.54 (95% CI 1.4; 6.47) folds more likely to have low quality of life than those with no excess weight. Female adolescents had lower quality of life scores. CONCLUSIONS: Health-related quality of life was significantly lower in adolescents with excess weight excess. Public health actions directed to weight control in adolescents and instruments for quality of life measures are major instruments for a better thorough understanding of this imortant public health problem.

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Referência Kurth BM, Ellert U. Perceived or true obesity: Which causes more suffering in adolescents? -

Findings of the German Health Interview and Examination Survey for Children and Adolescents (KiGGS). 2008;105(23):406-12.

Abstract Introduction: The consequences of perceived obesity on quality of life are compared with those of genuine obesity in adolescents. Methods: Within the framework of the German Health Interview and Examination Survey for Children and Adolescents (KiGGS), the height and weight of the participants were measured. Children over 11 years of age were asked whether they thought of themselves as underweight, normal, or overweight. As a measure of their health-related quality of life they completed the internationally employed KINDL-R generic questionnaire. Results: While 74.8% of 11- to 17-year-old girls and boys are of normal weight, only 40.4% believe that they are "just the right weight." Only 60.9% of obese girls and 32.2% of obese boys think of themselves as overweight. The data showed that genuinely obese adolescents, as classified by body mass index, have a better quality of life than those who only perceive themselves as being overweight. Discussion: A realistic body image on the part of obese adolescents is a prerequisite for their acceptance of interventions. The marked deterioration in quality of life resulting from perceived obesity, even for young people of normal weight, illustrates the complexity of the struggle against obesity.

Referência Molina JJM, Castillo AS, De La Serrana HLG, Díaz MZ. Relationships among BMI, physical activity practice and quality of life in teenagers. 2009;4(12):159-65.

Abstract The aim of this study was to analyze the quality of life related to health (QLRH) and physical activity (PA) patterns of adolescents with overweight or obesity and adolescents with normal weight. A total of 106 subjects (12.06 ± 0.9 years of age) from a school in the city of Granada (Spain) participated in the study. The Kid-Kindl version of the Kindl questionnaire (adapted and validated to Spanish) was used to measure QLRH by means of the dimensions of physical well-being, emotional well-being, self-esteem, family, friends, and school. Results demonstrate that the percentage of active boys (those that practice 2 or more hours of moderate to vigorous PA outside of school) is significantly greater than the percentage of active girls. When comparing the PA done by subjects with normal weight and those with obesity/overweight, it is observed that subjects with normal weight are significantly more active. For the points obtained in the questionnaire about quality of life, it is shown that subjects with normal weight obtain significantly better scores in general. This difference is also observed in all other dimensions of the questionnaire, except in the "Family" dimension where there are no differences; however, statistically significant differences are seen only in the "Self-esteem", and "School" dimensions. Given these results, it is necessary to develop intervention plans to generate healthy habits in children and adolescents, so they can maintain them in the future, and in this way reverse the tendency toward being obese adults.

Referência Sanchez-Lopez M, Salcedo-Aguilar F, Solera-Martinez M, Moya-Martinez P, Notario-Pacheco B, Martinez-Vizcaino V. Physical activity and quality of life in schoolchildren aged 11-13 years of Cuenca, Spain. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 2009 Dec;19(6):879-84.

Abstract This study examined the differences in quality of life (QoL) between active and sedentary schoolchildren and analyzed these differences by gender and weight status. A total of 1409 children, aged 11-13 years, from 20 schools located in 20 municipalities of the province of Cuenca were invited to participate in a cross-sectional study; 1073 children agreed (76.15% response rate), of which 536 (49.9%) were boys. QoL was measured with Child Health and Illness Profile - Child Edition (CHIP-CE), an instrument measuring children's perception of their own health using a Likert-type scale with five dimensions: satisfaction, comfort, resilience, risk avoidance, and achievement. Multivariate analysis of variance using the scores of the different CHIP-CE dimensions as dependent variables, physical activity, gender, and body mass index (BMI) category as fixed factors, and age as co-variate showed the following: (1) the scores of active children were significantly better than the scores of sedentary children for every dimension except risk avoidance; (2) there were no significant differences in QoL by BMI category; and (3) girls had better mean scores than boys for resilience, risk avoidance, and achievement, and worse scores for comfort. These results suggest that active children have a better QoL and that gender differences favoring boys diminish or even reverse to favor active

97

girls.

Referência Stern M, Mazzeo SE, Gerke CK, Porter JS, Bean MK, Laver JH. Gender, ethnicity, psychosocial factors, and quality of life among severely overweight, treatment-seeking adolescents. J Pediatr Psychol. 2007. p. 90-4.

Abstract OBJECTIVE: To examine gender and ethnic differences in psychosocial functioning among 100 (78% African American and 59% girls) treatment-seeking overweight 11- to 18-year-old adolescents. Self-esteem was examined as a potential mediator of the association between weight-related teasing and quality of life (QOL). METHODS: Adolescents completed measures evaluating self-esteem, dietary habits, teasing, and QOL. RESULTS: Few racial or gender differences were found. Mean QOL was similar to that reported in another study examining treatment-seeking overweight adolescents and substantially lower than what has been reported for non-treatment-seeking overweight adolescents. Self-esteem partially mediated the association between teasing and QOL. CONCLUSIONS: Severely overweight adolescents of both genders and diverse ethnicities face significant stigmatization and manifest poor overall psychosocial functioning, which is negatively associated with QOL. Furthermore, self-esteem appears to partially mediate the negative relationship between teasing and QOL.

Referência Tyler C, Johnston CA, Fullerton G, Foreyt JP. Reduced quality of life in very overweight Mexican American adolescents. J Adolesc Health. United States. 40, 2007. p. 366-8.

Abstract Quality of life (Pediatric Quality of Life Inventory, PedsQL) was assessed for 175 Mexican American adolescents with measured height and weight used to determine body mass index (BMI) percentile/weight classification. Main effects for weight classification were detected using One-way ANOVAs (p < .05 for total, physical, and psychosocial), with the heaviest adolescents demonstrating the lowest ratings.

Referência Vissers D, Devoogdt N, Gebruers N, Mertens I, Truijen S, Van Gaal L. Overweight in adolescents: differences per type of education. Does one size fit all? J Nutr Educ Behav. Canada.2008;40 p. 65-71.

Abstract OBJECTIVE: To assess the lifestyle and prevalence of overweight among 16- to 18-year-old adolescents attending 4 different types of secondary education (SE). DESIGN: Cross-sectional school-based survey. PARTICIPANTS: A community sample of 994 adolescents (body mass index [BMI]: 15-43 kg/m2). VARIABLES MEASURED: Overweight and obesity were assessed by BMI. Health-related quality of life (HRQL) was assessed using the 36-item short-form (SF-36) questionnaire. The Dutch eating behavior questionnaire was administered. Lifestyle was assessed using the Baecke questionnaire and self-reported activities. ANALYSIS: Prevalence of overweight, HRQL and lifestyle were assessed per type of education. Gender differences and differences between BMI-categories were analyzed. RESULTS: Students in Vocational SE were significantly more likely to be overweight (18%) or obese (7.5%) compared to students in other types of SE (chi square-27.0, P < .001). HRQL was significantly lower among obese girls compared to overweight (P = .009) or normal weight girls (P < .01). Obese and overweight adolescents scored higher in restrained eating than their normal weight peers (P < .001) but lower in externally induced eating (P = .001). CONCLUSIONS AND IMPLICATIONS: Lifestyle and prevalence of overweight and obesity seems to differ between different types of education. This could be of importance when making health policy decisions. Health programs should focus on types of education with the highest prevalence of overweight and obesity and should be tailor-made to the specific needs of the targeted type of education.

98

Referência Wille N, Bullinger M, Holl R, Hoffmeister U, Mann R, Goldapp C, et al. Health-related quality of life in overweight and obese youths: results of a multicenter study. Health Qual Life Outcomes. England 2010, 8 p. 36.

Abstract BACKGROUND: The negative impact of overweight (including obesity) and related treatment on children's and adolescents' health-related quality of life (HRQoL) has been shown in few specific samples thus far. We examined HRQoL and emotional well-being in overweight children from an outpatient treatment sample as well as changes of these parameters during treatment. METHODS: In a cross-sectional design, self-reported HRQoL of 125 overweight (including obese) children who contacted a treatment facility, but had not yet receive treatment, were compared to 172 children from randomly selected schools using independent two-sample t-tests. Additionally, in a longitudinal design, the overweight children were retested by administering the same questionnaire at the end of the intervention (after one year). It included measures such as the body mass index (BMI), the general health item (GHI), the KINDLR, and the Child Dynamic Health Assessment Scale (ChildDynHA). Comparisons were based on dependent t-tests and the Wilcoxon signed-rank test. RESULTS: Overweight children showed statistically significant impairment in the GHI (Cohen's d = 0.59) and emotional well-being (ChildDynha) (d = 0.33) compared to the school children. With respect to HRQoL, the friends dimension of the KINDLR was significantly impaired in the overweight group (d = 0.33). However, no impairment was found for the total HRQoL score or other KINDLR subdimensions. Regarding the longitudinal part of our study, most of the children improved their BMI, but the majority (87.5%) remained overweight. Nevertheless, the participants' perceived health, emotional well-being, and generic as well as disease-specific HRQoL improved during intervention. CONCLUSION: The findings emphasize the importance of patient-reported outcomes such as HRQoL. Even though overweight and obesity might accompany most of the children throughout their lifetime, the impairment associated with this chronic condition can be considerably reduced. Opportunities of health promotion in overweight/obese children and adolescents are discussed.

Referência Yackobovitch-Gavan M, Nagelberg N, Demol S, Phillip M, Shalitin S. Influence of weight-loss diets with different macronutrient compositions on health-related quality of life in obese youth. Appetite. 2008. p. 697-703.

Abstract The aims of this study were to compare the effects of weight-loss diets of different macronutrient compositions on weight and health-related quality of life (HRQOL), and to examine the relationship between changes in HRQOL parameters and weight loss during weight-loss programs in obese adolescents. Seventy one adolescents (12-18 years, BMI>95th percentile) were randomly allocated to one of three 12-week diet regimens: low-carbohydrate low-fat (LCLF), low-carbohydrate high-fat (LCHF) or high-carbohydrate low-fat (HCLF) diets. Weight, height and fat-mass were measured, and the PedsQL 4.0 questionnaires were administered to the participants at baseline and at the end of the intervention. Significant similar reductions in BMI, BMI-SDS, and fat percentage occurred in all groups. A significant improvement in HRQOL was found only in the LCLF and HCLF groups. For the entire sample, positive correlations were found between emotional and psychosocial functioning at baseline and the reduction in BMI, BMI-SDS, and fat percentage. By multiple regression analysis, higher baseline emotional functioning and BMI-SDS were significant predictors to higher reduction in BMI-SDS during the intervention. Our results support the importance of evaluating and improving psychosocial functioning before initiation of a weight-loss intervention program in adolescents, and the importance of low-fat diets in weight-loss interventions for adolescents.

99 Apêndice 8. Características principais dos 17 artigos que evidenciam associação entre excesso de peso e qualidade de vida em adolescentes.

Estudo (autor, ano; desenho; país)

Sujeitos (tamanho; faixa etária;

seleção; base)

Avaliação do peso (pontos de corte/ Técnica de aferição; categorias

analisadas)

Avaliação da qualidade de vida (instrumento/modalidade de

preenchimento; Escores analisados)

Excesso de peso vs. qualidade de vida (escores com significância, p<0,05) Forças e fraquezas

Boyle et al., 2010 Transversal Reino Unido

690:(sobrepeso/obesos = 173; peso normal=517) 11 a 15 anos Conveniência Escolar

Cole et al., (1990, UK) / Autoreferidos Variáveis categóricas: Peso normal (IMC 25 < 75th) Sobrepeso/obeso (IMC > 91th)

PedsQL (autopreenchido) Total Funcionamento físico funcionamento social funcionamento emocional funcionamento escolar Resumo psicossocial

EQ-5D (autopreenchido)

VAS – “Escala visual analógica” Utility - score de utilidade

Associação significativa nas estações Inverno e verão entre Sobrepeso/obeso vs. peso normal nos escores: PedsQL:

Total Físico Emocional Social Resumo psicossocial

EQ-5D:

VAS

Forças: amostra grande, peso classificado por ponto de corte para o Reino unido, análise por categorias do IMC, questionário validado. Fraquezas: seccional, amostra de conveniência e unicamente escolar, peso e altura autoreferidos, coleta dos dados ocorreu em dois momento, mas não se sabe se com a mesma população, não informa comorbidades

Chen et al., 2005 Transversal Japão

7887 (3981F; 3906M) 12 a 13 anos Coorte (Toyama Birth Cohort Study – TBCS) Escolar

Sem informação / Critérios no TBCS Variável contínua: Não classificou (IMC médio 19,17 kg/m2)

COOP Charts (autopreenchido) Qualidade de vida

Associação significativa: média de IMC vs. QV (melhor / pior). Análise univariada (Regressão logística) IMC maior com mais chance de ter pior qualidade de vida: OR (95% IC) = 1,02 (1,01–1,04). p < 0,01) Sexo feminino vs. Sexo masculino Sexo feminino (modelo ajustado): OR (95% IC) = 1,19 (1,07 – 1,32)

Forças: amostra grande (de uma coorte), técnica antropométrica. Fraquezas: questionário para saúde geral com apenas um domínio avaliando especificamente a qualidade de vida. Sem classificação do peso, resultados com peso normal, não informa comorbidades.

De Beer et al., 2007 Trasversal Holanda

93 (60F; 33M) 12 a 18 anos Conveniência Clínica

Cole et al., 2000 Técnica de aferição (Fortenberry, 1992) Variáveis categóricas: Peso normal (IMC < 25 kg/m2) Obeso (IMC > 30 kg/m2)

PedsQL (autopreenchido) Total Funcionamento físico funcionamento social funcionamento emocional funcionamento escolar Resumo psicossocial

CHQ-CF 82 Escala de resumo físico Escala de resumo psicossocial Saúde global Funcionamento físico Limitações no papel social-emocional Limitações no papel social-comportamentalLimitações no papel social-físico Relação dor/desconforto Comportamento global Comportamento Saúde mental Auto-estima Percepções gerais sobre a saúde Mudança na saúde Atividades na família Coesão no lar

Associação significativa escores QV vs. Grupos de IMC (peso normal vs. obesos) PedsQL:

Físico CHQ-CF 82:

Saúde global Limitações no papel social-comportamental Comportamento global Percepções gerais sobre a saúde Atividades na família

Forças: técnica antropométrica, controla análise para comorbidades, classifica peso por pontos de corte internacionais, analisa categorias de peso, questionário validado. Fraquezas: seccional, amostra pequena de conveniência, unicamente clínica.

Continua

100 Apêndice 8. Características principais dos 17 artigos que evidenciam associação entre excesso de peso e qualidade de vida em adolescentes.

Continuação

Estudo (autor, ano; desenho; país)

Sujeitos (tamanho; faixa etária;

seleção; base)

Avaliação do peso (pontos de corte/ Técnica de aferição; categorias

analisadas)

Avaliação da qualidade de vida (instrumento/modalidade de

preenchimento; Escores analisados)

Excesso de peso vs. qualidade de vida (escores com significância, p<0,05) Forças e fraquezas

Fazah et al., 2010 Transversal Líbano

982 (560F; 421M) 14 a 18 anos Aleatorização dos participantes Escolar

Cole et al., 2000 / Autoreferidos Variáveis categóricas: Peso normal (IMC < 25 kg/m2) Sobrepeso (IMC 25 > 29,9 kg/m2) Obeso (IMC > 30 kg/m2)

PedsQL (autopreenchido) Média das médias de cada domínio Físico Emocional Social Escolar

Associação significativa escores QV vs. Grupos de IMC (peso normal vs. Sobrepeso vs. Obeso) Sexo feninino

Funcionamento físico p=0,002 Funcionamento social p=0,0006 Média das médias de cada domínio p=0,005

Sexo masculino Funcionamento Físico p=0,006

Forças: Amostra grande, Aleatorização, categorias de IMC. Fraquezas: Seccional, Peso e altura autoreferidos. Médias de cada escore apresentado como escore total do PedsQL. Não informa comorbidades

Fullerton et al., 2007 Longitudinal (6 meses de Intervenção) EUA

80 10 a 13 anos Randomização para intervenção Escolar

CDC / Não informa técnica antropométrica Variável contínua: Não classificou (IMC ≥ 85th)

PedsQL (autopreenchido) Total Resumo Físico Resumo Psicossocial

Associação significativa. Redução no IMC significa aumento na QV (escore funcionamento físico)

Funcionamento físico (β = -0,22, p <0,05, f2 = 0,08)

Forças: longitudinal (intervenção durante 6 mese) Fraquezas: amostra pequena, não informa técnica antropométrica, não classificou o peso na análise, não informa comorbidades

Ingerski, et al., 2007 Transversal EUA

107 (58F; 49M): 101SP e 6 risco SP 12 a 17 anos Conveniência Clínica

CDC (Kuczmarski et al., 2000) / Não informa técnica antropométrica Variável contínua: Não classificou (IMC>85th)

PedsQL(autopreenchido e preenchido pais)

Total

Não houve associação significativa em nenhum dos modelos analisados.

Forças: instrumento validado Fraquezas: seccional, amostra pequena, conveniência e clínica, comparação com apenas 6 sujeitos (risco de sobrepeso), apenas escore total analisado, exclusão apenas para retardo mental e doença psicótica, não informa técnica antropométrica, sem classificação do peso na análise, não informa comorbidades

Kochman et al., 2004 Transversal Polonia

150 obesos (90F; 60M); 150 controles PN (75F; 75M) 12 a 19 anos Conveniência Clínica

Sem informação / Não informa técnica antropométrica Variável contínua: Peso normal (IMC 25 >75th) Obeso (IMC > 90th)

QL – Ped (Próprio) (autopreenchido) Estado de saúde Situação de nutrição Padrão de Atividade física Condição familiar Situação da escola Maneira de passar o tempo livre Relacionamento com os colegas

Associação significativa. Correlação entre o grau de obesidade e as seguintes características da QV:

Atividade física (X2 7,18; rc 0,28 associação fraca); Estado de saúde (X2 37,0; rc 0,45 associação média); Maneira de passar o tempo livre (X2 6,7; rc 0,25 associação fraca); Condição material (bens da família) (X 2 235,6; rc 0,93 associação forte)

Forças: tamanho da amostra, com teste estatístico. Fraquezas: seccional, apenas obesos comparados com peso normal, conveniência, questionário próprio para o estudo, não informa técnica de aferição antropométrica, não informa comorbidades

Kolotkin et al., 2006 Transversal EUA

642 (383F; 259M): 64 risco SP; 362 SP; e 216 PN 11 a 19 anos Conveniência Clínica

CDC (Kuczmarski et al., 2000) / CDC Variável categórica: Sem excesso de peso(IMC 11th > 84,9th) Risco de sobrepeso (IMC 85th >94,9th)Sobrepeso/obesos (IMC 95th >100th)

IWQOL-Kids (auto preenchido) Total Conforto físico Estima corporal; Vida social Relações familiares.

Associação significativa entre os grupos de IMC para todas as escalas do IWQOL (p<0,0001)

Total (r = -0,54) Conforto físico (r = -0,51) Estima corporal (r = -0,51) Vida social (r = - 0,48) Relações familiares (r = -0,25)

Forças: instrumento específico, comparação com amostra escolar. Fraquezas: seccional, conveniência, instrumento desenvolvido e validado no próprio estudo, em comparação com o genérico PedsQL.

Continua

101 Apêndice 8. Características principais dos 17 artigos que evidenciam associação entre excesso de peso e qualidade de vida em adolescentes.

Continuação Estudo

(autor, ano; desenho; país)

Sujeitos (tamanho; faixa etária;

seleção; base)

Avaliação do peso (pontos de corte/ Técnica de aferição; categorias

analisadas)

Avaliação da qualidade de vida (instrumento/modalidade de

preenchimento; Escores analisados)

Excesso de peso vs. qualidade de vida (escores com significância, p<0,05) Forças e fraquezas

Kunkel et al., 2009 Transversal Brasil

467 (294F; 173M): Sem EP= 393 (138M e 255F); SP= 57 (31M e 26F); OB=17 (4M e 13F) 15 a 18 anos Aleatorização dos participantes Escolar

Cole et al., 2000 / Altura auto-referida Variável categórica: Sem excesso de peso (IMC < 25 kg/m2) Sobrepeso (IMC 25 > 29,9 kg/m2) Obeso(IMC > 30 kg/m2)

PedsQL (autopreenchido) e (preenchido pais)

Total Resumo físico Resumo psicossocial Funcionamento emocional Funcionamento social Funcionamento escolar

Associação significativa entre os grupos de IMC e os escores de QV (autopreenchido):

Total (p<0,001) Resumo físico (p<0,001) Resumo psicossocial (p=0,002) Funcionamento social (p=0,001) Funcionamento escolar (p=0,004)

Excesso de peso vs. Sem excesso de peso: OR (IC 95%) baixa QV para meninas e meninos

Escore Total S. Feminino OR 4,59 (2,16 – 9,74) S. Masculino OR 2,94 (1,12-7,73)

Forças: amostra grande, aleatória, instrumento validado, exclusão de adolescentes grávidas e pessoas com deficiência física Fraquezas: seccional, altura autoreferida, não informa comorbidades

Kurth et al., 2008 Transversal Alemanha

5450 (2694F; 2756 M): PN=4952 (2510M; 2442F) OB=498 (246M; 252F) 11 a 17 anos Aleatória (KIGGS) Escolar

Kromeyer-Hauschild et al., 2001 / Não informa técnica antropométrica Variável categórica: Peso normal (IMC 10 < 90th) Obesos (IMC > 97th)

KINDL (autopreenchido) Total bem-estar físico bem-estar psicológico Auto-estima Família Amigos Escola

Associação entre todos os escores de QV os grupos de IMC, por gênero (IC 95%)

Total Bem-estar físico Auto-estima Bem-estar em relação aos amigos Bem-estar escolar

Forças: amostra grande, aleatória, instrumento validado Fraquezas: seccional, não informa técnica antropométrica, não informa comorbidades

Molina et al., 2009 Transversal Espanha

106 (47F; 59M): PN=80; SP ou OB = 26 Média12,06 ± 0,9 anos Conveniência Escolar

Cole et al, 2000 / Canda e Esparza (1999) Variável categórica: Peso normal (IMC < 24,9 kg/m2) Excesso de peso (IMC > 25 kg/m2)

KINDL(auto-preeenchido) Total bem-estar físico bem-estar psicológico Auto-estima Família Amigos Escola

Associação significativa entre grupos de IMC e os escores da QV:

Total (p<0,026) Auto-estima (p<0,016) Escola (p<0,026)

Forças: instrumento validado Fraquezas: seccional, amostra pequena, não informa comorbidades

Sanchez-Lopez et al., 2009 Transversal Espanha

1044 (526F; 518M): 260 IMC baixo (< 25th); 527 IMC médio (25th>75th); e 257 IMC alto (>75th) 11 a 13 anos Conveniência Escolar

Sem informação / Critério do estudo Variável categórica: Baixo IMC (IMC < 25th) Médio IMC (IMC 25th < 75th) Alto IMC (IMC >75th)

CHIP-CE (autopreenchido) Satisfação Conforto Resiliência do estado de saúde Aversão ao risco Realização

Associação significativa entre escores e grupos de IMC: Satisfação (p=0,027)

Forças: amostra grande, instrumento validado. Fraquezas: seccional, conveniência, critério próprio de classificação do peso, não informa comorbidades

Stern et al., 2007 Transversal EUA

100 (59F; 41M): muito OB 11 a 18 anos Conveniência Clínica

Sem informação / Autoreferidos Variável contínua: Muito obesos (IMC ≥ 95th

PedsQL (autopreenchido) Total

Não houve associação significativa Forças: instrumento validado Fraquezas: amostra pequena, usou apenas o escore total, peso e altura autoreferidos, não informa comorbidades.

Continua

102 Apêndice 8. Características principais dos 17 artigos que evidenciam associação entre excesso de peso e qualidade de vida em adolescentes.

Continuação

Estudo (autor, ano; desenho; país)

Sujeitos (tamanho; faixa etária;

seleção; base)

Avaliação do peso (pontos de corte/ Técnica de aferição; categorias

analisadas)

Avaliação da qualidade de vida (instrumento/modalidade de

preenchimento; Escores analisados)

Excesso de peso vs. qualidade de vida (escores com significância, p<0,05) Forças e fraquezas

Tyler et al., 2007 Transversal EUA

175 (90F; 85M): 70 PN; 37 risco SP; 58 SP; 10 muito SP 11 a 13 anos Conveniência Escolar

CDC / CDC Variável categórica: Peso normal (IMC 10th < 85th) Risco de sobrepeso (IMC 85th < 94,9th) Excesso de peso (IMC 95th < 99,4th) Peso muito elevado (IMC ≥ 99,5th)

PedsQL(autopreenchido) Total Resumo Psicossocial Resumo Físico

Associação significativa entre escores de QV e clasificações do peso:

Total: normal, risco e sobrepeso Resumo Psicossocial: normal, risco e sobrepeso Resumo Físico: normal, risco

Forças: exclusão de comorbidades, instrumento validado Fraquezas: seccional, conveniência, apenas escores resumo, não informa comorbidades.

Vissers et al., 2008 Transversal Bélgica

994 (584F; 410M) 16 a 18 anos Conveniência Escolar

Cole et al., 2000 / Lukaski, 1985 Variável categórica: Peso normal (IMC < 25 kg/m2) Sobrepeso (IMC 25 > 29,9) Obeso (IMC > 30 kg/m2)

SF36 (autopreenchido) Total

Associação significante. Adolescentes obesos com menores escores que o com peso normal e com sobrepeso Sexo feminino: Meninas obesas tem escore total significativamente mais baixo que meninas não obesas (p<0,05) Não houve associação significativa entre o sexo masculino

Forças: amostra grande, instrumento validado. Fraquezas: seccional, comveniência, avalia apenas escore total, não informa comorbidades

Wille et al., 2010 Transversal Alemanha

2025 (1125F; 900M): PN= 884 (465F e 419M); SP ou OB= 1141 (660F e 481M) 12 a 16 anos Aleatorização Clínica (pacientes)

Kromeyer-Hauschild et al., 2001 / Não informa técnica antropométrica Variável categórica: Peso normal (IMC < 89,9th) Excesso de peso (IMC > 90th)

KIDSCREEN-27 (autopreenchido) Total global Bem estar físico bem-estar psicológico pais colegas escola

KIDSCREEN-52 ( autopreenchido) Auto-percepção

Associação significativa. Peso normal vs. Excesso de peso, nos escores de QV: Sexo feminino: KIDSCREEN-27

Total global: F=35,9; p<0,001; d=0,37 Bem estar físico: F=321,8; p<0.001; d=0.98 bem-estar psicológico: F=86,0; p<0,001; d=0,56 pais: F=4,6; p=0,03; d=0.14

KIDSCREEN-52 Auto-percepção: F=344,4; p<0,001; d=1,01

Sexo masculino: KIDSCREEN-27

Total global: F=23,5; p<0,001; d=0.34 Bem estar físico: F=293,3; p<0,001; d=1,04 bem-estar psicológico: F=69,7; p<0,001; d=0.57

KIDSCREEN-52 Auto-percepção: F=310,8; p<0,001; d=1,06

Forças:amostra grande, aleatório, instrumento validado Fraquezas: seccional, unicamente clínica, apenas excesso de peso comparados com peso normal, questionário próprio para o estudo, não informa técnica antropométrica, não informa comorbidades

Continua

103 Apêndice 8. Características principais dos 17 artigos que evidenciam associação entre excesso de peso e qualidade de vida em adolescentes.

Continuação

Estudo (autor, ano; desenho; país)

Sujeitos (tamanho; faixa etária;

seleção; base)

Avaliação do peso (pontos de corte/ Técnica de aferição; categorias

analisadas)

Avaliação da qualidade de vida (instrumento/modalidade de

preenchimento; Escores analisados)

Excesso de peso vs. qualidade de vida (escores com significância, p<0,05) Forças e fraquezas

Yackobovitch-Gavan et al., 2008 Longitudinal (3 meses de Intervenção) Israel

71 (42F; 29M): muito OB 12 a 18 anos Aleatória Clínica

CDC (Kuczmarski et al., 2002) / Critério do estudo Variável contínua: Não classificou (IMC>95th)

PedsQL(autopreenchido) Total Resumo Físico Resumo Psicossocial Funcionamento emocional Funcionamento social Funcionamento escolar

Associação significativa. Obesos (antes e após a intervenção vs. Amostra sem obesidade nos escores Antes da intervenção para perda de peso

Total (p<0,001) Funcionamento físico ( p=0,001) Funcionamento emocional (p=0,003) Funcionamento escolar (p=0,009) Resumo psicossocial (p=0,009)

Após a intervenção para perda de peso Funcionamento físico p=0,038

Forças: longitudinal, exclusão de comorbidades, , instrumento validado. Fraquezas:amostra pequena, unicamente obesos,

F: feminino; M: masculino; IMC: índice de massa corpórea; OR: Odds Ratio; CDC: Centers for Disease Control and Prevention; QV: qualidade de vida; PedsQL: inventário pediátrico de qualidade de vida [Pediatric Quality of Life Inventory]; EQ-5D: EuroQol – 5D; COOP Charts: gráficos para informação da atenção básica cooperativa [Primary Care Cooperative Information - Charts]; CHQ-CF: questionário de saúde da criança – forma da criança [Child Health Questionnaire Child Form]; QL-Ped: qualidade de vida – pediátrica [quality of life- pediatric]; IWQOL-Kids: Impacto do peso na qualidade de vida – Crianças [Impact of Weight on Quality of Life – Kids]; KINDL: Questionário de qualidade de vida revisado para crianças [Revidierter KINDer Lebensqualitätsfragebogen]; CHIP – CE: Child Health and Illness Profile – Child Edition (Saúde da criança e perfil de adoecimento – edição de crianças); SF-36: inquérito de saúde de forma curta – 36 [Short-form-36 Health Survey]; KIDSCREEN: triagem para promoção da qualidade de vida relacionada à saúde para crianças e adolescentes [SCREENing for and Promotion of Health Related Quality of Life in Children an Adolescents].

104

Anexo 01 – Protocolo da Revisão intitulada Associação entre Excesso de Peso e Qualidade de Vida em

Adolescentes: uma Revisão Sistemática

Associação entre Excesso de Peso e Qualidade de Vida em Adolescentes: uma Revis2ã3o-. A.pr-2012

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Associação entre Excesso de Peso e Qualidade de Vida em Adolescentes: uma Revisão Sistemática Protocol information Authors Micheline L de A Souza1, Gisela S Brunken1

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Citation example: Souza ML de A, Brunken GS. Associação entre Excesso de Peso e Qualidade de Vida em Adolescentes: uma Revisão Sistemática [Protocol]. Cochrane Database of Systematic Reviews [Year], Issue

[Issue].

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Background Há algumas décadas o campo da saúde coletiva presencia atenção mundial dada a dois grandes temas, a qualidade de vida e a obesidade, que terminam estando relacionados entre si, podendo um impactar direta ou indiretamente no outro.

Vários países apresentam um modelo de transição com crescimento da morbidade e mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) que passaram a determinar a maioria das causas de óbito e incapacidades representando uma grande parcela das despesas em saúde (OPAS, 2010). Dentre estas, as doenças cardiovasculares, cujos indicadores apresentam-se cada vez mais crescentes, tem se configurado como principal causa de mortalidade (SBH et al., 2005).

Neste contexto, a obesidade é considerada como um dos maiores problemas na área da saúde pública, pois se constitui em fator de risco importante na história natural de outras

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doenças crônicas não transmissíveis, principalmente as cardiovasculares, com associação com a síndrome metabólica (WHO, 2000; MS, 2006;

CARDOSO, 2009). Para o efetivo das ações nesta área, recomenda-se a classificação do excesso de peso em sobrepeso e obesidade. Esta classificação torna possível: comparações do status de peso dentro e entre as populações; identificação de indivíduos de maior risco de morbidade e mortalidade; identificação de prioridades para intervenção a nível individual e populacional; e fornecimento de uma base sólida para avaliação de intervenções (WHO, 2000).

Quanto aos números do problema em questão, observa-se crescimento da prevalência mundial não apenas da obesidade, como também do sobrepeso. Em 2005 projetava-se que 1,5 bilhões de pessoas com mais de 15 anos apresentariam sobrepeso e que pelo menos 400 milhões de adultos seriam obesos. Até o ano de 2015 a estimativa é da Organização Mundial da Saúde (OMS), é de que aproximadamente 2,3 bilhões de adultos estarão com sobrepeso e mais de 700 milhões serão obesos (WHO, 2006). Chama-se atenção para elevada prevalência do excesso de peso em crianças e adolescentes, pois estudos demonstram que a obesidade precoce leva a um risco aumentado de obesidade na vida adulta, bem como a um maior número de problemas relacionados (WHO, 2000).

A obesidade na adolescência é um problema global que afeta todos os grupos socioeconômicos independente do sexo e etnia. Observa-se sua ocorrência tanto em países do ocidente como do oriente, associando-se a doenças metabólicas, cardiovasculares, psicológicas, ortopédicas, neurológicas e pulmonares, dentre outras (RAJ e KUMAR, 2010). Além disto, há evidências de que a hipertensão arterial, outro sério problema de saúde que também é fator de risco para as causas mais frequentes de mortes em adultos, tem suas raízes na infância e na adolescência encontrando-se associada à obesidade nestas faixas etárias (ROSA e RIBEIRO, 1999; SOUZA et al., 2010).

A OMS afirma que, além de ser uma condição de risco para várias doenças, a obesidade pode levar a uma diminuição da qualidade de vida cuja atenção mundial concentra-se numa intenção cada vez maior de proporcionar melhorias aos anos que se encontram cada vez mais crescentes com a elevação da expectativa de vida (GRUPO WHOQOL, 1998; WHO, 2000; KLUTHCOVSKY e TAKAYANAGUI, 2007). Acredita-se ainda que fatores relacionados à qualidade de vida possam levar à obesidade, pois na história natural do excesso de peso a ocorrência de um equilíbrio precário envolvendo aspectos sociais, econômico, cultural, educacional e familiar, incluindo o hábito da aquisição de alimentos calóricos, em última instância determina a possibilidade de manutenção do peso saudável. A expressão dessa situação é agravada também pela presença de múltiplos fatores de proteção do equilíbrio energético que incluem: a baixa suscetibilidade ao ganho de peso; a ingestão alimentar de forma completa, justa, harmoniosa e adequada; a realização de atividade física de forma regular e constante durante todo o ciclo de vida; e estados fisiológicos da gestação e lactação (COUTINHO, 1999).

Na história da medicina social a melhoria da qualidade de vida surge no contexto da promoção da saúde como estratégia central para o alcance da saúde (WESTPHAL, 2008). Apesar de evidências científicas demonstrarem a contribuição da saúde com a qualidade de vida e desta para com a saúde (BUSS, 2000), avaliar a qualidade de vida não é fácil, pois seu conceito envolve diferentes concepções.

Para alguns autores, qualidade de vida é uma construção social marcada por um relativismo cultural que reflete conhecimentos, experiências e valores em variadas épocas, espaços e histórias diferentes (MINAYO et al., 2000). Para outros, independe de nação, cultura ou época considerando-se que existe um "universal cultural" onde o importante é que as pessoas se sintam bem psicologicamente, possuam boas condições físicas e sintam-se socialmente integradas e funcionalmente competentes (BULLINGER, 1993).

Embora haja ausência de um consenso acerca do conceito de qualidade de vida (KLUTHCOVSKY e TAKAYANAGUI, 2007), a crescente desumanização provocada pelo avanço do desenvolvimento tecnológico na medicina, buscando-se acrescentar "anos à vida" e deixando-se de lado a necessidade de acrescentar "vida aos anos", fez emergir um

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movimento dentro das ciências humanas e biológicas que valorizou o conceito de qualidade de vida a partir de parâmetros mais amplos que o controle de sintomas, a diminuição da mortalidade ou o aumento da expectativa de vida (GRUPO WHOQOL, 1998).

Neste sentido, observa-se nas últimas décadas uma tentativa mundial de avaliar a qualidade de vida através da criação de muitos instrumentos com esta finalidade. No entanto, aplicar traduções de qualquer instrumento de avaliação da qualidade de vida em diferentes culturas, gerou controvérsias relacionadas à própria conceituação da qualidade de vida, numa perspectiva transcultural. REICHENHEIM e MORAES (1998) já chamavam a atenção para este fato e apresentavam suas preocupações acerca da validade conceitual dos estudos epidemiológicos ao destacar que, visando inferência causal, os mesmos deveriam partir de modelos teórico-conceituais construídos a partir de uma ampla e rigorosa revisão da literatura. E ainda que, havendo na construção do referencial teórico um forte elemento subjetivo, poderia ser difícil certificar-se de que o modelo concebido era de fato válido.

Em reforço a esta preocupação a Organização Mundial de Saúde empenhou-se em elaborar um instrumento de avaliação da qualidade de vida que apresentasse validade internacional e que pudesse ser aplicado em diferentes culturas. Neste processo algumas etapas foram cumpridas, dentre elas a clarificação do conceito de qualidade de vida a partir da revisão deste conceito por um grupo de expertise internacional (GRUPO WHOQOL, 1998). Assim, numa concepção de qualidade de vida envolvendo três aspectos fundamentais: a subjetividade, a multidimensionalidade (pelo menos, as dimensões física, psicológica e social) e a bipolaridade com a presença de dimensões positivas (ex. mobilidade) e negativas (ex. dor) (GRUPO WHOQOL, 1998), a OMS conceituou a qualidade de vida como sendo "a percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto dos sistemas de cultura e valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações (WHO, 1998, p.3).

Ainda neste projeto multicêntrico, após a clarificação do conceito de qualidade de vida, a OMS elaborou um instrumento internacional de avaliação da qualidade de vida de adultos com aplicabilidade em diferentes culturas, chamado WHOQOL-100 por conter 100 itens (GRUPO WHOQOL, 1998). Além deste a literatura aponta para vários outros instrumentos que são viáveis para aplicação transcultural e em diferentes faixas etárias. No caso dos adolescentes um instrumento que passou por um processo de validação lingüística em diversos idiomas e bastante utilizado nas pesquisas envolvendo o tema é o PedsQLTM (MAPI RESEARCH INSTITUTE, 2002).

Diante do exposto, buscando-se analisar evidências científicas de associação (seja causal ou não) entre excesso de peso e qualidade de vida em adolescentes, propõe-se realizar uma revisão sistemática da literatura científica mundial.

Destaca-se que a adolescência é um marco no processo de desenvolvimento do indivíduo com consequente suscetibilidade para implicações na qualidade de vida, pois é onde ocorrem muitas mudanças no desenvolvimento social e psicológico. Esta fase sinaliza a passagem para a vida adulta com novas preocupações e responsabilidades como exercício da cidadania, educação, relacionamentos interpessoais e compromisso profissional os quais podem se tornar eventos confusos e desafiadores. São as respostas dadas a esta transição que podem incluir comportamentos com implicações diretas para a saúde como dieta, tabagismo, consumo de álcool, e com implicações indiretas como a falta de oportunidades associadas à pobreza ou às escolhas relativas à educação e ocupação (WHO, 1995).

Quanto ao método proposto, este é apontado desde 1994 como uma técnica científica fundamental para consolidar as informações contidas na literatura mundial e indicar melhor a tomada de decisões (MULROW, 1994).

[1] [ individuals perceptions of their position in life in the context of the culture and value systems in which they live and in relation to their goals, expectations, standards and concerns]

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Description of the problem or issue Em pleno século 21, o mundo presencia uma epidemia de obesidade. Em muitos países, os níveis de obesidade duplicaram e continuam a aumentar. Estima-se que mais de 300 milhões de pessoas no mundo sejam obesas e que se algumas medidas urgentes não forem tomadas, os níveis de obesidade continuarão a subir (WHO, 2006; IOTF, 2010).

Em relação às pesquisas relacionadas ao peso corporal classificado segundo os parâmetros de excesso de peso (sobrepeso e obesidade), vários estudos têm apresentado resultados com prevalência do sobrepeso maior que da obesidade. Levando-se em conta o excesso de peso em si há um aumento de sua prevalência em grande parte do mundo (OLIVEIRA et al., 2010).

Apesar de serem considerados muitas vezes como um grupo saudável, os adolescentes sofrem de várias doenças crônicas, entre elas a obesidade cuja prevalência mantém-se em escala crescente neste grupo populacional. Na infância ela é considerada um dos mais sérios desafios da saúde pública do século 21 com estimativa da OMS do ano de 2010 de mais de 42 milhões de crianças obesas com tendência a permanecerem obesas na idade adulta e mais propensas a desenvolver doenças não transmissíveis como diabetes e doenças cardiovasculares (WHO, 2009a).

Segundo IOTF (2010), o Brasil foi apontado ao lado da Inglaterra como líder mundial em políticas e ações para prevenir a obesidade, no entanto resultados de vários estudos ainda demonstram alta prevalência de obesidade em sua população, inclusive em crianças e adolescentes.

Apesar do excesso de peso, principalmente a obesidade, estar associado a graves consequências médicas, em adolescentes as consequências mais comuns da obesidade são de natureza psicossocial e podem levar à discriminação e ao isolamento. Assim, os esforços para controlar a qualidade de vida nesta faixa etária tem aumentado (WILLE et al., 2010).

Uma verificação da necessidade de revisão segundo os questionamentos desta proposta, através da busca de revisões sistemáticas no MEDLINE, até o dia 31 de janeiro de 2011 não havia identificado a existência de nenhuma revisão semelhante.

Frente a esta realidade, busca-se responder aos seguintes questionamentos:

· Existe associação entre qualidade de vida e excesso de peso em adolescentes?

· Quais indicadores/domínios dos instrumentos de avaliação da qualidade de vida encontram-se associados ao excesso de peso em adolescentes?

· Quais instrumentos de avaliação da qualidade de vida são evidenciados em estudos que analisaram associação entre excesso de peso e qualidade de vida do adolescente?

· Existem evidências de fragilidades nos instrumentos utilizados para avaliação da associação entre excesso de peso e qualidade de vida do adolescente?

· Quais parâmetros do excesso de peso (sobrepeso ou obesidade) associam-se à maior ou menor qualidade de vida em adolescentes?

· Os adolescentes obesos apresentam menor qualidade de vida que os com sobrepeso?

Why it is important to do this review Justifica-se, portanto este estudo a partir da prevalência crescente de excesso de peso em adolescentes em diversos países onde a análise da qualidade de vida deste grupo populacional constitui-se em importante mecanismo para compreensão desta problemática e para o desenvolvimento de estratégias prioritárias e mais eficientes. E ainda a partir da ausência de revisões sistemáticas onde a identificação de evidências de associação entre o excesso de peso e a qualidade de vida dos adolescentes fortalecerá o direcionamento de estratégias e programas para manutenção do peso normal ou da qualidade de vida deste grupo.

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Objectives OBJETIVO GERAL Analisar evidências científicas de associação entre excesso de peso e qualidade de vida em adolescentes.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS · Analisar os indicadores/domínios de instrumentos de avaliação da qualidade de vida relacionados à avaliação da qualidade de vida em adolescentes com excesso de peso;

· Analisar fragilidades quanto aos indicadores utilizados em estudos que avaliaram associação entre excesso de peso e qualidade de vida em adolescentes;

· Analisar quais instrumentos de avaliação da qualidade de vida foram utilizados em estudos que avaliaram associação entre excesso de peso e qualidade de vida em adolescentes;

· Analisar parâmetros do excesso de peso associados à maior ou menor qualidade de vida em adolescentes;

Methods Criteria for considering studies for this review Types of studies Não definidos, a princípio uma vez que busca-se associação, causal ou não, entre excesso de peso e qualidade de vida em adolescentes. Portanto, todos os tipos de desenhos poderão ser elegíveis.

Os desenhos de estudos que poderão responder aos objetivos e questionamentos, são: Estudos transversais;

Estudos de intervenção; Estudos de coorte.

Types of data Não foi estabelecido limite, a princípio. Poderão ser dados de estudos observacionais ou de intervenção. Todos os tipos de dados poderão ser elegíveis.

Types of methods Estudos primários, sem limitações a princípio.

Que tenham avaliado excesso de peso (sobrepeso / obesidade) e qualidade de vida em adolescentes.

Types of outcome measures As mesmas questões acima para as medidas de desfecho.

Primary outcomes Qualidade de vida em saúde

Search methods for identification of studies A pesquisa dos artigos que irão compor a amostra ocorrerá no período de dezembro de 2010 a abril de 2011, a partir de artigos publicados até o final de abril de 2011, disponibilizados em seis bases de dados eletrônicas da World Wide Web: MEDLINE, SCOPUS, Web of Science, LILACS, ADOLEC e Cochrane. Estas bases de dados bibliográficos armazenam artigos da área da saúde com abrangência e utilização internacional.

Optou-se por não utilizar a EMBASE uma vez que indexa todos os bancos de dados já disponibilizados no MEDLINE e as outras revistas biomédicas indexadas, em geral são

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relacionadas a fármacos e ensaios clínicos (ELSEVIER BIBLIOGRAPHIC DATABASES, 2009).

Não haverá restrição quanto a datas de indexação dos estudos nas bases ou idiomas.

A equipe de revisores é composta por dois estudantes do método e conhecedores do assunto, mestrandos em saúde coletiva e um metodólogo e conhecedor do assunto, orientador da proposta desta revisão. O processo de identificação, seleção dos estudos e extração dos dados será realizado por dois dos revisores de forma independente. Ao término de cada etapa ocorrerão reuniões para discussão e consenso dos resultados obtidos na classificaão dos estudos. Quando as possíveis discórdias não forem resolvidas com discussão entre os dois revisores, haverá julgamento do terceiro revisor (orientador).

A definição da estratégia de busca para cada base foi realizada por dois dos revisores de forma independente, através dos descritores do vocabulário internacional usado na área da saúde, MeSH - Medical Subject Headings (títulos de assuntos médicos) construído pela Biblioteca Nacional de Medicina (National Libray of Medicine) para literatura indexada no MEDLINE combinados através de operadores Booleanos.

Para literatura indexada na base de dados latino-americana LILACS, foi utilizado o DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) que constitui uma versão traduzida e adaptada do MeSH.

A definição das estratégias de busca foi realizada após uniformidade dos resultados, discussão e consenso entre os autores.

Electronic searches As estratégias definidas para cada base de dados eletrônica, são:

MEDLINE: ("Quality of Life"[Mesh] OR "Quality of Life"[tiab]) AND (Obesity[Mesh] OR Obes*[tiab] OR Overweight[Mesh] OR Overweight*[tiab]) AND (Adolescent[Mesh] OR Adolesc*[tiab])

SCOPUS: (TITLE-ABS-KEY("quality of life") AND TITLE-ABS-KEY(obes* OR overweight*) AND TITLE-ABS-KEY(adolesc*))

WEB OF SCIENCE: TS=("quality of life") AND TS=(obes* OR overweight*) AND TS=(adolesc*)

LILACS: "quality of life" and adolesc$ and (overweight$ or obes$)

ADOLEC: "quality of life" [Palavras] and adolesc$ [Palavras] and obes$ OR overweight [Palavras]

COCHRANE: ("quality of life" and adolesc$ and (obes$ or overweight))

A estratégia de busca foi definida equilibrando-se especificidade com sensibilidade. Para aumentar a sensibilidade da busca, os termos também serão pesquisados nos campos título e abstract (tiab), além da truncagem de alguns dos termos. Os resultados de identificação dos estudos em cada base de dados a partir da estratégia de busca encontram-se no Apêndice 1 (Descrição das Bases de dados com os links dos respectivos sites usados na busca; Equações de busca; Resultados; e Total de artigos após a exclusão automática e manual das duplicatas).

Searching other resources Na tentativa de minimizar o viés de publicação (viés de gaveta) envolvido neste tipo de estudo, também serão realizadas buscas a partir do Google, bancos de teses, anais de eventos, buscas manuais e contato com pesquisadores da área.

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Data collection and analysis As referências encontradas a partir das estratégias definidas para cada base serão gerenciadas através do software EndNote Web versão 3.0. Estas estratégias serão salvas permitindo a conclusão e atualização em momento oportuno.

Após a identificação dos estudos nas bases, os mesmos serão selecionados a partir dos critérios de elegibilidade compondo a amostra para extração dos dados. Estes processos serão realizados por dois dos revisores da equipe, de forma independente. As divergências serão discutidas através de reunião de consenso.

Após seleção dos artigos que irão compor a amostra a ser agrupada e analisada, os resultados serão tabulados, apresentados na forma de resumo dos artigos. Havendo homogeineidade dos resultados, os mesmos serão analisados quantitativamente a partir de uma meta-análise.

Selection of studies Os estudos serão selecionados a partir de um formulário de seleção dos estudos com itens correspondentes aos critérios de elegibilidade. Anterior a sua versão final, será aplicado um piloto deste formulário onde os devidos ajustes serão acordados entre os componentes da equipe. Este formulário será aplicado por dois dos autores da revisão, de forma independente e os desacordos serão julgados pelo terceiro revisor da equipe.

Este formulário de seleção dos estudos será baseado nos critérios estabelecidos por KHAN et al. (2001) e HIGGINS e GREEN (2008)

Critérios de inclusão Estudos primários, que tenham avaliado excesso de peso (sobrepeso / obesidade) e qualidade de vida em adolescentes.

Critérios de exclusão Serão elaborados e definidos em duas etapas:

A primeira etapa será anterior a leitura dos títulos cujos critérios encontram-se previamente definidos e listados abaixo. Após a seleção e organização dos títulos com eliminação das duplicatas através do Software EndNote Web, será aplicado um piloto e após a leitura dos títulos, outros critérios de exclusão poderão ser incorporados durante o processo de leitura dos resumos.

- Estudos genéticos, em animais ou in-vitro;

- Estudos em adolescentes não sadios, ex: com doenças metabólicas

- Estudos com intervenção de cirurgia bariátrica

- Estudos sem especificação do instrumento utilizado para avaliação da qualidade de vida

- Estudos que não tenham especificado o método usado para classificação do peso corporal

- Artigos de editoriais / revisões (narrativas ou sistemáticas) / carta

- Estudos que sejam do tipo: qualitativo, descritivo

Data extraction and management Após a seleção dos estudos incluídos, os dados serão coletados por dois dos revisores da equipe de forma independente, através de um formulário eletrônico para extração dos dados. Haverá reuniões de consenso para discussão e definição dos dados coletados. Quando as possíveis discórdias não forem resolvidas com discussão entre os dois revisores, haverá julgamento do terceiro revisor (orientador).

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Os estudos serão analisados tomando-se por orientação a variável dependente, medida da qualidade de vida, e as variáveis independentes: Classificação do peso, Idade (faixa etária), sexo, cor/raça.

A versão inicial deste formulário será elaborada a partir do modelo recomendado por HIGGINS e DEEKS (2008) e adaptado pela equipe de revisores sendo finalizada após a aplicação de um piloto em uma amostra dos estudos incluídos.

Os dados serão sintetisados e apresentados através de uma tabela de características dos estudos incluídos.

Assessment of risk of bias in included studies Os estudos selecionados passarão por um processo de avaliação de qualidade segundo critérios estabelecidos por KHAN et al. (2001) e HIGGINS e GREEN (2008) para avaliação de qualidade de estudos em revisões sistemáticas. Será aplicado um check list de verificação da validade dos estudos que passará por uma fase piloto antes de ser finalizado e aplicado a todos os estudos selecionados. Todo este processo será realizado por dois revisores de forma independente, imparcial, reprodutível e transparente. Possíveis discórdias serão resolvidas com julgamento do terceiro revisor. Os estudos não válidos serão excluídos e o motivo de sua exclusão devidamente registrado.

Measures of the effect of the methods Como a proposta desta Revisão sistemática é analisar associação, causal ou não, entre excesso de peso e qualidade de vida em adolescentes, conforme descrito anteriormente, os desenhos de estudos não estão pré-definidos.

Sabe-se apenas que as medidas de efeitos poderão ser odds ratio (OR), razão de risco (RR) e Razão de prevalência.

Unit of analysis issues A princípio a unidade de análise são estudos referentes a adolescentes com excesso de peso (sobrepeso ou obesidade) que tiveram suas qualidades de vida avaliadas. Questões referentes à unidade de análise serão mais bem definidas a partir dos tipos de estudos selecionados.

Dealing with missing data Na ocorrência de dados perdidos ou faltantes será realizado contato com os pesquisadores originais dos estudos para resgatar estes dados.

Assessment of heterogeneity Os estudos serão agrupados por semelhança e diferenças entre os mesmos. Uma possível fonte de heterogeneidade nos resultados poderá estar relacionada ao desenho dos estudos, participantes, método utilizado para classificação do peso e instrumento utilizado para avaliação da qualidade de vida. Caso seja identificada variabilidade (heterogeneidade) entre estudos que possam ser incluídos em uma metanálise será verificado se os dados extraídos estão corretos, e permanecendo a heterogeneidade não será realizada metanálise.

As causas de heterogeneidade dos estudos serão exploradas e hipóteses que direcionem a novas investigações poderão ser formuladas.

Assessment of reporting biases A verificação de alguns tipos de viés, inclusive o de publicação será realizada através do gráfico de funil.

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Data synthesis Após a extração dos dados será realizada uma síntese descritiva dos mesmos através de uma tabela com as características de cada estudo incluído. Desta forma será possível uma avaliação qualitativa da variabilidade das características dos estudos incluídos.

Havendo homogeneidade de estudos, será realizada uma síntese quantitativa dos mesmos através de uma metanálise.

Subgroup analysis and investigation of heterogeneity As variáveis independentes com potencial de heterogeneidade entre os estudos , são: classificação do peso, idade, sexo, e raça/cor. Portanto, para a realização de comparações entre os estudos, na análise de subgrupos, havendo possibilidade os dados dos participantes serão divididos e agrupados nestas categorias. Os estudos também serão agrupados em subgrupos de localização geográfica.

Sensitivity analysis Serão elaboradas formas de identificar se o resultado global e as conclusões da revisão não são afetadas por diferentes decisões que poderiam ser feitas durante o processo de revisão.

A princípio, para comprovar robustez das conclusões desta revisão será utilizado um método estatístico (coeficiente Kappa) para avaliar o grau de concordância entre os dois autores no processo de identificação, seleção e inclusão dos estudos. No entanto, somente durante o processo de revisão com a identificação das peculiaridades individuais dos estudos, poderão ser definidas questões relacionadas a análise de sensibilidade.

As devidas precauções quanto aos resultados alcançados serão orientadas quando a análise de sensibilidade evidenciar diferentes estimativas a partir de diferentes decisões tomadas durante o desenvolvimento da revisão.

Acknowledgements Os autores agradecem a banca avaliadora por suas consideráveis críticas, contribuindo para melhoria deste projeto.

Ao Instituto de Saúde Coletiva da UFMT e à CAPES, agência que proporciona bolsa de estudos ao pesquisador principal e indiretamente contribui para concretização desta proposta.

Contributions of authors Kelly Alves de Almeida Furtado participará do processo de identificação, seleção, inclusão dos estudos e coleta dos dados para a revisão.

Declarations of interest Negam-se conflitos de interesse.

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Figures

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