UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

FACULDADE DE MEDICINA

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS MDICAS

MAURICIO DE SANT ANNA JUNIOR

ANLISE DA FUNO RESPIRATRIA, MODULAO AUTONMICA

CARDIOVASCULAR, CAPACIDADE FUNCIONAL E QUALIDADE DE

VIDA DE OBESOS CLASSE III

NITERI - RJ

2016

MAURICIO DE SANT ANNA JUNIOR

ANLISE DA FUNO RESPIRATRIA, MODULAO AUTONMICA

CARDIOVASCULAR, CAPACIDADE FUNCIONAL E QUALIDADE DE

VIDA DE OBESOS CLASSE III

Tese submetida ao Programa de

Ps-Graduao em Cincias

Mdicas da Universidade Federal

Fluminense como parte dos

requisitos necessrios obteno

do Grau de Doutor. rea de

Concentrao: Cincias Mdicas

Orientao: Prof. Dr. Jocemir Ronaldo Lugon

Professor. Titular da Disciplina de Nefrologia do Departamento

de Medicina Clnica da UFF

Co-orientao: Prof. Dr. Fernando Silva Guimares

Professor. Adjunto do Departamento de Fisioterapia da

Faculdade de Medicina da UFRJ

Niteri RJ

2016

S232

SantAnna Junior, Mauricio de

Anlise da funo respiratria, modulao

autonmica cardiovascular, capacidade funcional e

qualidade de vida de obesos classe III / Maurcio

de SantAnna Junior.- Niteri: 2016.

100f.

Orientador: Jocemir Ronaldo Lugon

Coorientador: Fernando Silva Guimares

Tese (Doutorado em Cincias Mdicas) - Universidade Federal Fluminense, Faculdade de

Medicina, 2016.

1. Obesidade Mrbida. 2. Frequncia Cardaca.

3. Teste de Esforo. 4. Mecnica Respiratria. 5.

Qualidade de Vida. I. Titulo.

CDD 616.398

MAURICIO DE SANT ANNA JUNIOR

ANLISE DA FUNO RESPIRATRIA, MODULAO AUTONMICA

CARDIOVASCULAR, CAPACIDADE FUNCIONAL E QUALIDADE DE

VIDA DE OBESOS CLASSE III

Tese submetida ao Programa de

Ps-Graduao em Cincias

Mdicas da Universidade Federal

Fluminense como parte dos

requisitos necessrios obteno

do Grau de Doutor. rea de

Concentrao: Cincias Mdicas

BANCA EXAMINADORA

1.______________________________________________________________

Prof. Dr. Jorge Paulo Strogoff de Matos (UFF)

2.______________________________________________________________

Prof. Dr. Michel Silva Reis (UFRJ)

3.______________________________________________________________

Prof. Dr. Miguel Luis Graciano (UFF)

4.______________________________________________________________

Prof. Dr. Arthur de S Ferreira (UNISUAM)

5.______________________________________________________________

Prof. Dr. Agnaldo Jos Lopes (UERJ)

NITERI RJ

2016

Dedico este trabalho:

A DEUS por me proporcionar a realizao de mais este sonho e por ter

me ajudado a conseguir superar todas as barreiras ao longo desse percurso

mesmo quando o meu corpo e mente pareciam ter chegado ao seu limite.

Aos meus pais que nunca mediram esforos para me oportunizar uma

boa educao e formao acadmica e sempre me dizendo que a maior

herana que deixariam seria os estudos. Essa tese de doutorado tem um

pedao de vocs, por isso meu agradecimento e admirao eterna.

minha esposa e companheira Ana Carolina que soube no apenas me

apoiar, mais suportar a criao de nossos filhos durante minha ausncia muitas

vezes necessria. Seu amor me ajudou a atingir esse objetivo.

Aos meus filhos Maria Victrya, Maria Valentyna e Mauricio Neto que

apesar da pouca idade souberam compreender os momentos em que no pude

estar presente e principalmente por alegrarem minha vida diariamente e por

serem meu combustvel. Espero poder ser exemplo para vocs.

Aos meus familiares e amigos, em especial minha irm Carla Cristina

que sempre me apoiaram nessa jornada.

AGRADECIMENTOS

Ao professor Dr. Jocemir Ronaldo Lugon, um exemplo de profissional tico,

dedicado e competente, que foi muito alm da orientao, foi sobretudo um

grande amigo. Muito obrigado por acreditar que seria possvel e por aceitar me

orientar. Sem voc eu nunca teria conseguido!

Ao professor Dr. Fernando Silva Guimares, que atuou na co-orientao desta

tese. Desde a graduao foi inspirao para minha carreira. Um exemplo de

profissional para a Fisioterapia Brasileira que hoje tenho orgulho de dizer: Meu

mestre, muito obrigado !

Aos professores: Dra. Solange Artimos de Oliveira, Dr. Jorge Strogoff e demais

pesquisadores do Programa de Ps-graduao em Cincias Mdicas da

Universidade Federal Fluminense, por terem contribudo no meu aprendizado.

As secretrias do Programa de Ps-graduao em Cincias Mdicas Orlandina

da Silva e Souza Alvarenga, Francine Barcellos e Carina Braga, por todo

carinho dedicado durante esse perodo.

Ao Professor. Dr. Arthur de S Ferreira pela colaborao, parceria e por ter

destinado parte de seu valioso tempo na reviso da anlise estatstica.

Aos professores Michel Silva Reis, Agnaldo Jos Lopes e Miguel Luis Graciano

que gentilmente aceitaram compor a banca examinadora desta tese, obrigado

pelas contribuies.

Aos amigos Renata Ferreira Carvalhal e Diego de Faria Magalhes Torres que

no s me acolheram no HUCFF-UFRJ como foram fundamentais para a

realizado desta tese.

A todos os profissionais do Programa de Cirurgia Baritrica do Hospital

Universitrio Clementino Fraga Filho UFRJ, por me acolherem deforma to

generosa e permitirem a coleta de dados.

Aos ex-alunos de iniciao cientfica, hoje profissionais Mayra Sandri, Bernardo

Guimares e Fernando Oliveira que tanto ajudaram na coleta de dados.

A todos os colegas de curso, pelas dificuldades comuns vencidas nesse

perodo, em especial aos amigos Leonardo Cordeiro, Jair Baptista, Marcio

Kiuchi e Giselly Rosa Modesto Pereira obrigado pelo apoio.

E finalmente a todos que participaram como voluntrios desse projeto de

pesquisa, tornando possvel a realizao desta tese e a concretizao de um

sonho.

Para Deus nada impossvel

Lucas 1,37

RESUMO

Objetivos: descrever a funo muscular respiratria, mecnica respiratria, qualidade de vida (QV) e modulao autonmica cardiovascular de obesos classe III e avaliar sua associao com a distncia percorrida no teste de caminhada de seis minutos (TC6M). Mtodos: Estudo transversal utilizando obesos mrbidos recrutados de um Programa de Cirurgia Baritrica e indivduos no obesos oriundos do ambulatrio de fisioterapia do Hospital Universitrio da UFRJ. Foram estudadas: anlise da variabilidade da frequncia cardaca (VFC), oscilometria de impulso (IOS), dados espiromtricos, fora muscular respiratria, TC6M, alm da QV por meio do Short Form 36 (SF-36). Para comparao entre os grupos foi utilizado o teste t student sendo adotado o nvel de significncia de 5%. Para determinao da associao entre a distncia percorrida no TC6M e das demais variveis foi utilizada a anlise de regresso linear mltipla sendo testadas no modelo as variveis que apresentaram P

ABSTRACT

Objectives: To describe respiratory muscle function, respiratory function, quality of life (QOL) and autonomic modulation in obese class III and assess its association with the distance covered on the six-minute walk test (6MWT). Methods: A sample composed of obese class III derived from a bariatric surgery program and non-obese controls from the Physical Therapy Clinics of the UFRJ. Studied included: the heart rate variability (HRV), the respiratory mechanic through the impulse oscillometry (IOS), spirometry data, inspiratory muscle strength, the six-minute walk test (6MWT), and the quality of life through the Short Form 36 (SF-36). To compare the groups, we used the paired t-test adopting the 5% significance level. To determine the association between the distance on the 6MWT and the other variables we used the multiple linear regression analysis in which only variables with P

LISTA DE ILUSTRAES

NMERO TTULO PGINA

Figura 1 Demonstrao dos diversos mecanismos envolvidos no aumento da atividade simptica em indivduos obesos.

20

Figura 2 Espectro de potncia para anlise da variabilidade da frequncia cardaca no domnio da frequncia

23

Figura 3 Sinais respiratrios obtidos durante a Tcnica de oscilaes foradas em paciente obeso classe III

41

Figura 4 Organograma da coleta de dados do estudo. 42

Figura 5 Distribuio da amostra de obesos classe III e no obesos e seus motivos de excluso.

44

Figura 6 Comparao entre o comportamento da resistncia total do sistema respiratrio de obesos classe III e no obesos.

47

Figura 7 Comparao entre o comportamento da resistncia perifrica, resistncia das vias areas, resistncia tecidual de obesos classe III e no obesos.

48

Figura 8 Comparao entre o comportamento da resistncia perifrica de obesos classe III e no obesos.

48

Figura 9 Comparao entre o comportamento da reatncia inspiratria e expiratria em 5 Hz de obesos classe III e no obesos.

49

Figura 10 Qualidade de vida avaliada pelo questionrio SF-36 de obesos classe III e no obesos componentes da amostra.

51

Figura 11 Comparao entre a distncia percorrida no teste de caminhada de seis minutos por indivduos obesos classe III e no obesos.

51

LISTA DE TABELAS

NMERO TTULO PGINA

Tabela 1 Caractersticas gerais dos obesos classe III e no obesos.

45

Tabela 2 Variveis espiromtricas e presses respiratrias estticas mximas de obesos classe III e no obesos.

46

Tabela 3 Caractersticas de modulao autonmica cardiovascular dos componentes da amostra.

50

Tabela 4 Resultado da anlise de correlao das caractersticas demogrficas com a distncia percorrida no teste de caminhada de seis minutos por obesos classe III.

52

Tabela 5: Resultado da anlise de correlao das variveis de mecnica respiratria com a distncia percorrida no teste de caminhada de seis minutos por obesos classe III.

53

Tabela 6: Resultado da anlise de correlao para as variveis de espirometria e presses respiratrias estticas mximas para a distncia percorrida no teste de caminhada de seis minutos dos obesos classe III.

54

Tabela 7: Resultado da anlise regresso linear mltipla para a distncia percorrida no teste de caminhada de seis minutos dos obesos classe III.

55

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

ATS - do ingls American Thoracic Society

AX - integral da reatncia em 5 Hz at a frequncia

CA - circunferncia abdominal

CPT - capacidade pulmonar total

CQ - circunferncia de quadril

CRF - capacidade residual funcional

CV - capacidade vital

CVF - capacidade vital forada

DPOC - doena pulmonar obstrutiva crnica

dR/dF - derivada da resistncia em funo da frequncia do sistema respiratrio

DTC6M - distncia percorrida no teste de caminhada de seis minutos

EMG - eletromiografia

FC - frequncia cardaca

FR - frequncia respiratria

Fres - frequncia de ressonncia

HAS - hipertenso arterial sistmica

HF - do ingls high frequency

IC - insuficincia cardaca

IMC - ndice de Massa Corporal

LF - do ingls low frequency

LF/HF - razo baixa frequncia e alta frequncia do ingls low frequency / high frequency

MMRC - do ingls Modifield Medical Research Council

NN - mdia de todos os intervalos RR normais

NYHA - New York Heart Association

PaCO2 - presso arterial de dixido de carbono

PaO2 - presso arterial de oxignio

PaO2 - presso arterial de oxignio

PEmx - presso expiratria mxima

PFE - pico de fluxo expiratrio

PFP - prova de funo pulmonar

pH - potencial hidrognico

PImx - presso inspiratria mxima

PNN50 - percentual de intervalos RR normais que diferem mais que 50 milissegundos de seu adjacente

QV - qualidade de vida

R 20 - resistncia em 20 Hz

R0 - resistncia extrapolada para 0 Hz

R5 - resistncia em 5 Hz

Raw - resistncia de vias areas

RCQ - relao cintura/quadril

Rmed - resistncia mdia

rMSSD - raiz quadrada das diferenas sucessivas entre intervalos RR normais adjacentes ao quadrado

Rsr - resistncia total do sistema respiratrio

SAOS - apneia obstrutiva do sono

SatO2 - saturao de oxignio

SDNN - desvio padro de todos os intervalos RR normais

SF - 36 - do ingls, short form 36

SpO2 - saturao perifrica de oxignio

TC6M - teste de caminhada de seis minutos

TOF - tcnica de oscilaes foradas

Ttmus - ndice tenso tempo dos msculos respiratrios

V/Q - razo ventilao-perfuso

VC - volume corrente

VEF1 - volume expiratrio forado no 1 segundo

VFC - variabilidade da frequncia cardaca

VO2 - consumo de oxignio

VO2mx - consumo mximo de oxignio

VO2pico - consumo de oxignio de pico

VR - volume residual

VRE - volume de reserva expiratria

VVM - ventilao voluntria mxima

X5 - reatncia em 5 Hz

Xexp - reatncia expiratria

Xins - reatncia inspiratria

Xsr - reatncia do sistema respiratrio

SUMRIO 1 INTRODUO 16

1.1. ALTERAES RESPIRATRIAS NA OBESIDADE 17

1.2. FUNO AUTONMICA E OBESIDADE 19

1.3. TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS E OBESIDADE 24

1.4. QUALIDADE DE VIDA E OBESIDADE 26

2 JUSTIFICATIVA 29

3 OBJETIVOS 30

3.1. GERAL 30

3.2. ESPECFICO 30

4 MATERIAIS E MTODOS 32

4.1. DELINEAMENTO DO ESTUDO 32

4.2. ASPECTOS TICOS 32

4.3. CRITRIOS DE INCLUSO E EXCLUSO DE INDIVDUOS OBESOS 33

4.4. CRITRIOS DE INCLUSO E EXCLUSO DE INDIVDUOS NO OBESOS 33

4.5. PROTOCOLO DE ESTUDO 34

4.5.1. Composio corporal, qualidade de vida e hipersonolncia 34

4.5.2. Teste de caminhada de seis minutos 35

4.5.3. Espirometria 36

4.5.4. Presses respiratrias estticas 38

4.5.5. Avaliao da modulao autonmica 39

4.5.6. Oscilometria de impulso 40

4.5.7. Organograma do estudo 42

4.6. ANLISE ESTATSTICA 42

5 RESULTADO 44

6 DISCUSSO 56

7 CONCLUSO 65

8 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 66

9 ANEXOS 78

16

1 INTRODUO

A obesidade apresenta-se hoje como um alarmante problema de sade

pblica em todo o mundo, com aumento avassalador nos ltimos anos, sendo

considerada uma epidemia (ORPANA et al., 2010). Dados nacionais

demonstram que aproximadamente 43% da populao brasileira encontra-se

com sobrepeso e 11% obesos (SANTOS et al., 2010).

A obesidade se correlaciona diretamente com o surgimento de doenas

cardiovasculares, cerebrovasculares, respiratrias, metablicas e oncolgicas

(ORPANA et al., 2010; PECIOSKA et al., 2010; TEUCHER et al., 2010;

KNUDSON et al., 2007; RENEHAN et al., 2008; KUNJU et al., 2009), sendo

sua etiologia de carter multifatorial, podendo estar relacionada a desordens

nutricionais, fatores genticos, psicolgicos, socioeconmicos e sedentarismo

(GALLAGHER et al., 2005).

A obesidade pode ser classificada utilizando-se o ndice de massa

corporal (IMC), sendo considerados para diagnstico e classificao os

intervalos de 30-34,9 kg/m2 como obesidade classe I, 35-39,9 kg/m2 como

obesidade classe II e 40 kg/m2 como obesidade classe III, tambm

denominada obesidade mrbida (WHO 1995; WHO 2000; ORPANA et al.,

2010; TEUCHER et al., 2010). Com o avano do processo epidemiolgico,

percebeu-se a necessidade da ampliao desta classificao, sendo

considerados os intervalos de 50 a 60 kg/m2 super-obeso e > 60 kg/m2 super-

super obeso (RENQUIST 1997).

A obesidade, em especial a classe III est diretamente relacionada

deteriorao da capacidade cardiorrespiratria, acarretando alteraes tais

como reduo da capacidade pulmonar total (CPT) e capacidade residual

funcional (CRF) (JONES &, NZEKWU 2006), sndrome de hipoventilao

(KESSLER et al., 2001; TEICHTAHL 2001) e apneia obstrutiva do sono (SAOS)

(GAYTANT et al., 2011; RABEC et al., 2011), aumento do trabalho da

musculatura respiratria (KRESS et al., 1999), alm do aumento da atividade

simptica e reduo da atividade parassimptica (STRAZNICKY et al., 2010;

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Jones%20RL%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Nzekwu%20MM%22%5BAuthor%5D

17

DAVY & ORR 2009) e reduo na tolerncia ao exerccio (BERIAULT et al.,

2009; DE SOUZA et al., 2009).

1.1 ALTERAES RESPIRATRIAS NA OBESIDADE

A obesidade uma das disfunes orgnicas que contribui para o

acometimento da funo respiratria, levando a importantes alteraes. Dentre

estas alteraes destacam-se reduo da capacidade vital (CV), CRF e CPT,

alm do aumento da resistncia de vias areas (Raw) e reduo da

complacncia pulmonar e torcica, limitando a capacidade ventilatria e

reduzindo a eficincia muscular ventilatria. Os distrbios ventilatrios na

obesidade esto diretamente relacionados com o aumento do IMC e a

distribuio do tecido adiposo (NAIMARK & CHERNIACK 1960; KESSLER et

al., 2001; JONES & NZEKWU 2006).

A reduo da CRF nos indivduos obesos leva reduo da reserva

ventilatria, devido ocluso de pequenas vias areas, ocasionando distrbio

da relao ventilao/perfuso (V/Q), podendo resultar em distrbio de troca

gasosa (SALOME et al., 2010).

Os msculos ventilatrios apresentam como sua principal funo a

movimentao da parede torcica, auxiliando o processo de ventilao, sendo

o aumento do trabalho desta musculatura diretamente proporcional

intensidade da atividade realizada (DE TROYER & ESTENNE 1988; EPSTEIN

1994; DE TROYER et al., 1997; DEMPSEY et al., 2006). O trabalho muscular

ventilatrio representa aproximadamente 1 a 3% do consumo de oxignio

(VO2), porm em indivduos obesos classe III, esse consumo pode chegar a

16% (KRESS et al., 1999; LAGHI & TOBIN 2003).

Para que indivduos obesos classe III possam produzir um trabalho

ventilatrio prximo ao de pessoas no obesas, torna-se necessria uma maior

atividade da musculatura diafragmtica para vencer a elastncia torcica, o que

gera a necessidade de maior aporte sanguneo para o diafragma (NAIMARK &

CHERNIACK 1960).

Nos indivduos obesos pode haver reduo de at 50% da presso

inspiratria mxima (PImx) em decorrncia da compresso exercida pelo

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Davy%20KP%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Orr%20JS%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Nzekwu%20MM%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Estenne%20M%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Estenne%20M%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Laghi%20F%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Tobin%20MJ%22%5BAuthor%5D

18

aumento da deposio de tecido adiposo na regio diafragmtica, causando

encurtamento das fibras musculares, diminuindo a relao tenso-comprimento

e interferindo diretamente na capacidade deste msculo em gerar fora.

Rochester & Enson (1974) demonstraram que indivduos obesos podem evoluir

com reduo de 30 a 40% da PImx quando comparados a indivduos no

obesos.

Com relao mecnica respiratria, a reduo dos volumes

pulmonares, com consequente formao de reas de colapso, parecem ser o

fator determinante do aumento da resistncia torcica e pulmonar, alm da

piora concomitante da complacncia pulmonar. Em um trabalho clssico,

Naimark & Cherniack (1960) fizeram a primeira descrio das alteraes

respiratrias promovidas pela obesidade. O objetivo dos autores foi observar as

alteraes promovidas pela obesidade nas propriedades elsticas pulmonares.

Doze indivduos obesos (7 homens e 5 mulheres) com idade mdia de 49,315

anos e IMC > 40 kg/m2 foram comparados com 24 indivduos eutrficos (18

homens e 6 mulheres) com idade mdia de 28,047,6 anos e IMC < 24 kg/m2.

Constatou-se uma reduo importante na complacncia pulmonar dos

indivduos obesos.

Zerah et al. (1993) realizaram um estudo transversal, mensurando

variveis de resistncia, inertncia e complacncia do sistema respiratrio. Sua

amostra foi composta por indivduos com IMC na faixa de 27 a 46kg/m2,

alocados em trs grupos: (grupo 1: IMC 25 29 kg/m2, grupo 2: IMC 30 40

kg/m2 e grupo 3: IMC 40 kg/m2). Neste estudo observou-se o aumento da

resistncia total do sistema respiratrio (Rsr) diretamente proporcional ao

aumento do IMC.

A reduo da complacncia pulmonar e torcica em indivduos obesos

determina o aumento do trabalho elstico, o que, por sua vez interfere no

aumento do consumo de oxignio da musculatura ventilatria em relao a

indivduos normais (KRESS et al., 1999; LAGHI & TOBIN 2003).

Chlif et al. (2005) avaliaram o ndice tenso-tempo dos msculos

inspiratrios (Ttmus) de homens obesos de diversas classes, em condio de

repouso. Este ndice pode ser usado como previsor de fadiga diafragmtica. Os

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Laghi%20F%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Tobin%20MJ%22%5BAuthor%5D

19

autores compararam oito indivduos obesos, com dez controles pareados por

idade e estatura, constatando alteraes significativas no padro ventilatrio e

nos parmetros funcionais da musculatura inspiratria dos obesos quando

analisada a relao presso inspiratria - presso inspiratria mxima

(PI/PImax) e o Ttmus. Estes achados mostraram uma maior predisposio

fadiga muscular inspiratria sugerindo ser uma caracterstica da obesidade e

que pode acarretar em menor tolerncia ao aumento de carga imposta pelo

aumento da demanda ventilatria.

Loureno (1969) realizou um estudo objetivando mostrar as alteraes

na musculatura ventilatria em decorrncia da obesidade, por meio de

verificao da atividade eltrica diafragmtica, mensurada por eletromiografia

(EMG) associada verificao da complacncia pulmonar total por meio de

plestimografia. Sua amostra foi composta por oito indivduos obesos alocados

em dois grupos (quatro normocpnicos / quatro hipercpnicos), que no

apresentavam diferenas espiromtricas significativas. Os resultados obtidos

demonstraram que os obesos normocpnicos apresentavam maior atividade

eltrica diafragmtica quando comparados aos obesos hipercpnicos,

fenmeno justificado pelo fato de fisiologicamente existir uma tentativa de

manuteno dos valores de presso arterial de oxignio (PaO2), presso

arterial de dixido de carbono (PaCO2), potencial hidrogeninico (pH) e

saturao arterial de oxignio (SatO2), s custas de uma maior atividade da

musculatura ventilatria. O autor sugere que o processo da hipoventilao no

obeso pode estar relacionado com o aumento do trabalho da musculatura

ventilatria, ocasionando alteraes na relao V/Q.

Desta forma conclui-se que a obesidade um fator preponderante no

declnio da capacidade respiratria.

1.2 MODULAO AUTONMICA CARDIOVASCULAR E OBESIDADE

A modulao autonmica cardiovascular afetada em funo da

obesidade, evoluindo com o aumento da atividade simptica e reduo da

20

parassimptica, fazendo com que este seja mais um fator de risco

cardiovascular associado obesidade (STRAZNICKY et al., 2010; DAVY &

ORR, 2009), alm dos j destacados na literatura, como disfuno endotelial,

aterosclerose, diabetes mellitus e hipertenso arterial sistmica e sndrome

metablica.

Um dos motivos que justificam o aumento da atividade simptica e

reduo da parassimptica em obesos o aumento da ativao neuro-humoral

mediada pela leptina (CARVALHEIRA et al., 2005). A leptina uma protena

derivada do gene da obesidade (ob), secretada como um hormnio dos

adipcitos, agindo principalmente na regulao do metabolismo energtico,

ocasionando aumento da presso arterial, venoconstrico perifrica e

aumento da reabsoro tubular renal de sdio (SINGLA et al., 2010). A

produo desse hormnio aumenta exponencialmente com o aumento do IMC

e desencadeia alteraes a modulao autonmica (DAVY & ORR, 2009;

STRAZNICKY et al., 2010), conforme apresentado na Figura 1.

Figura 1: Representao dos diversos mecanismos envolvidos no aumento da atividade

simptica em indivduos obesos. Adaptado de: Sympathetic nervous system behavior in human

obesity (DAVY & ORR, 2009).

21

bem fundamentado na literatura que alteraes na modulao

autonmica, principalmente a reduo da VFC, predispe o indivduo em

condies como o ps-infarto agudo do miocrdio e insuficincia cardaca a

morte sbita (THAYER et al., 2010).

A quantificao da VFC apontada como uma ferramenta eficaz no que

tange a avaliao do estmulo neural autonmico ao sistema cardiovascular,

permitindo analisar as flutuaes da frequncia cardaca (KLEIGER et al.,

1992; MALIK & CAMM 1993; BILLMAN 2011), apontando-se como principal

vantagem a avaliao seletiva e no invasiva da modulao autonmica

(BERNTSON et al., 1997;PASCHOAL et al., 2009; VANDELEI et al., 2010).

A anlise da VFC pode ser realizada por vrios mtodos, dentre eles os

mtodos geomtricos (ndice triangular e interpolao triangular) e o plot de

Poincar, alm das anlises no domnio do tempo e no domnio da frequncia

(HEART RATE VARIABILITY STANDARS OF MEASUREMENT 1996).

O ndice triangular e a interpolao triangular so obtidos atravs da

construo de um histograma de densidade dos intervalos RR normais que

apresentam no eixo horizontal x o tamanho da variao dos intervalos RR e, no

eixo vertical y a frequncia com que os eventos ocorrem. A unio dos pontos

das colunas do histograma forma uma Figura similar a um tringulo, de onde

sero obtidos os ndices (HEART RATE VARIABILITY STANDARS OF

MEASUREMENT, 1996).

O grfico de Poincar uma representao grfica bidimensional da

associao entre os intervalos RR consecutivos, em que cada intervalo

plotado. Sua anlise pode ser realizada de forma qualitativa levando-se em

considerao a figura formada, ou quantitativa pelo ajuste da elipse da figura

onde se obtm os ndices SD1, SD2 e a razo SD1/SD2, sendo considerada

por alguns autores como uma forma de anlise no linear (RAJENDRA-

ACHARYA et al., 2006).

A avaliao no domnio do tempo consiste na obteno de registros

eletrocardiogrficos contnuos em curtos ou longos perodos (HEART RATE

VARIABILITY STANDARS OF MEASUREMENT, 1996) , obtendo-se ento a

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Thayer%20JF%22%5BAuthor%5D

22

disperso da durao dos intervalos entre os intervalos R-R normais.

possvel encontrar na literatura, uma gama de ndices para mensurao da

VFC no domnio do tempo. Estes ndices baseiam-se em clculos estatsticos,

aritmticos e geomtricos (MALIK & CAMM, 1993; SOARES et al., 2005;

VERRIER & TAN, 2009).

A avaliao da VFC no domnio de frequncia derivada da anlise do

espectro de potncia, onde descreve-se a distribuio da densidade em funo

da frequncia (CRIPPS et al., 1991). Esse tipo de anlise depende da

decomposio espectral total da frequncia cardaca (FC) em seus

componentes causadores, apresentando-os segundo a frequncia com que

modulam a FC. O clculo da densidade espectral pode ser obtido atravs de

algoritmos que utilizam transformadas de Fourier ou modelos autorregressivos

(BILLMAN 2011).

Jean-Baptiste Joseph Fourier demonstrou que, de uma forma geral, os

sinais esto compostos por ondas sinusoidais com diferentes amplitudes, fases

e frequncias de oscilao, e que cada sinal peridico poderia ser desdobrado

em suas respectivas ondas, separando-se desta forma suas frequncias de

oscilao (SAYERS 1973).

Os resultados obtidos por estes mtodos, demonstram que o espectro

de potncia da variabilidade fisiolgica da FC apresenta normalmente quatro

faixas de frequncia. Estas faixas dividem-se em:

1) alta frequncia (HF: 0,15 a 0,40 Hz): modulada pelo sistema nervoso

parassimptico, apresentando grande influncia da respirao em sua

composio (NEFF et al., 2003; HIRSCH & BISHOP, 2003);

2) baixa frequncia (LF: 0,04 a 0,15 Hz): modulada pelo sistema

simptico e parassimptico, alm de especular-se sua relao com o sistema

barorreceptor e termorregulador (CHESS et al., 1975), atividade perifrica

vasomotora e com o sistema renina-angiotensina (FURLAN et al.,1990);

3) muito baixa frequncia (VLF; 0,01 a 0,04 Hz): ainda no foi bem

estabelecido, porm supostamente representa um marcador da atividade

simptica (NEFF et al., 2003; HIRSCH & BISHOP 2003);

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Verrier%20RL%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Tan%20A%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Hirsch%20JA%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Bishop%20B%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Hirsch%20JA%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Bishop%20B%22%5BAuthor%5D

23

4) ultra baixa frequncia (UBF: 10-5 a 10-2 Hz): sua significncia

fisiolgica ainda permanece sem os devidos esclarecimentos na literatura

(HEART RATE VARIABILITY STANDARS OF MEASUREMENT 1996.

A Figura 2 apresenta um espectro de potncia da VFC no domnio da

frequncia, com seus componentes LF e HF.

Figura 2: Espectro de potncia para anlise da variabilidade da frequncia cardaca no

domnio da frequncia (Adaptado de SANTANNA JR, 2008).

Molfino et al. (2009) realizaram um estudo transversal, envolvendo vinte

e cinco indivduos de ambos os sexos, com mdia de idade de 45,115,2 anos.

Neste estudo, as alteraes na VFC foram diretamente correlacionadas ao

aumento do IMC, quando comparou-se indivduos eutrficos, indivduos com

IMC de 20 a 25 kg/m2 e indivduos com IMC > 25 kg/m2. Os autores tambm

observaram uma reduo significativa da atividade parassimptica,

demonstrada pelo componente HF no domnio da frequncia.

Este mesmo comportamento foi mostrado por Sztajzel et al. (2009), que

avaliaram a VFC de mulheres obesas com diferentes valores de IMC (25 30

vs. 30 40 vs > 40 kg/m2), observando-se que obesas com IMC > 40

HF

LF

24

apresentavam uma maior frequncia cardaca quando comparada s obesas

de menor IMC e no obesas, alm de um desequilbrio da modulao

autonmica mensurada tanto no domnio do tempo (atravs do rMSSD) como

no domnio da frequncia (atravs do componente HF), com todas essas

variveis apresentando correlao positiva com o IMC.

A interao corao-pulmo determinante na modulao autonmica

cardiovascular, uma vez que os movimentos de inspirao e expirao so

capazes de promover modificaes no sistema nervoso autonmico, sendo

este fenmeno denominado como arritmia sinusal respiratria (NEFF et al.,

2003).

As alteraes ocasionadas pela obesidade no que diz respeito reduo

da eficincia ventilatria em virtude do acumulo de gordura podem acarretar

uma maior frequncia respiratria (FR) e/ou reduo do volume corrente (VC)

(SALOME et al., 2010). Essas alteraes na FR e/ou VC podem alterar

secundariamente a atividade simptica, modificando tambm a arritmia sinusal

respiratria (ASR). A ASR consiste em variaes da FC relacionada

respirao e mediada pelas eferncias cardacas vagais, de modo que a FC,

em humanos saudveis respirando espontaneamente, aumenta durante a

inspirao e diminui durante a expirao (MASI et al., 2007). Os principais

mecanismos reconhecidos como geradores da ASR so o mecanismo central e

os mecanismos perifricos, que incluem os barorreceptores arteriais e os

receptores de estiramento pulmonares e atriais (HAYANO et al., 1996).

1.3 TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS E OBESIDADE

O TC6M um teste de exerccio de intensidade submxima e de fcil

execuo, no qual a distncia total percorrida em seis minutos correlaciona-se

ao consumo mximo de oxignio e expressa o comportamento de variveis

hemodinmicas e respiratrias (NICI et al., 2006). Este teste tambm fornece

importantes dados para previso de morbidade e mortalidade (ALAHDAB et al.,

2009). .

25

O TC6M surgiu na dcada de 1970 com objetivo de avaliar

funcionalmente portadores de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC).

Devido ao seu baixo custo e fcil aplicabilidade este teste passou a ser

utilizado em outras condies clnicas, constituindo-se como uma importante

ferramenta de avaliao funcional e estratificao de risco em condies como

transplante pulmonar, reabilitao pulmonar, DPOC, hipertenso pulmonar,

insuficincia cardaca, dentre outras (CAHALIN et al., 1996; BROOKS et al.,

2003; CARTER 2003; HOLLAND et al., 2014).

Em indivduos obesos o TC6M tambm vem sendo utilizado para

avaliao da capacidade funcional, uma vez que sua reprodutibilidade j foi

documentada nesse grupo (LARSSON & REYNISDOTTIR 2008; BERIAULT et

al., 2009).

Larsson & Reynisdottir (2008) avaliaram a reprodutibilidade e a validade

do TC6M em portadores de obesidade. Sua amostra foi composta por 43

pacientes de ambos os sexos, com idade entre 21 e 62 anos e IMC entre 35 a

44kg/m2. A reprodutibilidade do TC6M foi analisada por meio de coeficiente de

variao aps a realizao de dois TC6M, onde no primeiro foi percorrida uma

distncia de 534 metros e no segundo, 551 metros. Observou-se uma diferena

mdia de aproximadamente 17 metros entre os testes, porm, no houve

diferena significativa entre as variveis FC e sensao subjetiva de esforo

quando comparados os testes. Ao comparar os resultados obtidos por quarenta

e um indivduos eutrficos que fizeram parte do grupo controle, observou-se

que os obesos apresentavam reduo de aproximadamente 38% na distncia

percorrida no TC6M. Tal discrepncia entre os indivdos foi atribuda

importante diferena no IMC, que pode ser traduzida atravs do clculo:

trabalho = peso (kg) x distncia (km) e expresso como kg.km, durante a

realizao do TC6M onde os obesos obtiveram 60,5 vs 47,5 kg.km dos no

obesos (LARSSON & REYNISDOTTIR 2008). Cabe ressaltar que encontramos

evidncias na literatura, de que o trabalho desempenhado no TC6M capaz de

refletir o consumo de oxignio requerido na atividade (CAHALIN et al., 1996;

CARTER et al., 2003; de SOUZA et al., 2009).

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Larsson%20UE%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Reynisdottir%20S%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Larsson%20UE%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Reynisdottir%20S%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Larsson%20UE%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Reynisdottir%20S%22%5BAuthor%5D

26

Beriault et al (2009) avaliaram determinar a reprodutibilidade do TC6M

em portadores de sobrepeso e obesidade com mdia de idade de 55,7 anos e

IMC de 37,2 kg/m2. Para tal investigao, realizaram TC6M, segundo

recomendaes da ATS, observando uma distncia de 45290 metros no

primeiro teste e 45897 metros no segundo, com alta correlao entre os

testes (r = 0,948), cabendo ressaltar que os testes foram realizados no mesmo

dia. Partindo deste pressuposto os autores descrevem que o TC6M, alm de

possuir uma alta reprodutibilidade em obesos, deve ser utilizado como

ferramenta de avaliao da capacidade funcional neste grupo de individuos.

Deve-se ressaltar que at o presente momento no encontramos

descrito na literatura, o quanto as alteraes na mecnica respiratria e funo

muscular respiratria, modulao autonmica e padro de distribuio de

gordura podem influenciar isoladamente na distncia percorrida no TC6M.

1.4 QUALIDADE DE VIDA E OBESIDADE

Acredita-se que a obesidade seja um fator primordial no

desencadeamento de perturbaes no somente fsicas, mas tambm

psicolgicas e/ou sociais, que culminam com o declnio da QV, sendo este

objeto de estudo de diversos grupos de pesquisa (DA SILVA et al., 2006).

Qualidade de Vida definida pela Organizao Mundial de Sade

(OMS) como, um conceito amplo que afetado de uma forma complexa

pela sade fsica, estado psicolgico, nvel de independncia e relaes

sociais da pessoa, e a relao com as caractersticas do respectivo meio

(WHOQOL Group, 1993).

A mensurao da QV pode ser realizada atravs de questionrios

especficos que objetivam avaliaes de forma individual, que proporcionam

uma maior capacidade de deteco de condies como capacidade fsica,

sono, dentre outras, nas mais diversas populaes, incluindo obesos

(KOLOTKIN et al., 2001).

27

Dentre os diversos questionrios utilizados para mensurao da QV,

destaca-se o Medical Outcomes Study Short Form 36 (SF-36), que foi utilizado

em nosso estudo. O SF-36 foi idealizado baseado em uma anlise onde se

verificou instrumentos de medida frequentemente utilizados na dcada de 70 e

80 para a mensurao da capacidade funcional, aspectos fsicos, emocionais,

dor e sade mental. Objetivou-se ento ter uma ferramenta genrica de

avaliao relacionada sade, de fcil administrao e compreenso, alm de

alta reprodutibilidade, com a vantagem de ser menos extenso que outros

questionrios de QV descritos na literatura (CANTARELLI et al., 1999).

O questionrio SF-36 validado para lngua portuguesa por Ciconelli et

al (1999) e possui os seguintes domnios: capacidade funcional (11 itens),

aspectos fsicos (4 itens), dor (2 itens), estado geral da sade (5 itens),

vitalidade (4 itens), aspectos sociais (2 itens), aspectos emocionais (3 itens) e

sade mental (5 itens).

Entende-se que as alteraes da imagem corporal provocadas pela

obesidade, podem acarretar em uma desvalorizao da autoimagem, alm de

reduo da autoestima, podendo assim contribuir para o surgimento de

sintomas de depresso e ansiedade, ocasionando em importante piora na QV

(BROWNELL & WADDEN 1992).

No estudo realizado por Sulivan et al. (1993) objetivando a avaliao da

QV de 1743 obesos (IMC entre 34 e 38 kg/m2) comparados com um grupo de

indivduos eutrficos, observou-se que os indivduos obesos apresentavam

importante queda do estado de sade, com maior impacto para o sexo

feminino.

Doll et al (2000) tambm investigaram a correlao entre obesidade e

QV. Os autores observaram que o bem estar fsico, assim como emocional,

deteriorava-se de forma diretamente proporcional ao ganho de peso. Os

mesmos resultados foram encontrados por Kolotkin et al (2001), que

compararam a QV de 996 pacientes obesos com a de indivduos no obesos

constatando que os aspectos biopsicossociais encontravam-se marcantemente

reduzidos.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Brownell%20KD%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Wadden%20TA%22%5BAuthor%5D

28

Barreto Villela et al. (2004), ao avaliarem a QV de pacientes obesos

classe III pr e ps cirurgia baritrica atravs do questionrio SF 36, verificaram

que, aps a realizao da cirurgia houve um aumento significativo nos

domnios estado geral de sade e aspectos sociais em um perodo de seis a

doze meses.

29

2 JUSTIFICATIVA

O grau de obesidade correlaciona-se de forma diretamente ao aumento

do risco para o surgimento de comorbidades de origem cardiovascular,

metablica e respiratria, que podem acarretar em importante declnio da

capacidade funcional, principalmente nos obesos classe III.

Pode-se encontrar descrito na literatura uma srie de evidncias que

demonstram, isoladamente, o impacto que a obesidade ocasiona em variveis

como modulao autonmica, mecnica respiratria, TC6M e QV. Porm ainda

existe uma lacuna no conhecimento no que tange a demonstrao do real

impacto que variveis de mecnica respiratria, espirometria, e modulao

autonmica podem acarretar em desfechos funcionais, como a distncia

percorrida no TC6M e a QV.

A partir desta caracterizao, poderemos estabelecer de forma mais

criteriosa o tratamento fisioteraputico para essa populao.

30

3 OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GERAL

Descrever as variveis de funo muscular respiratria, mecnica

respiratria, QV e modulao autonmica de obesos classe III e avaliar sua

associao com a distncia percorrida no TC6M.

3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

3.2.1. Descrever o comportamento da fora dos msculos respiratrios, alm

da mecnica respiratria de obesos classe III em comparao com um grupo

controle de no obesos;

3.2.2. Descrever a modulao autonmica cardiovascular por meio da anlise

da variabilidade da frequncia cardaca (VFC), em obesos classe III em

comparao com um grupo controle de no obesos;

3.2.3. Analisar a associao da distncia percorrida no TC6M com a mecnica

respiratria e funo muscular respiratria e modulao autonmica em

indivduos obesos classe III;

3.2.4. Descrever o comportamento da QV de obesos classe III em comparao

com um grupo controle de no obesos.

31

3.2.5. Desenvolver equao para prever distncia percorrida por obesos classe

III no TC6M.

32

4 MATERIAIS E MTODOS

4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO

O estudo obedeceu a um delineamento transversal, utilizando uma

amostra composta por pacientes inseridos no Programa de Cirurgia Baritrica

do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do

Rio de Janeiro (PROCIBA / HUCFF-UFRJ) e indivduos no obesos na

proporo de 2:1 recrutados no Servio de Fisioterapia do HUCFF-UFRJ, com

idade, sexo e altura, semelhantes aos obesos classe III.

4.2 ASPECTOS TICOS

Todos os participantes foram voluntrios e assinaram Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo I), concordando com os termos da

pesquisa, conforme a Resoluo 466/12 do Conselho Nacional de Sade do

Brasil. Foi mantida em sigilo absoluto a identidade dos participantes, com

divulgao apenas dos resultados obtidos, estando os mesmos

disponibilizados ao trmino das avaliaes e reavaliaes.

O presente estudo foi submetido e aprovado pelo Comit de tica em

Pesquisa da Universidade Federal do Rio de Janeiro (CEP-HUCFF processo

077/09), sendo parte do projeto Fisioterapia Respiratria aplicada aos

pacientes portadores de obesidade mrbida (Anexo II).

33

4.3 CRITRIOS DE INCLUSO E EXCLUSO DE INDIVDUOS OBESOS

Foram includos no estudo pacientes com diagnstico de obesidade

classe III, em acompanhamento pelo PROCIBA / HUCFF UFRJ. No foram

includos pacientes que apresentassem:

1) Doena pulmonar no momento inicial da avaliao;

2) VEF1/CVF 7,0 (70%) na espirometria;

3) Instabilidade hemodinmica no momento da avaliao;

4) Frao de ejeo de ventrculo esquerdo < 50% evidenciada atravs de

ecocardiograma;

5) Arritmias avaliada atravs de eletrocardiograma;

6) Parecer desfavorvel do cardiologista da equipe;

7) Idade 60 anos;

8) Dispneia com classe funcional IV pela New York Heart Association

(NYHA) e/ou 4 pela Modified Medical Research Council (MMR);

9) Doena ortopdica limitante para deambulao;

10) Alteraes cognitivas que impedissem a realizao do protocolo;

11) Doenas neurolgicas centrais e/ou perifricas.

12) Outras comorbidades que pudessem interferir com os resultados dos

testes.

4.4 CRITRIOS DE INCLUSO E EXCLUSO DE INDIVDUOS NO

OBESOS

Foram includos no estudo indivduos com IMC de 18 a 30 kg/m2. No

foram includos os indivduos que apresentassem:

1) Histria de doena pulmonar prvia ou distrbio evidenciado nos

testes de funo pulmonar;

2) Arritmias;

34

3) Doenas agudas (viroses, dentre outras);

4) Questionrio Par-Q (Anexo III) apresentando alguma resposta

positiva;

5) Utilizao de medicamentos diurticos e/ou anti-hipertensivos;

6) Doena ortopdica que impedisse a realizao do protocolo;

7) Doenas neurolgicas centrais e/ou perifricas.

4.5 PROTOCOLO DE ESTUDO

O protocolo de estudo foi composto de avaliao constituda de:

composio corporal, hipersonolncia, qualidade de vida, capacidade funcional,

presses respiratrias estticas mximas, espirometria, mecnica respiratria e

modulao autonmica, conforme cronograma descrito adiante.

4.5.1 Composio corporal, qualidade de vida e hipersonolncia

A avaliao da composio corporal foi realizada para obteno das

medidas de massa corporal, estatura, IMC, circunferncia abdominal (CA),

circunferncia de quadril (CQ) e relao cintura-quadril (RCQ). As

mensuraes da massa corporal e da estatura, para clculo do IMC, foram

realizadas atravs de balana com bioimpedncia por tcnica tetra polar

(InBody 230 Biospace Gangnam-gu Seoul Corea do Sul ), verificando-se

a impedncia de cada segmento corporal e do tronco em uma faixa de

frequncia de 20 a 100 kHz. Todos os indivduos foram orientados a utilizar

roupas confortveis, evitar cafena e ingesto hdrica antes da avaliao, alm

da realizao do esvaziamento vesical (quando necessrio) e todas as

avaliaes foram realizadas no mesmo horrio seguindo protocolo sugerido por

Kim et al., 2005. A mensurao da CA foi realizada na posio ortosttica com

35

postura ereta, sem roupas e sapatos, no ponto mdio da distncia entre o

rebordo costal inferior e a crista ilaca anterior. J a CQ foi mensurada

tomando-se o maior dimetro da regio gltea, passando sobre os trocnteres

maiores do fmur, com utilizao de uma fita mtrica metlica (Sanny) com

extenso de 2 m e preciso de 0,1 cm. Posteriormente calculou-se a RCQ

segundo as orientaes da OMS (WHO 1995).

A avaliao da qualidade de vida foi realizada com a aplicao do

questionrio Short-Form (SF-36) (Anexo IV), que foi preenchido pelo indivduo

sem nenhum tipo de interferncia do avaliador. O questionrio engloba os

componentes: capacidade funcional, aspectos fsicos, dor, estado geral da

sade, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e sade mental.

Posteriormente foi calculada a pontuao por domnios, alm da pontuao

total (CICONELLI et al., 1999).

A avaliao de hipersonolncia foi realizada atravs da utilizao do

questionrio de Epworth (Anexo V), composto por oito itens, cujos

questionamentos so referentes possibilidade de o indivduo cochilar em

diversas situaes cotidianas. A pontuao para cada item varia de 0 a 3, onde

0 representa nenhuma possibilidade de acontecimento, 1 pouca possibilidade

de cochilar, 2 razovel possibilidade de cochilar e 3 alta possibilidade de

cochilar, considerando com hipersonolncia quando o indivduo apresentar

pontuao superior a 10 (JOHNS 1991).

4.5.2 Teste de caminhada de seis minutos

O TC6M foi realizado conforme recomendao da ATS (BROOKS et al.,

2003) em corredor de 30 metros, com comando verbal padronizado, alm de

uma cadeira disposta em cada extremidade da reta. Os pacientes foram

instrudos a caminhar o mais rpido possvel, sem correr. A cada trinta

segundos, o avaliador proferiu uma frase de reforo como Voc est indo

bem ou Mantenha este ritmo (BROOKS et al., 2003). Antes de realizao do

TC6M foi realizada a aferio das variveis frequncia cardaca (FC) e

36

saturao perifrica de oxignio (SpO2) por meio de oximetria de pulso (Onyx

9500 Nonin Medical Minneapolis Minnesota EUA), frequncia

respiratria (FR) e sensao subjetiva de esforo por meio da escala de Borg.

Foram definidas como contra indicao absoluta para a realizao do

teste: angina instvel e/ou precordialgia, enquanto que frequncia cardaca

acima de 120 bpm e presso arterial sistlica acima de 180 mmHg e/ou

diastlica acima de 100 mmHg foram consideradas contra-indicaes relativas.

Os critrios para interrupo do TC6M so: dor torcica, dispneia intolervel,

cibras, incoordenao motora, diaforese fria e palidez cutnea (BROOKS et

al., 2003 HOLLAND et al., 2014).

Foram adotados como critrios de interrupo do teste: dor torcica,

dispneia intolerante, cibras em membros inferiores, tonteiras, sudorese fria,

alm de palidez e/ou cianose e solicitao do indivduo. A FC, SpO2 e

sensao subjetiva de esforo foram verificadas a cada dois minutos durante a

realizao do TC6M e no primeiro, segundo e terceiro minutos de recuperao.

4.5.3 Espirometria

A espirometria foi realizada de acordo com as recomendaes da ATS

(PELLEGRINO et al., 2005), no laboratrio de Fisiologia da Respirao do

Instituto de Biofsica Carlos Chagas Filho (IBCCF), localizado no Servio de

Mtodos Especiais (SME) do Instituto de Doenas do Trax do HUCFF. A

espirometria dos pacientes includos no estudo foi realizada com o espirmetro

computadorizado e seus componentes: pneumotacgrafo tipo Lilly (Erich

Jaeger, Hoechberg, Alemanha), trandutores de fluxo e presso Sensym

SLP004D (Honeywell Sensing and Control, Golden Valley, MN, EUA) com

modo de rejeio comum de 70 dB a 35Hz e 60 dB a 50 Hz, conversor

anlogo-digital de 12 bits - modelo AD7874 (Analog Devices, Inc., Norwood,

MA, EUA) e filtro passa-baixa de 50 Hz.

37

Antes de iniciar o teste, o indivduo permaneceu em repouso durante

cinco a dez minutos e recebeu orientaes sobre os procedimentos a serem

realizados. Durante o exame, o paciente permaneceu na posio sentada com

a cabea mantida em posio neutra. O paciente utilizou uma pina nasal e o

bocal foi colocado sobre a lngua, entre os dentes e os lbios cerrados,

evitando-se vazamentos de ar durante as manobras.

Foram realizadas as manobras de Capacidade Vital Forada (CVF)

utilizando-se como referncia para determinao do predito as equaes

descritas por Pereira et al (2007) e Ventilao Voluntria Mxima (VVM)

utilizando-se como referncia para determinao do predito as equaes

descritas por Neder et al (1999).

Na manobra de CVF, o paciente realizou ciclos basais de respirao e

foi estimulado a inspirar completamente, seguido por uma expirao forada

mxima por um perodo mnimo de seis segundos, a menos que um plat

evidente seja observado na curva volume-tempo. O teste foi classificado como

nvel A de qualidade quando os dois maiores valores de volume expiratrio

forado no 1 segundo (VEF1) e CVF diferirem menos de 0,15 L e a diferena

entre o pico de fluxo expiratrio (PFE) for menor do que 10% ou 0,5 L (o que

for maior).

O nvel B foi classificado quando foram obtidas pelo menos duas

manobras aceitveis, com os dois maiores valores da CVF e VEF1 diferindo

entre si de no mais do que 0,15 a 0,20 L ou quando a diferena entre o PFE

for maior do que 15%.

A VVM o maior volume de ar que o indivduo pode mobilizar em um

minuto com esforo voluntrio mximo. Geralmente se realiza a manobra de

VVM por um perodo de 10 a 15 segundos e o volume neste perodo de tempo

, ento, extrapolado para o valor em 1 minuto. A unidade utilizada L/min.

Durante a manobra, o indivduo foi estimulado a respirar to rpida e

profundamente quanto possvel. Os volumes foram maiores que o volume

corrente, mas menores que a CV. O padro buscava simular a respirao em

uma corrida. O paciente foi estimulado pelo avaliador a manter um ritmo

constante e regular. A VVM foi determinada a partir de, pelo menos, duas

38

manobras aceitveis. Aceitou-se o teste para VVM quando o traado de

volume-tempo demonstrava que o padro ventilatrio permanecia regular em

volume ou em frequncia respiratria e a linha de base no final da expirao no

traado volume-tempo se mantinha razoavelmente constante. O valor da VVM

foi, no mnimo, igual ao VEF1 do indivduo multiplicado por 35, refletindo esforo

adequado. O maior e o segundo maior valor deveriam diferir menos que 10%.

4.5.4 Presses respiratrias estticas mximas

A avaliao das presses respiratrias estticas mximas foi realizada

atravs da avaliao da fora muscular respiratria por meio de

manovacuometria, aferindo-se a presso inspiratria mxima (PImx) e presso

expiratria mxima (PEmx).

A verificao da PImx foi realizada partindo-se do Volume Residual (VR)

e da PEmx partindo-se da CPT, sendo a manobra mantida por perodo de trs

segundos em manovacumetro analgico (M120 Healthcare 2001). O bocal

tinha um orifcio de 2 mm objetivando dissipar as presses geradas pela

musculatura da face e da orofaringe (MAYOS et al., 1991). Para realizao do

teste o indivduo permaneceu sentado, com o tronco ereto e ps paralelos.

Durante o teste, tanto para verificao da PImax como para verificao da

PEmax, o esforo ventilatrio foi mantido por perodo de at trs segundos,

sendo observado e orientado o paciente a gerar a presso com a musculatura

respiratria. Foram realizadas no mnimo trs aferies aceitveis (sem

vazamento e com manuteno do esforo por pelo menos dois segundos) e no

mximo cinco. Para cada manobra foi anotado o valor de presso mais elevado

alcanado aps o primeiro segundo. Foi definido como critrio de aceitao e

reprodutibilidade as manobras com valores que no diferiram entre si por mais

de 10% do valor mais elevado. Foi institudo intervalo de um minuto e trinta

segundos entre cada verificao (MARTYN et al., 1987; NEDER et al,.1999;

PEREIRA 2002).

39

Para determinao das presses respiratrias mximas previstas foram

utilizadas as equaes idealizadas por Neder et al. (1999) para homens PImx =

155,3 0,80 x idade (EPE = 17,3) e PEmx = 165,3 0,81 x idade (EPE = 15,6)

e para mulheres PImx = 110,4 0,49 x idade (EPE = 9,1) e PEmx = 115,6

0,61 x idade (EPE = 11,2).

4.5.5 Avaliao da modulao autonmica

A avaliao da modulao autonmica cardiovascular foi realizada

atravs da anlise da Variabilidade da Frequncia Cardaca (VFC) tanto no

domnio do tempo como no domnio da frequncia.

Todos os sujeitos foram orientados a no ingerirem ch, caf, bebidas

coladas e/ou achocolatadas por perodo mnimo de duas horas, anterior ao

inicio da avaliao, alm de no realizarem exerccio fsico por perodo de vinte

e quatro horas antes do teste. Antes da realizao dos registros os indivduos

permaneceram em repouso por um perodo de dez minutos. Os registros foram

realizados com os indivduos sentados, por perodo de trinta minutos.

O registro da FC foi realizado atravs de frequencmetro (Polar Precision

Performance modelo S 810 / Oulu Kempele Finlndia) (GAMELIN et

al., 2006). A fixao da faixa elstica foi realizada aps assepsia da regio,

alm de umidificao (com utilizao de gua) para melhor captao do sinal.

Para a realizao da anlise espectral da VFC, as sries temporais dos

intervalos R-R foram submetidas Transformada Rpida de Fourier utilizando-

se o software Kubios HRV 2.0 (Kupio Savonia do Norte Finlndia)

(SOOKAN & MCKUNE 2011; SCHULTZ et al., 2011).

A potncia espectral foi calculada por integrao da funo da densidade

espectral de potncia para as bandas de alta frequncia (HF: 0,15 0,40 Hz) e

baixa frequncia (LF: 0,04 0,15 Hz), e muito baixa frequncia (VLF: 0,01

0,04 Hz), alm do clculo do balano autonmico (LF/HF) (SOOKAN &

MCKUNE 2011).

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Sookan%20T%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22McKune%20AJ%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Sookan%20T%22%5BAuthor%5Dhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22McKune%20AJ%22%5BAuthor%5D

40

A anlise da VFC no domnio do tempo foi determinada a partir dos

registros R-R, (simbolizados pelas letras NN) utilizando-se o resultado da

mensurao de vinte minutos de registro (foram excludos os primeiros e os

ltimos cinco minutos de registro). Foram considerados os intervalos R-R

normais sucessivos, abandonando flutuaes sbitas superiores a 25% do

intervalo precedente, em uma tentativa de abolir fenmenos de extra-sstoles,

obtivemos os resultados referentes as variveis: mdia de todos os intervalos

RR normais (NN), desvio-padro de todos os intervalos RR normais (SDNN),

raiz quadrada das diferenas sucessivas entre intervalos RR normais

adjacentes ao quadrado (rMSSD), percentual de intervalos RR normais que

diferem mais que 50 milissegundos de seu adjacente (pNN50).

4.5.6 Oscilometria de impulso

A oscilometria de impulso foi realizada por meio de um oscilmetro de

impulso (Erich Jaeger, Hoechberg, Alemanha) e seus componentes:

pneumotacgrafo tipo Lilly, trandutores de fluxo e presso Sensym SLP004D

(Honeywell Sensing and Control, Golden Valley, MN, EUA) com modo de

rejeio comum de 70 dB a 35Hz e 60 dB a 50 Hz, alto-falante VISATON W100

S (VISATON GmbH & Co. KG, Haan, Alemanha) produzindo pulsos de 45 ms

de durao a cada 0,33 s, conversor anlogo-digital de 12 bits - modelo

AD7874 (Analog Devices, Inc., Norwood, MA, EUA) e filtro passa-baixa de 50

Hz (Figura 3).

Para a obteno dos resultados da TOF, cinco aquisies de 40

segundos foram realizadas com o paciente sentado em repouso. As etapas

para aquisio do sinal esto descritas abaixo:

Calibrao do equipamento;

Posicionamento do indivduo sentado;

Adaptao da pina nasal e acoplamento do aparato experimental

boca do paciente;

Estabilizao manual da bochecha do indivduo por um avaliador;

41

Intervalo de 20 segundos sem a aquisio do sinal;

Aquisio de 5 arquivos de sinais com 40 segundos cada.

Os registros foram gravados para anlise off-line. Foram selecionados

(visualmente) por um nico avaliador, os trechos de melhor funo de

coerncia com um tempo mnimo de 20 segundos.

Aps a seleo dos trechos, foram anotados os valores das seguintes

variveis de resistncia: resistncia em 5 Hz, (R5), resistncia extrapolada para

0 Hz (R0), resistncia mdia (Rmed), e dependncia da resistncia do sistema

respiratrio pela frequncia de oscilao (dR/dF).

As variveis de reatncia analisadas foram: reatncia em 5 Hz (X5),

reatncia inspiratria (X ins), reatncia expiratria (X exp), frequncia de

ressonncia (Fres = frequncia em que a reatncia nula), integral da

reatncia de 5 Hz at Fres (AX) e a diferena entre a reatncia inspiratria

mdia e a reatncia expiratria mdia em frequncia de 5 Hz (X5).

Figura 3: Sinais respiratrios obtidos durante a Tcnica de oscilaes foradas (TOF) em

paciente obeso classe III (Fonte: Laboratrio de Fisiologia da Respirao IBCCF-UFRJ).

42

4.5.7 Organograma do estudo

As avaliaes foram organizadas para ocorrem em trs dias alternados

conforme descrito abaixo na Figura 4.

Figura 4: Organograma da coleta de dados do estudo. Todas as avaliaes foram realizadas

com intervalo de quarenta e oito horas.

4.6 ANLISE ESTATSTICA

O tamanho apropriado da amostra foi calculado atravs do software

GPower 3.1 (University Dsseldorf 2014, ALE) utilizando como base o estudo

previamente publicado por Gontijo et al (2011) ajustando-se o poder do teste

estatstico para 0,8 e o erro alfa para 0,05 e um erro beta de 95%, em uma

razo de 2:1, sendo encontrado um n total de 76 sujeitos (50 no grupo obeso

classe III e 26 no grupo no obeso) . Os dados obtidos foram tabulados e

organizados em planilha de clculos e apresentados por meio de mdia

desvio padro. Para anlise dos resultados e confeco dos grficos foram

utilizados os programas SigmaStat 3.1 (Jandel Scientific, San Rafael, CA, EUA)

e SigmaPlot 9.01 (Jandel Scientific, San Rafael, CA, EUA), respectivamente,

sendo adotado o nvel de significncia de 5%.

Para caracterizao da distribuio dos dados foram aplicados os testes

de Kolmogorov-Smirnov com correo de Lilliefors (distribuio normal). Para

43

comparao entre os valores obtidos por obesos classe III e no obesos para

as variveis espiromticas, PImx, PEmx, mecnica respiratria, modulao

autonmica, QV e TC6M foi utilizado o teste t ou o correspondente no

paramtrico.

Para determinao da associao entre a distncia percorrida no TC6M

(varivel dependente) e variveis demogrficas, mecnica respiratria,

espirometria e presses respiratrias estticas mximas (variveis

independentes) foi utilizada a correlao de Pearson. Para determinao da

influncia de variveis demogrficas, mecnica respiratria, espirometria e

presses respiratrias estticas mximas (variveis independentes) na

distncia percorrida no TC6M (varivel dependente) foi utilizada a anlise de

regresso linear mltipla, sendo inseridas no modelo as variveis que

apresentaram P

44

5 - RESULTADOS

Foram avaliados 105 indivduos na faixa etria de 20 a 65 anos. A

distribuio dos grupos encontra-se na Figura 5.

Figura 5: Distribuio da amostra de obesos classe III e no obesos e seus motivos de

excluso. VEF1 volume expiratrio forado no 1 segundo; CVF capacidade vital forada;

IMC ndice de massa corporal; SAF - Sndrome do Anticorpo Antifosfolipdeo.

Dos 50 obesos classe III que permaneceram no estudo, 39 (79%)

pertencem ao sexo feminino enquanto dos 30 indivduos no obesos que

permaneceram no estudo esta proporo era de 70%.

Quanto dispneia, 34% apresentam a queixa e, quando classificados

pela Modified Medical Research Council (MMRC) 91% encontravam-se no grau

I (leve) e 9% no grau II. As caractersticas gerais dos componentes da amostra

encontram-se descritas na Tabela 1.

45

Valores apresentados atravs de mdia desvio padro. IMC - ndice de massa corporal; RCQ

- relao cintura-quadril; CA - circunferncia abdominal; CQ -circunferncia de quadril; FC -

frequncia cardaca; HAS - hipertenso arterial sistmica; DM - diabetes mellitus; IECA -

inibidores de enzima conversora de angiotensina. * Epworth - hipersolonencia diurna.

Tabela 1: Caractersticas gerais dos obesos classe III e no obesos.

Variveis

Obesos classe III

(n=50)

No obesos

(n=30)

P

Idade (anos) 40,010,4 37,611,5 0,2947

Sexo (%) 79 70 ---

Estatura (m) 1,640,09 1,670,09 0,3004

Massa corporal (kg) 138,833,6 65,210,3 < 0,0001

IMC (kg/m2) 50,78,9 23,22,2 < 0,0001

CA (cm) 136,318,8 80,59,9 < 0,0001

CC (cm) 143,417,5 97,55,9 < 0,0001

RCQ 0,950,09 0,840,08 < 0,0001

FC (bpm) 7613 719 0,3269

PAS (mmHg) 135,36,1 120,34,0 0,4058

PAD (mmHg) 90,27,3 82,2,5 0,2075

Epworth* (pontos) 6,83,2 7,03,5 0,5059

HAS (%) 54 --- ---

DM (%) 16 --- ---

Diurticos (%) 44 --- ---

IEAC (%) 63 --- ---

Metformina (%) 75 --- ---

Beta bloqueador (%) 22 --- ---

46

Ao analisarmos os valores obtidos por obesos classe III e no obesos na

espirometria, observamos que existem diferenas considerveis entre as

mdias de algumas variveis (Tabela 2). Quanto s presses respiratrias

estticas avaliadas atravs da PImax e PEmax no foram observadas diferenas

em valores absolutos e relativos.

Tabela 2. Variveis espiromtricas e presses respiratrias estticas mximas

de obesos classe III e no obesos.

Variveis

Obesos classe III

(n=50)

No obesos

(n=30)

P

CVF (L) 3,50,7 4,00,8 0,0275

CVF (% pred) 78,712,3 100,910,6 0,4198

VEF1 (L) 2,80,6 3,20,6 0,0157

VEF1 (% pred) 80,510,2 97,48,0 0,0978

VEF1/CVF 80,46,6 82,65,8 0,5384

PFE (L/s) 7,01,9 7,82,0 0,0582

PFE (% pred) 83,420,3 86,613,3 0,5750

VVM (L) 114,226,1 126,624,2 0,2435

VVM (% pred) 89,223,4 89,915,6 0,3236

PImx (cmH2O) 102,023,5 116,522,5 0,5862

PImx (% pred) 100,231,5 121,725,5 0,0572

PEmx (cmH2O) 107,521,2 122,724,4 0,3084

PEmx (% pred) 107,830,5 102,011,3 0,2359

CVF - capacidade vital forada; VEF1 - volume expiratrio forado no primeiro segundo; PEF -

pico de fluxo expiratrio; VVM - ventilao voluntria mxima; PImx - presso inspiratria

mxima; PEmx - presso expiratria mxima. Valores apresentados por meio de mdiadesvio

padro.

47

A seguir, so apresentados os resultados referentes mecnica

respiratria avaliada por meio da TOF. Quando realizada a comparao entre a

resistncia total do sistema respiratrio de obesos classe III e no obesos,

observamos atravs das variveis R0 (0,60,2 vs. 0,40,1 kPa/l/s) e R5

(0,501 vs. 0,10,1 kPa/l/s) que a Rsr marcadamente superior em obesos

classe III, com significncia estatstica conforme apresentado na Figura 6.

No obesos Obesos classe III0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

P=0,0001

R0 (

kP

a/l/s

)

No obesos Obesos classe III0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

P

48

No obesos Obesos classe III0.0

0.2

0.4

0.6

P=0,0010

R20 (

kP

a/l/s

)

No obesos Obesos classe III0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

P

49

Quando realizada a comparao entre os componentes da mecnica

respiratria que representam a elastncia do sistema, observou-se que

indivduos obesos classe III apresentam reduo em relao aos no obesos,

sendo essas diferenas significativas tanto para a reatncia em 5 Hz (X5) (-

0,200,10 vs. -0,090,02 kPa/l/s; P=0,0007), quanto para reatncia inspiratria

(X5 ins) (-0,190,08 vs. -0,120,09 kPa/l/s; P=0,0013) e reatncia expiratria

(X5 exp) (-0,200,12 vs. -0,100,04 kPa/l/s; P=0,0007), conforme pode ser

visualizado na Figura 9.

No obesos Obesos classe III-0.4

-0.3

-0.2

-0.1

0.0

P=0,0007

X5 (

kP

a/l/s

)

No obesos Obesos classe III-0.4

-0.3

-0.2

-0.1

0.0

P=0,0013

X5 in

s

No obesos Obesos classe III-0.4

-0.3

-0.2

-0.1

0.0

P=0,0007

X5 e

xp

Figura 9: Comparao entre o comportamento da reatncia inspiratria e expiratria em 5 Hz

de obesos classe III e no obesos. X5 = reatncia em 5Hz.

No que tange modulao autonmica dos indivduos participantes do

estudo, observou-se que os obesos classe III apresentaram menores valores

de ndices de ativao parassimptica tanto no domnio do tempo (SDNN,

rMSSD, pNN50) como no domnio da frequncia (HF), e um maior balano

simpato-vagal (LF/HF), conforme apresentado na Tabela 3.

50

Quando realizada a comparao entre a QV avaliada por meio do

questionrio SF 36, observou-se que os indivduos obesos classe III

apresentam reduo para todos os domnios quando comparados aos

indivduos no obesos: capacidade funcional (51,622,3 vs. 92,38,6 P<

0,0001); aspectos fsicos (57,240,9 vs. 94,120,4, P=0,0001); vitalidade:

(56,118,8 vs. 73,117,9, P=0,0450); aspectos sociais: (69,826,2 vs.

91,213,2, P=0,0014); dor: (57,326,4 vs. 81,022,6, P=0,0111); estado geral

de sade: (52,921,7 vs. 80,118,1, P< 0,0001), exceto para os domnios

referente a aspectos emocionais: (65,339,8 vs. 80,033,5, P=0,3447) e sade

mental: (72,521,5 vs. 79,016,8, P=0,8606), conforme apresentado na Figura

10.

Tabela 3: Caractersticas de modulao autonmica cardiovascular dos

componentes da amostra.

Variveis

Obesos classe III

(n=50)

No obesos

(n=30)

P

NN (ms) 812,2132,6 829,7122,3 0,7512

SDNN (ms) 40,018,0 70,927,8 0,0004

rMSSD (ms) 23,713,0 40,322,4 0,0030

pNN50 (%) 14,810,4 25,97,2 0,0061

LF (Hz) 50,130,2 40,923,9 0,9013

HF (Hz) 30,017,5 51,718,5 0,0023

LF/HF 5,02,8 1,00,9 0,0189

Valores apresentados atravs de mdiadesvio padro. HF - high frequenc, LF - low

frequency, rMSSD - raiz quadrada das diferenas sucessivas entre intervalos RR normais

adjacentes ao quadrado, SDNN - desvio padro de todos os intervalos RR normais; pNN50% -

percentual de intervalos RR normais que diferem mais do que 50 milissegundos de seu

adjacente.

51

Figura 10: Qualidade de vida avaliada pelo questionrio SF-36 de obesos classe III e no

obesos componentes da amostra. * significncia estatstica.

Ao ser realizada a anlise da distncia percorrida no TC6M, observa-se

que os obesos classe III atingiram uma distncia significativamente inferior

percorrida por no obesos (496,386,5 m vs. 673,965,3 m), alm de durante a

realizao do TC6M os obesos classe III realizaram um trabalho (w) superior

ao dos no obesos (68237,217076,4 kg.m vs. 42627,812402,4 kg.m;

P

52

No foi evidenciada diferena significativa para a sensao subjetiva de

esforo entre os grupos pr-exerccio (0,20,1 vs. 0,30,1; P = 0,2572), assim

como ao final do TC6M (3,52,2 vs. 2,82,7; P = 0,4760). Tambm no foram

verificadas diferenas na SpO2 pr-exerccio (97,11,6 % vs. 98,11,3 %;

P=0,1047) e ao final do TC6M (96,22,1 % vs. 97,52,0 %; P=0,4151).

Realizados os testes de correlao, observou-se que algumas variveis

demogrficas, espiromtricas e de presses respiratrias estticas mximas

apresentam associao com a distncia percorrida no teste de caminhada de

seis minutos (DTC6M) por indivduos obesos classe III e critrio de aceitao

para serem includas no modelo de regresso linear multivariado, conforme

apresentado nas Tabelas 4,5 e 6.

Tabela 4: Resultado da anlise de correlao das caractersticas

demogrficas com a distncia percorrida no teste de caminhada de seis

minutos por obesos classe III.

Variveis Correlao

r IC (95%) P

Idade (anos)* -0,3399 -0,564 0,0679 0,0157

Estatura (m) 0,2207 -0,0615 -0,470 0,1236

Massa corporal (kg) -0,2317 -0,479 0,049 0,1054

IMC (kg/m2)* -0,4251 -0,629 -0,166 0,0021

CA (cm)* -0,2580 -0,500 0,021 0,0704

CQ (cm)* -0,2815 -0,5192 0,003 0,0477

RCQ 0,02475 -0,255 0,301 0,8646

IMC - ndice de massa corporal; CA - circunferncia abdominal; CQ -circunferncia de quadril

RCQ - relao cintura-quadril. *Variveis que apresentaram critrio estatstico para insero

no modelo de regresso linear mltipla.

53

Tabela 5: Resultado da anlise de correlao das variveis de mecnica

respiratria com a distncia percorrida no teste de caminhada de seis minutos

por obesos classe III.

Variveis Correlao

r IC (95%) P

R0 (kPa/l/s) -0,1243 -0,389 0,159 0,3899

Rmed (kPa/l/s) -0,1309 -0,394 0,153 0,3651

RT (kPa/l/s) -0,0092 -0,287 0,269 0,9490

R5 (kPa/l/s) -0,06020 -0,333 0,221 0,6779

R20 (kPa/l/s) -0,1627 -0,422 0,121 0,2590

X5 (kPa/l/s) 0,1870 -0,096 0,44 0,1936

Fres (Hz) -0,08945 -0,358 0,193 0,5367

AX (kPa/l*Hz) -0,1260 -0,390 0,158 0,3833

X5 ins 0,1756 -0,108 0,432 0,2225

X5 exp 0,1729 -0,110 0,430 0,2297

Delta X5 0,1530 -0,131 0,413 0,2888

dR/DF 0,08574 -0,197 0,355 0,5538

R0 - resistncia extrapolada para 0 Hz; Rmed - resistncia mdia; RT resistncia tecidual;

R5 - resistncia em 5 Hz; R20 resistncia em 20 Hz; X5 = reatncia em 5Hz; Fres

freqncia; AX - integral da reatncia de 5 Hz at a freqncia; dR/dF - dependncia da

resistncia do sistema respiratrio pela frequncia de oscilao.

54

Realizada a anlise de regresso linear multivariada, observamos que

46% da DTC6M pode ser explicada por variveis demogrficas e ventilatrias

(espirometria e presso respiratria esttica mxima) conforme descrito na

Tabela 07.

Assim utilizando estas variveis, desenvolvemos um modelo matemtico

visando auxiliar na previso da distncia a ser percorrida no TC6M por obesos

classe IIII expresso na seguinte equao: TC6M = 372,249 - (0,0602 x Idade) -

(4,636 x IMC) + (0,778 x CA) - (0,105 x CQ) + (33,394 x CVF) + (27,090 x

VEF1) + (0,886 x PImax) - (0.156 x VVM), r2 = 0,4645.

Tabela 6: Resultado da anlise de correlao para as variveis de

espirometria e presses respiratrias estticas mximas para a distncia

percorrida no teste de caminhada de seis minutos dos obesos classe III.

Variveis Correlao

r IC (95%) P

CVF (L)* 0,4962 0,249 0,682 0,0003

VEF1 (L)* 0,4743 0,222 0,666 0,0006

VEF1/CVF 0,03628 -0,247 0,314 0,8045

PFE (L/s) -0,01904 -0,298 0,263 0,8967

PImx (cmH2O)* 0,3409 0,069 0,565 0,0154

PEmx (cmH2O) 0,08110 -0,201 0,351 0,5756

VVM (L/min)* 0,3208 0,0434 0,552 0,0246

CVF - capacidade vital forada, VEF1 - volume expiratrio forado no primeiro segundo, PEF

- pico de fluxo expiratrio, PImx - presso inspiratria mxima, PEmx - presso expiratria

mxima, VVM - ventilao voluntria mxima. *Variveis que apresentaram critrio estatstico

para insero no modelo de regresso linear mltipla.

55

Tabela 7: Resultado da anlise regresso linear mltipla para a distncia

percorrida no teste de caminhada de seis minutos dos obesos classe III.

Variveis

Regresso linear multivariada

(adj. R2 = 0,4645, p = 0,0008)

r P Beta

Idade (anos) -0,0602 0,010 0,9630

IMC (kg/m2) -4,636 0,480 0,0430

CA (cm) -0,778 0,171 0,493

CQ (cm) -0,105 0,020 0,9160

CVF (L) 33,394 0,273 0,3850

VEF1 (L) 27,090 0,196 0,5590

PImx (cmH2O) 0,886 0,241 0,0580

VVM (L/min) 0,156 0,050 0,7940

IMC - ndice de massa corporal; CA - circunferncia abdominal; CQ - circunferncia de

quadril; CVF - capacidade vital forada, VEF1 - volume expiratrio forado no primeiro

segundo, PImx - presso inspiratria mxima, VVM - ventilao voluntria mxima.

56

6 DISCUSSO

Em nosso estudo, utilizamos uma amostra composta por obesos classe

III participantes de um programa de cirurgia baritrica que no apresentavam

obstruo na espirometria e/ou disfuno cardaca evidenciada atravs de

ecocardiograma. Eles foram comparados com um grupo controle de no

obesos. De um modo geral, empregamos tcnicas simples, reprodutveis e

no-invasivas para avaliao dos parmetros estudados.

No que tange ao sistema cardiovascular, observamos que os indivduos

obesos classe III apresentam reduo na modulao autonmica quando

comparados a controles no obesos.

A reduo da VFC apontada por diversos pesquisadores como um

previsor de morbidade e mortalidade em condies clnicas como infarto agudo

do miocrdio (HARRIS et al., 2014), insuficincia cardaca (LIU et al., 2011) e

hipertenso pulmonar (CAN et al., 2013). Relatos da literatura apontam uma

mortalidade global 5,3 vezes superior em indivduos com menor VFC (SDNN

25 kg/m2. Os

autores tambm observaram uma reduo significativa da atividade

parassimptica, demonstrada pelo componente HF no domnio da frequncia

(MOLFINO et al., 2009). Esses resultados so similares aos obtidos em nosso

estudo, no qual tambm foi observado uma importante reduo da VFC no

domnio da frequncia (HF), porm, algumas diferenas devem ser apontadas

entre os estudos. Os autores excluram indivduos que utilizassem qualquer

57

tipo de droga com ao cardiovascular o que, em nosso estudo, no foi

possvel considerando o percentual de comorbidades associadas dos

participantes do nosso estudo, em especial diabetes e hipertenso arterial e a

necessidade de preservao de sua segurana.

Diversos estudos so consonantes com nossos achados referentes

modulao autonmica cardiovascular (KIM et al., 2005). Um relato envolvendo

a observao do comportamento da modulao autonmica cardiovascular de

indivduos obesos (LAEDERACH-HOFMANN et al., 2000) utilizou protocolo

experimental que abrangeu indivduos de ambos os sexos, com mdia de idade

de 42,79,3 anos, divididos em trs grupos respeitando-se a faixa do IMC. O

primeiro grupo foi composto por 17 indivduos (IMC na faixa de 27 a 33 kg/m2),

o segundo, por 13 indivduos (IMC na faixa de 33 a 40 kg/m2), e o terceiro, por

12 indivduos (IMC>40 kg/m2). Realizada a anlise da VFC no domnio da

frequncia, observou-se que medida que o IMC aumentava, o ndice HF

apresentava importante reduo. Esses resultados tambm se coadunam com

nossos achados, apesar no ter sido realizada estratificao por faixas de IMC

em funo de nossa amostra ser composta apenas por obesos classe III e no

obesos.

Este mesmo comportamento foi demonstrado em estudo similar

realizado por um grupo de pesquisadores suos (Sztajzel et al., 2009) que

avaliaram a VFC de mulheres eutrficas e obesas. As eutrficas tinham mdia

de idade de 40,12,4 anos e IMC de 21,50,5 kg/m2. As obesas foram divididas

em trs grupos com diferentes valores de IMC, o primeiro compreendendo

mulheres com mdia de idade de 44,43,5 anos e IMC na faixa de 25 a 30

kg/m2, o segundo com mdia de idade de 42,61,9 anos e IMC na faixa 30 a 40

kg/m2 e o terceiro com mdia de idade de 35,42,0 e IMC >40 kg/m2. Foi

mostrado que obesas com IMC > 40 apresentavam uma maior frequncia

cardaca basal, quando comparadas s obesas de menor IMC e no obesas,

alm de reduo da atividade parassimptica mensurada tanto no domnio do

tempo como no domnio da frequncia.

Esses resultados assemelham-se aos obtidos pelo nosso grupo cabendo

ressaltar a similaridade entre as amostras principalmente quanto mdia de

58

idade dos obesos classe III (40,0 vs. 37,6 anos). Obesas hipertensas e

resistentes insulina tambm no foram excludas, assim como em nosso

estudo. Entretanto, os obesos mrbidos de nosso estudo apresentavam maior

IMC (50,7 kg/m2 vs. 44,2 kg/m2) e sua frequncia cardaca basal no foi

diferente quando comparada dos no obesos.

Um estudo polons (PIESTRZENIEWICZ et al., 2008) se props a

avaliar o comportamento da modulao autonmica cardiovascular atravs da

VFC de dois grupos de indivduos com infarto agudo do miocrdio, sem

instabilidade clnica e/ou hemodinmica (Killip I e II, sem alteraes arrtmicas

e/ou disfuno ventricular). O primeiro grupo era composto por obesos, com

mdia de idade de 54,06 anos e IMC de 32,0 kg/m2 e o segundo, por no

obesos com mdia de idade de 55,26 anos e IMC de 23,63 kg/m2. Foi

evidenciado que os ndices de VFC no domnio do tempo (SDNN, rMSSD e

pNN50) encontravam-se reduzidos nos obesos quando comparados aos no

obesos. O mesmo comportamento foi observado quando realizada a anlise da

VFC no domnio da frequncia onde os ndices LF e LF/HF encontravam-se

aumentados e HF reduzido, com significncia estatstica. Esses achados

corroboram os encontrados em nosso estudo uma vez que o comportamento

da VFC tanto no domnio do tempo (SDNN, rMSSD e pNN50) como no domnio

da frequncia (HF) encontram-se reduzidos caracterizando um desequilbrio do

sistema nervoso autnomo com predominncia do simptico sobre o

parassimptico.

Deve-se destacar que em nenhum dos estudos consultados abordando

VFC e obesidade classe III a funo pulmonar foi descrita. Em nosso estudo,

excluiu-se indivduos com alteraes obstrutivas (VEF1/CVF < 70%) em virtude

da obstruo crnica de vias areas ser um fator de desajuste da modulao

autonmica cardiovascular (VAN GESTEL et al., 2010; DIAS DE CARVALHO

et al., 2011; CHENG et al., 2014).

No que diz respeito investigao da mecnica respiratria, os

primeiros estudos com utilizao da FOT para avaliao da mecnica

respiratria foram desenvolvidos em pacientes com DPOC e, tambm, em

pediatria (SHARP et al.; 1964 OOSTVEN et al., 2003; DELLAC et al., 2004;

59

KACZKA & DELLAC 2011; GOLDMAN 2001). Estudos posteriores vieram a

empregar essa tcnica para estudar as alteraes da mecnica respiratria

advindas da obesidade.

Historicamente, o estudo pioneiro na descrio da mecnica respiratria

de indivduos obesos foi o realizado pelos pesquisadores canadenses Naimark

e Cherniack (1960). Ao compararmos seus resultados com os obtidos em

nosso estudo, observamos algumas caractersticas similares, sendo a principal

delas a observao de uma importante reduo da complacncia do sistema

respiratrio. Deve ser ressaltado, entretanto, que havia importante diferena

entre a idade dos grupos estudados pelos autores, que era maior nos obesos.

Em nosso estudo, procuramos parear os indivduos por idade e altura

minimizando assim fatores de confundimento em nossas anlises.

O resultado obtido em nosso estudo no que diz respeito resistncia

total do sistema respiratrio similar ao descrito por Zerah et al. (1993) que

demonstraram que obesos classe III tem aumento de 72% quando comparado

a obesos classe I. Em nosso estudo, encontramos um aumento de 33,4% em

R0 e de 80% em R5. J no que diz respeito resistncia perifrica do sistema

respiratrio representada pelo Rmed, observamos um aumento de 34%,

porm, em nosso estudo, as comparaes foram realizadas com um grupo de

no obesos.

Nossas anlises sugerem um aumento da resistncia perifrica do

sistema respiratrio de obesos classe III quando comparados a no obesos

atravs da mensurao da frequncia de ressonncia (Fres). Nossos achados

encontram-se em consonncia aos descritos por Yap et al. (1995), cabendo

ressaltar que a resistncia perifrica dos obesos classe III de nossa amostra

18,6% superior a do grupo de obesos classe III do estudo supracitado. Tal fato

pode ser justificado pela diferena no IMC, maior no nosso estudo (50,7 kg/m2

vs. 43,6 kg/m2). No que diz respeito resistncia do sistema respiratrio,

diversos autores so consensuais em afirmar que a obesidade desencadeia um

importante aumento na resistncia pulmonar, seja total ou perifrica.

Nossos achados no que dizem respeito reduo da complacncia do

sistema respiratrio, avaliada atravs dos componentes X5, X5 ins e X5 exp

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esto condizentes aos j descritos na literatura (MAHADEV et al., 2013;

ZERAH et al., 1993). Mahadev et al (2013) alm da descrio da reduo da

complacncia do sistema respiratrio utilizaram o parmetro Xsr de 2,8

cmH2O.l-1.s como ponto de corte para determinao de limitao do fluxo

expiratrio conforme proposto por Dellca et al (2004). Apesar do elevado IMC

dos componentes de nossa amostra quando comparada a dos autores (50,7vs.

41,3 kg/m2), esses resultados diferem dos obtidos por ns, uma vez que no

observamos alteraes significativas entre obesos e no obesos no que

concerne a essa varivel. Tal fato poderia ser justificado pela excluso de

pacientes com alterao obstrutiva detectada na espirometria em nosso

processo de seleo.

H uma concordncia na literatura quanto existncia de alteraes na

mecnica respiratria de obesos quando comparados a no obesos

caracterizada por aumento da resistncia do sistema respiratrio e reduo da

complacncia (ALBUQUERQUE et al 2015) e que essas alteraes podem

estar envolvidas nas limitaes ventilatrias da obesidade, assim como, na

dispneia mesmo na ausncia de doenas respiratrias clssicas. Uma das

justificativas para tal fenmeno a reduo da capacidade residual funcional

(CRF). Em nosso estudo, no realizamos a mensurao de CRF, o que no

nos permite fazer comentrios sobre sua correlao com o IMC ou com a

mecnica respiratria.

Alm da mecnica respiratria, outro fator que deve ser levado em

considerao no que diz respeito ventilao de indivduos obesos fora e a

resistncia dos msculos respiratrios. Para que indivduos obesos classe III

possam produzir um trabalho ventilatrio prximo ao de no obesos, torna-se

necessria uma maior atividade da musculatura respiratria em especial a

diafragmtica (CHAUNCHAIYAKUL et al., 2004). O VO2 dedicado

exclusivamente para a musculatura respiratria em indivduos no obesos de

aproximadamente 1 a 3% do VO2 total, enquanto que, em obesos classe III,

esse valor pode atingir 16% (LAGHI & TOBIN 2003).

Alguns autores mostraram relao inversa entre a obesidade classe III e

a reduo de PImx e PEmx (ROCHESTER et al., 1974; SANT ANNA JR et al.,

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2011). Rochester & Enson (1974) evidenciaram reduo de 30 a 40% da PImx

em obesos, porm, sua amostra era composta por portadores de sndrome de

hipoventilao. Sood (2009) relatou que a resistncia dos msculos

respiratrios encontra-se reduzida, alm de apontar um decrscimo de at 60%

da PImx. Chlif et al. (2005) constataram alteraes significativas de PImx e

PEmx referindo uma associao entre o aumento do IMC e o declnio

principalmente da PImx.

Apesar da necessidade da realizao de um elevado trabalho pela

musculatura respiratria de obesos classe III, em nosso estudo, no

observamos diferenas entre a fora muscular respiratria e a ventilao

voluntria mxima (VVM) tanto em valores absolutos como em valores relativos

quando comparados a no obesos, cabendo ressaltar que alguns obesos

analisados apresentaram valores acima do previsto. Nossos resultados se

coadunam aos de outros estudos na literatura (LUCE 1980; YAP et al., 1995)

que mostraram no haver alteraes tanto na PImx quanto na PEmx de

obesos. Acreditamos que o fato de utilizarmos como cri