UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE …livros01.livrosgratis.com.br/cp000353.pdf · Grandezas Angulares (Figura 4.3)..... 56 4.2.1.5. Grandezas Lineares (Figura 4.3).....56

UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO

FACULDADE DE ODONTOLOGIA

ORTODONTIA

ESTUDO CEFALOMÉTRICO DAS ALTERAÇÕES PRODUZIDAS

PELA UTILIZAÇÃO DA PLACA DISTALIZADORA DE CETLIN

ASSOCIADA À ANCORAGEM EXTRABUCAL

GERALDO ÂNGELO ANTONELLINI

São Bernardo do Campo

2006

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UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO

FACULDADE DE ODONTOLOGIA

ORTODONTIA

ESTUDO CEFALOMÉTRICO DAS ALTERAÇÕES PRODUZIDAS

PELA UTILIZAÇÃO DA PLACA DISTALIZADORA DE CETLIN


GERALDO ÂNGELO ANTONELLINI

Dissertação apresentada à Faculdade de

Odontologia da Universidade Metodista de

São Paulo, como parte dos requisitos para

obtenção do Título de MESTRE pelo

Programa de Pós-graduação em

ODONTOLOGIA, Área de Concentração em

Ortodontia.

Orientador: Prof. Dr. Marco Antonio Scanavini

São Bernardo do Campo

2006

Dedico este trabalho

Aos meus pais, Luiz e Elza (in memorian),

que não pouparam esforços para tornarem possível minha criação e formação

profissional, e pelo espírito de amor e dedicação recebido no transcorrer de

toda minha vida. Onde estiverem hoje, tenho certeza de que estão felizes por

mim.

À minha esposa, Daniela,

pelo amor, companheirismo, paciência e compreensão na busca da minha

realização profissional. Que eu possa retribuir à altura tudo que você fez por

mim. Você é meu eterno amor.

À minha filha, Natalia,

pela compreensão destes anos de ausência e distância. Espero que esta luta

seja um espelho para sua vida e que possa contribuir para o seu futuro.

Agradecimentos Especiais

Ao Prof. Dr. Marco Antonio Scanavini, meu grande mestre desde o curso de

especialização em Ortodontia, meu amigo, meu orientador, minha gratidão pela

amizade e conhecimentos transmitidos na elaboração deste trabalho e pelo

constante incentivo no decorrer do meu aperfeiçoamento profissional e humano.

À Prof.ª Dra. Fernanda Angelieri, pela valiosa ajuda e conhecimentos,

contribuindo imensamente para o desenvolvimento deste trabalho, meu profundo

reconhecimento.

À Prof.ª Dra. Liliana Ávila Maltagliati, pela amizade, presteza, confiança e por

transmitir motivação para a pesquisa e o ensino, meus sinceros agradecimentos.

À Prof.ª Dra. Silvana Bommarito, pela amizade, dedicação e conhecimento.

Ao Prof. Dr. Savério Mandetta, pela amizade e conhecimentos transmitidos, os

meus agradecimentos.

À Prof.a Dra.Maria Helena Ferreira de Vasconcelos, pela simpatia e apoio

sempre. A sua contribuição foi muito valiosa .

Ao Prof. Dr. Danilo Furquim Siqueira, pela amizade apoio e colaboração.

À Prof a Dra. Fernanda Cavicchioli Goldenberg, pelo incentivo, simpatia e

dedicação.

Ao Prof. Dr. Eduardo Sanomia, pela amizade com a nossa turma.

Agradecimentos

Aos colegas da turma de Mestrado,

Minhas companheiras: Aline, Cris, Liana, Mônica, Renata, Olivia e Tatiana,

meu muito obrigado pelo convívio.

Meus companheiros: André, Glauber, Júnior, Márcio, Gervásio e Paulo, será

impossível esquecer a nossa amizade.

Ao meu companheiro e irmão, José Antônio dos Santos Júnior. Foram muitos

anos de jornada juntos, muitas batalhas e vencemos cada uma delas. Minha eterna

admiração, meu grande amigo.

Ao meu amigo, Paulo Roberto Pelucio Câmara. Obrigado pelo companheirismo

neste nosso convívio, pela amizade e motivação.

À bibliotecária, Noeme Timbó, pela atenção,carinho e dedicação dispensada.

Sua colaboração e simplicidade jamais serão esquecidas.

À secretária, Ana da pós-graduação da UMESP, pela sua simplicidade,

paciência, educação e profissionalismo exemplar.

À Célia da Radiologia da UMESP, obrigado pelo respeito e convívio.

À Marilene, responsável pela clínica, obrigado pelo respeito e convívio.

À secretária, Paula pela sua simpatia e colaboração.

Ao Edílson, protético da UMESP, obrigado pelo seu carinho e amizade.

A todos os funcionários do departamento de Ortodontia da UMESP, meu muito

obrigado pelo respeito e convívio. Sem vocês esta estrutura maravilhosa não

existiria.

À Prof a. Carla Scanavini, minha professora do curso de especialização em

Ortodontia (ACDSSV), responsável pela idéia do tema deste trabalho, minha

profunda admiração e agradecimento.

Aos pacientes que fizeram parte desta amostra, minha eterna gratidão.

Ao estatístico Sérgio Mikyo pela sua contribuição.

Resumo

Antonellini, Geraldo Ângelo - Estudo Cefalométrico das Alterações

Produzidas Pela Utilização da Placa Distalizadora de Cetlin Associada à

Ancoragem Extrabucal.

RESUMO

sta pesquisa objetivou estudar cefalometricamente as estruturas dento-

esqueléticas em pacientes com má oclusão de Classe II, 1ª divisão, tratados

por meio da distalização dos primeiros molares superiores. Foi utilizado como

mecanismo distalizador a placa de Cetlin, associada à ancoragem extrabucal

cérvico-occipital, até a obtenção da relação molar normal de Classe I, com ligeira

sobrecorreção. A amostra deste estudo consistiu em 40 telerradiografias em norma

lateral, 20 tomadas ao início do tratamento e 20 após a distalização dos molares,

obtidas de 20 jovens, sendo, 6 do sexo feminino e, 14 do sexo masculino, com idade

média de 11 anos e 2 meses, tratados por um período médio de 6 meses e 28 dias.

Após a análise estatística do teste t pareado das mensurações obtidas, observou-se

que o tratamento não influenciou significativamente a maxila e mandíbula, no sentido

vertical.

E

Os primeiros molares superiores foram distalizados 3,45 mm, em média, sendo

que suas raízes distalizaram em média, 2,45mm, ou seja, houve uma inclinação

para distal de 4,08º, em relação ao plano palatino.

Um efeito adverso encontrado com relação à mecânica empregada foi a perda

da ancoragem anterior, que acarretou um movimento de inclinação para vestibular

dos incisivos superiores de 4,35º, com protrusão de 1,7mm.

A correção da relação molar de Classe II ocorreu em todos os pacientes, sendo

uma técnica eficaz, porém necessitando de extrema colaboração dos pacientes e

controle sobre os vetores de força aplicados aos dentes.

Summary

Antonellini, Geraldo Ângelo - Cephalometric Study of the Alterations Pro

duced by the Use of Cetlin Distalizer Plate Associated to the Extrabucal An

chorage.

SUMMARY

This research aimed to study by cephalometric methods the bite-skeletal struc

tures in patients with malocclusion of Class II, 1st division, treaties through the distal

ization of the first superior molars. It was used as distalizer mechanism the plate of

Cetlin associated to the anchorage extrabucal cervical-occipital, until the obtaining of

the relationship normal molar of Class I with overcorrection.

The sample of this study consisted of 40 radiograph’s of lateral norm, 20 sock

ets to the beginning of the treatment and 20 after the distalization of the molars, ob

tained of 20 young ( 6 female and 14 male ) with medium age 11 years old and 2

months, treated by a medium period of 6 months and 28 days. After the statistical

analysis of the obtained measurements, it was evaluated that the treatment didn't in

fluence the jawbone and jaw significantly, in the vertical sense.

The first superior molars were distalize 3,45 mm, on average, and their roots

on average, 2,45mm, in other words, there was an inclination for distal of 4,08th, in

relation to the palatine plan.

An adverse effect found regarding the employed mechanics was the loss of the

previous anchorage, that cause of inclination for labial contest of the superior incisors

of 4,35th, with protrusion of 1,7mm.

The correction of the relationship molar of Class II happened in all the patients,

being an effective technique, however needing the patients' extreme collaboration

and control on the vectors of force applied to the teeth.

Sumário

SUMÁRIO

LISTA DE FIGURAS........................................................................................ XXI

LISTA DE TABELAS...................................................................................... XXIII

0. INTRODUÇÃO........................................................................................ 2

0. INTRODUÇÃO........................................................................................ 2

0. REVISÃO DA LITERATURA................................................................... 5

0. REVISÃO DA LITERATURA................................................................... 5

2.1. Características da Classe II, 1a Divisão.................................................... 6

2.2. Placa Distalizadora de Cetlin ................................................................. 17

2.3. Ancoragem Extrabucal Tipo IHG (Interlandi Headgear) ......................... 22

2. PROPOSIÇÃO...................................................................................... 49

2. PROPOSIÇÃO...................................................................................... 49

3. MATERIAL E MÉTODO........................................................................ 51

3. MATERIAL E MÉTODO........................................................................ 51

4.1. Material................................................................................................... 51

4.2. Método.................................................................................................... 52

4.2.1. Seleção da Amostra......................................................................... 52

4.2.1.1. Desenho Anatômico (Figura 4.2)............................................... 54

4.2.1.2. Pontos Cefalométricos (Figura 4.2)........................................... 54

4.2.1.3. Linhas e Planos Cefalométricos: (Figura 4.3)............................56

4.2.1.4. Grandezas Angulares (Figura 4.3)............................................ 56

4.2.1.5. Grandezas Lineares (Figura 4.3)............................................... 56

XVII

4.2.2. Construção dos Dispositivos Utilizados Para a Distalização dos

Molares Superiores....................................................................... 58

4.2.2.1. Construção da Placa Distalizadora de Cetlin (Figura 4.4)......... 58

Procedimentos Clínicos:.............................................................. 58

Procedimentos Laboratoriais:...................................................... 59

Instalação da Placa de Cetlin...................................................... 59

Ativação do dispositivo................................................................ 60

4.2.2.2. Construção da Ancoragem Extrabucal Tipo IHG (Interlandi-

HeadGear).............................................................................. 60

Procedimentos Clínicos:.............................................................. 60

Instalação da Ancoragem Extrabucal.......................................... 61

4.2.3. Telerradiografias em norma lateral ................................................. 64

4.2.4. Traçado Cefalométrico .................................................................... 65

4.2.4.1. Desenho Anatômico.................................................................. 65

4.2.4.2. Pontos Cefalométricos............................................................... 67

4.2.4.3. Linhas e Planos Cefalométricos (Figura 4.11)...........................70

4.2.4.4. Grandezas Lineares Esqueléticas (Figura 4.12)........................72

4.2.4.5. Grandezas Lineares Dentárias (Figura 4.13).............................74

4.2.4.6. Grandezas Angulares Esqueléticas (Figura 4.14)..................... 77

4.2.4.7. Grandezas Angulares Dentárias (Figura 4.15).......................... 79

4.2.5. Método Estatístico............................................................................ 81

4.2.5.1. Erro do Método.......................................................................... 81

4.2.5.2. Avaliação de Normalidade dos Dados....................................... 81

4.2.5.3. Comparação Entre as Médias de Cada Tempo.........................81

5. RESULTADOS...................................................................................... 83

5. RESULTADOS...................................................................................... 83

5.1. Análise do Padrão de Normalidade das Variáveis Estudadas................ 83

5.2. Análise do Erro do Método...................................................................... 85

5.3. Análise dos Efeitos da Distalização dos Molares Superiores..................87

6. DISCUSSÃO....................................................................................... 107

XVIII

6. DISCUSSÃO....................................................................................... 107

6.1. Precisão da Metodologia....................................................................... 108

6.2. Considerações Sobre a Amostra.......................................................... 109

6.3. Considerações Sobre a Mecânica Empregada..................................... 111

6.4. Efeitos Esqueléticos e Dento-Alveolares Promovidos Pela Placa de

Cetlin, Associada à Ancoragem Extrabucal Cérvico-Occpital............. 113

6.4.1. Variável C6-PP............................................................................... 113

6.4.2. Variável M-Iis................................................................................. 114

6.4.3. Variável I.PP.................................................................................. 114

6.4.4. Variável M-Ais................................................................................ 115

6.4.5. Variável M-Cs................................................................................. 116

6.4.6. Variável M-As................................................................................. 116

6.4.7. Variável PP.CsAs........................................................................... 117

6.4.8. Variável S-Go................................................................................. 118

6.4.9. Variável N-Me................................................................................ 118

6.4.10. Variável SN.GoMe........................................................................ 119

6.4.11. Variável Ena-SN........................................................................... 119

6.4.12. Variável Enp-SN........................................................................... 120

6.4.13. Variável SN.PP............................................................................ 120

6.4.14. Variável PP-Go............................................................................ 121

6.4.15. Variável PP-Me............................................................................ 121

6.4.16. Variável PP.GoMe........................................................................ 122

6.5. Considerações Clínicas......................................................................... 123

7. CONCLUSÕES................................................................................... 127

7. CONCLUSÕES................................................................................... 127

7.1. Em Relação às Alterações Esqueléticas............................................... 127

7.2. Em Relação às Alterações Dentárias.................................................... 128

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................... 130

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................... 130

XIX

4. ANEXOS............................................................................................. 143

4. ANEXOS............................................................................................. 143

5. APÊNDICES....................................................................................... 159

5. APÊNDICES....................................................................................... 159

XX

Lista de Figuras

LISTA DE FIGURAS

Figura 4.1 – Telerradiografia em norma lateral direita digitalizada........... 53

Figura 4.2 – Desenho Anatômico e Pontos Cefalométricos......................55

Figura 4.3 – Linhas, Planos, Grandezas Angulares e Lineares................ 57

Figura 4.4 – Placa de Cetlin...................................................................... 60

Figura 4.5 – Cefalograma para a determinação do ângulo (ab.bc) entre o braço

interno e externo do arco facial......................................................................... 63

Figura 4.6 – Extrabucal (IHG) Vista Frontal.............................................. 64

Figura 4.7 – Extrabucal (IHG) Vista Lateral.............................................. 64

Figura 4.8 – Desenho Anatômico.............................................................. 66

Figura 4.9 – Desenho da Fossa Pterigopalatina............... 68

Figura 4.10 – Pontos Cefalométricos........................................................ 69

Figura 4.11 – Linhas e Planos Cefalométricos......................................... 71

Figura 4.12 – Grandezas Lineares Esqueléticas...................................... 73

Figura 4.13 – Grandezas Lineares Dentárias........................................... 76

Figura 4.14 – Grandezas Angulares Esqueléticas.................................... 78

Figura 4.15 – Grandezas Angulares Dentárias......................................... 80

XXII

Figura 5.1 – Gráfico da Variável C6-PP Durante as Fases Inicial e Final.88

Figura 5.2 – Gráfico da Variável M-Ais Durante as Fases Inicial e Final.. 89

Figura 5.3 – Gráfico da Variável M-Iis Durante as Fases Inicial e Final... 90

Figura 5.4 –Gráfico da Variável M-Cs Durante as Fases Inicial e Final....91

Figura 5.5 – Gráfico da Variável M-As Durante as Fases Inicial e Final...92

Figura 5.6 – Gráfico da Variável M-As Durante as Fases Inicial e Final...93

Figura 5.7 – Gráfico da Variável N-Me Durante as Fases Inicial e Final.. 94

Figura 5.8 – Gráfico da Variável Ena-SN Durante as Fases Inicial e Final.95

Figura 5.9 – Gráfico da Variável Enp-SN Durante as Fases Inicial e Final.96

Figura 5.10 – Gráfico da Variável PP-Go Durante as Fases Inicial e Final.97

Figura 5.11 – Gráfico da Variável PP-Me Durante as Fases Inicial e Final.98

Figura 5.12 – Gráfico da Variável SN.PP Durante as Fases Inicial e Final.99

Figura 5.13 – Gráfico da Variável SN.GoMe Durante as Fases Inicial e Final.

100

Figura 5.14 – Gráfico da Variável PP.GoMe Durante as Fases Inicial e Final.

101

Figura 5.15 – Gráfico da Variável PP.CsAs Durante as Fases Inicial e Final. 102

Figura 5.16 – Gráfico da Variável I.PP Durante as Fases Inicial e Final.103

XXIII

Lista de Tabelas

LISTA DE TABELAS

Tabela 5.1 - Teste de Kolmogorov - Smirnov para Verificação da Normalidade

das Observações............................................................................................... 84

Tabela 5.2 – Correlação Intraclasse de Cada Variável nos Tempos Inicial e

Final. 86

Tabela 5.3 – Comparação Entre as Fases Inicial e Final da Variável C6-PP –

Teste t Pareado................................................................................................. 88

Tabela 5.4 – Comparação Entre as Fases Inicial e Final da Variável M-Ais –

Teste t Pareado................................................................................................. 89

Tabela 5.5 – Comparação Entre as Fases Inicial e Final da Variável M-Iis –

Teste t Pareado................................................................................................. 90

Tabela 5.6 – Comparação Entre as Fases Inicial e Final da Variável M-Cs –

Teste t Pareado................................................................................................. 91

Tabela 5.7 – Comparação Entre as Fases Inicial e Final da Variável M-As –

Teste t Pareado................................................................................................. 92

Tabela 5.8 – Comparação Entre as Fases Inicial e Final da Variável S-Go –

Teste t Pareado................................................................................................. 93

Tabela 5.9 – Comparação Entre as Fases Inicial e Final da Variável N-Me –

Teste t Pareado................................................................................................. 94

XXV

Tabela 5.10 – Comparação Entre as Fases Inicial e Final da Variável Ena-SN –

Teste t Pareado................................................................................................. 95

Tabela 5.11 – Comparação Entre as Fases Inicial e Final da Variável Enp-SN –

Teste t Pareado................................................................................................. 96

Tabela 5.12 – Comparação Entre as Fases Inicial e Final da Variável PP-Go –

Teste t Pareado................................................................................................. 97

Tabela 5.13 – Comparação Entre as Fases Inicial e Final da Variável PP-Me –

Teste t Pareado................................................................................................. 98

Tabela 5.14 – Comparação Entre as Fases Inicial e Final da Variável SN.PP –

Teste t Pareado................................................................................................. 99

Tabela 5.15 – Comparação Entre as Fases Inicial e Final da Variável SN.GoMe

– Teste t Pareado............................................................................................ 100

Tabela 5.16 – Comparação Entre as Fases Inicial e Final da Variável PP.GoMe

– Teste t Pareado............................................................................................ 101

Tabela 5.17 – Comparação Entre as Fases Inicial e Final da Variável PP.CsAs

– Teste t Pareado............................................................................................ 102

Tabela 5.18 – Comparação Entre as Fases Inicial e Final da Variável I.PP –

Teste t Pareado............................................................................................... 103

XXVI

Introdução

Introdução

0.INTRODUÇÃO

má oclusão de Classe II, sem comprometimento esquelético significativo,

permite o seu tratamento por meio da distalização de molares superiores,

levando-os a uma relação de normalidade com os dentes inferiores sem alterações

esqueléticas significativas.

AO primeiro aparelho utilizado com a finalidade da distalização dos molares

superiores foi o aparelho extrabucal. Porém, observa-se na literatura, (GOULD32,

1957); (ARMSTRONG4, 1971); (WIESLANDER83, 1974); (CONTASTI e LEGAN20,

1982); (TURNER80, 1991); (ASHMORE5, 2002); (MELSEN; DALSTRA50, 2003) e

(SCANAVINI et al.74, 2003), que ocorrem vários efeitos quando da utilização deste

aparelho, principalmente os ortopédicos, como a restrição do crescimento anterior

da maxila, favorável para a correção da má oclusão de Classe II esquelética.

Outro aspecto importante a ser considerado na utilização deste aparelho é a

cooperação do paciente, que nem sempre é efetiva. Entretanto, cabe ressaltar que

o aparelho extrabucal é uma ferramenta de grande utilidade na Ortodontia e

Ortopedia Facial, e são diversas as associações com outros dispositivos.

Desta forma, procurando eliminar os aspectos negativos citados na utilização

deste aparelho na correção da Classe II, sem comprometimento esquelético, autores

como, (WILSON85, 1978); (GIANELLY29, 1988); (GIANELLY et al.30, 1991);

(GIANELLY31, 1998); (HILGERS38, 1992) procuraram desenvolver aparelhos

distalizadores de molares, que causassem o mínimo de efeitos secundários

indesejáveis.

2

Introdução

Dentre estes aparelhos distalizadores, destaca-se a placa distalizadora de

Cetlin, desenvolvida por Norman Cetlin e Ane Ten Hoeve e publicada em 1983

(CETLIN e TEN HOEVE17, 1983), também chamada ACCO (Acrylic Cervical

Occipital – placa acrílica cérvico-occipital), (SFONDRINI et al.75, 2002).

Descrito como um aparelho removível funcional, consiste em um aparelho de

Hawley, modificado com molas digitais posicionadas nas faces mesiais dos

primeiros molares superiores para a sua distalização.

Entretanto, por ser este um dispositivo intrabucal removível, permite a ação de

efeitos colaterais como, a inclinação para distal dos molares durante a sua

distalização, inclinação para anterior dos pré-molares, caninos e incisivos, sendo por

este fato, sua indicação sempre associada ao aparelho extrabucal.

Assim sendo, o método de distalização de molares superiores com o aparelho

distalizador de Cetlin, associado ao aparelho extrabucal, é um método importante,

porém com literatura escassa, necessitando de maiores investigações quanto aos

seus efeitos no complexo dentoalveolar e craniofacial.

Esta pesquisa foi realizada, visando trazer alguma contribuição ao estudo e

esclarecer alguns aspectos referentes à utilização deste método.

3

Revisão da Literatura

4

0.REVISÃO DA LITERATURA

om a finalidade de apresentar a revisão da literatura de maneira didática,

permitindo uma visualização mais clara e objetiva dos temas estudados, esta

foi dividida nos seguintes tópicos:

C

2.1. Características da má oclusão de Classe II, 1a divisão

2.2. Placa distalizadora de Cetlin

2.3. Ancoragem extrabucal

5


2.1. Características da Classe II, 1a Divisão

A má oclusão de Classe II apresenta-se com alta prevalência na população.

Segundo Silva Filho et al.76(1989), 42% das crianças, com idade variando de 7 a 11

anos, da cidade de Bauru-SP, apresentavam má oclusão de Classe II. Devido à alta

prevalência na população, vários estudos foram realizados no decorrer do tempo,

com o intuito de esclarecer os principais componentes esqueléticos ou dentários

presentes nesta má oclusão.

Em 1899, Angle2 propôs o primeiro método científico para classificação das

más oclusões. Era essencialmente oclusionista, pois se fundamentava apenas nas

posições dentárias, baseada na relação mesiodistal dos primeiros molares

permanentes.

Alguns anos mais tarde, Angle3(1907) reafirmou que os indivíduos com Classe

II se caracterizavam por uma posição distal dos 1os molares inferiores em relação os

1os molares superiores. A má oclusão de Classe II foi subdividida em divisão 1 e 2,

dependendo da inclinação dos incisivos. Quando os incisivos se encontravam

vestibularizados, a Classe II foi denominada 1ª divisão, por outro lado, na presença

de incisivos inclinados para lingual, em que não há trespasse horizontal positivo, a

Classe II foi denominada de Classe II, 2ª divisão.

Revisando a literatura sobre as características da Classe II, Lundstrom42(1925)

verificou a existência de um padrão esquelético (hereditário) e outro dentário que

6


geralmente seria de fácil correção, demonstrando o fator adquirido deste tipo de

distoclusão.

Brodie15(1931) reafirmou que o primeiro molar superior constituía o ponto mais

estável da oclusão devido a sua posição definida na estrutura do crânio. E a posição

da mandíbula é que definiria as más oclusões, e não a maxila, dessa forma a

posição retrognata da mandíbula seria definida como Classe II.

Dez anos depois, Baldrige7(1941), após um estudo com telerradiografias,

afirmou que os casos de Classe lI, 1a divisão, apresentavam a mandíbula em relação

posterior.

Discordando que a distoclusão dos molares inferiores era considerada uma

deficiência de crescimento e/ou uma retroposição da mandíbula, Anderson1(1946)

apresentou um trabalho em que se discutiu diferentes casos clínicos e demonstrou

que, em muitos deles, a mandíbula apresentava-se normal com a maxila

posicionada anteriormente, criando uma aparente distoclusão dos molares inferiores

e, conseqüentemente, exigindo uma modificação no plano de tratamento.

Renfroe61(1948) afirmou que a mandíbula se encontrava posicionada

posteriormente nos jovens com más oclusões de Classe II, 1ª e 2ª divisões, porém

verificou que o comprimento mandibular apresentava-se similar nos jovens com

Classe I. Em seu estudo realizado com jovens apresentando más oclusões de

Classe I e Classe II, 1ª e 2ª divisões, comparou as alterações cefalométricas,

afirmando que a maxila, avaliada pelo ponto Ena, encontrava-se protruída nos casos

de Classe I e de Classe II, 1ª divisão.

7


Em decorrência da divergência de opiniões sobre a relação da maxila com

outras estruturas cranianas e faciais, Riedel63(1952) realizou uma pesquisa para

determinar a constância ou a variação desta relação com a base do crânio e a

mandíbula. Comparando uma amostra de má oclusão de Classe II, 1a divisão, com

uma de oclusão normal, comprovou que as alterações significantes encontravam-se

no posicionamento ântero-posterior da mandíbula quando medida pelo SNB, e na

relação entre a maxila e a mandíbula quando medida pelo ANB. Nos casos de má

oclusão de Classe lI, 1a divisão, a mandíbula apresentou-se mais retrognata e o

ângulo ANB maior do que na amostra de oclusão normal. Observou também que a

relação da maxila com o crânio (SNA) e a inclinação axial dos incisivos superiores

não apresentaram diferenças significantes entre os dois grupos.

Foram avaliadas, estatisticamente, por Martin46(1958), as diferenças existentes

entre os indivíduos com oclusão normal e aqueles portadores de má oclusão de

Classe II, 1a divisão. Para isso foram utilizados traçados cefalométricos de 60

pacientes com idade média de 12,6 anos, e os valores obtidos revelaram que a

espinha nasal anterior e a borda incisal do incisivo central superior localizaram-se

mais para anterior nos casos de Classe II. Além disso, o ponto A posicionava-se

mais anteriormente nestes casos. A mandíbula dos pacientes, apresentando má

oclusão de Classe II, 1a. divisão, apresentou-se menor e com um posicionamento

mais para distal, em relação aos pacientes com oclusão normal.

No intuito de avaliar cefalometricamente as relações dentoesqueléticas de 50

pacientes que apresentavam a má oclusão de Classe lI, 1a divisão, com idades

variando de 8 a 15 anos, Maj; Lucchese43(1960) concluíram que, na maioria dos

pacientes, ocorre uma desarmonia entre as bases apicais, com um posicionamento

8


anterior da maxila e posterior dos côndilos mandibulares. Entretanto, o comprimento

mandibular total não apresentou grandes variações. Foi observada uma inclinação

acentuada dos incisivos superiores em 78% dos casos. Pela análise destes dados,

concluíram que a Classe lI, 1a divisão, resulta de uma série de alterações

dentoesqueléticas, com uma tendência para o prognatismo maxilar e um aumento

da sobressalência, em decorrência da posição protruída dos dentes anteriores.

Para estabelecer uma classificação etiológica dos problemas

dentoesqueléticos, identificando os sinais característicos de cada um deles,

Sassouni69(1969) classificou os tipos faciais em verticais e ântero-posteriores. As

discrepâncias ântero-posteriores compreenderam as más oclusões de Classe II

esqueléticas que resultam de um prognatismo maxilar de um retrognatismo

mandibular, ou de ambos, quando as estruturas esqueléticas encontram-se com

suas dimensões normais; ou ainda, de uma maxila aumentada ou de uma mandíbula

diminuída em relação ao seu tamanho quando estas dimensões apresentam-se

alteradas. Finalmente, observou que estas alterações dimensionais e de posição

podem se apresentar isoladamente ou combinadas entre si.

Rothstein68(1971) descreveu as características esqueléticas e craniofaciais

associadas à má oclusão de Classe II,1a divisão, a partir de comparações

cefalométricas. Assim, definiu a má oclusão de Classe II por uma retroposição dos

primeiros molares inferiores e protrusão dos incisivos centrais superiores. Concluiu

que a amostra de má oclusão de Classe lI, 1a divisão, apresentou um

posicionamento para anterior dos dentes superiores, uma maxila maior do que o

normal e, uma mandíbula bem posicionada e com tamanho e formas normais.

9


Com a finalidade de avaliar as principais características da má oclusão de

Classe II, McNamara Jr48(1981) estudou cefalometricamente uma amostra de 277

jovens, sendo 153 do sexo masculino e 124 do sexo feminino, possuindo tanto as

más oclusões de Classe II, 1a divisão e 2a divisão, com idades variando de 8 a 10

anos e 11 meses, com uma média de 9 anos, obtendo as seguintes conclusões: esta

má oclusão não é uma entidade clínica única; podendo resultar de inúmeras

combinações de componentes dentários e esqueléticos; somente uma pequena

porcentagem da amostra exibiu protrusão maxilar esquelética em relação à base do

crânio; em média, a maxila apresenta-se bem posicionada e, às vezes, encontra-se

até em uma posição retruída; a retrusão mandibular esquelética foi a característica

mais comumente encontrada na amostra de Classe II.

Avaliando as estruturas dentoesqueléticas, por meio de telerradiografias em

norma lateral de 50 pacientes dos sexos masculino e feminino, com má oclusão de

Classe II, 1a divisão, Vale82(1985) concluiu que a posição da maxila apresentou-se

variável, com uma tendência (embora discreta) para o prognatismo; os incisivos

superiores demonstraram uma excessiva tendência para a protrusão; a análise da

posição mandibular não permitiu uma conclusão definitiva. Mas, pôde-se afirmar

que, uma grande porcentagem dos casos, apresentou uma posição mandibular

variando do normal para a retrognata. Os incisivos inferiores apresentaram uma

posição mais retrusiva.

Definindo que a má oclusão de Classe II é caracterizada por um

relacionamento ântero-posterior inadequado entre a maxila e a mandíbula,

Proffit59(1993) apresentou quatro combinações esqueléticas: protrusão da maxila

com posicionamento normal da mandíbula; retrusão da mandíbula com o

10


posicionamento normal da maxila; e retrusão mandibular ou rotação mandibular no

sentido horário.

Sarhan; Hashim71(1994) verificaram nos jovens, com mandíbula retruída, uma

retrusão maxilar com o ângulo SNA mostrando-se diminuído; os ângulos dos planos

mandibular, palatino e oclusal normalmente apresentaram-se aumentados, bem

como a altura facial total, e os incisivos inferiores denotaram uma inclinação correta.

Por outro lado, nos jovens com mandíbulas de tamanho normal, evidenciou-se uma

protrusão maxilar com o ângulo SNA aumentado; os ângulos dos planos mandibular,

palatino e oclusal mostraram-se diminuídos e os incisivos inferiores, inclinados para

vestibular.

No propósito de verificar se a má oclusão de Classe II esquelética era causada

por protrusão maxilar ou por retrusão mandibular, Rosenblum67(1995) analisou

telerradiografias de 103 jovens com má oclusão de Classe II e verificou que, de

acordo com o ângulo facial de Downs, 27% das amostras apresentaram mandíbula

retruída, enquanto que ao analisar o ângulo NA.FH (linha NA, com o plano horizontal

de Frankfurt), houve uma protrusão maxilar em 56,3% dos jovens analisados. Assim,

concluiu que o padrão predominante destes jovens foi o de protrusão maxilar com

uma mandíbula normal.

Baccetti et al.6(1997) compararam um grupo composto por 25 jovens com má

oclusão de Classe II e outro grupo de 22 jovens com oclusão "normal". Os grupos

foram avaliados longitudinalmente (análise de modelos e cefalométrica), por um

período médio de 2 anos e 6 meses, sem nenhum tratamento ortodôntico, desde a

fase de dentadura decídua à dentadura mista. Observaram que a relação de má

11


oclusão de Classe II, apresentada inicialmente, manteve-se ou tornou-se ainda pior.

O padrão esquelético da má oclusão relatada caracterizou-se por uma maxila

estreita, em relação à mandíbula, por uma retrusão mandibular significativa, com

deficiência no comprimento efetivo da mandíbula e uma rotação deste osso no

sentido horário. A maxila apresentou um maior incremento no crescimento para

anterior e a mandíbula, um crescimento sagital menor no grupo de má oclusão de

Classe II, quando comparado ao grupo de oclusão “normal”. Concluíram que os

sinais clínicos da má oclusão de Classe II são evidentes na dentadura decídua e

persistem na dentadura mista.

Henriques et al.34(1998) estudaram as características dentoesqueléticas da má

oclusão de Classe II, 1a divisão, em jovens não tratados ortodonticamente. A

amostra foi constituída de 25 jovens com a idade média inicial de 9 anos e 4 meses,

que foram acompanhados longitudinalmente por 3 anos e 4 meses. Os resultados

obtidos mostraram que, em 75% dos casos, a mandíbula apresentou-se retruída e a

maxila variou entre retruída, bem posicionada e protruída. O padrão de crescimento

denotou variabilidade, com predomínio de crescimento horizontal. A altura facial

ântero-inferior aumentou em decorrência do crescimento crânio facial. A relação

maxilomandibular manteve a discrepância esquelética da má oclusão de Classe II,

1ª divisão. Além disso, os molares e os incisivos superiores acompanharam o

crescimento maxilar, com conseqüente mesialização e extrusão; enquanto que os

molares e incisivos inferiores também extruíram, porém com a mesialização apenas

dos molares e retrusão dos incisivos, agravando o trespasse horizontal. A

comparação das telerradiografias iniciais e finais evidenciou que tanto a maxila

como a mandíbula se desloca para anterior, mantendo a má oclusão de Casse II,

com a permanência da discrepância esquelética.

12


Com o objetivo de analisarem as características dentofaciais e craniofaciais da

má oclusão de Classe II, 1a divisão, Rothstein et al.69(2000) avaliaram 613

telerradiografias em norma lateral, provenientes de 278 jovens possuindo oclusão

normal e 335, com má oclusão de Classe II, não tratados. Os resultados

demonstraram que a mandíbula apresentou o mesmo tamanho, forma e

posicionamento entre os grupos, enquanto que a maxila apresentou-se mais

protruída no grupo com Classe II, assim como os incisivos e os molares superiores,

encontraram-se posicionados mais mesialmente em relação ao grupo controle

(oclusão normal).

Para comparar as dimensões maxilomandibulares entre jovens com má

oclusão de Classe II, 1a divisão, não tratados e, jovens com oclusão normal, Gurgel

et al.33(2000) realizaram um estudo cefalométrico e verificaram que, em relação ao

ponto A, não houve diferença estatísticamente significante entre os grupos,

indicando que a protrusão maxilar, muitas vezes associada a má oclusão de Classe

II, 1ª divisão, não se manifestou neste estudo. Não obstante, os valores das medidas

horizontais da mandíbula mostraram uma diferença estatisticamente significante.

Assim, os autores concluíram que a diferença mais evidente restringiu-se às

dimensões ântero-posteriores da mandíbula, enquanto que a maxila equiparou-se

nos sentidos horizontal e vertical. Entretanto, o posicionamento da maxila

apresentou uma variabilidade, sendo possível encontrá-la protruída ou retruída em

diferentes casos.

Destacando a importância da análise facial, como exame auxiliar no

diagnóstico e no planejamento ortodôntico, Brandão et al.14(2001) avaliaram as

características da má oclusão de Classe II, 1a divisão, observadas em

13


telerradiografias, e compararam-nas com as características morfológicas da face,

verificadas na análise facial subjetiva. A amostra constou de 30 jovens, dos sexos

masculino e feminino, com idades entre 12 e 16 anos. A análise cefalométrica

mostrou perfil ósseo convexo, maxila bem posicionada e mandíbula retruída em

relação à base do crânio, incisivos superiores e inferiores protruídos em relação às

bases ósseas, trespasse horizontal acentuado e vertical moderado. O exame facial

subjetivo mostrou um envolvimento da maxila em 3 casos (10%); da mandíbula em

13 casos (43,3%); associação da maxila e mandíbula em 43,3% (13 casos) e maxila

e mandíbula consideradas bem posicionadas em apenas 1 caso (3,3%). Assim,

concluíram que a avaliação subjetiva apresentou uma razoável coerência

comparada aos valores obtidos na análise cefalométrica.

Considerando uma amostra brasileira apresentando má oclusão de Classe II,

Bertoz et al.10(2003) determinaram parâmetros cefalométricos no intuito de contribuir

para o diagnóstico ortopédico-ortodôntico. Foram utilizadas 55 telerradiografias

provenientes de 31 jovens do sexo feminino e 24 do sexo masculino, com idade

média variando entre 6 e 11 anos. Os resultados revelaram que, em mais da metade

da amostra, a maxila encontrou-se bem posicionada ou ainda retruída e a mandíbula

apresentou retrusão em relação à base do crânio.

No sentido de caracterizar cefalométricamente a má oclusão de Classe II, 1ª

divisão esquelética, Santos70(2003) avaliou uma amostra de 55 jovens brasileiros,

leucodermas, dos sexos masculino e feminino, com idade média de 13 anos e 6

meses. Os resultados demonstraram que a maxila apresentou-se bem posicionada e

a mandíbula retruída, em relação à base do crânio. Em relação à proporcionalidade

das bases apicais, evidenciou-se que a mandíbula possuía dimensão pequena e a

14


maxila, normal. O padrão facial demonstrou um predomínio do crescimento vertical.

Os incisivos superiores e inferiores apresentaram-se inclinados para vestibular.

Riesmeijer et al.64(2004) estudaram amostras provenientes de centros de

pesquisas do crescimento de Fels, Michigan e Nijmegen (Países Baixos), por meio

das telerradiografias em norma lateral. As idades dos indivíduos variaram entre 7 a

14 anos para o sexo feminino e, 9 a 14 anos para o sexo masculino. Estes pacientes

foram divididos em Classe I (ANB <4°) e Classe II (ANB = ou >4°). Os resultados

mostraram que os pacientes, possuindo Classe II, tiveram maiores ângulos SNA e

SN.GoMe. Comparado com o grupo Classe I, foram observadas mandíbulas mais

curtas nos grupos com menor idade das amostras de Classe II. Nenhuma diferença

foi observada no comprimento mandibular (Ar-Gn) e comprimento do corpo

mandibular (Go-Gn) nos grupos com maior idade, comparando-os entre si e com os

pacientes possuindo Classe I. Estes resultados indicam que o comprimento

mandibular igual nos grupos de Classe II pode ter contribuído para o sucesso no

tratamento em estudos nos quais um grupo Classe I era o controle.

Com objetivo de comparar as mudanças longitudinais na forma e tamanho das

estruturas craniofaciais, Palomoa et al.56(2005) analisaram 32 indivíduos do sexo

feminino, sem tratamento, sendo 16 com má oclusão de Classe II, 1ª divisão e 16,

com oclusão normal. Foram utilizadas 30 variáveis cefalométricas em 3 dimensões,

para comparar as diferenças entre 4 subconjuntos de pontos (maxila, mandíbula,

face média, e abóbada craniana). As comparações incluíram diferenças de forma e

tamanho entre subgrupos de diferentes idades: 6, 11, e 15 anos, na amostra de

Classe II assim como entre a amostra de Classe I. Os resultados demonstraram que

o complexo craniofacial sofreu mudança de forma contínua entre as idades de 6 a

15


15 anos, em ambas as amostras. Na amostra de Classe II, a menor contribuição

para mudança da forma craniofacial foi observada entre os pontos demarcados na

mandíbula entre as idades de 6 e 11 anos. Comparado com a amostra de Classe I, a

Classe II demonstrou um padrão facial mais longo, uma diferença menor na

anatomia da mandíbula na idade 6 e maior na idade 15 anos e a maxila

apresentava-se mais protruída em todas as idades comparadas com a amostra de

Classe I. A amostra de Classe II também demonstrou uma mudança maior em

tamanho (6,5%) nas idades 11 a 15 anos, considerando que a amostra Classe I

mostrou a maior mudança de tamanho (10.5%) nas idades 6 a 11anos. Os autores

concluíram que houve diferenças de tamanho e forma significantes mandibulares e

maxilares durante crescimento e desenvolvimento craniofacial entre as más

oclusões de Classe II e Classe I.

16


2.2. Placa Distalizadora de Cetlin

Cetlin e Ten Hoeve17(1983) publicaram uma técnica desenvolvida para a

correção de apinhamentos dentários e protrusões nas más oclusões de Classe II,

sem a necessidade de exodontias, por meio de ganho de espaço, preservando a

ancoragem, sem efeitos adversos sobre o crescimento craniofacial. Foi utilizada uma

placa lábio-ativa ajustada nos molares inferiores, geralmente erupcionados mais

mesializados e, no arco superior, um aparelho removível em acrílico e com molas

digitais nos molares para promover a distalização dos mesmos. A ancoragem era

realizada por uma boa adaptação da placa ao palato, um escudo acrílico nos

incisivos centrais e laterais superiores e, grampos de Adams modificados nos pré-

molares, associada à ancoragem cérvico-occipital ou cervical, dependendo do

padrão facial apresentado pelo paciente. Os autores relataram o tratamento de 10

casos clínicos, resolvidos com a placa lábio-ativa e com o aparelho removível,

associados à ancoragem extrabucal.

Ten Hoeve78(1985) descreveu as características da relação molar na má

oclusão de Classe II e da importância de se avaliar a má oclusão por oclusal para

evidenciação da possível presença de rotações dos molares. Para isso relatou uma

série de casos clínicos em que utilizou a placa de Cetlin associada à ancoragem

extrabucal para a distalização dos molares superiores e uma placa lábio-ativa na

arcada inferior, restabelecendo a oclusão molar de Classe I. O autor ainda fez

referências quanto à sobrecorreção da relação molar.

17


Counihan21(1998) descreveu vários casos clínicos com a utilização da placa de

Cetlin associada à ancoragem extrabucal. Dessa forma, relatou que a estética facial

torna-se mais agradável em tratamentos que não sejam realizadas as exodontias

dos pré-molares com a finalidade de se conseguir espaços, e que a diferença no

tamanho dos 1os e 2os pré-molares são evidentes e essa substituição nas posições

nos casos tratados com exodontias dos 1os pré-molares tornaria o resultado

indesejável pela proximidade dos caninos, que possuem maior tamanho. Ainda a

respeito das vantagens do tratamento conservador, o autor faz referências à

jovialidade que os pacientes tratados poderiam aparentar por apresentarem uma

leve protrusão labial com conseqüente melhora na estética, além do risco dos

tratamentos realizados com as exodontias promoverem reabsorções radiculares dos

incisivos pela extensa movimentação provocada pela retração dos dentes

anteriores. O autor descreve quatro casos clínicos em que fez uso da mecânica

proposta por Cetlin com excelentes resultados conseguidos com a distalização dos

molares superiores e finalização com aparelho ortodôntico fixo.

Com o objetivo de avaliarem as mudanças dentoesqueléticas ântero-

posteriores e verticais produzidas pela terapia de Cetlin, associada à ancoragem

extrabucal cervical, para corrigir a má oclusão de Classe II, 1ª divisão, na dentição

mista tardia, Ferro et al.25(2000) estudaram uma amostra de 110 jovens, sendo 67 do

sexo masculino e 43 do sexo feminino, com idade média entre 10 e 11 anos,

comparada a um grupo controle de 100 jovens, sendo 48 do sexo masculino e 52 do

sexo feminino, com idade média entre 10 e 11 anos, semelhantes em número, idade

e má oclusão. Foram realizadas telerradiografias em norma lateral antes e após o

tratamento com a terapia de Cetlin e, mensuradas com a análise de Pancherz. O

18


resultado mostrou uma significante limitação do crescimento maxilar para anterior,

devido o uso da ancoragem extrabucal cervical quando comparado com o grupo

controle. Entretanto, em 77% dos casos, foi observada uma inclinação das coroas

dos molares superiores para distal, indesejada e, uma inclinação das coroas para

mesial em 21% dos casos, a que os autores atribuíram a um excesso de forças do

dispositivo extrabucal. O efeito adverso, considerado mais importante pelos autores,

foi a perda de ancoragem anterior em 81% dos casos com a proclinação e

vestibularização dos incisivos superiores. Os autores atribuíram a variabilidade dos

resultados a uma falta de padronização na idade dos pacientes e nas forças

aplicadas. Além disso, nenhuma mudança significante na posição mandibular foi

encontrada, apesar da ocorrência de abertura de mordida. Os autores concluíram

que a terapia prescrita por Cetlin é confiável e efetiva para recuperar espaços e

interceptar tratamentos de Classe II, 1ª divisão. Pode ser necessária uma terapia

adicional com aparelhos fixos para finalizar os casos.

Giancotti28(2000) descreveu um caso clínico, utilizando a placa de Cetlin

associada à ancoragem extrabucal com tração alta, para a correção da má oclusão

de Classe II por meio da distalização dos molares superiores em um paciente em

crescimento cujas características faciais demonstravam excesso vertical. O autor

relata que é possível tratar pacientes com padrão de crescimento dolicofacial sem a

necessidade de serem realizadas exodontias para a correção sagital por meio da

distalização dos molares superiores. Segundo o autor, a mecânica não deve causar

a extrusão dos molares e conseqüente rotação horária mandibular, justificando o uso

da tração alta para ancoragem extrabucal a fim de não acarretar nenhuma extrusão

dentária. O aparelho extrabucal foi utilizado 14 à 16h/dia e a placa de Cetlin, 24

h/dia. As molas digitais da placa de Cetlin liberavam uma força de 30 a 40g,

19


aproximadamente. Os resultados obtidos revelaram uma melhora significativa no

perfil facial, resultando em uma adequada postura labial após o tratamento

ortodôntico fixo, com bons resultados da terapia para a correção do overjet, de 10

mm para 1.5mm.

Em uma revisão de literatura dos aparelhos distalizadores de molares

superiores, Sfondrini et al.75(2002) afirmaram que a ancoragem extrabucal, além de

corrigir a relação molar de Classe II, limita o crescimento maxilar para anterior com a

vantagem de possuir baixo custo e facilidade de aplicação. Ao citar a placa de

Cetlin, os autores consideraram difícil a monitoração dos dois vetores de força

aplicados sobre os molares (forças da mola digital e da ancoragem extrabucal),

indicando seu uso em pacientes em fase de crescimento, e restringindo somente a

correção da Classe II com mordida profunda.

Marchi et al.45(2003) associaram uma barra transpalatina ao aparelho de Cetlin

com o intuito de rotacionar os molares superiores antes da distalização. Na

ancoragem extrabucal, seguindo a indicação de CETLIN E TEN HOEVE17(1983), os

autores utilizaram uma força de 150 gramas de cada lado, com o uso de 12 horas

por dia para controle da verticalização radicular e para proporcionar um movimento

de translação dos molares superiores. Na mola digital da placa removível, foi

aplicada uma força de aproximadamente 30g. Segundo esses autores, após 8 a 12

meses de tratamento, esperam-se os seguintes resultados: aumento da distância

intercaninos; correção da curva de Spee; verticalização e rotação dos molares e

melhor alinhamento anterior.

20


No desígno de examinar o protocolo de tratamento com a mecânica de Cetlin e

averiguar suas mudanças dento-alveolares, sagitais e transversais na terapia sem

exodontias, Ferro et al.26(2004) avaliaram 80 pacientes, sendo 43 do sexo feminino e

37 do sexo masculino, com idade média de 10 anos e com má oclusão de Classe II,

1a divisão. Os pacientes foram tratados com a Placa de Cetlin e ancoragem

extrabucal com tração cervical no arco dentário superior; já no arco dentário inferior

foi utilizada uma placa lábio-ativa. A amostra constou de modelos de estudo superior

e inferior que foram analisados antes do tratamento e após a correção da relação

molar de Classe II com o intuito de averiguar se os molares foram mecanicamente

distalizados, girados ou expandidos. Os autores verificaram um significante aumento

do perímetro do arco dentário superior. Concluíram que foi necessário um curto

período de tempo para correção da relação molar, variando de 6 meses a 18 meses,

de acordo com a severidade da má oclusão inicial e a cooperação do paciente. O

protocolo de Cetlin obteve os seguintes efeitos: 1) correção da relação molar, e 2)

melhoria do apinhamento dentário anterior.

21


2.3. Ancoragem Extrabucal Tipo IHG (Interlandi Headgear)

A Classe II, 1a divisão, pode ser tratada de várias maneiras, dependendo das

suas características craniofaciais, seja por protrusão da maxila, seja por retrusão

mandibular ou ambos os fatores associados. Dentre os tratamentos mais

recomendados para a protrusão maxilar, destaca-se a ancoragem extrabucal,

associada ou não a outros tipos de aparelhos, podendo sua força ser aplicada sobre

os dentes e a maxila.

A ancoragem extrabucal foi primeiramente utilizada na ortodontia em 1866, por

Norman Willian Kingsley, para a correção da protrusão dentária superior, Scanavini

et al.76(2003).

Durante muito tempo a ancoragem extrabucal foi relegada ao esquecimento,

até que Oppenheim55(1936) reavivou seu uso. Empregou uma força extrabucal

apoiada por um casquete, exercendo uma pressão para distal sobre os molares

superiores de uma atriz que não poderia desempenhar seu trabalho profissional se

usasse um aparelho ortodôntico fixo para corrigir uma má ocIusão de Classe II, 1a

divisão. Uma impressionante melhora no relacionamento dentário e na aparência

facial, conseguida com o uso deste aparelho, somente à noite, levou-o a aplicar este

método em outros pacientes.

Kloehn40(1947) observou que durante o crescimento normal, tanto o processo

alveolar como os dentes, move-se para a anterior e quando se intercepta esse

22


crescimento para anterior do arco dentário superior na Classe II, até que o

crescimento normal da mandíbula, também para frente, tenha avançado o suficiente,

obtém-se a correção da Classe II. É de vital importância iniciar esse tipo de

tratamento, o mais cedo possível, devido ao declínio gradual do crescimento dos

maxilares e dos processos alveolares. A época mais propícia corresponde à irrupção

completa dos primeiros molares permanentes.

Epstein24(1948) realizou um estudo em 138 pacientes com má oclusão de

Classe II durante a dentadura mista, tratados por meio da ancoragem extrabucal.

Observou que em alguns casos, o relacionamento dos primeiros molares

permanentes foi conseguido pelo movimento distal dos molares superiores. Em

outros casos, ponderou que a relação correta entre os primeiros molares superiores

e inferiores foi obtida pela estabilidade sagital dos molares superiores durante o

crescimento normal para anterior, tanto da maxila como da mandíbula.

Com o maior uso da ancoragem extrabucal, Closson19(1950) resumiu as

principais indicações para sua utilização: pacientes jovens, com a finalidade de

redirecionar o crescimento alveolar para o controle ântero-posterior efetivo dos

molares em relação à sua posição axial, possibilitando uma posição final mais

estável após a época de contenção; o tempo dispendido na cadeira é reduzido e os

intervalos são mais espaçados entre as visitas; a cooperação do paciente quanto ao

uso do aparelho extrabucal é boa desde que este esteja confortável; a harmonia do

perfil facial é facilmente conseguida com o uso da ancoragem extrabucal,

principalmente quando a má oclusão é acentuada; e que a ancoragem extrabucal

elimina completamente a perda de ancoragem, particularmente quando os pacientes

são tratados na dentadura mista.

23


Nelson52(1952) afirmou que: a ancoragem extrabucal pode ser usada para

aumentar como para diminuir o comprimento do arco; é um excelente meio para se

obter relações mesiodistais corretas entre os dentes superiores inferiores; é

indispensável como reforço de ancoragem intrabucal quando se deseja um

movimento mínimo dos dentes de ancoragem. Afirma ainda que a ancoragem

extrabucal oferece um dos meios mais efetivos de aplicação de forças leves e

intermitentes para mover os dentes com mínimo de dor para o paciente e de

traumatismos para os tecidos.

Continuando sua pesquisa, Nelson53(1953) desenvolveu outro estudo sobre as

possibilidades e limitações da ancoragem extrabucal no tratamento da Classe lI, 1ª

divisão. Confirmou que os molares podem ser mantidos ou movidos distalmente com

o auxílio da ancoragem extrabucal.

Esclarecendo os efeitos da ancoragem extrabucal, tração cervical e occipital

sobre os dentes e o processo alveolar, Cucalon22(1955) realizou um estudo

utilizando 20 pacientes com má oclusão de Classe II, 1ª divisão. Concluiu que: os

primeiros molares superiores foram distalizados, restabelecendo a correta relação

com os inferiores; a ancoragem cervical propiciou um movimento distal de corpo e

de extrusão; a ancoragem occipital realizou um movimento distal de inclinação, sem

extrusão; a ancoragem extrabucal não alterou a posição da mandíbula e nem os

molares inferiores foram inclinados para mesial; e finalmente que o sucesso

depende não só do crescimento e do desenvolvimento, mas também do uso correto

do aparelho e da cooperação do paciente.

24


Com o intuito de observar os efeitos da ancoragem extrabucal, durante o

período da dentadura mista, Mathews47(1956) realizou uma avaliação em 50 jovens

com má oclusão de Classe II, 1a divisão, utilizando as trações occipital e cervical.

Concluiu que: a correta relação molar de Classe I foi obtida em todos os casos; é

possível movimentar os dentes anteriores e posteriores para distal e sem

inclinações; a melhor época de iniciar o tratamento é a fase final da dentadura

decídua e inicial da mista; não houve impacção dos segundos molares superiores

permanentes; a direção da força resultante da ancoragem occipital é quase paralela

ao plano oclusal, sem qualquer efeito de inclinação dos molares superiores durante

o tratamento; a direção da força resultante da ancoragem cervical incide

aproximadamente ao nível da terceira vértebra cervical provocando extrusão dos

molares, auxiliando assim no tratamento dos casos de sobremordida; e que a

excelência do resultado está condicionada à cooperação e não à idade ou ao sexo

do paciente.

Com o propósito de estudar os princípios mecânicos associados com a

ancoragem extrabucal, Gould42(1957) efetuou uma pesquisa com as duas trações

mais utilizadas pelos ortodontistas, ou seja, a occipital e a cervical. Baseado nos

seus resultados inferiu que para se obter o movimento dentário desejado, a direção

da força deve manter-se coincidente com o centro de resistência do dente. Isto

significa que o aparelho deve ser ajustado continuamente. Com a ancoragem

occipital esse ajuste é realizado a partir da instalação dos elásticos no casquete para

cima ou para baixo. Com a tração cervical, um resultado semelhante é obtido,

elevando-se ou abaixando-se o braço externo do arco facial. Segundo ele, a

ancoragem occipital seria mais indicada, pois permite maiores possibilidades dos

25


movimentos do que a cervical, oferecendo ao operador maior facilidade na

visualização da posição e direção das forças empregadas.

Com a intenção de determinar as alterações esqueléticas que ocorrem durante

o tratamento com a técnica Edgewise, associada à ancoragem cervical,

Blueher12(1959) efetuou um estudo cefalométrico em 34 pacientes com Classe II, 1ª

divisão, tratados sem extrações e comparou com outros jovens com oclusão normal.

Os traçados iniciais e finais foram superpostos em SN, e os resultados revelaram

que: o ângulo SNA geralmente diminuiu; o ângulo SNB tanto pode permanecer o

mesmo como aumentar ou diminuir: o ângulo do plano mandibular diminuiu ou

estabilizou na maioria dos jovens do sexo masculino, porém tendeu a aumentar na

maioria dos jovens do feminino; o ângulo do plano palatino aumentou tanto no sexo

masculino como no feminino; e que a altura ântero-inferior aumenta, em

conseqüência da extrusão dos molares ocasionada pela tração cervical.

Desejando elucidar a influência do crescimento e desenvolvimento craniofacial

durante o tratamento com a ancoragem extrabucal, Ricketts62(1960) efetuou um

estudo em pacientes da Classe II, divididos em três grupos. Cada grupo foi tratado

de forma diferente, sendo o primeiro com ancoragem extrabucal; o segundo com

elásticos intermaxilares e o terceiro com ambos. Traçados cefalométricos foram

realizados, enfocando tanto a maxila e suas estruturas adjacentes como a

mandíbula e as mudanças nos incisivos e molares. A partir da análise, verificou-se

uma alteração na maxila, isto é, o plano palatino, a espinha nasal anterior e o ponto

A sofreram alterações devido às forças extrabucais mesmo quando eram

empregadas somente 12 a 14 horas por dia. Os incisivos e os molares superiores

foram movimentados para distal. Considerando esses resultados, o autor concluiu

26


que o crescimento da maxila para anterior pode ser redirecionado para baixo e para

trás.

Após utilizar exaustivamente a ancoragem extrabucal com apoio cervical no

tratamento da má oclusão de Classe II, Kloehn 41(1961) avaliou 7 casos,

pretendendo esclarecer as inúmeras variações que cada jovem e cada má oclusão

pode apresentar. Concluiu que o tratamento da má oclusão será bem sucedido e

estável se os dentes forem posicionados em equilíbrio dinâmico e nos limites dos

padrões morfológicos, fisiológicos e genéticos do paciente. A ancoragem cervical

proporciona um bom equilíbrio facial e uma oclusão estável. A força deve ser suave,

movimentando apenas os dentes que necessitam ser movimentado, reduzindo

assim a tensão nos outros que estejam em posição correta. O movimento dos

dentes superiores para distal parece ser evidente e em muitos casos, a mesialização

dentoalveolar superior ocasionada pelo crescimento foi inibida.

Wieslander83(1963) avaliou o efeito da tração cervical sobre o complexo

dentofacial em 30 jovens com má oclusão de Classe II durante a dentadura mista,

comparando com igual número de crianças com oclusão normal. Concluiu que a

posição dos molares superiores foi bastante alterada pela ancoragem extrabucal tipo

Kloehn; a esperada migração anterior dos dentes em relação à base do crânio foi

inibida pela inclinação ou pelo movimento de corpo dos molares para distal,

ocorrendo, ao mesmo tempo, uma extrusão desses dentes; o côndilo mandibular

mostrou uma mudança para baixo, significativamente maior no grupo com

ancoragem extrabucal do que no de controle. Conseqüentemente ocorreu um

aumento no ângulo do plano mandibular, o mesmo acontecendo com o pogônio que

parece se mover ligeiramente para frente no grupo controle.

27


Observando a eficiência dos diversos tipos de ancoragem extrabucal para a

movimentação distal dos dentes superiores, Poulton58(1967) afirmou que os vários

tipos de extrabucais são bastante efetivos para movimentar distalmente os molares

superiores e ocasionar mudanças nas estruturas da maxila, além dos dentes e do

processo alveolar. Os aparelhos extrabucais que tendem a extruir os molares

superiores podem influenciar na posição da mandíbula. Isto geralmente é

indesejável, a menos que o crescimento subseqüente na área condilar venha

compensá-lo. Além disso, considerou que a seleção do tipo de ancoragem

extrabucal deve ser feita de acordo com o caso, levando-se em consideração a má

oclusão e o tipo facial.

Interlandi39(1969) apresentou o caso clínico de um paciente cujo tratamento

havia sido planejado com extrações dos primeiros pré-molares superiores,

bandagem total para a técnica de Edgewise, aparelho extrabucal de Interlandi (IHG)

e mecânica de Classe II. Após o tratamento, o autor concluiu que as diferenças entre

os valores cefalométricos iniciais e finais eram bastante expressivas, principalmente

com relação à distalização dos molares superiores e a restrição no deslocamento

ântero-posterior da maxila. Relatou ainda a restrição na extrusão dos primeiros

molares superiores.

Ringenberg; Butts65(1970) realizaram um estudo cefalométrico sobre o controle

de aplicação da tração cervical, utilizando dois grupos de pacientes: um com Classe

lI, 1a divisão, tratado com aparelho extrabucal, e outro sem tratamento, servindo

como controle. Observaram no grupo tratado uma significante redução do ângulo

SNA e um ligeiro aumento no ângulo SNB, possivelmente ocorrendo um movimento

em massa para distal da maxila. Ocorreu uma ligeira extrusão dos primeiros molares

28


superiores, mas não o suficiente para alterar o ângulo FMA e o plano oclusal. A

altura facial não foi afetada, sendo que, em ambos os grupos, observou-se um

aumento uniforme.

Armstrong4(1971) fez considerações sobre a magnitude, direção e duração da

força de tração extrabucal. No tratamento das más oclusões de Classe II e I, a

direção da força deve ser horizontal e distal, paralela ao plano oclusal. A altura da

força no plano vertical deve estar localizada no centro de resistência e os primeiros

molares superiores para efeito ortodôntico. Os principais objetivos da força de tração

são: movimentar o arco dentário superior ou os molares para distal, de corpo ou com

alguma inclinação, mas sem extrusão; prevenir o deslocamento mesial dos dentes

posteriores em casos de extração sem causar extrusão; e restringir o crescimento

horizontal da maxila sem estimular o crescimento vertical. Segundo o autor, a força

aplicada deve ser conhecida, contínua, pesada e horizontal e na direção do centro

de resistência da maxila para efeito ortopédico, preferencialmente durante a

dentição mista tardia.

Para comparação das alterações em traçado cefalométrico, Barton8(1972)

avaliou 20 casos tratados com casquete de tração alta conjugado a um arco inserido

no canino e 20 casos tratados com casquete de tração cervical inserido no primeiro

molar. Todos os pacientes foram orientados a usar o casquete por um período de 12

horas durante a noite, usando elásticos que exerciam força de aproximadamente 12

onças (340g). Cinco medidas lineares e oito medidas angulares foram comparadas

antes e após o tratamento. As diferenças significativas foram notadas somente nas

medidas 1-NS, 6-NS, N-Me, SNB e NS.PP. As alterações nas medidas 1-NS, 6-NS e

N-Me, utilizadas para comparar o movimento vertical dos dentes superiores e o

29


crescimento vertical do complexo facial, mostraram que houve maior extrusão dos

molares superiores e aumento médio de 2,3 mm em relação à altura facial total N-

Me proporcionada pela tração cervical se comparada com a tração alta. Houve maior

aumento do ângulo NS.PP com a tração cervical. Além disso, observou-se um maior

crescimento mandibular (0,85 mm) com o uso da tração alta, segundo a medida,

ângulo SNB. Com base nestes resultados, o autor concluiu que o centro de

resistência da maxila e a direção de tração devem ser considerados na seleção da

tração.

Ao elaborar um estudo em 28 crianças avaliadas na fase de dentadura mista,

tratadas com tração cervical, e observando o efeito da força sobre a maxila e

estruturas anatômicas circundantes, Wieslander84(1974) concluiu que: a força

aplicada na maxila em uma direção distal produziu uma mudança no padrão de

crescimento, com a subseqüente posição mais posterior e ligeiramente inferior da

mesma; o ângulo ANB reduziu-se devido ao movimento para posterior do ponto A;

os molares superiores sofreram uma distalização de 5 mm nos grupos tratados,

devido ao crescimento de 2 mm da maxila associado à movimentação de 3 mm para

distal dos molares, na área dentoalveolar. A distalização dos molares superiores

produziu uma ligeira rotação horária da mandíbula.

Meldrun49(1975) avaliou os efeitos do emprego da tração extrabucal sobre o

padrão de crescimento esquelético facial superior (que se direciona para a inferior e

para a anterior em situações normais). Estudou quatro macacos (Macaca mulatta),

submetidos à mecânica extrabucal de tração occipital. Designaram-se três animais

como grupo experimental e um animal, como controle, com uma idade aproximada à

humana entre seis e sete anos. Para a aplicação da força, sobre o arco dentário

30


superior, utilizou-se um esplinte metálico cimentado sobre os dentes superiores, em

que se empregou uma força de magnitude de 300 gramas por lado, durante um

período de 81 a 89 dias, com a linha de ação da força de 40º em média com o plano

oclusal. Os dados cefalométricos (mensurados tendo como referências implantes

metálicos) e os histológicos sugeriram que o aparelho extrabucal desacelerou, ou

mesmo, reverteu o padrão normal de crescimento da maxila, minimizando ou

mesmo anulando o movimento para anterior e para inferior da maxila durante o

período de crescimento. O plano palatino foi deslocado superiormente e rotacionado

em sentido anti-horário, o que surpreendeu o autor, acompanhando o movimento

dos esplintes em mesmo sentido. Atribuiu-se a este movimento do esplinte o

movimento dentário e a remodelação sutural e óssea do complexo esquelético facial

superior. Não se constatou movimento de corpo dos dentes superiores.

Chaconas et al.18(1976) determinaram as forças transmitidas ao complexo

craniofacial pela ancoragem extrabucal de tração cervical e alta. Para este fim

reproduziram um crânio humano em material birrefringente, simulando

separadamente ossos, dentes e ligamento periodontal. A força total aplicada por

meio dos dispositivos foi de 2500 g. A observação fotoelástica do estresse

demonstrou que ambos os aparelhos extrabucais produziram forças ao redor dos

dentes e que foram transmitidas às estruturas craniofaciais. A ancoragem de tração

cervical produziu maior efeito extrusivo nos primeiros molares superiores. A tração

cervical também gerou maior estresse na sutura zigomático-temporal, zigomático-

frontal, processo pterigóide e processo frontal da maxila, indicando uma inclinação

da força para baixo e para trás na maxila. A tração cervical causou não só estresse

de maior intensidade como também produziu estresse em três áreas onde a tração

alta não teve efeito. A ancoragem de tração cervical tendeu a abrir o palato na

31


região posterior, enquanto a tração alta produziu compressão na sutura maxilar na

região inferior à espinha nasal anterior.

Na realização de um estudo sobre o aparelho extrabucal com tração cervical e

cérvico-occipital, Scanavini73(1976) comparou cefalometricamente pacientes com má

oclusão de Classe II que foram tratados com aparelho extrabucal com apoio cérvico-

occipital (IHG), com pacientes que usaram aparelho extrabucal com apoio cervical

(KHG), e concluiu que as modificações no padrão esquelético da face, em áreas

distanciadas do ponto de aplicação da força extrabucal, não eram diferentes para os

grupos que foram estudados, e que os resultados não permitiram determinar maior

efetividade a nenhum dos aparelhos empregados.

Thurow79(1979) descreveu os aspectos mais importantes da ancoragem

extrabucal. O aparelho pode ser utilizado desde a dentadura mista precoce até a

fase de dentadura permanente. A força resultante depende da combinação dos

vetores horizontais e verticais no molar, sendo um aspecto fundamental. A direção

da tração extrabucal pode variar desde a cervical até a alta. Em relação à tração

cervical ou alta, relatou que o arco facial atua como se fosse uma extensão do

molar, com os braços externos atuando como os reais pontos de atuação da força

no molar, de maneira a controlar o movimento de inclinação para distal deste dente.

O controle da inclinação dos molares deve ser realizado cuidadosamente, pois

objetiva-se que a linha de aplicação de força passe pelo centro de resistência do

molar, ou seja, na trifurcação de suas raízes para não inclinar o molar para distal. A

elevação da parte anterior do arco facial na ativação é um indício da presença de um

momento necessário de inclinação mesial que neutralizará o momento secundário

(distal) do molar, distalizando-o de corpo. A velocidade do movimento coronário para

32


distal também é influenciado pela quantidade do efeito de inclinação distal. Ao

controlar-se a inclinação, reduz-se o movimento coronário, mas sem diminuir a ação

ortopédica para distal. Porém, cada caso deve ser analisado individualmente ao

longo do tratamento para manter sempre uma inclinação ótima do molar.

Baumrind et aI.9(1979) analisaram uma amostra composta por 198 pacientes

com má oclusão de Classe II, no início da dentadura mista. Foram utilizados 5 tipos

diferentes de ancoragem extrabucal: sendo 62 com tração cervical, 8 com tração

occipital, 53 com tração alta, 14 combinadas e 61 intrabucais. A média de tratamento

foi igual ou inferior a 3 anos. Foram tomadas telerradiografias em norma lateral

antes e após o tratamento, e sobrepostas, tendo como referência o plano oclusal, a

cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior e a espinha nasal anterior para

quantificar o movimento para distaI tanto do dente em questão quanto da maxila.

Verificaram que em 40% dos casos, (80) houve deslocamento distal, tanto da

cúspide quanto do ápice do molar. Em relação à maxila, houve uma ocorrência de

37%, isto é, 74 dos 198 casos apresentaram um redirecionamento do crescimento

maxilar para anterior com sua restrição.

Ressaltando a importância do conhecimento dos princípios de biomecânica,

Contasti e Legan20(1982) estudaram modelos mecânicos de quatro tipos de tração

extrabucal: alta, parietal, cervical e vertical. Os princípios básicos, segundo os

autores, seriam: (1) o centro de resistência (CR) não é um elemento único como o

dente; (2) a variação do local de aplicação da linha de força (LF) pode alterar o

centro e o sentido de rotação do dente; (3) a mudança na direção da linha de força

determinará os vetores de força verticais; (4) o arco interno deve ser posicionado

paralelamente ao plano oclusal, enquanto o externo tem ajuste infinito, o conjunto é

33


considerado rígido, embora seja conhecido que o material sofra deformação elástica

quando sob tensão; (5) o momento produzido pelo dispositivo extrabucal é o produto

da distância da perpendicular entre CR e LF, e (6) o módulo da força. Para todas as

considerações a seguir, os autores consideraram uma força aplicada no primeiro

molar superior e o centro de resistência situado na furca.

Tração cervical: pode ser utilizada como força de restrição, força de retração e

força suplementar. Sua principal desvantagem seria a extrusão dos molares

superiores, o que somente é conveniente em pacientes com dimensão vertical

diminuida. A direção da força é sempre para posterior, e apenas em situações em

que o arco externo estiver localizado abaixo do elástico cervical haveria força

intrusiva.

Tração alta: a força aplicada é sempre para posterior e intrusiva; o momento

depende da posição do arco externo em relação à linha de força do elástico. Se o

arco estiver anteriorizado, o momento seria negativo; se o arco estiver

posteriorizado, o momento seria positivo. A tração alta seria indicada para pacientes

Classe II, de face alongada e com grande angulação do plano mandibular.

Tração horizontal: a combinação da tração alta e cervical, segundo os autores,

traz a vantagem da versatilidade e da possibilidade de produzir somente forças para

distal de translação. Sua indicação seria para pacientes com Classe II que não

necessitam de alteração na dimensão vertical.

Tração vertical: a principal característica é a produção de forças intrusivas nos

dentes superiores a linha de força deve estar perpendicular ao plano oclusal. É

indicada para pacientes Classe I, com mordida aberta.

34


Nicolai54(1985) discutindo os diversos vetores de forças obtidos com o aparelho

extrabucal cervical explicou que a obtenção de forças excêntricas é realizada com a

utilização de elásticos de diâmetros diferentes associados a um capacete bem

adaptado à cabeça do paciente, ou com a utilização de um arco facial assimétrico.

Analisando as forças no plano sagital, demonstrou que quando a linha de ação da

força extrabucal passa abaixo do centro de resistência do molar, resulta em uma

força de inclinação para distal da coroa. Se a linha de ação passa pelo centro de

resistência, não há inclinação do dente, e se passar acima do centro de resistência,

ocorre um movimento de inclinação da raiz para distal. Para se obter este último

efeito, é necessário que o braço externo do aparelho extrabucal seja elevado bem

acima do plano oclusal. Entretanto, isto proporciona um grande vetor de extrusão ao

nível do molar. Quando o aparelho extrabucal cervical é utilizado no arco dentário

superior associado ao aparelho ortodôntico fixo, a inclinação do braço externo

abaixo do plano oclusal proporciona uma força extrusiva nos incisivos.

Inversamente, se o braço externo estiver acima do plano oclusal, provoca uma

intrusão dos incisivos.

Dermaut et al.23(1986) estudaram os movimentos dos molares superiores,

submetidos à tração extrabucal em crânios secos, empregando espectros de raios

laser. Utilizando um aparelho extrabucal com uma antena em diferentes níveis

horizontais aplicaram uma força de 700g perpendicularmente ao longo eixo dos

molares. Observaram um movimento de corpo quando a direção da tração passava

próximo à trifurcação (ou seja um pouco abaixo dela). Portanto, o centro de

resistência dos molares superiores foi experimentalmente localizado neste nível.

35


Comparando o aparelho extrabucal de tração occipital com a tração cervical,

Boecler et al.13(1989) estudaram 200 pacientes, tratados ortodonticamente de três

maneiras: um grupo com aparelho extrabucal com tração cervical, outro com

aparelho extrabucal com tração combinada (vetor de força occipital e cervical), e

grupo controle sem tratamento e concluiu que tanto o aparelho extrabucal cervical,

como o combinado reduziram a discrepância ântero-posterior da má oclusão de

Classe II, e que não houve diferença significante nas alterações produzidas pelo

aparelho extrabucal tração combinada ou cervical.

Rock66(1990) descreveu as características da força extrabucal, associada aos

aparelhos removíveis e fixos. A ancoragem extrabucal pode ser usada para evitar o

movimento para mesial dos dentes de ancoragem, e também para promover uma

força de distalização dos molares e/ou do segmento anterior. Se corretamente

aplicada soluciona muitos problemas, tornando possível um tratamento, muitas

vezes desfavorável, isto é, evitando a extração dos pré-molares. Esse aparelho é

usado 12 horas por dia, com uma força de 450g em cada lado, até a distalização

desejada dos dentes; quando a força é diminuida para 250g para a contenção da

relação molar conseguida.

Turner80(1991) revisou alguns dos princípios básicos da utilização dos

aparelhos de tração extrabucal. O autor considerou como principais indicações da

tração extrabucal: a distalização de dentes para ganho de espaço, restrição do

crescimento maxilar pelo seu redirecionamento, reforço de ancoragem, e como

possibilidades, a extrusão e intrusão de grupos de dentes. O autor enfocou o artigo

para a distalização dos molares no arco dentário superior. Entre os fatores a serem

considerados na escolha do tipo de tração, foram citadas as direções da força, que

36


têm influência direta sobre a direção da movimentação dos dentes e depende do tipo

de má oclusão a ser tratada, a magnitude da força e tempo de uso, e o ângulo entre

os planos de Frankfurt e mandibular. Para casos em que o ângulo entre os planos

de Frankfurt e mandibular tem valores acima de 30º, há necessidade de distalização

e intrusão dos molares, de forma que a tração occipital seria indicada. Para casos

em que o ângulo entre os planos de Frankfurt e mandibular têm valores abaixo de

24º, forças cervicais seriam indicadas, especialmente quando a extrusão de molares

facilitaria a correção de trespasse vertical grave; contudo o autor citou críticas de

outros autores com relação a uma provável instabilidade da extrusão dos molares,

especialmente em adultos. Segundo o autor, a tração cervical seria contra-indicada

para uso conjugado a aparelhos removíveis por aumentar seu deslocamento.

Combinações entre dispositivos occipitais e cervicais promovem um controle mais

refinado da direção da força, sendo que o aparelho de Interlandi é considerado o

mais versátil pelo autor. Ganchos tipo “J” seriam uma alternativa de ancoragem

associada a aparelhos removíveis, ou para distalização de caninos.

Investigando cefalometricamente os efeitos esqueléticos e dentários dos

aparelhos de tração extrabucal, Firouz et al.27(1992) avaliaram se a força resultante

passava pela furca dos molares superiores. Doze pacientes adolescentes, com

idade inicial de 9,5 a 12,5, portadores de má oclusão de Classe II, 1ª divisão, foram

tratados durante seis meses, com uso médio de 12 horas de uso por dia. A

magnitude da força aplicada foi de 500 g para cada lado e direcionada a 20° acima

em relação do plano oclusal. Um grupo de pacientes adolescentes, sem tratamento,

foi selecionado como controle. Telerradiografias em norma lateral foram tomadas

antes e depois do tratamento. O mesmo procedimento foi realizado com o grupo

controle em tempos compatíveis. Os resultados indicaram que quando a direção da

37


força coincide com o centro de resistência dos molares superiores houve

distalização e intrusão significativas dos molares. Além disso, os resultados

demonstraram que uma força de 500g foi suficiente para promover alterações

ortopédicas na maxila dos pacientes tratados. Estas alterações incluíram relativa

restrição do crescimento horizontal e vertical da maxila. Concluíram que a

ancoragem de tração alta, com a conseqüente aplicação da força na trifurcação dos

molares, foram possíveis a obtenção da distalização e intrusão dos molares

superiores.

Com o intuito de verificar as alterações verticais em pacientes em crescimento,

portadores de má oclusão de Classe II, 1a divisão, com ângulo de plano mandibular

(FMA) alto, tratados com a ancoragem extrabucal, com a incidência da força em

diferentes níveis, Burke; Jacobson16(1992) avaliaram dois grupos de pacientes de

(FMA) alto, um tratado com ancoragem cervical (CC) e o outro tratado com

ancoragem occipital (CO). Os pacientes foram avaliados por meio de

telerradiografias em norma lateral ao início e final do tratamento. Verificou-se que

não ocorreu aumento significativo da dimensão vertical nos pacientes do grupo CC;

nenhuma das medidas do plano mandibular (GoGn, Down e Björk) foi

significativamente aumentada no grupo CC em relação ao grupo CO, o mesmo

ocorreu com as medidas referentes à altura facial no período pós-tratamento; além

disso, houve significativa redução no ângulo do plano oclusal do grupo CC. Os

autores concluíram que em ambos os grupos as respostas ao tratamento foram

altamente variáveis e somente as diferenças verticais foram significativas entre os

grupos tratados com ancoragem cervical e occipital.

38


Tanne et al.77(1993) investigaram a distribuição das tensões promovidas pela

tração extrabucal sobre o esqueleto craniofacial. Os autores criaram um modelo

tridimensional de um crânio humano no computador, incluindo as suturas. Uma força

de 1kg foi aplicada paralelamente e a 30º para baixo do plano oclusal. Na sutura

temporo-zigomática, as tensões atingiram maior intensidade na sua porção superior.

Na sutura esfeno-maxilar, grandes forças compressivas foram observadas, em

especial, nas áreas inferiores. Na sutura fronto-zigomática, forças compressivas de

alta magnitude foram encontradas na região média. Na lâmina crivosa, as forças

compressivas ficaram concentradas na sua porção anterior. Forças de cisalhamento

foram encontradas em todas as suturas analisadas e em maior magnitude que

qualquer outro tipo de tensão. Os autores observaram também que a força

extrabucal foi transmitida a suturas distantes do crânio. Concluíram que as regiões

resistentes ao deslocamento horizontal apresentavam tensões normais, áreas que

resistiam ao deslocamento vertical apresentavam tensões além do normal e a tração

inclinada para baixo promoveu maiores tensões que a horizontal.

Com a finalidade de estudar a influência das diferentes direções de tração do

aparelho extrabucal sobre os primeiros molares superiores, Yoshida et al.86(1995)

analisaram três estudantes, com idades entre 23 e 27 anos, e observaram que, com

a utilização da tração occipital, as raízes dos primeiros molares superiores sofreram

uma inclinação para distal, em decorrência da aplicação de força acima do centro de

resistência dos molares. Um outro resultado, de grande importância, foi a

vestibularização das coroas dos molares em conseqüência da aplicação de forças

intrusivas, inerentes à tração occipital. Os autores alegaram ser a linha de ação da

força uma importante consideração no controle dos efeitos de inclinação e que a

posição do centro de resistência e outros fatores variam entre os indivíduos. Além

39


destas afirmações, aconselharam os ortodontistas a verificarem e a ajustarem,

regularmente, os aparelhos extrabucais durante todo o tratamento.

Com o objetivo de comparar as alterações dentoesqueléticas da má oclusão de

Classe II, 1a divisão, sem tratamento com um grupo tratado por dois tipos de

aparelhos ortodônticos, Maltagliati44(1997) avaliou uma amostra composta por 150

telerradiografias em norma lateral, sendo uma inicial e outra final, provenientes de

75 pacientes tratados, divididos em grupo 2 e 3 e um grupo controle (grupo 1). Os

pacientes dos grupos experimentais foram tratados com o AEB conjugado (grupo 2)

e com aparelho fixo associado ao AEB cervical (grupo 3). Os resultados da análise

revelaram que houve pouca alteração no padrão de crescimento e que a altura facial

ântero-inferior aumentou em todos os grupos. Não houve melhora significante da

relação maxilomandibular no grupo controle, enquanto que, nos grupos tratados, a

maxila foi retruída e conseqüentemente o ângulo ANB diminuiu significantemente.

As alterações dentoalveolares demonstraram que o aparelho utilizado no grupo 2

(AEB conjugado) foi eficiente no controle vertical do crescimento maxilar e na

inibição da extrusão dos dentes superiores posteriores e anteriores. Estes, em

ambos os grupos tratados, foram movimentados para distal, conduzindo a uma

relação molar normal e à redução do trespasse horizontal aumentado. No grupo

controle, no entanto, os dentes superiores e inferiores desenvolveram-se em uma

direção ântero-inferior, mantendo as características da má oclusão de Classe II, 1a

divisão.

Os efeitos de várias direções da força aplicadas pela tração extrabucal

combinada foram avaliados por Uçëm Yuksel81(1998). A amostra foi constituída por

30 pacientes, com idade média de 10 anos, possuindo má oclusão de Classe II com

40


planos mandibulares muito inclinados. A amostra foi dividida em três grupos: o

primeiro grupo foi tratado com forças de 150 g por lado, tanto para o componente de

tração alta quanto para o componente cervical; o segundo grupo foi tratado com

força de 200 g para o componente de tração alta e 100 g para o componente

cervical; e o terceiro grupo, com força de 100 g aplicadas para o componente de

tração alta e de 200 g para o componente cervical. O tempo de tratamento foi de

dois a nove meses no primeiro grupo, três a sete meses no segundo grupo e de dois

a sete meses no terceiro grupo. Os resultados foram avaliados por meio de

telerradiografias em norma lateral tomadas antes e depois do tratamento. A maior

inclinação para distal do molar superior foi observada no terceiro grupo. O ângulo do

plano mandibular mostrou uma redução significativa no segundo grupo quando

comparado ao terceiro grupo. A inclinação do plano oclusal no primeiro e no

segundo grupo aumentou significativamente quando comparada ao terceiro grupo.

Henriques et al.35(1999) relataram os principais efeitos dentoesqueléticos do

aparelho extrabucal de tração occipital. Os principais efeitos ortodônticos foram:

distalização dos molares superiores para a obtenção da relação molar normal;

controle de uma possível extrusão dos molares superiores ou, em alguns casos, a

possibilidade de intrusão; tendência de inclinação das raízes para a distal e baixo

risco de impacção dos segundos molares superiores permanentes. Os efeitos

ortopédicos consistiram em: restrição do crescimento maxilar no sentido ântero-

posterior, identificada por uma diminuição significativa do ângulo SNA; melhor

relacionamento entre as bases ósseas representada pelo ângulo ANB; o mento

assume uma posição mais anterior quando comparado à tração cervical; a altura

facial ântero-inferior diminuiu ao final do tratamento em alguns estudos, em outros,

houve um pequeno aumento; controle do desenvolvimento vertical da maxila com a

41


diminuição da tendência de rotação horária da mandíbula, de forma a auxiliar no

relacionamento dos molares e na melhora do perfil facial do paciente.

Descrevendo o tratamento da má oclusão de Classe II,1ª divisão, utilizando a

ancoragem extrabucal, Henriques et al.37(2000) apresentaram dois casos clínicos em

pacientes com padrão de crescimento facial vertical. Um, utilizando o aparelho

extrabucal com tração cervical; outro, utilizando o mesmo aparelho com tração

occipital, e concluíram que o tratamento desta má oclusão em pacientes com padrão

de crescimento facial vertical mostrou-se eficiente com os dois tipos de tração.

Houve melhora na relação maxilomandibular e diminuição do ângulo ANB, devido

principalmente à retrusão da maxila (SNA) e, no caso tratado com o aparelho

extrabucal de tração occipital, não ocorreu alteração no padrão facial vertical.

Para analisar a ancoragem extrabucal occipital (IHG) na correção da má

oclusão de Classe II, 1ª divisão, Henriques et al.36(2000) utilizaram uma amostra

com um acompanhamento de 12 anos em que o mesmo foi associado ao aparelho

ortodôntico fixo e a extração de quatro pré-molares. Demonstraram um caso clínico

tratado da maneira já citada e concluíram que o aparelho extrabucal com tração

occipital mostrou-se como um recurso eficaz a ser empregado para o tratamento da

má oclusão de Classe II, 1ª divisão, com a restrição do desenvolvimento ântero-

posterior da maxila, manutenção da ancoragem dos molares superiores, assim como

controle do crescimento vertical da face. Após 12 anos do término do tratamento os

resultados obtidos com a correção da má oclusão de Classe II, 1a divisão,

mantiveram-se estáveis.

42


Interessados em estudar os efeitos da ancoragem extrabucal no complexo

nasomaxilar, Billet et al.11(2001) avaliaram, por meio de holograma, em um crânio

humano macerado, a aplicação de forças em diferentes direções, simulando as

trações baixa e média-alta. Os resultados demonstraram que o centro de resistência

da maxila situou-se abaixo do processo zigomático do complexo maxilar, pois

quando o vetor de força era aplicado nesta região, obteve-se um movimento de

translação puro da maxila. Conseqüentemente, a aplicação de forças acima do

centro de resistência ou abaixo do mesmo resultava em rotações no sentido anti-

horário da maxila e no sentido horário, respectivamente.

Ashmore et al.5(2002) desenvolveram um método matemático para

sobreposição tridimensional do posicionamento do primeiro molar superior durante o

tratamento com a ancoragem extrabucal. O material consistiu de modelos dentários

confeccionados a cada dois meses em 36 crianças portadoras de má oclusão de

Classe II, 1a divisão, tratadas por um período de 24 meses, com a ancoragem

extrabucal de tração alta. A força utilizada foi de 397 a 454 g por lado, empregada

por um período aproximado de 14 horas por dia, até a obtenção da neutro-oclusão,

quando passa a ser utilizada por 10 horas/dia. Os dados obtidos foram comparados

a um grupo controle, composto por 38 indivíduos portadores da mesma má oclusão,

em que os modelos iniciais e após 24 meses foram avaliados, sem receber nenhum

tratamento. Os modelos foram orientados espacialmente de modo que as rugas

palatinas pudessem estar na melhor sobreposição possível para obtenção das

medidas do movimento do molar. Observou-se que o tratamento com a ancoragem

extrabucal resultou na distalização dos molares superiores em média de 3 mm. O

aparelho também causou significativa extrusão desse dente, em média de 0,56 mm,

e expansão para vestibular, em média de 0,58 mm, quando comparado às medidas

43


do grupo controle. Além disso, houve grande variabilidade individual na quantidade e

padrão de movimento dentário. Não puderam ser determinadas com precisão as

rotações dos molares.

Verificando que as forças ortodônticas, especialmente as extrabucais,

comportam-se de forma levemente diferente na prática clínica em relação às

análises teóricas geométricas e, considerando que o arco facial se deforma quando

a força do elástico e a reação dos dentes são aplicadas sobre ele, Scanavini et

al.74(2003) apresentaram um método por meio de telerradiografias em norma lateral

para determinação do ângulo formado entre os arcos interno e externo do arco

facial, de forma a determinar que a força resultante aplicada na ancoragem

extrabucal coincida com o centro de rotação ou o fulcro dos primeiros molares

superiores, permitindo, dessa forma, que o movimento de distalização dos molares

superiores seja de corpo. Os autores utilizaram as seguintes referências: coroa do

primeiro molar superior, ponto (a), que seria representado pelo ponto de aplicação

da força extrabucal no centro dos tubos soldados às bandas, que receberão o arco

interno, o centro de rotação na trifurcação radicular dos molares ou fulcro ponto (F),

e tangenciando ao plano oclusal funcional os pontos demarcados, transfere-se para

a parte superior do traçado, a mesma distância entre o centro do tubo e o centro de

rotação ou fulcro (a-F), demarcando um ponto (c).Novamente com uma régua

posicionada sobre a linha paralela ao plano oclusal, demarca-se, nesta linha, um

ponto (b), 8 (oito) milímetros distantes da face vestibular do incisivo superior, traçado

no cefalograma. Segundo os autores, uma vez estabelecidas as direções das forças

horizontal e vertical, a resultante deve então passar pelo fulcro do dente para que se

obtenha os resultados desejados, ou seja um movimento de translação na

distalização dos molares.

44


Com o intuito de verificar a estabilidade da distalização dos molares superiores

promovido pelo AEB cervical, Melsen; Dastra50(2003) avaliaram os resultados de

uma amostra composta por 20 pacientes (12 do sexo masculino e 8 do feminino)

com má oclusão de Classe II, na fase da dentadura mista, com idade inicial variando

de 8,1 a 10,4 anos. Antes do início do tratamento foram inseridos marcadores intra-

ósseos de titânio, sendo fixados quatro na maxila e cinco na mandíbula. Os

pacientes utilizaram o AEB cervical 12h por dia, por um período de oito meses.

Destes, em 10 pacientes o braço externo foi angulado 20° para cima (Grupo 1) e nos

demais (Grupo 2), o braço externo foi angulado 20° para baixo, em relação ao plano

oclusal. Com a análise de quatro telerradiografias em norma lateral (inicial, após três

meses da instalação dos implantes, após oito meses de uso do AEB e após sete

anos do final do tratamento) os autores verificaram que quando a linha de ação de

força do AEB passa abaixo de centro de resistência dos molares (Grupo 2), estes

apresentaram um maior movimento de inclinação distal da coroa, apresentando uma

rotação do molar no sentido horário. Apesar das diferentes direções verticais das

forças, não houve diferença entre os dois grupos em relação à posição vertical dos

molares superiores. Também não se observou diferença significante entre os grupos

na comparação do deslocamento distal dos molares superiores durante todo o

período observado. Os autores concluíram que a relação de Classe I obtida com o

AEB não se mostrou mais estável quando comparada aos aparelhos funcionais ou a

outros aparelhos intrabucais.

Phan et al.57(2004) realizaram um estudo retrospectivo em telerradiografias, em

norma lateral, para investigar os efeitos do tratamento ortodôntico, utilizando a

ancoragem extrabucal, na rotação e deslocamento da mandíbula na má oclusão de

Classe II, 1ª divisão. Avaliaram trinta pacientes, sendo 15 do sexo masculino e 15

45


do sexo feminino, com idade média inicial de 12.27 anos (± 1.36), comparados a um

grupo controle composto por 28 indivíduos, sendo 15 do sexo masculino e 13 do

sexo feminino com idade média de 12.01 anos (± 0.07), que tinham as mesmas

características craniofaciais do grupo tratado. Os pacientes do primeiro grupo foram

tratados com a ancoragem extrabucal, tração alta e cervical, associadas ao aparelho

ortodôntico fixo. As telerradiografias foram tomadas em três fases: inicial (T1), final

de tratamento (T2), e pelo menos 2 anos pós-contenção (T3). Os resultados

revelaram que o aparelho extrabucal tração cervical promoveu uma direção de

crescimento mandibular mais vertical com uma conseqüente rotação horária

mandibular. O movimento vertical dos molares superiores ou inferiores não estava

correlacionado à rotação mandibular ou ao deslocamento do pogônio quando

comparado ao grupo controle. O grupo tratado não exibiu nenhuma diferença

significante estatisticamente na rotação mandibular, entretanto apresentou um

maior movimento oclusal dos molares inferiores durante o tratamento.

Em sua tese de doutorado, Nahás51(2004) estudou cefalometricamente as

alterações dentoesqueléticas da má oclusão de Classe II, 1ª divisão, tratada com o

aparelho de Herbst e com o aparelho extrabucal de tração occipital (IHG). Dividiu a

amostra em quatro grupos, sendo estes dois experimentais e dois controles com má

oclusão de Classe II, 1ª divisão. A autora concluiu que o tratamento com o aparelho

extrabucal de tração occipital (IHG) alterou a tendência de deslocamento anterior da

maxila de modo significante; o crescimento mandibular não foi influenciado e houve

uma significativa melhora na relação maxilomandibular e na convexidade facial, pelo

efeito inibitório da terapia sobre o osso basal superior no sentido sagital; o padrão de

crescimento craniofacial não foi influenciado pelo tratamento; o desenvolvimento dos

molares superiores foi restringido com o tratamento com o aparelho extrabucal nos

46


sentidos vertical e sagital de modo estatisticamente significante; a relação molar de

Classe II foi corrigida, com conseqüente redução da projeção do lábio superior.

Para avaliarem as alterações no perfil esquelético de indivíduos com má

oclusão de Classe II, submetidos a tratamento ortodôntico, Ramos; Lima60(2005)

realizaram um estudo avaliando telerradiografias em norma lateral obtidas de 30

indivíduos brasileiros (17 do sexo feminino e 13 do sexo masculino) com idades

médias de 11,1 (inicial) e 15,1 anos (final), tratados com a ancoragem extrabucal

cervical e o aparelho ortodôntico fixo. O grupo controle foi composto por

telerradiografias em norma lateral obtidas de 30 canadenses (13 do sexo feminino e

17 do sexo masculino) com idades de 6, 9, 12, 14 e 16 anos do Centro de

Crescimento de Burlington, Canadá, sem qualquer tipo de tratamento. Os resultados

demonstraram uma redução na convexidade do perfil esquelético em ambos os

grupos. No grupo controle canadense a maxila apresentou uma tendência de

deslocamento no sentido anterior (P < .01), a qual não foi observada no grupo

experimental (P < .01). A mandíbula apresentou um deslocamento para frente em

ambos os grupos, porém apenas o grupo canadense demonstrou uma diferença

significante (P ≤ .01), na mandíbula, que ocorreu entre os 9 e 16 anos de idade.

47

Proposição

48

Proposição

2.PROPOSIÇÃO

ste estudo visa comparar cefalometricamente, por meio da análise de

telerradiografias em norma lateral, tomadas ao início e ao final da distalização

dos molares superiores, as alterações esqueléticas e dentoalveolares do complexo

craniofacial em pacientes possuindo má oclusão de Classe II, tratados por meio da

associação da placa de Cetlin à ancoragem extrabucal, tração cérvico-occipital.

E

49

Material e Método

50

Material e Método

3.MATERIAL E MÉTODO

4.1. Material

amostra do presente estudo foi constituída por 40 telerradiografias, obtidas

em norma lateral direita de 20 pacientes, jovens brasileiros, 17 leucodermas e

3 melanodermas, sendo 6 do sexo masculino e 14 do sexo feminino, com idade

média de 12 anos e 5 meses, na dentição mista no 2º período transitório e

permanente, com má oclusão de Classe II, 1a e 2a divisão de Angle.

A

Este estudo tem caráter prospectivo, em que os pacientes foram tratados na

Clínica do Programa de Pós-Graduação em Odontologia, área de concentração

Ortodontia e, submetidos à utilização de um dispositivo removível funcional (Placa

de Cetlin), associado à ancoragem extrabucal tipo IHG (Interlandi Headgear) para a

correção da relação molar de Classe II.

51

Material e Método

4.2. Método

4.2.1. Seleção da Amostra

Com a finalidade de compor a amostra, foram examinados clinicamente 645

pacientes e selecionados 41, observando-se inicialmente os critérios:

a) Relação molar de Classe II, em ambos os lados;

b) Ausência de deficiência mandibular significativa;

c) Ausência de agenesia de dentes permanentes.

Para cada um desses 41 pacientes foi obtida uma telerradiografia em norma

lateral direita e em oclusão habitual de acordo com a técnica preconizada por

Zapata87(2003).

As radiografias foram digitalizadas com resolução de imagem de 150 dpi para o

traçado e mensuração das medidas lineares e angulares para verificar se o paciente

era portador de Classe II com deficiência mandibular ou excesso maxilar, foi

utilizado o programa Radiocef Studio de cefalometria da empresa Radiomemory.

(Figura 4.1)

52

Material e Método

FIGURA 4.1 – Telerradiografia em norma lateral direita digitalizada.

A elaboração do cefalograma constitui em:

4.2.1.1. Desenho Anatômico;

4.2.1.2. Pontos Cefalométricos;

4.2.1.3. Linhas e Planos Cefalométricos;

4.2.1.4. Grandezas Angulares;

4.2.1.5. Grandezas Lineares.

53

Material e Método

4.2.1.1. Desenho Anatômico (Figura 4.2)

Constitui-se dos detalhes que permitem o traçado de pontos, linhas e planos

cefalométricos, fornecendo uma visualização clara dos padrões cefalométricos a

serem estudados, obtidos de acordo com as normas pré-estabelecidas em

Ortodontia.

4.2.1.2. Pontos Cefalométricos (Figura 4.2)

Os pontos cefalométricos demarcados para o traçado cefalométrico para

seleção da amostra constituíram em:

Ponto Sela (S): Localizado no centro da imagem da sela turca;

Ponto Násio (N): Localizado na parte mais anterior da sutura frontonasal, no

encontro das linhas do perfil ósseo da glabela e ossos nasais;

Ponto Sub-Espinhal (A): Localizado na maior profundidade da curva formada

pelo perfil alveolar, no ponto em que ela se une ao perfil da

Espinha Nasal Anterior;

Ponto Supramentoniano (B): Localizado no ponto mais profundo do perfil

alvéolo-mentoniano da sínfise;

Ponto Condílio (Co): Ponto mais póstero-superior dos côndilos mandibulares;

Ponto Gnátio (Gn): Situado na projeção da bissetriz entre NP (Násio-Pogônio)

e o plano que tangencia a borda inferior da mandíbula;

Ponto Pogônio (Pg): Ponto mais anterior da curvatura da sínfise mandibular,

na cortical vestibular;

54

Material e Método

Ponto Pório (Po): Localizado no ponto mais superior da imagem da oliva

metálica;

Ponto Orbital (OR): Localizado no ponto intermediário entre os limites das

margens inferiores das órbitas.

SN

PgGn

A

Co

B

OrPo

FIGURA 4.2 – Desenho Anatômico e Pontos Cefalométricos.

1) Ponto Sela (S) 6) Ponto (A)

2) Ponto Násio (N) 7) Ponto (B)

3) Ponto Orbital (Or) 8) Ponto Gnátio (Gn)

4) Ponto Pório (Po) 9) Ponto Pogônio (Pg)

5) Ponto Condílio (Co)

55

Material e Método

4.2.1.3. Linhas e Planos Cefalométricos: (Figura 4.3)

Linha S-N: Linha que passa pelos pontos S e N;

Linha N-B: Linha que passa pelos pontos N e B;

Linha N-A: Linha que passa pelos pontos N e A;

Plano de Frankfourt: Plano que passa pelos pontos Po e Or;

Linha Nperp: Linha que passa pelo ponto N perpendicularmente a Frankfourt.

4.2.1.4. Grandezas Angulares (Figura 4.3)

SNA: Ângulo formado pelas linhas SN e NA. Avalia a posição ântero-posterior

da maxila , expressando o grau de protrusão ou retrusão da maxila em

relação à base do crânio;

SNB: Ângulo formado pelas linhas SN e NB. Determina a posição ântero-

posterior da mandíbula , em relação a base do crânio;

ANB: Diferença entre os ângulos SNA e SNB. Determinado pela diferença

matemática entre os ângulos SNA e SNB, revelando a posição ântero-

posterior entre a maxila e a mandíbula.

4.2.1.5. Grandezas Lineares (Figura 4.3)

Co-A: Distância do ponto Co ao ponto A. Representa o comprimento da

maxila;

Co-Gn: Distância do ponto Co ao ponto Gn. Representa o comprimento da

mandíbula;

Nperp-Pg: Menor distância entre o ponto Pg (pogônio) e a vertical Nperp.

Define o grau de protrusão ou retrusão mandibular.

56

Material e Método

5

1

4

3

2

6

7

8

9

10

11

FIGURA 4.3 – Linhas, Planos, Grandezas Angulares e Lineares.

1) Linha S-N 7)Ângulo SNA

2) Linha N-A 8)Ângulo SNB

3) Linha N-B 9)Medida linear Nperp-Pg

4) Ângulo ANB 10)Medida Linear Co-A

5) Linha Nperp 11)Medida Linear Co-Gn

6) Plano de Frankfourt

57

Material e Método

Dos 41 pacientes selecionados clinicamente, após a aplicação da metodologia

para verificar se a má oclusão de Classe II era definida por deficiência mandibular ou

excesso maxilar, foram selecionados 20 pacientes que se caracterizaram por

apresentar posicionamento mandibular normal e excesso maxilar. (Apêndices A e

B)

4.2.2. Construção dos Dispositivos Utilizados Para a Distalização

dos Molares Superiores

Todos os pacientes selecionados receberam como mecanismo para

distalização dos molares superiores, a placa distalizadora de Cetlin, (CETLIN E TEN

HOEVE17, 1983) e ancoragem extrabucal, de apoio cérvico-occipital de Interlandi.

Um único aluno do Programa de Pós-Graduação em Ortodontia da

Universidade Metodista de São Paulo, supervisionado pelo professor orientador,

realizou os procedimentos clínicos e laboratoriais de construção e instalação dos

dispositivos.

4.2.2.1. Construção da Placa Distalizadora de Cetlin (Figura 4.4)

Procedimentos Clínicos:

a) Para obtenção de espaços interdentários entre os primeiros molares

permanentes superiores e segundos pré-molares quando presentes, ou

58

Material e Método

segundos molares decíduos, foram inseridos anéis elásticos separadores

marca (GAC);

b) Moldagem do arco dentário superior com alginato (Jeltrate, Dentsply).

Procedimentos Laboratoriais:

a) Vazamento do modelo de trabalho em gesso pedra branco (Herodent,

Vigodent S/A);

b) Construção dos grampos de retenção tipo Adams, nos primeiros pré-

molares superiores com fio de aço 0,7 milímetros, 0.028” de polegada

(Dentaurum);

c) Construção de arco vestibular passivo com fio de aço 0.019” x 0.025” de

polegada, recoberto com resina acrílica na região de incisivos centrais e

laterais para maior ancoragem;

d) Construção das molas digitais com helicóides para distalização dos

molares com fio 0,7 milímetros, 0.028” de polegada (Dentaurum);

e) Recobrimento com cera 07 na parte ativa das molas digitais para alívio no

processo de acrilização;

f) Isolamento do modelo de gesso com isolante marca Cel-Lac (SSWhite);

g) Acrilização da placa base com resina acrílica de auto-polimerização

marca Orto-Clas (Clássico).

Instalação da Placa de Cetlin

Foram separados os segundos pré-molares superiores ou segundos molares

decíduos dos primeiros molares permanentes, com a finalidade de se conseguir

59

Material e Método

espaço suficiente para melhor posicionamento das molas digitais nas faces mesiais

dos 1os molares superiores, próximo à papila interdentária, para posterior

distalização.

Ativação do dispositivo

As ativações das molas foram feitas a cada 3 semanas, com força de 30g de

cada lado, e sua utilização por tempo integral, obedecendo aos critérios de (CETLIN

e TEN HOEVE17, 1983); (FERRO et al.25, 2000); (MARCHI et al.45, 2003).

FIGURA 4.4 – Placa de Cetlin.

4.2.2.2. Construção da Ancoragem Extrabucal Tipo IHG (Interlandi-HeadGear)

Procedimentos Clínicos:

a) Bandagem dos primeiros molares superiores permanentes, com bandas

pré-fabricadas, da marca 3M Unitek, escolhidas previamente;

60

Material e Método

b) Soldagens dos acessórios ortodônticos, tubos duplos da marca Abzil,

prescrição (padrão) Dr. Leopoldino Capelozza Filho, com slot retangular

0.022”X 0.028” de polegada e tubos redondos voltados para gengival de

diâmetro 0,045” de polegada nas superfícies vestibulares;

c) Fixação das bandas com cimento de ionômero de vidro, marca Vidrion (S.

S. White);

d) Construção e adaptação do arco facial;

e) Adaptação do casquete de apoio cérvico-occiptal de Interlandi.

Instalação da Ancoragem Extrabucal

A instalação da ancoragem extrabucal obedeceu aos critérios propostos por

(SCANAVINI et al.74, 2003) que utilizaram as telerradiografias em norma lateral

direita para a determinação do ângulo formado entre o braço interno e externo do

arco facial para que a resultante das forças aplicadas seja coincidente com o centro

de rotação ou fulcro dos primeiros molares superiores.

Foram demarcados no traçado inicial (ponto a) a localização na coroa, do

centro dos tubos, que receberão o arco interno, e o centro de rotação ou fulcro

(ponto F) na trifurcação radicular.

Com uma régua milimetrada, tangenciando os pontos demarcados, foi

transferida para a parte superior do traçado a distância entre o centro do tubo e o

centro de rotação ou fulcro (a-F), demarcando um ponto (c). Em seguida foi traçada

uma linha, paralela ao plano oclusal funcional, em toda a sua extensão, tendo como

referência o ponto (a), centro do tubo molar.

61

Material e Método

Com uma régua posicionada sobre a linha paralela ao plano oclusal, foi

demarcado nesta linha um ponto (b), 8 (oito) milímetros distante da face vestibular

do incisivo central superior mais vestibularizado traçado no cefalograma.

Unindo-se os pontos a-b e b-c foi construído no cefalograma um sistema de

força, que, aplicado o método do paralelogramo, permite a obtenção da resultante

(R) coincidente com o centro de rotação ou fulcro.

O valor do ângulo formado pelas linhas a-b e b-c, medido em graus, foi

transferido para os arcos interno e externo do arco facial.

A intensidade da força aplicada foi de 300 gramas de cada lado, e utilizado por

um período médio de 12 horas por dia. (Figuras 4.5, 4.6, 4.7)

62

Material e Método

FIGURA 4.5 – Cefalograma para a determinação do ângulo (ab.bc) entre o braço

interno e externo do arco facial.

1) Ponto (a) 4) Ponto (b)

2) Ponto (F) 5) Plano oclusal funcional

3) Ponto (c) 6) Ângulo (ab.bc)

63

1

3

2

45

6

Material e Método

FIGURA 4.6 – Extrabucal (IHG) Vista Frontal. FIGURA 4.7 – Extrabucal (IHG) Vista Lateral.

4.2.3. Telerradiografias em norma lateral

As telerradiografias em norma lateral foram realizadas no início do tratamento

(fase 1) e imediatamente após o término da distalização dos molares superiores com

os dispositivos distalizadores (Placa de Cetlin e ancoragem extrabucal) (fase 2),

utilizando o aparelho de raios X Villa System Medical (Dabi Atlante S.A.), modelo

Rotograph Plus, calibrado com kilovoltagem de 70 Kv, miliamperagem entre 15 e

20mA e tempo de exposição determinado pelo operador para cada paciente

variando de 0,9 a 1,6 segundo. O filme radiográfico utilizado foi da marca Kodak com

processamento automático pela processadora Mac Med X.

64

Material e Método

4.2.4. Traçado Cefalométrico

4.2.4.1. Desenho Anatômico;

4.2.4.2. Pontos Cefalométricos;

4.2.4.3. Linhas e Planos Cefalométricos;

4.2.4.4. Grandezas Lineares Esqueléticas;

4.2.4.5. Grandezas Lineares Dentárias;

4.2.4.6. Grandezas Angulares Esqueléticas;

4.2.4.7. Grandezas Angulares Dentárias.

4.2.4.1. Desenho Anatômico

Foram traçadas as seguintes estruturas:

a) Perfil dos tecidos moles da face;

b) Sela turca;

c) Complexo esfeno-occipital;

d) Perfil do osso frontal e ossos nasais;

e) Margens infra-orbitais;

f) Fossa pterigopalatina;

g) Osso maxilar;

h) Corpo e cabeça da mandíbula;

i) Coroas e raízes dos incisivos centrais superiores e inferiores;

j) Coroas e raízes dos primeiros molares superiores e inferiores.

65

Material e Método

FIGURA 4.8 – Desenho Anatômico.

66

Material e Método

4.2.4.2. Pontos Cefalométricos

Após o desenho das estruturas anatômicas foram demarcados os seguintes

pontos cefalométricos:

Ponto Sela (S): Localizado no centro do contorno interno da imagem da sela

turca;

Ponto Násio (N): Localizado na parte mais anterior da sutura frontonasal, no

encontro das linhas do perfil ósseo da glabela e ossos nasais;

Ponto Ena (Espinha nasal anterior): Ponto mais anterior do assoalho das

fossas nasais;

Ponto Enp (Espinha nasal posterior): Ponto mais posterior, no plano sagital,

dos ossos palatinos, no palato duro;

Ponto Go (Gônio): Ponto mais inferior e posterior na região goníaca, no

ângulo da mandíbula, determinado pela bissetriz do ângulo

formado pelas tangentes às bordas posteriores (ramo

ascendente) e inferior (corpo) da mandíbula;

Ponto Me (Mentoniano): Localizado no limite mais inferior da curvatura da

sínfese da mandíbula no ponto em que as linhas externas das

imagens das corticais vestibular e lingual se encontram;

Ponto Iis (Incisal do incisivo superior): Ponto localizado na borda incisal, do

incisivo central superior;

67

Material e Método

Ponto Ais (Ápice radicular do incisivo central superior): Ponto do ápice

radicular do incisivo central superior;

Ponto C6 (Cúspide do molar superior): Ponto localizado na cúspide mésio-

vestibular, do primeiro molar superior;

Ponto Cs (Distal da coroa do molar superior): Ponto localizado na máxima

convexidade do contorno distal da coroa do primeiro molar

permanente superior;

Ponto As (Ápice do molar superior): Ponto marcado no ápice da raiz distal

do primeiro molar permanente superior;

Ponto Esfenoetmoidal (SE): Ponto médio da sutura esfenoetmoidal;

Ponto Pt’: Ponto mais ântero-superior da fossa pterigopalatina. Quando houve

duplicidade de imagem da fossa pterigopalatina, determinou-

se o ponto médio correspondente às duas imagens traçadas.

(Figura 4.9)

FIGURA 4.9 – Desenho da Fossa Pterigopalatina.

68

Material e Método

SN

Enp EnaAis

Go

C6

Pt'

Me

SE

As

Cs

Iis

FIGURA 4.10 – Pontos Cefalométricos.

69

Material e Método

4.2.4.3. Linhas e Planos Cefalométricos (Figura 4.11)

Linha Sela-Násio (SN): Linha que une os pontos Sela e Násio;

Linha M: Linha que une os pontos SE e o Pt’;

Plano Mandibular (GoMe): Plano formado pelos pontos Go (gônio) e Me

(mentoniano);

Plano Palatino (PP): Plano determinado pelos pontos Ena (espinha nasal

anterior) e Enp (espinha nasal posterior);

Longo eixo do incisivo central superior: Linha que segue o eixo longitudinal

do incisivo central superior, determinados pelos pontos Iis e

Ais.

70

Material e Método

FIGURA 4.11 – Linhas e Planos Cefalométricos.

1) Linha Sela-Násio (SN) 4) Linha (AsCs)

2) Plano Palatino (PP) 5) Longo eixo do incisivo central superior

3) Plano Mandibular (GoMe) 6) Linha M

71

5

1

4

3

2

6

Material e Método

4.2.4.4. Grandezas Lineares Esqueléticas (Figura 4.12)

S-Go: distância entre os pontos S (sela) e Go (gônio). Expressa a altura facial

posterior total;

N-Me: distância entre os pontos N (násio) e Me (mentoniano). Expressa a

altura facial anterior total;

Ena-SN: distância perpendicular da linha SN a Ena (espinha nasal anterior).

Expressa alteração vertical do ponto Ena com relação à base do

crânio;

Enp-SN: distância perpendicular da linha SN a Enp (espinha nasal posterior).

Expressa alteração vertical do ponto Enp com relação à base do

crânio;

PP-Go: distância perpendicular de Go ao PP (Plano Palatino). Expressa

alteração vertical do ponto Go com relação ao Plano Palatino;

PP-Me: distância perpendicular da PP (Plano Palatino) a Me. Expressa

alteração vertical do ponto Me com relação ao Plano Palatino.

72

Material e Método

1

24

3

5 6

FIGURA 4.12 – Grandezas Lineares Esqueléticas.

1) (S-Go) 4) (Ena-SN)

2) (N-Me) 5) (PP-Go)

3) (Enp-SN) 6) (PP-Me)

73

Material e Método

4.2.4.5. Grandezas Lineares Dentárias (Figura 4.13)

C6-PP: distância entre o ponto C6 (cúspide do molar superior) e o Plano

Palatino (PP). Define durante o tratamento ortodôntico se houve

intrusão ou extrusão dos primeiros molares superiores pela diferença

entre os valores obtidos;

M-Ais: distância perpendicular da linha M a Ais (ápice do incisivo central

superior). Define a posição ântero-posterior do ápice do incisivo central

superior, sendo constituído pela diferença entre os valores iniciais e

finais. Valores finais menores que os iniciais indicam retrusão radicular

e valores finais maiores protrusão radicular;

M-Cs: distância perpendicular da linha M a Cs (ponto localizado na máxima

convexidade do contorno distal da coroa do primeiro molar permanente

superior). Define a posição ântero-posterior da coroa dos primeiros

molares superiores. A interpretação depende dos valores iniciais e

finais. Valores finais maiores representam movimento mesial e valores

menores, movimento distal das coroas;

M-As: distância perpendicular da linha M a As (ponto marcado no ápice da raiz

distal do primeiro molar permanente superior). Define a posição ântero-

posterior do ápice dos primeiros molares superiores, constituído pela

diferença entre os valores iniciais e finais. Valores finais maiores

representam movimento mesial e menores, movimento distal dos

ápices dos primeiros molares superiores;

74

Material e Método

M-Iis: distância perpendicular da linha M a Iis (incisal do incisivo central

superior). Define a posição ântero-posterior das coroa do incisivo

central. A interpretação depende dos valores iniciais e finais. Valores

finais maiores que os iniciais representam protrusão da coroa e, meno-

res, retrusão.

75

Material e Método

1

2

3

5

4

FIGURA 4.13 – Grandezas Lineares Dentárias.

1) M-Cs 4) M-Ais

2) M-As 5) M-Iis

3) C6-PP

76

Material e Método

4.2.4.6. Grandezas Angulares Esqueléticas (Figura 4.14)

SN.PP: ângulo formado pelas linhas SN e Plano Palatino. Define as alterações

rotacionais do Plano Palatino em relação a SN em decorrência do

tratamento ortodôntico;

SN.GoMe: ângulo formado pelas linhas SN e Plano Mandibular. Indica o

comportamento da base da mandíbula representada pelo plano

(GoMe) em relação à base do crânio (linha SN). Valores finais maiores

que iniciais mostram que há uma divergência dos planos horizontais

com predominância do crescimento facial no sentido vertical. Contudo,

valores menores que iniciais determinam um crescimento

preponderante no sentido horizontal;

PP.GoMe: ângulo formado pelos Planos, Palatino (Ena-Enp) e Mandibular

(GoMe). Define as alterações rotacionais do Plano Palatino com

relação ao Plano Mandibular em decorrência do tratamento

ortodôntico.

77

Material e Método

1

2

3

FIGURA 4.14 – Grandezas Angulares Esqueléticas.

1) SN.PP

2) PP.GoMe

3) SN.GoMe

78

Material e Método

4.2.4.7. Grandezas Angulares Dentárias (Figura 4.15)

PP.CsAs: ângulo formado pelo longo eixo do 1o molar superior e o Plano

Palatino. Determina a inclinação distal ou mesial dos primeiros

molares superiores;

I.PP: ângulo formado pelo longo eixo do incisivo central superior e o Plano

Palatino. Determina uma inclinação vestibular ou palatina do

incisivo central superior.

79

Material e Método

2

1

FIGURA 4.15 – Grandezas Angulares Dentárias.

1) PP.CsAs

2) PP.IisAis

80

Material e Método

4.2.5. Método Estatístico

Toda a análise estatística foi realizada pelo programa de computador SPSS for

Windows versão 11.5.1 .

4.2.5.1. Erro do Método

Após a mensuração dos ângulos e obtenção dos resultados, foi realizada a

verificação do erro sistemático intra-observador, utilizando-se o índice de correlação

intraclasse.

Para a determinação do erro do método foram selecionados aleatoriamente

50% da amostra obtida, ou seja, 20 telerradiografias de indivíduos da amostra. Estas

foram submetidas a um novo traçado após um período de quinze dias, utilizando-se

os mesmos materiais e observando-se os mesmos critérios anteriormente

empregados.

4.2.5.2. Avaliação de Normalidade dos Dados

Para verificar se os dados apresentaram distribuição normal, foi aplicado o

teste de Kolmogorov-Smirnov.

4.2.5.3. Comparação Entre as Médias de Cada Tempo

Para a comparação das médias de cada variável entre os dois tempos, utilizou-

se o teste t pareado.

81

Resultados

82

Resultados

5. RESULTADOS

5.1. Análise do Padrão de Normalidade das Variáveis Estudadas

Realizou-se o teste de Kolmogorov – Smirnov para cada variável nos tempos,

inicial e final, a fim de verificar o padrão de normalidade de cada uma delas.

Na Tabela 5.1 (p.84), verifica-se que todas as variáveis encontravam-se dentro

do padrão de normalidade (p>0,05), sendo possível, então, a realização de testes

paramétricos para a comparação entre as médias nas fases inicial e final.

83

Resultados

TABELA 5.1 - Teste de Kolmogorov - Smirnov para Verificação da Normalidade das

Observações.

VariávelN

Diferenças mais extremas

Absoluto Positivo Negativo

TesteNível

descritivo (p)

C6-PP Inicial 20 ,127 ,127 -,103 ,570 ,902C6-PP Final 20 ,141 ,141 -,081 ,630 ,823M-Ais Inicial 20 ,088 ,088 -,088 ,394 ,998M-Ais Final 20 ,195 ,093 -,195 ,870 ,435M-Iis Inicial 20 ,097 ,054 -,097 ,436 ,991M-Iis Final 20 ,133 ,133 -,116 ,595 ,871M-Cs Inicial 20 ,175 ,175 -,106 ,781 ,576M-Cs Final 20 ,103 ,103 -,087 ,460 ,984M-As Inicial 20 ,091 ,052 -,091 ,409 ,996M-As Final 20 ,120 ,120 -,114 ,538 ,934S-Go Inicial 20 ,152 ,152 -,093 ,680 ,745S-Go Final 20 ,133 ,133 -,092 ,595 ,871N-Me Inicial 20 ,143 ,143 -,067 ,638 ,810N-Me Final 20 ,130 ,130 -,097 ,583 ,886Ena-SN Inicial 20 ,152 ,152 -,128 ,678 ,747Ena-SN Final 20 ,221 ,130 -,221 ,989 ,282Enp-SN Inicial 20 ,168 ,168 -,103 ,752 ,623Enp-SN Final 20 ,166 ,166 -,098 ,743 ,640PP-Go Inicial 20 ,123 ,123 -,117 ,548 ,925PP-Go Final 20 ,180 ,119 -,180 ,803 ,539PP-Me Inicial 20 ,113 ,113 -,060 ,505 ,961PP-Me Final 20 ,121 ,104 -,121 ,542 ,931SN-PP Inicial 20 ,146 ,146 -,125 ,655 ,785SN-PP Final 20 ,120 ,120 -,055 ,537 ,936SN.GoMe Inicial 20 ,241 ,241 -,119 1,077 ,196SN.GoMe Final 20 ,195 ,195 -,125 ,871 ,434PP.GoMe Inicial 20 ,138 ,138 -,085 ,616 ,842PP.GoMe Final 20 ,119 ,119 -,073 ,534 ,938PP.CsAs Inicial 20 ,194 ,194 -,083 ,868 ,439PP.CsAs Final 20 ,132 ,114 -,132 ,590 ,877I.PP Inicial 20 ,209 ,108 -,209 ,935 ,346I.PP Final 20 ,165 ,108 -,165 ,736 ,651

84

Resultados

5.2. Análise do Erro do Método

Para a análise do erro do método, foram estudadas as diferenças entre as

mensurações obtidas em dois conjuntos diferentes de cefalogramas das mesmas

telerradiografias, que foram selecionadas aleatoriamente, sendo correspondentes a

50% da amostra. Isto foi realizado, considerando-se as telerradiografias iniciais e

finais. O segundo conjunto de cefalogramas foi realizado num intervalo de 15 dias,

entre o primeiro conjunto e o segundo. Assim, o objetivo desta análise foi verificar

para quais variáveis houve diferença estatisticamente significante entre as medidas

realizadas a partir da mesma telerradiografia, mas em tempos diferentes.

Para a constatação do erro do método intra-examinador, de caráter

sistemático, foi realizado o teste de correlação intraclasse em que, valores de

correlação próximos a 1, indicam a existência de repetição do procedimento. Foram

considerados valores abaixo de 0,8 como erros estatisticamente significantes. Desta

forma, verificou-se na tabela 5.2 (p.86) que 2 variáveis apresentaram erro

sistemático estatisticamente significante (PP-Me e S-Go). Contudo, do total das 16

variáveis analisadas, 94% apresentaram confiabilidade, indicando uma alta

correlação entre as duas medições realizadas.

85

Resultados

TABELA 5.2 – Correlação Intraclasse de Cada Variável nos Tempos Inicial e Final.

Variáveis Correlação intraclasse

Intervalo de confiança de 95%Limite inferior

Limite superior

F p

C6-PP Inicial 0,9735 0,9035 0,9933 74,58 0,000C6-PP Final 0,9133 0,7076 0,9774 22,07 0,000M-Ais Inicial 0,9186 0,7236 0,9788 23,56 0,000M-Ais Final 0,9888 0,9584 0,9972 177,95 0,000M-Iis Inicial 0,9885 0,9574 0,9971 173,65 0,000M-Iis Final 0,9857 0,9469 0,9964 138,52 0,000M-Cs Inicial 0,9692 0,8885 0,9921 64,00 0,000M-Cs Final 0,9749 0,9084 0,9936 78,69 0,000M-As Inicial 0,945 0,807 0,9858 35,39 0,000M-As Final 0,9399 0,7904 0,9845 32,28 0,000S-Go Inicial 0,7528 0,3047 0,9313 7,09 0,003S-Go Final 0,9476 0,8154 0,9865 37,16 0,000N-Me Inicial 0,9892 0,9599 0,9973 184,91 0,000N-Me Final 0,9926 0,9725 0,9981 270,90 0,000Ena-SN Inicial 0,9645 0,8721 0,9909 55,30 0,000Ena-SN Final 0,9381 0,7846 0,984 31,31 0,000Enp-SN Inicial 0,9735 0,9 33 0,9932 74,38 0,000Enp-SN Final 0,9885 0,9572 0,9971 172,85 0,000PP-Go Inicial 0,8403 0,5061 0,9572 11,52 0,000PP-Go Final 0,921 0,7311 0,9795 24,32 0,000PP-Me Inicial 0,9914 0,9677 0,9978 230,30 0,000PP-Me Final 0,7163 0,2311 0,9199 6,05 0,005SN-PP Inicial 0,9087 0,6937 0,9761 20,90 0,000SN-PP Final 0,9253 0,7442 0,9806 25,77 0,000SN.GoMe Inicial 0,9667 0,8797 0,9915 59,05 0,000SN.GoMe Final 0,9608 0,8596 0,99 50,07 0,000PP.GoMe Inicial 0,965 0,874 0,9911 56,21 0,000PP.GoMe Final 0,9694 0,8889 0,9922 64,27 0,000PP.CsAs Inicial 0,9341 0,7719 0,983 29,36 0,000PP.CsAs Final 0,9107 0,6997 0,9767 21,39 0,000I.PP Inicial 0,9724 0,8995 0,993 71,45 0,000I.PP Final 0,9281 0,7531 0,9814 26,83 0,000

86

Resultados

5.3. Análise dos Efeitos da Distalização dos Molares

Superiores

As alterações esqueléticas e dentárias, sagitais e verticais decorrentes da

distalização dos molares superiores com a placa de Cetlin, associada à ancoragem

extrabucal cérvico-occipital, foram avaliadas por meio da análise das

telerradiografias em norma lateral convencional nas fases inicial e final. Para tanto,

foram obtidas as médias das grandezas cefalométricas estudadas. Para a

verificação dos efeitos promovidos pela terapia distalizadora com a placa de Cetlin,

associada à ancoragem extrabucal, empregou-se o teste t para dados pareados,

como constam nas tabelas a seguir (5.3 a 5.18).

87

Resultados

TABELA 5.3 – Comparação Entre as Fases Inicial e Final da Variável C6-PP – Teste t

Pareado.

Variável Média Desvio Padrão t P

C6-PP Inicial 20,57 2,58371C6-PP Final 20,34 2,51811

0,81 0,429

Não significante ao nível crítico de 5%

17,518

18,519

19,520

20,521

21,522

mm

Variável C6-PP

C6-PP Inicial C6-PP Final

FIGURA 5.1 – Gráfico da Variável C6-PP Durante as Fases Inicial e Final.

88

Resultados

TABELA 5.4 – Comparação Entre as Fases Inicial e Final da Variável M-Ais – Teste t

Pareado.


M-Ais Inicial 46,63 3,76684M-Ais Final 47,02 4,05437

-0,81 0,430


4344454647484950

mm

Variável M-Ais

M-Ais Inicial M-Ais Final

FIGURA 5.2 – Gráfico da Variável M-Ais Durante as Fases Inicial e Final.

89

Resultados

TABELA 5.5 – Comparação Entre as Fases Inicial e Final da Variável M-Iis – Teste t Pareado.


M-Iis Inicial 60,99 5,83037M-Iis Final 62,69 5,63243

-5,05 0,000

Significante ao nível crítico de 1%

54565860626466

mm

Variável M-Iis

M-Iis Inicial M-Iis Final

FIGURA 5.3 – Gráfico da Variável M-Iis Durante as Fases Inicial e Final.

90

Resultados

TABELA 5.6 – Comparação Entre as Fases Inicial e Final da Variável M-Cs – Teste t Pareado.


M-Cs Inicial 16,59 4,55942M-Cs Final 13,14 4,85856

6,68 0,000


1011121314151617181920

mm

Variável M-Cs

M-Cs Inicial M-Cs Final

FIGURA 5.4 –Gráfico da Variável M-Cs Durante as Fases Inicial e Final.

91

Resultados

TABELA 5.7 – Comparação Entre as Fases Inicial e Final da Variável M-As – Teste t Pareado.


M-As Inicial 20,11 3,08498M-As Final 17,66 3,83219

5,21 0,000


1516171819202122

mm

Variável M-As

M-As Inicial M-As Final

FIGURA 5.5 – Gráfico da Variável M-As Durante as Fases Inicial e Final.

92

Resultados

TABELA 5.8 – Comparação Entre as Fases Inicial e Final da Variável S-Go – Teste t Pareado.

Variável Média Desvio Padrão Teste t P

S-Go Inicial 73,49 4,89457S-Go Final 76,22 5,15519

-6,14 0,000


70717273747576777879

mm

Variável S-Go

S-Go Inicial S-Go Final

FIGURA 5.6 – Gráfico da Variável M-As Durante as Fases Inicial e Final.

93

Resultados

TABELA 5.9 – Comparação Entre as Fases Inicial e Final da Variável N-Me – Teste t Pareado.


N-Me Inicial 113,19 7,89165N-Me Final 117,50 8,50900

-7,88 0,000


108110112114116118120122

mm

Variável N-Me

N-Me Inicial N-Me Final

FIGURA 5.7 – Gráfico da Variável N-Me Durante as Fases Inicial e Final.

94

Resultados

TABELA 5.10 – Comparação Entre as Fases Inicial e Final da Variável Ena-SN – Teste t

Pareado.


Ena-SN Inicial 49,15 3,25555Ena-SN Final 50,98 3,69352

-3,02 0,007


47484950515253

mm

Variável Ena-SN

Ena-Sn Inicial Ena-Sn Final

FIGURA 5.8 – Gráfico da Variável Ena-SN Durante as Fases Inicial e Final.

95

Resultados

TABELA 5.11 – Comparação Entre as Fases Inicial e Final da Variável Enp-SN – Teste t

Pareado.


Enp-SN Inicial 45,52 3,02971Enp-SN Final 46,73 3,60619

-4,14 0,001


4444,5

4545,5

4646,5

4747,5

4848,5

49

mm

Variável Enp-SN

Enp-SN Inicial Enp-SN Final

FIGURA 5.9 – Gráfico da Variável Enp-SN Durante as Fases Inicial e Final.

96

Resultados

TABELA 5.12 – Comparação Entre as Fases Inicial e Final da Variável PP-Go – Teste t

Pareado.


PP-Go Inicial 28,65 5,09568PP-Go Final 30,62 5,41805

-3,50 0,002


25262728293031323334

mm

Variável PP-Go

PP-Go Inicial PP-Go Final

FIGURA 5.10 – Gráfico da Variável PP-Go Durante as Fases Inicial e Final.

97

Resultados

TABELA 5.13 – Comparação Entre as Fases Inicial e Final da Variável PP-Me – Teste t

Pareado.


PP-Me Inicial 62,90 5,79121PP-Me Final 64,16 8,04350

-1,30 0,208


60616263646566676869

mm

Variável PP-Me

PP-Me Inicial PP-Me Final

FIGURA 5.11 – Gráfico da Variável PP-Me Durante as Fases Inicial e Final.

98

Resultados

TABELA 5.14 – Comparação Entre as Fases Inicial e Final da Variável SN.PP – Teste t

Pareado.


SN.PP Inicial 5,00 3,1829SN.PP Final 5,82 3,54175

-1,48 0,156


33,5

44,5

55,5

66,5

77,5

8

graus

Variável SN.PP

SN.PP Inicial SN.PP Final

FIGURA 5.12 – Gráfico da Variável SN.PP Durante as Fases Inicial e Final.

99

Resultados

TABELA 5.15 – Comparação Entre as Fases Inicial e Final da Variável SN.GoMe – Teste t

Pareado.


SN.GoMe Inicial 33,14 5,05217SN.GoMe Final 33,94 4,47250

-2,40 0,027


3031323334353637

graus

Variável SN.Go-Me

SN.Go-Me Inicial SN.Go-Me Final

FIGURA 5.13 – Gráfico da Variável SN.GoMe Durante as Fases Inicial e Final.

100

Resultados

TABELA 5.16 – Comparação Entre as Fases Inicial e Final da Variável PP.GoMe – Teste t

Pareado.


PP.GoMe Inicial 28,92 5,57220PP.GoMe Final 28,90 6,19804

0,05 0,962


252627282930313233

graus

Variável PP.Go-Me

PP.Go-Me Inicial PP.Go-Me Final

FIGURA 5.14 – Gráfico da Variável PP.GoMe Durante as Fases Inicial e Final.

101

Resultados

TABELA 5.17 – Comparação Entre as Fases Inicial e Final da Variável PP.CsAs – Teste t

Pareado.


PP.CsAs Inicial 66,13 6,98523PP.CsAs Final 62,05 5,97940

2,52 0,021


58606264666870

graus

Variável PP.Cs-As

PP.Cs-As Inicial PP.Cs-As Final

FIGURA 5.15 – Gráfico da Variável PP.CsAs Durante as Fases Inicial e Final.

102

Resultados

TABELA 5.18 – Comparação Entre as Fases Inicial e Final da Variável I.PP – Teste t Pareado.


I.PP Inicial 114,80 7,91892I.PP Final 119,15 7,52178

-5,01 0,000


110112114116118120122124

graus

Variável I.PP

I.PP Inicial I.PP Final

FIGURA 5.16 – Gráfico da Variável I.PP Durante as Fases Inicial e Final.

103

Resultados

Verificou-se, por meio do teste t para dados pareados, que a mecanoterapia

empregada (placa de Cetlin, associada à ancoragem extrabucal cérvico-occipital)

promoveu, principalmente efeitos dentoalveolares, sem efeitos esqueléticos

significantes. Os incisivos superiores protruíram de forma estatisticamente

significante, em média, 1,7 mm (variável M-Iis), além de inclinarem para vestibular

(variável I.PP), em média 4,35o, significante estatisticamente.

Já os primeiros molares superiores distalizaram 3,45 mm, em média, quando

esta distalização foi mensurada pela coroa (M-Cs) e 2,45 mm, em média, quando as

referências utilizadas foram as raízes (M-As), ou seja, houve uma suave inclinação

das coroas para distal (visto que as coroas e as raízes não distalizaram na mesma

magnitude); fato confirmado por meio da variável PP.CsAs, que demonstrou uma

inclinação para distal dos primeiros molares superiores, em média de 4,08º,

estatisticamente significante. Apesar desta inclinação para distal, os molares

permaneceram estáveis no sentido vertical, pois a variável C6-PP não demonstrou

diferença estatisticamente significante no período estudado.

A maxila não sofreu qualquer alteração rotacional devido à mecanoterapia

empregada, pois as medidas lineares Ena-SN e Enp-SN aumentaram em média

1,83 mm e 1,21 mm, respectivamente, ou seja, com valores muito próximos entre si,

provavelmente sem qualquer alteração rotacional. Este fato foi comprovado pela

grandeza SN.PP, que não apresentou significância estatística.

Com relação às alturas faciais, observou-se um aumento estatisticamente

significante, tanto da altura facial total posterior (variável S-Go) de 2,73 mm, como

da altura facial total anterior (variável N-Me) de 4,31 mm, em média.

Já a mandíbula demonstrou uma rotação no sentido horário, estatisticamente

significante, em média de 0,8º, representada pela variável SN.GoMe, corroborando

104

Resultados

com um maior aumento da altura facial total anterior (N-Me) em relação à posterior

(S-Go).

Todavia, as variáveis lineares PP-Go e PP-Me mostraram uma discreta rotação

mandibular no sentido anti-horário, pois a medida PP-Go apresentou um ligeiro

aumento após a terapia empregada, de 1,97 mm, enquanto que a medida PP-Me

não demonstrou qualquer alteração estatisticamente significante. Também no intuito

desta avaliação, foi utilizada a medida angular PP.GoMe, porém seu resultado

permaneceu inalterado e sem significância estatística, finalmente elucidando que a

terapia distalizadora de Cetlin não foi capaz de alterar a mandíbula se comparada à

maxila.

105

Discussão

106

Discussão

6. DISCUSSÃO

isando a uma melhor interpretação e discussão dos resultados obtidos neste

estudo, julga-se de fundamental importância realizar inicialmente alguns

comentários sobre a amostra e a metodologia empregada e, posteriormente, discutir

as alterações esqueléticas e dentárias decorrentes da distalização dos molares

superiores com a utilização da placa distalizadora de Cetlin, associada à ancoragem

extrabucal cérvico-occipital. Dessa forma, dividiu-se o capítulo em:

V

6.1. Precisão da Metodologia;

6.2. Considerações Sobre a Amostra;

6.3. Considerações Sobre a Mecânica Empregada;

6.4. Efeitos Esqueléticos e Dento-Alveolares Promovidos Pela Placa de

Cetlin Associada à Ancoragem Extrabucal Cérvico-Occpital;

6.5. Considerações Clínicas.

107

Discussão

6.1. Precisão da Metodologia

Este estudo foi realizado seguindo-se criteriosamente a metodologia já

descrita, iniciando-se com o cumprimento dos critérios para seleção da amostra.

Para a padronização da técnica radiográfica, as telerradiografias em norma

lateral foram obtidas sempre pelo mesmo operador em um mesmo aparelho

radiográfico.

A construção dos aparelhos ortodônticos, tanto nas fases laboratoriais e

clínicas como as suas ativações, foram executadas pelo mesmo aluno do curso de

Pós-Graduação em Odontologia, área de concentração Ortodontia da Universidade

Metodista de São Paulo, supervisionados pelo professor orientador.

As telerradiografias em norma lateral foram tomadas ao início e após a

obtenção de uma relação molar de Classe I, com sobrecorreção aproximada de

1mm, que propiciaram a avaliação dos efeitos causados pela mecanoterapia

empregada.

Para analisar o erro do método, foram escolhidos, aleatoriamente, dez

pacientes, o que correspondia a 50% da amostra. Para esses pacientes

selecionados, realizou-se um novo conjunto de cefalogramas, envolvendo as fases

inicial e final do experimento, quinze dias após a obtenção do primeiro conjunto de

cefalogramas. De posse das medidas provenientes desses dois conjuntos de

cefalogramas, foi realizado o teste estatístico da correlação intraclasse, tendo sido

verificado que do total de 16 variáveis analisadas (Tabela 5.1), 94% delas

apresentaram um coeficiente de correlação acima de 0,8, ou seja, indicando a

existência de repetição do procedimento, de forma estatisticamente significante.

108

Discussão

6.2. Considerações Sobre a Amostra

A má oclusão de Classe II apresenta uma alta prevalência na população, como

comprovado por (SILVA FILHO et al.76, 1989), em 1989, em que 42% das crianças

dos 9 aos 11 anos apresentavam esta má oclusão.

Esta má oclusão relativamente freqüente na população, tem despertado o

interesse de muitos pesquisadores na elaboração de formas alternativas de

tratamento, como pode ser visto nas inúmeras citações, (CETLIN e TEN HOEVE17,

1983); (TEN HOEVE78, 1985); (FERRO et al.25, 2000); (WILSON85, 1978);

(GIANELLY29, 1988); (GIANELLY et al.30, 1991); (HILGERS38, 1992); (SFONDRINI et

al.75, 2002); (MARCHI et al.45, 2003).

O sucesso de um tratamento que atenda às necessidades do paciente

depende fundamentalmente de um diagnóstico diferencial que defina a participação

dos componentes envolvidos, sejam dentários e/ou esqueléticos. Na sua maioria, os

estudos verificam a posição ântero-posterior da maxila e mandíbula, além das

alterações verticais nos indivíduos com má oclusão de Classe II.

Quanto à posição esquelética da maxila em relação à base craniana, as

constatações são divergentes. Alguns pesquisadores relatam uma maior prevalência

de protrusão; (ANDERSON1, 1946); (MARTIN46, 1958); (MAJ e LUCCHESE43, 1960);

(SASSOUNI72, 1969); (ROTHSTEIN69, 1971); (VALE82, 1985); (ROSENBLUM67,

1995); (BACCETTI et al.6, 1997); (ROTHSTEIN et al.68, 2000), outros observaram a

maxila bem posicionada, (RIEDEL63, 1952); (McNAMARA Jr48, 1981); (GUEGEl et

al.33, 2000); (BERTOZ et al.10, 2003); (SANTOS70, 2003).

No presente estudo, os pacientes selecionados apresentavam, em média, a

maxila protruída em relação à base craniana (Apêndice B), corroborando com

109

Discussão

grande parte dos autores (HENRIQUES et al.34, 1998); (RIESMEIJER et al.64, 2004);

(SARHAN; HASHIM71, 1994).

Quanto à posição mandibular, a maioria dos autores relata uma maior

prevalência de retrusão em relação à base do crânio; (RIEDEL63, 1952); (MARTIN46,

1958); (SASSOUNI72, 1969); (McNAMARA Jr48, 1981); (BACCETTI et al.6, 1997);

(HENRIQUES et al.34, 1998); (GURGEL et al.33, 2000); (BRANDÃO et al.14, 2001);

(BERTOZ et al.10, 2003); (SANTOS70, 2003). Contudo, outros estudos relataram um

posicionamento mandibular normal; (ANDERSON1, 1946); (ROTHSTEIN68, 1971);

(ROSENBLUM67, 1995); (ROTHSTEIN et al.69, 2000).

Os pacientes pertencentes a esta amostra apresentaram um padrão favorável

para que o tratamento fosse realizado pela distalização dos molares superiores, pois

os valores médios referentes à mandíbula descartam deficiências significantes.

(Apêndice B)

Entretanto, essa mecanoterapia tem a sua indicação também diante de casos

de protrusão esquelética ou dentoalveolar da maxila ou mesmo em casos de

apinhamentos anteriores suaves, assim como em situações clínicas em que não é

permissível a realização de exodontias de dentes superiores ou a utilização de

aparelhos protrusores mandibulares, (CETLIN e TEN HOEVE17, 1983); (FERRO et

al.25, 2000).

Portanto, as características da má oclusão de Classe II dos pacientes,

pertencentes à amostra desse estudo, demonstraram que a distalização dos

primeiros molares superiores poderia ser uma opção favorável para o tratamento e

correção da relação oclusal.

110

Discussão

6.3. Considerações Sobre a Mecânica Empregada

A terapia com a placa distalizadora descrita por (CETLIN e TEN HOEVE17,

1983) visa à correção de apinhamentos dentários e protrusão da maxila nas más

oclusões de Classe I e II de Angle, sem a necessidade de exodontias. Os autores

buscavam ganho de espaço com a distalização dos primeiros molares superiores,

preservando a ancoragem anterior (representada pelos incisivos, caninos e pré-

molares superiores), sem efeitos adversos sobre o crescimento craniofacial.

Dessa forma, (FERRO et al.25, 2000) relataram uma significante limitação do

crescimento maxilar para anterior, com o uso da placa distalizadora de Cetlin

associada ao aparelho extrabucal cervical e consideraram a técnica eficaz e

confiável, necessitando, talvez, de uma padronização das forças aplicadas.

SFONDRINI et al.75(2002), no que diz respeito à terapia distalizadora de Cetlin,

considerou que esta dissociação de forças distalizadoras na maxila tornaria o

planejamento e a execução mais difíceis, além de uma possível perda de

ancoragem anterior. Entretanto, apesar da aplicação de mais uma força (proveniente

do aparelho extrabucal) poder tornar o planejamento mais complexo, cabe ressaltar

que a ancoragem extrabucal é uma ferramenta de grande utilidade na Ortodontia e

Ortopedia Facial, (MALTAGLIATI44, 1997); HENRIQUES et al.35, 1999); (BILLET et

al.11, 2001) e são diversas as suas associações a outros dispositivos. Há inúmeros

estudos relacionados à biomecânica e ao uso da ancoragem extrabucal, desde os

trabalhos mais antigos, (CUCALON22, 1955); (GOULD32, 1957); (ARMSTRONG4,

1971); (RICKETTS62, 1960); (WIESLANDER83, 1963); (POULTON58, 1967);

(SCANAVINI73, 1976); (THUROW79, 1979), até estudos mais atuais, como os de

(TURNER80, 1991); (TANNE et al.77, 1993); (UÇËM e YUKSEL81, 1998); (BILLET et

111

Discussão

al.11, 2001); (ASHMORE5, 2002); (SCANAVINI et al.74, 2003); (NAHÁS51, 2004);

(RAMOS e LIMA60, 2005). Segundo alguns autores, (KLOEN41, 1961); (BARTON8,

1972); (MELDRUN49, 1975); (NICOLAI54, 1985), respeitados os princípios biológicos

(magnitude das forças necessárias para movimentação dentária sem danos ao

ligamento periodontal, tecidos ósseo e dentários) e mecânicos (pontos e direções de

aplicação das forças), essas forças extrabucais aplicadas sobre os molares podem

ser efetivamente previstas, controladas e utilizadas de forma segura e eficiente

clinicamente. Estudos como os de (CHACONAS et al.18, 1976); (TURNER80, 1991);

(BURKE; JACOBSON16, 1992); (YOSHIDA et al.86, 1995); (UÇËM E YUKSEL81,

1998); (BILLET et al.11, 2001), demonstraram as forças resultantes de cada tipo de

tração. Trabalhos como os de (WIESLANDER83, 1974); (MELSEN e DALSTRA50,

2003) mostraram que os resultados do tratamento realizado por meio da ancoragem

extrabucal apresentaram uma estabilidade satisfatória a longo prazo.

Com relação à associação da ancoragem extrabucal com a placa de Cetlin,

(MARCHI et al.45, 2003) publicaram um relato de um caso clínico tratado, em que foi

utilizada esta técnica com resultados satisfatórios, assim como os resultados de

(FERRO et al.25, 2000), que, embora tendo obtido resultados bastante variáveis com

o uso da placa de Cetlin, associada à ancoragem extrabucal, tração cervical,

consideraram a técnica eficaz e confiável, porém, necessitando talvez de uma

padronização nas forças aplicadas. Essa padronização deverá acontecer com o

adequado conhecimento da biomecânica da movimentação ortodôntica, cuja

importância foi ressaltada por (GOULD32, 1957); (ARMSTRONG4, 1971);

(CONTASTI e LEGAN20, 1982); (TURNER80, 1991) e (SCANAVINI et al.74, 2003).

112

Discussão

6.4. Efeitos Esqueléticos e Dento-Alveolares Promovidos Pela Placa de Cetlin, Associada à Ancoragem Extrabucal Cérvico-Occpital

A placa de Cetlin, associada à ancoragem extrabucal, tração cérvico-occipital,

promoveram vários efeitos esqueléticos e dentoalveolares nos pacientes do

presente estudo. Para um melhor entendimento e compreensão dos resultados, as

variáveis utilizadas serão discutidas individualmente.

6.4.1. Variável C6-PP

O comportamento vertical dos primeiros molares superiores foi verificado no

aspecto coronário pela alteração da cúspide mésio-vestibular, representada pelo

ponto C6, tendo como referência o plano palatino (PP). Os resultados do teste t

pareado, apresentados na Tabela 5.3 (p.88), não foram estatisticamente

significantes, embora as alterações nos valores médios de C6-PP entre as fases

inicial e final diminuíram discretamente 0,23mm, como observados na Figura 5.1.

Esta estabilidade vertical dos molares superiores durante a sua distalização,

por meio da ancoragem extrabucal, tração cérvico-occipital, já era esperada, visto

que a direção da força resultante, proporcionada por este aparelho, coincide com o

centro de resistência do primeiro molar superior, não promovendo, assim, extrusão

ou intrusão significativa deste dente, corroborando com (INTERLANDI39, 1969);

ARMSTRONG4, 1971); (CONTASTI e LEGAN20, 1982); (NICOLAI54, 1985);

(DERMAUT et al.23, 1986); (TURNER80, 1991); (FIROUZ et al.27, 1992); (SCANAVINI

113

Discussão

et al.74, 2003); (NAHÁS51, 2004). Esta estabilidade no sentido vertical é bastante

importante, principalmente em pacientes, com padrão de crescimento equilibrado ou

com tendência suavemente vertical, a fim de não aumentar a altura facial ântero-

inferior, o que seria bastante anti estético para estes pacientes.

6.4.2. Variável M-Iis

As alterações sagitais no posicionamento da coroa dos incisivos centrais

superiores foram verificadas pela distância linear da projeção ortogonal do ponto

cefalométrico Iis (incisal do incisivo central superior) à vertical M, representadas pela

variável M-Iis. Os valores médios de M-Iis, apresentados na Tabela 5.5 (p.90) e

ilustrados na Figura 5.3 (p.90), demonstraram um aumento após a terapia

distalizadora de 1,7 mm, em média, e com significância estatística, entre as fases

inicial e final, respectivamente. Este foi em efeito adverso promovido pela

distalização dos molares superiores com a placa de Cetlin, o que indicou uma

protrusão dos incisivos superiores, devido a perda de ancoragem anterior,

concordando com os resultados obtidos por (CETLIN e TEN HOEVE17, 1983); (TEN

HOEVE78, 1985); (FERRO et al.25, 2000); (SFONDRINI et al.75 2002).

6.4.3. Variável I.PP

A inclinação dos incisivos centrais superiores em relação ao Plano Palatino

(PP) foi avaliada cefalometricamente neste estudo pela medida angular I.PP que

114

Discussão

foram obtidas pela mensuração do ângulo formado pela linha que une os pontos Iis

e Ais (longo eixo dos incisivos centrais superiores) e o Plano Palatino (Ena e Enp).

Os valores médios de I.PP apresentados na Tabela 5.18 (p.103) e ilustrados na

Figura 5.16 (p.103), demonstraram que os incisivos centrais superiores inclinaram

para vestibular em média, 4,35º, de forma estatisticamente significante, sendo um

efeito adverso da distalização dos primeiros molares superiores com a placa de

Cetlin, representando a perda de ancoragem anterior, concordando com os

resultados de (FERRO et al.25, 2000).

6.4.4. Variável M-Ais

As alterações sagitais no posicionamento do ápice dos incisivos centrais


cefalométrico Ais (ápice do incisivo central superior) à vertical M, representadas pela

variável M-Ais. Os valores médios de M-Ais apresentados na Tabela 5.4 (p.89), não

demonstraram significância estatística entre as fases inicial e final, ou seja, apesar

da ocorrência de perda de ancoragem anterior, devido à inclinação para vestibular

dos incisivos superiores, estatisticamente significante, esta não foi tão acentuada a

ponto de promover um movimento para anterior de corpo dos incisivos superiores.

115

Discussão

6.4.5. Variável M-Cs

As alterações sagitais no posicionamento das coroas dos 1os molares


cefalométrico Cs (ponto localizado na coroa dos 1os molares superiores da maior

convexidade distal) à vertical M, representadas pela variável M-Cs. Os valores

médios de M-Cs apresentados na Tabela 5.6 (p.91) e ilustrados através da Figura

5.4 (p.91), demonstraram uma diminuição estatisticamente significante entre as

fases inicial e final. Isto se deveu à distalização das coroas dos molares superiores,

em média, de 3,45mm e conseqüente maior proximidade com a linha M,

demonstrando eficiência na distalização dos 1os molares superiores pela mecânica

empregada. Os resultados obtidos foram próximos aos de (FERRO et al.25, 2000)

que descreveram uma distalização do molar superior de 3,61mm, em um período

médio de observação de 13 meses.

6.4.6. Variável M-As

As alterações sagitais no posicionamento das raízes dos 1os molares superiores

foram verificadas pela distância linear da projeção ortogonal do ponto cefalométrico

As (ápice da raiz disto vestibular dos 1os molares superiores) à vertical M,

representadas pela variável M-As. Os valores médios de M-As apresentados na

Tabela 5.7 (p.92) e ilustrados pela Figura 5.5 (p.92) , demonstraram uma diminuição

estatisticamente significante entre as fases inicial e final do tratamento. Essa

diminuição deveu-se à distalização efetiva média de 2,45mm das raízes dos 1os

116

Discussão

molares superiores e conseqüente maior proximidade com a linha M. Assim,

verificou-se que houve distalização das raízes como também das coroas dos

primeiros molares superiores, contudo, observando os valores referentes às coroas

e às raízes dos 1os molares superiores, conclui-se que as coroas distalizaram mais

em relação aos ápices dos mesmos, sugerindo uma possível inclinação para distal

desses dentes.

6.4.7. Variável PP.CsAs

A inclinação dos 1os molares superiores com relação ao Plano Palatino (PP) foi

avaliada cefalometricamente pela medida angular PP.CsAs. Os valores médios da

grandeza angular PP.CsAs encontram-se expostos na Tabela 5.17 (p.102) e

ilustrados na Figura 5.15 (p.102). Observou-se uma diminuição deste ângulo,

estatisticamente significante, demonstrando uma inclinação para distal média de

4,08o da coroa dos primeiros molares superiores, corroborando com Ferro et

al.25(2000). A distoinclinação dos 1os molares superiores deveu-se talvez ao curto

tempo de observação, que provavelmente foi insuficiente para a verticalização das

raízes dos 1os molares superiores com o uso do aparelho extrabucal, ou ainda, a

uma angulação entre o braço interno e externo do arco facial do aparelho extrabucal

inferior aos valores necessários para que a resultante das forças aplicadas

possibilitassem um movimento de translação dos molares distalizados com o uso

desta mecanoterapia. A ação de mais um vetor de força aplicado nas coroas dos 1os

molares superiores devido ao uso integral da placa de Cetlin e ao menor tempo de

uso diário da ancoragem extrabucal, somente por 12 h/dia proporcionou uma maior

concentração de forças agindo nas coroas. Essa ação das forças resultantes poderia

ser compensada pelo aumento do tempo de uso da ancoragem extrabucal ou pela

117

Discussão

elevação do braço externo do arco facial em relação ao braço interno. Além disso,

mesmo com o uso somente do aparelho extrabucal, há uma inclinação para distal

dos molares distalizados, (ARMSTRONG4, 1971), (YOSHIDA et al.86, 1995).

Entretanto, (SFONDRINI et al.75, 2002) já haviam relatado as dificuldades no

monitoramento de dois vetores de força incidentes nas coroas dos 1os molares

superiores, um pela ação da ancoragem extrabucal e outro pela placa de Cetlin.

6.4.8. Variável S-Go

A distância linear do ponto S (Sela) ao ponto Go (Gônio) corresponde à altura

facial total posterior. Os valores médios de S-Go apresentados na Tabela 5.8 (p.93)

e elucidados na Figura 5.6 (p.93), demonstraram um aumento médio de 2,73mm,

estatisticamente significante, entre as fases inicial e final da distalização dos 1os

molares superiores. Esse aumento da altura facial total posterior provavelmente se

deveu ao próprio crescimento craniofacial no sentido vertical, inerente ao paciente,

visto que não houve qualquer alteração vertical significativa nos molares superiores.

6.4.9. Variável N-Me

A distância linear do ponto N (Násio) ao ponto Me (Mentoniano) representa a

altura facial total anterior e foi avaliada pela grandeza linear N-Me. Conforme os

dados evidenciados pela tabela 5.9 (p.94) e ilustrados pela Figura 5.7 (p.94), houve

um aumento, estatisticamente significante, da altura facial total anterior de 4,31mm,

em média, entre as fases inicial e final. Provavelmente, este aumento deveu-se ao

crescimento craniofacial no sentido vertical.

118

Discussão

6.4.10. Variável SN.GoMe

A grandeza SN.GoMe mensurou as alterações verticais mandibulares em

relação à base do crânio após a distalização dos 1os molares superiores. Os valores

médios de SN.GoMe encontram-se dispostos na Tabela 5.15 (p.100) e são

ilustrados na Figura 5.13 (p.100). Embora os resultados apresentem valores

próximos entre as médias, houve um discreto aumento de 0,8o (grau) neste ângulo,

de forma estatisticamente significante, ou seja, verificou-se uma rotação mandibular

no sentido horário, apesar da estabilidade vertical dos primeiros molares superiores

distalizados. (FERRO et al.25, 2000) descreveu uma rotação de 1o (grau) da medida

SN.GoMe, atribuída a uma diferença individual entre os tipos faciais.

6.4.11. Variável Ena-SN

As alterações no posicionamento vertical da maxila em relação à base do

crânio foram verificadas pela distância linear Ena-SN. Observando-se a Tabela 5.10

(p. 95), verifica-se um discreto aumento da distância linear Ena-SN, ilustrada pela

Figura 5.8 (p.95), constatando-se que a diferença entre as médias dos tempos inicial

e final foi estatisticamente significante, sugerindo uma pequena alteração da porção

anterior da maxila. Isto ocorreu provavelmente devido ao próprio crescimento

craniofacial no sentido vertical, inerente aos pacientes.

119

Discussão

6.4.12. Variável Enp-SN

A distância linear Enp-SN foi avaliada pela projeção ortogonal do ponto

cefalométrico Enp (espinha nasal posterior) à linha SN (base do crânio), de forma a

detectar alterações no posicionamento vertical da maxila (porção posterior) durante

as fases estudadas. Na Tabela 5.11 (p.96), observam-se alterações semelhantes

àquelas descritas para a variável Ena-SN, isto é, foi verificado um ligeiro aumento

desta grandeza linear, também estatisticamente significante, ilustrado na Figura 5.9

(p.96) Comparando os resultados desta grandeza com a medida anterior (Ena-SN),

verificou-se aumentos muito próximos entre elas, sugerindo que ambas as

alterações sejam decorrentes do crescimento craniofacial vertical normal. Além

disso, pode-se concluir que a mecanoterapia empregada não promoveu qualquer

alteração rotacional da maxila em relação à base do crânio, fato corroborado por

(TURNER97, 1991); (BURKE;JACOBSON16, 1992); (HENRIQUES et al.35, 1999);

(NAHÁS51, 2004).

6.4.13. Variável SN.PP

A inclinação do plano palatino em relação à base do crânio também foi

mensurada pela grandeza angular SN.PP. A Tabela 5.14 (p.99), ilustrada pela

Figura 5.12 (p.99) apresentam valores médios desta variável durante as fases

estudadas, porém sem demonstrarem significância estatística entre elas. Assim, foi

demonstrado que o plano palatino não sofreu nenhuma rotação entre as fases inicial

e final da distalização dos molares superiores em relação à base do crânio, em

120

Discussão

concordância com as alterações provenientes das variáveis Ena-SN e Enp-SN, e

com os resultados observados por (FERRO et al.25, 2000), apesar da utilização da

tração cervical em seu experimento.

6.4.14. Variável PP-Go

Por meio da distância linear PP-Go, obtida pela projeção ortogonal do ponto

cefalométrico Go (gônio) ao Plano Palatino (PP), verificaram-se as alterações no

posicionamento vertical posterior da mandíbula em relação à maxila, durante as

fases estudadas. A Tabela 5.12 (p.97) ilustrada pela Figura 5.10(p.97) demonstrou

um aumento de 1,97mm, estatisticamente significante, entre as fases iniciais e após

a distalização dos 1os molares superiores, sugerindo que a mandíbula sofreu

alteração vertical em relação ao Plano Palatino.

6.4.15. Variável PP-Me

As alterações verticais anteriores da mandíbula em relação à maxila foram

verificadas pela distância linear da projeção ortogonal do ponto cefalométrico Me

(Mentoniano) ao Plano Palatino (PP), representadas pela variável PP-Me. De acordo

com o teste t pareado, representado na Tabela 5.13 (p.98), não houve diferença

estatisticamente significante entre as médias dos diferentes tempos para esta

variável. Assim, verifica-se que, associado ao aumento estatisticamente significante

observado na variável PP-Go, pode-se concluir que houve uma discreta rotação no

121

Discussão

sentido anti-horário da mandíbula em relação ao Plano Palatino, em decorrência,

provavelmente da ancoragem extrabucal empregada, que não causou extrusão dos

1os molares superiores distalizados, comprovado pela variável C6-PP apresentada

pela Tabela 5.3 (p.88). Esse resultado demonstrou que a ancoragem extrabucal,

tração cérvico-occipital, foi eficiente com relação ao controle vertical dos molares e

da rotação mandibular. Contudo, observa-se que, segundo a variável SN.GoMe,

houve rotação mandibular horária, contrariamente ao presente resultado.

Provavelmente isto ocorreu devido aos diferentes planos de referência utilizados por

ambas variáveis (Plano Palatino para PP-Me e PP-Go; e linha SN para SN.GoMe).

6.4.16. Variável PP.GoMe

A possível alteração rotacional do Plano Mandibular foi avaliada também pela

grandeza angular PP.GoMe. Os valores médios para a medida PP.GoMe

encontram-se dispostos na Tabela 5.16 (p.101) e ilustrados na Figura 5.14 (p.101)

demonstrando que não houve diferença estatisticamente significante nas fases

estudadas. Ou seja, de acordo com esta variável, a mandíbula não sofreu nenhuma

rotação, se comparada ao Plano Palatino. Este resultado mostrou-se controverso ao

observado pelas variáveis PP-Go e PP-Me, que demonstraram uma suave rotação

mandibular no sentido anti-horário. Provavelmente, esta rotação mandibular anti-

horária não alcançou significância estatística na variável PP.GoMe, pois esta trata

de uma grandeza angular, e que portanto tende a não detectar alterações de

pequena magnitude. Porém, (FERRO et al.25 2000), encontraram resultados que

diferem quanto ao posicionamento mandibular, pois utilizaram a ancoragem

122

Discussão

extrabucal cervical em seu estudo, o que poderia ter possibilitado um aumento em

suas medidas verticais. Além disso, (CUCALON22, 1955); (MATHEWS47, 1956);

(GOULD32, 1957), (BLUEHER12, 1959); (WIESLANDER83, 1963); (RINGENBERG;

BUTTS65, 1970); (ARMSTRONG4, 1971); (BARTON8, 1972); (WIESLANDER84,

1974); (CHACONAS et al.18, 1976); (THUROW79, 1979); (CONTASTI e LEGAN20,

1982); (NICOLAI54, 1985); (BURKE; JACOBSON16, 1992) descreveram como efeito

inerente ao uso da ancoragem cervical a extrusão dos molares superiores e

conseqüente rotação mandibular no sentido horário.

6.5. Considerações Clínicas

Pelos resultados obtidos nesta pesquisa, verifica-se que houve uma correção

efetiva da relação molar dos pacientes com má oclusão Classe II, 1ª divisão. A placa

de Cetlin foi responsável pela distalização das coroas dos 1os molares superiores e o

aparelho extrabucal, pela distalização das raízes, proporcionando a sua

verticalização. O relacionamento ortodontista-paciente propiciou impacto positivo na

cooperação dos pacientes já que ambos os aparelhos são removíveis, sendo de

fundamental importância para o sucesso da terapia o rigor em seu uso. O alívio

realizado na face palatina da placa acrílica na região dos segundos pré-molares

superiores favoreceu a sua livre distalização (distalização espontânea) e a obtenção

de um bom relacionamento com os dentes antagonistas, favorecendo também a

ancoragem representada pelos dentes posteriores para a retração ântero-superior e

finalização dos casos. O tempo médio de tratamento foi de 6 meses e 28 dias, desde

a instalação do aparelho extrabucal, associado à placa de Cetlin, até a obtenção da

123

Discussão

relação molar de Classe I, com ligeira sobrecorreção aproximada de 1mm. Ocorreu

uma discreta alteração rotacional nos componentes mandibulares, de forma

estatisticamente significante, provavelmente devido ao crescimento normal ou à

seleção da amostra, que não seguiu critérios para seleção com relação ao padrão

esquelético facial dos pacientes. A relação molar normal foi obtida em todos os

pacientes da amostra pela distalização dos 1os molares superiores.

Contudo, na utilização desse protocolo para a correção da má oclusão de

Classe II, 1ª divisão, o ortodontista deve avaliar a melhor forma de tratamento para

seu paciente, com um diagnóstico preciso das características cefalométricas e

clínicas da má oclusão de Classe II, levando em consideração a queixa principal e a

colaboração do paciente, para que se obtenha um bom resultado. Esse protocolo é

uma forma de tratamento que propicia o comprometimento do paciente e de seus

responsáveis com o ortodontista para obtenção de bons resultados, porém com a

vantagem de se realizar o tratamento sem a necessidade de realização de

exodontias. (COUNIHAN21, 1998); (GIANCOTTI28, 2000) afirmam que o tratamento

sem exodontias poderia propiciar uma maior jovialidade ao perfil do paciente no

futuro, já que os lábios apresentar-se-ão mais evidentes após um tratamento sem

extrações, visto que haverá uma menor movimentação ortodôntica para retração dos

incisivos, conseqüentemente menor chance para as reabsorções radiculares.

Quanto à inclinação para distal dos 1os molares, observada no presente estudo,

esta apresentou-se bastante suave (4,08o) e semelhante àquela encontrada quando

da utilização do aparelho extrabucal somente, (ARMSTRONG4, 1971); (YOSHIDA et

al.86, 1995). Isto representa uma possível maior estabilidade dos molares

distalizados, segundo (GIANELLY31, 1998), que afirmou que molares distalizados,

124

Discussão

mas acentuadamente inclinados para distal, possuem uma alta tendência à recidiva

e à perda de uma quantidade razoável de distalização durante a sua verticalização.

Outro aspecto importante a ser salientado é o controle vertical da mecânica

empregada, ou seja, a não extrusão dos 1os molares superiores durante o

movimento de distalização, tornando este protocolo confiável, principalmente em

pacientes com padrão facial vertical.

125

Conclusões

126

Conclusões

7. CONCLUSÕES

om base nos resultados obtidos e na metodologia empregada, no que tange

às alterações esqueléticas e dentárias, decorrentes da distalização dos

primeiros molares superiores, com os aparelhos placa de Cetlin, associada à

ancoragem extrabucal cérvico-occiptal, julga-se lícito concluir que:

C

7.1. Em Relação às Alterações Esqueléticas

Em relação à base do crânio, não houve qualquer alteração rotacional da

maxila de forma estatisticamente significante (Ena-SN, Enp-SN e SN.PP).

Em relação à base do crânio, houve uma rotação mandibular no sentido

horário, estatisticamente significante (SN.GoMe). Contudo, quando esta rotação foi

mensurada a partir do plano palatino, observou-se uma rotação no sentido anti-

horário, quando se utilizou de variáveis lineares (PP-Go e PP-Me) e nenhuma

alteração rotacional mandibular estatisticamente significante, empregando-se

variável angular (PP.GoMe).

127

Conclusões

7.2. Em Relação às Alterações Dentárias

Os 1os molares superiores tiveram suas coroas distalizadas 3,45 mm, em

média, e suas raízes, 2,45mm, em média, ou seja, houve uma inclinação para distal

das coroas dos primeiros molares superiores de 4,08º, contudo sem qualquer

alteração vertical estatisticamente significante.

Houve um efeito recíproco da placa de Cetlin sobre a unidade de ancoragem

(dentes anteriores), acarretando em um movimento de inclinação para vestibular dos

incisivos centrais superiores de 4,35º, com a protrusão de 1,7mm das suas coroas.

É possível concluir, com este estudo, que o único efeito indesejável deste

protocolo de tratamento restringiu-se à perda de ancoragem anterior. A técnica foi

eficiente no seu desígnio, mas requer a cooperação do paciente e extremo controle

dos vetores das forças aplicadas sobre os primeiros molares superiores.

128

Referências Bibliográficas

129


8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Orthod. Oral Surg., v. 32, n. 1, p. 88-94, Jan. 1946.

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Graduação em Ortodontia. São Bernardo do Campo, 177p., 2003.

141

Anexos

142

Anexos

4.ANEXOS

ANEXO 1

143

Anexos

ANEXO 2

Carta Explicativa

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu____________________________________________________________

RG.__________________CPF__________________Aceito e entendo a

proposta desta pesquisa, dando meu inteiro consentimento,e colaborando para que

o Aluno desta instituição Geraldo Ângelo Antonellini, RG 17449914, CPF

058516648-00 possa diagnosticar,instalar os devidos aparelhos propostos e assim

tratar, visando a correção do problema de posicionamento dental em meu filho

menor de idade:____________________________________

___________________________________Assinatura do responsável ____/____/______

_______________________________Prof. Dr. Marco Antonio Scanavini

Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Ortodontia da

Universidade Metodista de São Paulo

_______________________________Aluno:Geraldo Ângelo Antonellini

144

Anexos

ANEXO 3

A/C

Conselho de Faculdade

Ref.: Disponibilidade de horário para pesquisa/extensão

Eu, Aluno Geraldo Ângelo Antonellini, venho, por meio dessa, declarar que

tenho disponibilidade de horário para a realização da pesquisa

“ESTUDO CEFALOMÉTRICO - RADIOGRÁFICO DAS ALTERAÇÕES PRODUZIDAS PELA UTILIZAÇÃO DA PLACA DISTALIZADORA DE CETLIN ASSOCIADA À ANCORAGEM EXTRABUCAL”

Por ser verdade, firmo a presente declaração.

São Bernardo do Campo, 14 de outubro de 2004.

__________________________Aluno: Geraldo Ângelo Antonellini

145

Anexos

ANEXO 4

Termo de Compromisso

TERMO DE COMPROMISSO EM CUMPRIR OS TERMOS DA RESOLUÇÃO 196/96 DO CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE

Comprometo-me, sendo pesquisador responsável pelo projeto de pesquisa: “ESTUDO CEFALOMÉTRICO - RADIOGRÁFICO DAS ALTERAÇÕES PRODUZIDAS PELA UTILIZAÇÃO DA PLACA DISTALIZADORA DE CETLIN ASSOCIADA À ANCORAGEM EXTRABUCAl” a fazer cumprir os termos da

Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

Data: 24 de abril de 2005

____________________________________Aluno Geraldo Ângelo Antonellini

Pesquisador Responsável

146

Anexos

ANEXO 5 MINISTÉRIO DA SAÚDE Conselho Nacional de Saúde Comissão Nacional de Ética em Pesquisa - CONEP

FOLHA DE ROSTO PARA PESQUISA ENVOLVENDO SERES HUMANOS FR-059901

Projeto de PesquisaESTUDO CEFALOMÉTRICO - RADIOGRÁFICO DAS ALTERAÇÕES PRODUZIDAS PELA UTILIZAÇÃO DA PLACA DISTALIZADORA DE CETLIN ASSOCIADA À ANCORAGEM EXTRABUCAL

Área de Conhecimento4.02 – Odontologia

GrupoGrupo III

NívelTerapêutico

Área(s) Temática(s) Especial(s) FaseNão se Aplica

UnitermosPlaca distalizadora de Cetlin

Sujeitos na Pesquisa

Nº de Sujeitos no Centro22

Total Brasil 22

Nº de Sujeitos Total22

Grupos Especiais(Menores de 18)

PlaceboNÃO

HIV / AIDSNÃO

Wash-outNÃO

Sem Tratamento EspecíficoNÃO

Banco de Materiais BiológicosNÃO


Pesquisador ResponsávelGeraldo Ângelo Antonellini

CPF058.516.648-00

Identidade17449914

Área de EspecializaçãoOrtodontia e Ortopedia facial

Maior TitulaçãoEspecialista

Nacionalidade brasileiro

EndereçoRua Sta terezinha 46

BairroCentro

Cidade Limeira - SP

147

Anexos

Código Postal13480-090

Telefone19 34536245 /

Fax19 34526281

[email protected]

Termo de CompromissoDeclaro que conheço e cumprirei os requisitos da Res. CNS 196/96 e suas complementares. Comprometo-me a utilizar os materiais e dados coletados exclusivamente para os fins previstos no protocolo e publicar os resultados sejam eles favoráveis ou não.Aceito as responsabilidades pela condução científica do projeto acima. _________________________________________Data: _______/_______/______________ Assinatura

Instituição Onde Será Realizado

NomeUniversidade Metodista de São Paulo – UMESP

CNPJ44.351.146/0001-57

Nacional/InternacionalNacional

Unidade/ÓrgãoFaculdade de Odontologia

Participação EstrangeiraNÃO

Projeto MulticêntricoNÃO

EndereçoRua do Sacramento 230

BairroRudge Ramos

Cidade São Bernardo do Campo - SP

Código Postal09640-00

Telefone11 43665600

Fax [email protected]

Termo de CompromissoDeclaro que conheço e cumprirei os requisitos da Res. CNS 196/96 e suas complementares e como esta instituição tem condições para o desenvolvimento deste projeto, autorizo sua execução.Nome: __________________________________________________ _________________________________________Data: _______/_______/______________ Assinatura

Patrocinador

NomeNÃO SE APLICA

CNPJ

Endereço Bairro Cidade -

Código Postal Telefone Fax Email

148

Anexos

Responsável Cargo / Função

O Projeto deverá ser entregue no CEP em até 30 dias a partir de 25/04/2005. Não ocorrendo a entrega nesse prazo esta Folha de Rosto será INVALIDADA.

149

Anexos

ANEXO 6

Inscrição de Projeto de Pesquisa/Extensão

INSCRIÇÃO DE PROJETO DE PESQUISA/EXTENSÃO

Faculdade: OdontologiaCurso: Pós-Graduação em Ortodontia (Mestrado)

Título do Projeto:

“ESTUDO CEFALOMÉTRICO - RADIOGRÁFICO DAS ALTERAÇÕES PRODUZIDAS PELA UTILIZAÇÃO DA PLACA DISTALIZADORA DE CETLIN ASSOCIADA À ANCORAGEM EXTRABUCAL”

Eixo Temático Institucional: Bem estar humano e saúde públicaProjeto: (X) pesquisa ( ) extensão

Coordenador e carga horária:

Geraldo Ângelo Antonellini – 6h

Colaboradores/as e carga horária: ------------Carga Horária Total da Pesquisa/Extensão: 6 meses (144h)

Início:05 / 2005 Duração prevista até: 11 /2005

150

Anexos

ANEXO 7

“ESTUDO CEFALOMÉTRICO - RADIOGRÁFICO DAS ALTERAÇÕES PRODUZIDAS PELA UTILIZAÇÃO DA PLACA DISTALIZADORA DE CETLIN

ASSOCIADA À ANCORAGEM EXTRABUCAL”

1. Resumo do projeto:

Em muitos casos de Classe II esquelética, a distalização dos molares

superiores é um dos recursos que podem ser utilizados em seu tratamento. Entre

diversos dispositivos de distalização molar superior, a placa de Cetlin, associada à

ancoragem extrabucal, apresenta uma mecânica considerada complexa, embora a

literatura relacionada seja escassa. Este trabalho procurará avaliar alterações

cefalométricas produzidas pela desta placa, associada ao casquete de Interlandi,

seguindo os princípios de aplicação de forças cujas resultantes coincidam com o

centro de rotação dos primeiros molares superiores utilizando método que determina

o ângulo entre o arco interno e o arco facial.

2. Parecer Final do Conselho de Faculdade – Data da Reunião: ___/___/_____

(favor anexar a ata na íntegra)

_____________________________Prof. Dr. Savério Mandetta

Diretor da Faculdade de OdontologiaUniversidade Metodista de São Paulo

151

Anexos

ANEXO 8

Declaração Pública

DECLARAÇÃO PUBLICAÇÃO

Declaro, como requisito do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade

Metodista de São Paulo - UMESP, que todos os resultados do Projeto de Pesquisa:

“ESTUDO CEFALOMÉTRICO - RADIOGRÁFICO DAS ALTERAÇÕES

PRODUZIDAS PELA UTILIZAÇÃO DA PLACA DISTALIZADORA DE CETLIN

ASSOCIADA À ANCORAGEM EXTRA-BUCAL”

serão publicados, sejam favoráveis ou desfavoráveis, não existindo cláusulas

restritivas quanto à divulgação dos mesmos.

Data: 24 de abril de 2004

____________________________________Aluno: Geraldo Ângelo Antonellini


152

Anexos

ANEXO 9

São Bernardo do Campo, 19 de outubro de 2004

Senhor Coordenador

Encaminho ao Comitê de Ética em Pesquisa o Projeto de Pesquisa: “ESTUDO

CEFALOMÉTRICO - RADIOGRÁFICO DAS ALTERAÇÕES PRODUZIDAS PELA

UTILIZAÇÃO DA PLACA DISTALIZADORA DE CETLIN ASSOCIADA À

ANCORAGEM EXTRABUCAL” de minha autoria, para ser avaliado do ponto de vista

ético.

Nesta oportunidade, aproveito para reiterar a V.Ex.a meus protestos de elevada

estima e distinta consideração.

Atenciosamente,

_____________________________

Aluno: Geraldo Ângelo Antonellini


153

Anexos

ANEXO 10

Ao Prof. Dr. Sávio Carlos Desan ScopinhoDD. Coordenador do Comitê de Ética em Pesquisa - UMESP

CARTA DE AQUIESCÊNCIA

Eu, Marco Antonio Scanavini, Coordenador do Programa de Pós-Graduação

em Ortodontia da UMESP, tenho ciência e autorizo a utilização da clínica e de todas

as outras dependências do Departamento para a realização da pesquisa “ESTUDO

CEFALOMÉTRICO - RADIOGRÁFICO DAS ALTERAÇÕES PRODUZIDAS PELA

UTILIZAÇÃO DA PLACA DISTALIZADORA DE CETLIN ASSOCIADA À

ANCORAGEM EXTRABUCAL” de autoria do aluno Geraldo Ângelo Antonellini.

________________________________

Prof. Dr. Marco Antonio Scanavini

Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Ortodontia

Programa de Pós

154

Anexos

ANEXO 11

CRITÉRIOS PARA SUSPENDER OU ENCERRAR A PESQUISA

Os critérios para a suspensão da pesquisa são com relação ao uso dos

aparelhos extrabucal e placa distalizadora de Cetlin, uma vez que são removíveis, e

sem a colaboração do paciente não haverá resultado no tratamento. Os materiais

necessários para o andamento do trabalho não são caros e estão disponíveis no

Departamento, viabilizando, assim, os procedimentos.

_________________________________Aluno: Geraldo Ângelo Antonellini


155

Anexos

ANEXO 12

CARTA DE INFORMAÇÃO AO PACIENTE

Por este instrumento, que atende às exigências do COMITÊ DE ÉTICA EM

PESQUISA da Universidade Metodista de São Paulo (UMESP), venho informar ao

paciente, portador da cédula de identidade n.º __________________, os

procedimentos aos quais será submetido durante o transcorrer do tratamento e

desta pesquisa.

Inicialmente, será solicitada uma documentação ortodôntica de rotina,

constituída de radiografias (panorâmica e telerradiografia em norma lateral),

fotografias extrabucais, slides intrabucais, modelos de estudo, fichas de exame

clínico para a realização de uma anamnese completa e, conseqüentemente, um

correto diagnóstico, planejamento e tratamento do caso.

Com todo este material em mãos, eu, o autor do projeto e responsável, irei

analisar e chegar à conclusão qual seria a melhor maneira para a realização do

tratamento ortodôntico para você. Como você já passou por um exame clínico inicial,

selecionamos apenas aqueles pacientes que se enquadrariam na nossa pesquisa,

ou seja, aqueles pacientes que devam utilizar a placa de Cetlin e o aparelho

extrabucal. Estes aparelhos são indicados para indivíduos que tenham um problema

chamado Classe II,com prognatismo maxilar, caracterizada pelo excesso de

crescimento do osso do maxilar superior. Para a instalação dos dispositivos citados

anteriormente, devem-se fazer as bandas do aparelho ortodôntico para ser inserido

o aparelho extrabucal. Esses são removíveis, ou seja, depende da colaboração do

paciente, e deverão ser usados para dormir. Novas radiografias deverão ser obtidas

ao final do período de distalização do molar, após os seis meses de uso dos

aparelhos.

Após esse período, serão feitos os procedimentos de correção com

aparelhagem fixa para finalização. Nesta fase também será solicitada documentação

ortodôntica final, idêntica à inicial.

156

Anexos

ANEXO 13

ORÇAMENTO DETALHADO DA PESQUISA

ESTUDO CEFALOMÉTRICO - RADIOGRÁFICO DAS ALTERAÇÕES PRODUZIDAS PELA UTILIZAÇÃO DA PLACA DISTALIZADORA DE CETLIN


Os materiais relacionados abaixo já estão disponíveis, portanto não haverá a

necessidade de aquisição de nenhum produto para a atual pesquisa. Não haverá

solicitação de nenhum auxílio para agências de fomento e, o valor, que o

pesquisador responsável receberá, será o equivalente às suas horas/aula na

instituição.

Quantidade Discriminação UnidadesDisponível

1-Paquímetro2-Impressora3-Programa4-Computador5-Scanner6- Extrabucal

Dentaurum ZurichHP Deskjet 840CRadiocef PC Pentium HP Scanjet 61000Morelli

11111

22

_________________________________Aluno: Geraldo Ângelo Antonellini


157

Apêndices

158

Apêndices

5.APÊNDICES

APÊNDICE A Tabela Apresentando os Valores Cefalométricos Obtidos Para a

Seleção da Amostra.

RG Grandezas Cefalométricas Seleção

SNA SNB ANB Co-A Co-Gn dif.Mx-Md Pog-N pep1C 84.88 75.07 9.81 88.75 112.47 23.72 3.04 - Sim2C 81.09 76.10 4.99 86.22 107.43 21.20 5.39 -3C 86.29 79.01 7.28 92.42 112.28 19.86 0.04 - Sim4C 77.10 70.61 6.50 89.67 110.78 21.11 4.78 -5C 85.97 81.51 4.46 95.21 121.02 25.81 3.03 Sim6C 85.50 81.95 3.35 89.33 116.35 27.02 10.22 Sim7C 79.48 75.53 3.95 85.25 111.84 26.59 1.978C 78.16 72.61 5.55 89.49 107.10 17.61 13.22 -9C 79.46 75.49 3.97 83.47 106.76 23.29 7.47 -10C 80.63 74.07 6.56 88.92 106.93 18.01 3.88 -11C 80.71 75.99 4.73 90.91 110.06 19.15 6.34 -12C 81.61 75.50 6.11 93.67 112.66 18.99 9.84 -13C 86.20 82.59 3.61 93.19 116.51 23.32 4.90 Sim14C 81.99 74.88 7.11 97.97 118.78 20.81 15.87 -15C 77.75 73.24 4.51 92.82 114.71 21.89 7.84 -16C 86.72 83.40 3.32 92.82 113.94 21.12 4.27 - Sim17C 85.67 73.66 12.02 97.27 116.32 19.05 13.71 -18C 79.83 75.32 4.51 88.14 105.52 17.38 8.58 -19C 84.19 78.13 6.06 92.18 116.62 24.44 1.75 Sim

20C 85.68 75.79 9.89 96.34 111.53 15.18 3.35 - Sim21C 84.58 79.55 5.03 95.06 113.95 18.88 4.22 Sim22C 85.24 76.09 9.15 99.33 131.01 31.68 4.84 Sim23C 84.84 80.34 4.50 97.16 118.95 21.80 9.46 Sim24C 81.33 76.97 4.36 85.80 113.27 27.47 7.7925C 78.55 75.73 2.82 87.23 107.26 20.23 2.2426C 80.83 77.63 3.19 89.55 114.65 25.10 0.5027C 82.61 75.98 6.63 100.24 122.95 22.71 7.4628C 83.89 78.31 5.58 94.17 112.81 18.63 2.63 Sim29C 82.73 74.96 7.77 88.00 106.71 18.70 8.78-30C 85.17 81.20 3.97 99.55 123.40 23.85 7.67 Sim31C 85.86 81.01 4.85 86.91 108.93 22.02 0.23 Sim32C 85.58 77.87 7.71 92.87 113.20 20.32 3.71 Sim33C 85.19 82.67 2.52 90.56 111.79 21.23 6.57 Sim34C 80.20 77.92 2.29 89.95 119.09 29.54 2.5935C 83.16 79.53 3.63 101.65 125.88 24.22 8.30 Sim36C 80.88 77.16 3.72 90.80 119.87 29.80 9.5137C 81.25 73.98 7.27 88.04 112.15 24.11 2.4238C 86.70 83,97 2,73 87.82 108.85 21.23 1.95 Sim39C 82.00 78.16 3.83 101.77 127.54 25.77 0.40 Sim40C 88.01 75.52 12.49 87.37 107.97 10.59 22.2141C 85.55 79.40 6.15 99.82 121.36 21.53 6.15 Sim

Apêndices

APÊNDICE B Tabela Apresentando a Média dos Valores Cefalométricos

Obtidos de Cada Paciente Selecionado.

RG Grandezas angulares Grandezas lineares

SNA SNB ANB Co-A Co-Gn dif.Mx-Md

Pog-N pep

1C 84,88 75,07 9,81 88.75 112,47 23,72 3,04 -3C 86,29 79,01 7,28 92.42 112,28 19,86 0,04 -5C 85,97 81,51 4,46 95.21 121,02 25,81 3,036C 85,5 81,95 3,75 89.33 116,35 27,02 10,2213C 86,2 82,59 3,61 93.19 116,51 23,32 4,916C 86,72 83,4 3,68 92.82 113,94 21,12 4,27 -19C 84,19 78,13 6,06 92.18 116,62 24,44 1,7520C 84,68 75,79 8,89 96.34 111,53 15,18 3,35 -21C 85,58 79,55 6,03 95.06 113,95 18,88 4,2222C 85,24 76,09 9,15 99.33 131,01 31,68 4,8423C 84,84 80,34 4,5 97.16 118,95 21,8 9,4628C 83,89 78,31 5,58 94.17 112,81 18,63 2,63 -30C 85,17 81,2 4,15 99.55 123,4 23,85 7,6731C 85,86 81,01 4,85 86.91 108,93 22,02 0,2332C 85,58 77,87 7,71 92.87 113,2 20,32 3,7133C 90,19 82,67 7,52 90.56 111,79 21,23 6,5735C 83,16 79,53 3,63 101.65 125,88 24,22 8,30 -38C 86,7 83,97 2,73 87.82 108,85 21,23 1,9539C 82 78,16 3,83 101.77 127,54 25,77 0,441C 85,55 79,4 6,15 99.82 121,36 21,53 6,15Média 85,40 79,77 5,66 94,34 116,91 22,58 4,65

Apêndices

APÊNDICE C Tabela Apresentando os Valores Cefalométricos Para as

Variáveis (C6-PP, M-Ais, M-Iis e M-Cs) nas Fases Estudadas,

Início do Tratamento e Após a Distalização dos Primeiros Molares

Superiores com a Placa de Cetlin Associada à Ancoragem

Extrabucal.

Medida C6-PP M-Ais M-Iis M-CsFase Inicial Final Inicial Final Inicial Final Inicial Final

RG1ª 23,35 21,45 41,52 41,99 54,88 57,23 12,95 7,112ª 18,92 19,34 51,49 50,68 58,32 60,82 15,51 13,43ª 24,54 24,68 40,13 37,66 45,86 47,8 7,66 34ª 20,81 22,11 48,27 48,37 65,44 66,53 17,13 16,325ª 19,01 19,9 51,21 49,18 67,26 68,88 20,79 20,926ª 17,46 18,68 43,96 44,56 55,23 59,03 11,02 9,197ª 20,43 21,96 47,62 47,63 63,29 63,64 21,13 16,338ª 17,6 16,89 46,27 50,31 59,49 60,54 15,73 12,679ª 25,4 26,34 45,3 45,25 63,98 62,73 16,14 7,4910ª 16,64 17,16 44,37 48,03 61,48 62,69 16,87 13,2711ª 16,82 17,28 42,56 39,85 58,26 59,43 13,89 10,5212ª 22,49 21,17 49,14 51,72 68,2 69,2 22,86 16,2213ª 18,83 16,39 45,12 50,11 63,18 69,01 17,2 17,3514ª 21,08 20,06 46,92 46,97 61,86 63,43 16,49 14,2415ª 21,58 21,42 52,34 51,47 70,39 71,46 20,88 17,7416ª 22,79 20,05 48,5 47,06 59,4 59,84 16,62 10,5417ª 20,09 20,93 41,36 41,97 56,88 57,86 12,8 9,1518ª 22,34 20,62 48,69 47,37 61,39 62,82 17,46 13,8919ª 22,93 21,78 44,66 47,92 55,9 60,02 11,17 10,5520ª 18,35 18,55 53,08 52,39 69,03 70,86 27,56 22,85

Apêndices

APÊNDICE D Tabela Apresentando os Valores Cefalométricos Para as

Variáveis (M-As, S-Go, N-Me e Ena-SN) nas Fases Estudadas,



Extrabucal.

Medida M-As S-Go N-Me Ena-SNFase Inicial Final Inicial Final Inicial Final Inicial Final

RG1ª 17,51 13,04 70,19 75,36 117,89 121,24 44,42 43,962ª 18,85 16,33 75,57 77,44 115,26 118,54 51,9 52,723ª 12,23 10,05 77,58 81,64 114,91 124,33 45,43 52,034ª 19,8 20,74 71,99 76,74 113,01 120,38 45,66 50,245ª 24,6 23,79 72,9 78,45 110,03 114,92 50,29 53,046ª 16,47 12,48 75,53 77,76 111,37 118,73 45,68 50,667ª 23,28 20,24 71,65 73,33 118,69 121,01 50,16 51,868ª 21,99 17,98 69,26 68,63 103,69 106,59 49,71 51,169ª 20,42 12,37 77,5 81,97 134,46 140,78 54,89 55,5810ª 20,94 19,26 75,81 78,26 110,1 114,32 50,59 52,3811ª 17,74 13,34 68,27 73,53 101,34 106,75 45,85 50,4712ª 22,73 19,94 70,96 72,16 115,5 117,09 49,97 51,4913ª 20,7 21,14 68,33 66,91 105,57 103,9 46,39 40,4314ª 22,28 18,26 73,94 76,54 110,81 115,2 49,08 51,5315ª 21,47 20,42 72,16 74,39 107,02 112,97 48,97 52,216ª 19,22 16,64 86,88 89,49 126,99 130,59 54,11 55,2617ª 20,34 17,49 74,62 76,12 104,41 109,52 44,62 47,9318ª 18,86 18,78 77,07 77,84 118,2 123,34 52,54 55,5919ª 17,07 16,98 76,61 79,44 115,07 116,57 49,12 47,8420ª 25,72 23,99 63,08 68,5 109,39 113,31 53,61 53,13

Apêndices

APÊNDICE E Tabela Apresentando os Valores Cefalométricos Para as

Variáveis (Enp-SN, PP-Go, PP-Me e SN.PP) nas Fases

Estudadas, Início do Tratamento e Após a Distalização dos

Primeiros Molares Superiores com a Placa de Cetlin Associada à


Medida Enp-SN PP-Go PP-Me SN.PPFase Inicial Final Inicial Final Inicial Final Inicial Final

RG1ª 41,26 42,59 28,15 30,21 70,55 72,55 3,5 1,682ª 47,94 49,66 29 28,5 62,35 64,31 4,2 3,233ª 46,71 49,16 28,38 31,86 66,86 69,48 1,5 3,584ª 44,38 48,48 27,47 28,95 66,04 68,87 1,9 2,585ª 47,53 49,99 26,92 29,7 59,3 60,92 3,6 3,766ª 49,95 51,62 21,9 24,62 61,69 64,23 5,4 1,147ª 43,74 44,67 30,73 32,26 66,64 67,94 7,4 8,218ª 43,77 43,17 27,21 28,23 53,9 55,49 6,8 9,549ª 49,06 50,16 27,82 29,85 76,64 81,7 6,5 6,1410ª 47,53 46,8 28,42 33,64 58,73 42,01 3,8 6,911ª 43,36 43,64 24,48 32,37 54,52 56,42 2,9 7,5512ª 48,16 49 21,01 22,4 64,22 65,01 2,1 2,6413ª 46,72 46,18 18,91 15,28 57,38 59,75 1,4 6,7314ª 41,43 43,61 35,63 37,72 62,27 63,6 8,8 10,4115ª 41,95 42,06 33,93 37,18 59,25 61,84 8,4 12,0716ª 51,94 55,13 34,92 33,96 70,68 72,56 2 0,1617ª 43,69 44,36 31,49 33,76 59,65 62,02 1,3 4,4918ª 45,53 47,92 34,67 33,82 64,74 66,94 7,8 8,819ª 42,64 43,06 37,83 38,5 65,91 68,34 7,6 5,1520ª 43,11 43,33 24,1 29,59 56,77 59,26 13 11,72

Apêndices

APÊNDICE F Tabela Apresentando os Valores Cefalométricos Para as

Variáveis (SN.GoMe, PP.GoMe, PP.CsAs, I.PP) nas Fases




Medidas SN.GoMe PP.GoMe PP.CsAs I.PPFase Inicial Final Inicial Final Inicial Final Inicial Final

RG1ª 42,44 40,82 38,94 39,14 61,57 52,14 113,31 114,662ª 32,62 32,97 28,41 29,74 68,72 67,17 97,02 104,063ª 30,55 33,52 32,02 29,94 69,28 62,03 101,71 114,334ª 35,06 37,3 33,2 34,71 63,15 57,45 115,34 117,925ª 30,78 30,66 27,22 26,9 62,24 62,74 117,66 120,036ª 31,43 33,43 36,83 34,57 56,9 62,87 102,99 109,157ª 38,98 39,29 31,56 31,09 71,9 69,06 116,55 123,398ª 29,18 32,24 22,38 22,49 54,96 60,11 110,65 1099ª 47,01 46,91 40,5 40,77 63,55 66,13 120,11 122,8310ª 28,43 29,48 24,57 22,59 61,92 58,07 125,52 124,8411ª 27,09 27,6 24,15 20,05 60,7 70,63 115,09 128,2712ª 34,81 34,99 32,68 32,35 76,57 65,75 122,1 126,0413ª 31,18 30,57 31,63 37,31 62,88 53,87 120,38 126,5714ª 32,56 33,43 23,73 23,02 61,21 66,96 116,38 122,3515ª 29,69 31,94 21,26 19,87 74,25 67,11 127,37 132,1616ª 30,81 31,04 28,76 30,88 69,59 51,68 104,28 108,3117ª 28,3 31,5 26,96 27,01 59,26 53,36 118,06 123,5718ª 32,08 34 24,26 25,2 78,22 69,2 118,7 122,3919ª 31,47 30,56 23,91 25,41 67,23 60,24 114,98 114,4920ª 38,31 36,58 25,37 24,86 78,47 64,46 117,78 118,7

Apêndices

APÊNDICE G Tabela Apresentando os Valores Cefalométricos Para as

Variáveis (C6-PP, M-Ais, M-Iis e M-Cs) nas Fases Estudadas,



Extrabucal.

Medida C6-PP M-Ais M-Iis M-CsFase Inicial Final Inicial Final Inicial Final Inicial Final

RG1ª 23,23 24,43 40,04 42,2 54,78 59,38 12,18 8,932ª3ª 24,94 24,36 40,38 38,35 48,22 48,93 9,47 4,984ª5ª 19,64 21,27 48,96 49,71 65,34 68,97 18,82 21,576ª 19,11 19,59 44,2 43,75 55,68 57,96 11,43 9,157ª8ª9ª 25,17 26,9 45,66 44,77 64,68 63,08 15,99 7,6110ª 16,57 17,28 43,39 48,37 61,07 63,66 17,46 14,0211ª12ª 22,8 21,55 47,75 51,64 68,09 69,18 21,93 15,813ª14ª15ª 22,21 22,04 48,48 51,44 70,25 71,22 20,92 17,3816ª17ª 20,06 21,32 41,13 40,77 55,61 55,81 10,87 6,9718ª 21,73 20,64 48,33 46,21 61,6 61,66 16,97 12,7119ª20ª

Apêndices

APÊNDICE H Tabela Apresentando os Valores Cefalométricos Para as

Variáveis (M-As, S-Go, N-Me e Ena-SN) nas Fases Estudadas,



Extrabucal.

Medida M-As S-Go N-Me Ena-SNFase Inicial Final Inicial Final Inicial Final Inicial Final


Apêndices

APÊNDICE I Tabela Apresentando os Valores Cefalométricos Para as

Variáveis (Enp-SN, PP-Go, PP-Me e SN.PP) nas Fases




Medida Enp-SN PP-Go PP-Me SN.PPFase Inicial Final Inicial Final Inicial Final Inicial Final


Apêndices

APÊNDICE J Tabela Apresentando os Valores Cefalométricos Para as

Variáveis (SN.GoMe, PP.GoMe, PP.CsAs, I.PP) nas Fases




Medidas SN.GoMe PP.GoMe PP.CsAs I.PPFase Inicial Final Inicial Final Inicial Final Inicial Final

RG1ª 40,52 39,87 36,71 35,16 59,72 51,39 114,01 118,792ª3ª 26,72 29,97 28,66 28,57 65,97 61,8 106,18 113,034ª5ª 30,24 29,74 29,08 27,82 59,1 65,71 116,58 118,446ª 30,51 32,8 34,67 33,5 58,99 66,3 105,04 108,97ª8ª9ª 47,33 46,89 41,01 40,77 61,81 70,18 118,7 121,7710ª 27,45 29,74 24,34 22,22 68,48 62 126,97 126,1811ª12ª 33,59 35,73 31,13 33,59 75,24 64,76 122,22 123,6813ª14ª15ª 31,6 33,98 21,03 21,31 75,39 67,74 128,51 129,4916ª17ª 29,16 30,35 27,97 26,91 58,85 55,8 115,72 118,9518ª 31,64 35,36 24,9 26,68 79,18 68,31 118,92 122,3219ª20ª

Apêndices

APÊNDICE L Tabela Apresentando a Média, Desvio Padrão e Erro Padrão das

Observações de Cada Mensuração Para Cada Variável em Cada

Tempo.

Medição Variável Média N Desvio padrão Erro padrão da média

1ª medição C6-PP-Inicial 21,2900 10 2,92982 ,92649

2ª medição C6-PP-Inicial 2 21,5460 10 2,70948 ,85681

1ª medição C6-PP-Final 21,2350 10 2,65416 ,83932

2ª medição C6-PP-Final 2 21,9380 10 2,71992 ,86011

1ª medição M-Ais-Inicial 45,8020 10 4,31288 1,36385

2ª medição M-Ais-Inicial 2 44,8320 10 3,50796 1,10931

1ª medição M-Ais-Final 45,9200 10 4,51169 1,42672

2ª medição M-Ais-Final 2 45,721 10 4,5575 1,4412

1ª medição M-Iis-Inicial 60,5550 10 7,47903 2,36508

2ª medição M-Iis-Inicial 2 60,5320 10 6,87794 2,17500

1ª medição M-Iis-Final 61,9700 10 6,99755 2,21282

2ª medição M-Iis-Final 2 61,9850 10 6,84352 2,16411

1ª medição M-Cs-Inicial 15,9430 10 4,83727 1,52968

2ª medição M-Cs-Inicial 2 15,6040 10 4,38765 1,38750

1ª medição M-Cs-Final 11,7980 10 5,54146 1,75236

2ª medição M-Cs-Final 2 11,9120 10 5,27970 1,66959

1ª medição M-As-Inicial 19,5570 10 3,50112 1,10715

2ª medição M-As-Inicial 2 19,4270 10 2,78099 ,87943

1ª medição M-As-Final 16,7620 10 4,47518 1,41518

2ª medição M-As-Final 2 16,5190 10 4,12929 1,30580

1ª medição S-Go-Inicial 74,4320 10 2,72804 ,86268

2ª medição S-Go-Inicial 2 75,7560 10 2,77240 ,87671

1ª medição S-Go-Final 77,3950 10 3,04312 ,96232

2ª medição S-Go-Final 2 77,3630 10 3,79485 1,20004

1ª medição N-Me-Inicial 114,3890 10 8,37672 2,64895

2ª medição N-Me-Inicial 2 114,2400 10 7,64461 2,41744

1ª medição N-Me-Final 119,7240 10 8,75525 2,76865

2ª medição N-Me-Final 2 119,2630 10 8,55554 2,70550

1ª medição Ena-Sn-Inicial 48,7400 10 3,58407 1,13338

2ª medição Ena-Sn-Inicial 2 48,4140 10 3,32399 1,05114

1ª medição Ena-Sn-Final 51,4860 10 3,45755 1,09337

2ª medição Ena-Sn-Final 2 50,9300 10 3,22642 1,02028

1ª medição Enp-SN-Inicial 46,1370 10 2,96380 ,93724

2ª medição Enp-SN-Inicial 2 45,9530 10 2,60540 ,82390

1ª medição Enp-SN-Final 47,3660 10 3,32171 1,05042

2ª medição Enp-SN-Final 2 46,9780 10 3,41770 1,08077

Apêndices

APÊNDICE L Continuação.

Medição Variável Média N Desvio padrãoErro

padrão da média

PP-Go-Inicial 28,2690 10 4,45624 1,40919 2ª medição PP-Go-Inicial 2 29,8720 10 3,98071 1,25881

PP-Go-Final 30,7040 10 4,45841 1,40987 2ª medição PP-Go-Final 2 31,1250 10 4,25914 1,34686

PP-Me-Inicial 64,1630 10 5,84870 1,84952 2ª medição PP-Me-Inicial 2 64,2800 10 5,48918 1,73583

PP-Me-Final 64,6700 10 10,12852 3,20292 2ª medição PP-Me-Final 2 66,6200 10 6,02946 1,90668

SN-PP-Inicial 4,397 10 2,5473 ,8055 2ª medição SN-PP-Inicial 2 4,1460 10 2,96664 ,93813

SN-PP-Final 5,1200 10 3,40745 1,07753 2ª medição SN-PP-Final 2 4,930 10 3,8225 1,2088

SN.GoMe-Inicial 33,5520 10 6,26982 1,98269 2ª medição SN.GoMe-Inicial 2 32,8760 10 6,36577 2,01303

SN.GoMe-Final 34,7250 10 5,28666 1,67179 2ª medição SN.GoMe-Final 2 34,4430 10 5,48521 1,73458

PP.GoMe-Inicial 30,5240 10 6,67607 2,11116 2ª medição PP.GoMe-Inicial 2 29,9500 10 6,09713 1,92808

PP.GoMe-Final 29,8340 10 6,87009 2,17251 2ª medição PP.GoMe-Final 2 29,6530 10 6,05498 1,91475

PP.CsAs-Inicial 66,3760 10 7,62386 2,41088 2ª medição PP.CsAs-Inicial 2 66,2730 10 7,87073 2,48894

PP.CsAs-Final 61,9400 10 5,75089 1,81859 2ª medição PP.CsAs-Final 2 63,3990 10 5,87866 1,85900

I.PP-Inicial 116,7530 10 8,58506 2,71483 2ª medição I.PP-Inicial 2 117,2850 10 7,71551 2,43986

I.PP-Final 121,0000 10 6,68852 2,11510 2ª medição I.PP-Final 2 120,1550 10 6,02643 1,90573

Apêndices

APÊNDICE M Tabela Apresentando a Idade dos Pacientes no Início da

Pesquisa e Tempo de Tratamento com Suas Respectivas Médias.

Paciente Idade Tempo de tratamento1A 9 anos e 11 meses 8 meses e 14 dias2A 11 anos e 1 meses 7 meses e 12 dias3A 10 anos e 3 meses 6 meses4A 8 anos e 9 meses 7 meses e 1 dias5A 10 anos e 8 meses 9 meses e 25 dias6A 11 anos e 9 meses 5 meses7A 11 anos e 8 meses 6 meses e 14 dias8A 11 anos e 2 meses 7 meses e 24 dias9A 13 anos e 8 meses 5 meses e 9 dias10A 9 anos e 3 meses 6 meses e 29 dias11A 9 anos e 3 meses 4 meses e 26 dias12A 12 anos 7 meses e 25 dias13A 10 anos e 5 meses 7 meses e 1 dia14A 11 anos e 4 meses 7 meses e 14 dias15A 9 anos e 8 meses 7 meses e 1 dia16A 13 anos e 4 meses 12 meses e 12 dias17A 13 anos e 5 meses 4 meses e 12 dias18A 12 anos e 2 meses 7 meses e 1 dia19A 11 anos e 1 mês 4 meses e 17 dias20A 12 anos e 1 mês 5 meses e 24 diasMédia 11 anos e 2 meses 6 meses e 28 dias

Apêndices

APÊNDICE N Histograma das Observações das Variáveis em Cada Tempo.

C6-PP-Inicial

25,024,0

23,022,0

21,020,0

19,018,0

17,0

C6-PP-Inicial

Freq

uenc

y

3,5

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

,5

0,0

Std. Dev = 2,58 Mean = 20,6

N = 20,00

C6-PP-Final

26,025,0

24,023,0

22,021,0

20,019,0

18,017,0

16,0

C6-PP-Final

Freq

uenc

y

6

5

4

3

2

1

0

Std. Dev = 2,52 Mean = 20,3

N = 20,00

Apêndices

M-Ais-Inicial

54,052,0

50,048,0

46,044,0

42,040,0

M-Ais-Inicial

Freq

uenc

y

5

4

3

2

1

0

Std. Dev = 3,77 Mean = 46,6

N = 20,00

M-Ais-Final

52,050,0

48,046,0

44,042,0

40,038,0

M-Ais-Final

Freq

uenc

y

7

6

5

4

3

2

1

0

Std. Dev = 4,05 Mean = 47,0

N = 20,00

Apêndices

M-Iis-Inicial

70,067,5

65,062,5

60,057,5

55,052,5

50,047,5

45,0

M-Iis-Inicial

Freq

uenc

y

6

5

4

3

2

1

0

Std. Dev = 5,83 Mean = 61,0

N = 20,00

M-Iis-Final

72,570,0

67,565,0

62,560,0

57,555,0

52,550,0

47,5

M-Iis-Final

Freq

uenc

y

7

6

5

4

3

2

1

0

Std. Dev = 5,63 Mean = 62,7

N = 20,00

Apêndices

M-Cs-Inicial

27,525,0

22,520,0

17,515,0

12,510,0

7,5

M-Cs-Inicial

Freq

uenc

y

7

6

5

4

3

2

1

0

Std. Dev = 4,56 Mean = 16,6

N = 20,00

M-Cs-Final

22,520,0

17,515,0

12,510,0

7,55,0

2,5

M-Cs-Final

Freq

uenc

y

6

5

4

3

2

1

0

Std. Dev = 4,86 Mean = 13,1

N = 20,00

Apêndices

M-As-Inicial

26,024,0

22,020,0

18,016,0

14,012,0

M-As-Inicial

Freq

uenc

y

7

6

5

4

3

2

1

0

Std. Dev = 3,08 Mean = 20,1

N = 20,00

M-As-Final

24,022,0

20,018,0

16,014,0

12,010,0

M-As-Final

Freq

uenc

y

6

5

4

3

2

1

0

Std. Dev = 3,83 Mean = 17,7

N = 20,00

Apêndices

S-Go-Inicial

87,585,0

82,580,0

77,575,0

72,570,0

67,565,0

62,5

S-Go-Inicial

Freq

uenc

y

6

5

4

3

2

1

0

Std. Dev = 4,89 Mean = 73,5

N = 20,00

S-Go-Final

90,087,5

85,082,5

80,077,5

75,072,5

70,067,5

S-Go-Final

Freq

uenc

y

8

6

4

2

0

Std. Dev = 5,16 Mean = 76,2

N = 20,00

Apêndices

N-Me-Inicial

135,0130,0

125,0120,0

115,0110,0

105,0100,0

N-Me-Inicial

Freq

uenc

y

6

5

4

3

2

1

0

Std. Dev = 7,89 Mean = 113,2

N = 20,00

N-Me-Final

140,0135,0

130,0125,0

120,0115,0

110,0105,0

N-Me-Final

Freq

uenc

y

8

6

4

2

0

Std. Dev = 8,51 Mean = 117,5

N = 20,00

Apêndices

Ena-Sn-Inicial

55,054,0

53,052,0

51,050,0

49,048,0

47,046,0

45,044,0

Ena-Sn-Inicial

Freq

uenc

y

5

4

3

2

1

0

Std. Dev = 3,26 Mean = 49,1

N = 20,00

Ena-Sn-Final

56,054,0

52,050,0

48,046,0

44,042,0

40,0

Ena-Sn-Final

Freq

uenc

y

10

8

6

4

2

0

Std. Dev = 3,69 Mean = 51,0

N = 20,00

Apêndices

Enp-SN-Inicial

52,051,0

50,049,0

48,047,0

46,045,0

44,043,0

42,041,0

Enp-SN-Inicial

Freq

uenc

y

5

4

3

2

1

0

Std. Dev = 3,03 Mean = 45,5

N = 20,00

Enp-SN-Final

56,054,0

52,050,0

48,046,0

44,042,0

Enp-SN-Final

Freq

uenc

y

8

6

4

2

0

Std. Dev = 3,61 Mean = 46,7

N = 20,00

Apêndices

PP-Go-Inicial

37,535,0

32,530,0

27,525,0

22,520,0

PP-Go-Inicial

Freq

uenc

y

8

6

4

2

0

Std. Dev = 5,10 Mean = 28,6

N = 20,00

PP-Go-Final

37,535,0

32,530,0

27,525,0

22,520,0

17,515,0

PP-Go-Final

Freq

uenc

y

6

5

4

3

2

1

0

Std. Dev = 5,42 Mean = 30,6

N = 20,00

Apêndices

PP-Me-Inicial

77,575,0

72,570,0

67,565,0

62,560,0

57,555,0

PP-Me-Inicial

Freq

uenc

y

5

4

3

2

1

0

Std. Dev = 5,79 Mean = 62,9

N = 20,00

Apêndices

PP-Me-Final

80,075,0

70,065,0

60,055,0

50,045,0

40,0

PP-Me-Final

Freq

uenc

y

6

5

4

3

2

1

0

Std. Dev = 8,04 Mean = 64,2

N = 20,00

SN-PP-Inicial

12,010,08,06,04,02,0

SN-PP-Inicial

Freq

uenc

y

8

6

4

2

0

Std. Dev = 3,18 Mean = 5,0

N = 20,00

Apêndices

SN-PP-Final

12,010,08,06,04,02,00,0

SN-PP-Final

Freq

uenc

y

5

4

3

2

1

0

Std. Dev = 3,54 Mean = 5,8

N = 20,00

Apêndices

SN.Go-Me-Inicial

47,545,0

42,540,0

37,535,0

32,530,0

27,5

SN.Go-Me-Inicial

Freq

uenc

y

7

6

5

4

3

2

1

0

Std. Dev = 5,05 Mean = 33,1

N = 20,00

SN.Go-Me-Final

47,545,0

42,540,0

37,535,0

32,530,0

27,5

SN.Go-Me-Final

Freq

uenc

y

8

6

4

2

0

Std. Dev = 4,47 Mean = 33,9

N = 20,00

Apêndices

PP.Go-Me-Inicial

40,037,5

35,032,5

30,027,5

25,022,5

PP.Go-Me-Inicial

Freq

uenc

y

6

5

4

3

2

1

0

Std. Dev = 5,57 Mean = 28,9

N = 20,00

PP.Go-Me-Final

40,037,5

35,032,5

30,027,5

25,022,5

20,0

PP.Go-Me-Final

Freq

uenc

y

5

4

3

2

1

0

Std. Dev = 6,20 Mean = 28,9

N = 20,00

Apêndices

PP.Cs-As-Inicial

77,575,0

72,570,0

67,565,0

62,560,0

57,555,0

PP.Cs-As-Inicial

Freq

uenc

y

7

6

5

4

3

2

1

0

Std. Dev = 6,99 Mean = 66,1

N = 20,00

PP.Cs-As-Final

70,067,5

65,062,5

60,057,5

55,052,5

PP.Cs-As-Final

Freq

uenc

y

3,5

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

,5

0,0

Std. Dev = 5,98 Mean = 62,1

N = 20,00

Apêndices

I.PP-Inicial

125,0120,0

115,0110,0

105,0100,0

95,0

I.PP-Inicial

Freq

uenc

y

8

6

4

2

0

Std. Dev = 7,92 Mean = 114,8

N = 20,00

I.PP-Final

132,5130,0

127,5125,0

122,5120,0

117,5115,0

112,5110,0

107,5105,0

I.PP-Final

Freq

uenc

y

6

5

4

3

2

1

0

Std. Dev = 7,52 Mean = 119,2

N = 20,00

Apêndices

APÊNDICE O Box-Plot das Observações das Variáveis em Cada Tempo.

2020N =

C6-PP-FinalC6-PP-Inicial

28

26

24

22

20

18

16

14

9A

2020N =

M-Ais-FinalM-Ais-Inicial

60

50

40

30

Apêndices

2020N =

M-Iis-FinalM-Iis-Inicial

80

70

60

50

40

3A

2020N =

M-Cs-FinalM-Cs-Inicial

30

20

10

0

Apêndices

2020N =

M-As-FinalM-As-Inicial

30

20

10

0

3A

2020N =

S-Go-FinalS-Go-Inicial

100

90

80

70

60

16A

16A

Apêndices

2020N =

N-Me-FinalN-Me-Inicial

150

140

130

120

110

100

90

9A

9A

2020N =

Ena-Sn-FinalEna-Sn-Inicial

60

50

40

30

1A

13A

Apêndices

2020N =

Enp-SN-FinalEnp-SN-Inicial

58

56

54

52

50

48

46

44

42

40

2020N =

PP-Go-FinalPP-Go-Inicial

50

40

30

20

10

13A

Apêndices

2020N =

PP-Me-FinalPP-Me-Inicial

90

80

70

60

50

40

30

10A

9A

2020N =

SN-PP-FinalSN-PP-Inicial

14

12

10

8

6

4

2

0

-2

Apêndices

2020N =

SN.Go-Me-FinalSN.Go-Me-Inicial

50

40

30

20

9A

1A

9A

2020N =

PP.Go-Me-FinalPP.Go-Me-Inicial

50

40

30

20

10

Apêndices

2020N =

PP.Cs-As-FinalPP.Cs-As-Inicial

90

80

70

60

50

40

2020N =

I.PP-FinalI.PP-Inicial

140

130

120

110

100

90

2A

Apêndices

Autorização:

Autorizo a cópia de todo ou parte do presente trabalho por meios

reprográficos, exclusivamente com finalidade de estudo e pesquisa.

É vedado qualquer tipo de uso comercial na reprodução do mesmo.

Geraldo Ângelo Antonellini

São Bernardo do Campo, 14 de Março de 2006

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