Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO
FACULDADE DA SAÚDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
ORTODONTIA
AVALIAÇÃO DA PROPORÇÃO DENTAL DE BOLTON EM
INDIVÍDUOS COM OCLUSÃO NORMAL NATURAL E
MALOCLUSÕES DE CLASSE I E CLASSE II DIVISÃO 1 DE
ANGLE.
IVAN DELGADO RICCI
São Bernardo do Campo
2010
UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO
FACULDADE DA SAÚDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
ORTODONTIA
AVALIAÇÃO DA PROPORÇÃO DENTAL DE BOLTON EM
INDIVÍDUOS COM OCLUSÃO NORMAL NATURAL E
MALOCLUSÕES DE CLASSE I E CLASSE II DIVISÃO 1 DE
ANGLE.
IVAN DELGADO RICCI
Orientador: Prof. Dr. Marco Antonio Scanavini
São Bernardo do Campo
2010
Dissertação apresentada ao curso de Odontologia, da Faculdade da Saúde da Universidade Metodista de São Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do título de MESTRE pelo Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Área de Concentração em ORTODONTIA.
FICHA CATALOGRÁFICA
R359a
Ricci, Ivan Delgado
Avaliação da proporção dental de Bolton em indivíduos
com oclusão normal natural e maloclusões de classe I e
classe II divisão 1 de Angle / Ivan Delgado Ricci. 2010.
49 f.
Dissertação (mestrado em Ortodontia) --Faculdade de
Saúde da Universidade Metodista de São Paulo, São
Bernardo do Campo, 2010.
Orientação : Marco Antonio Scanavini
1. Má oclusão 2. Má oclusão de Angle Classe I 3. Má
oclusão de Angle Classe II 4. Oclusão dentária I. Título.
D.
Black D4
Agradeço a Deus
A ciência não consegue provar que Ele existe, mas também não prova o
contrário.
Dedico este trabalho
aos meus pais, Arlindo e Maria Célia,
e a meus avós, in memorian,
Por entenderem que não sou perfeito, mas sou sempre o melhor de mim.
É impossível não amá-los!
Agradeço, em especial,
Ao Prof. Dr. Marco Antonio Scanavini,
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Ortodontia
Se há alguém que sempre me mostrou que além das barreiras outras mais
surgiriam, mas sempre há como transpô-las, esse alguém foi ele.
Agradeço
Aos professores:
Prof. Dr. Luiz Renato Paranhos, por ser o incentivador desta conquista;
Prof. Dr. Danilo Furquim Siqueira, por demonstrar o que realmente é ensinar;
Prof. Dr. Fernando Cesar Torres, por encontrar tempo e disposição sempre;
Prof. Dr. André Luis Ribeiro de Miranda, por sua ajuda e organização clínica;
Prof. Dra. Renata Cristina F. Ribeiro de Castro, por sempre exigir mais;
Prof. Dra. Fernanda Angelieri, por ser um exemplo com sua garra científica;
Prof. Dra. Cláudia Toyama Hino, por conseguir ser mestre, mas também aluno;
Prof. Dr. José Roberto Lauris, por sua dedicação e conhecimento em
estatística;
Profa. Noeme Viana Timbó, por sua serenidade e paixão pelo que ensina.
Agradeço
Aos funcionários do Programa:
Ana Regina Trindade Paschoalin, por não só toda a ajuda, prontidão e
confiança, mas por ser uma “mãe” para todos os que dela precisam, mesmo
que orelhas precisem ser puxadas;
Célia Maria dos Santos, por sua prontidão e também pelos “muitos cafezinhos”;
Marilene Domingos da Silva, por sua organização impecável na clínica;
Edilson Donizete Gomes, por sempre cumprir seus prazos com perfeição.
Agradeço
Aos amigos de turma:
Franciele Orlando e Luiz Felipe Rossi Tassara, que me mostraram que Passo
Fundo e Belo Horizonte estão mais próximos do que se imagina;
Djalmyr Brandão de Melo Carvalho Jr., com seu sotaque e sua fala corrida,
mas uma educação precisa em todos os momentos;
Marcos Shinao Yamazaki, com seu nervosismo antes de cada apresentação,
mas um companheirismo e uma vontade inigualável em ajudar os outros;
Renata Pilli Jóias, com suas inusitadas apresentações, mas também com um
carisma ímpar e uma força maior que tornou exemplo a ser seguido por todos;
Sissiane Margreiter, com sua alegria sempre presente, mas também com sua
força de vontade sempre maior a qualquer possível obstáculo que possa surgir.
Gosto de pensar que amigos são para sempre.
Agradeço
Aos dois de toda minha vida:
Daniela Alves da Silva e Rafael Sanches.
Acredito mais e mais em amizade, respeito, amor e confiança a cada novo
momento. Isso é o que eu defino por companheirismo.
SUMÁRIO
RESUMO.............................................................................................................X
ABSTRACT........................................................................................................XI
LISTA DE FIGURAS.........................................................................................XII
LISTA DE TABELAS........................................................................................XIII
LISTA DE GRÁFICOS.....................................................................................XIV
1 INTRODUÇÃO..........................................................................................1
2 REVISÃO DE LITERATURA.....................................................................3
3 PROPOSIÇÃO........................................................................................15
4 MATERIAL E MÉTODOS........................................................................17
5 RESULTADOS........................................................................................28
6 DISCUSSÃO...........................................................................................33
7 CONCLUSÃO..........................................................................................40
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................42
ANEXO…………………………………………………………………………....…48
RICCI, I.D. Avaliação da proporção dental de Bolton em indivíduos com
oclusão normal natural e maloclusões de classe I e classe II divisão 1 de
Angle. p. 49. Dissertação (Mestrado em Odontologia – área de Concentração
em Ortodontia), Faculdade da Saúde, Universidade Metodista de São Paulo,
São Bernardo do Campo, 2010.
RESUMO
Introdução: A análise de Bolton, análise que quantifica o tamanho dentário, é
uma referência importante para profissionais que buscam finalizações
ortodônticas adequadas. Objetivo: O objetivo deste trabalho é verificar se há
discrepância entre os indivíduos com oclusão normal natural e maloclusões de
Classe I e de Classe II divisão 1 de Angle pertencentes a amostra selecionada,
em relação aos valores encontrados por Bolton, bem como verificar também se
há dimorfismo sexual. Metodologia: 3 grupos contendo 35 pares de modelos
em gesso cada, separados pelo tipo de oclusão, pertencentes ao acervo do
programa de pós-graduação em Ortodontia da Universidade Metodista de São
Paulo foram medidos com paquímetro digital em sua maior distância mésio-
distal desde 1º molar direito a 1º molar esquerdo, dos arcos superiores e
inferiores, com dentição permanente. Os valores foram tabulados e a
proporção de Bolton foi aplicada. Resultados: Respectivamente para os grupos
1, 2 e 3, a proporção total encontrada foi de 90,36 (DP±1,70), 91,17 (DP±2,58)
e 90,76 (DP±2,45), e a proporção anterior foi de 77,73 (DP±2,39), 78,01
(DP±2,66) e 77,30 (DP±2,65). Conclusão: não houve dimorfismo sexual nem
diferença estatisticamente significante comparando os valores aos sugeridos
por Bolton.
Palavras-chaves: maloclusão, maloclusão de Angle classe I, maloclusão de
Angle classe II, oclusão dentária.
X
RICCI, I.D. Assessment of Bolton´s dental ratio in Brazilians with normal
occlusion and Class I and Class II division 1 Angle´s malocclusions. p. 49.
Dissertação (Mestrado em Odontologia – área de Concentração em
Ortodontia), Faculdade da Saúde, Universidade Metodista de São Paulo, São
Bernardo do Campo, 2010.
ABSTRACT
Introduction: The Bolton analysis, analysis that quantifies the tooth size is an
important reference for professionals seeking appropriate orthodontic finishing.
Objective: The objective of this study is to verify that there is discrepancy
between the subjects with normal occlusion and malocclusion Class I and Class
II division 1 belonging to the selected sample, compared to the values reported
by Bolton and also check difference related to sexual dimorphism. Methods: 3
groups of 35 pairs of plaster casts each, separated by the type of occlusion,
pertaining to the program of graduate orthodontics at the Methodist University of
Sao Paulo were measured with a digital caliper at its greatest distance
mesiodistal since 1st right molar to 1st molar left, the upper and lower arches,
with permanent teeth. The values were tabulated and the proportion of Bolton
has been applied. Results: Respectively for groups 1, 2 and 3, the total ratio
found was 90.36 (SD ± 1.70), 91.17 (SD ± 2.58) and 90.76 (SD ± 2.45) and the
anterior ratio was 77.73 (SD ± 2.39), 78.01 (SD ± 2.66) and 77.30 (SD ±
2.65). Conclusion: there was no sexual dimorphism or statistically significant
difference compared to the values suggested by Bolton.
Key-words: malocclusion, Angle´s class I malocclusion, Angle´s class II malocclusion, dental occlusion.
XI
LISTA DE FIGURAS
Figuras 1 e 2 – Exemplo de modelo do grupo 1 (oclusão normal natural)
selecionado para amostra, nas vistas frontal, lateral e oclusal;
Figuras 3 e 4 – Exemplo de modelo do grupo 2 (maloclusão de classe I)
selecionado para amostra, nas vistas frontal, lateral e oclusal;
Figuras 5 e 6 – Exemplo de modelo do grupo 3 (maloclusão de classe II divisão
1) selecionado para amostra, nas vistas frontal, lateral e oclusal;
Figura 7 – Paquímetro digital marca Mitutoyo;
Figura 8 – Posição para medição de dentes anteriores;
Figura 9 – Posição para medição de dentes posteriores;
Figura 10 – Paquímetro fechado apresentando memória diferente de zero;
Figura 11 – Paquímetro fechado apresentando memória correta.
XII
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Média, desvio padrão das duas medições, e teste “t” pareado e erro
de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual;
Tabela 2 – Comparação entre os sexos Feminino (n=27) e Masculino (n=8)
pelo teste “t” de Student;
Tabela 3 – Comparação entre os três grupos (n=35, cada) pela Análise de
Variância;
Tabela 4 – Comparação entre os valores obtidos no presente estudo (n=35) e
o padrão de Bolton pelo teste “t” de Student.
XIII
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Média do Índice de Bolton para os três grupos estudados;
Gráfico 2 – Média do Índice de Bolton para os três grupos estudados e o
padrão de Bolton.
XIV
1 INTRODUÇÃO
2
1- INTRODUÇÃO
O planejamento detalhado é fundamental para que o sucesso do
tratamento ortodôntico seja alcançado, pois é nessa etapa que conseguimos
visualizar e prevenir os transtornos oclusais que dificultam a finalização do
tratamento com a excelência na obtenção das seis chaves de oclusão3.
Uma das inúmeras análises utilizadas pelo ortodontista é a análise
de modelos, e por meio dessa análise podemos verificar a discrepância dental
interarcos, sendo um recurso importante para o diagnóstico e prognóstico do
tratamento21.
BOLTON12 analisou os arcos maxilares e mandibulares e estudou as
discrepâncias oclusais decorrentes de massas dentais desproporcionais entre
esses arcos, fatores estes que impediam que o tratamento ortodôntico
obtivesse uma boa finalização. A análise é realizada medindo-se as distâncias
mesiodistais de 1º molar permanente direito a 1º molar permanente esquerdo
da maxila e da mandíbula, e então são identificados o arco e o segmento
(anterior ou posterior) com excesso de massa dental antes da intervenção
ortodôntica, favorecendo o planejamento do profissional. É denominada análise
da Discrepância do Tamanho Dental de Bolton. E foi a partir das investigações
de Bolton que diversos autores aplicaram a sua análise da discrepância em
vários outros estudos2,7,8,9,13,20,23,24, utilizando modelos em gesso e paquímetros
convencionais ou digitais ou compassos de ponta seca para avaliar suas
amostras11,12,28,32,33,36,38,41. Esse método mostrou-se bastante eficaz, uma vez
que, ocasionalmente, dentes com tamanhos desproporcionais são facilmente
detectados. Entretanto, discrepâncias significativas podem ocorrer entre o
conjunto total dental dos arcos, sendo difícil a identificação por inspeção
clínica, possivelmente sendo detectada apenas na etapa de finalização do
caso, gerando dificuldade para o ortodontista. Assim, a análise das proporções
dentais é de fundamental importância, e deve ser considerada como uma
ferramenta valiosa na fase de diagnóstico e planejamento, possibilitando ao
ortodontista uma oclusão satisfatória com bom engrenamento dental e uma
melhor finalização do tratamento.
2 REVISÃO DA
LITERATURA
4
2 – REVISÃO DE LITERATURA
Em 1902, BLACK11, publicou o livro “Descriptive anatomy of the human
teeth”, onde, além de outras informações, apresentou os diâmetros
mésiodistais, incisal e cervical dos incisivos inferiores, tendo sido então um dos
primeiros pesquisadores a se interessar pelo estudo da morfologia e dimensão
dos dentes humanos.
Já em 1944, BALLARD7, comparou os resultados obtidos por BLACK11
com as medidas dos diâmetros mésiodistais dos dentes de 500 pares de
modelos em gesso com oclusão normal, a fim de estabelecer uma relação
entre discrepâncias dentárias e dificuldades de finalização adequada e
estabilidade, após a remoção da contenção. Os resultados obtidos mostraram
que, de toda a amostra avaliada, 90% apresentou diferença no diâmetro
mésiodistal entre os dentes do lado direito e esquerdo, sendo que deste total,
80% apresentou discrepâncias em torno de 0,5mm e apenas oito por cento
apresentou discrepâncias entre os lados, manifestada em torno de 0,25mm. A
alta incidência de assimetrias foi um dos fatores que o autor considerou como
sendo contribuinte ao desenvolvimento de maloclusões e da instabilidade pós-
contenção dos casos estudados.
Em 1949, NEFF34, propôs um coeficiente anterior a partir da divisão
entre a somatória dos diâmetros mésiodistais dos dentes anteriores inferiores
pela somatória dos superiores, pois estava consciente da importância da
correta proporção entre o tamanho dos dentes anteriores superiores e
inferiores para a promoção de um trespasse vertical adequado. Sua conclusão
foi que, em casos de sobremordida normal, o tamanho dos dentes anteriores
superiores apresentava coeficiente variando entre 1,20 a 1,22mm, ou seja,
20% maior que os inferiores.
LUNDSTRÖM31 (1954) buscou estabelecer uma relação entre o diâmetro
mésiodistal dos dentes superiores e inferiores, e o alinhamento e a oclusão
destes dentes. Os resultados obtidos evidenciaram a existência de correlação
entre o diâmetro mesiodistal dos dentes e a diferença entre o grau de
apinhamento na maxila e na mandíbula, ou seja, se os dentes superiores forem
desproporcionalmente mais largos que os inferiores haverá uma tendência ao
5
apinhamento na maxila enquanto que dentes superiores relativamente menores
tenderão a provocar apinhamento inferior. Então, de acordo com o autor,
quando o tamanho dos dentes de um arco não está em harmonia com o
tamanho dos dentes do arco antagônico, ou, no arco onde os dentes
apresentam dimensões maiores, provavelmente ocorrerá apinhamento
dentário.
BOLTON12(1958) propôs uma análise no afã de determinar e localizar as
discrepâncias de tamanhos dentários, intra e intermaxilares. Em seu estudo,
ele avaliou, inicialmente, 55 casos de indivíduos com excelente oclusão, dentre
os quais, 44 tinham sido tratados ortodonticamente sem extrações, e 11
possuíam oclusão normal natural. Após realizar as medidas mésiodistais de
todos os dentes permanentes de primeiro molar direito até primeiro molar
esquerdo, superiores e inferiores, estabeleceu os índices total e anterior da
proporção dos dentes superiores em relação aos inferiores, fornecendo ao
ortodontista subsídios para predizer se o caso tem ou não condições de
alcançar um bom engrenamento dental ao final do tratamento. O cálculo da
proporção de tamanho dental total entre as duas arcadas foi obtido segundo a
fórmula que se segue:
VALOR do diâmetro mésiodistal dos 12 dentes inferiores
VALOR do diâmetro mésiodistal dos 12 dentes superiores
O cálculo da proporção entre os dentes anteriores superiores e inferiores
obedece os seguintes princípios:
VALOR do diâmetro mésiodistal dos 6 dentes inferiores
VALOR do diâmetro mésiodistal dos 6 dentes superiores
O autor encontrou uma variação para a proporção total dos arcos
dentais de 87,5% a 94,8%, com uma média de 91,3% e um desvio padrão de
1,91. A proporção de tamanho dentário anterior apresentou uma variação de
74,5% a 80,4%, com uma média de 77,2% e um desvio padrão de 1,65. Esta
análise tornou-se um método auxiliar valioso para o diagnóstico das
X 100
X 100
6
discrepâncias de tamanho dental, que tanto influenciam o relacionamento
oclusal.
A questão de se a genética influencia na variação do diâmetro
mésiodistal dos dentes e nas dimensões dos arcos foi avaliada em 1958 por
HOROWITZ; OSBORNE e DeGEORGE23. Os autores estudaram 54 pares de
gêmeos (33 monozigóticos e 21 dizigóticos) e com idades variando entre 18 e
55 anos. Utilizaram um paquímetro para obter as medidas dos diâmetros
mésiodistais dos seis dentes anteriores superiores e inferiores nos modelos em
gesso. Concluíram que os incisivos superiores e inferiores foram os que
sofreram maior influência genética, e os caninos, os que apresentaram maior
componente de variação genética.
BOLTON13 (1962), relatando situações nas quais aplicou sua análise em
100 casos de sua clínica, verificou que 29 apresentaram uma discrepância
dental anterior maior que o desvio padrão. Afirmou que, devido a esta alta
porcentagem, deve ser dada grande importância ao diâmetro dental na fase de
diagnóstico.
MOORREES e REED32, em 1964, com a intenção de estudar o tamanho
dos dentes decíduos e permanentes, avaliaram 184 pares de modelos, sendo
84 do sexo masculino e 100 do feminino, com idades variando de 3 a 5 anos e
de 16 a 18 anos. Os autores observaram diferenças intra e interarcos.
Concluíram que esta discrepância no diâmetro mésiodistal entre os dentes
decíduos e/ou permanentes constitui um dos fatores que pode influenciar a
oclusão e o alinhamento dos dentes permanentes, tanto para o lado favorável
quanto para o desfavorável.
A fim de elucidar as causas do apinhamento dental e observar as
influências do tratamento ortodôntico sobre o alinhamento dos dentes,
FASTLICHT18, em 1970, comparou um grupo de 28 casos não tratados com
outro de 28 casos tratados ortodonticamente. Os dois grupos comparados
possuíam indivíduos tanto do sexo masculino como feminino e com idades
variando entre 11 e 42 anos. Os aspectos avaliados neste estudo foram:
diâmetro mésiodistal dos incisivos, distância intercaninos e trespasses vertical
e horizontal. Segundo o autor, o apinhamento dos incisivos é um fenômeno
anatômico e fisiológico de adaptação, que pode ser observado tanto em casos
tratados como em não tratados, sendo, portanto, o resultado da combinação de
7
vários fatores como: sexo, idade, função muscular, redução da distância
intercaninos, extrusão dos caninos, trespasse vertical exagerado, tipologia
facial e, em alguns casos, de mecanoterapia inadequada. O autor concluiu que
quanto maior o trespasse vertical, maior o apinhamento inferior, quanto menor
a distância intercaninos maior o apinhamento, que o apinhamento está
diretamente relacionado ao diâmetro mésiodistal dos dentes.
SANIN e SAVARA40, em 1971, analisaram as discrepâncias de tamanho
das coroas dentárias em 51 indivíduos do sexo masculino e 50 do sexo
feminino. Verificaram que, mesmo nas boas oclusões, o padrão do tamanho
das coroas variou muito. Os incisivos laterais, os caninos e os primeiros pré-
molares inferiores, quando grandes, induzem geralmente ao apinhamento dos
incisivos centrais inferiores.
LAVELLE28, em 1972, com o propósito de comparar o tamanho dos
dentes superiores e inferiores entre diferentes grupos raciais, considerando
também os diferentes tipos de maloclusões, selecionou uma amostra com 40
modelos de indivíduos caucasianos, 40 de negros e 40 de mongóis, todos sem
história de tratamento ortodôntico prévio e em uma faixa etária entre 18 e 28
anos. Encontrou que a média dos diâmetros mésiodistais das coroas foi maior
para os negros, seguido dos mongóis e por último os caucasianos. Os negros
também apresentaram o maior grau de harmonia no tamanho dos dentes
comparados com os caucasianos e mongóis e isso confirma o fato das
irregularidades e maloclusões serem mais prevalentes nas comunidades da
Europa e América do Norte do que nas comunidades primitivas.
Em 1974, ARYA et al.6, a fim de investigar a diferença de tamanho
dentário entre os sexos e entre as maloclusões de classe I e II Angle, avaliaram
uma amostra de 40 indivíduos; 20 do sexo masculino e 20 do feminino, com
idades variando de 4,5 a 14 anos. Observaram que entre os dentes decíduos,
apenas o segundo molar superior mostrou diferença significante entre os sexos
e que, tanto no grupo de classe I como no de classe II os maiores dentes foram
medidos no sexo masculino. Concluíram ainda não ter havido correlação entre
sexo e tipo de maloclusão, e entre oclusão e tamanho dental.
DORIS; BERNARD e KUFTINEC17 (1981) compararam uma amostra de
80 indivíduos norte-americanos leucodermas quanto à hipótese de que se os
dentes dos indivíduos com arcos apinhados seriam mais largos do que os dos
8
indivíduos com arcos sem apinhamento. Para isto, a amostra foi dividida em
dois grupos de 40 indivíduos de acordo com a quantidade de apinhamento, ou
seja, em um grupo ficaram indivíduos com até 4 mm de apinhamento e no
outro ficaram os indivíduos com apinhamento acima de 4mm. A diferença
entre os dois grupos foi estatisticamente significante para todos os dentes. Os
dentes mais largos no sentido mésiodistal foram encontrados nos arcos mais
apinhados, sendo que alguns dentes, em particular, eram mais largos (caninos
e pré-molares inferiores). Os dentes dos indivíduos do sexo masculino também
se mostraram mais largos do que os do feminino, mas não em um nível
estatisticamente significante. Houve ainda, menor correlação entre sexo e a
quantidade de apinhamento. Para os autores, um dos principais fatores que
determinam se o arco dental será apinhado ou não é o tamanho absoluto dos
dentes.
Tomando como base estudos realizados por vários autores,
LOMBARDI30 (1982), teceu algumas considerações sobre as causas biológicas
do apinhamento dentário. Enfatizou o aumento da incidência de apinhamento
dentário nas sociedades tecnologicamente avançadas, quando comparadas às
sociedades primitivas. Buscando justificativas para este fenômeno, comentou a
hipótese que se baseia no princípio da pureza racial (homogeneidade genética)
das sociedades primitivas, e na miscigenação das sociedades
contemporâneas. No entanto, respaldando-se no trabalho de TOWNSEND47
(1978) concluiu que esta hipótese só se confirmaria se caracteres como o
tamanho dos dentes e tamanho dos arcos dentários fossem transmitidos por
uma pequena quantidade de genes. Diante dos conceitos genéticos modernos
o tamanho dos dentes e dos arcos são características determinadas, por no
mínimo, vários pares de genes e quanto maior o número de genes envolvidos,
menores as chances de haver incompatibilidade destas características nos
descendentes. Portanto, baseando-se nestes conceitos, declarou ser
inconsistente a afirmação de que a hereditariedade é a principal causa do
apinhamento. Em contrapartida, o autor salientou que a baixa incidência de
apinhamento nas populações primitivas parece ter maior relação com o alto
grau de atrição interproximal, resultante de uma dieta mais consistente e
abrasiva do que com a desarmonia entre tamanho dos dentes e tamanho dos
arcos dentários.
9
RADNZIC37 (1988), considerando também a possibilidade de influência
do meio ambiente sobre o apinhamento dentário, avaliou a correlação entre o
diâmetro mésiodistal das coroas dentárias, as dimensões dos arcos e o grau
de apinhamento primário em dois diferentes grupos étnicos. Quando as
variáveis foram avaliadas isoladamente, não demonstraram correlação
significante. Todavia, o diâmetro mésiodistal demonstrou um efeito cumulativo
sobre o apinhamento, quando avaliado em combinação com as outras
variáveis, sugerindo a existência de uma complexa relação de causa e efeito
entre diâmetro mésiodistal e apinhamento.
BISHARA et al.10 (1989) examinaram as dimensões mésiodistais e
vestibulolinguais das coroas dentárias de três populações: 57 indivíduos (35
masculinos e 22 femininos) da cidade de Iowa, Estados Unidos, 54 indivíduos
(30 masculinos e 24 femininos) de Alexandria, Egito; e 60 indivíduos (26
masculinos e 34 femininos) de Chihuahua, México. Todos os grupos
caracterizavam-se por serem portadores de maloclusão de classe I, sem
tratamento ortodôntico prévio. Foram realizadas comparações entre os dentes,
assim como entre os somatórios dos grupos de dentes, entre os sexos e entre
as amostras. Utilizou-se a análise de variância geral linear nas comparações
estatísticas e os resultados indicaram que: 1) todas as populações
evidenciaram diferenças significantes nos tamanhos dentários entre os sexos,
com os indivíduos do sexo masculino apresentando os caninos e primeiros
molares maiores; 2) a variação nas dimensões vestíbulolinguais foi semelhante
às mésiodistais nas três populações e 3) houve similaridade nas dimensões
dentárias entre o sexo masculino e o feminino nas três populações, porém, nos
masculinos demonstrando dimensões levemente maiores. Os autores
concluíram que as equações de predição utilizadas na análise de espaço da
dentadura mista para determinar as discrepâncias entre o tamanho dos dentes
e o comprimento do arco dentário poderiam ser utilizadas para as três
populações. Porém, sugeriram que fossem realizadas algumas modificações.
Aplicar a Análise de Bolton no início do tratamento, é fundamental
para o sucesso do mesmo. PINZAN, MARTINS e FREITAS36 (1991)
interpretaram a análise de Bolton e explicaram sua utilização, destacando sua
importância na predição do relacionamento final dos dentes anteriores e
posteriores, superiores e inferiores (presença de diastemas, sobressaliência,
10
dificuldade de oclusão entre os dentes posteriores), na seleção de dentes a
serem extraídos ou desgastados (para restabelecer as larguras mesiodistais
adequadas ou favorecer a estética e oclusão finais).
Consciente da importância da análise de BOLTON12 como auxiliar na
elaboração do diagnóstico ortodôntico, SHELLHART et al.42 (1995), verificaram
a confiabilidade desta análise quando realizada com compasso de ponta seca
ou com o paquímetro, em modelos com apinhamento. Os modelos de 15
pacientes foram medidos duas vezes por quatro examinadores diferentes, com
intervalo de quinze dias entre as medições. Os resultados deste estudo
demonstraram que podem ocorrer erros de medições clinicamente significantes
quando a análise de Bolton é realizada em modelos com mais de 3 milímetros
de apinhamento e que o paquímetro demonstrou ser ligeiramente mais preciso
para realizar as medições do que o compasso de ponta seca.
Diante da importância das dimensões dentárias no engrenamento e
alinhamento dentário e também na estabilidade após o tratamento ortodôntico,
ARAÚJO e WILHELM5 (1996) estudaram a incidência da discrepância de
Bolton (1958) em 195 pacientes portadores de maloclusão de classe I e classe
II divisão 1ª de Angle, sendo 70 do sexo masculino e 125 do feminino. Dois
instrumentos foram utilizados para a obtenção das medidas: um paquímetro
sensível a 0,1mm e um compasso de ponta seca, ambos da marca Dentaurum.
Pelos resultados obtidos neste estudo, foi possível afirmar que os diâmetros
mésiodistais se mostraram independentes do tipo de maloclusão (classe I e
classe II 1ª divisão de Angle). Os autores concluíram também que houve
discrepância de Bolton nos pacientes analisados, sendo que, 36% destes
apresentaram excesso de material dentário acima de 2mm; e a arcada inferior
apresentou maior incidência de excesso do que a arcada superior. No que diz
respeito ao sexo, o feminino apresentou um índice médio dos dentes anteriores
maior do que o masculino, porém, em relação ao índice total, os homens
apresentaram dimensões dentárias maiores. Frequentemente, nas últimas
fases do tratamento ortodôntico, descobre-se que não será possível finalizar o
caso adequadamente, pois o tamanho dos dentes superiores não é compatível
com os inferiores e isto não permite uma boa relação vertical e horizontal
(sobremordida e sobressaliência). Se os diâmetros mésiodistais dos incisivos
11
superiores forem maiores que os correspondentes inferiores o caso
apresentará tendência para maior sobremordida e sobressaliência. Se os
incisivos inferiores forem maiores que os superiores, haverá tendência a
mordida de topo. Na tentativa de compensar esta desproporção, podem surgir
diastemas superiores ou ainda apinhamento no arco inferior para acomodação
do excesso de massa dentária.
Para RAMOS et al.38 (1996) o diagnóstico preciso e o planejamento
detalhado, incluindo a avaliação das discrepâncias do tamanho dentário,
permitirá um tratamento mais específico e consciente para uma finalização
apurada com trespasses horizontal e vertical adequados.
Interessados em reforçar a importância da análise de BOLTON12,
ROCHA e VIGORITO48 (1998) estudaram uma amostra composta por 40 pares
de modelos em gesso de indivíduos brasileiros, leucodermas, dos dois sexos,
na faixa etária de 12 a 17 anos, com dentadura permanente e oclusão normal.
Concluíram que há diferença estatística entre os valores propostos pelo índice
de Bolton e o índice obtido na pesquisa, considerando os 6 dentes anteriores
inferiores em relação aos superiores.
SMITH, BUSCHANG e WATANABE43 (2000) questionaram a aplicação
da proporção dentária de Bolton entre diferentes populações (leucodermas,
melanodermas e espânicos) e sexos (feminino e masculino). Analisando
modelos pré-tratamento ortodôntico de 180 pacientes (60 pacientes de cada
grupo étnico), os autores concluíram que a proporção de Bolton se aplica
apenas para leucodermas do sexo feminino, e que não deve ser utilizada
indiscriminadamente em leucodermas do sexo masculino, melanodermas e
espânicos. Leucodermas apresentam a proporção dentária mas baixa em
relação à observada em melanodermas e espânicos, em virtude do segmento
posterior.
De acordo com HEUSDENS, DERMWUT e VERBEECK22 (2000), quatro
estudos epidemiológicos sobre os efeitos da discrepância do tamanho dentário
nas maloclusões publicados em periódicos internacionais, encontraram o
mesmo índice de Bolton para o segmento total e outro valor para o índice do
segmento anterior (78,9%, DP2,73).
Com a intenção de pesquisar a presença de diferenças no tamanho dos
dentes em diferentes tipos de maloclusões, ALKOFIDE e HASHIM2 (2002),
12
avaliaram 240 modelos pré-tratamento de pacientes Sauditas, sendo 60 de
classe I, 60 de classe II, 60 de classe III e 60 modelos de oclusão normal. A
análise estatística utilizada para este estudo demonstrou não haver diferença
significante na discrepância de tamanhos dentários entre os diferentes tipos de
maloclusões, tanto na proporção total como na proporção para a região
anterior. Entretanto, uma diferença significante entre homens e mulheres foi
observada na proporção anterior dos modelos com maloclusão de classe III. Os
resultados deste estudo reforçaram a necessidade de realização da análise de
Bolton, ainda na fase de diagnóstico, ou seja, antes de iniciar o tratamento
ortodôntico, para evitar dificuldades de finalização dos casos.
Ao final de diversos tratamentos ortodônticos nos quais não se utilizou a
análise da discrepância de Bolton, observa-se que seriam necessários recursos
para adequar as massas dentais superiores e inferiores. BÓSIO, CLOSS e
FABER14 (2001) avaliaram a incidência de pacientes com discrepância de
tamanho dental de uma amostra aleatória de 159 candidatos a tratamento
ortodôntico, dos quais 42,11% apresentaram discrepância de tamanho dental
na região anterior, e provavelmente necessitariam de desgastes interproximais
ou restaurações cosméticas durante ou ao final do tratamento.
MOTTA et al.33 (2004) avaliaram as desarmonias de tamanho dental de
161 pacientes da clínica de Ortodontia da FO/UERJ. Os autores calcularam as
médias para as razões total e anterior de Bolton e não encontraram diferenças
estatisticamente significantes entre homens e mulheres. Na comparação com
as médias descritas por Bolton, observaram que discrepâncias de tamanho
dental tendem a ocorrer em pacientes com maloclusoes com maior frequência.
A hereditariedade é um fator a ser considerado quando se aplica a
análise de Bolton em familiares. BAYDAS, OKTAY e DAGSUYU9 (2005)
investigaram a possibilidade da interferência de fatores genéticos
(hereditariedade) na discrepância do tamanho dental de Bolton e notaram que
irmãos apresentaram o mesmo tipo de discrepância, de forma que, em irmãos
do mesmo sexo, essa semelhança foi ainda mais acentuada.
CARREIRO et al.15 (2005) estudaram a discrepância de tamanho dental
na oclusão normal e nos diferentes tipos de maloclusões e sua relação com as
medidas que determinam a forma de arco e o posicionamento dental na região
anterior. Observaram que não ocorreu dimorfismo sexual entre as
13
discrepâncias de tamanho dental e os diferentes tipos de oclusão; as
proporções estabelecidas por Bolton não se aplicaram ao grupo com oclusão
normal, que apresentou 91,76% para a proporção total e 78,24% para a
proporção anterior; os grupos, em geral, apresentaram excesso dental total no
arco; os excessos dentais não contribuíram na ocorrência das maloclusões; e
as discrepâncias total e anterior não interferiram diretamente nas larguras e
comprimentos dos arcos, bem como no posicionamento dos dentes anteriores.
Investigando a freqüência e a correlação da discrepância do tamanho
dental de Bolton nas diferentes classificações de Angle, AKYALÇIN et al.1
(2006) analisaram pacientes Classe I, Classe II e Classe III esqueléticos dos
sexos feminino e masculino, e não verificaram diferenças estatisticamente
relevantes de discrepância de tamanho dental entre os grupos da amostra.
Porém, o alto índice de discrepâncias de tamanho dental na população
ortodôntica e sua correlação significante com algumas características dentais,
sugeriram a proporção do tamanho dental de Bolton como uma importante
ferramenta no planejamento dos casos.
Uma amostra de 60 pacientes pré tratamento ortodôntico de cada
classificação de Angle foi estudada por BASSARAN et al.8 (2006). Os autores
questionaram a existência de uma tendência à discrepância do tamanho dental
intermaxilar que prevalecesse entre os diferentes grupos de maloclusões. Não
observaram dimorfismo sexual nem diferenças estatisticamente significantes
entre as médias de cada grupo.
A análise de modelos é um importante recurso nos processos de
diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico. LEAL et al.29 (2006)
relacionaram os métodos de análise mais importantes e, entre eles, a análise
de Bolton. Definiram-na como sendo eficaz, todavia discutiram o real impacto
das discrepâncias de tamanho dental nos diversos grupos raciais.
LA TORRE e RAMOS27 (2007) abordaram os fatores que podem afetar a
proporção dental anterior e as estratégias clínicas usualmente adotadas.
Identificaram as medidas mésiodistais dos dentes anteriores, a espessura do
incisivo central superior, sobremordida e sobressaliência no pré e pós-
tratamento. Verificaram que a espessura do incisivo central superior (quanto
mais fino, maior a proporção e vice-versa), a angulação e inclinação dos dentes
anteriores e a curvatura do arco interferem na proporção dental anterior. Os
14
autores sugeriram desgaste interproximal e reanatomização para compensação
das desproporções na finalização ortodôntica.
3 PROPOSIÇÃO
16
3 – PROPOSIÇÃO
Em face da importância da análise de Bolton e com base na revisão da
literatura foi proposto:
1) Verificar a presença de Discrepância Anterior e Total de Bolton em
indivíduos com oclusão normal natural, maloclusão de Classe I e Classe II,
divisão 1 de Angle;
2) Verificar se há influência de dimorfismo sexual nos valores
encontrados.
4 MATERIAL E MÉTODOS
18
4 – MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Material
4.1.1 Amostra
A amostra para a realização desta pesquisa foi constituída de 105 pares
de modelos pertencentes ao arquivo de documentação ortodôntica do acervo
do Programa de Pós-Graduação em Odontologia, área de concentração em
Ortodontia, da Universidade Metodista de São Paulo (UMESP), e o Projeto de
pesquisa foi registrado no Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Metodista de São Paulo sob número 296120-09, datado de 26 de outubro de
2009, com parecer favorável à sua realização.
A amostra foi divida em três grupos:
Grupo 1: modelos de pacientes portadores de oclusão normal natural;
Grupo 2: modelos de pacientes portadores de maloclusão de Classe I de
Angle;
Grupo 3: modelos de pacientes portadores de Classe II, divisão1, de
Angle.
Grupo I : Oclusão Normal Natural (n=35)
A seleção dos pacientes com oclusão normal natural foi realizada em
dois momentos. De 6118 indivíduos de diversas escolas de ensino médio e
fundamental da região do ABC (São Paulo), 60 indivíduos foram selecionados
de acordo com os critérios25:
possuir oclusão normal e não ter tido intervenção ortodôntica,
serem brasileiros e leucodermas,
terem 12 a 21 anos,
19
apresentar todos os dentes permanentes (os terceiros molares eram
opcionais),
não apresentar interferências oclusais nos movimentos funcionais de
protrusiva e látero protrusiva direita e esquerda,
apresentar contatos posteriores bilaterais e simultâneos,
apresentar o contato dos caninos quando do fechamento da mandíbula,
não apresentar diferenças significativas entre MIH e relação cêntrica, e
Em um segundo momento, a oclusão dos 60 indivíduos foi reavaliada
criteriosamente e reduzida a 35 pares de modelos que se enquadravam no
conceito de “oclusão normal natural”. Estes tiveram sua oclusão avaliada por
um especialista em oclusão dental, sendo que a mesma deveria apresentar
aspectos de normalidade tanto estáticos (máxima intercuspidação e relação
cêntrica) como funcionais (lateralidade e protrusão), como:
possuir chave de molar (Classe I de Angle4);
não apresentar apinhamentos ou diastemas;
não apresentar giroversões;
possuir curva de Spee plana ou ligeiramente côncava;
possuir sobremordida e sobressaliência adequadas;
apresentar contatos posteriores bilaterais e simultâneos, e também
contatos nos caninos, quando do fechamento da mandíbula;
não apresentar interferências oclusais nos movimentos funcionais
mandibulares de protrusão e lateralidade direita e esquerda;
não apresentar diferença significativa entre as posições de máxima
intercuspidação habitual (MIH) e de relação cêntrica (RC)
Assim, utilizou-se modelos em gesso de 35 indivíduos com oclusão normal
natural, sendo 27 do sexo feminino e 8 do masculino. Os modelos deveriam
apresentar o estado de conservação aceitável, a presença de todos os dentes
íntegros e a oclusão normal natural.
20
Fig. 1 - Modelo Grupo 1 – vistas frontal e lateral
Fig. 2 - Modelo Grupo 1 – vista oclusal
Grupo 2: Maloclusão de Classe I de Angle
Os modelos em gesso dos pacientes portadores de maloclusão de
Classe I de Angle tinham as características:
Possuir maloclusão de Classe I de Angle;
8 pares de modelos em gesso de pacientes do sexo masculino e 27
pares de modelos em gesso de pacientes do sexo feminino;
não ter sido submetido a qualquer tipo de tratamento ortodôntico;
presença dos dentes íntegros superiores e inferiores.
21
Fig. 3 - Modelo Grupo 2 – vistas frontal e lateral
Fig. 4 - Modelo Grupo 2 – vista oclusal
Grupo 3: Maloclusão de Classe II, Divisão 1 de Angle;
Para os modelos em gesso de pacientes portadores de maloclusão de
Classe I de Angle, seguiam:
8 pares de modelos em gesso de pacientes do sexo masculino e 27
pares de modelos em gesso de pacientes do sexo feminino;
Possuir maloclusão de Classe II, Divisão 1 de Angle;
não ter sido submetido a qualquer tipo de tratamento ortodôntico;
presença dos dentes íntegros superiores e inferiores.
22
Fig. 5 - Modelo Grupo 3 – vistas frontal e lateral
Fig. 6 - Modelo Grupo 3 – vista oclusal
A idade dos indivíduos dos três grupos não foi critério de inclusão ou
exclusão para este estudo, uma vez que o estudo teve por finalidade a análise
dos dentes sem qualquer tipo de intervenção ortodôntica, bastando, para isto,
estarem posicionados no arco e irrompidos, permitindo que o maior
comprimento mésiodistal seja utilizado para as medições, porém, foi
relacionada para maior informação.
23
4.2 Métodos
4.2.1 Mensuração dos modelos
Os modelos foram mensurados com a utilização de paquímetro digital da
marca Mitutoyo, modelo 500-144 Brasil, com capacidade de 150mm e
resolução de 0,01mm, avaliando-se o diâmetro mésiodistal dos dentes
anteriores e posteriores em seu maior eixo, nos arcos maxilares e
mandibulares.
A linha do maior diâmetro dental era visualizada, medida, e seu valor
anotado em planilha específica, para posterior análise.
Um único operador efetuou a medição dos modelos, tomando o cuidado
de mantê-los paralelos ao solo, utilizando o paquímetro também com o máximo
de paralelismo ao solo, para que a reprodutibilidade no caso da medição
posterior pudesse ser o mais similar possível.
Fig. 7 - Paquímetro digital marca Mitutoyo
24
Fig. 8 - Posição para medição dos dentes anteriores
25
Fig. 9 - Posição para medição dos dentes posteriores
26
Sempre que uma arcada era finalizada, o paquímetro era fechado e
novamente zerado, uma vez que a utilização continuada do mesmo poderia
apresentar erros devido o fechamento total do instrumento e a indicação do
visor não ser igual a zero. Este processo foi realizado desde o início das
aferições por conta do examinador, a fim de aumentar a acurácia do estudo e
evitar erros de valores.
Fig. 10 – Paquímetro fechado apresentando memória numérica não zerada (incorreta)
Fig. 11 – Paquímetro fechado apresentando memória numérica zerada (correta)
27
4.2.2 Erro do método
As medidas foram feitas duas vezes, seguindo um protocolo específico.
Em um intervalo de 15 dias, o mesmo operador selecionou
aleatoriamente 20% dos 105 pares de modelos em gesso (n = 21), sendo 7
pares por grupo), mensurando-os novamente, seguindo os mesmos métodos já
descritos. Estes modelos foram mensurados novamente para avaliar a
confiabilidade do método de medição e a calibração.
Para verificar o erro sistemático intra-examinador foi utilizado o teste “t”
pareado. Na determinação do erro casual utilizou-se o cálculo de erro proposto
por Dahlberg.
4.2.3 Análise dos dados
Os valores referentes aos dentes dos 105 pares de modelos em gesso
foram tabulados para a verificação do proposto, como segue:
Para verificar se os dados obtidos tinham distribuição normal foi utilizado
o teste de Kolmogorov-Smirnov.
Para comparação entre os gêneros e entre os valores obtidos e o padrão
de Bolton foi utilizado o teste “t” de Student.
Para comparação entre os três grupos foi utilizado Análise de Variância
a um critério modelo fixo.
Em todos os testes estatísticos foi adotado nível de significância de 5%
(p<0,05).
Todos os procedimentos estatísticos foram executados no programa
Statistica for Windows v. 5.1 (StatSoft Inc., Tulsa, USA).
5 RESULTADOS
29
5 – RESULTADOS
Os resultados das avaliações do erro sistemático, avaliado pelo teste “t”
pareado, e do erro casual pela fórmula de Dahlberg são mostrados na tabela 1.
Tabela 1 – Média, desvio padrão das duas medições, e teste “t” pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual.
Dente 1a. Medição 2a. Medição
t p
Erro média dp média dp
16 10,45 0,50 10,36 0,52 2,069 0,052ns 0,15
15 6,88 0,49 6,80 0,44 2,882 0,009 * 0,10
14 7,23 0,47 7,08 0,49 4,595 0,000 * 0,15
13 7,92 0,48 7,90 0,46 0,410 0,686ns 0,10
12 7,09 0,60 7,02 0,59 3,147 0,005 * 0,09
11 8,85 0,52 8,83 0,51 0,561 0,581ns 0,09
21 8,86 0,53 8,80 0,54 2,026 0,056ns 0,11
22 7,01 0,54 6,96 0,57 1,285 0,214ns 0,12
23 7,91 0,43 7,73 0,53 3,462 0,002 * 0,22
24 7,32 0,49 7,22 0,46 2,371 0,028 * 0,14
25 6,91 0,53 6,83 0,52 3,003 0,007 * 0,10
26 10,46 0,50 10,38 0,51 2,990 0,007 * 0,09
36 10,98 0,62 10,93 0,60 2,263 0,035 * 0,09
35 7,22 0,47 7,17 0,46 1,518 0,145ns 0,13
34 7,20 0,41 7,12 0,40 3,297 0,004 * 0,09
33 6,96 0,41 6,85 0,42 4,875 0,000 * 0,10
32 6,04 0,41 6,04 0,40 0,096 0,925ns 0,14
31 5,49 0,34 5,50 0,33 0,313 0,758ns 0,13
41 5,54 0,36 5,54 0,36 0,051 0,960ns 0,09
42 6,00 0,38 5,98 0,45 0,425 0,675ns 0,14
43 6,79 0,42 6,72 0,42 1,564 0,133ns 0,15
44 7,22 0,42 7,17 0,45 2,153 0,044 * 0,10
45 7,31 0,50 7,23 0,53 3,249 0,004 * 0,10
46 10,95 0,53 10,92 0,56 0,988 0,335ns 0,10
16-26 96,88 4,70 95,92 4,77 5,603 0,000 * 0,87
13-23 47,64 2,63 47,24 2,73 3,965 0,001 * 0,42
36-46 87,70 3,92 87,16 4,00 3,483 0,002 * 0,62
33-43 36,81 1,91 36,64 1,97 1,306 0,207ns 0,45
Bolton Total
90,56 1,60 90,90 1,86 2,433 0,024 * 0,51
Bolton Anterior
77,32 2,24 77,59 2,18 1,401 0,177ns 0,65
ns – diferença estatisticamente não significante / * - diferença estatisticamente significante (p<0,05)
30
Os três grupos passaram pelo critério de distribuição normal dos dados
avaliados pelo teste de Kolmogorov-Smirnov (p > 0,20).
A idade média dos sujeitos de cada grupo foi 15,6 anos (dp = 1,2) para o
grupo Normal, 14,0 anos (dp = 2,0) para o grupo Classe I e 13,8 anos (dp =
2,0) para o grupo Classe II.
Tabela 2 – Comparação entre os gêneros Feminino (n=27) e Masculino (n=8) pelo teste “t” de Student.
Grupo Variável
Feminino Masculino
t P
média dp média dp
Normal
Bolton Total 90,36 1,70 90,44 1,20 -0,132 0,896ns
Bolton Anterior
77,73 2,39 76,68 1,19 1,195 0,241ns
Classe I
Bolton Total 91,17 2,58 91,25 3,24 -0,068 0,946ns
Bolton Anterior
78,01 2,66 78,66 3,64 -0,561 0,579ns
Classe II
Bolton Total 90,76 2,45 90,37 2,35 0,405 0,688ns
Bolton Anterior
77,30 2,65 77,27 2,08 0,029 0,977ns
ns – diferença estatisticamente não significante
31
Tabela 3 – Comparação entre os três grupos (n=35, cada) pela Análise de Variância.
Grupo
Bolton Total Bolton Anterior
média dp Média dp
Normal 90,38 1,58 77,49 2,20
Classe I 91,19 2,70 78,16 2,87
Classe II 90,67 2,40 77,29 2,51
ANOVA (p) 0,324 ns 0,331 ns
ns – diferença estatisticamente não significante
70
75
80
85
90
95
Bolton Total Bolton Anterior
Normal
Classe I
Classe II
Gráfico 1 – Média do Índice de Bolton para os três grupos estudados.
32
Tabela 4 – Comparação entre os valores obtidos no presente estudo (n=35) e o padrão de Bolton (n=55) pelo teste “t” de Student.
Bolton Grupo
Obtido Padrão
t p
média dp média dp
Total
Normal 90,38 1,58 91,30 1,91 2,386 0,019 *
Classe I 91,19 2,70 91,30 1,91 0,232 0,817ns
Classe II 90,67 2,40 91,30 1,91 1,377 0,172ns
Anterior
Normal 77,49 2,20 77,20 1,65 0,714 0,477ns
Classe I 78,16 2,87 77,20 1,65 2,009 0,048 *
Classe II 77,29 2,51 77,20 1,65 0,204 0,839ns
ns – diferença estatisticamente não significante * - diferença estatisticamente significante (p<0,05)
70
75
80
85
90
95
Normal Classe I Classe II Padrão Normal Classe I Classe II Padrão
Bolton Total Bolton Anterior
Gráfico 2 – Média do Índice de Bolton para os três grupos estudados e o padrão de Bolton.
6 DISCUSSÃO
34
6 – DISCUSSÃO
Vários autores1,2,7,12,13,16,31,43 destacaram a importância da proporção
entre o tamanho dos dentes superiores e inferiores, na obtenção de uma
oclusão satisfatória. A análise de Bolton12 (1958), tornou-se a mais indicada
para este fim, e sua utilização deve ser feita no diagnóstico e no plano de
tratamento ortodôntico.
PINZAN, MARTINS e FREITAS36 (1991) destacaram que a finalidade da
análise de Bolton é predizer o relacionamento final dos dentes anteriores e
posteriores, superiores e inferiores, obtendo-se as informações sobre a
persistência de espaços, da presença final de trespasse horizontal, ou a
dificuldade de oclusão entre os dentes posteriores, auxiliando, também, na
seleção dos dentes extraídos, desgastados ou aumentados.
A análise de Bolton demonstra que uma boa oclusão depende de uma
correta proporção entre as massas dentais presentes nos arcos maxilar e
mandibular. Ela estuda a relação dental interarcos, utilizando a maior medida
mesiodistal de cada dente permanente, compreendendo todos os dentes entre
o 1º molar permanente esquerdo até o 1º molar permanente direito, de ambos
os arcos. A proporção estabelecida é a total (os 12 dentes do arco) de 91,3%
(DP +- 1,91), e a anterior (os 6 dentes anteriores do arco) de 77,2% (DP +-
1,65)12,13.
O valor encontrado determina se há excesso de massa mandibular (caso
o resultado encontrado seja maior do que o proposto) ou maxilar (caso seja
menor), o que justificaria, então, a realização do stripping dental. Porém, pode
ocorrer de, ao invéz de excesso de massa, o que exista seja falta de massa,
como por exemplo, em arcos onde haja a presença de dentes com a coroa de
tamanho menor que o normal (dentes conoides), sendo necessário, entao, o
aumento dessas coroas com material restaurador, por exemplo. FREEMAN;
ASKERONI; LORTON19, verificaram que o excesso de massa está presente na
mandíbula (19,7%) mais vezes do que na maxila (10,8%).
35
A análise de Bolton tem grande importância no planejamento e
finalização ortodôntica15,22,29,36,38,41,43,44,45, havendo diversos estudos que
avaliam a proporção de Bolton e a largura mesiodistal dos dentes7,11 ou até a
presença de fatores oclusais15,21,38,46.
BOLTON12, em 1958 determinou que pacientes com as médias das
proporções de tamanho dentário anterior e total acima ou abaixo de 2% dos
valores estabelecidos em sua pesquisa (proporção anterior: 77,2% e proporção
total: 91,3%), são classificados como portadores de discrepância de tamanho
dentário. Demonstrando que um valor acima para ambas proporções, o
excesso de massa dentária é no arco inferior, caso este valor esteja abaixo, o
excesso é no arco superior. Os valores que foram aplicados neste trabalho,
como significantes para a discrepância de tamanho dentário, seguiram o
critério de Bolton. Ademais, outros autores também acabaram adotando este
protocolo de valores1,5,19,41.
A idade média dos grupos de oclusão normal, maloclusão de classe I e
de classe II divisão 1 foi respectivamente, em anos, 15,6; 14,0; 13,8, e os
modelos em gesso dos 35 indivíduos de cada grupo da amostra deste estudo
integram um grupo homogêneo de brasileiros leucodermas, com oclusão
normal natural, criteriosamente selecionado, avaliado tanto em máxima
intercuspidação como em relação cêntrica, sendo esta a posição ideal e mais
confiável para a análise de modelos.
Os valores relacionados às medidas dos dentes foram tomados através
da aferição com paquímetro digital de modelos em gesso, avaliando-se a
espessura dos dentes anteriores e posteriores em seu maior eixo, nos arcos
maxilares e mandibulares, sempre mantendo os modelos paralelos ao solo, a
fim de evitar problemas no caso de reprodutibilidade das medidas.
A escolha pelo paquímetro digital ocorreu por o método utilizando
compasso de ponta seca ser menos confiável42, e pela melhor acurácia entre o
paquímetro digital e o paquímetro manual. Há ainda a possibilidade do
36
emprego de softwares para a aferição das medidas, mas não houve diferença
estatisticamente significante entre as realizadas com o paquímetro
digital25,26,35,44,45, além de haver uma dificuldade um pouco maior para a
obtenção dos dados.
A tendência de os homens apresentarem dentes maiores do que as
mulheres no sentido mediodistal é relatada em vários
estudos6,10,17,18,20,28,39,41,43, embora WOODWORTH et al.49 tenham encontrado
incisivos inferiores menores no gênero masculino e molares maiores que o
normal no feminino.
Devido essas informações, essa pesquisa teve como um dos objetivos
verificar se há dimorfismo sexual dentro dos diferentes tipos de maloclusoes,
em relação à discrepância de tamanho dentário. Com isso, definiríamos se o
estudo seria com os dois sexos agrupados em cada grupo específico, ou se
haveria necessidade de uma avaliação separada, a fim de evitar interferências
possíveis.
Com relação às más oclusões, essa afirmação é confirmada pelo estudo
de MOTTA et al.33 com pacientes brasileiros, o qual também não evidenciou
diferenças significativas nas médias obtidas para as proporções total e anterior
entre tipos de más oclusões. Outros autores1, também acharam resultados
semelhantes. A partir desses resultados podemos afirmar que o tipo de má
oclusão não influenciaria na proporção dos tamanhos dentários interarcos.
No grupo com oclusão normal natural, o valor observado foi próximo
entre as médias obtidas para a proporção total nos sexos feminino e masculino,
sendo 90,36% e 90,44%, respectivamente, bem como um valor próximo entre
as médias para a proporção anterior, sendo 77,73% e 76,68%,
respectivamente, implicando a não ocorrência de dimorfismo sexual para estas
medidas, tornando possível o agrupamento dos dois gêneros para as demais
comparações. Com base nestes resultados pode-se afirmar que não ocorreram
diferenças significantes na relação entre os dentes inferiores e superiores,
tanto para a proporção total como para a proporção anterior, entre os sexos,
37
não havendo necessidade de se realizar estudos separados nos homens. A
única medida que se apresentou aumentada no gênero feminino foi a
quantidade de apinhamento na região antero-inferior (observado durante a
medição), embora sem significância estatística.
No grupo com maloclusao de Classe I, observou-se um valor próximo
entre as médias obtidas para a proporção total nos sexos feminino e masculino,
sendo 91,17% e 91,25%, respectivamente, bem como um valor próximo entre
as médias para a proporção anterior, sendo 78,01% e 78,66%,
respectivamente, não ocorrendo dimorfismo sexual para estas medidas.
Ocorreu, neste grupo, uma maior quantidade de apinhamento na região antero-
inferior nos indivíduos do sexo masculino, também observado durante a
medição.
Em relação ao grupo de Classe II, divisão I, observou-se um valor
próximo entre as medias obtidas para a proporção total nos sexos feminino e
masculino, sendo 90,76% e 90,37%, respectivamente, bem como um valor
próximo entre as medias para a proporção anterior, sendo 77,30% e 77,27%,
respectivamente, também não demonstrando dimorfismo sexual.
As amostras foram agrupadas, uma vez que não houve ocorrência de
dimorfismo sexual, para se comparar a possível presença de relação entre os
diferentes tipos de maloclusoes (oclusão normal natural, classe I e classe II
divisão 1) e a presença, ou não, de discrepância de tamanho dentário.
Embora no Brasil os índices de Bolton sejam comumente utilizados na
ortodontia e haja a necessidade de estudos devido à extensa miscigenação
racial da população, este estudo encontrou valores para a proporção total e
para a proporção anterior muito próximos aos propostos por Bolton, permitindo
assim que sua tabela seja utilizada, mesmo tendo o autor baseado seus
valores em uma população leucoderma norte-americana.
A literatura apresenta relatos de diferenças significantes entre as
raças2,10,19,28,39,41,43, tanto nas dimensões como em proporções dentárias. Os
38
indivíduos carregam características peculiares e genéticas de seus pais, e
como o tamanho e formato dos dentes sofre influencia do fator genética1,20,23, a
discrepância de Bolton também está suscetível à ela.
Em estudo realizado por HOROWITZ; OZBORNE; DEGEORGE23 em
irmãos gêmeos homo e heterozigotos, concluíram que a largura mesiodistal
dos dentes e a proporção dental anterior sofrem influencias de hereditariedade
e que o dimorfismo sexual não é presente.
Não se avaliou, nesse estudo, a influência genética na discrepância de
Bolton, mas no proposto, o dimorfismo sexual não foi estatisticamente
significante, embora autores como GARN; LEWIS; KEREWSKY20, LAVELLE28
e SANTORO et al.41, afirmem que há dimorfismo sexual entre o tamanho das
coroas dos dentes.
Em relação à proporção total de Bolton, não foi encontrada diferença
significante entre os grupos estudados, ou seja, as médias obtidas para esta
medida nos portadores de Oclusão Normal Natural, de Classe I e de Classe II
divisão I foram muito próximas, indicando que a relação entre todos os dentes
superiores com os inferiores não influencia na ocorrência das maloclusoes,
corroborando com CROSBY e ALEXANDER16, que observaram que nenhum
grupo especifico de maloclusao apresentou significância estatística nas
discrepâncias encontradas por FREEMAN et al.19, embora não tenham dividido
a amostra em grupos específicos de maloclusao. Já outros autores2, relataram
que a proporção total ou anterior é maior em indivíduos com oclusão normal,
porém, sem haver diferença estatisticamente significante para a discrepância
de Bolton entre as maloclusoes de Classe I e II. Vale citar que não foram
detalhados os critérios para a inclusão do grupo de oclusão normal.
Em estudos que compararam a freqüência de discrepância de Bolton em
indivíduos classe I e II, não houve diferença estatisticamente significante entre
as maloclusoes2, nem a presença de dimorfismo sexual23. No estudo de
MOTTA et al.33, não foram observadas diferenças estatisticamente significantes
entre as médias obtidas para proporção total e anterior entre os grupos de
39
maloclusao. Segundo os autores, isso sugere que o tipo de maloclusao
presente não interfere na proporção entre os dentes superiores e inferiores.
Em um estudo de CARREIRO et al.15, afirmaram que as proporções
estabelecidas por Bolton não se aplicaram ao grupo com oclusão normal,
porém não foram estabelecidos os valores de desvio padrão e nem realizados
testes estatísticos para que comparassem seus valores aos valores de Bolton,
encontrando apenas os valores de 91,76% para a proporção total e 78,24%
para a proporção anterior. Desta forma, se fossem considerados apenas os
valores numéricos e o desvio padrão estabelecido por Bolton, comparando o
valor obtido por CARREIRO et al.15, os valores seriam coincidentes.
A escolha da amostra utilizada neste estudo se deu por não haver má
relação de molares1 entre os indivíduos com malocluções de classe I e II
divisão 1, quando se utiliza a discrepância de Bolton, que tem relação com
características dentais.
A discrepância de tamanho dentário, portanto, não é um fator isolado a
ser considerado na má oclusão e deve ser vista com bom senso pelo
profissional. Porém, ela não pode deixar de ser mais uma análise necessária a
ser incluída no diagnóstico e plano de tratamento. De modo que, quanto mais
global e abrangente for o conhecimento do profissional em relação ao paciente
que está sendo tratado, maiores as chances de sucesso na finalização do
tratamento ortodôntico.
7 CONCLUSÃO
41
7 – CONCLUSÃO
Baseado na amostra estudada, na condição em que foi desenvolvido
este estudo e de acordo com os resultados obtidos, parece-nos lícito concluir:
1. A comparação entre a proporção dental de Bolton com a Oclusão
Normal, Classe I e Classe II, Divisão 1, não apresentou diferença
estatisticamente significante.
A proporção dental total de Bolton, não se aplicou de forma
satisfatória em relação a Oclusão Normal Natural.
A proporção dental anterior de Bolton não se aplicou de forma
satisfatória em relação a maloclusão de Classe I.
2. Não ocorreu dimorfismo sexual entre as discrepâncias de tamanho
dental quando comparadas Oclusão Normal Natural, Classe I e Classe
II, Divisão 1 de Angle.
REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
43
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS*
1. AKYALÇIN, S.; DOGAN, S.; DINÇER, B.; ERDINC, A. M. E.; ÖNCAG, G.
Bolton tooth size discrepancies in skeletal class I individuals presenting with
different dental Angle classifications. Angle Orthod, v. 76, n. 4, p. 637-43,
2006.
2. ALKOFIDE E.; HASHIM H. Intermaxillary tooth size discrepancies among
different malocclusion classes: a comparative study. J Clin Pediatr Dent. v.
26, n. 4, p. 383-7, 2002.
3. ANDREWS, L.F. The six keys to normal occlusion. Am J Orthod, v. 62, n. 3,
p. 296-309, 1972.
4. ANGLE, E. H. Classification of malocclusion. Dent Cosmos, Philadelphia, v.
41, no. 3, p. 248-264, 1899.
5. ARAÚJO, L. G.; WILHELM, R. S. Incidência da discrepância de Bolton. RGO,
v. 34, n. 2, p. 160-168, mar./abr., 1988.
6. ARYA, B. S. et al. Relation of sex and occlusion to mesiodistal tooth size. Am
J Orthod, St. Louis, v. 66, no. 5, p. 479-486, Nov. 1974.
7. BALLARD, M.L. Asymmetry in thooth size: a factor in the etiology, diagnosis
and treatment of malocclusion. Angle Orthod., n. 14, p.67-71, 1944.
8. BASARAN, G.; SELEK, M.; HAMAMCI, O.; AKKUS, Z. Intermaxillary Bolton
tooth size discrepancies among different malocclusion groups. Angle Orthod,
v. 76, n. 1, p. 26-30, 2006.
9. BAYDAS, B.; OKTAY, H.; DAGSUYU, I. M. The effect of heritability on Bolton
tooth-size discrepancy. Eur J Orthod, v. 27, n. 1, p. 98-102, 2005.
10. BISHARA, S.E. et al. Changes in the maxillary and mandibular tooth size-arch
lenght relationship from early adolesce to early adulthood. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, St. Louis, v.95, n.1, p.46-59, Jan 1989.
11. BLACK, G. V. Descriptive anatomy of the humans teeth. 4th ed.
Philadelphia: S. S. White, p. 169. 1902.
* De acordo com as normas da Associação Brasileira de Normas Técnicas (NBR-6023), com adaptações
sugeridas pelas Normas para apresentação de monografias, dissertações e teses recomendada para uso
no âmbito do Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Área de Concentração em Ortodontia, da
Universidade Metodista de São Paulo, revisadas em 2006.
44
12. BOLTON, W. A. Disharmony in tooth size and its relations to the analysis and
treatment of malocclusion. Angle Orthod, v. 28, n. 3, p. 113-30, july, 1958.
13. BOLTON, W. A. The clinical application of a tooth-size analysis. Am J Orthod,
v. 48, n. 7, p. 504-29, july, 1962.
14. BÓSIO, J. A.; CLOSS, L.; FABER, J. Avaliação simplificada de discrepância
de tamanho dentário em pacientes avaliados para tratamento ortodôntico. J
Bras Ortodon Ortop Facial, v. 6, n. 33, p.243-8, mai/jun, 2001.
15. CARREIRO, L. S.; SANTOS, A. P.; RAVELI, D. B.; MARTINS, L. P. A
discrepância de tamanho dentário de Bolton na oclusão normal e nos
diferentes tipos de más oclusões, bem como sua relação com a forma de arco
e o posicionamento dentário. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, v. 10, n.
3, p. 97-117, maio/jun, 2005.
16. CROSBY, D.A.; ALEXANDER, C.G. The occurrence of a toothsize
discrepancies among differents malocclusion groups. Am J Orthod
Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 95, no. 6, p. 457-461. Jan. 1991.
17. DORIS, J. M.; BERNARD, B.; KUFTINEC. M.M. A biometric study of tooth size
and dental crowding. Am J Orthod, St. Louis, v.79, no. 3, p. 326–35,
Mar.1981.
18. FASTLICHT, J. Crowding of mandibular incisors. Am J Orthod, St.
Louis, v. 58, no. 2, p.156–163, Aug. 1970.
19. FREEMAN, J.E.; MASKERONI, A.J.; LORTON, L. Frequency of Bolton
toothsize discrepancies among orthodontic patients. Am J Orthod Dentof
Orthop, v. 110, n. 1, v.2, p. 24-7, 1964.
20. GARN, S.M.; LEWIS, A.B.; KEREWSKY, R.S. Sex difference in toothsize. J
Dent Res, n. 42, p. 306, 1964.
21. HALAZONETIS, J.D. The Bolton ratio studied with the use of spreadsheets.
Am J Orthod Dentofac Orthop, v. 109, n.2, p. 215-9, 1996.
22. HEUSDENS, M.; DERMAUT, L.; VERBEECK, R. The effect of tooth size
discrepancy on occlusion: an experimental study. Am J Orthod Dentofac
Orthop, v. 117, n. 2, p. 184-91, feb, 2000.
45
23. HOROWITZ, S., OSBORNE, R., DeGEORGE, F. Hereditary factors in
tooth dimensions: A study of the anterior teeth of twins. Angle
Orthod 1958;28:87-93.
24. HOWE, R.P.; McNAMARA, J.A.; O’CONNOR, K.A. An examination of
dental crowding and its relationship to tooth size and arch
dimension. Am J Orthod, v. 83, n. 5, p. 363-73, 1983.
25. JÓIAS, R.P. Fatores relacionados à proporção dental anterior de Bolton em
indivíduos com oclusão normal natural. P. 74. Dissertação (mestrado),
Faculdade da Saúde – área concentração Odontologia, Universidade
Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo, 2009.
26. JÓIAS, R.P., VELASCO, L.G., SCANAVINI, M.A., MIRANDA, A.L.R.,
SIQUEIRA, D.F. Evaluation of the Bolton Ratios on 3D dental casts of
Brazilians with natural, normal occlusions. World Journal of Orthodontics.
Volume 11. Number 1.Pg 67 – 70. 2010.
27. LA TORRE, L.; RAMOS, A. L. Análise de Bolton e estratégia clínica. Rev Clin
Ortodon Dental Press, v. 6, n. 1, p. 69-84, fev/mar, 2007.
28. LAVELLE, C. L. B. Maxilary and mandibular tooth size in different racial
groups and in differente occlusal categories. Am J Orthod Dentofacial
Orthop, St. Louis, v. 61, no. 1, p. 29-37, Jan. 1972.
29. LEAL, R. C.; TANQUE, L. N.; GOUVEIA, S. A. S.; CARMADELLA, E. G.
Análises de modelos: uma revisão da literatura. R Clin Ortodon Dental
Press, v. 5, n. 1, p. 64-76, fev/mar, 2006.
30. LOMBARDI, A.V. The adaptive value of dental crowding: a
consideration of the biologic basis of malocclusion. Am. J.
Orthodontics, v.81, p.38-42. 1982.
31. LUNDSTRÖM, A. Variation of tooth size ind the etiology of
malocclusion. Am J Orthod, St. Louis, v. 41, no.11, p. 872–876,
Nov. 1955.
32. MOOREES, C, F. A.; REED, R. B. Biometrics of crowding and spacing
of the teeth in the mandible. Am J Phys Anthropol, Philadelphia, v.
12, no. 1, p. 77–88, Mar. 1954.
46
33. MOTTA, A. T. S.; RODRIGUES, S.; QINTÃO, C. C. A.; CAPELLI JR., J.
Análise da discrepância do tamanho dentário em pacientes da clínica de
ortodontia da FO/UERJ. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, v. 9, n. 3, p.
83-90, maio/jun, 2004.
34. NEFF, C. W. Tailored occlusion with the anterior coefficient. Am J Orthod, St.
Louis, v. 33, no. 5, p. 309-314, Apr. 1949.
35. PAREDES, V.; GANDIA, J.L.; CIBRIAN, R. Determination of Bolton toothsize
ratios by digitization and comparison with the traditional method. Eur J
Orthod, v. 28, n.2, p. 120-5, 2006.
36. PINZAN, A.; MARTINS, D. R.; FREITAS, M. R. Análise da discrepância de
tamanho dentário de Bolton. Ortodontia, v. 24, n. 1, p. 61-4, 1991.
37. RADNZIC, D. Dental crowding and its relationship to mediodistal
crown diameters and arch dimensions. Am. J. Orthod. Dentofac.
Orthop. v. 94, p. 50–56. 1988.
38. RAMOS, A.L., SUGUINO, R., TERADA, H.H., FURQUIM, L.Z., FILHO, O.G.S.
Considerações sobre análise da discrepância de tamanho dentário e a
finalização ortodôntica. Rev Dental Press de Ortod e Ortop Facial 1996; 1
(2): 86-106
39. RICHARDSON, E.R.; MALHOTRA, S. K. Mesiodistal crown dimensions of the
permanent dentition of american negroes. Am J Orthod, St. Louis, v. 68, no.
2, p. 157-164, Aug. 1975.
40. SANIN, C.; SAVARA, B. S. An analysis of permanent mesiodistal
crown size. Am J Orthod, St. Louis, v. 59, no. 5, p. 488–500, May
1971.
41. SANTORO, M. et al. Mesiodistal dimensions and tooth size
discrepancy of the permanent dentition of Dominican
americans. Angle Orthod, Appleton, v. 70, no. 4, p. 303-307, Aug.
2000.
42. SHELLHART, W.C.; LANGE, W.; KLUEMPER, G.T.; HICKS, E.P.; KAPLAN,
A.L. Reliability of the Bolton toothsize analysis when applied to crowded
dentitions. Angle Orthod, v. 65, n.5, p. 327-34, 1995.
47
43. SMITH, S.S.; BUSCHANG, P.H.; WATANABE, E. Interarch tooth size
relationships of 3 populations: does Bolton’s analysis apply? Am J Orthod
Dentofac Orthop, v. 117, n. 2, p. 196-74, feb, 2000.
44. STEVENS, D. R.; FLORES-MIR, C.; NEBBE, B.; RABOUD, D. W.; HEO, G.;
MAJOR, P. W. Validity, reliability and reproducibility of plaster vs digital study
models: comparison of peer assessment rating and Bolton analysis and their
constituent measurements. Am J Orthod Dentofac Orthop, v. 129, n. 6, p.
794-803, 2006.
45. TOMASSETTI, J. J.; TALOUMIS, L. J.; DENNY, J. M.; FISCHER JR., J. R. A
comparison of 3 computerized Bolton tooth-size analysis with a commonly
used method. Angle Ortho, v. 71, n. 5, p. 351-7, 2001.
46. TORRE, L.; RAMOS, A. L. Análise de Bolton e estratégia clínica. Rev Clin
Ortodon Dental Press, v. 6, n. 1, p. 69-84, fev/mar, 2007.
47. TOWNSEND, G.C., BROWN, T. Heritability of permanent tooth size.
Am. Journal of Physical Anthropology, v. 49, n. 4, p. 497-504,
Nov 1978.
48. VIGORITO, J.W. ; ROCHA, C.. Estudo da discrepância de tamanhos
dentários em pacientes com oclusão normal com vistas ao alcance das metas
ortodônticas. Ortodontia. v. 31, n. 3, p. 72-78, 1998.
49. WOODWORTH, D.A.; SINCLAIR, P. M.; ALEXANDER, R. G. Bilateral
congenital absence of maxillary lateral incisors: a craniofacial and dental cast
analysis. Am J Orthod, St. Louis, v. 87, no. 4, p. 280-293, Apr. 1985.
ANEXO
49
ANEXO
