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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
FACULDADE DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DE SAÚDE
ALISSON RODRIGO NOVAKI
COMPLEXO HIPERPLASIA ENDOMETRIAL CÍSTICA-PIOMETRA DE CÉRVIX
FECHADA NA ESPÉCIE CANINA
CURITIBA
2016
UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
FACULDADE DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DE SAÚDE
ALISSON RODRIGO NOVAKI
COMPLEXO HIPERPLASIA ENDOMETRIAL CÍSTICA-PIOMETRA DE CÉRVIX
FECHADA NA ESPÉCIE CANINA
CURITIBA
2016
ALISSON RODRIGO NOVAKI
COMPLEXO HIPERPLASIA ENDOMETRIAL CÍSTICA-PIOMETRA DE CÉRVIX
FECHADA NA ESPÉCIE CANINA
Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e de saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do Titulo de Médico Veterinário. Orientador (a): Profº Diogo da Motta Ferreira
CURITIBA
2016
Reitor
Prof. Luiz Guilherme Rangel Santos
Pró-Reitor Administrativo
Sr. Carlos Eduardo Rangel Santos
Pró-Reitora Acadêmica
Prof. Carmen Luiza da Silva
Pró-Reitor de Planejamento
Sr. Afonso Celso Rangel Santos
Diretor da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde
Prof. João Henrique Faryniuk
Coordenadora do Curso de Medicina Veterinária
Prof. Dr. Wellington Hartmann
CAMPUS PROF. SYDNEI LIMA SANTOS
Rua: Sydnei Antônio Rangel dos Santos, 238- Santo Inácio
CEP: 82.010-330-Curitiba-PR
Fone: (41) 3331-7700
TERMO DE APROVAÇÃO
ALISSON RODRIGO NOVAKI
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado e aprovado para obtenção de título de Médico Veterinário por uma banca examinadora do curso de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná.
Curitiba, 07 de novembro de 2016
____________________________________________________
Medicina Veterinária Universidade Tuiuti do Paraná
____________________________________________________ Orientador: Professor Msc.MV Diogo da Motta Ferreira Universidade Tuiuti do Paraná ______________________________________ Profª Dra. Silvana Krychak Furtado Universidade Tuiuti do Paraná ______________________________________ Profº Msc.MV João Filipe Scheffer Pereira Universidade Tuiuti do Paraná
DEDICATÓRIA
Aos meus pais e aos meus irmãos que sempre me
apoiaram e fizeram acreditar que vale a pena todo o
esforço; também para a minha namorada e futura médica
veterinária Isabella, pois nós dois sabemos que vai dar tudo
certo.
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer primeiramente a Deus por ter me acompanhado nessa
jornada e me dado forças para nunca desistir.
Em especial aos meus pais, que investiram nos meus estudos e confiaram em
mim, pois se não fossem eles eu não estaria passando por este momento hoje.
Meus irmãos que sempre me ajudaram no que fosse preciso.
Ao meu orientador profissional, Dr. Paulo A. Miranda e a meu orientador
acadêmico, professor Diogo da Motta Ferreira, que possibilitaram ampliar
meus horizontes muito mais do que poderia esperar, concluindo o que fui
percebendo durante esses cinco anos, de que o Médico Veterinário é e sempre
será o profissional mais completo que existe.
A todos os outros professores, profissionais e colegas. Por mais que não
saibam desta pequena lembrança, foram grandes alicerces da construção de minha
formação tanto profissional como pessoal, e que com certeza são exemplos que
procurarei seguir durante minha futura carreira.
E tambem em especial aos grandes amigos que fiz nessa longa jornada
Raphael Assis e Tânia Setti, sei que vou poder contar com vocês sempre.
Por último e não menos importantes aos meus cães Shaya, Luna e Endy que
sempre estiveram ao meu lado e me fizeram companhia em todos os momentos e
durante as incansáveis noites de estudo e sem dúvidas foram muito importantes na
escolha da minha profissão.
“De Tudo Ficam Três Coisas:
A certeza de estarmos sempre começando...
A certeza de que é preciso continuar...
E a certeza de que podemos ser
Interrompidos antes de terminarmos... Portanto...
Devemos: Fazer da interrupção um caminho novo...
Da queda um passo de dança...
Do medo uma escada...
Do sonho uma ponte...
Da procura um encontro...”
E assim terá valido a pena existir
Fernando Sabino
RESUMO
Este trabalho de conclusão de curso (T.C.C) apresentado ao Curso de Medicina
Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Tuiuti
do Paraná, como requisito parcial para obtenção do título de Médico Veterinário no
qual contém um relatório de estágio, que está composto pelas atividades realizadas
pelo acadêmico Alisson Rodrigo Novaki durante o período de 08 de agosto a 14 de
outubro de 2016, na Clínica Veterinária São Franscico de Assis, situada na cidade de
Curitiba, Paraná, na rua Visconde do Rio Branco, número 808, uma revisão
bibiliográfica e um relato de caso sobre piometra.
Palavras-chave: cadela, piometra, hiperplasia endometrial cística
LISTA DE ILUSTRAÇÕES FIGURA 1 – Fachada da Clínica veterinária São Francisco de Assis ..............16
FIGURA 2 – Recepção .....................................................................................17
FIGURA 3 – Consultório 1 ................................................................................17
FIGURA 4 – Consultório 1 ................................................................................18
FIGURA 5 – Consultório 2 ............................................................................... 18
FIGURA 6 – Consultório 2 ............................................................................... 19
FIGURA 7 – Internamento ................................................................................19
FIGURA 8 – Centro cirúrgico ............................................................................20
FIGURA 9 – Sala de pós operatório .................................................................20
FIGURA 10 – Sala de procedimentos odontológicos .......................................21
FIGURA 11 – Sistema reprodutor feminino ......................................................25
FIGURA 12 – Ciclo Estral das Fêmeas caninas .............................................. 28
FIGURA 13 – Utrassonografia paciente do caso clínico ..................................42
LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 1 – Distribuição da frequência de atendimentos clínicos durante o estágio
na clínica São Francisco de Assis no período de 08/08 a 14/10/2016
..........................................................................................................................22
GRÁFICO 2 – Procedimentos cirúrgicos acompanhados durante o estágio…24
LISTA DE TABELAS
TABELA 1: Classificação dos atendimentos por especialidades clínicas........23
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
b.i.d – Duas vezes ao dia (bis in die)
E. coli – Escherichia Coli
FC – Frequência cárdiaca
FR – Frequência respiratória
FSH – Hormônio Folículo estimulante
GnRH - Hormônio liberador de gônadotrofina
IRA – Insuficiência renal aguda
LH – Hormônio Luteinizante
IM – Intramuscular
IV – Intravenoso
KG – Quilograma
Mcg – Micrograma
Mg – Miligrama
Ml – Mililitro
OSH – Ovariosalpingohisterectomia
PGF2α – Prostaglandina F2α
q.i.d – quatro vezes ao dia ( quater in die)
s.i.d – Uma vez ao dia (semel in die)
SC – Subcutâneo
SIRS – Sindrome da resposta inflamatória sistemica
U.S - Ultrassonografia
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ..............................................................................................15
2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO ......................................................15
2.1. Descrição das atividades ........................................................................ 21
2.2. Relato casuístico .......................................................................................22
3 REVISÃO DE LITERATURA ....................................................................... 25
3.1 O SISTEMA REPRODUTOR FEMININO ..................................................25
3.1.1 Ovários ................................................................................................... 25
3.1.2 Tubas uterinas ....................................................................................... 26
3.1.3 Útero ...................................................................................................... 26
3.1.4 Vagina ................................................................................................... 27
3.1.5 Vulva ..................................................................................................... 27
3.2 Ciclo Estral ............................................................................................... 27
3.3 Piometra. .................................................................................................. 34
3.4 Incidência ................................................................................................. 34
3.5 Fisiopatologia ........................................................................................... 35
3.6 Agentes etiológicos .................................................................................. 36
3.7 Sinais clínicos ........................................................................................ 37
3.8 Diagnóstico ............................................................................................. 38
3.9 Diagnósticos diferenciais ........................................................................ 38
3.10 Tratamento ............................................................................................ 39
4 CASO CLÍNICO ......................................................................................... 41
5 Discussão do caso clínico........................................................................... 43
6 Considerações finais .................................................................................. 45
7 Referências bibliográficas ........................................................................... 47
15
1 INTRODUÇÃO
O presente relatório tem como objetivo descrever as atividades desenvolvidas
durante o período de estágio curricular que proporcionou o aprimoramento dos
conhecimentos adquiridos durante o decorrer da graduação e relatar as atividades
realizadas durante o período de estágio curricular obrigatório do aluno Alisson Rodrigo
Novaki, realizado na Clínica Veterinária São Francisco de Assis. Localizada na Rua
Visconde do Rio branco, número 808 bairro Mercês, Cidade de Curitiba Paraná, no
período de 08/08/2016 a 14/10/2016. O estágio foi realizado no setor de Clínica
Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais, sob a orientação profissional do médico
veterinário Paulo Alfredo Miranda (CRMV – PR 0632) e acadêmica do professor Diogo
da Motta Ferreira.
O trabalho demonstra, por meio de gráficos e tabelas, os casos clínicos
acompanhados e, ainda, relata um caso de piometra em cadela associado a uma
revisão sobre o mesmo tema.
2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO
A clínica veterinária São Francisco de Assis foi fundada em fevereiro de 1982
pelos médicos veterinários Carlos Roberto de Assis e Paulo A. Miranda, egressos da
Universidade Federal do Paraná – Turma de 1974.
Á época, devido a um trabalho ético, focado no bem estar dos animais de
estimação, cuja maioria era canina, houve o início da criação de uma clínica médica
e uma clínica cirúrgica, baseadas em técnicas avançadas e em constante atualização.
Desde a criação da clínica, os médicos veterinários sempre procuraram
especializar-se em suas áreas.
Atualmente, os médicos veterinários Carlos Roberto de Assis, Paulo Miranda,
Flávio Dias Miranda e Paulo Augusto Carvalho de Assis atuam ativamente na clínica,
a qual já possui uma infraestrutura sólida, capaz de atender desde consultas de rotina
16
até cirurgias de alta complexidade, oferecendo internamentos, vacinas, serviços
odontológicos, acupuntura, homeopatia, exames cardiológicos e diagnóstico por
imagem.
Funciona 24 horas por dia, com atendimentos aos sábado, domingos e
feriados. Possui uma equipe que conta com quatro médicos veterinários, cinco
enfermeiros, três médicos veterinários plantonistas, três estagiários, duas
recepcionistas e uma auxiliar de limpeza.
Inicialmente, a recepcionista dá o suporte de encaminhamento dos animais ao
consultório médico veterinário. Durante o atendimento, o acadêmico do curso de
medicina veterinária pode acompanhar os procedimentos realizados pelo médico,
dentre outras atividades realizadas na clínica veterinária.
A clínica possui boa localização e oferece estacionamento próprio para clientes.
(figura 1)
FIGURA 1 – Fachada da clínica veterinária São Francisco de Assis
A clínica conta com uma área de recepção com um balcão de atendimento,
cadeiras de espera e uma pequena farmácia (figura 2)
FIGURA 2 – Recepção da clínica veterinária São Francisco de Assis
17
No que se refere ao atendimento clínico, possui dois consultórios estando ambos
preparados para receber tanto cães como gatos e ainda disponibiliza de ambiente
para internamento de pacientes (figuras 3, 4, 5 6 e 7)
FIGURA 3 – Consultório I da clínica veterinária São Francisco de Assis
18
FIGURA 4 – Consultório I da clínica veterinária São Francisco de Assis
FIGURA 5 – Consultório II da clínica veterinária São Francisco de Assis
19
FIGURA 6 – Consultório II da Clínica veterinária São Francisco de Assis
FIGURA 7 – Sala de internamento da clínica veterinária São Francisco de Assis
20
A clínica oferece um amplo serviço no que se diz respeito a cirurgias, realizando,
desde as mais simples e de caráter eletivo até as mais complexas. Conta com sala de
pós operatório e monitoração dos pacientes operados. (Figura 8 e 9)
FIGURA 8 – Centro cirúrgico da clínica veterinária São Francisco de Assis
FIGURA 9 – Sala de pós-operatório da clínica veterinária São Francisco de Assis
Também realiza serviços odontológicos sendo que existe uma sala exclusiva para
esses tipos de procedimentos (figura 10)
21
FIGURA 10 – Sala de procedimentos odontológicos da clínica veterinária São
Francisco de Assis
2.2 DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES.
Todo processo se deu na clínica São Francisco de Assis, localizada à Rua
Visconde do Rio Branco, 808, no bairro Mercês, em Curitiba – PR, totalizando
quatrocentas horas, dividida em oito horas diárias, de segunda a sexta feira, pelo
período da manhã à tarde – das 8h às 17 h -, durante (08/08/2016 a 14/10/2016).
Quanto ás atividades, houve acompanhamento de consultas, cirurgias, exames
e procedimentos clínicos. Na clínica médica foram acompanhadas consultas
generalistas sob a orientação de um médico veterinário. As atividades desenvolvidas
no internamento incluíram desde a realização de exame físico nos pacientes até
monitoramento pós – cirúrgico e controle de parâmetros clínicos. No setor cirúrgico,
houve acompanhamento de pré, trans e pós-operatório, com participação auxiliar do
cirurgião.
22
2.3 RELATO CASUÍSTICO
Foram acompanhados 263 animais, 144 procedimentos cirúrgicos, 80
consultas e 39 procedimentos clínicos.
A distribuição de clínica médica e clínica cirúrgica será descrita por meio de
tabelas, referentes à quantidade de atendimentos clínicos, classificação dos
atendimentos por especialidade clínica e procedimentos cirúrgicos como mostra os
gráficos 1 e 2 e a tabela 1.
GRÁFICO 1 – Distribuição da frequência de atendimentos clínicos durante o estágio
na clínica São Francisco de Assis de 08/08 a 14/10/2016
No gráfico 1 foram computados todos os animais que passaram pela clínica
desde o inicio da atividade de estágio curricular obrigatório. Nota-se que a maioria dos
animais atendidos foram cães e também 1 chinchila.
Na tabela 1 são verificados os casos diagnosticados e acompanhados durante o
período de estágio obrigatorio.
9%
90%
1%
Atendimentos
21 Gatos
215 Cachorros
1 Outros
23
Relação dos diagnósticos dos animais acompanhados durante o estágio na área de
clínica médica de pequenos animais (tabela 1).
TABELA 1: Classificação dos atendimentos por especialidades clínicas
ATENDIMENTOS NÚMERO DE CASOS
AFECÇÕES DO SISTEMA GASTROINTESTINAL
53
AFECÇÕES DO SISTEMA TEGUMENTAR
29
AFECÇÕES DO SISTEMA UROGENITAL
23
AFECÇÕES DO APARELHO LOCOMOMOTOR
18
AFECÇÕES DO SISTEMA ENDÓCRINO E
METABÓLICO
14
AFECÇÕES DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
9
AFECÇÕES DO SISTEMA CARDIOVASCULAR
8
AFECÇÕES DOS ORGÃOS DOS SENTIDOS
7
DOENÇA HEMATOLÓGICAS
4
DOENÇAS HEMATOLÓGICAS 4
TOTAL 168
24
GRÁFICO 2 – Procedimentos cirúrgicos acompanhados durante o estágio
47%
22%
18%
6%
4%
3%
67 Castrações
32 Cirurgiasoncológicas
26 Cirurgiasortopédicas
8 cirurgiasurogenitais
6 cirurgiasoftálmicas
5 Outras
25
COMPLEXO HIPERPLASIA ENDOMETRIAL CÍSTICA-PIOMETRA DE CÉRVIX
FECHADA NA ESPÉCIE CANINA
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 O SISTEMA REPRODUTOR FEMININO
O sistema reprodutivo feminino divide-se em ovários, tubas uterinas e útero,
presos por folhetos largos de peritônio originados na parte dorsal da cavidade
abdominal.
Na figura 11 é possivel observar como se localizam as estruturas do sistema
reprodutor feminino.
FIGURA 11 – ANATOMIA DO SISTEMA REPRODUTOR DA FÊMEA CANINA
Fonte: Horst E. K; Hans. G. L. Anatomia dos animais domésticos. Texto e atlas colorido - 4ª edição,
Editora Artmed, 2011.
Os ovários das cadelas são ovais, achatados e possuem cerca de 1,5 cm de
comprimento em uma cadela com 20kg. Estão próximos da parede abdominal e dos
polos caudais dos rins. Os ovarios das cadelas são completamente envolvidos por
uma bolsa peritoneal, a bolsa ovariana (SLATTER, 2003).
26
Os ovários têm duas funções principais: produção de células reprodutivas e de
hormônios (estrógenos e progestágenos) (BASSERT e COLVILLE, 2008).
3.1.2 Tubas uterinas
São pequenos tubos contorcidos que se estendem das extremidades dos
cornos uterinos, a tuba uterina se liga aos cornos uterinos através da papila tubária
(DYCE et al, 1991). A sua função é guiar o óvulo do ovário para o útero e proporcionar
um local para a fertilização do óvulo pelo espermatozoide (BASSERT e COLVILLE,
2008).
São orgãos pares, sustentados pela mesossalpinge. A extremidade cranial
recebe o ovócito liberado na ovulação e é denominado de infundíbulo da tuba uterina.
Sua superfície interna possui pregas da mucosa e na sua margem estão as fímbrias
tubáricas que se unem parcialmente á superfície do óvario. O infundíbulo da tuba
uterina possui pregas dispostas radialmente, formando o óstio abdominal da tuba
uterina estabelecendo o contato entre a cavidade peritoneal e o meio externo. Após o
infundibulo, observa-se uma pequena dilatação da tuba uterina chamada de ampola,
sendo o lugar onde ocorre a fecundação. O istmo é mais estreito e contorcido e une-
se ao corno uterino, é a porção que situa-se junto ao útero e conduz o ovócito ao corno
uterino (KONG e LIEBICH, 2004).
3.1.3 Útero
O útero consiste em cérvix, corpo e dois cornos uterinos. Em uma cadela de 10
kg os cornos uterinos apresentam, em média 10 a 14 cm de comprimento e 0,5 a 1
cm de diâmetro (SLATTER, 2003).
O útero é o local onde o óvulo fertilizado se implanta e permanece enquanto
cresce e se desenvolve em um novo animal. Quando o feto estiver totalmente
desenvolvido o útero ajuda a empurra-lo para fora pelo canal de nascimento até o
ambiente externo.
Fisicamente o útero é um orgão muscular oco. Em animais domésticos comuns,
ele tem uma forma parecida com um y, com o corpo do útero formando a base do y e
os dois cornos úterinos formando os braços. O corpo do útero estende-se na direção
caudal, ao final unindo-se a cérvix, na sua extremidade caudal. Os dois cornos
27
uterinos projetam-se cranialmente. Os oviductos estendem-se das extremidades dos
cornos uterinos. Todo orgão é suspenso da parte dorsal do abdome pela parte
mesentérica do ligamento largo (BASSERT e COLVILLE, 2008).
A cérvix é a “valvula” muscular que veda o útero do ambiente externo. É um
esfíncter forte de músculo liso localizado entre o corpo do útero e a vágina. Serve para
controlar o aceso entre o lumen do útero e a vagina (BASSERT e COLVILLE, 2008).
3.1.4 Vagina
A vagina é o tubo que recebe o pênis no momento do acasalamento, e age
como canal de parto, no momento do nascimento. É um tubo muscular que se estende
caudalmente ao cérvix e conecta-se a vulva (BASSERT e COLVILLE, 2008).
3.1.5 Vulva
A vulva é a única parte do sistema reprodutivo feminino que pode ser vista no
meio externo. As suas porções principais são o vestíbulo, o clitóris e os lábios vulvares
(BASSERT e COLVILLE, 2008)
3.2 Ciclo estral
Em todos os animais domésticos comuns, o acasalamento ocorre apenas
durante um período definido em cada ciclo reprodutivo, quando é maior a chance de
uma gestação bem sucedida. Este período, em que a fêmea está receptiva ao macho,
é denominado período de cio, ou estro (BASSERT e COLVILLE, 2008)
O ciclo estral se trata do momento entre o início de um cio e o começo de outro.
É controlado pelos hormônios da adenohipófise (FSH e LH) (FELDMAN, E.C., 1987).
Estes hormônios estimulam a atividade nos ovários, fazendo com que uma ou
mais células reprodutivas (óvulos) amadureçam e sejam liberadas. Também
estimulam a produção de hormônios pelo foliculo em ovulação. Os estrógenos e os
progestágenos são diretamente responsáveis pelas alterações físicas e
comportamentais na fêmea associadas ao ciclo estral (BASSERT e COLVILLE, 2008).
28
Na figura 12 é possivel visualizar os acontecimentos que ocorrem durante o ciclo estral
das fêmeas caninas.
FIGURA 12: Ciclo estral das fêmeas caninas.
Hormônio liberador de gônadotrofina (GnRH). Liberado de uma forma
intermitente no hipotálamo. Alcança a hipófise anterior através de uma circulação
sanguínea (portal) especializada. Age nas células produtoras de hormônio folículo
estimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH), para estimular a sua produção e
liberação; pensa-se que as diferenças na qualidade do pulso selecionam a liberação
de FSH ou LH. O efeito nos receptores é transitório porque a afinidade de ligação é
baixa; o GnRH é rapidamente liberado pelos receptores e metabolizado (ALLEN, W.
Eduward, 1995)
Hormônio folículo estimulante (FSH). É uma gonadotrofina produzida e
liberada pela glândula pituitária anterior. É responsável pela estimulação do
crescimento dos folículos ovarianos. Os fatores que iniciam a sua liberação não são
conhecidos. As concentrações circulantes não são bem documentadas nas fêmeas
caninas (ALLEN, W. Eduward, 1995).
29
Hormônio luteinizante (LH). É uma godatrofonina produzida e liberada da
glândula pituitária. É liberado de forma pulsante. O aumento da freqüência dos pulsos
ocorrem 1 a 2 semanas antes do início do pró-estro. Estimula a maturação,
luteinização e ovulação dos folículos ovarianos. As concentrações circulantes se
elevam rapidamente até alcançar um pico em aproximadamente 48 horas antes da
maioria das ovulações (as ovulações podem ocorrer por um período de 72 horas).
Este pico ocorre geralmente no final do pró-estro ou inicio do estro (ALLEN, W.
Eduward, 1995).
Estrógenos.
Hormônios esteróides produzidos na fêmea pelos folículos em crescimento. As
concentrações circulantes sofrem uma pequena elevação por poucos dias antes do
início do pró-estro. Ocorre uma elevação em platô nas concentrações séricas
tardiamente, resultando num pico de aproximadamente 48 horas antes do
aparecimento do LH. Os estrogênios determinam as alterações que ocorrem no pró-
estro (ALLEN, W. Eduward, 1995).
Progesterona
É um hormônio esteróide produzido pelos folículos maduros e corpo lúteo. As
concentrações circulantes começam a se elevar quando do pico de estrógeno, o
hormônio é produzido pelas células da granulosa luteinizantes nos folículos
maduros.Os valores plasmáticos sofrem elevação constante e estão
significativamente aumentados na ocasião da ovulação. As concentrações máximas
são alcançadas em aproximadamente 20 dias após o término do estro, se a fêmea
estiver prenhe ou não. Ocorre um declínio gradual nos valores até tornarem-se basais
aproximadamente 60-70 dias após a ovulação (ALLEN, W. Eduward, 1995).
Prolactina
Produzida e liberada pela glândula pituitária anterior. Atua na glândula mamária
(mediada pela ação de estrógenos e progesterona) para estimular a produção láctea.
As concentrações sanguíneas geralmente sofrem elevação a medida que as
concentrações de progesterona caem, embora em algumas ocasiões a progesterona
possa estimular a liberação de prolactina. Em algumas fêmeas a prolactina determina
sinais de pseudoprenhez (ALLEN, W. Eduward, 1995). Em fêmeas as concentrações
sanguíneas de prolactina estão muito elevadas por algum tempo após o parto. A
30
prolactina também é luteotrófica (mantém a função do corpo lúteo) (CONCANNON, P.
W; 1986)
Prostaglandinas
A produção espontânea de prostaglandina pelo útero não e responsável por causar a
lise do corpo lúteo, como nas outras espécies. O corpo lúteo parece se tornar não
funcional gradualmente devido a pouco suporte trófico (possivelmente LH e ou
prolactina) ou por ter uma vida média inerente. A prostaglandina causa a lise final do
corpo lúteo da gestação que neste período produz pouca progesterona comparado
com o início (ALLEN, W. Eduward, 1995).
As cadelas são diéstricas e seu ciclo, geralmente, ocorre na primavera e no
outono (BASSERT e COLVILLE, 2008).
Quanto aos estágios do ciclo estral, o primeiro denomina-se proestro, período
no qual ocorrem alterações físicas que visam preparar o animal para ovolução e o
acasalamento. Também ocorre o desenvolvimento folicular e liberação de estrogênio
do folículo (BASSERT e COLVILLE, 2008).
Duração: Aceita-se que o início seja correspondente ao aparecimento de
sangramento vaginal, ou ainda outros sinais como mudança de comportamento da
fêmea, atração de machos e intumescimento vulvar, e termina quando a cadela
permite que o macho monte e cruze. A média de duração é de 9 dias, podendo ocorrer
variações normais de 1-2 até 25 dias (BASSERT e COLVILLE, 2008).
Sinais clínicos: A fêmea desencoraja qualquer tentativa de montar do macho,
rosnando, fugindo, mostrando os dentes ou até mesmo mordendo. Observa-se
também que a cadela costuma manter a cauda fortemente pressionada contra o
períneo (FELDMAN, E.C., 1987).
Tipicamente o proestro é associado com descarga vaginal sanguinolenta, mas
nem sempre esta ocorre. Esse sangramento é resultante de diapedese de hemáceas
e ruptura de capilares subepiteliais, devido às rápidas mudanças que ocorrem no
endométrio em resposta à secreção folicular de estrógeno. A vulva aumenta de
tamanho com o decorrer do proestro, com edema e inchaço dos lábios vulvares
(FELDMAN, E.C., 1987).
31
Anatomia vaginal e uterina : A mucosa vaginal no anestro é relativamente frágil,
formada por apenas poucas camadas de células. O aumento dos níveis de estrógeno
no proestro causa uma rápida multiplicação do número de camadas de células da
mucosa vaginal, que se observada à vaginoscopia apresenta-se mais espessa e
pregueada. A ampliação do número de camadas celulares acaba afastando as células
luminais cada vez mais do suprimento sangüíneo, resultando na morte dessas células.
Essa nova conformação torna o tecido muito menos sensível e menos frágil, não só
pelo aumento das camadas mas também através do desenvolvimento de precursores
de queratina nessas células, prevenindo assim traumatismos durante a cópula
(FELDMAN, E.C., 1987).
Sob os efeitos do estrógeno e progesterona, a mucosa uterina passa por
mudanças semelhantes, o endométrio se prepara para a implantação através de um
marcante aumento da espessura da parede uterina e da atividade glandular. Essas
mudanças podem estar associadas inicialmente a presença de algum sangramento
(DRAZNER, F.H., 1987).
O segundo é o estro, período de receptividade sexual da fêmea, no qual se dá
o pico dos níveis de estrógenos do folículo maduro; o nível alto desse hormônio
provoca alterações físicas e comportamentais que sinalizam disposição para o
acasalamento (BASSERT e COLVILLE, 2008).
A fase estral inclui o tempo durante o qual a cadela permite que o macho a
monte e fecunde (BASSERT e COLVILLE, 2008).
Mudanças hormonais: a concentração de estrógeno alcança um pico 1 ou 2
dias antes do começo do estro. A cadela, geralmente, começará a exibir sinais de cio
somente quando a concentração de estrógeno circulante (uma vez elevada) está
declinando. O declínio da concentração de estrógeno é um reflexo do final do processo
de maturação do folículo, muitos dias antes da ovulação (FELDMAN, E.C., 1987).
Simultaneamente com o declínio dos níveis de estrógeno, as células do folículo
ovariano começam a luteinizar-se e secretar progesterona. A combinação do aumento
da concentração plasmática de progesterona e do declínio da concentração de
estrógeno estimula: a mudança do comportamento da cadela, deixando de ser
contrária à cobertura, e sim procurá-la ativamente; e realiza forte “feedback” positivo
para o hipotálamo e pituitária, resultando numa onda de secreção do hormônio
32
folículo-estimulante (FSH) e do hormônio luteinizante (LH) no começo dos sinais de
cio (FELDMAN, E.C., 1987).
As células luteinizadas, capazes de sintetizar e secretar progesterona, são
funcionais antes do desenvolvimento do corpo lúteo. Estas células causam o início da
elevação da concentração de progesterona, associada ao começo dos sinais de cio.
Um efeito deste aumento de progesterona é a intensidade e a duração do
comportamento estral (BIRCHARD,S.J.; SHERDING,R.G., 1994)
A onda de LH inicia a ovulação dentro de 24 a 48 horas, e depois desta, há a
formação do corpo lúteo. Os níveis de progesterona continuam aumentando na
circulação durante estes dias; e com o desenvolvimento do corpo lúteo funcional, a
concentração de progesterona aumenta ainda mais, por um período de 1 a 3 semanas
(FELDMAN, E.C., 1987).
Sinais clínicos: maior receptividade ao macho; podem agachar-se ou elevar o
períneo para o macho. Qualquer pressão realizada sobre ou próximo à parte inferior
das costas causará o desvio da cauda para um lado e uma tensão dos membros
traseiros para suportar o peso do macho durante a monta (FELDMAN, E.C., 1987).
A cadela pode atrair machos a uma longa distância, devido à presença de
potentes feromônios (DERIVAUX, J., 1980).
Na sequência, o metaestro, refere-se ao período pós-ovulação (que pode
começar no estro). As células da granulosa remanescentes no folículo vazio começam
a se multiplicar sob estímulo do LH e produz, com isso, o corpo lúteo que fica do
mesmo tamanho do folículo maduro. A progesterona, gerada no corpo luteo, inibe o
desenvolvimento folicular no ovário temporariamente, o que torna o revestimento
uterino espesso e adequado na preparação para a implantação do óvulo fertilizado,
provocando a perda do revestimento epitelial cornificado que surgiu na vagina durante
o proestro e o estro (BASSERT e COLVILLE, 2008).
O diestro refere-se ao estágio luteal, em que o corpo lúteo maximiza seus
efeitos e atinge o maior tamanho. Dessa forma, em caso de gestação, o corpo lúteo
recebe um sinal endócrino do embrião e permanece até o período de gestação acabar
(BASSERT e COLVILLE, 2008). Diestro é definido como o período compreendido
33
entre a parada do estro até o tempo durante o qual a progesterona é secretada pelo
corpo lúteo (ALLEN, W. Eduward, 1995).
Mudanças hormonais: A concentração de progesterona no plasma eleva-se
acima da concentração basal (>0,5ng/ml) 72 a 96 horas antes da ovulação. Depois da
ovulação, o desenvolvimento do corpo lúteo ocorre na cavidade folicular, formando
uma fonte contínua para manter a concentração plasmática de progesterona elevada.
O pico da concentração de progesterona é originado desse corpo lúteo e é geralmente
atingido 20 a 30 dias após a ovulação. Esta secreção máxima ocorre
aproximadamente 2 a 3 semanas depois do início do diestro. Um platô da
concentração de progesterona persiste por 1 a 2 semanas. A concentração de
progesterona nesse momento é muito maior que a concentração basal, normalmente
chegando a 15 a 60 ng/ml (FELDMAN, E.C., 1987).
Sinais clínicos: O diestro começa quando uma cadela previamente receptiva
abruptamente recusa a aceitar a monta de um macho. Ela pode também não ser mais
atrativa para os machos. A vulva retorna ao normal ou ao tamanho anéstrico e não é
mais flácida. Basicamente, não há nenhuma diferença clínica quando comparada com
uma cadela em anestro (considerando-se uma cadela não prenhe) (FELDMAN, E.C.,
1987).
O quinto estágio estral é o anestro, o qual se refere ao período de inatividade
ovariana. Ocorre em animais monoestros, diestros e poliestros (BASSERT e
COLVILLE, 2008).
De acordo com o Prestes, os sintomas podem aparecer isoladamente ou
circundados de outros sistemas orgânicos. Prestes ainda afirma que “disturbios locais
e aqueles de ordem metabólica podem influenciar sobremaneira as manifestações do
aparelho reprodutor feminino” (PRESTES, 2016). Entre as patologias propícias a
ocorrerem no sistema reprodutor feminino, estão a hiperplasia endometrial cística e a
piometra. (Tilley e Smith Jr, 2015). “A hiperplasia endometrial cística se trata de uma
alteração patológica progressiva no revestimento uterino mediada por via hormonal”.
Alguns autores afirmam que a piometra é conseqüência da Hiperplasia Endometrial
Cística mas segundo Nelson e Feldman (2004), há duas hipóteses, em relação à
piometra, que estão sendo discutidas, onde uma sugere que a piometra é precedida
pela HEC em uma fase inicial da doença e a outra indica que a piometra possa ocorrer
34
na ausência da HEC, sendo assim independente da HEC e conforme estes autores,
o uso de estrógeno exógeno aumenta a sensibilidade dos receptores uterinos à
progesterona.
3.3 PIOMETRA
A piometra é caracterizada pela inflamação do útero com acúmulo de exsudato,
a qual ocorre na fase lútea do ciclo estral (Coggan et al., 2004; Smith, 2006). No diestro
ocorre uma hipertrofia/hiperplasia do endométrio, estimulada pela progesterona e,
subsequentemente, uma invasão bacteriana (Weiss et al., 2004). Trata-se de uma das
enfermidades mais comuns do trato genital das fêmeas caninas (Pretzer, 2008;
Goericke-Pesch et al., 2010).
3.4 Incidência
Considerando-se as enfermidades que afetam o trato reprodutivo da cadela, a
piometra é uma das condições patológicas mais severas, sendo responsável por um
índice elevado de mortalidade quando não diagnosticada precocemente (OLIVEIRA,
2007).
A doença acomete geralmente animais de meia-idade ou idosas (PRESTES et
al,1991), podendo também ocorrer em fêmeas jovens que utilizarem tratamentos
hormonais prévios ou que apresentarem doenças hormonais intercorrentes (TROXEL
et al., 2002). Deve-se desconfiar de piometra em qualquer cadela não castrada,
independente da idade, que apresente sinais característicos da patologia durante ou
imediatamente após o estro (FELDMAN,1996). Entretanto não se pode desconsiderar
fêmeas castradas, pois esta podem apresentar piometra de coto. Essa patologia é
rara e acontece devido a uma infecção bacteriana da porção remanescente do corpo
do útero após a ovariosalpingohisterectomia (MELLO & SANTOS, 1999). Através de
exames clínicos feito em em 85 fêmeas, foi evidenciado que a existência de tecido
ovariano funcional após a histerectomia parcial ou total pode induzir à instalação de
uma hiperplasia cística endometrial e infecção do coto do útero (MELLO & SANTOS,
1999). Essa patologia é de difícil diagnóstico, sendo a ultra-sonografia, o método mais
eficaz, não invasivo para diagnosticá-la (FELDMAN, 1996).
35
3.5 Fisiopatologia
Piometra é um distúrbio do diestro mediado pela progesterona. A doença é
causada por uma infecção bacteriana dentro do útero que resulta em bacteremia e
toxemia que variam de discretas a intensas, envolvendo risco de vida. Cadelas de
mais idade comumente desenvolvem uma condição denominada hiperplasia
endometrial cística (HEC) (ETTINGER & FELDMAN, 2004).
Os efeitos da progesterona são cumulativos e a cada ciclo estral as
anormalidades uterinas se mostram de forma mais intensa (DOW, 1959; DE
BOSSCHERE et al., 2001).
Acredita-se que está condição resulte de uma resposta exagerada e anormal
do endométrio à exposição crônica e repetida à progesterona (ETTINGER &
FELDMAN, 2004). Não se sabe por que algumas fêmeas apresentam esta resposta
patológica, e outras não. As concentrações séricas de progesterona são similares em
cadelas saudáveis e cadelas com mucometra, HEC e piometra. Existe uma relação
entre a presença da HEC e o desenvolvimento da piometra, entretanto a HEC não
necessariamente evolui para piometra (JOHNSON, 2009). Segundo observado por De
Bosschere e colaboradores (2001) a HEC e a piometra podem se desenvolver de
forma independente e apresentam características clínicas e histopatológicas
diferentes, sugerindo que devem ser definidas como entidades diferentes. Segundo
Feldman, é extremamente rara a ocorrência de piometra em uma cadela que não
esteje submetida à influência da progesterona; isto é, a piometra praticamente sempre
se desenvolve durante o diestro (ETTINGER & FELDMAN, 2004).
Os fatores que contribuem para o desenvolvimento da piometra são:
HEC, bactérias, diestro/elevação na concentração sérica de progesterona e
administração exógena de estrógenos e progesterona (FELDMAN &
NELSON, 1996).
Sob a influência estrogênica, a cérvix se abre, o que permite a entrada de
bactérias da microbiota normal da vagina para o lúmem uterino. Os produtos da
secreção das glândulas, inicialmente estéreis, contêm nutrientes e pH favoráveis ao
crescimento bacteriano, e com a diminuição da resposta inflamatória, o processo de
piometra se instala (OLIVEIRA, 2007). Além disso, elevam o número de receptores de
progesterona (MAX & JURKA, 2006). Essa ação de estrógenos pode explicar porque
36
há maior ocorrência de piometra em cadelas que recebem administração de
estrogênio com o intuito de evitar a gravidez (HEDLUND, 2005).
Existem duas síndromes distintas da piometra: (BASSERT e COLVILLE, 2008).
A cadela idosa: Cadelas com idade superior a 7 ou 8 anos é predisposta à HEC
e piometra subsequente (BASSERT e COLVILLE, 2008).
A cadela mais jovem: É improvável que a HEC seja a causa da piometra na
maioria das cadelas com idade inferior a 6 anos. Não ocorreu exposição repetida do
crônica à progesterona nessas cadelas. Contudo, há uma forte correlação entre a
incidência de piometra em cadelas jovens e a administração de estrógenos para evitar
a prenhez (BASSERT e COLVILLE, 2008).
3.6 Agentes etiológicos
Bactérias têm acesso ao útero via ascendente durante a dilatação cervical que
ocorre no estro. As bactérias encontradas em úteros saudáveis e em úteros de
cadelas com piometra são representativas da flora normal da vagina e da cérvice
(BOJRAB, 2014). A bactéria mais comumente isolada em casos de piometra canina é
a Escherichia coli (Coggan et al, 2008). Em um estudo feito por (Jitpean et al, 2014) a
E. Coli foi isolada no útero de 25 de 31 cadelas representando (81%) que se aproxima
dos números relatados por (FELDMAN, 1996), que são de até 96%.
Certo sorotipos de E.coli são mais comumente associados à piometra,
indicando que essas cepa podem ter maior virulência ou podem se originar de uma
infecção concomitante do trato urinário. A presença do antígeno K é uma caracteristica
comum em isolados de E. Coli de casos de piometra. Adicionalmente, cerca de 50%
dos isolados de E. Coli de casos de piometra contém fator necrosante citotóxico
(CNF), o que reduz a integridade do epitélio endometrial. Outras Bactérias menos
comuns isoladas de casos de piometra incluem Streptococcus sp; Enterobacter sp,
Proteus sp, Klebsiella sp e Pseudomonas sp (BOJRAB, 2014).
37
3.7 Sinais clínicos
Segundo SMITH (2006) , a piometra pode ser de cérvix aberta ou fechada. Se
a cérvix encontrar-se aberta, há corrimento vaginal e os cornos uterinos não estarão
muito dilatados. Nestes casos as paredes do útero encontram-se espessadas, com
hipertrofia e fibrose do miométrio. Por outro lado, se a cérvix estiver fechada, o útero
estará distendido e as paredes uterinas delgadas. O endométrio estará atrofiado.
Os sinais clínicos mais frequentes, comuns as duas formas clínicas, são apatia
anorexia e emese (HAGMAN et al; 2006).
Os sinais clínicos que podem ser encontrados nas fêmeas afetadas são
letargia, anorexia, depressão, poliúria, polidipsia, vômito, diarréia, perda de peso,
presença de corrimento vulvar (em piometras abertas) e desidratação. Poliúria e
polidipsia pode ser encontradas em até 60% das fêmeas com piometra (TROXEL et
al., 2002).
A temperatura corpórea é variável, frequentemente está normal, mas pode
apresentar um aumento por causa da infecção bacteriana, secundária, septicemia ou
toxemia (CHEN, ADDEO e SASAKI, 2007).
A conseqüência de uma piometra de cérvix fechada é septicemia, pois acumula
grande quantidade de pus dentro da luz uterina e tende a tornar os animais mais
deprimidos e intoxicados. Em caso de septicemia ou toxemia, as principais
manifestações são taquicardia, preenchimento capilar prolongado, pulso femoral fraco
e temperatura retal reduzida (ETTINGER e FELDMAN, 2004).
Quando a piometra é aberta, a secreção vaginal é o principal sínal clínico
(FERREIRA, 2006; HAGMAN et al., 2006).
Os sinais podem progredir para choque ou morte (FERREIRA, 2006),
principalmente devido a insuficiência renal aguda (IRA), outra importante evolução
que pode levar a morte é a sepse (FERREIRA, 2006).
(ETTINGER e FELDMAN 2004) sugerem significativas alterações dos
parâmetros constituintes do sangue das cadelas enfermas: a anemia por depressão
da medula óssea causada pela endotoxemia; a leucocitose com neutrofilia
regenerativa nos casos subagudos e crônicos e leucopenia com desvio à esquerda
nas endotoxemias graves e agudas; as alterações bioquímicas do soro sanguíneo
hipercolesterêmica, hiperbilirrubina e elevação da atividade enzimática da fosfatase
38
alcalina e lactato desidrogenase; em casos de desidratação há aumento do volume
globular.
Na avaliação hepática, observam-se níveis elevados de fosfatase alcalina (FA),
geralmente com mais freqüência em animais anoréxicos ou obesos, devido à
hipercolesterolêmia atribuída ao catabolismo e à septicemia. Pode se detectar
hiperproteinemia e hiperglobulinemia por desidratação e/ ou estimulação antigênica
crônica do sistema imune (ETTINGER, 2004; OLIVEIRA et al, 2007).
3.8. Diagnóstico
Normalmente, o diagnóstico de piometra se dá com base na anamnese, exame
físico e exames complementares como exames laboratoriais (hemograma, função
renal, hepática e urinálise), radiográficos e ultrassonográficos (FELDMAN e NELSON,
1996; SLATTER, 1998).
Deve-se levar em consideração que os sinais da piometra podem não ocorrer
concomitantemente, uma vez que a piometra é uma doença multifacetada. De toda
forma, os sintomas são apenas indicativos. A suspeita deve ser considerada para
qualquer cadela não castrada com manifestações clínicas durante ou imediatamente
após o estro, independente da faixa etária (SLATTER, 1998; ETTINGER, 2004).
Uma das formas mais seguras de se identificar a piometra é por meio de
exames ultrassonográficos sendo o exame de escolha (GONZALES et al., 2003).
Ultrassonografia oferece informações mais precisas do diagnóstico, sendo
possivel ter as dimensões, graus de espessamento de parede, presença ou não de
cistos e de conteúdo no interior do útero e para verificar o estado dos rins (FELDMAN
e NELSON, 1996; SLATTER, 1998).
A urinálise pode revelar isostenúria causada por redução da capacidade de
concentração e proteinúria causada por danos glomerulares por imuno-complexos ou
por nefropatia pré existente (FELDMAN e NELSON, 1996).
3.9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico de piometra normalmente é realizado sem maiores
complicações, porem em alguns casos, as manifestações clínicas são tão
39
inespecíficas que comprometem o diagnóstico, induzindo descartar a piometra e
pensar em outras afecções com manifestações parecidas (MARTINS, 2007).
Em cadelas inteiras com grande corrimento vaginal, mas sem aumento de
volume uterino, o diagnóstico diferencial inclui vaginites, estro e neoplasias vaginais
(CHEN, ADDEO e SASAKI, 2007).
Em cadelas castradas, a presença do corrimento pode indicar uma piometra de
coto, possivelmente decorrente de síndrome de ovário remanescente (CHEN, ADDEO
E SASAKI, 2007).
Caso haja corrimento vulvar presente, devem ser considerados diagnósticos
diferenciais a trombocitopenia imunomediada, metrite, vaginite e estro (TROXEL et
al., 2002). O diagnóstico diferencial da piometra também deve incluir a hiperplasia
endometrial cística associada a presença de fluido estéril no lúmen uterino, podendo
ser caracterizada como hidrometra, mucometra ou hemometra (HAGMAN et al.,
2006).
Um diagnóstico diferencial que se assemelha a piometra é a gestação
(ETTINGER e FELDMAN, 2004). O diagnostico diferencial inclui hidrometra,
mucometra, prenhez, torção uterina, metrite e peritonite (CHEN, ADDEO e SASAKI,
2007; FOSSUM, 2008), doença gastrointestinal, pancreatite, sepse e insuficiência
renal (PLUNKETT, 2006).
3.10. TRATAMENTO.
O tratamento de eleição para a piometra é a ovariossalpingohisterectomia
(OSH) realizada após a estabilização do paciente. A sua grande vantagem é a de não
ocorrer qualquer risco de recidiva (JURKA et al., 2008), porem, tem os seus limites
quando são grandes os riscos anestésicos ou cirúrgicos para o animal (VERSTEGEN
et al., 2008).
Cadelas que apresentam em quadro grave e avançado devem ser estabilizadas
com fluidoterapia intravenosa e antibióticos de amplo espectro. A equipe cirúrgica
deve estar preparada para lidar com quadro possivelmente gerado pela sepse. O
tratamento médico para casos de piometra de cérvix fechada é contra-indicado tendo
em vista a ocorrência de futuras complicações (Smith 2006).
40
Fluidoterapia intravenosa é indicada para a correção dos déficits existentes,
manter a adequada perfusão tecidual e melhorar a função renal. A fluidoterapia em
bolus de grandes volumes em curtos períodos deve ser realizada nos animais que
estiverem em sepse grave e hipotensos, e o uso de vasopressores e inotrópicos no
choque séptico, uma vez que a mortalidade pós-operatória é maior em pacientes em
que a pressão sanguínea e o débito urinário permanecem baixos. A antibioticoterapia
deve ser iniciada assim que possível. Enquanto se aguarda o resultado da cultura, um
antibiótico que seja efetivo contra a E. coli, a bactéria mais comumente isolada, deve
ser considerado. Possíveis antibióticos são: enrofloxacina, sulfa-trimetropim,
amoxicilina-clavulanato (JOHNSON, 2009).
Para realizar o procedimento, conforme Fossum (2007), o abdome deve ser
exposto por meio de uma incisão na linha mediana ventral, tendo início 2 a 3
centímetros caudal à cartilagem xifóide, estedendo-se até o púbis. O útero distendido
deve ser localizado, observando se há evidência de peritonite. Após isso, deve-se
coletar fluido para cultura, esvaziar a bexiga com cistocentese e coletar uma amostra
de urina para cultura e análise. O útero deve ser exteriorizado com muito cuidado,
sem aplicar pressão ou tração em excesso; deve ser levantado em vez de ser puxado.
O uso de gancho de castração não é recomendável e a torção não deve ser corrigida
para não ocorrer liberação de bactérias e toxinas.
O útero deve ser isolado com almofadas de laparotomia ou toalhas estéreis. A
cérvix pode ser retirada juntamente com os ovários, as tubas uterinas, cornos uterinos
e corpo uterino. Os pedículos devem ser ligados com fios de sutura absorvíveis
monofilamento (2-0 ou 3-0 polidioxanona ou poligliconato), transeccionado na junção
da cérvix com a vagina.
Após a lavagem completa do coto vaginal, em caso de contaminação do campo
cirúrgico, deve-se coletar amostra do conteúdo uterino para cultura, remover as placas
de laparotomia, substituir instrumentos, luvas e panos.
Por fim, o abdome deve ser lavado e fechado de forma rotineira, a menos que
haja peritonite. Deve haver ainda a submissão do trato para avaliação patológica
(FOSSUM, 2008).
Maia lima, Luna e Payne (2014) sugerem a excisão completa dos cornos e
corpo uterino para evitar a piometra de coto.
Slatter (1998) descreve a ovariosalpingohisterectomia como sendo ideal para
piometra aberta, somada a antibióticos de amplo espectro, administrados
41
intravenosamente, tendo continuidade por 7 a 10 dias após a cirurgia, a qual requer
modificação técnica mínima em relação à remoção de útero aumentado em cadelas.
Para isso, o método de pinçamento triplo deve ser utilizado, com ligação
individual das artérias uterinas. O útero deve ser isolado do abdome por intermédio
de compressas de laparotomia para, após isso, ser seccionado, evitando-se, portanto,
a contaminação. A porção do útero que estiver exposta deve ser lavada e succionada
preparando-se para a remoção do pus residual.
Entre as complicações pós-operatórias, estão “infartos esplênicos, trombose
vascular causada por endocardite ou miocardite acompanhada de trombo-êmbolos ao
cérebro e sistema musculoesqueléticos” (SLATTER, 1998).
Por fim, Slatter reitera que algumas cadelas podem precisar de tratamentos
repetidos com prostaglandinas e drenagens uterinas, tendo drenos inseridos através
da cérvix, sob controle fluoroscópico.
4 CASO CLÍNICO
Foi atendida da clínica veterinária São Francisco de Assis, a paciente da
espécie canina, não castrada, da raça poodle, de aproximadamente 10 anos e
pesando 5,250 kg.
A responsável pela paciente relatou que ela apresentava perda de apetite,
emagrecimento progressivo, vômito, apatia, inchaço e endurecimento abdominal. A
cadela estava com a vacinação e vermifugação em dia, era alimentada com ração e
tinha acesso à rua somente acompanhada.
4.1 EXAME FÍSICO
Paciente apresentava sinais clínicos de vômito, diarreia, apatia, perda de peso,
febre (39.6ºC), desidratação com grau 5 a 8% (constatada através de inelasticidade
da pele e mucosa seca) aumento de volume abdominal com desconforto à palpação.
Diante dos sinais que a paciente revelou durante o exame físico e das informações
obtidas com a responsável, que relatou que a cadela não era castrada e garantiu que
42
a mesma não havia cruzado, a suspeita inicial foi de piometra. Foi Solicitado
internamento para realizar-se fluidoterapia com ringer e lactato e medicação com
antibióticoterapia (penicilina), dipirona, ranitidina e exame de US para diagnóstico.
(Figura 12)
4.2 RESULTADOS DOS EXAMES
Na Ultrassonografia (Figura 12) foi encontrado aumento dos cornos uterinos,
apresentando paredes finas e levemente irregulares. Presença de conteúdo luminal
de aspecto denso e heterogênio com pequenas áreas anecóicas. As imagens são
compatíveis com piometra. O animal foi submetido ao tratamento cirúrgico.
FIGURA 12 – Ultrassonografia paciente do caso clínico
Fonte: M.V Marcelo Scardoelli. CRMV – PR 5284
43
4.3 CIRURGIA
A paciente foi encaminhada para a cirurgia, na qual foi constatada a piometra,
com grande alteração do útero e sinais de peritonite, o procedimento foi realizado sem
nenhuma intercorrência. Ao término da cirurgia, a paciente continuou recebendo
fluidoterapia, e os mesmos medicamentos utilizados no pré-operatório, foi
encaminhada para a sala de pós-operatório onde permaneceu internada. 15 minutos
após o término do procedimento a paciente já começou a demonstrar sínais de
recuperação anestesica. Foi realizada a monitoração dos parâmetros da paciente
sendo: temperatura, FC, FR e Pulso. Ficou internada até o fim da tarde,
posteriormente liberada.
O protocolo anestésico utilizado foi dissociativo, tilamina associado ao
zolazepan 4mg/kg, via IM, manutenção com isoflurano. Foi mantida na fluidoterapia
com ringer lactato durante todo o procedimento cirúrgico.
Como tratamento domiciliar foi prescrito Amoxicilina com clavulanato na dose
de 12,5 mg/kg, BID, PO, durante 7 dias, dipirona e repouso até a retirada dos pontos
após 10 dias.
5 DISCUSSÃO DO CASO CLÍNICO
Cadelas com piometra de cervix fechada geralmente apresentam-se
prostradas, com sinais de choque e severa distensão abdominal (GONZALES et al.,
2003). Segundo Dunn (2001) os sinais clínicos de piometra podem ser variáveis, e os
animais enfermos podem apresentar letargia, anorexia, inapetência, polidipsia,
poliúria, vômitos e diarreia.
Ao analisar os parâmetros de exame físico a desidratação pode ser explicada
pelos episódios de vômito, diarreia, diminuição de ingestão de água e anorexia, além
disso os animais apresentam alteração da capacidade de reabsorção de água pelos
túbulos renais devido as endotoxinas liberadas pelas bactérias instaladas no útero que
causam insensibilidade dos túbulos renais ao hormônio antidiurético (ADH). Dessa
forma o tempo de preenchimento capilar pode estar maior do que dois segundos
(HEDLUND, 2005; VERSTEGEN et al, 2008).
44
De acordo com Lima (2009), a temperatura corpórea pode ser variável, ou apresentar
um aumento devido a infecção bacteriana, septicemia ou toxemia, o que explica a
presença da febre relatada no caso. Evangelista (2009), cita que o diagnóstico se
baseia em anamnese, sinais clínicos, exames laboratoriais, radiografia e
ultrassonografia abdominais e também o hemograma dos animais com piometra, pode
ser variável, apresentando principalmente leucocitose por neutrofilia com desvio à
esquerda, ou pode permanecer sem alterações. A maioria das cadelas com piometra
podem apresentar discreta anemia devido à característica inflamatória crônica, que
suprime a eritropoiese, como também pela perda de hemácias no lúmen uterino que
migram para la por diapedése (NELSON & FELDMAN, 1986; FELDMAN, 2004;
HEDLUND, 2005).
A paciente do caso relatado, ao ser internada, também apresentava quadro de
apatia, perda de apetite, perda de peso, aumento abdominal, desconforto, febre,
vômito e diarréia o que suscitava grandes indícios de piometra, confirmados por
intermédio dos exames. Outra forte evidência de piometra foi o tamanho anormal do
útero. Ao analisar a paciente descrita e fazendo um comparativo com outras cadelas
observadas no período de estágio, pode-se constatar que as cadelas acometidas pela
piometra de cérvix fechada tendem a apresentar um quadro clínico mais grave do que
as que adquiriram a piometra de cérvix aberta, porque, segundo Pretzer (2008), a
piometra fechada é uma emergência que requer rápida intervenção para previnir
sepse subsequente e potencial óbito da paciente. Sabe-se ainda que a piometra de
cérvix fechada acumula mais bactérias e, portanto, é mais perigosa.
A idade da paciente descrita está dentro da faixa de animais que apresentam
piometra com mais frequência, o que corrobora com a epidemiologia descrita por
Gonçalves (2010).
Diante disso a paciente foi imediatamente internada para receber fluidoterapia,
com ringer lactato, e em seguida para realização de exame de U.S. A ultrassonografia,
segundo Ferreira e Lopes (2002), é recomendada pelas suas vantagens em ser mais
segura, porque a presença de fluido abdominal não interfere na imagem
ultrassonografica, fornecendo informações não só a respeito da forma e tamanho, mas
também a respeito da textura dos tecidos e da conformação dos orgãos (FERREIRA;
LOPES, 2002). Além do mais, “Na ausência de secreção vaginal em um animal com
sinais clínicos compatíveis, a ultrassonografia é considerada o exame de eleição”.
(GONZALES et al., 2003).
45
Há um consenso entre a grande maioria dos autores de que o tratamento de
escolha é o cirúrgico mediante OSH. A intervenção cirúrgica na paciente relatada foi
realizada sem intercorrências. Uma das preocupações nesse caso seria o
extravasamento do conteúdo do útero para a cavidade abdominal podendo gerar um
quadro ainda mais grave como septicemia e/ou endotoxemia oriundo da proliferação
de bactérias e toxinas no sangue, tornando-se uma infecção generalizada.
Segundo Johnston et. al.(2001) o sucesso da ovariosalpingohisterectomia
como tratamento da piometra é alto, variando entre estudos. Não são comuns as
complicações em longo prazo, mas podem ocorrer em casos de pacientes
apresentando septicemia pré ou pós-cirúrgica. Fossum (2005), cita que após a
cirurgia, o prognóstico é bom, porém pode ocorrer óbito quando as anormalidades
metabólicas ficam graves e não responsivas a uma terapia apropriada.
A conduta terapêutica adotada neste caso foi estabilizar o animal com
tratamento medicamentoso descrito acima e após um dia foi realizado o tratamento
cirúrgico, o qual é o mais indicado pela literatura. A intervenção cirúrgica é o
tratamento potencialmente mais curativo, o qual anula uma possível recidiva.
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O estágio curricular obrigatório supervisionado realizado na clínica São
Francisco de Assis possibilitou a consolidação dos conhecimentos obtidos durante a
graduação, assim como um maior contato com a rotina clínica e cirúrgica de pequenos
animais, pois a clínica propiciou um espaço de aprendizado por meio de uma
casuística abrangente. Também é importante mencionar que os médicos veterinários
responsáveis, com sua vasta experiência, colaboraram de forma efetiva para o
aprendizado.
O estágio ainda ajudou na escolha da atuação profissional, que a cada dia me
realiza mais, deixando a certeza de que com empenho e dedicação poderemos nos
tornar grandes profissionais.
Por meio do estudo realizado, foi possível constatar que a administração
exógena de progesterona e estrógenos deve ser evitada em animais de pequeno porte
46
uma vez que, de acordo com a literatura, aumenta a incidência de piometra em
cadelas.
Assim com aconteceu com a paciente descrita neste trabalho, as cadelas,
quando chegam à clínica já estão em um estado muito avançado da doença, portanto,
a cirurgia se torna o tratamento indicado.
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