Urgências e Emergências em Saúde Mental

Urgências e Emergências em Saúde Mental

• Avaliação inicial• Principais demandas aos pontos de atenção da

Urgência: - Comportamento suicida

- Agitação Psicomotora- Quadros relacionados ao uso de álcool e outras drogas

• Manejo• Cuidado na Rede de Atenção Psicossocial

AVALIAÇÃO INICIAL

SEGURANÇA EM 1o LUGAR

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AVALIAÇÃO INICIAL

SEGURANÇA EM 1o LUGAR

Peça apoio, se necessário

Familiares Agentes Comunitários de SaúdeProfissionais do CAPSBombeirosGuarda municipalPolícia

Paciente

Equipe

Local

AVALIAÇÃO INICIAL

Observação – do local e do pacienteHá risco de queda? Há objetos ao redor que possam por

em risco as pessoas envolvidas?Como é aparência, postura, gestos, fala, modo de andar

da pessoa para a qual a solicitação de atendimento foi feita?

Como é o comportamento de quem está próximo (vizinhos/família)?

1) Avaliação da situação/risco

2) Decidir necessidade de ajuda

3) Combinar com equipe como agir

4) Coordenar a ação

Fatores de risco para comportamento violentoSexo

Masculino Feminino

História previa de violênciaExistente Inexistente

Tolerância a frustrações/autoestima Baixa Alta

Intoxicação/abstinênciaExistente Inexistente

COMPORTAMENTO DURANTE A ENTREVISTA(fator preditivo importante de violência iminente)

• Fisionomia do paciente• Tensão muscular• Inquietação• Tom de voz• Conteúdo do discurso• Irritabilidade• Intoxicação (por álcool/drogas)

Risco para comportamento violento

DIANTE DE SITUAÇÃO COM POTENCIAL PARA COMPORTAMENTO VIOLENTO

• Apresentar-se (equipe), explicar suas funções e o motivo de estarem ali;

• Ter atitude respeitosa, manter a calma;

• Não enfrentar ou duvidar do sujeito, afastar aqueles que instigam a violência;

• Não fazer falsas promessas, dizer a verdade;

• Evitar infantilizar, tratar o indivíduo como adulto;

• É comum evitarmos o que não entendemos e termos medo do desconhecido, tomar cuidado para não fazer comentários depreciativos e reforçar o preconceito.

DIANTE DE SITUAÇÃO COM POTENCIAL PARA COMPORTAMENTO VIOLENTO

Devemos Coletar Informações

DIANTE DE SITUAÇÃO COM POTENCIAL PARA COMPORTAMENTO VIOLENTO

• Tentar entender o contexto, o que aconteceu e como estavam as coisas antes;

• Perguntar em quem o indivíduo confia, conversar com essa pessoa e pedir sua ajuda se possível;

• Coletar informações com os familiares, vizinhos e pessoas próximas;

• Questionar sobre: o uso de substâncias psicoativas, doenças físicas, quadro semelhante anterior, história de doença mental, tratamento prévio;

Devemos Coletar Informações

DIANTE DE SITUAÇÃO COM POTENCIAL PARA COMPORTAMENTO VIOLENTO

• Avaliação da consciência: (rebaixamento, atenção, concentração)

• Avaliação da orientação temporal e espacial: (Onde está? Que dia é hoje?)

• Avaliação do curso do pensamento: (velocidade de expressão das idéias)

• Avaliação do conteúdo do pensamento (delírio): (existência de conteúdos inverossímeis relacionados à perseguição, grandeza, religiosidade e etc.)

Devemos Avaliar Exame do Estado Mental

CAUSAS FREQUENTES DE COMPORTAMENTO VIOLENTO:

• Episódio Maníaco;• Tr. Psicótico agudo;• Tr. Psicótico crônico agudizado;• Intoxicação por substância psicoativa ex.

álcool, cocaína;• Abstinência grave por substância psicoativa ex.

delirium tremens;• Confusão mental por quadro orgânico (TMO).

CAUSAS FREQUENTES DE COMPORTAMENTO VIOLENTO:

• Episódio Maníaco

• Tr. Psicótico agudo

• Tr. Psicótico crônico

agudizado;

• Abstinência grave por substânciapsicoativa.

• Confusão mental por quadro orgânico

• Delirium

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• Alteração da consciência

• Alteração da orientação

• Alteração do pensamento

• Alteração do juízo de

realidade

MANEJO DOS PACIENTES AGITADOS/AGRESSIVOS

Tipos de Contenção:Contenção verbal

Contenção mecânica

Contenção química

O paciente tem o direito de receber o tratamento menos restritivo e invasivo possível, apropriado às necessidades

de segurança da equipe, suas e de terceiros.

Contenção Verbal

• Primeira forma de contato com o paciente, vale o que foi mencionado anteriormente;

• Apenas escutá-lo já pode ajudar a tranquilizar, sempre se dirija à pessoa chamando-a pelo nome.

• Aproveite esse diálogo para realizar uma entrevista informal;

• Uma entrevista cuidadosa e respeitosa faz com que o paciente sinta-se compreendido.

Contenção Mecânica

• Prevenir danos físicos a outros e ao próprio paciente;

• Deve ser planejada com antecedência com os membros da equipe, que deve ser treinada para agir conjuntamente;

• Paciente deve ser informado sobre o que está acontecendo;

• Deve ser feita em espaços amplos que possibilite o acesso de pelo menos cinco profissionais para a contenção (evite dentro de ambulância);

Contenção Mecânica

• Em geral é feita na maca retrátil, em locais de difícil acesso pode ser usada a maca de madeira ou polietileno;

• Tomar cuidado para não fazer compressão ou garrote;

• Observar se as vias aéreas estão livres, se o paciente não tem dificuldade para respirar;

• O paciente deve ser contido em decúbito dorsal, mantendo posição de braços que possibilite acesso venoso.

Contenção Mecânica

Contenção Química

• Último tipo de abordagem, sinal de falha de todas as anteriores.

• Algumas pessoas mesmo contidas mecanicamente continuam tão agitadas podendo machucar-se mesmo contidas.

• Vantagem: tranquilização rápida, não instantânea.

• Desvantagem: risco de efeitos colaterais, de iatrogenia.

Contenção Química

Consciência

Psicomotricidade Antipisicóticos

Benzodiazepínicos

O propósito da contenção química é a tranquilização do paciente, não sua sedação.

Contenção Química

Esquema farmacológico:

Haloperidol 1amp. IM (1ml;5mg); Midazolam 1amp. IM (1ml;5mg)*ouHaloperidol 1 amp. IM (1ml;5mg); Prometazina 1amp. IM (2ml;50mg) – risco ef. Extrapiramidais

Evitar Diazepam IM, pois apresenta absorção erratica ao longo do tempo

Contenção Química

• Preferência IM, pela segurança;

• Monitorar o nível de consciência freqüentemente;

• Evite usar benzodiazepínicos em intoxicações alcoólicas (efeito potencializador);

• Intensa agitação: alternância haloperidol 5mg IM e bezodiazepínico (midazolam 5mg ou diazepam 10mg IM) a cada 30min;

• Atenção: acatisia, distonia aguda e sd. neuroléptica maligna.

Contenção Mecânica e Química

• Um procedimento que não deve ser banalizado.

• Instituição de protocolos de verificação do paciente a cada meia hora após a realização da contenção reduz complicações clínicas.

• Pode ser utilizado como indicador de qualidade clínica do serviço

Na Ambulância

• No caso de contenção mecânica, assegure-se se está adequada (eficaz, perfusão sanguínea e sinais vitais);

• Siga ao lado do paciente: tranquilizá-lo, manutenção dos cuidados, intervenções se necessárias;

• Leve um acompanhante: familiar ou pessoa próxima (tranquilização e informações).

AVALIAÇÃO INICIAL

Ao entrar na casa, os móveis estão desalinhados e alguns enfeites da sala quebrados. Indivíduo no quintal da casa, inquieto, xinga os

familiares, diz que querem lhe matar, fala sozinho baixinho, fisicamente com bom aspecto, um pouco acima do peso e assustado. Não faz uso de

álcool e/ou drogas segundo família, não tem outras doenças.

Chamado: pessoa agressiva*

Situação B

E agora, o que fazer?

Família recebe a equipe e informa que o paciente (33 anos) já fez tratamento na saúde mental, desconfiam que ele não está tomando os remédios, pois estava bem antes e com o tempo começou a isolar-se,

ficou arredio e desconfiado. Ele mesmo passou a cozinhar e não aceitava nada feito por outra pessoa da família. Aceitou um bolo feito

pela vizinha. Hoje teve uma briga com um sobrinho, ficou violento, ameaçou matá-lo, depois disso ficou no quintal “transtornado”.

Acolhimento via telefone: existem abordagens que ajudam a identificar o problema?

• Entenda a situação:

– O que acontece, quando começou, porque começou.

– Existe histórico prévio de tratamento psiquiatrico, acompanha em algum CAPS, faz uso de psicotropico.

– Tente sempre conversar com a pessoa que originou a ligação. Nunca se contente com informações passadas apenas por familiares e terceiros.

identifique a pessoa mais calma para pedir e receber informações.

Avaliação de pacientes com intoxicação por álcool ou outras drogas.

Álcool

• Incoordenação motora• Mudança de humor• Mudança de comportamento

• Alterações clínicas mais sérias: prejuízo neurológico, hipotermia e coma alcoólico(inibição do centro respiratório)

Estimulantes (Cocaína, Crack..)

• Euforia• Hipervigilância• Diminuição da sensibilidade a dor.

• Alterações clínicas mais sérias: alucinações, delírios paranóide, comportamento estereotipado, aumento da FC, PA e IAM

Álcool- intoxicação aguda

• Exame físico (aspiração brônquica, crise hipertensiva, TCE, hepatomegalia, desidratação, desnutrição, anemia megaloblástica, infecções, traumas).

• Uso criterioso de glicose:Administrar tiamina antes de repor glicemia. Caso seja usuário crônico, pode desencadear Wernicke.

• Neurolépticos de alta potência na agitação

• Complicações: aspiração, crises hipertensivas, tce, hipoglicemia.

Álcool- intoxicação aguda (manejo)

• Cessação da ingesta, organismo metaboliza 0,015 mg% álcool/hora (+/- 1 un/h)- QUADRO AUTO LIMITADO

• Ambiente com poucos estímulos mas iluminado.

• Monitoramento dos sinais vitais.

• Maior parte dos casos: hidratação, orientações objetivas, ambiente com poucos estímulos. Hidratação

Cocaína: intoxicação aguda

• Pode evoluir com: depressão do SNC, estupor

• Overdose: falência de um ou mais órgãos do corpo. Se dá por aumento do tônus simpático com aumento de monoaminas em SNC

• Dose letal depende da tolerância, presença de quadro de base, arritmia, angina, IAM prévio, epilepsia

Cocaína: Manifestações Psiquiátricas

• Quadros de ansiedade, mal estar, pânico, inquietação motora.

• Quadros paranóides transitórios (curta duração),

• quadros psicóticos induzidos,

• quadros de mania desencadeados (raros)

• O uso crônico aumenta risco de quadros depressivos

Intoxicação Cocaína: tratamento

• Avaliação glicemia, temperatura, ECG, função hepática e renal.

• Manifestações psiquiátricas: utilização de benzodiazepínicos, utilização de antipsicóticos quando identificados sintomas paranóides. Antipsicóticos podem diminuir o limiar convulsivógeno.

Delirium: formas de apresentação

Hipoativo• Hipersonolência e pouca expressão motora e afetiva• Associado a encefalopatias metabólicas e lesões

neurológicas mais graves

Hiperativo• Forma mais exuberante.• Inquietação, agitação psicomotora, ansiedade,

agressividade, alucinações visuais• Delirium tremens

Misto• Forma mais comum• Alternância de períodos de

hiperatividade e hipoatividade

Síndrome de Abstinência ao Álcool Grave

• Hiperatividade autonômica (taquicardia, ↑ PA, sudorese, hipotensão ortostática, febre)

• Desorientação• Convulsões• Alucinações visuais, táteis, auditivas transitórias• Delirium tremens (disforia, despersonalização,

apatia/agressão, convulsões, sundowning)• Morte

Sd. Abstinência: história natural

Abordagem não farmacológicamonitorização rigorosa do paciente em leito secundário de hospital geral por risco a vidarestrição no leitoevitar muito estímulo no ambientejejum VO e decúbito elevado

Abordagem farmacológica

hidratação vigorosa e reposição de tiaminaDiazepam IV conforme sintomatologiaControles laboratoriais (CK, Na, K, HMG, U, Creat)haloperidol em casos de agitaçãoNão utilizar clorpromazina (risco convulsão e arritmia cardíaca)

Avaliação de pacientes com risco de suicídio.

COMPORTAMENTO SUICIDA

AVISO DE ALERTA

PEDIDO DE SOCORRO

Avaliação de pacientes com risco de suicídio.

1 Ouvir atentamente

2 Conhecer fatores de risco

3 Averiguar intencionalidade

GERAIS

ESPECÍFICAS

Fatores de risco para suicídio

Sócio-demográficos • Sexo masculino • 2 faixas etárias: 15-35 e maior que 75

• Viver sozinho (Separado > solteiro > viúvo > casado) • Áreas urbanas• Desempregados, aposentados • Ateus, protestantes > católicos, judeus • Migração • Isolamento social

Fatores de risco para suicídio

Psicológicos • Perda recente, instabilidade familiar • Datas importantes (reações de aniversário) • Traços de personalidade: impulsividade e agressividade.• História familiar de doença afetiva, de alcoolismo ou

suicídioPsiquiátricos • Depressão, alcoolismo, drogadição, esquizofrenia• Doenças físicas incapacitantes, dolorosas, terminais

• Tentativa de suicídio pregressa

Se eu perguntar sobre suicídio...

Posso induzir umsuicídio?

Vou ter que carregaro problema da pessoa?

Não ! Peça ajuda!

O que perguntar para avaliar o risco?

Descobrir se a pessoa tem um plano definido para cometer suicídio:

• Você fez algum plano para acabar com sua vida?• Você tem uma idéia de como vai fazê-lo?

Descobrir se a pessoa tem os meios para se matar:• Você tem pílulas, uma arma, veneno, ou outros meios?• Os meios são facilmente disponíveis para você?

Como lidar com o paciente

BAIXO RISCO• A pessoa teve alguns pensamentos suicidas, como “Eu não

consigo continuar”, “Eu gostaria de estar morto”, mas não fez nenhum plano.

Ação Necessária• Oferecer apoio emocional• Trabalhar sobre os sentimentos suicidas• Focalize nos aspectos positivos da pessoa• Se você não conseguir identificar uma condição tratável e/ou

a pessoa não demonstra melhora, não consegue refletir sobre sua condição, encaminhe-a para um profissional de saúde mental.

Como lidar com o paciente

ALTO RISCO• A pessoa tem um plano definido, tem os meios para fazê-lo, e

planeja fazê-lo prontamente. Muitas vezes já tomou algumas providências prévias e parece estar se despedindo.

Ação Necessária• Estar junto da pessoa. Nunca deixá-la sozinha.• Gentilmente falar com a pessoa e remover os comprimidos,

faca, arma, venenos, etc. • Fazer um contrato, tente ganhar tempo.• Entrar em contato com um profissional da saúde mental ou

do serviço de emergência mais próximo. • Informar a família e reafirmar seu apoio .

Resumindo:O que NÃO fazer

• Desafiar a pessoa a continuar em frente;• Fazer o problema parecer trivial;• Dar falsas garantias;• Jurar segredo;• Deixar a pessoa sozinha.

Se você esgotou todas as tentativas de convencimento do percebe um risco de suicídio

iminente, peça ajuda da família, pois uma internação poderá ser necessária.

Avaliação dos pacientes com transtornos conversivos ou dissociativos

O que são crises conversivas e dissociativas ?

• Frescura???• Fingimento???• DNV???• Piti???

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Avaliação dos pacientes com transtornos conversivos ou dissociativos

• Alteração de funções normalmente integradas como consciência, memória e percepção do ambiente.

• O paciente “desliga-se” do seu “eu” por se deparar com situações que sobrecarregam suas defesas psicológicas.

• Não são “cenas” para “chamar a atenção”. Infelizmente recebem tratamento jocoso de boa parte dos profissionais de saúde

O que são crises conversivas e dissociativas ?

Avaliação dos pacientes com transtornos conversivos ou dissociativos

Conversões

Mais comum em mulheresPreservação da consciência

Instalação lentaApós fator estressante

Não há pós ictalSem liberação de esfíncteres

Longa duraçãoManifestações bizarras

Crises convulsivas

Igual entre os sexosConsciência alterada

Inicio abruptoSurge até durante o sono

Confusão pós crisePode liberar esfíncteresDura poucos segundos

Segue padrões específicos

Manejo dos pacientes com transtornos conversivos ou dissociativos

• Leve o paciente a um ambiente tranqüilo, sem multidões, afaste os familiares.

• Tranquilização do paciente (verbal e/ou química VO).

• Utilização da sugestionabilidade para a remissão dos sintomas agudos.

Uma Mudança: dos manicômios para a vida

• Porque devemos aprender sobre urgencias e emergencias psiquiatricas que ocorrem no domicilio ou na comunidade?

Princípios da Reforma Psiquiátrica

• Reorientação do modelo assistencial• Mudança na maneira de cuidar: da cultura da

internação ao acolhimento da crise• Mudança na maneira de olhar o território: geográfico

x rede de relações sociais, afetivas, de trabalho, etc. • Mudança no enfrentamento clínico-político: gestão

burocrática x gestão de conflitos a partir das demandas da clínica de atenção psicossocial

Lei 10.216 - ordenamentos

• Direitos humanos como norte ético• Autonomia, exercício pleno da cidadania• Regulação do tratamento involuntário• A rede de serviços deve ser de base comunitária• Pacientes de longa permanência devem ser

beneficiados por política específica – SRT, De Volta para Casa etc.

• O Estado é responsável pela garantia do acesso ao tratamento, em todos os níveis de gestão

• Articulação efetiva com políticas intersetoriais

Bibliografia:1. Botega, Neury J. (2012) Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e

emergência. Porto Alegre: Artmed Editora, 3ª ed.2. Dalgalarrondo, P. (2008) Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais.

Porto Alegre: Artmed editora, 2ª ed.3. D’Oliveira, C.F.; Botega, N.J.; Cais, C.F.S.; Stefanello, S. (2006) Prevenção do

Suicídio: manual dirigido a profissionais da equipes de saúde mental. Brasília: Ministério da Saúde/OPAS/UNICAMP.

4. Ferrando, S.J.; Levenson, J.l.; Owen, J.A. (2010) Clinical Manual of Psychopharmacology in the medically ill. Washington: American Psychiatric Publishing.

5. Kapczinski, F.; Quevedo J.; Schimitt, R.; Chachamovich, E. (2001) Emergências psiquiátricas. Porto Alegre: Artmed Editora.

6. Schatzberg, A.F.; Cole, J.O.; DeBattista, C. (2010) Manual of Clinical Psychopharmacology. Washington: American Psychiatric Publishing, 7ª ed.

7. Wasserman, D.; Wasserman, C. (2009) Oxford Textbook of Suicidology and Suicide Prevention: a global perspective. New York: Oxford University Press.

Elaboração:Sabrina Stefanello, Psiquiatra, mestre e doutora em ciências da saúde e pós-doutoranda em saúde coletiva - Unicamp Deivisson Vianna Dantas dos Santos, Psiquiatra, mestre e doutorando em saúde coletiva Unicamp

Revisão:Área Técnica de Saúde Mental, Álcool e outras DrogasDepartamento de Ações Programáticas e EstratégicasSecretaria de Atenção à SaúdeMinistério da Saúde