CASO CLÍNICO 5

#Id: R.S.S, feminino, 84 anos, natural e procedente de Fortaleza, viúva, ex-costureira, católica.

#Fonte da história: Filha

#Q.P.: “Agitação”

#H.D.A.: Filha relata que paciente, acamada há cerca de 3 anos, com diagnóstico de Doença de Alzheimer, passou a apresentar quadro de agitação psicomotora na manhã do dia 12/10, associado a febre não-mensurada, o que a levou a procurar AM na IBSCMF. Paciente vinha apresentando quadro de adinamia e hiporexia nos últimos 3 dias, mas não apresentou tosse, dispneia, dor torácica, náuseas, vômitos, dor abdominal, alteração do hábito intestinal, sintomas urinários (disúria, hematúria, polaciúria) ou sintomas neurológicos focais.

#H.P.P.: Diagnóstico de DA há 3 anos (vide HDA). Diagnóstico de HAS há 5 anos. Nega DM, asma, TB, neoplasias. Desconhece cardiopatias, nefropatias. Não realizou transfusões sanguíneas ou cirurgias prévias. Nega alergias medicamentosas.

#Id: R.S.S, feminino, 84 anos, natural e procedente de Fortaleza, viúva, ex-costureira, católica.

#Fonte da história: Filha

#Q.P.: “Agitação”

#H.D.A.: Filha relata que paciente, acamada há cerca de 3 anos, com diagnóstico de Doença de Alzheimer, passou a apresentar quadro de agitação psicomotora na manhã do dia 12/10, associado a febre não-mensurada, o que a levou a procurar AM na IBSCMF. Paciente vinha apresentando quadro de adinamia e hiporexia nos últimos 3 dias, mas não apresentou tosse, dispneia, dor torácica, náuseas, vômitos, dor abdominal, alteração do hábito intestinal, sintomas urinários (disúria, hematúria, polaciúria) ou sintomas neurológicos focais.

#H.P.P.: Diagnóstico de DA há 3 anos (vide HDA). Diagnóstico de HAS há 5 anos. Nega DM, asma, TB, neoplasias. Desconhece cardiopatias, nefropatias. Não realizou transfusões sanguíneas ou cirurgias prévias. Nega alergias medicamentosas.

#H.P.S.: Nega história de etilismo e tabagismo. Paciente é acamada e reside com a filha. Refere boas condições hidrossanitárias.

#H.F.: Desconhece HF de HAS, DM, cardiopatias, neoplasias.

#Exame Físico Admissional:

- PA: 76/32mmHg Pulso: 120bpm

- FR: 24ipm T axilar: 37,7°C

EGR, desorientada, não-cooperativa, letárgica, acianótica, anictérica, febril ao toque, hipocorada (3+/4+), desidratada (2+/4+), emagrecida, taquidispneica, taquicárdica.

CV: ausência de turgência jugular a 45 graus. AC: RCR, 2T, BNF, S/S.

AP: MVU +, sem RA. Sat 02: 95%.

Abd: plano, flácido, traube livre, não doloroso à palpação superficial e profunda, sem massas ou VMG, RHA +.

Ext: ppp, simétricos; extremidades bem perfundidas, sem edema ou cianose.

COMO ABORDAR? HIPÓTESES?

INFECÇÃO NO PACIENTE

IDOSO Hipotensão

Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica

Duas ou mais das seguintes situações:

(1) FEBRE acima de 38 graus Celsius ou HIPOTERMIA abaixo de 36 graus Celsius

(2) TAQUICARDIA maior ou igual a 90 batimentos por min

(3) TAQUIPNEIA maior ou igual a 24 respirações por min

(4) LEUCOCITOSE maior que 12.000 células por mm3 ou 10% de formas imaturas.

Dificuldade de diagnóstico de infecção do idoso: apresentação atípica + elevada prevalência de alterações cognitivas

Declínio funcional, delirium, perda de peso ou quedas podem ser as únicas manifestações de uma infecção grave.

Febre está ausente em 20-30% dos pacientes idosos com infecção.

Principais infecções:

Infecções respiratórias

Infecções do trato urinário

Gastroenterites

Infecções de pele e tecidos moles

EXAMES COMPLEMENTARES Eritrograma:

Hemácias: 3,4

Hb: 11,0

Ht: 32,6

VCM: 95

HCM: 32

CHCM: 33,7

RDW: 13

Leucócitos: 14000/mm³

Neutrófilos: 67

Promielócito: 0

Mielócitos: 0

Metamielócitos: 0

Bastões: 1

Segmentados: 66

Eosinófilos: 0

Basófilos: 0

Linfócitos: 23

Monócitos: 10

Blastos: 0

Plaquetas: 126000/mm³

Raio X de tórax: normal

Sumário de Urina:

COR ---- amarelo citrino ASPECTO ---- turvo DENSIDADE ---- 1.015 PH ---- 5,0 EXAME QUÍMICO Glicose ---- ausente Proteínas ---- ausente Cetona ---- ausente Bilirrubina ---- ausente Urobilinogênio ---- ausente Leucócitos ---- ausente Hemoglobina ---- + Nitrito ---- negativo

MICROSCOPIA DO SEDIMENTO

Células epiteliais ---- algumas Leucócitos ---- 20-50 por campo Hemácias ---- 0-3 por campo Muco ---- filamentos Flora bacteriana --- aumentada Cristais ---- ausentes Cilindros ---- ausentes

ITU NO PACIENTE IDOSO

Segundo tipo de infecção mais frequente em idosos >65a

Incidência progressiva

Imunodeficiência

Alterações funcionais e orgânicas do trato gênito-urinário

Imobilidade

Presença de doenças sistêmicas

Apresentação com sintomas pouco característicos

Febre e leucocitose podem estar ausentes na pielonefrite aguda

Bacteriúria assintomática é comum no paciente idoso e não há indicação de tratamento

1-6% homens >60a

10-20% mulheres >60a

Como distinguir?

Piúria é comum na bacterúria assintomática.

Na ausência de sinais objetivos de infecção, como febre, dor abdominal nos flancos, alterações cognitivas ou funcionais, o paciente deve ser observado, não sendo indicado iniciar ATB.

TRATAMENTO

O agente bacteriano mais comum é a E. coli (90%).

As bactérias que causam ITU no idoso são, em geral, mais resistentes, e é mais comum haver infecções polimicrobianas ou causadas por microorganismos Gram-positivos do que em pacientes jovens, sendo mais indicado ATB de amplo espectro.

ATBs que cobrem Gram-negativos: fluoroquinolonas, trimetoprin-sulfametoxazol, cefalosporinas de 3a geração.

Ciprofloxacino 400mg, EV, 12/12h, 7-14 dias.

Pacientes sépticos -> ATB de amplo espectro, com cobertura para enterococos e Pseudomonas: imipenem, piperacilina + tazobactam

IMPORTANTE!

Alterações comportamentais ou do estado mental em pacientes idosos devem ser consideradas indicações

fortes de doenças graves!

A investigação deve ir além de etiologias infecciosas.

Mesmo que haja sintomas localizatórios sugestivos de infecções, outros sítios devem ser investigados. Hemocultura e urocultura devem ser solicitadas, juntamente com sumário de urina e hemograma

completo.