(1) atividade psicomotora aumentada (ou agitação). e Teses/2007... · aceleração da psicomotricidade, aumento de energia e idéias de grandeza, que podem ser delirantes (Almeida

1

1. Introdução

De acordo com Theodor Ziehen (1926)* citado por Baethge et al. (2004):

Mania é caracterizada pelos seguintes sintomas cardinais:

(1) jocosidade patológica (hipertimia),

(2) aceleração do pensamento e

(3) atividade psicomotora aumentada (ou agitação).

Episódios unicamente maníacos ocorrem muito raramente na infância. Na grande

maioria das crianças que desenvolvem mania, [a doença] é caracterizada pela

recorrência periódica de mania ou pela alternância regular com melancolia, isto

é, ambas mania periódica ou insanidade circular. [...] Uma carga hereditária é

encontrada na família, no máximo, em apenas metade de tais pacientes.

Baseados na severidade dos sintomas podemos distinguir uma forma leve, a

hipomania, e uma forma severa, mania gravis. Entre os sintomas, jocosidade

patológica é o mais proeminente. Isto sempre aparece na expressão facial da

criança: os olhos brilham, a face é alegre, e freqüentemente a criança não pode

parar de rir por horas.

* Theodor Ziehen. Theodor Ziehen on mania, melancholia and periodic psychoses in children. In: Manic-

depressive illness in children. Berlin: Reuther & Reichard; 1926

2

A jocosidade permanece mesmo quando a criança sente dor, ou quando eles são

corrigidos ou criticados. Entretanto, não é raro que a jocosidade esteja associada

com raiva, e em casos severos há ataques de fúria.

A insanidade circular é caracterizada por uma oscilação mais ou menos periódica

entre estados de mania e de melancolia. Basicamente é a Doença Maníaco

Depressiva de Kraepelin.

Os sintomas das duas fases da insanidade circular são aqueles da melancolia e da

mania, respectivamente. Entretanto ocasionalmente a combinação de ambas as

fases ocorre ao mesmo tempo.

1.1 Histórico

Apesar da polêmica acerca da existência de TB (Transtorno Bipolar) na infância,

este assunto, ao contrário do que muitos pensam, não é nem um pouco moderno.

Campbell em 1955 publicou no JAMA uma revisão da literatura existente na época

sobre a psicose maníaco-depressiva em crianças e encontrou diversos autores que

descartavam a possibilidade desta doença ocorrer em crianças. Dentre estes estão:

Kanner, Noyes, Henderson e Gillespie. Já outros, como Kraepelin, Bleuler, Esquirol,

Kasanin, Strecker e Olkon não somente reconheciam que esta doença poderia ocorrer em

3

crianças, como reportavam diversos casos. Neste mesmo artigo, Campbell narra que

além dos casos relatados pelos autores acima descritos, recebeu também muitas

correspondências de outros médicos que observaram casos semelhantes. Comenta

também que se todos os casos fossem reconhecidos, a doença ocuparia uma prevalência

significativa na população psiquiátrica infantil (Campbell, 1955).

Kraepelin (1921)** citado por Weller et al.(1995) acreditava que mania existia em

crianças pré-púberes e que a ocorrência aumentava com o início da puberdade. De 900

pacientes com mania por ele estudados, 0,4% tiveram o início da mania antes dos 10

anos de idade. Kraepelin também apresentou o caso de um menino de 5 anos de idade

com mania.

Em algumas épocas durante o século 20, mania foi considerada a mais freqüente

psicose e em outros períodos como virtualmente não existente em crianças, ou como

citado no American Textbook of Child Psychiatry da metade do século 20: “tão raro que

não deve ser levado em consideração”. Esta curiosa omissão pode refletir a dominante

postura psicanalítica da época, na qual a desordem maníaco-depressiva não é possível na

infância porque nas crianças faltam as estruturas cognitivas de nível superior, as quais

emergem com o posterior desenvolvimento psicossexual após a puberdade (Glovinsky,

2002).

** Kraepelin E . Mixed States. In: Kraepelin E. Manic-depressive insanity & paranoia. Edinburgh: E & S

Livingston Ltd; 1921.

4

1.2 - Depressão, Mania e Transtorno Afetivo Bipolar

A Depressão é caracterizada principalmente por alterações no humor, na

psicomotricidade, na cognição e nas funções vegetativas. O paciente deprimido

geralmente apresenta humor depressivo, incapacidade de sentir alegria ou prazer,

redução da energia, lentificação ou agitação psicomotora, alterações de apetite e sono,

dificuldades de concentração e pensamentos de cunho negativo, podendo ocorrer

ideação suicida e/ou sintomas psicóticos. A variedade de combinação e intensidade dos

diversos sinais e sintomas que constituem a síndrome depressiva origina a gravidade e os

subtipos depressivos. Alguns desses sinais e sintomas constituem os critérios

diagnósticos do episódio depressivo maior, representante da depressão no DSM-IV

(APA,1994). Esses critérios são guias para o diagnóstico da depressão, porém não

substituem a avaliação fenomenológica minuciosa no estabelecimento do diagnóstico.

(Almeida e Moreno , 2002).

Assim como a depressão, a mania é caracterizada por alterações no humor, na

cognição, na psicomotricidade e nas funções vegetativas, porém com características

opostas àquelas observadas na depressão. O paciente apresenta elevação do humor,

5

aceleração da psicomotricidade, aumento de energia e idéias de grandeza, que podem ser

delirantes (Almeida e Moreno, 2002).

O humor do paciente em mania é expansivo, eufórico, geralmente irritável e

desinibido. O humor pode ser também lábil e irritável, ocasionando crises de choro e/ou

hostilidade, e caracteriza-se por instabilidade, fazendo com que o paciente passe

rapidamente da alegria às lágrimas, da euforia à irritabilidade. A sensação de intenso

bem-estar pode ser substituída pela experiência de desconforto insuportável, nervosismo,

descontrole e agressividade (Almeida e Moreno, 2002).

O Transtorno Bipolar I é caracterizado por um ou mais episódios maníacos ou

mistos, geralmente acompanhados por episódios depressivos maiores.

O Transtorno Bipolar II caracteriza-se por um ou mais episódios depressivos

maiores, acompanhados por pelo menos um episódio hipomaníaco (DSM-IV-TR, 2002).

Critérios para Episódio Depressivo maior, segundo o DSM-IV TR:

A. No mínimo cinco dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo

período de 2 semanas e representam uma alteração a partir do funcionamento

anterior; pelo menos um dos sintomas é (1)humor deprimido ou (2) perda do

interesse ou prazer.

Nota: Não incluir sintomas nitidamente devidos a uma condição médica geral ou

alucinações ou delírios incongruentes com o humor.

6

(1) Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato

subjetivo ou observação feita por terceiros.

Nota: Em crianças e adolescentes pode ser humor irritável.

(2) Acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as

atividades na maior parte do dia, quase todos os dias.

(3) Perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta, ou diminuição ou

aumento do apetite, quase todos os dias.

Nota: Em crianças, considerar incapacidade de apresentar os ganhos de peso

esperados.

(4) Insônia ou hiper-sonia, quase todos os dias.

(5) Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outros, não

meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento).

(6) Fadiga ou perda de energia, quase todos os dias.

(7) Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser

delirante), quase todos os dias (não meramente auto-recriminação ou culpa por

estar doente).

(8) Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão, quase todos os

dias.

(9) Pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação suicida

recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico

para cometer suicídio.

7

B. Os sintomas não satisfazem os critérios para um Episódio Misto.

C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no

funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do

indivíduo.

D. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou

de uma condição médica geral.

E. Os sintomas não são mais bem explicados por Luto, ou seja, após a perda de um

ente querido, os sintomas persistem por mais de 2 meses ou são caracterizados

por acentuado prejuízo funcional, preocupação mórbida com desvalia, ideação

suicida, sintomas psicóticos ou retardo psicomotor.

Critérios para Episódio Maníaco, segundo o DSM-IV TR:

A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou

irritável, com duração mínima de 1 semana (ou qualquer duração, se a

hospitalização se fizer necessária).

B. Durante o período de perturbação do humor, três (ou mais) dos seguintes

sintomas persistiram (quatro, se o humor é apenas irritável) e estiveram presentes

em um grau significativo:

(1) auto-estima inflada ou grandiosidade;

8

(2) redução da necessidade de sono;

(3) mais loquaz do que o habitual ou pressão por falar;

(4) fuga de idéias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão correndo;

(5) distratibilidade;

(6) aumento da atividade dirigida a objetivos;

(7) envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto potencial para

conseqüências dolorosas.

C. Os sintomas não satisfazem os critérios para Episódio Misto.

D. A perturbação do humor é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo

acentuado no funcionamento ocupacional, nas atividades sociais ou

relacionamentos costumeiros com outros, ou de exigir a hospitalização, como um

meio de evitar danos a si mesmo e a terceiros, ou existem características

psicóticas.

E. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou


Nota: Episódios do tipo maníaco, nitidamente causados por um tratamento

antidepressivo somático, não devem contar para um diagnóstico de Transtorno

Bipolar I..

9

Critérios para Episódio Misto, segundo o DSM-IV TR:

A. Satisfazem-se os critérios tanto para Episódio Maníaco quanto para Episódio

Depressivo Maior (exceto pela duração), quase todos os dias, durante um período

mínimo de 1 semana.

B. A perturbação do humor é suficientemente grave a ponto de causar acentuado

prejuízo no funcionamento ocupacional, em atividades sociais costumeiras ou

relacionamentos com terceiros ou de exigir a hospitalização para prevenir danos

ao indivíduo e a terceiros, ou existem características psicóticas.

C. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou


Nota: Episódios do tipo misto causados por um tratamento antidepressivo somático

não devem contar para um diagnóstico de Transtorno Bipolar I.

Critérios para Episódio Hipomaníaco, segundo o DSM-IV:

A. Um período distinto de humor persistentemente elevado, expansivo ou irritável,

durando todo o tempo ao longo de um período mínimo de 4 dias, nitidamente

diferente do humor habitual não-deprimido.

B. Durante o período da perturbação de humor, três (ou mais) dos seguintes

sintomas persistiram (quatro se o humor for apenas irritável) e estiveram

presentes em um grau significativo:

10

(1) auto-estima ou grandiosidade;

(2) redução da necessidade de sono;

(3) mais loquaz do que o habitual ou pressão por falar;

(4) fuga de idéias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão correndo;

(5) distratibilidade;

(6) aumento da atividade dirigida a objetivos ou agitação psicomotora;

(7) envolvimento excessivo em atividades prazerosas com alto potencial para

conseqüências dolorosas.

C. O episódio está associado com uma inequívoca alteração no funcionamento, que

não é característica do indivíduo quando assintomático.

D. A perturbação do humor e a alteração no funcionamento são observáveis por

terceiros.

E. O episódio não é suficientemente grave ao ponto de causar prejuízo acentuado no

funcionamento social ou ocupacional, ou de exigir hospitalização, nem existem

características psicóticas.

F. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou


Nota: Os Episódios do tipo hipomaníaco nitidamente causados por um tratamento

antidepressivo somático não devem contar para um diagnóstico de Transtorno

Bipolar II.

11

1.3 - Transtorno Afetivo Bipolar na infância e adolescência.

A existência do TB na infância permanece sendo um assunto que gera muita

polêmica, inclusive em âmbito internacional. Isto ocorre devido à dificuldade

diagnóstica deste transtorno e a semelhança de muitos dos sintomas com aqueles

presentes em doenças mais bem aceitas e conhecidas dentro da psiquiatria infantil, tais

como o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), o Transtorno de

Oposição e Desafio (TOD) e o Transtorno de Conduta (TC).

O TB na adolescência, mais especificamente após a puberdade, tem sido cada vez

mais aceito entre os psiquiatras, devido ao freqüente relato dos próprios pacientes

adultos em relação à idade de início dos sintomas e à sintomatologia mais similar ao

quadro clínico clássico do TB em adultos.

O transtorno do humor bipolar pediátrico (TBP) prejudica de maneira importante o

crescimento emocional e o desenvolvimento de uma criança. Está associado a uma taxa

alarmante de suicídio, repetência escolar, agressão, comportamentos de alto risco como

promiscuidade sexual e abuso de substâncias, altas taxas de recorrência e baixas taxas de

recuperação (Carlson e Kelly, 1998; Geller et al., 998; Geller et al., 2001).

As características clínicas predominantes no TBP são irritabilidade, ciclagem

rápida, baixa recuperação inter-episódica, estados mistos, longa duração dos episódios e

12

altos índices de comorbidade com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade e

transtorno de oposição e desafio (Wosniak et al., 1995; Findling et al., 2001).

O Transtorno Bipolar de início na adolescência (TBA) é caracterizado por altas

taxas de abuso de substâncias, sintomas ansiosos, e uma natureza episódica em no

mínimo um quarto dos sujeitos (Werry et al., 1991; Lewinsohn et al., 1995; Strober et

al., 1995). Em oposição ao TBP, TBA freqüentemente apresenta-se com sintomas

clássicos da mania em adultos, incluindo psicose (McClellan et al., 1999).

Comparado aos adultos, entretanto, os adolescentes com TB têm um curso mais

prolongado e precoce e são menos responsivos ao tratamento (McGlashan,1988; Strober

et al.,1995; Carlson et al., 2000). Apresentações mistas e com ciclagem rápida, as quais

são mais comuns em casos de início precoce, têm um curso bem mais pernicioso que

aqueles com episódios puramente maníacos (Keller et al.,1986).

Diferentes grupos de pesquisa têm tentado estabelecer sintomas cardinais do TB

com início na infância e adolescência. Estes seriam como que sintomas patognomônicos

da doença, auxiliando na freqüente dúvida diagnóstica entre TB e TDAH, TOD, TC e

transtornos de ansiedade. Alguns grupos propõem que os sintomas cardinais poderiam

ser a euforia, a grandiosidade e a ciclagem (Geller et al., 1998), outros acreditam ser a

irritabilidade, com tempestades afetivas, explosões de raiva e um curso crônico da

doença (Wosniak et al., 1995).

Wozniack, em apresentação na Pediatric Bipolar Disorder Conference, organizada

pelo National Institute of Mental Health dos Estados Unidos da América, realizada em

13

2004 em Boston, apresentou uma aula em que se referia a uma amostra de 107 pacientes

e 296 parentes, tendo em vista a presença de ciclagem, euforia e grandiosidade versus a

presença de irritabilidade, explosões de raiva e curso mais crônico da doença e

demonstrou que não houve diferenças entre o padrão de co-morbidades, o grau de

prejuízo no funcionamento, a gravidade da doença ou a existência de histórico familiar

entre os dois grupos de pacientes. As únicas diferenças encontradas foram que houve

maior taxa de uso de substâncias nos pacientes com humor puramente eufórico (sem

irritabilidade) e nos pacientes com um curso mais episódico da doença. Houve maiores

taxas de múltiplos transtornos de ansiedade entre os pacientes com humor

predominantemente irritável. Este estudo também apontou que a existência de euforia

sem irritabilidade é muito rara (6/66=1%), irritabilidade não eufórica é mais comum

(41/66=62%) e sugeriu que deve haver um consenso em como definir episódio/ ciclagem

versus cronicidade, uma vez que o curso crônico parece apresentar ciclagens ultra-

rápidas ao longo do dia, todos os dias.

Toda esta polêmica acerca dos principais sintomas do TB na infância e

adolescência ocorre porque não existem critérios diagnósticos específicos para esta

população e os critérios existentes aplicam-se apenas ao TB em adultos. Assim sendo, os

clínicos e pesquisadores têm encontrado muita dificuldade em adaptar estes critérios a

esta população e muitas vezes crianças com claro prejuízo e labilidade afetiva não

preenchem os critérios diagnósticos do DSM-IV ou da CID-10 (OMS), ficando órfãs de

diagnóstico mesmo estando claramente doentes.

14

Leinbenluft et al. (2003) propuseram categorizar a mania juvenil em três grupos:

1) Fenótipo estreito (Narrow phenotype): que se caracterizaria pelo preenchimento de

todos os critérios diagnósticos do DSM-IV para mania ou hipomania, incluindo os

critérios de duração e por possuírem todos os sintomas de elevação do humor e

grandiosidade.

2) Fenótipo intermediário: quando apresentassem os dois critérios:

a) hipomania ou mania SOE com episódios claros e todos os sintomas característicos,

mas com os episódios durando apenas 1 a 3 dias ou

b) mania ou hipomania irritável, com episódios claramente demarcados com

irritabilidade, mas não euforia.

3) Fenótipo amplo (Broad phenotype): quando houvesse um curso crônico, não

episódico e sem nenhum sintoma característico de mania, mas com severa irritabilidade.

Um comitê do Instituto Nacional de Saúde Mental dos EUA (NIMH) definiu o TB

SOE. Este grupo decidiu que o TB SOE poderia ser subdividido nos seguintes itens:

a) preenche critérios para mania, mas os episódios são mais curtos do que 4 dias;

b) preenche critérios do DSM-IV, mas com bem menos sintomas do critério “B”;

c) presença de irritabilidade, suficientes sintomas do critério “B”, mas sem episódios

demarcados (ou seja, um curso mais crônico da doença);

15

d) crianças nas quais os pais observam critérios de mania, mas os mesmos não são

observados em outros ambientes.

1.4 – Genética

Existem várias linhas de evidência sugerindo herdabilidade em TB pediátrico.

Embora estudos genético-moleculares, de gêmeos e de adoção tenham estabelecido

herdabilidade em TB em adultos, tais estudos estão faltando na população pediátrica.

Estudos genéticos pertencentes ao TB pediátrico podem ser discutidos dentro de duas

categorias: estudos familiais (top-down ou high-risk studies ) examinando os filhos de

pais com TB e (bottom-up studies) estudos estimando a prevalência de TB entre parentes

de crianças com TB e estudos de genética molecular (Pavuluri et al., 2005).

Um estudo duplo-cego controlado examinou os parentes de primeiro-grau de

pacientes bipolares, deprimidos e controles. Eles acharam uma prevalência de 4,5% de

TAB entre parentes de pacientes bipolares, uma prevalência de 1,5% entre parentes de

pacientes deprimidos e 0% de prevalência entre parentes de pacientes-controle. A

prevalência de 16,6% de depressão entre parentes de pacientes deprimidos não foi muito

maior do que os 14,0% de prevalência de depressão entre os parentes de pacientes

16

bipolares, mas ambos apresentaram aproximadamente três vezes o risco observado no

grupo-controle.(Gershon et al., 1982).

Gêmeos monozigóticos (idênticos) possuem 100% dos genes em comum e gêmeos

dizigóticos possuem, em média, somente 50% dos genes em comum. Apesar dos dois

tipos de gêmeos serem significantemente diferentes em termos de composição genética,

ambos tipos de gêmeos compartilham um ambiente relativamente igual. Portanto

gêmeos podem ser usados para distinguir a contribuição relativa dos fatores genéticos e

ambientais na etiologia das doenças psiquiátricas (Faraone et al., 2003).

Herdabilidade é uma medida do grau que os fatores genéticos influenciam a

variabilidade de uma doença (Faraone et al., 2003).

Um estudo dinamarquês de gêmeos encontrou uma concordância de 0,67 para TAB

em gêmeos monozigóticos e 0,20 para gêmeos dizigóticos. Baseados nestes dados os

autores determinaram uma hereditariedade de 0,59 para transtorno afetivo bipolar

(Bertelsen et al., 1977).

Tsuang e Faraone revisaram 6 estudos de gêmeos com “desordem maníaco-

depressiva”, os quais não distinguiam entre depressão maior e TAB. De uma maneira

global, estes estudos atribuíram 60% da variância em TAB a fatores genéticos, 30 a 40%

da variância foi atribuída a fatores ambientais comuns, enquanto efeitos ambientais raros

responderam por menos de 10% da variância (Tsuang e Faraone, 1990).

O achado das taxas de concordância dos gêmeos monozigóticos ter sido menor do

que 100% ressalta a importância dos fatores ambientais. No entanto, os estudos de

17

gêmeos são menos consistentes do que estudos de adoção na atribuição de fontes

ambientais da variância para fatores ambientais específicos versus comuns (Faraone et

al., 2003).

Um estudo de adoção da Bélgica encontrou que a prevalência de doença

psiquiátrica é maior entre pais biológicos do que entre os pais adotivos dos bipolares

adotados Comparados com um grupo-controle, os pais biológicos de bipolares dados

para adoção tiveram uma prevalência aumentada de transtorno bipolar, enquanto os pais

adotivos dos bipolares adotados não tiveram. Estes resultados mostram que afinidades

genéticas – não adotivas- mediaram a agregação familiar do TAB (Mendlewicz e

Rainer,1977).

Wender et al. (1986) reportaram, em uma amostra mista de adultos bipolares e

deprimidos adotados e controles adotados sem nenhuma doença mental, que nos

parentes biológicos dos adotados doentes, o risco de ter completado suicídio era seis

vezes maior do que entre os parentes adotivos. Além do mais, os parentes biológicos

tinham três vezes a taxa de depressão maior e de alcoolismo comparados com os

parentes adotivos dos adotados doentes.

Um mecanismo adicional para o aumento da incidência de TB em filhos de

bipolares pode ser que gerações sucessivas em famílias com TB talvez desenvolvam TB

cada vez mais cedo (com idades menores), levando a um aumento na detecção de TB em

amostras de crianças e adolescentes (Goossens et al., 2001), mecanismo chamado de

antecipação genética.

18

Baseado nos numerosos relatos da antecipação fenotípica no transtorno bipolar,

muitos esforços têm sido direcionados na identificação das bases genéticas para o

fenômeno (Mclnnis et al., 1993). Nas outras desordens que apresentam padrões de

antecipação, tais como a Doença de Huntington (Morell,1993), Síndrome do X Frágil

(Kremer et al., 1991), Atrofia muscular espinhal e bulbar (La Spada et al., 1992) e

Distrofia Miotônica (Tsilfidis et al., 1992), antecipação é conhecida por envolver

expansão de segmentos do genoma, consistindo de repetições de trinucleotídeos.

1.5 – Estudos com filhos de Bipolares

Um estudo de Chang et al. (2003b) avaliou o temperamento de 65 filhos com idade

entre 6 e 18 anos de 38 diferentes famílias com no mínimo um dos pais biológicos

portadores de TAB I ou II e verificou que diminuição da capacidade de adaptação a

novas situações, muitas atividades, humor triste e dificuldade de manter-se nas tarefas

podem ser um fator de risco pré-mórbido para uma variedade de psicopatologias. Em

1989, Grigoroiu-Serbanescu et al. observaram que filhos de bipolares com

psicopatologia apresentavam menos estabilidade emocional, menor tolerância à

19

frustração, mais ansiedade, e superficialidade nos relacionamentos e na escola do que

aqueles sem psicopatologia.

Lapalme et al. (1997) realizou uma metanálise em que incluiu todos estudos

publicados que houvessem realizado avaliações de filhos de pacientes portadores de

TAB e incluiu aqueles em que os pais haviam sido submetidos a entrevistas clínicas

semi-estruturadas ou entrevistas baseadas em critérios diagnósticos do DSM. 17 estudos

preencheram este critério, dentre eles, 11 possuíam grupo-controle de filhos de pais sem

transtorno mental ou sem doenças psiquiátricas maiores (graves), a faixa etária variou de

5 a 25 anos de idade. Inicialmente, calculou-se Quiquadrado e risco relativo estimado

para cada categoria de transtorno mental observada nas crianças pelo total dos dados

crus de cada estudo. Ao todo, 973 sujeitos foram incluídos nas análises, 52% dos filhos

de pais com TAB preencheram critérios para alguma doença mental e 29% dos filhos de

pais dos grupos-controle possuíram algum diagnóstico. O cálculo do Risco Relativo

Estimado (RRE) aponta que filhos de pais bipolares têm mais que 2,5 vezes mais chance

de desenvolver uma doença mental que filhos de pais sem transtorno mental.

Dentre as 614 crianças avaliadas quanto à existência de algum Transtorno Afetivo,

26,5% daquelas com um dos pais sofrendo de TAB preencheram critérios, enquanto

apenas 8,3% das crianças filhas de pais sem transtorno mental ou sem doença mental

grave preencheram. O Risco Relativo Estimado indica que as crianças filhas de pais com

TAB são 4 vezes mais susceptíveis a desenvolver um transtorno afetivo que crianças de

pais sem nenhum transtorno mental ou sem doenças mentais maiores.

20

Dentre 795 crianças examinadas em relação à presença de TAB, 5,4% dos filhos

de bipolares fecharam critérios, sendo que nenhum filho de pais do grupo-controle

recebeu este diagnóstico. Entre 350 crianças avaliadas quanto ao diagnóstico de

depressão maior, o risco foi similar entre os filhos de pais com TAB e os filhos de pais

sem doença mental. Indícios encontrados neste estudo sugeriram que ser filho de

bipolares estaria mais fortemente associado ao desenvolvimento de doença mental na

vida adulta do que na infância (Lapalme et al.,1997).

Uma revisão de todos os estudos publicados de 1966 a 2000 disponíveis na

Medline, excluiu os trabalhos que possuíam amostras de crianças, adolescentes e adultos

analisadas em conjunto e aqueles que incluíam filhos de pais com transtorno depressivo,

além dos filhos de bipolares; por fim, 17 estudos foram incluídos na revisão e verificou-

se que as taxas de transtorno de humor nas crianças e adolescentes filhos de pais

bipolares variou de 5 a 67%, comparadas com taxas de 0 a 38% entre filhos de pais

saudáveis. As taxas de transtorno mental, que não os de humor variaram de 5 a 52% nos

filhos de bipolares e de 0 a 25% em filhos de pais saudáveis. As taxas de transtornos de

humor e de outras psicopatologias estavam aumentadas em todos os 8 estudos que

incluíam grupo-controle de filhos de pais saudáveis (DelBello & Geller ,2001).

Wals et al. (2001) avaliaram 140 filhos de 86 pais bipolares, com faixa etária

variando de 12 a 21 anos de idade e utilizaram o Children Behavior Checklist (CBCL), o

Teacher’s Report Form (TRF), o Youth Self Report do CBCL (YSR) e o Kiddie Schedule

of Affective Disorders and Schizophrenia Present and Lifetime Version (K-SADS-PL)

21

para determinar a existência de psicopatologia entre adolescentes filhos de bipolares.

Enviaram cartas a 1961 membros da Associação Holandesa de parentes e portadores de

TAB. 712 (36%) responderam às cartas, 110 disseram ser portadores de TAB e ter filhos

na idade de interesse (12 a 21 anos), Destes 110 elegíveis, 62 (56%) aceitaram participar

do estudo, 102 adolescentes foram incluídos no estudo. Além disso,contataram

psiquiatras de 9 hospitais psiquiátricos com ambulatório em todo país (zonas rurais e

urbanas). Estes psiquiatras sugeriram 91 pacientes com filhos na faixa etária de interesse

para serem convidados a participar do estudo. Destes, 58 (64%) aceitaram ser contatados

e 24 (26%) aceitaram participar, mais 38 adolescentes foram incluídos no estudo.

Verificou que a prevalência de transtornos mentais atuais, segundo o DSM-IV foi de

29% e a prevalência de transtornos mentais ao longo da vida, segundo o DSM-IV foi de

44%. Comparando os sujeitos do estudo com os dados obtidos de uma amostra

normativa da população Holandesa, verificou-se maiores escores no Total de Problemas

do CBCL em 8 de 11 meninas avaliadas e em 4 de 11 meninos avaliados, menores

escores foram obtidos em 4 YSR e 4 Young Adult Self Report (YASR), ambos em

meninos; 1 TRF para meninos e 1 TRF para meninas. Mães bipolares reportaram mais

adolescentes na faixa desviante do CBCL na escala de Total de Problemas do que os

pais não bipolares do mesmo adolescente. Pais bipolares não relataram mais

adolescentes na faixa desviante do CBCL na escala de Total de Problemas do que as

mães não bipolares dos mesmos adolescentes. De 112 comparações feitas entre os filhos

de bipolares e a amostra normativa através das 5 escalas utilizadas, as várias subescalas

22

e ambos os gêneros, 23 comparações apresentaram uma diferença significante (p <

0,05), sendo que 13 destas indicando mais problemas em filhos de bipolares. O risco

para problemas afetivos pode estar discretamente elevado, verificaram isto quando

consideraram a escala de Ansiedade/Depressão e de Queixas Somáticas do CBCL nas

meninas filhas de pais com TAB. Professores não reportaram mais problemas de

comportamento nos filhos de pais bipolares do que na amostra normativa. Comentam

que mães bipolares podem exagerar ao relatar problemas sobre os filhos no K-SADS. De

maneira geral, encontraram prevalências de diagnóstico atual e ao longo da vida muito

semelhantes às encontradas na população geral e menores do que as encontrada em

prévios estudos. Discutem o fato de que esta diferença pode ser devida a um possível

viés de seleção, pois os pacientes provenientes da Associação de portadores e parentes

de Transtorno Bipolar constituem cerca de dois terços da amostra e podem ser pacientes

mais preservados, com um melhor funcionamento do que a maioria dos pacientes

provenientes de hospitais ou ambulatórios e exemplificam este fato com as diferenças

encontradas dentro da própria amostra por eles avaliada. Uma maior proporção de

adolescentes recrutados dos ambulatórios apresentou escores desviantes na maioria das

escalas do CBCL, YACBCL, YSR, YASR e TRF. 40% dos adolescentes filhos de pais

provenientes dos ambulatórios e 26% dos adolescentes filhos de pais provenientes da

associação de parentes e portadores de TAB tiveram algum diagnóstico segundo o

DSM-IV, mas ambas diferenças sem significância estatística.

23

Reichart et al. (2004) reavaliaram estes adolescentes 14 meses após a primeira

avaliação acima descrita. Utilizando os mesmos instrumentos, 132 adolescentes foram

incluídos e a faixa etária agora variou de 13 a 23 anos. Dos 8 casos que se recusaram a

participar desta segunda etapa, 7 eram meninas e 1 era menino, a média de idade destes

era 15,8 e dos que permaneceram no estudo foi de 17,2 (t=1,57, df=138, p=0,12); a

idade de início da doença nos pais foi 23,2 nos sujeitos que desistiram e 26,4 nos que

permaneceram (t=0,76, df=82, p=0,45) e a condição sócio-econômica das famílias era de

3,75 nos desistentes e 4,95 nos remanescentes (t=1,55, df=138, p=0,123). Nesta

reavaliação 65 adolescentes (49%) preencheram critérios para qualquer transtorno

psiquiátrico ao longo da vida e 43(33%) para qualquer transtorno de humor ao longo da

vida, sendo que 5 (4%) tiveram o diagnóstico de TAB. Dos adolescentes com algum

diagnóstico psiquiátrico ao longo da vida, 66% tinham um transtorno de humor. A

incidência de qualquer diagnóstico foi de 5% e a de algum transtorno de humor foi de

6% nos 14 meses de intervalo entre a primeira e a segunda avaliação. Os autores citaram

nas conclusões que a única escala do CBCL estatisticamente diferente entre o referido

pelos pais das crianças bipolares e a população holandesa (sendo que esta informação foi

proveniente de um outro estudo, normativo da população holandesa) foi a escala de

ansiedade/depressão.

O mesmo grupo de pesquisadores da Holanda realizou uma nova avaliação dos

adolescentes acima descritos, 5 anos após a primeira avaliação e utilizaram o Structured

Clinical Interview for DSM-IV Axis I disorders (SCID I) para entrevistar 129 sujeitos,

24

com faixa etária variando de 16 a 26 anos. Nesta etapa, os participantes consistiam de 60

mulheres e 69 homens, com média de idade de 20,8 anos e desvio padrão (DP) de 2,7.

Verificaram um aumento da prevalência de TAB ao longo da vida de 3 para 10%

(comparado a primeira avaliação), A prevalência de transtornos de humor em toda vida

passou a 40% e a de qualquer diagnóstico tornou-se 59%. Todos os sujeitos com TAB,

menos um, iniciaram com um quadro de depressão unipolar, numa média de 4,9 anos (e

um desvio-padrão de 3,4) antes do primeiro episódio (hipo) maníaco (Hillegers et al.,

2005).

Chang et al. (2000) avaliaram 60 filhos biológicos de pelo menos um dos pais com

TAB tipo I ou II de 38 diferentes famílias, com faixa etária de 6 a 18 anos Estas crianças

e adolescentes foram avaliadas com o Kiddie Schedule for Affective Disorders, present

and lifetime version (K-SADS-PL) e o módulo de transtornos afetivos do Washington

University Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age- Children

(WASH-U-KSADS), a Young Mania Rating Scale (YMRS), o Global Assessment of

Functioning (GAF), o CBCL e o Conners 10-Question Parent-Teacher Questionnaire.

Verificaram que 55% dos filhos de bipolares tinham algum transtorno psiquiátrico, 28%

possuíam Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), 15% tinham

depressão ou distimia, 15% apresentavam TAB ou ciclotimia, 10% possuíam Transtorno

de Oposição e Desafio (TOD), 3% tinham Transtorno obsessivo Compulsivo (TOC), 3%

apresentavam Transtorno de tiques e 5% possuíam outros transtornos de ansiedade (tr.

de ansiedade de separação, tr. de ansiedade generalizada e fobia social). Todas estas

25

prevalências referiam-se à presença do diagnóstico ao longo da vida, mas a maioria era

atual. A média de idade dos filhos era de 11,1+- 3,5 anos, o GAF médio foi de 76,0 +-

12,0. Das crianças com TAB, 88% tinham TDAH co-mórbido. Ambos os diagnósticos

de TDAH e TAB eram mais freqüentemente diagnosticados em meninos. Houve uma

tendência dos diagnósticos de TOD e TAB terem sido associados com uma idade de

início da doença dos pais mais precoce, quando comparada com a ausência de

diagnósticos de eixo I nos filhos.

1.6 – Relevância deste estudo

Pesquisa sobre TB em crianças e adolescentes na Europa e outros países, que não

os Estados Unidos da América (EUA) é escassa. Apesar de extensiva pesquisa sobre TB

em adultos na Europa, há falta de informações acerca da prevalência internacional e

fenomenologia do TB pediátrico (Soutullo et al., 2005). No entanto, dados atuais

sugerem que o TB pediátrico é verdadeiramente raro fora dos EUA, talvez 0% no Reino

Unido (Ford et al., 2003) a 1,9% na Holanda (Verhulst et al., 1997) em estudos

epidemiológicos. Amostras de pacientes ambulatoriais encontraram prevalências

variando de 0% no Reino Unido (Meltzer et al., 2000) a 4% na Espanha (Soutullo et al.,

2005). Estudos em hospitais psiquiátricos verificaram TB pediátrico em 0,0006% dos

26

pacientes hospitalizados na Finlândia (Sourander, 2004), 1,2% na Dinamarca (Thomsen

et al., 1992) e 2,5 – 4,2% na India (Alexander e Raghavan, 1997; Reddy et al., 1997).

O estudo de filhos de bipolares representa uma oportunidade única para

entendimento futuro de formas prodrômicas precoces de TB, os quais podem levar a

uma precoce identificação e atenuação ou prevenção da doença. Portanto o estudo dos

filhos de bipolares é importante por no mínimo três razões:

-Teórica: O TB é uma desordem com um conhecido substrato genético que tem um

período específico de início e freqüentemente um extenso período prodrômico durante o

qual a interação gene-ambiente pode ser examinada.

- Clínica: Intervenção precoce pode levar a prevenção da progressão de TB e criar a

possibilidade de encontrar-se agentes com potencial de cura, uma raridade em

psiquiatria.

- Saúde Pública: TB acarreta grande impacto sócio-econômico (Begley et al., 2001), e a

compensação do custo com intervenções preventivas para a sociedade pode ser

demonstrada (Chang et al., 2003a).

Tendo em vista a morbidade da doença em questão e a escassez de estudos acerca

do transtorno afetivo bipolar na infância e adolescência, principalmente fora da América

do Norte, este estudo pretende ampliar os conhecimentos sobre a prevalência desta

desordem e dos demais transtornos em uma amostra brasileira de suposto alto risco,

contribuindo assim para a compreensão em nível internacional do TB pediátrico e nos

instrumentalizando para um provável diagnóstico e intervenção mais precoces.

27

1.7 – Objetivos

1.7.1-Geral:

Avaliar a prevalência de psicopatologias nas crianças e adolescentes com idades

entre 6 e 18 anos, filhos de mães com diagnóstico de TB e em acompanhamento no

Grupo de Estudos de Doenças Afetivas (GRUDA) ou no Projeto Mania (PROMAM) do

Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) entre março de 2004 e março de 2006 e

compará-la a prevalência de psicopatologias nos filhos na mesma faixa etária de mães

sem doença mental grave.

1.7.2-Específicos:

Avaliar a prevalência de transtornos psiquiátricos, segundo o DSM-IV nas crianças

e adolescentes filhos de mães bipolares e nas crianças e adolescentes filhos de mães do

grupo–controle.

Verificar a ocorrência de sintomas comportamentais e de internalização em

crianças e adolescentes através de instrumento que avalia de forma dimensional (em

escores) estes dados.

28

1.8 – Hipóteses

Verificar se a prevalência de transtornos psiquiátricos é diferente entre os filhos de

mães Bipolares e os filhos de mãe sem doença mental grave.

Verificar se existe associação entre ser filho de mãe bipolar e possuir sintomas

comportamentais e de internalização, assim como entre ser filho de mãe sem doença

mental grave e possuir sintomas comportamentais e de internalização.

29

2.0 – Métodos

Trata-se de um estudo observacional, do tipo transversal controlado, no qual

avaliamos os filhos biológicos com idades entre 6 e 18 anos de todos as pacientes

bipolares do sexo feminino em acompanhamento no ambulatório especializado para

transtornos do humor num centro terciário ( Hospital das Clínicas da Universidade de

São Paulo) no Brasil entre março de 2004 e março de 2006, que residiam na grande São

Paulo e os filhos na mesma faixa etária de uma amostra consecutiva de mulheres entre

18 e 58 anos de idade em acompanhamento no ambulatório geral de ginecologia do

mesmo hospital, as quais compõem o grupo controle do estudo.

Todas as famílias entrevistadas assinaram um Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido concordando em participar do estudo. Esta pesquisa foi aprovada pelo

Comitê de Ética em Pesquisa (protocolo de pesquisa número: 660/04) da Faculdade de

Medicina do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). A

autora recebeu bolsa da CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de pessoal de Nível

Superior) para realizar esta pesquisa. Este estudo fez parte de um estudo mais amplo,

incluindo também filhos de mães esquizofrênicas e avaliação genética, o qual recebeu

verba da Fundação de Apoio a Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) sob o

número do processo 02/12188-0.

Avaliamos apenas um filho de cada família, o qual foi sorteado aleatoriamente.

30

Optamos por avaliar um único filho de cada família para manter a independência

estatística e para não haver super-representação de algumas famílias.

2.1-Critérios de Inclusão

Casos:

Foram selecionadas crianças e adolescentes com idades entre 6 e 18 anos, filhos de

mães bipolares que residiam na grande São Paulo e que estavam em acompanhamento

para este diagnóstico no Grupo de Estudos de Doenças Afetivas (GRUDA) ou no

Projeto Mania (RROMAN) do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP durante 2004 e

2005.

Controles:

Foram incluídas crianças e adolescentes com idades entre 6 e 18 anos, filhos de

mães com idade entre 18 e 58 anos em acompanhamento no ambulatório geral de

ginecologia do Hospital das Clínicas da FMUSP.

2.2-Critérios de Exclusão

Casos:

31

1. Casos em que a mãe inicialmente referida como bipolar não tenha preenchido o

critério diagnóstico para Transtorno Bipolar tipo I, tipo II ou SOE (sem outras

especificações), segundo a Structured Clinical Interview, DSM-IV (SCID, First et al.,

1996).

2. Casos em que os pais e/ou as crianças/adolescentes tenham recusado participar

do estudo ou assinar o termo de consentimento livre informado.

Controles:

1. Foram excluídas as mães que preencheram critérios para Transtorno Bipolar,

Esquizofrenia, Episódio Depressivo Atual Grave, Depressão Recorrente ou qualquer

Transtorno Psicótico, segundo a Structured Clinical Interview, (SCID, First et al., 1996),

DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994).

2. Casos em que os pais e/ou as crianças/adolescentes tenham recusado participar

do estudo ou assinar o termo de consentimento livre informado.

2.3- Instrumentos Utilizados:

Para avaliar a ocorrência de psicopatologia nas crianças e adolescentes utilizamos o

Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for Children – present and

32

lifetime version (K-SADS-PL – Kaufman et al., 1997); o Child Behavior CheckList

(CBCL , Achenbach e Dumenci, 2001 ); o Youth Self Report of CBCL (YSR; Achenbach

e Dumenci, 2001) e a Young Mania Rating Scale (YMRS; Young et al.,1978). Para

avaliar o Quociente Intelectual dos filhos, aplicamos a Weschler Abbreviated Scale of

Intelligence (WASI; The psychological corporation, 1999). A classe sócio-econômica

das famílias avaliadas foi verificada pelo Critério de Classificação Econômica Brasil

(Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa - ABEP, 2003). A avaliação da

existência ou não de qualquer transtorno psquiátrico nas mães do grupo-controle, a

confirmação diagnóstica e a definição das comorbidades nas mães bipolares foi realizada

através da Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I disorders (SCID, First et al.,

1996). Os entrevistadores estavam cegos ao diagnóstico das mães.

2.3.1 - Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I disorders (SCID, First et al.,

1996)

Entrevista semi-estruturada que foi desenvolvida com base nos critérios do DSM-

IV (American Psychiatric Association, 1994) com objetivo de ser utilizada em pesquisa

clínica por profissionais com experiência em avaliação psicopatológica. As diversas

sessões do SCID envolvem informações demográficas, queixa principal, história

psiquiátrica passada e presente, tratamentos anteriores e funcionamento atual. Os

33

módulos diagnósticos incluem transtornos psicóticos, do humor, ansiosos,

somatoformes, da alimentação, de ajustamento, do uso de substâncias (Jorge,1996).

2.3.2- Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for Children – present

and lifetime version (KSADS-PL – Kaufman et al., 1997)

O K-SADS-PL é uma entrevista semi-estruturada desenvolvida para avaliar

episódios de psicopatologia no momento atual e no passado em crianças e adolescentes

segundo os critérios do DSM III-R e DSM-IV. O K-SADS-PL foi traduzido para o

português e teve suas propriedades psicométricas testadas e verificou-se que a versão

brasileira da K-SADS-PL apresenta equivalência de conteúdo em relação ao instrumento

original e excelentes propriedades psicométricas, confiabilidade entre avaliadores e

confiabilidade teste-reteste com nível de concordância Kappa = 0,87-1,00 (Brasil, 2003).

Os diagnósticos principais avaliados pelo K-SADS-PL são: Depressão Maior, Distimia,

Mania, Hipomania, Ciclotimia, Transtornos Bipolares (subtipos I, II e SOE), Transtorno

Esquizoafetivo, Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Psicose Reativa Breve,

Transtorno de Pânico, Transtorno de Ansiedade de Separação, Transtorno de Evitação

na Infância e Adolescência, Fobia Simples, Fobia Social, Agorafobia, Transtorno de

Ansiedade Excessiva, Transtorno de Ansiedade Generalizada, Transtorno Obsessivo-

Compulsivo, Transtorno de Estresse Pós-Traumático, Transtorno de Estresse Agudo,

34

Enurese, Encoprese, Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa Transtorno de Déficit de

Atenção/Hiperatividade, Transtorno de Conduta, Transtorno de Oposição Desafiante,

Transtorno de Tourette, Transtorno de Tique Vocal ou Motor Crônico, Transtorno

Transitório de Tique, Abuso de Álcool, Dependência de Álcool, Abuso de Substância,

Dependência de substâncias, Retardo Mental e Transtornos de Ajustamento.

O K-SADS-PL é administrado entrevistando os pais e a criança ou adolescente

separadamente. Uma pontuação variando de 0 a 3 (sendo 0= nenhuma informação, 1 =

ausente, 2 = pouco freqüente e 3 = muito freqüente) é atribuída à resposta dos pais e

depois à resposta da criança ou adolescente. Quando houver discordância entre a

resposta fornecida pelos informantes, o avaliador terá de usar seu melhor julgamento

clínico para estabelecer a pontuação final de cada pergunta. A pontuação 3 em qualquer

pergunta do rastreamento dos diferentes módulos, leva a aplicação do suplemento do

respectivo módulo, e a contagem do número de pontuações 3 recebida na pontuação

final do entrevistador é que define se os critérios diagnóstico de determinado transtorno

foram ou não preenchidos.

Este instrumento fornece a opção de um diagnóstico provável quando a criança

avaliada atende critérios para os sintomas essenciais do transtorno; atende todos menos

um, ou no mínimo 75% dos critérios restantes necessários para o diagnóstico e apresenta

evidência de limitação funcional. Neste estudo optamos por incluir as crianças e

adolescentes que se encaixaram em tal grupo como sem diagnóstico psiquiátrico

categórico, ou seja, segundo o DSM-IV.

35

2.3.3 - Child Behavior CheckList (CBCL, Achenbach e Dumenci, 2001)

O CBCL é composto de 138 itens: 20 destinados à avaliação da competência social

da criança ou adolescente e 118 relativos à avaliação de seus problemas de

comportamento. Os 20 itens relativos à competência social referem-se ao envolvimento

da criança ou jovem em diversas atividades (esportes, brincadeiras, jogos, passatempos,

trabalhos e tarefas), participação em organizações grupais (clubes e times),

relacionamento com pessoas (familiares, amigos e outras crianças ou jovens),

independência no brincar ou trabalhar e desempenho escolar (aproveitamento nas

diversas matérias, repetência e necessidade de classe ou escola especial).

A maioria dos itens sociais exige que os pais comparem os comportamentos do

filho com os de outras crianças da mesma idade, identificando-os como abaixo, acima ou

dentro da média.

Os dados obtidos a partir dos itens de competência social são convertidos em

escores de 0 a 4, segundo as instruções do manual do CBCL (Achenbach e Edelbrock,

1983; Achenbach, 1991). Estes escores são chamados de “escores crus” que, registrados

em escalas, fornecem o perfil social da criança ou adolescente. O perfil social aplica-se à

faixa etária de 6 a 18 anos e conta com três escalas individuais: Atividades,

Sociabilidade e Escolaridade. A soma dos escores crus obtidos nas escalas sociais

individuais indica a Competência Social Total do indivíduo avaliado.

36

Os 118 itens relativos a problemas de comportamento constituem descrições de

comportamentos que podem estar presentes ou ausentes na vida da criança ou

adolescente. O informante deve classificar tais comportamentos de acordo com três

possibilidades: item falso ou comportamento ausente (escore = 0), item parcialmente

verdadeiro ou presente às vezes (escore = 1), e item bastante verdadeiro ou presente

freqüentemente (escore = 2).

Os escores de 0 a 2 para problemas de comportamento são chamados de “escores

crus”, que registrados em escalas, fornecem o perfil comportamental da criança ou

adolescente. A versão deste instrumento utilizada nesta pesquisa é a mais recente

(Achenbach e Dumenci, 2001) e aplica-se à faixa etária de 6 a 18 anos de idade.

O perfil comportamental é composto de oito escalas individuais:

I. Ansiedade/Depressão

II. Isolamento/retraimento

III. Queixas somáticas

IV. Problemas com o contato social

V. Problemas com o pensamento

VI. Problemas com a atenção

VII. Comportamento Delinqüente

VIII. Comportamento Agressivo

37

As escalas I, II e III quando agrupadas são denominadas problemas de

internalização e as escalas VII e VIII consideradas em conjunto são denominadas

problemas de externalização. A soma dos escores crus obtidos nas escalas

comportamentais individuais corresponde ao Total de problemas.

A versão brasileira do CBCL foi validada pela Dra Izabel A..S. Bordin e alcançou

alta sensibilidade (87%), identificando corretamente 75% dos casos leves, 95% dos

casos moderados e 100% dos casos graves. A confiabilidade entre entrevistadores e a

confiabilidade teste - reteste com intervalo de uma semana foram confirmadas por

coeficientes de correlação intraclasse maiores que 0,92 (p < 0,001). Correlação de

Pearson igual a 0,87 para Competência Social Total e de 0,89 para Total de Problemas

de Comportamento (Bordin et al., 1995).

2.3.4- Youth Self Report of CBCL ( YSR; Achenbach e Dumenci, 2001)

O YSR avalia os mesmos itens da competência social e dos problemas de

comportamento que o CBCL, a grande maioria das questões abordam o mesmo assunto,

mas a pergunta é feita de forma a ser respondida diretamente pelos pré-púberes e

adolescentes a partir de 11 anos de idade. Este instrumento foi traduzido para o

português, retro traduzido e adaptado culturalmente (Duarte & Bordin, 2000).

38

2.3.5- Weschler Abbreviated Scale of Intelligence (WASI; The psychological

corporation, 1999)

O WASI foi criado para estimar rapidamente e com precisão o funcionamento

intelectual de indivíduos de ampla faixa etária e para realização de rastreamentos.

Fornece estimativas válidas e confiáveis do desempenho verbal e do funcionamento

intelectual geral. Os quatro subtestes do WASI incluem vocabulário, desenho de blocos,

semelhanças e raciocínio em matrizes.

2.3.6- Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP, 2003)

Questionário desenvolvido pela Associação Nacional de Empresas de Pesquisa

(ANEP) em 1997, renomeada ABEP a partir de 2003. Inicialmente criada para

determinar a classe sócio-econômica, mas atualmente melhor aceita como instrumento

capaz apenas de classificar classes econômicas. Estima o poder de compra que resulta da

somatória de pontos obtidos nos itens: grau de instrução do chefe da família, capacidade

de aquisição de bens de consumo familiar (eletrodomésticos, veículos), número de

banheiros no domicílio, e número de empregados mensalistas, quanto menor o escore

39

total, menor a capacidade de consumo da família. Foram estabelecidas sete classes

econômicas: A1 (30-34), A2 (25-29), B1(21-24), B2(17-20),C(11-16), D(6-10) e E(0-1).

2.3.7 – Young Mania Rating Scale (YMRS; Young et al., 1978)

Instrumento criado para monitorar a gravidade dos sintomas maníacos através de 11

itens que devem ser observados e questionados pelo entrevistador. Tem se mostrado

eficaz na avaliação de sintomas maníacos em crianças (Fristad, 2003).

Este instrumento foi traduzido e adaptado para a Língua Portuguesa por Vilela et al.

(2005) e obteve índices de concordância de Kappa que variaram de 0,32 a 0,91, apenas

um item (atividade e energia aumentados) obteve nível de concordância ruim (k < 0,4).

Os níveis de correlação de Sperman obtidos foram compatíveis com aqueles descritos

por Young et al. (1978) com a versão original do instrumento. Quanto à consistência

interna do instrumento, obteve-se um resultado satisfatório com alfa de Cronbach de

0,6663 para escala como um todo e 0,7249 para cada item padronizado.

40

2.4 – Procedimento

As pacientes bipolares e as pacientes do grupo-controle, advindas do Serviço de

Ginecologia do HC-FMUSP, foram convidadas a participar do estudo por telefone.

Todos os questionários foram aplicados no mesmo dia às mães e aos filhos

simultaneamente, sendo que o primeiro instrumento aplicado às crianças e adolescentes

foi o WASI , depois o YSR (quando o filho tivesse 11 anos ou mais), depois o K-

SADS-PL e depois a YMRS. As mães respondiam inicialmente o CBCL e depois o

SCID ou o K-SADS-PL, conforme conveniência. A duração da avaliação completa

variava de 2 horas e meia a 4 horas. O dia escolhido para as avaliações foi sábado

devido a maior disponibilidade de salas no Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP e à

maior facilidade para as mães convocadas comparecerem.

Todos os questionários e entrevistas foram realizados por psicólogos, assistentes

sociais, terapeutas ocupacionais e psiquiatras treinados e supervisionados por psiquiatra

da infância e adolescência. Todos os entrevistadores estavam cegos ao diagnóstico das

mães das crianças avaliadas. Sendo que o SCID, o K-SADS-PL e a Young Mania Rating

Scale (YMRS) foram aplicados por médicos residentes de psiquiatria geral ou de

psiquiatria infantil e por psiquiatras formados, com exceção de uma psicóloga com

doutorado e grande conhecimento de psicopatologia; a WASI foi aplicada apenas por

psicólogas formadas e com anos de experiência clínica; o CBCL, o YSR e a ANEP

foram aplicados por psicólogos, terapeutas ocupacionais e assistentes sociais formados e

41

previamente treinados para aplicar tais instrumentos. Os aplicadores do SCID foram

treinados por 8 horas, no mínimo, pelo Doutor Francisco Lotufo Neto no Instituto de

Psiquiatria do HC-FMUSP e os aplicadores do K-SADS-PL foram treinados por no

mínimo 16 horas pela Doutora Heloísa Helena Alves Brasil, que traduziu e validou o

instrumento no Brasil (Brasil, 2003). As aplicadoras do WASI foram inicialmente

orientadas quanto ao uso do instrumento pela Doutora Cândida Pires de Camargo (ex-

chefe do Serviço de Neuropsicologia do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP e

responsável pelo aprimoramento em neuropsicologia) e depois seguiram aplicando

sozinhas, uma vez que todas já eram psicólogas formadas e possuíam experiência na

aplicação de escalas para avaliar o Quociente de Inteligência. Os aplicadores das outras

escalas foram treinados pela autora principal deste projeto e pela Doutora Elisa Kijner

Gutt, autora de estudo semelhante a este, também realizado no Instituto de Psiquiatria do

HC-FMUSP com filhos de mães esquizofrênicas (sob o número Cappesq: 037/03) (Gutt,

2005).

A versão auto-referida do CBCL, o Youth Self Report (YSR) foi aplicada apenas às

crianças e adolescentes com idade maior ou igual a 11 anos, sempre por um aplicador

diferente daquele que aplicou o CBCL aos pais.

42

2.5-Análise Estatística

A comparação entre as médias dos grupos foi feita utilizando-se one-way ANOVA

para dados contínuos de interesse. A associação entre variáveis categóricas de interesse

foi avaliada por meio do teste Quiquadrado de Pearson ou do teste exato de Fisher,

quando este se mostrou mais apropriado. Os resultados foram corrigidos quando a

suposição de igualdade de variâncias, necessária para a comparação das médias, não foi

observada.

Para avaliar os desfechos mediante ajustes para os potenciais confundidores,

análises multivariadas de regressão de Poisson (Barros e Hirakata, 2003) para desfechos

dicotômicos e Modelo Linear Generalizado para desfechos contínuos foram realizadas.

Foram consideradas confundidoras aquelas variáveis que se relacionaram com p < 0.2

tanto com o desfecho quanto com o fator em estudo e/ou aquelas que a revisão

conceitual da literatura apontou como potencias confundidoras da relação entre o fator

em estudo e o desfecho. O nível de significância aceito foi de 5% e todos os testes foram

bi-caudais. Utilizamos o software do SPSS 10.0 para realizar as análises estatísticas.

Neste estudo as variáveis confundidoras foram: idade dos filhos, escolaridade dos filhos,

Quociente de Inteligência total (QI total), etnia e classe sócio-econômica.

Optamos por utilizar todas as variáveis confundidoras, exceto a etnia, como

variáveis contínuas, ou seja, sem agrupá-las em categorias ou ordená-las e para tanto

43

usamos o valor total das mesmas. A variável etnia foi clinicamente subdividida em três

categorias: Caucasianos, Pardos e Afro-brasileiros, uma vez que não houve nenhum

participante de raça indígena ou descendentes de asiáticos; no entanto nas análises

estatísticas agrupamos as etnias parda e afro-brasileira em um mesmo grupo devido ao

reduzido número de afro-brasileiros que fizeram parte do estudo e lidamos com esta

variável como dicotômica, subdividindo-a em Caucasianos e “Não caucasianos”.

Decidimos avaliar apenas um filho de cada mãe para manter a independência entre

os sujeitos avaliados e assim poder usar testes estatísticos para grupos independentes,

além de evitarmos uma super-representação de algumas famílias. Realizamos um sorteio

aleatório de qual dos filhos da faixa etária de interesse entraria no estudo, através do

sorteio de papéis de mesma cor, forma e tamanho.

Optamos por não amostrar o grupo-caso devido ao pequeno número de mães

bipolares em acompanhamento no GRUDA e no PROMAN com filhos na faixa etária de

interesse, a maioria das mulheres em tratamento nestes dois grupos/ ambulatórios possui

uma idade avançada e conseqüentemente filhos adultos e, portanto fora da faixa etária

definida como de interesse para este estudo.

As mães do grupo-controle foram convocadas dentre as mulheres que estivessem

dentro da faixa etária de 18 a 58 anos devido a maior probabilidade de terem filhos na

idade de interesse.

44

3.0 – Resultados De 211 pacientes bipolares em acompanhamento na unidade de transtornos do

humor (GRUDA/PROMAN) do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP, 139 são

mulheres, 135 foram contatadas, 50 destas possuem filhos na idade de interesse, das

quais quatro recusaram-se a participar do estudo e 3 foram excluídas (2 pois eram

adotivas e 1 pois não preencheu critérios para TB). De 106 controles sem doença mental

grave avaliados, 53 (50,0%) possuíam algum diagnóstico psiquiátrico ao longo da vida

segundo o DSM-IV e 53 (50,0%) não apresentavam nenhum diagnóstico psiquiátrico.

Optamos por subdividir este grupo-controle em subgrupos controle 1 e 2, conforme a

existência ou não de algum transtorno mental ao invés de excluí-los pois acreditamos

que a ocorrência de alguma doença mental ao longo da vida em 50% das mães do grupo-

controle reflete a realidade da nossa população e nos permite uma análise mais realista,

evitando uma “super-normalização” dos controles utilizados neste estudo.

45

3.1-Análise dos resultados das mães do grupo-controle:

Mães do subgrupo controle 1 (controles sem qualquer doença mental):

A média de idade foi de 39,8 +- 5,6 e intervalo de confiança (95% IC) de 38,2 a

41,3. A escala de funcionamento global (Global Assessment of Functioning - GAF)

médio foi de 91,5 +- 7,9 (95% IC: 89,2 - 93,7). Em relação ao estado civil: 39 (75%)

eram casadas ou moravam junto com o pai das crianças/adolescentes avaliadas neste

estudo, nenhuma era viúva, 3 (5,8%) eram divorciadas, 7 (13,5%) eram separadas, 3

(5,8%) nunca haviam se casado. Não temos informação de uma destas mães quanto ao

estado civil.

Quanto à escolaridade: 1 (1,9%) era analfabeta, 8 (15,4%) cursaram até a quarta

série do ensino fundamental, 21 (40,4%) cursaram até a oitava série do ensino

fundamental, 4 (7,7%) tinham o segundo grau (ensino médio) incompleto, 16 (30,8%)

tinham o segundo grau (ensino médio) completo e 2 (3,8%) concluíram o terceiro grau

(ensino superior). Não temos informação de uma das pacientes. Na época da entrevista,

27 (55,1%) estavam ativas.

46

Mães do subgrupo controle 2 (controles com alguma doença mental ao longo da vida) :

A média de idade foi de 40,0 +- 4,4 (95%IC: 38,7 - 41,2). A média de pontos da

escala de funcionamento global (Global Assessment of Functioning -GAF) foi de 78,5

+- 14,8 (95%IC: 74,2- 82,7). Em relação ao estado civil: 39 (76,5%) eram casadas, 1

(2,0%) era viúva, 3 (5,9%) eram divorciadas, 5 (9,8%) eram separadas e 3 (5,9%) nunca

haviam se casado. Falta este dado de 2 das pacientes.

Quanto à escolaridade: 10 (19,6%) cursaram até a quarta série do ensino

fundamental, 15 (29,4%) cursaram até a oitava série do ensino fundamental, 9 (17,6%)

tinham o segundo grau (ensino médio) incompleto, 14 (27,5%) concluíram o segundo

grau e 3 (5,9%) tinham o terceiro grau (ensino superior) incompleto. Falta este dado de

2 das pacientes. Na época da entrevista, 18 (39,1%) estavam trabalhando.

Em relação aos diagnósticos psiquiátricos, segundo o SCID: 30 (56,6%) tiveram

algum diagnóstico no passado e 37 (69,8%) algum diagnóstico atual. Os diagnósticos

verificados foram: 13 (24,5%) algum episódio depressivo leve a moderado atual, 19

(35,8%) algum episódio depressivo leve a moderado no passado; 2 (3,8%) um transtorno

de humor induzido por substâncias ao longo da vida, 17 (32,1%) Fobia Específica; 8

(15,1%) Fobia Social ao longo da vida; 8 (15,1%) Agorafobia; 6 (11,3%) Transtorno de

Pânico; 6 (11,3%) Transtorno de Ansiedade Generalizada; 2 (3,8%) Transtorno de

Estresse Pós-Traumático; 2 (3,8%) Transtorno Obsessivo Compulsivo; 4 (7,5%)

Transtorno de Ansiedade sem outras especificações; 2 (3,8%) Transtorno Alimentar de

47

Compulsão Periódica Atual; 1 (1,9%) Bulimia no passado; 1 (1,9%) Anorexia no

passado e 1 (1,9%) Abuso de Substâncias no passado. É importante salientar que a

mesma paciente pode ter tido mais de um diagnóstico ao longo da vida.

3.2-Análise dos resultados das mães bipolares:

Todas as pacientes bipolares estavam em tratamento ambulatorial no dia da

entrevista e estavam distribuídas da seguinte maneira: 34 (79,1%) TB tipo I, 7 (16,3%)

TB tipo II e 2 (4,7%) TB sem outras especificações (SOE). A pontuação média da escala

de funcionamento global (Global Assessment of Functioning - GAF) foi 61,7 +- 13,9

(95%IC: 57,5 a 66,0).

A média de idade das pacientes bipolares foi 38,3 +- 7,6 (95%IC: 35,9 a 40,7), a

média de idade de início da doença foi 22,9 +- 8,1. Em relação à idade de início da

doença (TB), 16 (33,3%) apresentaram início dos sintomas com idade igual ou menor a

18 anos.

No que diz respeito ao estado civil, 18 (41,9%) eram casadas no papel ou moravam

junto com alguém na época da entrevista, 6 (14,0%) eram divorciadas, 11 (25,6%) eram

separadas, 2 (4,7%) eram viúvas e 6 (14,0%) nunca se casaram.

O nível de estudo das mães com TB era: 1 (2,3%) analfabeta, 5 (11,6%) cursaram

até a quarta série, 6 (14,0%) estudaram até a oitava série, 3 (7,0%) possuíam 2ograu

incompleto, 19 (44,2%) concluíram o 2ograu, 7 (16,3%) apresentavam 3ograu

48

incompleto e 2 (4,7%) concluíram o 3o grau.

A situação de trabalho das pacientes no dia da entrevista era a seguinte: 14 (33,3%)

estavam trabalhando, 13 (30,9%) estavam desempregadas, 10 (23,8%) estavam em

licença pelo INSS (Instituto Nacional de Seguridade Social), 4 (9,5%) estavam

aposentadas e 1 (2,4%) era pensionista. Não temos este dado de uma das pacientes.

Os diagnósticos psiquiátricos co-mórbidos verificados nas mães bipolares foram os

seguintes:15 (34.9%) possuíam um ou mais transtornos de ansiedade, 6 (13.9%)

transtornos alimentares, 2 (4.6%) abuso de substância, 4 (9.3%) dependência de

substância, todos ao longo da vida.

Não houve diferença estatisticamente significativa em relação à idade, escolaridade,

estado civil e situação de trabalho entre as mães dos três grupos, no entanto houve

grande diferença estatisticamente significativa (p < 0,001) na média de pontos do GAF

(Global Assessment Functioning ou Escala de Funcionamento Global), sendo que a

maior pontuação corresponde a um melhor funcionamento e houve diminuição

importante da média de pontos, com gradação descendente do subgrupo controle 1 (GAF

médio = 91,5) ao grupo de mães bipolares (GAF médio = 61,7), passando pelo

subgrupo controle 2 ( GAF médio = 78,5). Os dados acima descritos estão resumidos na

tabela 1.

49

Tabela 1 – Características demográficas e comorbidades das mulheres avaliadas no Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP no período de março de 2004 a março de 2006

SUBGRUPO CONTROLE 1

(n= 53)

SUBGRUPO CONTROLE 2

(n= 53)

MÃES BIPOLARES

(n= 43) Média de idade Ano (DP)*

39,8 (5,6) 40,0 (4,4) 38,3 (7,6)

GAF médio (DP)a 91,5 (7,9) 78,5 (14,8) 61,7 (13,9) Estado Civil Casadas N (%) 39 (75,0%) 39 (76.5%) 18 (41,9%) Divorciadas/ Separadas

10 (19.3%) 8 (15,7%) 17 (39,6%)

Solteiras 3 (5.8%) 3 (5.9%) 6 (14,0%) Viúvas - 1 (2.0%) 2 (4.7%) Escolaridades (anos de estudo)

(n= 52)1

(n= 51)2

(n= 43)

0 1 (1.9%) - 1 (2.3%) 1-4 8 (15.4%) 10 (19.6%) 5 (11.6%) 5-8 21 (40.4%) 15 (29.4%) 6 (14,0%) 9-11 20 (38.5%) 23 (45,1%) 22 (51,2%) 12- 17 2 (3.8%) 3 (5.9%) 9 (21,0%) Trabalhando na época da entrevista N(%)

27 (55.1%)

18 (39.1%)

14 (33.3%)

Diagnóstico3 ao longo da vida N(%)

TB I - - 34 (79,1%) TB II - - 7 (16,3%) TB SOE - - 2 (4,6%) Episódios depressivos

- 32 (60,4%) -

Fobia específica - 17 (32,1%) 6 (13,9%) Fobia Social - 8 (15,1%) 5 (11,6%) Agorafobia - 8 (15,1%) 5 (11,6%) Transtorno Pânico - 6 (11,3%) 7 (16,3%) Tr. Ansiedade Generalizada

-

6 (11,3%)

2 (4,6%)

TSPT4 - 2 (3,8%) 1 (2,3%) TOC5 - 2 (3,8%) 3 (7,0%) Tr6. Ansiedade SOE - 4 (7,5%) 1 (2,3%)

50

Tr. Alimentares - 4 (7,5%) 6 (13,9%) Abuso/Dependência de substâncias

-

1 (1,9%)

6 (13,9%)

NOTA: *DP = Desvio padrão a: p < 0,001 (one-way ANOVA), outras comparações não foram significativas 1Falta dados de um dos sujeitos 2Falta dados de dois indivíduos. 3A mesma paciente poderia ter mais de um diagnóstico simultaneamente 4Transtorno do Estresse Pós-Traumático 5Transtorno Obsessivo Compulsivo 6Transtorno SOE = Sem Outras Especificações 3.3-Análise dos resultados dos filhos:

O Subgrupo controle 1 (filhos de mães controles sem qualquer doença mental) foi

composto por 53 crianças/adolescentes, com média de idade de 12,4 +- 3,2 anos ; 24

(45,3%) meninos e 29 (54,7%) meninas; 8 (15,1%) afro-brasileiros, 27 (50,9%)

caucasianos e 18 (34,0%) pardos. Em relação à classe sócio-econômica, 5 (9,4%)

pertenciam a classe B1, 10 (18,9%) a classe B2, 30 (56,6%) a classe C, 8 (15,1%) a

classe D. A média do QI foi de 87,5 +- 14,2.

O Subgrupo controle 2 (filhos de mães com doença mental leve em algum

momento da vida) teve 53 crianças/adolescentes, com média de idade de 12,3 +- 3,4;

30 (56,6%) meninos e 23 (43,4%) meninas; 7 (13,2%) afro-brasileiros, 25 (47,2%)

caucasianos e 21 (39,6%) pardos.Quanto à classe sócio-econômica: 3 (5,8%) classe B1,

8 (15,4%) classe B2, 28 (53,8%) classe C, 12 (23,1%) classe D, 1 (1,9%) classe E. A

média do QI foi 90,4 +- 13,3.

51

O grupo – caso (filhos de mães bipolares) incluiu 43 crianças/adolescentes com

média de idade de 11,2 +- 3,8 anos; 18 (41,9%) meninos, 25 (58,1%) meninas; 4 (9,3%)

afro-brasileiros, 30 (69,8%) caucasianos e 9 (20,9%) pardos. Estes pertenciam às

seguintes classes sócio-econômicas segundo o instrumento ABEP: 1 (2,3%) classe A2,

7 (16,3%) classe B1, 12 (27,9%) classe B2, 20 (46,5%) classe C e 3 (7,0%) classe D. A

média do Quociente de Inteligência (QI) foi 93,5 +- 14,3.

Os dados demográficos dos grupos estudados foram apresentados resumidamente

na tabela 2.

52

Tabela 2 - Dados Demográficos e Quociente de Inteligência dos filhos dos 3 grupos estudados no HC-FMUSP entre março de 2004 e março de 2006

VARIÁVEL FILHOS DE MÃES SEM QUALQUER

DIAGNÓSTICO

PSIQUIÁTRICO AO

LONGO DA VIDA (n=53)

FILHOS DE MÃES COM

DIAGNÓSTICO

PSIQUIÁTRICO LEVE A

MODERADO AO LONGO

DA VIDA (n= 53)

FILHOS DE MÃES

BIPOLARES (n=43)

VALOR DE P

(ONE-WAY ANOVA)

Média de Idade (DP)1 12,4 (3,2) 12,3 (3,4) 11,2 (3,8) 0,188

Média dos anos de

escolaridade (DP)

6,2 (3,1)

6,0 (3,1) 4,9 (3,2) 0,117

CSE 2- média (DP) 14,1 (4,1) 13,6 (4,4) 16,3 (4,6) 0,010

QI Total 3- média (DP) 87.5 (14,2) 90,4 (13,3) 93,5 (14,3) 0,111

Gênero (feminino)-n (%) 29 (54,7%) 23 (43,4%) 25 (58,1%) 0,306

Etnia (Caucasianos) (%) 27 (50,9%) 25 (47.2%), 30 (69,8%) 0,065

1 Desvio-Padrão 2 Classe sócio-econômica 3 Quociente de Inteligência

Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos quanto ao

gênero, idade e etnia, mas as crianças do grupo-controle apresentaram menor QI total e

vieram de famílias com menor nível sócio econômico do que as crianças e adolescentes

53

filhos de mães bipolares.

Verificamos uma gradação ascendente entre o QI total dos filhos de mães sem

nenhuma doença mental (média = 87,5 +- 14,2 ( 95%CI: 83,6 – 91,4), os filhos de mães

com algum diagnóstico psiquiátrico (Média = 90,4 +- 13,27 (95%CI: 86,7 – 94,0) e os

filhos de mães bipolares (média = 93,5 +- 14,3 ( 95%CI: 89,1 – 97,9).

Numa análise univariada com one-way ANOVA das funções intelectuais avaliadas

pelos diferentes subtestes do WASI verificamos melhor desempenho nos filhos das mães

bipolares em todas as provas, exceto em vocabulários; não houve diferença

estatisticamente significante, mas observamos uma tendência a tal (p < 0,1) apenas em

matrizes (p = 0,073) e QI de execução (p = 0,075).

Encontramos diferenças estatisticamente significativas entre os grupos em poucas

variáveis advindas do instrumento que gera diagnósticos categoriais segundo o DSM-IV,

o K-SADS-PL. Nas análises univariadas, com teste Quiquadrado de Pearson e sem

controle para os potenciais confundidores, verificamos diferença estatisticamente

significativa entre os três grupos na variável que inclui qualquer transtorno de ansiedade

ao longo da vida (p=0,033) e no transtorno de conduta (p=0,023), também avaliado ao

longo da vida, vide tabela 3.

54

Tabela 3 - Diagnóstico psiquiátrico ao longo da vida, segundo o DSM-IV nos filhos dos 3 grupos estudados entre março de 2004 e março de 2006 no Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP. Diagnósticos Filhos de mães

sem qualquer diagnóstico psiquiátrico N %

Filhos de mães com algum diagnóstico psiquiátrico N %

Filhos de mães bipolares N %

Valor de P (X2 Pearson ou Fisher)

Ao longo da vida 22 (41,5) 31 (58,5) 27 (62,8) 0,079

Tr.1 de Humor 3 (5,7) 6 (11,3) 5 (11,6) 0,509

Tr. Depressivos 2 (3,8) 2 (3,8) 2 (4,7) 0,970

TB 2 0 0 1 (2,3) 0,289

Tr Ansiedade 11 (20,8) 21 (39,6) 19 (44,2) 0,033

TOD 3 1 (1,9) 2 (3,8) 3 (7,0) 0.448

Tr Conduta 0 0 3 (7,0) 0,023

TDAH 4 3 (5,7) 2 (3,8) 5 (11,6) 0, 289

1 Transtornos 2 Transtorno Bipolar 3 Transtorno de Oposição e Desafio 4 Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade.

55

Na análise de regressão de Poisson, controlada para potenciais confundidores,

observamos diferença estatisticamente significativa na variável que avalia a presença de

qualquer transtorno de ansiedade ao longo da vida entre o grupo de filhos de mães

bipolares e o grupo-controle (ou seja, ambos os subgrupos considerados em conjunto)

[razão de prevalência = 1.82 (Intervalo de Confiança (95%CI): 1.01–3.28) e p = 0.048],

entretanto, a maior diferença provem da comparação entre o grupo de filhos de bipolares

e o subgrupo 1 (de filhos de mães sem qualquer doença mental) [Razão de Prevalência =

2.62 (95%CI: 1.23–5.59) e p = 0.013]. Verificamos uma tendência a significância

estatística quando comparamos o grupo-controle como um todo e o grupo de filhos de

bipolares quanto a ocorrência de qualquer diagnóstico de Eixo I ao longo da vida [razão

de prevalência = 1.68 (95%CI: 0.94–3.00) e p = 0.077] e em relação a existência de

qualquer transtorno disruptivo, incluindo TDAH ao longo da vida [razão de prevalência

= 2.83 (95%CI: 0.98 –8.13) e p = 0.054], vide tabela 4. A tabela 4 mostra a razão de

prevalência dos diagnósticos principais advindos do K-SADS-PL ,quando comparamos

o grupo de filhos de bipolares e os subgrupos do grupo-controle, assim como a razão de

prevalência entre os filhos de bipolares e o grupo-controle ao todo (incluindo ambos os

subgrupos).

56

Tabela 4 - Razão de Prevalência dos diagnósticos psiquiátricos ao longo da vida, segundo o DSM-IV, entre os filhos dos 3 grupos estudados no Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP entre março de 2004 e março de 2006.

Diagnósticos

Razão de

Prevalência

(CI95%)

valor

de P

Razão de

Prevalência

(CI95%)

valor

de P

Qualquer

Diagnóstico ao

longo da vida(d,e)*

Subgrupo Controle 1 1,00

Subgrupo Controle 2 1.40 (0.81; 2.44) 0.230 1.00#

Filhos de Bipolares 1.68 (0.94; 3.00) 0.077 1.40 (0.87; 2.27) 0.167

Transtornos de

Humor (b,c)*

Subgrupo Controle 1 1.00

Subgrupo Controle 2 2.05 (0.51; 8.22) 0.311 1.00 #


Transtornos de

Ansiedade (d,e)*




Transtornos

Disruptivos com

TDAH incluso (e)*



57

Filhos de Bipolares 3.48 (0.89; 13.63) 0.074 2.83 (0.98; 8,13) 0.054

NOTA: Potenciais Confundidores:*a=etnia, b=idade, c=escolaridade, d=Classe Sócio-econômica, e=Quociente de Inteligência Total # Grupo de referência é o Grupo-controle como um todo, incluindo os Subgrupos controle 1 e 2 Subgrupo Controle 1 = filhos de mães sem qualquer diagnóstico psiquiátrico ao longo da vida; Subgrupo Controle 2 = filhos de mães com algum diagnóstico psiquiátrico ao longo da vida

Nos instrumentos utilizados para avaliar os indivíduos de forma dimensional, o

CBCL e a versão auto-referida do CBCL (YSR), optamos por usar os escores brutos,

uma vez que os escores T existentes baseiam-se numa normatização criada a partir de

crianças e adolescentes dos Estados Unidos da América e, portanto não sabemos se

aplicável ou não à nossa população. Sendo assim todos os resultados doravante

apresentados baseiam-se na média dos escores brutos (raw scores) de cada grupo

avaliado.

58

0

10

20

30

40

50

60

Internalizing Externalizing Total Problems

Mea

n R

aw S

core

Offspring of mothers w/o psychiatric disorders Offspring of mothers with mild psychiatric disorders

Bipolar Offspring

*

*

Gráfico 1: Médias dos escores brutos nas escalas de Total de Problemas,

Internalização e Externalização do CBCL

Considerando o CBCL, verificamos uma tendência a signifância estatística em

externalização (0,065) e encontramos diferenças estatisticamente significativas nas

escalas agrupadas de Total de Problemas e Internalização (p < 0,001), assim como nas

seguintes escalas específicas do CBCL: ansiedade/depressão(0,002), queixas somáticas

(0,001), isolamento (p = 0.036), problemas sociais (0,002), problemas de pensamento

(0,001) e Problemas de atenção (0,021). Na versão auto-referida para jovens do CBCL

* = p < 0,05

59

(YSR), observamos diferença estatisticamente significativa entre os três grupos somente

nos problemas sociais (0,002). Todas as análises foram controladas para potenciais

confundidores e as diferenças estatísticas mantiveram-se. Os resultados aqui

apresentados foram baseados nas médias dos escores brutos para cada escala (vide

gráficos 1 e 2).

Utilizamos o teste de Bonferroni para localizar entre quais dois grupos está a

diferença estatisticamente significativa nas variáveis provenientes do CBCL e do YSR.

Verificamos diferença estatisticamente significativa no CBCL entre os três grupos nas

escalas de Internalização e Total de Problemas (p<0,001), sendo que na escala de

Internalização a diferença estava entre o subgrupo controle 1 e Filhos de Bipolares (p <

0,001) e entre os 2 subgrupos controles (p = 0,004), não houve diferença entre o

subgrupo controle 2 e o grupo de filhos de bipolares (p = 0,672). Já na escala de Total de

Problemas, a diferença estava apenas entre o subgrupo controle 1 e o grupo de filhos de

bipolares (p < 0,001), entre o subgrupo controle 2 e filhos de bipolares (p = 0,128) e

entre os dois subgrupos controle (p = 0,085) não houve diferença estatisticamente

significativa.

Encontramos diferença estatisticamente significativa nas seguintes escalas clínicas

do CBCL: ansiedade/depressão (p = 0,003) e verificamos maior diferença entre o

subgrupo-controle1 e o grupo de filhos de bipolares (p = 0,003) e diferença entre ambos

os subgrupos controles (p = 0,032); isolamento (p = 0,036), tendência a diferença apenas

entre os subgrupos-controle (p = 0,063); queixas somáticas (p = 0,001) sendo que na

60

comparação entre os 3 grupos verificamos que a maior diferença está entre o subgrupo-

controle 1 e o grupo de filhos de bipolares (p = 0,001), também há diferença entre os

subgrupos controle (p = 0,016) e não há diferença entre o subgrupo controle2 e o grupo

filhos de bipolares (p = 0,943); problemas sociais (p = 0,004), encontramos diferença

apenas entre o subgrupo-controle 1 e o grupo de filhos de bipolares (p = 0,003);

problemas de pensamento (p < 0,001), sendo que existe diferença entre o grupo controle

1 e o grupo de filhos de bipolares (p < 0,001) e entre o subgrupo-controle 2 e o grupo

filhos de bipolares (p = 0,004); problemas de atenção (p = 0,021), diferença apenas

entre o grupo-controle 1 e o grupo de filhos de bipolares (p = 0,018).

61

Gráfico 2: Médias dos escores crús nas escalas clínicas do CBCL

Gráfico 2: Média dos escores crus das escalas clínicas do CBCL

0

2

4

6

8

10

12

Ansied

ade/D

epres

são

Isolam

ento

Queixa

s Som

ática

s

Problem

as S

ociai

s

Problem

as de

Pen

samen

to

Problem

as de

Aten

ção

Compo

rtamen

to Deli

nque

nte

Compo

rtamen

to Agre

ssivo

Méd

ia d

os e

scor

es b

ruto

s

Filhos de Mães sem doença mental Filhos de Mães com doença mental leve

Filhos de Mães Bipolares * = p < 0,05

*

* **

*

*

62

Na versão auto preenchida do CBCL, o YSR, encontramos diferença

estatisticamente significativa entre os três grupos apenas em problemas sociais (p =

0,002), sendo que a maior diferença estava entre o subgrupo controle1 e o grupo de

filhos de bipolares (p = 0,003) e havia diferença também entre os 2 subgrupos controle

(p = 0,049), não houve diferença entre o subgrupo controle 2 e o grupo de filhos de

bipolares (p = 0,583).

Encontramos uma tendência a significância em total de problemas (p = 0,082) com

tendência a diferença advinda do subgrupo controle1 e grupo de filhos de bipolares (p =

0,078) e em atividades (p = 0,082), com tendência a significância apenas entre o

subgrupo controle1 e o grupo de filhos de bipolares (p = 0,079).

Todas as diferenças previamente referidas (valores de p) foram controladas para os

potenciais confundidores, a saber: idade, sexo, etnia, escolaridade, QI total e classe

sócio-econômica através da análise de regressão de Poisson (Barros and Hirakata, 2003)

para as variáveis categóricas e Modelo de Regressão Linear para variáveis contínuas e

ainda assim as diferenças acima apresentadas mantiveram-se presentes.

Quando avaliamos a presença de diagnósticos ao longo da vida, segundo o K-

SADS-PL, e em especial a presença de transtornos de ansiedade nas crianças e

adolescentes, controlando para a presença de transtornos de ansiedade nas mães,

verificamos que as diferenças encontradas mantiveram-se, inclusive com os valores de

“p” mantendo-se estatisticamente significativos.

63

4.0 - Discussão:

Assim como na maioria dos estudos já realizados com filhos de pacientes bipolares,

nosso estudo detectou maior prevalência de psicopatologia entre os filhos de mães

bipolares do que nos filhos das mães do grupo-controle, em especial quando

consideramos os diagnósticos ao longo da vida e a avaliação dimensional. Os

diagnósticos mais prevalentes em nossa amostra de filhos de bipolares foram os

transtornos de ansiedade, a somatória de qualquer diagnóstico ao longo da vida e o

TDAH, sendo que o único que apresentou diferença estatisticamente significativa, no

diagnóstico categórico advindo do K-SADS-PL, entre o grupo-caso e o grupo-controle

ao todo (incluindo as mães sem qualquer diagnóstico psiquiátrico e as mães com algum

diagnóstico psiquiátrico leve) e entre o grupo-caso e o subgrupo controle de mães sem

doença mental foi o agrupamento dos transtornos de ansiedade ao longo da vida; este

resultado permaneceu estatisticamente significante mesmo quando controlado para a

presença de transtorno de ansiedade co-mórbido nas mães bipolares.

Nos resultados provenientes do instrumento que avalia estas crianças e adolescentes

de forma dimensional, o CBCL, encontramos diferenças estatisticamente significativas

entre os filhos de mães bipolares e os filhos de mães sem doença mental nas escalas

clínicas de ansiedade/depressão, queixas somáticas, isolamento, problemas de

pensamento, problemas de atenção e problemas sociais e nas escalas agrupadas de

64

internalização e total de problemas. Verificamos uma tendência à diferença

estatisticamente significativa em externalização. Sendo que na grande maioria das

escalas do CBCL a diferença estatisticamente significativa proveio da comparação do

grupo de filhos de bipolares com o subgrupo controle de filhos de mães sem qualquer

doença mental e em alguns casos da comparação entre ambos os subgrupos controle,

apenas na escala de problemas de pensamento do CBCL houve diferença

estatisticamente significativa entre o grupo de filhos de bipolares e o subgrupo controle

1 e entre o grupo de filhos de bipolares e o subgrupo controle 2.

Nosso estudo possui a grande vantagem de ter utilizado instrumentos que avaliam

de forma dimensional.(CBCL e YSR) e categórica a população estudada, além de

havermos entrevistado todas as crianças e adolescentes pessoal e diretamente com o K-

SADS-PL e todos os adolescentes com idade maior ou igual a 11 anos com o YSR.

A literatura diverge quanto à importância das crianças e adolescentes serem ou não

entrevistadas direta e individualmente, mas muitos estudos prévios sobre filhos de

bipolares criticam o fato dos pais, mães ou ambos serem os únicos entrevistados, uma

vez que os portadores de TB tendem a ser mais críticos e menos tolerantes podendo,

portanto superestimar a presença de transtornos psiquiátricos nos filhos. Diferentes

estudos têm encontrado grande divergência entre o relato das crianças/adolescentes e o

dos pais quando ambos foram entrevistados em relação à existência de desordens

psiquiátricas (Weissman et al., 1987), alguns verificaram que as crianças/adolescentes

reconhecem-se como sendo portadores de transtorno mental em geral mais

65

freqüentemente do que os respectivos pais o fazem (Lobovitz e Handal, 1985; Costello e

Edelbrock, 1985; Kashani et al.,1985). Outros verificaram diferença nesta relação

segundo a patologia investigada, pais reconheceriam melhor os transtornos de

comportamento disruptivos, entre eles o transtorno de conduta (Herjanic et al., 1975;

Herjanic e Reich, 1982; Orvaschel et al., 1981). Os estudos acima citados confirmam a

importância da entrevista direta com as crianças e adolescentes e seus respectivos pais

ou responsáveis.

Enquanto a maioria dos estudos aponta uma ocorrência de psicopatologia nos filhos

de Bipolares ao redor de 50% e nos controles em cerca de 29% (Lapalme et al.,1997),

nossa pesquisa detectou que 41,5% dos filhos de mães do subgrupo controle 1 (mães

sem nenhum diagnóstico psiquiátrico ao longo da vida), 58,5% das

crianças/adolescentes do subgrupo controle 2 (mães com algum diagnóstico psiquiátrico

leve a moderado ao longo da vida) e 62,8% dos filhos de pacientes bipolares

preencheram algum critério diagnóstico do DSM-IV ao longo da vida.

O grupo de mães de ambos os subgrupos controle advém de uma população de

classe sócio-econômica mais baixa, em média, do que as mães com TB. Os resultados

foram controlados para esta diferença e ainda assim a ocorrência de psicopatologias nas

crianças e adolescentes filhos de mães bipolares foi maior do que nos filhos de mães dos

subgrupos controle, sendo que a diferença estatisticamente significativa em praticamente

todas variáveis estudadas está apenas entre os filhos de mães bipolares e os filhos de

mães do subgrupo controle 1, ou seja, sem nenhum diagnóstico psiquiátrico ao longo da

66

vida. O subgrupo controle 2 possui prevalências e escores mais próximos do grupo-caso

do que do subgrupo controle 1. Isto reforça o poder da associação entre a psicopatologia

nas mães e a existência de doenças mentais nos filhos e suscita a discussão da

importância da gravidade e cronicidade da doença materna no desencadeamento de

doença nos filhos, pois as mães bipolares certamente possuem uma doença mental mais

grave e crônica do que as mães do subgrupo controle 2.

Os autores do estudo longitudinal “Rochester” concluíram que a severidade e a

cronicidade da doença materna, e o baixo status social foram preditores mais poderosos

de pobre ajuste social do que o diagnóstico da mãe (Sameroff et al., 1984; 1987). Talvez

o fato das mães do subgrupo controle 2 terem diagnósticos psiquiátricos (mesmo que

não graves), na maioria depressão e/ou transtornos de ansiedade, tenha contribuído para

a diferença mínima de prevalências e escores e ausência de significância estatística

quando comparamos os filhos de mães bipolares aos filhos de mães do subgrupo

controle 2. McLeod e Shanahan em 1996 confirmaram o achado de que a pobreza é um

fator de risco importante para psicopatologia em crianças e adolescentes. Um estudo de

Costello et al. (2003) apontou que o efeito da pobreza foi mais fortemente associado aos

sintomas comportamentais, aqueles incluídos no DSM-IV como Transtornos de

Oposição e de Conduta, do que aos sintomas de ansiedade e depressão. Talvez isto

colabore para o fato de não termos encontrado diferenças estatisticamente significativas

entre os grupos estudados nas variáveis que avaliam transtornos disruptivos em geral.

Schwartz et al. (1990) verificaram que mães com um transtorno afetivo apresentam um

67

estilo de comunicação caracterizado por excessivas críticas e um retorno negativo, o

qual foi associado com um maior risco de psicopatologia nos filhos, estes autores

examinaram 273 pares de mães-criança de alto risco e verificaram que alta emoção

expressa triplica a taxa de diagnósticos psiquiátricos das crianças. Schwartz et al.

definiram emoção expressa como sendo caracterizada por comentários críticos,

hostilidade e um exagerado envolvimento emocional (Schwartz et al., 1990; Burge e

Hammen, 1991). Petti et al. (2004) verificaram que filhos deprimidos de pais bipolares

apresentaram maior freqüência de fatores de vida estressantes negativos precedendo o

início do transtorno do que filhos sem desordens afetivas. No entanto, Rutter (2003)

afirma que há grande variação individual na resposta aos eventos estressores de vida e

isto pode sugerir que influências genéticas possam interferir em tais diferenças. Silberg

et al. (2001) afirmam que eventos de vida estressantes podem ter efeito no

desencadeamento de transtornos de humor somente em filhos com alto risco genético.

Estes achados fomentam a antiga polêmica entre o peso da influência ambiental e

genética no desencadeamento de transtornos mentais, ou ainda da provável interação

gene-ambiente na origem e manifestação do TB.

O fato das famílias de bipolares possuírem um nível sócio-econômico

significativamente maior do que o grupo-controle chama atenção, pois intuitivamente

tendemos a pensar que os portadores de doença mental apresentam pior desempenho

profissional e, portanto menor ganho. Nós achamos que um fator que pode ter

contribuído para esta diferença no nosso estudo é o fato do Instituto de Psiquiatria do

68

Hospital das Clínicas da FMUSP ser um importante centro de referência no tratamento

de TB com especialistas sabidamente reconhecidos no assunto e que não costumam

trabalhar com convênios em seus consultórios, além do fato de muitos convênios não

darem cobertura de atendimento aos transtornos psiquiátricos, ou se o fizerem, o fazem

de forma muito restrita. Enquanto todos os convênios cobrem o acompanhamento

ginecológico, inclusive freqüente e com bons especialistas vinculados. Isto faria com

que mesmo pessoas de classes sócio-econômicas mais altas procurassem atendimento na

psiquiatria do HC-FMUSP enquanto isto não ocorreria na ginecologia do hospital.

Paralelamente, há divergências na literatura no que diz respeito a este aspecto no TB,

algumas pesquisas verificaram que os portadores de TB possuem maior nível sócio-

econômico, mais anos de estudo e tratam-se de executivos (Hirschfeld e Cross,1982;

Goodwin e Jamison, 1990; Bebbington e Ramana, 1995); outros reportaram o

desemprego, menor renda e menos anos de estudo como fatores de risco para TB

(Weissman et al., 1991; Kessler et al.,1997). Tsuchiya et al. (2004) realizaram um amplo

estudo com 947 casos e 47350 controles provenientes de fontes de dados da população

dinamarquesa nascida após 1960 e com primeira admissão ou contato com serviços de

Psiquiatria durante 1981 a 1998 e verificaram que os fatores de risco individuais para

TB eram ser solteiro, receber assistência social, pensão ou auxílio-doença, desemprego,

poucos anos de estudo e baixa renda. Em contrapartida, maior nível educacional e maior

riqueza dos pais foram associados a maior risco para TB, estas associações

permaneceram significativas quando ajustadas para gênero, história familiar de doença

69

psiquiátrica e outras variáveis sócio-econômicas.

Houve diferença estatisticamente significativa (p < 0,001) entre o GAF (Global

Assessment Functioning) médio das mães dos três grupos estudados, com prejuízo maior

nas mães bipolares (GAF = 61,7 +- 13,9), seguido pelas mães com algum diagnóstico

psiquiátrico menor (GAF = 78,5 +- 14,8) e preservação do funcionamento normal (GAF

= 91,5 +- 7,9), com a média muito próxima do funcionamento normal ideal nas mães

sem qualquer diagnóstico psiquiátrico ao longo da vida. Está grande diferença confirma

a suposição de que as mães bipolares possuem doença mental mais grave e, portanto

apresentam um maior prejuízo no funcionamento geral, fato que poderia refletir-se nos

cuidados com os filhos ou até na forma de relacionar-se com os mesmos.

A prevalência de mulheres ativas na época da entrevista (trabalhando) foi menor

entre as mães bipolares (14; 33,3%), seguida pelas mães do subgrupo controle dois (18;

39,1%) e depois pelas mães sem qualquer doença mental (27; 55,1%). Fato que,

juntamente com a grande diferença verificada no GAF, reforça a teoria de que a doença

bipolar apresenta grande morbidade e causa muito comprometimento na qualidade de

vida dos seus portadores.

Verificamos ainda que nossa amostra de filhos de mães psiquiatricamente saudáveis

possui uma prevalência de Transtorno Mental muito maior do que a usualmente

encontrada na população geral, segundo estudos comunitários. Fleitlich-Bilyk e

Goodman (2004) encontraram 12,7% (95% intervalo de confiança: 9,8-15,5%) de

prevalência de diagnósticos, segundo o DSM-IV, numa população de crianças e

70

adolescentes de 7 a 14 anos de idade no sudeste do Brasil e 9,7% numa população de

mesma faixa etária na Inglaterra. Um estudo de 1987 avaliou a prevalência de

Transtorno de Conduta, TDAH, Transtornos Emocionais e de Somatização ao longo de

6 meses numa população de crianças e adolescentes de 4 a 16 anos de idade em

diferentes regiões (urbanas e rurais) de Ontário e verificou 18,1%, sendo que a

prevalência de TDAH e um ou mais diagnósticos era significantemente maior na região

urbana do que nas áreas rurais (Offord et al., 1987). Esta grande diferença entre a

prevalência de transtorno mental verificada no nosso estudo e o relato dos estudos

comunitários pode reforçar o fato destas crianças e adolescentes serem de fato um grupo

de risco importante para doença mental.

Os diagnósticos mais prevalentes no nosso grupo-caso foram os transtornos

de ansiedade que juntos afetaram 20,8% dos filhos das mães psiquiatricamente

saudáveis, 39,6% dos filhos das mães com algum diagnóstico psiquiátrico menor e

44,2% das crianças e adolescentes filhos de mães bipolares, fato que difere da maioria

dos estudos de filhos de bipolares que têm encontrado maior ocorrência de Transtorno

de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e de transtornos afetivos do que de

transtornos de ansiedade. No entanto, apesar de não ser o diagnóstico mais prevalente na

maioria dos estudos, muitos têm encontrado prevalências relevantes de transtornos de

ansiedade, em especial Ansiedade de Separação e Ansiedade Generalizada nos filhos de

bipolares que ainda não preencheram critérios para TB (Decina et al.,1983; Hammen et

al., 1987,1990; Chang et al., 2000; Henin et al., 2005). Recentemente, Bruckl et al.

71

(2007) documentaram que o transtorno de ansiedade de separação durante a

adolescência é um fator de risco para TB na vida adulta, esta conclusão foi baseada

numa amostra comunitária na Alemanha. Além disso, investigações prévias sugeriram

que adolescentes com transtornos de ansiedade possuem um maior risco de TB do que

aqueles sem transtornos de ansiedade. (Johnson et al., 2000; Rao et al., 1995).

Uma amostra de pacientes ambulatoriais analizada por Masi et al. em 2001 revelou

que apenas 23,5% das crianças e adolescentes com TB dos subtipos I e II não possuíam

alguma comorbidade com Transtornos ansiosos. Assim sendo, tal qual o TDAH tem sido

considerado um possível preditor de bipolaridade, os transtornos ansiosos em idade

precoce também poderiam representar um outro caminho para o posterior

desenvolvimento de TB (Chang et al., 2003a).

Encontramos uma prevalência de transtorno de humor ao longo da vida de 5,7%

entre os filhos de mães sem qualquer doença mental, 11,3% dos filhos de mães com

algum diagnóstico psiquiátrico leve e 11,6% entre os filhos de bipolares. Lapalme et al.

em 1997 realizaram uma metanálise de 17 estudos sobre filhos de bipolares, 11 deles

com grupo-controle e encontraram que 26,5% das crianças e adolescentes filhos de

pacientes bipolares preenchiam critérios para algum transtorno de humor e 8,3% dos

filhos de pais sem transtorno mental ou sem doença mental grave apresentavam algum

transtorno de humor. Talvez a menor prevalência de transtorno de humor na nossa

pesquisa seja devido à média de idade baixa dos nossos casos e controles, os quais numa

idade mais avançada poderiam apresentar maior prevalência de transtornos afetivos. Esta

72

suposição é corroborada pelos estudos prospectivos já realizados nesta população de

filhos de bipolares, os quais apontam um aumento da taxa de transtornos de humor com

o aumento da faixa etária dos filhos de bipolares. Por exemplo, o estudo de Wals et al.

(2001) encontrou 44% de diagnóstico ao longo da vida e 27% de diagnósticos de

Transtorno de Humor numa amostra de filhos de bipolares com idade variando de 12 a

21 anos de idade. Reichart et al. (2004) reavaliaram esta mesma amostra de filhos de

bipolares 14 meses após a primeira avaliação e verificaram 49% de diagnósticos ao

longo da vida, 33% de transtornos de humor ao longo da vida, sendo que 4% eram

bipolares, naquele momento a idade variou entre 13 e 23 anos. Hillegers et al. (2005)

avaliaram novamente esta mesma amostra holandesa de filhos de bipolares 5 anos após a

primeira avaliação, com faixa etária agora variando entre 16 e 26 anos de idade e

encontrou 59% de diagnósticos ao longo da vida e 40% de transtornos de humor ao

longo da vida, dentre eles 10% de TB.

Verificamos uma prevalência de TDAH ao longo da vida de 5,7% entre os filhos de

mães do subgrupo controle 1, 3,8% dos filhos de mães do subgrupo controle 2 e 11,6%

entre os filhos de mães bipolares. Podemos observar que a prevalência de TDAH nos

filhos de Bipolares é 2 a 3 vezes maior do que a encontrada nas crianças e adolescentes

dos subgrupos-controle, no entanto, não verificamos diferença estatisticamente

significativa. Isto se deve provavelmente a ausência de poder do estudo, a qual

provavelmente ocorreu devido ao pequeno número de indivíduos da nossa amostra.

Enquanto a maioria dos estudos desta população de alto risco tem apontado maiores

73

ocorrências de TDAH, em torno de 27% segundo a revisão de estudos de filhos de

bipolares realizada por Chang et al. em 2003 (Chang et al.,2003a).

De uma maneira geral, podemos verificar que a nossa pesquisa apontou

prevalências de psicopatologias intermediárias entre os valores encontrados nos estudos

americanos e nos estudos europeus. Wals et al., em 2001, avaliaram uma amostra

holandesa de 140 filhos de bipolares e verificaram 11% de Transtorno de ansiedade, 6%

de transtornos disruptivos, 5% de TDAH, 6% de Transtorno de uso de substâncias, 27%

de Transtornos de humor, 3% de TB, 6 % de depressão maior e 11% de depressão SOE.

Chang et al., em 2000, avaliou 60 filhos com média de idade de 11,1 +- 3,5 anos de 37

famílias com no mínimo um dos pais com TB, os quais eram pacientes da Clínica para

TB da Universidade de Stanford e verificou que 55% da amostra preenchia critérios para

um diagnóstico de Eixo I do DSM-IV, 28% tinha TDAH, 15% depressão maior ou

distimia, 15% TB ou ciclotimia, 10% TOD, 3% Transtorno Obsessivo Compulsivo, 3%

Transtorno de Tiques e 5% outros transtornos de ansiedade, tais como Ansiedade

Generalizada, Ansiedade de Separação e Fobia Social. Soutullo (2000) reportou que

50% de 24 filhos de bipolares tinham algum transtorno do espectro bipolar, comparado a

9% dos 13 controles saudáveis. Uma possível razão para as grandes diferenças de

prevalência de TB na infância dentre diferentes países é a imensa dificuldade

diagnóstica do TB nesta faixa etária, pois os sintomas maníacos típicos da apresentação

do TB em adultos, como a euforia, grandiosidade e pressão de discurso são menos

comuns nas crianças com TB (Reichart e Nolen, 2004). Em geral, estas apresentam

74

predominantemente hiperatividade, irritabilidade, tempestades afetivas e labilidade de

humor, as mudanças de humor nesta população são tipicamente breves (horas ou dias) e

pode-se observar estados não-episódios e mistos (Wozniak et al., 1995; Faedda et al.,

1995). Para contribuir na dificuldade diagnóstica do TB na infância, o diagnóstico

diferencial entre TB, Transtorno de Oposição e Desafio (TOD), Transtorno de Conduta

(TC) e TDAH é muito difícil, em especial quando leva-se em consideração as possíveis

comorbidades de TDAH e TOD ou TDAH e TC, as quais são freqüentemente

observadas na prática clínica. Em um estudo de Geller et al. (2001) 91% das crianças

com TB também preenchiam critérios para TDAH e 19% das crianças com TDAH

preenchiam critérios para TB.

Nós verificamos uma média de QI total maior nos filhos de mães bipolares do que

nos outros dois grupos. A avaliação do QI nos filhos de bipolares tem tido resultados

muito variáveis, desde diminuição ao aumento, passando pela normalidade, quando

comparados a filhos de mães sem doença mental (Waters et al.,1981; Decina et al.,1983)

Na análise uni-variada das sub-provas do WASI, verificamos um melhor desempenho

nos filhos de bipolares em todas as provas, exceto no vocabulário. No entanto, na

subprova de semelhanças este grupo mantém-se melhor do que os demais. A maior

diferença entre os grupos está nas provas de matrizes e QI de execução, este resultado é

contrário aos estudos da função cognitiva em filhos de bipolares, os quais, em sua

imensa maioria, apontam um melhor desempenho no QI verbal do que no QI de

execução (Decina et al.,1983; McDonough-Ryan et al., 2002). Uma possível explicação

75

para esta diferença é o fato do WASI ainda não ter sido traduzido e validado no Brasil e

o teste apresentar palavras muito difíceis para o habitual da nossa população e cultura,

no entanto isto afetaria igualmente os três grupos.

Nosso estudo encontrou diferenças entre os dois grupos em algumas das variáveis

do CBCL já referidas por outros autores como sugestivas de TB na infância e

adolescência, Biederman et al. em 1995 encontraram excelente convergência entre as

escalas de comportamento delinqüente, comportamento agressivo, queixas somáticas,

ansiedade/depressão e problemas de pensamento do CBCL e o diagnóstico de mania em

crianças e adolescentes. Mick et al. (2003) realizaram uma metanálise de diversos

estudos usando o CBCL na avaliação de crianças com TB e verificaram que elevações

nas escalas de Ansiedade/Depressão, Problemas de Atenção e Comportamento

Agressivo foram associados ao diagnóstico de TB. Em nosso estudo encontramos

maiores escores nos filhos de bipolares nas escalas do CBCL de ansiedade/depressão,

queixas somáticas, isolamento, problemas de pensamento, problemas de atenção e

problemas sociais. Todas estas escalas incluem muitos sintomas de ansiedade. Já as

outras escalas do CBCL apontadas por Biederman como freqüentemente elevadas em

crianças e adolescentes com TB (comportamento agressivo e comportamento

delinqüente) e não observadas em nosso estudo com filhos de bipolares, usualmente

estão mais associados a Transtornos Disruptivos, os quais incluem o Transtorno de

Oposição e Desafio e o Transtorno de Conduta. Diversos estudos apontaram que escores

elevados na subescala de ansiedade/depressão do CBCL têm sido correlacionados ao

76

diagnóstico de Transtorno de Ansiedade (Edelbrok e Costello, 1988; Biederman et al.,

1993, 1995). Giles et al. (2006) avaliaram filhos de bipolares já diagnosticados como TB

e filhos de bipolares sem este diagnóstico e verificaram que os bipolares possuíam três

escalas do CBCL com T escores maiores ou iguais a 70 (problemas de atenção,

comportamento agressivo e comportamento delinqüente) e pontuaram significantemente

mais do que os controles saudáveis em todas as escalas do CBCL. Os filhos de bipolares

sem diagnóstico de TB não apresentaram T escores maiores ou iguais a 70, mas tiveram

maiores escores do que os controles saudáveis (e sem risco) nas escalas de

ansiedade/depressão, problemas de atenção, isolamento e comportamento agressivo. As

crianças já bipolares diferenciaram-se significantemente daquelas apenas em risco em

todas as escalas do CBCL, exceto em queixas somáticas e ansiedade/depressão.

Os escores elevados em algumas escalas do CBCL nos filhos de bipolares quando

comparados aos filhos de mães dos subgrupos controle corroboram o fato de estarmos

diante de uma população de alto risco para desenvolver psicopatologia, que deveria ser

acompanhada em estudos longitudinais até a idade provável do aparecimento de outras

doenças mentais, em especial transtornos afetivos, para assim podermos constatar quais

são os sinais prodrômicos destas doenças e talvez assim possamos minimizar ou até

prevenir o sofrimento destas pessoas.

Tendo em vista a conhecida gravidade e cronicidade do TB, o potencial devastador

desta doença na vida dos seus portadores, a dificuldade diagnóstica e muitas vezes o

difícil manejo da mesma, qualquer esforço para melhor elucidação dos mecanismos de

77

instalação da doença, diferentes formas de apresentação e de evolução são sempre bem

vindos. Paralelo a isto, há uma consciência atual da necessidade de buscar entender as

enormes diferenças de prevalência do Transtorno Bipolar Pediátrico até hoje descritas ao

redor do mundo, sendo que cada vez mais é levantada a importância de estudos

internacionais nesta área de interesse, em especial nos países localizados fora da

América do Norte e da Europa. Neste contexto, este estudo ocupa uma posição

importante, pois segundo o nosso conhecimento, é o primeiro a abordar este assunto na

América Latina e possui a grande vantagem de ter utilizado os mesmos questionários e

escalas já usados em outros estudos internacionais, facilitando a comparação dos dados e

assim contribuindo para a melhor compreensão desta doença em nível internacional.

Os resultados desta pesquisa nos remetem ao questionamento de qual o peso e

significado que devemos dar aos transtornos de ansiedade em pacientes e familiares de

pessoas comprovadamente portadoras do TB, trata-se de uma freqüente comorbidade

dos bipolares ou é só uma das manifestações desta complexa e desafiante patologia,

podendo antecipar o quadro de TB por nós reconhecido como completo ou ser parte

dele. Na dúvida, seria muito rico continuar acompanhando estas crianças e adolescentes

ao longo de muitos anos para testemunharmos prospectivamente a evolução destes

sintomas e conferirmos melhor os mecanismos das interações gene-ambiente.

Em tempo, considerando-se que os estudos de genética apontam para uma

hereditariedade inferior a 100% e até a 90%, há espaço para intervenções preventivas

tentando melhorar o ambiente em que estas crianças (ainda não tão doentes) vivem e

78

tentando minimizar os potenciais prejuízos do TB nas mães bipolares, na capacidade de

cuidar, na maneira de estabelecer vínculos e no modelo fornecido a estas crianças e

adolescentes emformação.

Limitações

Podemos apontar como limitações do nosso estudo o reduzido tamanho da amostra

estudada, a ausência de confiabilidade entre os aplicadores, apesar de todos terem sido

treinados e possuírem o terceiro grau completo e a ausência de entrevista direta do pai

destas crianças e adolescentes.

O instrumento utilizado para avaliar o quociente de inteligência (WASI) ainda não foi

traduzido e validado no Brasil, fato que poderia influenciar os resultados obtidos. No

entanto, influenciaria igualmente ambos os grupos estudados.

79

5.0 - Conclusões

1. Verificamos uma maior diferença entre os três grupos avaliados no instrumento

dimensional (CBCL) do que no instrumento que gera diagnósticos categóricos (K-

SADS-PL) nesta avaliação transversal de crianças e adolescentes.

2. Notamos um perfil de mais problemas de internalização nos resultados advindos do

CBCL.

3. Verificamos predomínio importante de transtornos de ansiedade, segundo a avaliação

realizada através do K-SADS-PL.

4. Estes resultados são compatíveis entre si e talvez apontem para mais um fator de risco

para o desenvolvimento de TB na vida adulta, além dos já conhecidos.

5. As mães portadoras de TB possuem um maior comprometimento do funcionamento

do que as mães portadoras de algum diagnóstico psiquiátrico menor, ambas diferindo

significativamente das mães sem qualquer doença mental, as quais apresentam um

funcionamento próximo do ideal.

80

6.0 - Referências Bibliográficas

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