Urinálise e Fluidos Biológicos

Brasília-DF.

Urinálise e FlUidos Biológicos

Elaboração

Rebeca ConfolonieriJulio Cesar Pissuti Damalio

Produção

Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

Sumário

APrESEntAção .................................................................................................................................. 5

orgAnizAção do CAdErno dE EStudoS E PESquiSA ..................................................................... 6

introdução ..................................................................................................................................... 8

unidAdE i

URINÁLISE ............................................................................................................................................ 9

CAPÍtuLo 1

INtRodUção à URINÁLISE ...................................................................................................... 9

CAPÍtuLo 2

FUNção E doENçaS RENaIS ................................................................................................ 14

CAPÍtuLo 3

ExamE FíSIco da URINa ....................................................................................................... 17

CAPÍtuLo 4

ExamE qUímIco da URINa................................................................................................... 20

CAPÍtuLo 5

ExamE mIcRoScópIco da URINa ....................................................................................... 25

CAPÍtuLo 6

coNtRoLE dE qUaLIdadE Em URINÁLISE .............................................................................. 37

unidAdE ii

oUtRoS FLUIdoS BIoLóGIcoS .......................................................................................................... 40

CAPÍtuLo 7

FLUIdoS SERoSoS ................................................................................................................ 40

CAPÍtuLo 8

FLUIdo SINovIaL .................................................................................................................. 43

CAPÍtuLo 9

FLUIdo SEmINaL (SêmEN) ...................................................................................................... 46

CAPÍtuLo 10

FLUIdo amNIótIco .............................................................................................................. 52

CAPÍtuLo 11

SUoR ................................................................................................................................... 54

CAPÍtuLo 12

SaLIva .................................................................................................................................. 56

CAPÍtuLo 13

SUco GÁStRIco .................................................................................................................. 58

CAPÍtuLo 14

LíqUIdo cEFaLoRRaqUIdIaNo............................................................................................. 60

PArA (não) FinALizAr ...................................................................................................................... 64

rEFErÊnCiAS .................................................................................................................................... 65

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Apresentação

Caro aluno

A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade. Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da Educação a Distância – EaD.

Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos específicos da área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém ao profissional que busca a formação continuada para vencer os desafios que a evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.

Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.

Conselho Editorial

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organização do Caderno de Estudos e Pesquisa

Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam a tornar sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta, para aprofundar os estudos com leituras e pesquisas complementares.

A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de Estudos e Pesquisa.

Provocação

Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes

mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor

conteudista.

Para refletir

Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita

sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante

que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As

reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.

Sugestão de estudo complementar

Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.

Praticando

Sugestão de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didático de fortalecer

o processo de aprendizagem do aluno.

Atenção

Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

síntese/conclusão do assunto abordado.

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Saiba mais

Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

sobre o assunto abordado.

Sintetizando

Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.

Exercício de fixação

Atividades que buscam reforçar a assimilação e fixação dos períodos que o autor/

conteudista achar mais relevante em relação a aprendizagem de seu módulo (não

há registro de menção).

Avaliação Final

Questionário com 10 questões objetivas, baseadas nos objetivos do curso,

que visam verificar a aprendizagem do curso (há registro de menção). É a única

atividade do curso que vale nota, ou seja, é a atividade que o aluno fará para saber

se pode ou não receber a certificação.

Para não finalizar

Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.

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introdução

O Caderno de Estudos e Pesquisa “Urinálise e Fluidos Biológicos” foi elaborado com o objetivo de proporcionar a você, aluno(a), conhecimentos básicos aplicados na área laboratorial, assim como sua interação com outras áreas das ciências da saúde.

Para tanto, serão apresentados, de forma concisa, abrangente e cuidadosamente estruturada, os elementos da análise dos fluidos biológicos, visando acompanhar as constantes mudanças no campo da Medicina Laboratorial.

O exame de urina é um meio específico de avaliação da função renal do organismo humano, sendo, portanto, um forte elemento diagnóstico no estudo das patologias em geral.

Para a avaliação fidedigna de todos esses fluidos biológicos, o emprego de técnicas sensíveis e específicas é fator preponderante para o bom desenvolvimento da análise. Nesse sentido, abordar-se-ão a maneira correta para a coleta de cada amostra, quem pode realizá-la e como são feitas suas análises específicas.

Este Caderno lhe fornecerá, ainda, uma visão detalhada das estruturas físicas, químicas e microscópicas da urina e dos outros tipos de fluidos biológicos, oportunidade em que serão abordadas as análises dos líquidos serosos, líquido sinovial, líquido seminal, líquido amniótico, suor, saliva e suco gástrico, apontando o significado clínico e sua importância. Ademais, seu estudo será enriquecido com ilustrações recentes aplicadas principalmente à Medicina Laboratorial.

objetivos

» Aprofundar conhecimentos sobre os líquidos biológicos do organismo.

» Aprofundar estudos sobre a importância da realização do exame de urina.

» Saber associar o quadro clínico do paciente aos resultados encontrados.

» Estimular a reflexão crítica em cada tipo de exame.

» Construir habilidades e competências na área específica.

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unidAdE iurinÁLiSE

CAPÍtuLo 1 introdução à urinálise

História e importância

A medicina laboratorial teve início com a análise da urina. Embora os métodos não fossem sofisticados, a observação da urina permitia ao médico obter informações diagnósticas a partir da turvação, cor, odor, volume, viscosidade e até mesmo pela presença de açúcar ao perceberem que certas amostras atraíam formigas. Os meios modernos de urinálise ampliaram seu campo de ação, abrangendo não só o exame físico, mas também a análise bioquímica e a microscopia do sedimento urinário.

No século XVII, com a invenção do microscópio, foi possível realizar o exame do sedimento urinário e criar métodos para sua quantificação.

Além da amostra de urina ser de obtenção rápida e fácil, fornece informações sobre muitas das principais funções metabólicas do organismo, por meio de exames laboratoriais simples. Essas características se ajustam às tendências atuais em favor da medicina preventiva.

Devido ao fato de o exame urinário ser um método muito valioso de triagem metabólica, pode-se detectar, além de doenças renais, o início assintomático de patologias como o diabetes mellitus e as hepatopatias.

Formação e Composição

A formação da urina ocorre nos rins, como um ultrafiltrado do plasma, a partir do qual são reabsorvidos glicose, aminoácidos, água e outras substâncias essenciais ao metabolismo do organismo.

A ureia, um produto residual do metabolismo do fígado a partir de proteínas, é responsável por quase metade do total de sólidos dissolvidos na urina. O principal sólido inorgânico dissolvido é o cloreto, seguido pelo sódio e o potássio. A ingestão dietética influencia as concentrações desses compostos inorgânicos, o que torna difícil estabelecer níveis normais.

Substâncias como hormônios, vitaminas e medicamentos também são encontrados na urina. Também pode conter elementos formados, como células, cilindros, cristais, muco e bactérias, sendo que o aumento desses é indicativo de doença.

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UNIDADE I │ URINÁLISE

Para ter certeza de que um determinado FLUIDO é realmente urina, pode-se dosar ureia e creatinina nessa alíquota já que tais substâncias se encontram presentes em altas concentrações se comparadas a outro FLUIDO corporal.

Volume

O volume urinário depende da quantidade de água excretada pelos rins, portanto, a quantidade excretada, em geral, é determinada pelo estado de hidratação do organismo.

Os fatores que influenciam o volume de urina são:

» ingestão de líquidos;

» perda de líquidos por fontes não renais;

» variações na secreção do hormônio antidiurético; e

» necessidade de excretar grandes quantidades de solutos, como glicose ou sais.

O débito urinário médio é de 1.200mL a 1.500mL, porém podem ser considerados normais os valores limites de 600 mL a 2.000 mL.

Redução do volume diário normal de urina, também chamado de oligúria, geralmente se dá quando o organismo se encontra em um estado de desidratação devido à perda excessiva de água em decorrência de episódios de vômito, diarreia, transpiração ou queimaduras graves.

Quando ocorre anúria, ou seja, cessação do fluxo urinário, a oligúria pode ser resultante de qualquer tipo de lesão renal grave ou até de uma diminuição do fluxo sanguíneo para os rins.

Nictúria é o aumento na excreção noturna de urina. Já a poliúria é o aumento do volume urinário diário, que, por sua vez, está muito associada ao diabetes mellitus e ao diabetes insípido.

Coleta

O recipiente da amostra deve ser devidamente etiquetado com o nome do paciente, data e hora da colheita, lembrando que as etiquetas devem ser postas sobre o recipiente e não sobre a tampa.

Amostras mantidas à temperatura ambiente por mais de uma hora, sem conservantes, podem apresentar as seguintes alterações:

» Aumento do pH, bactérias, turvação;

» Diminuição da concentração de glicose, cetonas, bilirrubinas, urobilinogênio;

» Desintegração de hemácias e cilindros; e

» Alteração de cor = oxi-redução de metabólitos.

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Urinálise │ UniDADe i

A orientação e preparação adequadas dos pacientes, principalmente quando do sexo feminino, não se constitui, na prática diária, um procedimento dos mais simples. Por isso, frequentemente no deparamos com amostras de urina inadequadamente colhidas, que apresentam características de contaminação com fluxo vaginal.

No caso de pacientes do sexo feminino, elas devem ser orientadas a lavarem cuidadosamente as mãos e, após enxaguá-las, afastar os lábios vaginais e lavar os órgãos genitais externos em torno da uretra com água e secar com lenços de papel ou limpar com lenços de higiene. Após essa higiene, os lábios vaginais devem ser mantidos afastados até a micção e durante ela. A primeira parte jato da micção deve ser desprezada. Após isso, se colhe aproximadamente 50 mL e se despreza o restante. As pacientes devem colher a amostra de urina imediatamente após realizar a higiene, sem se levantarem do vaso; caso contrário, o procedimento de higiene deve ser repetido. O rigor necessário na higiene dos órgãos genitais externos torna o êxito do procedimento de coleta difícil de ser alcançado.

Como alternativa para o procedimento de higiene, recomenda-se que a paciente proceda à colheita da urina após lavar bem as mãos e, com os dedos indicador e médio, afastar bem os grandes lábios vaginais. Com leve pressão, promover a retificação da uretra feminina, que normalmente apresenta uma curva descendente de, aproximadamente, 45° (Quadro 1).

quadro 1 – orientação para coleta de Urina para pacientes do Sexo Feminino

Fonte: <http://www.pmvc.ba.gov.br/v1/images/editor/images/lab2%281%29.jpg>. acesso em: 25 set. 2012.

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Os pacientes do sexo masculino devem ser orientados a lavarem cuidadosamente as mãos e, após enxaguá-las, retrair o prepúcio, se existente, para permitir cuidadosa lavagem da glande peniana, apenas com água, ou então realizar essa limpeza com lenços de higiene. Após essa higiene, sem permitir que o prepúcio volte a cobrir a glande peniana, deve ser realizada a coleta desprezando o primeiro jato da micção, recolhendo, assim, no frasco fornecido pelo laboratório, aproximadamente 50 mL do jato médio. Por fim, desprezar o restante da urina dessa micção (Quadro 2).

quadro 2 – orientação para coleta de Urina para pacientes do Sexo masculino

Fonte: <http://www.pmvc.ba.gov.br/v1/images/editor/images/lab%283%29.jpg>. acesso em: 25 set. 2012.

tipos de Amostras

Para se obter uma amostra de urina significativamente fidedigna em relação ao estado metabólico do paciente, é necessário controlar alguns aspectos da coleta (Tabela 1), como:

» hora;

» duração;

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» dieta;

» medicamentos ingeridos; e

» método de colheita.

tabela 1 – Relação entre o tipo de amostra e sua finalidade

Tipo de Amostra Finalidade

Aleatória (Ao acaso) Urina Tipo I ou de Rotina

Primeira da Manhã Urina Tipo I ou de Rotina

Teste de Gravidez

Proteinúria Ortostática

Em Jejum (2ª da Manhã) Monitoramento de Diabetes

2 horas Pós-Prandial Monitoramento de Diabetes

Glicosúria

Teste de Tolerância à Glicose (TTG) Acompanham as amostras de sangue no TTG

24 horas (Tempo Marcado) Testes Bioquímicos Quantitativos

Por Cateterização Cultura de Bactérias

Coleta de Jato Médio Urina Tipo I ou de Rotina

Cultura de Bactérias

Aspiração Suprapúbica Coleta de Urina da Bexiga para Cultura de Bactérias

Citologia

Prova de Valentine Infecção de Próstata

Fonte: STRASINGER, S.K. Uroanálise e Fluidos Biológicos. 3. ed. São Paulo: Editora Premier, 2000, p. 7.

A urina do paciente com poliúria possui alta densidade. Nesse caso, deve-se

investigar a possibilidade de diabetes mellitus.

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CAPÍtuLo 2Função e doenças renais

Fisiologia renal

O ser humano possui dois rins que têm cor vermelho-escura em forma de um grão de feijão e cada um deles contém, aproximadamente, 1 a 1,5 milhões de néfrons. Os néfrons controlam a capacidade renal de depurar seletivamente resíduos provenientes do sangue e, ao mesmo tempo, de manter a água essencial e o equilíbrio eletrolítico no organismo, por meio das seguintes funções renais:

» fluxo sanguíneo renal;

» filtração glomerular;

» reabsorção tubular; e

» secreção tubular.

Escreva sobre cada uma das funções renais acima citadas.

O sistema urinário, encarregado da produção, coleta e eliminação da urina, está localizado no espaço retroperitonial, de cada lado da coluna vertebral dorsolombar. Em uma pessoa adulta, cada um dos rins mede 12 cm e pesa 130 a 170g.

É constituído pelos rins direito e esquerdo; pela pelve renal, que recebe os coletores de urina do parênquima renal; pelos ureteres, bexiga e uretra. Os rins são envolvidos por uma cápsula fibrosa que, no nível do hilo renal, se deixa atravessar pela artéria renal, pela veia renal e pela pelve coletora, que se continua com o ureter. O parênquima renal apresenta duas regiões bastante distintas: a região periférica, cortical ou córtex renal, e a região central, medular ou medula renal (Figura 1).

Figura 01 – Rim esquerdo e suas partes

Fonte: <http://sistemarenalfisiologia.blogspot.com.br/>. acesso em: 26 set. 2012.

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Entre as diversas funções dos rins, vale destacar algumas.

» É responsável pela eliminação dos resíduos tóxicos produzidos pelo nosso organismo como a ureia e o ácido úrico. É a sua função de filtração, de limpeza ou de depuração.

» Controla o volume dos líquidos; portanto, qualquer excesso de água no corpo é eliminado pela urina – é o chamado efeito diurético.

» Exerce controle sobre os sais de nosso corpo, eliminando os seus excessos ou poupando-os nas situações de carência.

» A partir do controle do volume (líquidos) e dos sais, exerce grande influência sobre a pressão arterial e venosa do nosso organismo.

» Produz e secreta hormônios: a eritropoetina, a vitamina D e a renina. A eritropoetina interfere na produção dos glóbulos vermelhos e a sua falta pode levar a uma anemia de difícil tratamento. A vitamina D, calciferol, controla a absorção intestinal de cálcio. E a renina, junto com a aldosterona, controla o volume dos líquidos e a pressão arterial de nosso organismo.

doenças renais

Entre as principais doenças renais, destacam-se:

» Nefrite: caracteriza-se pela presença de albumina e sangue na urina, edema e hipertensão.

» Infecção Urinária: o paciente se queixa de dor, ardência e urgência para urinar. O volume urinado torna-se pequeno e frequente, tanto durante o dia como à noite. A urina é turva e mal cheirosa, podendo surgir sangue no final da micção. Nos casos em que a infecção atingiu o rim, surge febre, dor lombar e calafrios, além de ardência e urgência para urinar.

» Cálculo Renal: a cólica renal, com dor no flanco e costas, é muito característica, quase sempre com sangue na urina. Em certos casos, pode haver eliminação de pedras.

» Obstrução Urinária: ocorre quando há um impedimento da passagem da urina pelos canais urinários, por cálculos, aumento da próstata, tumores, estenoses de ureter e uretra. A ausência ou pequeno volume da urina é a queixa característica da obstrução urinária.

» Insuficiência Renal Aguda: é causada por uma agressão repentina ao rim, por falta de sangue ou pressão para formar urina ou por obstrução aguda da via urinária. A principal característica é a total ou parcial ausência de urina.

» Insuficiência Renal Crônica: surge quando o rim sofre a ação de uma doença que deteriora irreversivelmente a função renal, apresentando-se com retenção de ureia, anemia, hipertensão arterial, entre outros.

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» Tumores Renais: o rim pode ser acometido de tumores benignos e malignos. E as queixas são de massas palpáveis no abdômen, dor, sangue na urina e obstrução urinária.

» Doenças Multissistêmicas: o rim pode se ver afetado por doenças reumáticas, diabete, gota, colagenases e doenças imunológicas. Podem surgir alterações urinárias em doenças do tipo nefrite, geralmente com a presença de sangue e albumina na urina.

» Doenças Congênitas e Hereditárias: um exemplo dessas doenças é a presença de múltiplos cistos no rim (rim policístico).

» Nefropatias Tóxicas: causadas por tóxicos, agentes físicos, químicos e drogas. Caracterizam-se por manifestações nefríticas e insuficiência funcional do rim.

» Síndrome Nefrótica: é o conjunto de sintomas associados a um aumento da permeabilidade glomerular. Os sintomas gerados por essa síndrome são principalmente a proteinúria, hipoproteinemia e edema. São vários os tipos de doença renal que se manifestam na forma de síndrome nefrótica. Um exemplo é a glomerulonefrite.

» Glomerulonefrite: ocorrem basicamente duas formas de alteração imunológica: a primeira, é a lesão que resulta da deposição de complexo antígeno-anticorpo circulante no glomérulo. A segunda, são as lesões resultantes de reação de anticorpos diretamente contra antígenos glomerulares, exemplificados pela doença Antimembrana Basal Glomerular (anti-GBM). Então, pode-se descrever o processo fisiopatológico da seguinte maneira: há uma entrada de antígeno no sangue formando, assim, o complexo antígeno-anticorpo; o complexo é depositado no glomérulo, onde se formam anticorpos anti-GBM; formando os complexos, ocorrem inflamação e ativação de medidores químicos (complementos e leucócitos); os leucócitos e as enzimas lisossômicas vão até a região e atacam a membrana basal glomerular; como consequência, ocorre a alteração da permeabilidade da membrana, ficando impossível a filtração normal; as alterações ocorridas podem levar à insuficiência renal (aguda ou crônica) ou até à falência renal.

» Pielonefrite: resulta da infecção do tecido renal ou da pelve, que pode ser ocasionada a partir de diversas fontes. A manifestação dessa doença, assim como da insuficiência renal, pode ser de duas formas: aguda ou crônica. Essa doença é mais comumente causada por bactérias, mas também pode ser causada por vírus ou por fungos. A forma aguda da doença provém da contaminação bacteriana oriunda da uretra ou de instrumentação, mas também pode ser levada até os rins pelo sangue que passa por uma área infectada do organismo. A forma crônica pode ser idiopática, juntamente com a obstrução ou reflexos oxigenados de cálculos renais ou por presença de bexiga neurogênica.

Muitas doenças renais são resultantes de reações imunológicas.

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CAPÍtuLo 3Exame Físico da urina

Coloração

A variedade da cor da urina vai desde a ausência de cor até o negro, podendo ser devido a funções metabólicas normais, atividade física, substâncias ingeridas ou patologias. Porém, é de responsabilidade clínica determinar se essa alteração de cor é normal ou indicativo de doença.

As descrições de cor mais comuns são: amarelo-claro; amarelo; amarelo-escuro e âmbar. Para uma boa análise da amostra coletada deve-se olhar através do recipiente contra um fundo branco, sempre em local com boa iluminação.

A cor amarela da urina é devido à presença de um pigmento denominado urocromo. Amostras amarelo-escuras ou âmbar podem ser causadas pela presença anormal do pigmento bilirrubina. A urina que contém a bilirrubina pode também conter o vírus da hepatite.

Muitas colorações anormais na urina são de natureza não patogênica, sendo causadas pela ingestão de alimentos, vitaminas e medicamentos bastante pigmentados.

Aparência / Aspecto

É um termo geral usado para se referir à transparência da amostra urinária. Os termos utilizados para descrever a aparência são: límpido, ligeiramente turvo e turvo.

Quando recém-eliminada, a urina geralmente é transparente, porém em casos patológicos, em que existe a grande quantidade de piócitos (leucócitos), hemácias, células epiteliais, cristais e bactérias, a amostra deverá se apresentar turva.

turvação

As quatro principais substâncias que causam a turvação são os leucócitos, as hemácias, as células epiteliais e as bactérias. Outras substâncias incluem lipídios, sêmen, muco, linfa, cristais, leveduras, matéria fecal e contaminação externa.

O fato de a urina recém-eliminada apresentar-se turva pode ser motivo de preocupação.

Correlação Laboratorial da Turvação Urinária

1. Urina Ácida = uratos amorfos e material de contraste radiográfico.

2. Urina Alcalina = fosfatos amorfos e carbonatos.

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3. Termossolúvel = uratos amorfos e cristais de ácido úrico.

4. Solúvel em Ácido Acético Diluído = hemácias, fosfatos amorfos e carbonato.

5. Insolúvel em Ácido Acético Diluído = leucócitos, bactérias, leveduras e espermatozoides.

6. Solúvel em Éter = lipídios, linfa e quilo.

densidade urinária

É definida como uma medida da densidade das substâncias químicas dissolvidas na amostra. Sua medida é feita para verificar a capacidade de concentração e diluição do rim.

Em uma urina normal, os valores da densidade variam de 1.015 a 1.025, no volume de 24 horas. Já em amostras colhidas ao acaso, pode variar de 1.003 a 1.030.

No exame de urina tipo I, a densidade fornece informações preliminares importantes e pode ser facilmente determinada com o uso de urodensímetro, refratômetro, ou tiras reativas.

Escreva a respeito dessas três maneiras de se verificar a densidade em uma amostra

de urina.

Os valores da densidade podem variar e, portanto, indicar algumas patologias.

» Densidade baixa = diabete insípido, nefrite crônica, transtornos de origem

nervosa e ingestão de grande quantidade de líquidos.

» Densidade elevada = diabetes mellitus, casos de desidratação e nefrite

parenquimatosa.

odor

É uma propriedade física observável, pois, assim que recém-colhida a urina possui um odor característico de seus componentes aromáticos. O odor é classificado como próprio, sui generis ou característico.

Quando a amostra fica muito tempo em repouso, o cheiro de amônia passa a ser predominante devido à degradação da ureia. A urina em decomposição adquire um odor pútrido ou amoniacal devido à fermentação bacteriana.

As causas frequentes de odores fortes são:

» infecções bacterianas (cheiro forte e desagradável); e

» presença de corpos cetônicos de diabetes (cheiro adocicado ou de frutas).

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O tipo de dieta e alguns medicamentos também alteram o odor urinário.

A urina alcalina fica preta quando em repouso; passa a apresentar precipitados

opacos e brancos e tem densidade de 1.012. O que dever causar mais preocupação

nessa amostra é:

a. a cor;

b. a turvação;

c. a densidade;

d. todas as alternativas anteriores.

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CAPÍtuLo 4Exame químico da urina

Os resultados do exame químico da urina fornecem informações sobre o metabolismo de carboidratos do paciente, funções renais e hepáticas e equilíbrio ácido-básico. Abaixo, são descritos esses exames.

tiras reativas

A tira reagente é a técnica mais amplamente usada na detecção de substâncias químicas na urina. Uma única tira pode conter até 10 tipos de testes. São constituídas por pequenos quadrados de papel absorvente impregnados com substâncias químicas e aderidos a uma tira de plástico.

Uma escala de comparação de cores é anexada às tiras reagentes, usualmente no rótulo do seu recipiente. O desempenho delas deve ser testado diariamente usando soluções de controle baixo, normal e alto.

Os testes são feitos mergulhando rapidamente as tiras em uma urina recente, bem homogeneizada. O excesso deve ser removido, tocando a borda da tira brevemente em um papel absorvente. O contato da tira com a urina faz com que ocorra uma reação química e, então, a mudança cromática.

As áreas de teste da tira devem ser observadas nos intervalos de tempo específicos. As mudanças de cor das almofadinhas de reagentes devem ser comparadas visualmente com a cor da escala fornecida junto com as tiras.

Automação em urinálise

A automação no procedimento de urinálise tem permitido aos laboratórios o fornecimento de resultados mais precisos e seguros.

O intervalo de tempo entre a coleta do material e o processamento do teste é crítico nos exames de urina. Por isso, a automação, tanto da análise morfológica quanto química das amostras, tem se tornado um diferencial nos serviços laboratoriais.

Alguns laboratórios têm leitoras automáticas de tiras. Esses instrumentos detectam eletronicamente as mudanças de cor nas almofadinhas de reagentes. A tira reagente é mergulhada na amostra pelo técnico e a tira úmida é inserida no aparelho. Os resultados são mostrados em um painel digital e pode ser impresso automaticamente.

O uso desses instrumentos elimina o erro técnico devido às diferenças de tempo de leitura ou à interpretação das cores.

Ana Paula

Realce

Ana Paula

Realce

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pH

Os pulmões e os rins são os principais reguladores do equilíbrio ácido-básico do organismo.

O pH é a medida do grau de acidez ou alcalinidade da urina. Um indivíduo sadio produz a primeira urina da manhã com pH ligeiramente ácido, entre 5,0 e 6,0. Por outro lado, as outras amostras obtidas durante o dia terão uma variação de pH de 4,5 a 8,0.

Existem alguns fatores que podem influenciar na mudança do valor do pH urinário: a dieta, o uso de medicações, doenças renais e doenças metabólicas, como diabetes mellitus.

O conhecimento do pH é importante na identificação de cristais observados no exame microscópico. A precipitação de substâncias químicas também pode colaborar para a formação de cálculos renais.

Proteínas

A análise da proteína é mais indicativa para se concluir um quadro de doença renal, mas também pode ser causada por outras condições como infecções do trato urinário.

A albumina, por ter baixo peso molecular, é a principal proteína sérica encontrada na urina normal.

A urina normal contém quantidade muito baixa de proteínas, sendo em média menos de 10 mg/dL ou 150 mg por 24 horas.

O aumento da proteína na urina é denominado proteinúria. São observadas em processos degenerativos tubulares, associadas a processos infecciosos bacterianos, em enfermidades vasculares e na hipertensão maligna.

A principal fonte de erro na utilização das tiras reagentes ocorre quando a urina é extremamente alcalina e anula o sistema de tamponamento.

glicose

A análise da glicose é a prova de detecção que está incluída em todos os exames físicos de urina e, muitas vezes, é o principal objetivo dos programas preventivos de saúde pública.

A presença de glicose detectável na urina é chamada de glicosúria, o que indica que a glicose sanguínea ultrapassou o limiar renal da glicose. Essa condição ocorre no diabetes mellitus.

Cetonas

Os chamados corpos cetônicos são produtos derivados do metabolismo dos ácidos graxos, tendo origem hepática.

O termo cetona engloba três produtos intermediários do metabolismo das gorduras: acetona, ácido beta hidroxibutírico e ácido acetoacético; portanto, quando o organismo metaboliza gordura de

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forma incompleta, são excretadas cetonas na urina. Esses compostos da cetona não se apresentam em quantidades iguais na urina. A acetona e o ácido beta-hidroxibutírico são produzidos a partir do ácido acetoacético, sendo relativamente constante em todas as amostras as proporções de 78% de ácido beta-hidroxibutírico, 20% de ácido acetoacético e 2% de acetona.

Entre as razões clínicas para esse aumento do metabolismo das gorduras citam-se a incapacidade de metabolizar carboidratos como ocorre no diabetes mellitus; o aumento da perda de carboidratos por vômitos; e a ingestão insuficiente de carboidratos associada à carência alimentar e redução de peso.

Como as acetonas evaporam na temperatura ambiente, a urina deve ser bem tampada e refrigerada se não for testada rapidamente.

Sangue

O sangue pode estar presente na urina em forma de hemácias íntegras ou de hemoglobina, que é um produto da destruição das hemácias. Quando em grande quantidade, pode ser detectado a olho nu. A hematúria produz urina vermelha e opaca; por outro lado, a hemoglobinúria se apresenta na coloração vermelha e transparente.

Na análise microscópica do sedimento urinário, observa-se a presença de hemácias íntegras, mas não a de hemoglobina livre produzida por distúrbios hemolíticos ou por lise das hemácias no trato urinário.

O método mais preciso para determinar as presença de sangue é a avaliação química, pois, uma vez detectado, se pode utilizar o exame microscópico para distinguir a hematúria da hemoglobinúria.

A hematúria tem mais relação com distúrbios de origem renal ou urogenital, e o sangramento seria resultante de traumatismo ou irritação dos órgãos desse sistema. Entre algumas causas de hematúria estão os cálculos renais, as doenças glomerulares, tumores, traumatismos, pielonefrites, e exposição a produtos tóxicos ou a drogas.

A hemoglobinúria pode ocorrer como resultado da lise das hemácias no trato urinário ou pode ser causada por hemólise intravascular e a subsequente filtração de hemoglobinas através dos glomérulos. Isso ocorre em casos de anemias hemolíticas, reações transfusionais, queimaduras graves, infecções e exercício físico intenso.

Bilirrubina

A bilirrubina é um composto amarelo, muito pigmentado, devido ser um produto da degradação da hemoglobina.

Sua forma direta ou conjugada atravessa o túbulo renal e aparece na urina; portanto, a bilirrubina é encontrada mais comumente em pacientes com icterícia mecânica.

A hepatite e a cirrose são exemplos comuns de doenças que produzem lesão hepática. As provas rotineiras para detecção de bilirrubina com tiras reativas utilizam a diazotização.

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Escreva um pequeno texto sobre a diazotização.

Há um teste qualitativo, no qual se realiza a agitação da urina formando uma espuma amarelada ou amarelo-esverdeada e cor âmbar, que indicará pesquisa positiva para bilirrubina, usando amostra recente. O reativo usado nessa prova é o Reativo de Fouchet.

urobilinogênio

Como a bilirrubina, o urobilinogênio é um pigmento biliar resultante da degradação da hemoglobina. É derivado da bilirrubina pela ação da flora bacteriana intestinal. Aproximadamente metade da sua produção é reabsorvida, retornando ao fígado, e uma parte pequena cai na circulação, sendo excretada pelos rins.

Por ação da luz e do ar atmosférico, o urobilinogênio que fica no intestino se oxida formando a urobilina (pigmento responsável pela característica cor das fezes).

O urobilinogênio aparece na urina porque, ao circular no sangue, a caminho do fígado, pode passar pelos rins e ser filtrado pelos glomérulos. Se houver obstrução do ducto biliar, haverá o impedimento da passagem normal de bilirrubina para o intestino.

Por meio do exame qualitativo, usando o Reativo de Ehrlich, o urobilinogênio reage com o p-dimetilaminobenzaldeído, formando uma coloração vermelho-cereja.

nitrito

A prova para detecção de nitrito é útil para o diagnóstico precoce das infecções da bexiga (cistite), pois muitas vezes os pacientes são assintomáticos ou têm sintomas vagos, que levariam o médico a pedir uma cultura de urina. A prova com nitrito também poderá ser empregada para avaliar o sucesso da terapia com antibióticos e para examinar periodicamente pessoas que têm infecções recorrentes.

Alguns dos microrganismos que, frequentemente, causam Infecção do Trato Urinário (ITU) são a Escherichia coli, a Klebsiella sp, o Proteus sp e a Pseudomonas sp. As bactérias Gram negativas produzem enzimas que convertem os nitratos urinários em nitrito. Não se destina a substituir a cultura de urina como principal prova de diagnóstico e controle das infecções bacterianas, mas sim a detectar os casos em que a necessidade de cultura pode ser evidente.

Leucócitos

A presença de leucócitos indica uma possível infecção do trato urinário.

Essa prova não tem o objetivo de medir a concentração de leucócitos, e os fabricantes recomendam que a quantidade seja feita por exame microscópico.

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Outra vantagem de análise bioquímica é a possibilidade de detectar a presença de leucócitos lisados que não aparecem no exame microscópico.

densidade

A capacidade renal de reabsorver seletivamente substâncias químicas essenciais e água a partir do filtrado glomerular é uma das funções mais importantes do organismo.

O complexo processo de reabsorção, muitas vezes, é a primeira função renal a se tornar deficiente; por isso, a avaliação da capacidade de reabsorção renal é um componente necessário do exame de urina (sumário).

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CAPÍtuLo 5Exame Microscópico da urina

introdução

O exame do sedimento microscópico da urina é importante para avaliação do estado funcional do rim. Durante a análise, pode-se verificar a presença ou evolução de infecções; doenças e traumas do trato urinário. Além disso, certos resultados, como a presença de cristais anormais, podem sugerir uma desordem metabólica.

É de extrema valia que todas as amostras de urina sejam analisadas o mais breve possível para evitar a deterioração celular e multiplicação de bactérias ou de outro micro-organismo.

A amostra a ser analisada deverá ser recente e obtida conforme solicitação médica: em frasco limpo e devidamente identificado. Os elementos que compõem o sedimento urinário podem sofrer diversas mudanças estruturais, devido a mudança de pH, decomposição bacteriana, baixa densidade (urinas muito diluídas), alterações provocadas por medicações e até mesmo pelo tipo de dieta.

Portanto, o procedimento é meticuloso e cuidadoso, a fim de evitar possíveis falhas que, posteriormente, venham comprometer o diagnóstico clínico.

A melhor maneira pela qual o exame microscópico é realizado tem que ser consistente, incluindo a observação de, no mínimo, dez campos em menor e maior aumento (100 e 400x). A observação em menor aumento tem por objetivo avaliar a disposição dos elementos, a composição geral do sedimento e a presença ou não de cilindros. A identificação e contagem de todos os elementos presentes são realizadas em aumento de 400x.

Componentes do Sedimento

Hemácias

A presença de hemácias (Figura 2) na urina possui grande relação com lesões na membrana glomerular ou nos vasos do sistema urogenital. A observação de hematúria pode ser essencial para diagnóstico de cálculo renal.

Figura 2 – Hemácias

Fonte: <http://tecnicasparaestudos.blogspot.com.br/2008/06/hematria-eliminao-de-um-nmero-anormal.html>. acesso em: 2 out. 2012.

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As hemácias são estruturas que podem ser confundidas, por exemplo, com células leveduriformes. Possuem forma de discos bicôncavos ou esféricos e sem núcleo.

Aquelas de tamanhos variáveis e que têm protrusões celulares são denominadas dismórficas e aparecem mais em casos de hemorragia glomerular. Hemácias dismórficas também podem ser encontradas nas amostras de pacientes que realizaram exercícios físicos intensos.

Hemácias devem ser avaliadas quanto à quantidade e morfologia (presença ou ausência de dismorfismo eritrocitário). A célula mais relacionada com a hemorragia glomerular é o acantócito (Figura 3).

Figura 3 – acantócito

Fonte: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1676-24442005000200005>. acesso em: 2 out. 2012.

Leucócitos

Os leucócitos (Figura 4) são os glóbulos brancos; já os piócitos constituem os leucócitos degenerados resultantes da luta contra infecção microbiana.

Diferente das hemácias, os leucócitos são mais facilmente visualizados e identificados por apresentarem grânulos citoplasmáticos e núcleos lobulados.

Figura 4 – Leucócitos

Fonte: <http://biomedicinafacil.blogspot.com.br/>. acesso em: 2 out. 2012.

A presença de leucócitos na urina costuma indicar que há atividade inflamatória nas vias urinárias. Em geral, sugere infecção urinária, mas pode estar presente em várias outras situações, como traumas, drogas irritativas ou qualquer outra inflamação não causada por um agente infeccioso.

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Células Epiteliais

Como as células epiteliais (Figura 5) provêm do tecido de revestimento do sistema urogenital é bastante comum encontrá-las nos exames de urina. Em geral são registradas como raras, moderadas e numerosas.

Figura 5 – célula Epitelial

Fonte: <http://www.biomedicinapadrao.com/2010_05_01_archive.html>. acesso em: 2 out. 2012.

Essas células originam-se das vias urinárias baixas e altas, podendo estar aumentadas em várias infecções do trato genital. Porém, em urinas de mulheres estarão presentes em quantidades variáveis, sendo mais intensamente durante a gestação.

Células menos comuns no sedimento urinário são as da bexiga e do túbulo renal, que, por sua vez, podem ser indicadoras de doença renal.

Cilindros

Presença de cilindros na amostra de urina pode representar um grave prognóstico, tornando sua investigação obrigatória, pois são os únicos elementos exclusivamente renais encontrados no sedimento urinário.

Os fatores importantes na formação de cilindros são a concentração e a natureza da proteína na urina tubular, a concentração de solutos dialisáveis como os sais e a ureia, e a acidez da urina.

A glicoproteína de Tamm-Horsfall é o principal componente dos cilindros; é excretada pelas células dos túbulos renais.

Hialinos

Os cilindros hialinos (Figura 6) são mais frequentemente encontrados e são constituídos quase que inteiramente por proteína de Tamm-Horsfall. Seu achado anormal pode acontecer em casos de desidratação, exposição ao calor, estresse emocional, e após a realização de exercício físico intenso.

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Figura 6 – cilindro Hialino

Fonte: <http://www.flickr.com/photos/panchovaras/6356483931/>. acesso em: 2 out. 2012.

São incolores e têm um índice de refringência semelhante ao da urina; portanto, podem passar despercebidos se as amostras forem analisadas com muita luminosidade. Contudo, o ideal é abaixar o condensador do microscópio para uma visualização mais eficaz.

Quando seu número se encontra elevado, assume um significado clínico de glomerulonefrite; pielonefrite; doença renal crônica; e insuficiência cardíaca congestiva.

Hemáticos

A presença de cilindros hemáticos (Figura 7) indica que o sangramento é proveniente do interior do néfron. São facilmente reconhecidos por serem refringentes e terem uma cor que varia do amarelo ao marrom.

Figura 7 – cilindro Hemático

Fonte: <http://www.infobioquimica.com/wrapper/cdInterpretacion/te/bc/295.htm>. acesso em: 2 out. 2012.

Esse tipo de cilindro é formado, no túbulo, por aglutinação das hemácias. Sua presença indica diminuição do fluxo urinário tubular e está relacionada com os processos de glomerulites.

Os sedimentos que contêm cilindros hemáticos também devem conter hemácias livres.

Leucocitários

Os cilindros leucocitários (Figura 8) têm sempre origem renal e são indicativos de doença renal intrínseca, observados com maior frequência na pielonefrite, porém ocorrem em qualquer tipo de inflamação dos néfrons. São formados por leucócitos entrelaçados em uma matriz proteica.

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Figura 8 – cilindro Leucocitário

Fonte: <http://professorwellington.zip.net/>. acesso em: 2 out. 2012.

Esses cilindros são refringentes, com grânulos e, a menos que tenham sido desintegrados, serão visíveis os núcleos multilobulados. A observação de leucócitos livres no sedimento também ajudará na sua identificação.

de Células Epiteliais

Os cilindros de células epiteliais (Figura 9) se formam devido às fibrilas da proteína de Tamm-Horsfall se prenderem às células tubulares.

Figura 9 – cilindro de célula Epitelial

Fonte: <http://www.flickr.com/photos/ignacio_diez/3425704865/in/set-72157615467386820>. acesso em: 2 out. 2012.

Esse tipo de cilindro é acompanhado por cilindros hemáticos e leucocitários, pois tanto a glomerulonefrite quanto a pielonefrite produzem lesão tubular. A identificação é facilitada por microscopia de fase.

granulares

Os cilindros granulares (Figura 10) – finos e/ou grosseiros – são formados pela degeneração dos elementos celulares em seu interior.

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Figura 10 – cilindro Granular

Fonte: <http://carlasofiacruz.com/microscopia-em-amostras-de-urinas>. acesso em: 2 out. 2012.

É frequente observá-los ao lado de cilindros hialinos após períodos de estresse e de exercícios físicos vigorosos.

Céreos

Os cilindros céreos (Figura 11) são refringentes, com textura rígida e, por isso, se fragmentam ao passar pelos túbulos.

Figura 11 – cilindro céreo

Fonte: <http://carlasofiacruz.com/microscopia-em-amostras-de-urinas>. acesso em: 2 out. 2012.

Sua presença é indicativa de extrema estase urinária.

Adiposos

Os cilindros adiposos (Figura 12) são formados pela agregação à matriz, de gotículas lipídicas livres, de corpos gordurosos ovais e de lipídios provenientes da desintegração destes.

Figura 12 – cilindro adiposo

Fonte: <http://pt.scribd.com/doc/72187014/56970958-analise-do-Sedimento-Urinario>. acesso em: 2 out. 2012.

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São refringentes e contêm gotículas de gordura na cor marrom-amarelada.

Largos

A presença dos cilindros largos (Figura 13) indica acentuada diminuição da função renal, com tendência à uremia. Muitas vezes esse cilindro é chamado de “Cilindro da Insuficiência Renal”.

Figura 13 – cilindro Largo

Fonte: <http://www.flickr.com/photos/ignacio_diez/3509768157/>. acesso em: 2 out. 2012.

Por serem moldados pelos túbulos contorcidos distais, o seu tamanho pode variar à medida que a doença altera a estrutura tubular.

Bactérias

A urina presente na bexiga não contém flora bacteriana, mas sistematicamente se contamina com germes da flora normal da uretra e dos órgãos genitais.

Aquelas amostras que ficam à temperatura ambiente por tempo prolongado podem conter quantidades detectáveis de bactérias, que, na verdade, representam apenas a multiplicação dos organismos contaminantes.

Os laboratórios só registram a presença de bactérias (Figura 14) quando elas forem observadas em amostras recém-colhidas e em conjunto com leucócitos.

Figura 14 – Bactérias

Fonte: <http://laboratoriovetuff.blogspot.com.br/2010/11/sedimentoscopia.html>. acesso em: 2 out. 2012.

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Leveduras

As leveduras (Figura 15) são ovoides e podem ser observadas com brotamento ou em cadeia (hifas).

Figura 15 – células Leveduriformes e Hifa

Fonte: <http://www.menarinidiag.pt/produtos/sedimento_urinario>. acesso em: 2 out. 2012.

Em pacientes com diabete mellitus podem ser visualizadas as leveduras. Já no sedimento urinário das mulheres com candidíase, a mais comumente encontrada é a Candida albicans.

Parasitas

Os protozoários do tipo Trichomonas (Figura 16) são os mais comumente encontrados no sedimento urinário, devido à contaminação por secreções vaginais.

Figura 16 – Trichomonas sp

Fonte: <http://www.medicacentar.info/images/trich7.JpG>. acesso em: 2 out. 2012.

É um organismo flagelado, sendo facilmente identificado devido a seu movimento rápido no campo microscópico. É transmitido sexualmente. Além de provocar infecção do trato urinário, pode causar infecção de vias superiores quando não tratada.

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Espermatozoides

Os espermatozoides (Figura 17) são encontrados na amostra de urina após relações sexuais ou em casos de ejaculação noturna.

Figura 17 – Espermatozoides

Fonte: <http://draalessandramatos.com.br/causas-e-investigacao.php>. acesso em: 2 out. 2012.

Somente deve ser mencionado em urinas masculinas; caso contrário, não mencionar a presença.

Muco

O muco (Figura 18) encontrado na maioria das urinas é formado pela precipitação de mucoproteínas e são compostos de fibrinas.

Figura 18 – Filamentos de muco

Fonte: <http://www.biomedicinapadrao.com/2010_05_01_archive.html>. acesso em: 2 out. 2012.

Aparece em forma de rede, dando uma ideia de teia de aranha, e pode estar aumentado nas uretrites. Deve-se tomar cuidado para não confundi-lo com cilindros hialinos.

Cristais

Embora algumas formações cristalinas sejam normais (Tabela 2), a presença de cristais no sedimento urinário pode, em determinados casos, estar ligada ao aparecimento de cálculo renal. A formação dos cristais se dá pela precipitação dos sais da urina submetidos a alterações de pH, temperatura ou concentração, o que afeta sua solubilidade.

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Em urinas ácidas são encontrados: uratos amorfos, oxalato de cálcio, ácido úrico, além de leucina, tirosina, cistina, e ácido hipúrico. A coloração varia do amarelo ao castanho-avermelhado. São várias as formas: losangular, rosetas, cunhas e agulhas.

Nas urinas alcalinas são encontrados: fosfatos amorfos, fosfato triplo, carbonato de cálcio e fosfato de cálcio. As formas são: prismas, granulares, placas, halteres e esferas.

A identificação de cristais em amostras com pH neutro pode ser difícil, pois os mesmos que normalmente são encontrados em urinas classificadas como ácidas ou alcalinas podem também estar presentes em urina neutra.

A principal razão ao realizar identificação desse tipo de elemento na urina é detectar a presença de alguns tipos anormais (Tabela 3), que podem representar certos distúrbios, como doenças hepáticas, erros inatos do metabolismo, ou lesão renal causada pela cristalização de metabólitos de drogas nos túbulos.

tabela 2 – cristais normais encontrados na urina

Cristal pH Cor Clínica Aparência

Urato Amorfo ÁcidoCor de Tijolo ou

Marrom-amareladoAmostras

Refrigeradas

Oxalato de Cálcio

Ácido / Neutro (Alcalino)

Incolor (“Envelopes”)

Intoxicação com Produtos Químicos ou Cálculos Renais

Ácido Úrico Ácido Marrom-amarelado

Pacientes Submetidos à

Quimioterapia e Gota

Fosfato AmorfoAlcalino

NeutroBranco-incolor

Após Refrigeração da Amostra

Fosfato Triplo AlcalinoIncolor (“Tampa de

Caixão”)

Associado a Bactérias que

Metabolizam Ureia

Carbonato de Cálcio

Alcalino Incolor (“Halteres”)Sem Significado

Clínico

Fosfato de Cálcio

Alcalino

NeutroIncolor Cálculos Renais

Biurato de Amônio

AlcalinoMarrom-

amarelado (“Maçãs Espinhosas”)

Produzido por Bactérias que Metabolizam a

Ureia

Fonte: StRaSINGER, S.K. uroanálise e Fluidos Biológicos. 3. ed. São paulo: premier, 2000, p. 93.

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tabela 3 – cristais anormais encontrados na urina

Cristal pH Cor Clínica Aparência

LeucinaÁcido / Neutro

AmareloNecrose Hepática Aguda e Difusa

TirosinaÁcido / Neutro

Incolor / Amarelo Hepatopatia Grave

Cistina Ácido IncolorErro Metabólico

Congênito

Ácido Hipúrico Ácido Amarelo

Colesterol ÁcidoIncolor (“Placas Chanfradas”)

Síndrome Nefrótica

Bilirrubina Ácido Amarelo Hepatopatias

SulfonamidaÁcido / Neutro

VerdePacientes Mal Hidratados = Lesão Tubular

AmpicilinaÁcido / Neutro

IncolorIngestão

Insuficiente de Líquidos


Artefatos

Os artefatos são encontrados em urinas coletadas em frascos sujos ou em condições impróprias. O que mais confunde são as gotículas de óleo e os grânulos de amido (Figura 19), que nada mais são que o pó do talco das luvas utilizadas.

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Figura 19 – artefatos (Grânulos de amido)

Fonte: <http://www.abq.org.br/cbq/2008/trabalhos/13/13-200-4527.htm>. acesso em: 2 out. 2012.

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CAPÍtuLo 6Controle de qualidade em urinálise

introdução

O termo “Controle de Qualidade (CQ)” designa todo um processo, cujo fim é assegurar a qualidade do atendimento ao paciente. Nos laboratórios de análises clínicas, qualquer programa de CQ deve incluir técnicas de CQ na coleta e na manipulação das amostras, na realização de reações e provas, na regulagem e manutenção dos instrumentos, no registro dos resultados, na atuação e nos requisitos do pessoal técnico, na segurança e na existência de uma documentação que comprove a observância do programa.

História e Significado

A análise microscópica da urina tem por finalidade detectar e identificar os elementos insolúveis, para cuja presença contribui o sangue, os rins, a parte inferior do sistema urogenital e a contaminação externa. Esses elementos são as hemácias, os leucócitos, os cilindros, as células epiteliais, as bactérias, as leveduras, os parasitas, o muco, os espermatozoides, os cristais e os artefatos. Portanto, o exame do sedimento urinário deverá compreender tanto a identificação quanto a quantificação dos elementos encontrados.

A microscopia é a parte mais demorada a ser feita na análise da urina. Porém, sua realização é um auxiliar valioso no diagnóstico. Sua fidedignidade por meio da padronização das técnicas, do aprimoramento do controle de qualidade e a educação constante do pessoal técnico ainda tem sofrido muitos investimentos a fim de obter melhoras.

Metodologia

A análise microscópica passa por diversas variações metodológicas, entre as quais o modo de preparo do sedimento, a quantidade exata de sedimento analisado, os métodos e os equipamentos utilizados para tornar o material visível e a forma como os resultados são registrados.

Hoje existem sistemas comercializados que padronizam o exame de microscopia. A comparação feita entre diversos desses sistemas mostraram diferenças físicas importantes, mas todos propiciam maior padronização do sedimento do que o método convencional.

Independentemente de o laboratório utilizar ou não o sistema comercializado, é recomendado que se adote a seguinte metodologia.

1. As amostras examinadas devem ser recentemente e/ou corretamente conservadas.

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2. Deve-se homogeneizar a amostra e separar uma alíquota dela. Caso a urina apresente turbidez devido à presença de cristais, como uratos, recomenda-se dissolvê-los por aquecimento.

3. Transferir 10 mL de urina para um tubo de ensaio cônico graduado. Considera-se o volume ideal de 12 mL, pois assim todas as áreas de análise das tiras reativas podem ser imersas.

4. Centrifugar o tubo a 2.000 RPM (Rotações Por Minuto) por 5 minutos. Evitar centrifugação demorada para não causar compactação dos elementos, nem deformação dos cilindros.

5. Desprezar o sobrenadante, de modo que o sedimento permaneça com 1 mL de volume final.

6. Homogeneizar bem o sedimento e passar uma gota para uma lâmina de vidro. As gotas devem ter tamanho uniforme, sendo suficientemente pequenas para não transbordar da lâmina. Se a quantidade de líquido for excessiva, os elementos mais pesados, como os cilindros, serão empurrados para fora da área visível quando realizar a colocação da lamínula.

7. Espalhar o sedimento de maneira uniforme e cobri-lo com uma lamínula, evitando a formação de bolhas.

8. Levar ao microscópio e percorrer toda a lamínula com a objetividade de pequeno aumento (10x) e com o condensador baixo. Verificar a distribuição dos elementos e a presença de cilindros, muco e trichomonas. Os cilindros costumam estar nas bordas da lamínula.

9. Passar para a objetiva de maior aumento (40x), aumentar a intensidade da luz, levantar um pouco o condensador e, então, efetuar a contagem por campo microscópico, anotando a média.

10. Ao se utilizar microscopia de iluminação direta deve-se ter o cuidado de reduzir a quantidade de luz, já que muitos dos componentes do sedimento têm índice de refringência semelhante ao da urina e não serão visualizados com a luz forte.

11. A terminologia usada no registro dos resultados pode variar de um laboratório para outro, mas deve ser invariável num mesmo laboratório.

12. A correlação dos resultados da microscopia deve ser feita com os resultados dos exames físicos e bioquímicos para assegurar a precisão do registro dos dados obtidos. As amostras, cujos resultados não apresentarem correlações, deverão ser reexaminadas para verificação de erros técnicos e de transcrição.

Controle de qualidade (Cq)

Cada etapa da análise a ser realizada deverá conter informações específicas sobre: tipo; preparação; manuseio; frequência de uso; níveis de tolerância; e métodos de transcrição dos resultados.

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Existem vários métodos de CQ para averiguar a reatividade das tiras reagentes de urina. Como os comercializados não abrangem os componentes do sedimento para aferição da análise microscópica, é preciso utilizar aferidores próprios.

» Cada turno matinal escolhe uma amostra de volume suficiente para servir de amostragem.

» Depois de realizada a análise matinal, a amostra deverá ser refrigerada para ser submetida a uma análise completa pelos turnos seguintes.

» Os resultados serão comparados.

Antes da análise, deve-se aguardar que a amostra atinja a temperatura ambiente. Enquanto não estiver sendo utilizada, deverá ficar acondicionada em refrigerador. Essa é uma maneira barata de inspecionar o desempenho.

Os resultados do CQ dependem inteiramente do pessoal que o realiza e o inspeciona. Os envolvidos nessa etapa devem compreender a importância desse serviço, e o programa tem que ser encarado como uma experiência de aprendizado e não como uma ameaça.

Em cada setor do laboratório, deve estar à disposição dos funcionários um material de consulta atual, a fim de permitir sua atualização constante. É essencial que a área de trabalho seja de tamanho adequado à rotina, que esteja sempre organizada e seja segura para a boa qualidade do trabalho e ânimo do pessoal. Em todos os momentos devem ser tomadas as devidas medidas de segurança na manipulação dos líquidos biológicos.

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unidAdE iioutroS FLuidoS BioLÓgiCoS

CAPÍtuLo 7Fluidos Serosos

introdução

O Líquido Seroso (LS) é aquele situado nas cavidades fechadas do organismo com a função de lubrificá-las, já que as superfícies entram em contato durante o movimento. Essas cavidades (pleural, pericárdica e peritoneal) são revestidas por duas membranas conhecidas como serosas. Uma delas reveste as paredes da cavidade (membrana parietal) e a outra cobre os órgãos do interior da cavidade (membrana visceral) (Figura 20).

Figura 20 – Exemplo do espaço pleural que contém o líquido seroso

Fonte: <http://www.derramepleural.com/sistema-respiratorio-anatomia.html>. acesso em: 3 out. 2012.

Normalmente, a quantidade do líquido seroso é pequena, pois as velocidades de produção e de reabsorção são proporcionais. O derrame desses líquidos é classificado em transudatos e exsudatos.

Transudatos são resultantes de um processo mecânico no qual ocorre um distúrbio sistêmico que resulta em um rompimento do equilíbrio entre filtração e reabsorção do líquido.

Exsudatos provêm de processos inflamatórios, ocorrendo, assim, comprometimento das membranas, inclusive infecções e neoplasias.

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OUTROS FLUIDOS BIOLÓGICOS │ UNIDADE II

quadro 3 – comparação entre análises do transudato e Exudato

Análises Transudato Exsudato

APARÊNCIA Transparente Opaco

DENSIDADE < 1,015 > 1,015

PROTEÍNA TOTAL < 3,0 G/dL > 3,0 G/dL

PROTEÍNAS, RELAÇÃO LÍQUIDO/SORO < 0,5 > 0,5

DESIDROGENASE LÁTICA (DHL) < 200 UI > 200 UI

LDH SÉRICA: RELAÇÃO LÍQUIDO/SORO < 0,6 > 0,6

CONTAGEM CELULAR < 1000/ uL > 1000/uL

COAGULAÇÃO ESPONTÂNEA Ausente Possível

Fonte: <http://www.slideshare.net/nettda/lquidos-serosos>. acesso em: 27 set. 2012.

Coleta

Os líquidos serosos são colhidos por aspiração com agulha nas respectivas cavidades. Os procedimentos são conhecidos como:

» toracocentese: líquido pleural;

» pericardiocentese: líquido pericardial; e

» paracentese: líquido peritoneal.

Geralmente, a quantidade colhida de cada líquido é grande para que cada alíquota fique disponível em cada seção do laboratório.

Para a contagem celular é necessária uma amostra com anticoagulante; para a cultura, um tubo estéril; e para as análises bioquímicas, uma amostra heparinizada. Também é preciso colher uma amostra não heparinizada para a observação de coagulação espontânea.

Análise

Líquido Pleural

Sua cor é transparente e amarelo-claro. A turvação em geral está ligada à presença de leucócitos e indica infecções bacterianas, tuberculose ou distúrbio imunológico como artrite reumatoide.

A presença de sangue pode significar lesão traumática (hemotórax), lesão na membrana (como nas neoplasias), ou pode decorrer de aspiração traumática. O encontro de neutrófilos significa que há uma infecção bacteriana; já a visualização de linfócitos será sugestivo de tuberculose ou neoplasia.

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UNIDADE II │ OUTROS FLUIDOS BIOLÓGICOS

Glicose baixa está associada à tuberculose, inflamação reumatoide e neoplasia. Amilase elevada significa presença de pancreatite. E pH baixo se relaciona com tuberculose, neoplasia e ruptura esofágica.

Ocorre acúmulo de líquido pleural na pneumonia e carcinomas (derrames exsudatos) e também na insuficiência cardíaca (distúrbio sistêmico – produção de transudatos).

Líquido Pericárdico

Encontrado entre as membranas pericárdicas. Normalmente é pequena a quantidade de líquido (10 a 50 mL).

Sua coloração é transparente e amarelo-claro. O líquido encontra-se turvo nas infecções e neoplasias. Nos distúrbios metabólicos, o líquido aspirado é transparente.

Os derrames ocorrem por infecção (pericardite), neoplasias ou comprometimento metabólico.

Valores elevados de leucócitos indicam infecção, mais especificamente endocardite bacteriana.

Níveis baixos de glicose indicam infecção bacteriana e neoplasia.

Líquido Peritoneal

O acúmulo de líquido na cavidade peritoneal é chamado ascite, por isso esse líquido é comumente denominado ascítico e não peritoneal.

Assim como os líquidos pleural e pericárdico, o ascítico é transparente e amarelo-claro. A turvação pode indicar peritonite e até mesmo cirrose.

Líquidos turvos indicam infecções; líquidos esverdeados são encontrados quando há derrame biliar.

Valores elevados de hemácias podem indicar traumatismo hemorrágico, enquanto que valores elevados de leucócitos podem indicar cirrose, peritonite bacteriana.

Glicose baixa está relacionada à peritonite tuberculosa e neoplasia. Amilase elevada pode indicar quadros de pancreatite ou perfuração gastrintestinal. Ureia ou creatinina elevadas podem significar ruptura da bexiga. E fosfatase alcalina elevada pode se associar à perfuração intestinal.

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CAPÍtuLo 8Fluido Sinovial

introdução

O Fluido Sinovial ou Líquido Sinovial (LS) tem a função de proteger, nutrir e lubrificar as cartilagens não vascularizadas das articulações (Figura 21). Derivado do plasma sanguíneo por ultrafiltração e enriquecido de mucoproteínas secretadas pelos sinoviócitos do tecido sinovial, esse líquido apresenta-se normalmente límpido e transparente, de cor amarelada, contendo 2 g/dL de proteínas isentas de fibrinogênio (não coagula espontaneamente) e não apresenta cristais.

Em termos de etiologia, a análise do LS é usada para classificar distúrbios articulares.

Em casos patológicos, o volume do LS pode aumentar devido à elevação da permeabilidade capilar. Nos casos de traumatismos, hemácias estão presentes e o número de leucócitos é maior do que o normal.

Figura 21 – Líquido Sinovial

Fonte: <http://pilatessaocaetanodosul.blogspot.com.br/2012/02/articulacoes-sinoviais.html>. acesso em: 3 out. 2012.

O aumento na quantidade das proteínas totais está relacionado com a gravidade de afecções das articulações e, principalmente, de artrites e doenças reumáticas, em que a análise dos constituintes do LS encontra aplicação diagnóstica e prognóstica.

Coleta

A amostra geralmente recebida pelo laboratório é aspirada do joelho com agulha, num procedimento chamado Artrocentese, realizada em condições de esterilidade estrita.

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A quantidade normal de LS contida na cavidade articular do joelho é inferior a 3,5 mL, aumentando nos distúrbios articulares.

O LS deve ser colhido em condições estéreis e em frasco com e sem anticoagulante. O mais utilizado é a heparina ou o EDTA líquido. Esses anticoagulantes evitam a presença de artefatos que poderiam prejudicar a análise da amostragem.

Em amostras patológicas pode haver fibrinogênio em quantidade aumentada; por isso, é recomendável que se colham amostras com anticoagulante para as análises citológica e bioquímica, e sem anticoagulante para a análise microbiológica, respectivamente.

O paciente deve estar de jejum de, no mínimo, 6 horas, de forma a permitir um equilíbrio da glicose do plasma com a do LS. Deve ser colhida uma glicemia de jejum. O LS pode fornecer informações úteis para o diagnóstico das seguintes situações: suspeita de infecção (artrite supurativa aguda), artrite devido a ácido úrico (gota) ou a pirofosfato de cálcio (pseudo-gota) e diagnóstico diferencial de artrite.

Análise

A análise do LS começa pela determinação do volume total colhido. A aparência e coloração são observadas em um tubo transparente contra um fundo branco. A leucocitose e a presença de cristais e gotas de gordura, ou outras células degeneradas, podem produzir um aspecto turvo. A coloração avermelhada produzida pela presença de sangue deve ser diferenciada entre coleta traumática e condições patológicas, como fratura, atingindo a superfície articular, tumor, artrite traumática, artropatia neurogênica, artrite hemofílica, entre outras.

A viscosidade é avaliada grosseiramente deixando-se o fluido percorrer a partir da ponta de uma seringa, sendo um fio ininterrupto de 4 a 6 cm considerado normal. Estará diminuída em condições inflamatórias e nas efusões traumáticas rápidas. Pelo Método de Ropes, a adição de ácido acético causa a formação de um coágulo que pode ser avaliado como:

» bom = coágulo sólido;

» regular = coágulo mole;

» pobre = coágulo friável; e

» ruim = coágulo ausente.

O valor da glicose dosada é inferior em cerda de 0 a 10 mg/dL à do sangue. Irá encontrar-se diminuída nas artrites bacterianas (incluindo a tuberculosa). O aumento da concentração de proteínas pode ocorrer em casos de gota, artrite reumatoide e artrite séptica, refletindo tanto o aumento da permeabilidade vascular como a síntese de imunoglobulinas (anticorpos).

A análise imunológica pode ser feita pela determinação do fator reumatoide, que, embora inespecífico, esteja presente em cerca de 60% dos pacientes com artrite reumatoide. A detecção de Adenosina Deaminase (ADA) em concentração elevada é indicativa da tuberculose.

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A avaliação microscópica inclui a contagem celular total e diferencial, que podem ser efetuadas por meio da contagem celular em câmara de Neubauer, seguida da análise de distensão corada por corantes do tipo Leishman ou May-Grünwald-Giemsa. Um microscópio de luz polarizada deve ser usado para a avaliação da presença de cristais. Qualquer cristal presente no líquido sinovial é considerado anormal, sendo muito comuns os cristais de ácido úrico, associados ao acometimento por Gota.

As provas microbiológicas devem sempre incluir a coloração de Gram e, sempre que a tuberculose for suspeita, a coloração de Ziehl-Neelsen. A cultura é positiva na maioria das atrites não gonocóccicas, mas a Neisseria gonorrhoeae é isolada em apenas cerca de 50% dos casos positivos. A cultura para Mycobacterium tuberculosis é positiva em cerca de 80% dos casos. Esse germe pode também ser detectado por meio de técnicas de biologia molecular.

quadro 4 – células e Inclusões observadas no Líquido Sinovial

Célula/Inclusão Descrição Significado

Neutrófilos Leucócitos polimorfonuclearesInfecção bacteriana

Inflamação provocada por cristais

Linfócitos Leucócitos mononucleares Inflamação não bacteriana

Macrófagos (Monócitos)Grandes leucócitos mononucleares, que podem ser

vacuolados

Normal

Infecções virais

Células da Membrana Sinovial

Semelhantes a macrófagos, mas podem ser multinucleados Normal

Células de Reiter Macrófagos vacuolados com neutrófilos fagocitadosSíndrome de Reiter

Inflamação inespecífica

Células RA (Ragócito)Neutrófilos com grânulos citoplasmático escuro, contendo

complexos imunes

Artrite reumatoide

Inflamação imunológica

Células de Cartilagens Grandes células multinucleadas Osteoartrite

Corpos

Riciformes

A olho nu lembra arroz polido

Ao microscópio assemelha-se com colágeno e fibrina

Tuberculose

Artrite reumatoide e bacteriana

Gotículas de Gordura Glóbulos intracelulares e extracelulares refringentes Traumatismo

Hemossiderina Inclusões com aglomerados de células sinoviais Sinovite vilonodular pigmentada


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CAPÍtuLo 9Fluido Seminal (Sêmen)

introdução

Líquido seminal é a parte do sêmen sem espermatozoides. Esse fluido limpa o canal da uretra, diminuindo o pH ácido da urina para que não contamine o esperma e mate os espermatozoides; assim, facilita que a ejaculação saia forte, para alcançar o útero o mais rápido possível. Tem em sua composição secreções da vesícula seminal (80%), da próstata e glândula bulbouretral, além de muito componente proveniente do epidídimo e testículos.

O exame a ser realizado para análise do líquido seminal é o espermograma. As principais razões para sua avaliação são:

» avaliação de casos de infertilidade; e

» estado de pós-vasectomia.

O sêmen é composto por quatro frações provenientes de:

a. glândulas bulbouretrais;

b. testículos e epidídimos;

c. opróstata; e

d. vesículas seminais.

Essas frações diferem-se em termos de composição e, para que o líquido seja normal, deve haver mistura delas durante a ejaculação. Como a composição das frações do sêmen é variável, sua coleta deverá ser bem feita para que a análise/avaliação da fertilidade masculina seja precisa. Portanto, para isso os pacientes devem receber orientações claras e detalhadas sobre a obtenção do material.

Apesar de a fertilização poder ser efetuada por um único espermatozoide, a quantidade de espermatozoides presentes no sêmen é um dado valioso para medir a fertilidade.

Coleta

A amostra é coletada por meio da masturbação. O local a ser coletada é em frasco estéril, após 3 dias (no mínimo) até 5 dias (no máximo) de abstinência sexual, período em que também não deve se masturbar, pois a quantidade e qualidade do esperma é afetada pela quantidade de vezes que o homem ejacula. O exame é realizado sempre pela parte da manhã. O paciente deverá inicialmente lavar bem as mãos com água e sabão antes de entrar para realizar a coleta.

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Não é recomendado o uso de preservativos durante a coleta, pois podem conter substâncias espermicidas, favorecendo um resultado sem qualidade e certamente errado.

Normalmente, há revistas e/ou vídeos eróticos que facilitam a coleta do material. Deve-se evitar perda do sêmen, à custa de ser necessária uma nova coleta.

Preferencialmente, a amostra deverá ser colhida no laboratório; porém, como existem casos especiais, a coleta poderá ser autorizada em domicílio, desde que o paciente mantenha o frasco contendo o sêmen em temperatura ambiente e não demore mais do que uma hora para entregar ao laboratório. Um dos parâmetros que deverá ser anotado é a hora exata do término da coleta.

As amostras recentes são coaguladas e devem-se liquefazer nos 30 minutos seguintes após a coleta; portanto, conclui-se que a hora em que foi realizada a obtenção da alíquota é de extrema importância para a avaliação da sua liquefação. A análise não pode ser iniciada enquanto a liquefação não tiver ocorrido.

Análise

Sempre serão avaliados os seguintes parâmetros nos casos de fertilidade e/ou infertilidade: volume, viscosidade, pH, contagem do número de espermatozoides, motilidade, morfologia e viabilidade dos espermatozoides.

Volume

O volume normal é de 2,0 a 5,0 mL. Para verificar essa medida, deve-se despejar o conteúdo do frasco em um tubo cônico graduado. Juntamente com a inversão da amostra pode-se avaliar a viscosidade, sendo que, se estiver normal, a alíquota gotejará no recipiente e não se mostrará aglutinada ou filamentosa.

Valores abaixo de 2,0 mL podem representar fatores obstrutivos, como agenesia de deferentes, agenesia de vesículas seminais, fibrose cística, obstrução pós-cirurgias de próstata e obstruções pós-infecções. Podem também mostrar ejaculação retrógrada (para a bexiga) em casos de pacientes com Diabetes, lesão medular ou doenças neurológicas.

pH

O pH normal é ligeiramente alcalino, variando entre 7,3 e 8,3. Caso a relação entre o líquido prostático e o seminal esteja elevada, o pH poderá ser mais ácido.

Isso é muito importante quando ocorre a deposição do sêmen no fundo da vagina em uma relação sexual. O pH da vagina é muito ácido (ao redor de 4,0). Ao encontrar esse ambiente hostil, o sêmen básico “neutraliza” a acidez da vagina, mantendo os espermatozoides vivos.

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número de Espermatozoides

Com relação à quantidade do número de espermatozoides, os valores normais geralmente vão de 20 a 160 milhões por mililitro, sendo consideradas limítrofes as quantias entre 10 e 20 milhões por mililitro.

O espermograma é feito diluindo-se a amostra e concentrando as células na Câmara de Neubauer (Figura 22). Em um dos métodos mais usados, realiza-se a diluição da amostra em 1:20 e, em seguida, faz a contagem do número de espermatozoides nos cinco quadrantes destinados à contagem dos eritrócitos ou nos dois quadrantes destinados aos leucócitos. A questão da quantidade da diluição e do número de quadrantes a serem contados varia de um laboratório para outro.

Figura 22 – câmara de Neubauer

Fonte: <http://metodoslabideanellydiazpuentes.blogspot.com.br/2009/11/conteo-de-celulas-en-camara-de-neubauer.html>. acesso em: 28 set. 2012.

Contudo, a diluição do sêmen antes de realizar a contagem é essencial para promover a imobilização dos espermatozoides. Geralmente, o diluente tradicional contém bicarbonato de sódio e formalina (formol). Mas antes de introduzir o diluente na amostra, deve-se tomar cuidado para não contaminar a amostra com ele, a fim de, antes, determinar a motilidade.

A baixa contagem dos espermatozoides pode ser causada por falta do meio de nutrição, normalmente produzido pelas vesículas seminais. Isso significa que há ausência ou deficiência de frutose na amostra.

Motilidade

Depois de chegarem ao colo do útero, os espermatozoides precisam deslocar-se por meio das tubas uterinas e alcançar o óvulo; portanto, trata-se de uma avaliação subjetiva a ser realizada por exame microscópio da amostra não diluída, em que se determina a porcentagem de espermatozoides com motilidade ativa.

A porcentagem e a qualidade da motilidade devem ser determinadas em cada campo e, então, registrar uma média desses resultados. É considerada normal uma motilidade mínima de 50 a 60%.

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A classificação da motilidade divide-se em:

» A = Motilidade progressiva linear rápida;

» B = Motilidade progressiva linear lenta;

» C = Não progressivos; e

» D = Imóveis.

A soma de A+B deve ser superior a 50%. Quando o valor é menor do que 50%, testes de vitalidade devem ser feitos para sabermos se os espermatozoides parados estão vivos ou não. A varicocele pode causar uma alteração de motilidade.

Morfologia

A morfologia espermática (Figura 23) deve ser avaliada periodicamente ou quando o sêmen apresentar suspeita de alterações morfológicas. No exame são avaliadas e registradas as alterações presentes em cada estrutura, separadamente. Os defeitos podem ocorrer em um dos segmentos da célula espermática ou em mais de uma estrutura, simultaneamente.

A infertilidade também pode estar associada àqueles espermatozoides morfologicamente incapazes de fertilizar. Pode-se observar a presença de espermatozoides imaturos que, por sua vez, precisam ser distinguidos dos leucócitos; são mais esféricos se comparados aos maduros e podem ou não possui cauda. Quando as formas imaturas estiverem em grande quantidade significa alguma anormalidade, pois, geralmente, os espermatozoides já amadurecem dentro do epidídimo antes de sua liberação.

Frequentemente, são avaliadas no espermatozoide:

Figura 23 – morfologia Espermática Normal

Fonte: <http://procriacaomedicamenteassistida.blogspot.com.br/2011_12_01_archive.html>. acesso em: 29 set. 2012.

Existem, porém, alterações encontradas nos espermatozoides. Entre muitas, as mais encontradas são (Figura 24):

» Piriforme: cabeça em forma de gota, com a parte afinada voltada para a peça intermediária;

» Amorfos: caracterizados por apresentarem defeitos estruturais na cabeça de forma irregular;

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» Vacuolizados;

» Bicefálico;

» Globócito;

» Defeito na peça intermediária;

» Bi e/ou Policaudal;

» Cauda curta ou Cauda dobrada;

» Cauda Enrolada;

» Macrocefálico;

» Microcefálico;

» Cabeça fusiforme;

» Cauda com grau maior que 90º; e

» Peça intermediária alongada.

Figura 24 – morfologias anormais

Fonte: <http://www.andrologiaonline.com.ar/guia-pacientes.htm>. acesso em: 29 set. 2012.

Viabilidade

Na análise de viabilidade, observa-se a quantidade, em porcentagem, de espermatozoides vivos e mortos (Figura 25).

Figura 25 – Espermatozoides vivos e mortos

Fonte: <http://colunalimiteglobal.blogspot.com.br/2011/06.html>. acesso em: 29 set. 2012.

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No procedimento mistura-se uma pequena quantidade da amostra com um corante de eosina-nigrosina, para, então, ser observado no microscópio, que dará os seguintes dados:

» Células mortas = coram-se de vermelho contra um fundo azul escuro; e

» Células vivas = estarão branco-azuladas (pois não houve a penetração da eosina).

A normalidade desse parâmetro analisado é igual ou superior a 70% de formas vivas.

Amostra de Pós-Vasectomia:

Para espermograma pós-vasectomia não há necessidade de abstinência sexual,

lembrando que o mais indicado é realizar a coleta três meses após a cirurgia ou a

critério médico.

Apenas será realizada a visualização da amostra pura para verificar ausência

de espermatozoides, indicando a eficácia ou não da cirurgia. O que os médicos

esperam é que dentro de seis meses após o procedimento cirúrgico o número de

espermatozoides já esteja zerado.

» Não é necessário realizar lâmina de vivo/morto; e

» Não é preciso diluir amostra para contagem de espermatozoides.

Caso seja encontrado um número de espermatozoides, o exame deverá ser repetido

num prazo de mais ou menos 1 mês após o primeiro.

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CAPÍtuLo 10Fluido Amniótico

introdução

O Fluido Amniótico ou Líquido Amniótico (LA) encontra-se no saco embrionário que circunda o feto, protegendo-o como um amortecedor.

É formado pelo metabolismo das células do feto, pela água que atravessa a placenta e, nos últimos estágios do desenvolvimento, pela urina do feto (por volta da 36ª semana).

A análise clínica do líquido avalia o bem-estar e a maturidade do feto. Como o líquido é produto do metabolismo fetal, os componentes fornecem informações sobre os processos metabólicos que nele estão ocorrendo e o progresso na maturação do feto.

A análise citogenética é um importante instrumento na detecção de defeitos congênitos. Sem dúvida, será cada vez mais requisitada, graças aos avanços no mapeamento cromossômico e na terapia genética.

Coleta

O LA é colhido por aspiração com agulha no saco amniótico, procedimento chamado de amniocentese (Figura 26). Trata-se de uma técnica relativamente segura que pode ser realizada no próprio laboratório.

As amostras devem ficar protegidas da luz e ser examinadas imediatamente. Necessário serem tomadas precauções especiais com as amostras destinadas à análise citogenética, pois as células devem se manter vivas para cultura em laboratório.

Figura 26 – processo de amniocentese

Fonte: <http://galactosemia208.blogspot.com.br/2008/11/diagnstico.html>. acesso em: 3 out. 2012.

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Análise

O exame de rotina mais antigo do líquido amniótico avalia a profundidade da anemia produzida no feto pela anemia hemolítica. A destruição das hemácias do feto por anticorpos presentes na circulação materna provoca o aparecimento do seu produto de degradação, a bilirrubina, no líquido amniótico. Dosando-se a bilirrubina é possível determinar o grau de hemólise e avaliar o perigo que a anemia representa para o feto.

Nos casos de ruptura prematura das membranas amnióticas pode ocorrer infecção da mãe e do feto. Nesses casos, é feita análise para detectar a presença de leucócitos, método indicativo de infecções.

A análise da alfa-fetoproteína é usada para determinar a possibilidade de distúrbios do tubo neural, como a anencefalia e espinha bífida (a pele não se fecha e o tecido fica exposto).

A alfa-fetoproteína é uma proteína sintetizada pelo fígado do feto, portanto é encontrada no líquido amniótico por ser excretada na sua urina.

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CAPÍtuLo 11Suor

introdução

Suor, também chamado de transpiração, é a perda de fluido líquido, consistido principalmente de cloreto de sódio e ureia em solução, que é secretado pelas glândulas sudoríparas na pele de mamíferos. Animais com poucas glândulas de suor, como os cachorros, conseguem resultados similares ofegando, evaporando água do revestimento molhado da cavidade oral e faringe.

Nos humanos, o suor é uma forma de excretar dejetos de nitrogênio, mas é também, e fundamentalmente, forma de regular a temperatura. A evaporação de suor da superfície da pele tem um efeito refrescante. Então, na água quente, ou quando o indivíduo sente calor por causa de exercício, mais suor é produzido. Esse fluido é aumentado por nervosismo e náusea; e diminuído por resfriados. A transpiração excessiva também é chamada de hiperidrose ou hiper-hidrose.

O suor acumulado em certas áreas do corpo humano, tais como pés, axilas e virilhas, podem ser atacados por fungos e bactérias, o que pode ocasionar odores desagradáveis. Por isso, é de extrema importância que haja uma higienização adequada desses locais. O cheiro do suor também pode variar entre as diferentes raças humanas, uma vez que a quantidade de glândulas sudoríparas pode variar entre pessoas de diferentes etnias.

Coleta

Para obter uma amostra correta de suor é bastante difícil, principalmente levando em consideração que o paciente deverá ser induzido a transpirar e que a qualidade do material pode ser prejudicada por contaminação ou evaporação.

A quantidade mínima de suor a ser coletado é de 75 mg. A obtenção da alíquota pode ser feita com o uso de almofadas de gaze e papel de filtro.

Existe um meio de evitar a coleta desse líquido – aplicando-se em eletrodo de cloreto à pele após estimulação e medindo-se a concentração diretamente. Como a quantidade de sódio presente deve ser próxima à concentração de cloreto, alguns laboratórios preferem medir ambos os parâmetros para controlar melhor a qualidade do procedimento.

Análise

A análise do suor é realizada porque a determinação do nível de eletrólitos (sódio e cloreto) pode confirmar o diagnóstico de fibrose cística, que se apresenta na infância. Trata-se de uma doença metabólica que afeta as glândulas secretoras de muco.

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Os indicadores mais comuns dessa doença são os antecedentes familiares de fibrose cística, desenvolvimento precário, obstrução intestinal no recém-nascido, bem como insuficiência pancreática ou sofrimento respiratório no lactente.

A demonstração de níveis elevados de sódio e cloreto no suor de pacientes que apresentem qualquer desses sintomas, ou todos eles, serve para confirmar o diagnóstico de fibrose cística.

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CAPÍtuLo 12Saliva

introdução

A saliva é um dos mais complexos, versáteis e importantes fluidos do corpo, que supre um largo espectro de necessidades fisiológicas. É composta por água e diversos componentes que iniciam a digestão e protegem o trato respiratório e digestório contra vírus e bactérias. Também desempenha diversas funções. Em condições ideais de saúde, o ser humano produz de 1 a 2 litros de saliva por dia.

Suas propriedades são essenciais para a proteção da cavidade bucal, do epitélio gastrointestinal e da orofaringe. Além de umedecer os tecidos moles e duros da cavidade bucal, tem função de destaque no controle da quantidade de água do organismo. Quando o corpo está com falta de água, a boca fica seca, manifestando a sede.

Coleta

Para realizar a coleta deve ser solicitado um tubo especial, sendo mais conhecido o Salivette® (Figura 27).

Figura 27 – Salivette®

Fonte: <http://www.scimart.com/product/detail/salivette-cotton-swab-wo-prep-100pack/>. acesso em: 27 set. 2012.

Preparação

A coleta deve ser feita até duas horas após o horário habitual do paciente acordar ou conforme solicitação médica. Não há necessidade de jejum após dieta leve. Se, contudo, o exame for feito após as principais refeições (almoço e jantar), deve haver um intervalo de três horas entre a refeição e a coleta.

O paciente não pode fazer tratamento dentário nas 24 horas que antecedem ao exame. Antes da coleta, é necessário ficar três horas sem escovar os dentes. É preciso serem informados todos os medicamentos em uso.

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Procedimento

» abrir o Salivette® e remover o swab;

» colocar o swab na boca estimulando a salivação;

» manter o swab durante 3 minutos ou o tempo necessário para sentir que está saturado de saliva;

» retornar o swab para a posição inicial no Salivette®; e

» fechar firmemente.

Centrifugar por 2 minutos e transferir a saliva para o tubo de transporte/alíquota (tubo padrão). O volume mínimo necessário de saliva é 1,0 mL.

Análise

A análise resulta em uma avaliação da função adrenal. O cortisol é o principal hormônio glicocorticoide produzido pelo córtex adrenal humano.

Os níveis de cortisol são regulados por meio de um balanço com o Hormônio Adrenocorticotrófico (ACTH) da pituitária e hipotálamo, respectivamente. Níveis elevados de ACTH estimulam a córtex adrenal a liberar cortisol que, ao atingir determinados níveis, suprimem o ACTH num feedback negativo. Alguns fatores fora desse eixo metabólico podem interferir no processo, como febre, inflamações, dor, stress e hipoglicemia. O cortisol e o ACTH normalmente apresentam variações circadianas com picos no período da manhã, sendo os maiores níveis encontrados em torno das 8 horas da manhã e os menores mais tarde. Assim, é aconselhável colher amostra às 8 horas para diagnóstico de insuficiência adrenal e depois das 16horas para diagnóstico de síndrome de Cushing.

Valores aumentados = síndrome de Cushing, síndromes de hipersecreção ectópica de ACTH, carcinoma ou adenoma adrenal, displasia ou hiperplasia adrenal micro ou macronodular, stress.

Valores diminuídos = insuficiência adrenocortical (síndrome de Addison), síndrome adrenogenital e hipopituitarismo.

A saliva é um líquido claro, viscoso, alcalino (pH entre 6 e 7), que contém em sua

composição: 95% de água, 3% de substâncias orgânicas e 2% de sais minerais. Além

disso, também apresenta dois tipos de secreção proteica: uma secreção serosa e

rica em ptialina, que contribui para digestão do amido; outra secreção mucosa, que

contém mucina, elemento lubrificante que facilita a mastigação e a passagem do

bolo alimentar pelo esôfago por meio da deglutição.

Para saber mais a respeito da Síndrome de Cushing, recomendamos que você pesquise

no seguinte endereço da web: <http://www.medicinanet.com.br/conteudos/

revisoes/1696/sindrome_de_cushing.htm>

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CAPÍtuLo 13Suco gástrico

introdução

A determinação laboratorial da acidez gástrica é muito importante e considerada útil para o diagnóstico e o tratamento de úlcera péptica, anemia perniciosa e na monitoração de cirurgias.

Atualmente, outros métodos estão em uso para a detecção desses distúrbios, como, por exemplo, exame endoscópico direto das lesões, técnicas radiológicas, medida dos níveis de gastrina sérica, exame citológico do conteúdo gástrico para detecção de neoplasias, exame imunológico do soro para avaliação do fator anti-intrínseco e anticorpos contra células parietais encontradas da anemia perniciosa, e eletrodos sensíveis ao pH (que transmitem a leitura do pH quando introduzidos no estômago).

A análise do suco gástrico tem por sua maior finalidade confirmar resultados obtidos por meio de outros métodos.

Coleta

A obtenção do conteúdo gástrico é realizada por intubação nasal ou oral do paciente. Para ter certeza de que a coleta foi um sucesso, a posição do tubo é verificada por exame fluoroscópico do estômago.

Durante a coleta do material, deve-se pedir ao cliente que não degluta quantidade excessiva de saliva, pois ela neutraliza a acidez gástrica.

A coleta é realizada, geralmente, em jejum, e é mais completa quando a aspiração é contínua, durante todo o período. Como a análise da acidez é feita em amostras de quinze minutos, o produto da aspiração deve ser colocado em recipientes rotulados com a hora da coleta.

Análise

A rotina realizada nas amostras de suco gástrico é de:

» aparência;

» volume;

» acidez titulável; e

» pH.

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Normalmente, sua cor é verde-clara e contém muco. Em jejum, não deve conter partículas de alimentos, afinal, sua presença é indicativo de digestão incompleta.

É preciso registrar casos em que haja presença de bile em grande quantidade (que confere à amostra uma coloração verde-amarelada) e aparências sanguinolentas.

O volume é expresso em mililitros. Juntamente com a acidez titulável, seu valor serve para determinar a produção total de ácido.

O pH possui uma boa correlação com os valores da acidez titulável, principalmente em pessoas com anormalidades na produção do ácido gástrico. Sua determinação também serve de monitoração indireta dos pacientes em estado crítico.

A acidez gástrica é produzida pela estimulação das células parietais pela gastrina, o

que produz o ácido clorídrico.

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CAPÍtuLo 14Líquido Cefalorraquidiano

introdução

O Líquido Cefalorraquidiano ou Líquor (LCR) é o terceiro principal fluido biológico (Figura 28). O seu exame é utilizado para o diagnóstico de pelo menos quatro das principais afecções neurológicas, como as infecções; hemorragias; doenças degenerativas; e doenças neoplásicas.

Figura 28 – processo de amniocentese

Fonte: <http://draramispedroteixeira.blogspot.com.br/2011/09/liquido-cefalorraquidiano-liquor.html>. acesso em: 3 out. 2012.

O volume do LCR na primeira infância é de 40 a 60 mL e no adulto é de 90 a 150 mL, sendo 25% encontrado no sistema ventricular e o restante no espaço subaracnóideo. Normalmente, há uma renovação de 40 a 50 mL desse líquido por dia.

O LCR apresenta algumas funções, sendo as principais delas:

» Proteção mecânica do Sistema Nervoso Central (SNC) contra amortecimentos de traumatismos que venham a atingir o encéfalo e/ou a medula espinhal;

» Via de eliminação de produtos do metabolismo do SNC;

» Defesa contra agentes infecciosos, pela distribuição homogênea de células de defesa; e

» Facilita a pronta difusão de imunoglobulinas.

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Coleta

A coleta só pode ser realizada por um profissional especializado, que saiba evitar a ocorrência de acidentes, mesmo fatais, em casos imprevisíveis.

Geralmente, colhe-se por punção lombar entre a 3ª e a 4ª ou entre a 4ª e a 5ª vértebra. É um procedimento que exige algumas precauções, que compreendem a medida da pressão intracraniana (PIC) e o emprego de técnica com a intenção de não haver introdução de infecção ou provocar lesão no tecido neural.

As amostras devem ser colhidas em três tubos estéreis, marcados conforme a ordem que forem sendo obtidos:

» 1º Tubo = utilizado para análises bioquímicas e sorológicas;

» 2º Tubo = usado para microbiologia; e

» 3º Tubo = destinado à contagem celular.

Se possível, recomenda-se coletar o 4º tubo para análises que venham a ser solicitadas, pois amostras destinadas a outros tipos de avaliações bioquímicas e sorológicas mais específicas devem ser congeladas (como no caso da dosagem do VDRL – Venereal Disease Research Laboratories – para diagnosticar Sífilis).

Durante a obtenção da amostra, pode se formar uma fibrina dentro do tubo algum tempo após a coleta. Esse fenômeno leva à suspeita de meningite tuberculosa.

Análise

A rotina do exame de LCR inclui suas propriedades físicas, o exame de citologia, de seus aspectos bioquímicos e imunológicos. Em casos de processo inflamatório, realiza-se a pesquisa do agente etiológico.

Em condições normais, o LCR é límpido, incolor, levemente alcalino, com a densidade entre 1.006 a 1.009 e contém até 4 células por mm3.

Nos homens, a taxa de proteína é pouco maior do que nas mulheres, sendo maior nos velhos do que em pessoas jovens.

A coloração normal desse fluido é límpido e incolor “como água de rocha”. A terminologia mais adequada para descrever a aparência do LCR é: cristalino; opaco ou turvo; leitoso; xantocrômico; e sanguinolento.

Eventualmente, aparecem amostras de cor esverdeadas ou azuladas, em certos casos de meningite bacteriana causada por Pseudomonas.

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A turvação pode ser resultado de elevada concentração de proteínas ou lipídios, mas também ser indicativo de infecção, sendo a opacidade causada pela presença de leucócitos.

LCR xantocrômico poder estar associado à turvação em certas meningites bacterianas. Xantocromia associada à hemorragia ocorre em hemorragias intracranianas. O exame microscópico, no qual se visualiza macrófagos com hemácias fagocitadas, é um dado seguro de hemorragia intracraniana.

O exame citológico é realizado pela contagem global de células por mm3 e pela contagem específica dessas células (neutrófilos, linfócitos, monócitos, plasmócitos, células histioides e outras), que, por sua vez, deve ser feita em um esfregaço corado.

A análise bioquímica mais frequentemente realizada no LCR é a dosagem proteica. Glicose, lactato, glutamina e desidrogenase láctica (DHL) também são dosados no LCR.

A técnica de Contra-Imunoeletroforese (CIE) é o método sorológico utilizado nos setores de microbiologia para detectar e identificar antígenos bacterianos no LCR.

A função do setor de microbiologia na análise do LCR é identificar a etiologia da meningite.

Para a realização do exame microbiológico é preciso que a contagem global esteja com mais de 4 células por mm3. Em seguida, após a centrifugação do tubo, separa-se o sobrenadante para as análises imunológicas. Então, utilizando o sedimento, será feito o exame a fresco do LCR entre lâmina-lamínula para a pesquisa de fungos. Confeccionam-se diversos esfregaços:

» 1º: corado pelo método de Gram = detecção de organismos bacterianos e fúngicos;

» 2º: corado pelo método de Ziehl-Neelsen = bacterioscopia para pesquisa de Bacilos Álcool-Ácido-Resistentes (BAAR) quando há suspeita de meningite tuberculosa (Figura 29).

Figura 29 – Bacilos Álcool-Ácido-Resistentes

Fonte: <http://www.biomedicinabrasil.com/2011/07/micobacterias.html>. acesso em: 29 set. 2012.

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Eventualmente, faz-se a pesquisa de cápsulas misturando-se, numa lâmina, uma alçada de LCR com uma gora de Tinta Nanquim ou Tinta da China; então, cobre-se com uma lamínula e examina-se ao microscópio, com objetiva de imersão. Esse preparo tem por finalidade detectar umas das causas mais comuns de meningite fúngica, o Cryptococcus neoformans (Figura 30).

Figura 30 – Cryptococcus neoformans

Fonte: <http://pgodoy.com/?gallery=micoses-sistemicas>. acesso em: 29 set. 2012.

quadro 5 – Resumo dos principais Resultados no diagnóstico diferencial da meningite

Bacteriana Viral Tuberculosa Fúngica

Contagem elevada de leucócitos




Presença de neutrófilos Presença de linfócitosPresença de linfócitos e

monócitosPresença de linfócitos e

monócitos

Grande elevação nos níveis de proteínas

Elevação moderada nos níveis de proteínas

Elevação moderada ou acentuada nos níveis de

proteínas

Elevação moderada ou acentuada nos níveis de

proteínas

Acentuada diminuição do nível de glicose

Níveis normais de glicose Níveis baixos de glicoseNíveis normais ou baixos de

glicose

Níveis elevados de lactato Níveis normais de lactato Níveis elevados de lactato Níveis elevados de lactato

Níveis elevados de DHL (LD4 e LD5)

Níveis elevados de DHL (LD2 e LD3)

Formação de películaProva de tinta da China positiva para Cryptococcus neoformans

Organismos gram-positivos; e CIE Prova com látex positiva


Comente sobre o método de CIE na análise do LCR.

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PArA (não) FinALizAr

O exame de urina, especificamente, é um procedimento de alta demanda, trabalhoso e pouco padronizado, porém é de suma importância para a conclusão de alguns diagnósticos clínicos.

O laboratório clínico deve ter procedimento da qualidade, bem documentado e atualizado, de modo que contribua para a uniformidade de execução por todo o pessoal técnico do exame microscópico do sedimento urinário. Todos devem fazer a avaliação do sedimento urinário usando o mesmo procedimento, investigando a presença das mesmas entidades sedimentares e usando os mesmos critérios de identificação.

Hoje em dia, poucos são os profissionais que ainda se sentam diante do microscópio para realizar 100% de uma rotina laboratorial em urinálise. A automação está crescendo e cada dia que passa os aparelhos estão mais modernos e eficazes em suas análises.

O exame microscópico do sedimento urinário é um procedimento complexo e de custo elevado considerando o tempo consumido pela sua execução. A realização do exame microscópico na rotina do laboratório exige profissionais qualificados, bem treinados, que possuam habilidade e experiência em microscopia. Além disso, eles devem conhecer procedimentos de microscopia, como: campo claro, contraste de fase e luz polarizada, bem como saber como utilizar os microscópios que possibilitam esses tipos de microscopia.

Entre muitos dos equipamentos disponíveis no mercado, o UF-100/SYSMEX demonstra boa precisão, reprodutibilidade e concordância com a microscopia óptica. A utilização da citometria de fluxo implica uma maior agilidade e padronização da rotina, bem como uma nova maneira de reportar e interpretar o exame rotineiro de urina. Sem dizer que esse tipo de sistema permite a observação da amostra sem centrifugação, para a identificação e contagem dos elementos figurados.

É inerente a esses sistemas uma reprodutibilidade maior, em comparação com a microscopia manual realizada por diferentes pessoas, devendo ser seguidas as instruções do fabricante.

Devido à crescente automatização dos procedimentos, cada vez mais profissionais qualificados terão a oportunidade de continuar na prática manual das análises laboratoriais. Portanto, a dedicação e atualização são de extrema importância para que venhamos a ser destaque entre muitos profissionais diante dos métodos convencionais.

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rEFErÊnCiAS

BARROS, E.; MANFRO, R.C.; THOMÉ, F.S.; GONÇALVES, L.F.S. Nefrologia – Rotinas, Diagnósticos e Tratamentos. 2. ed. Porto Alegre: Editora: Artmed, 1999.

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RefeRências

Sites pesquisados

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<www.comciencia.br>

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Documents

Urinálise e Fluidos Biológicos