USP RP 1-A questo reflete uma situao que facilmente podemos encontrar durante a vida mdica. Ao avaliarmos a questo, devemos ter primeiro a noo de que este paciente est em cond io muito grave. Gravssimo. No podemos v-lo como um simples paciente da enfermaria. Es te paciente acabou de sair de uma parada cardiorrespiratria (PCR) em atividade elt rica sem pulso (AESP), que uma condio onde uma ou vrias causas potencialmente tratve is existem e devem ser corrigidas para evitar novos episdios de AESP ou mesmo a e voluo para assistolia. Para recordar, quais so as causas de AESP? So os 6Hs (Hipovol emia, Hipxia, Hidrognio = acidose, Hipo/Hiperpotassemia, Hipoglicemia, Hipotermia) e os 5Ts(Toxinas, Tamponamento cardaco, Tenso no trax = pneumotrax hipertensivo, Tr ombose coronariana ou pulmonar, Trauma). O paciente do caso clnico em questo possui ao menos dois distrbios muito importante s que, se no forem corrigidos, podem levar novamente a PCR - a hipopotassemia e a acidose metablica. Ambas muito provavelmente esto associadas ao quadro diarrico. D esta forma, devemos de imediato tentar revert-las. Vamos analisar as alternativas e discutir um pouco mais sobre o caso. Vou comear pelas alternativas incorretas. Letra B: No devemos iniciar nada pela via enteral neste momento. Nem mesmo dieta! Apesar da presso arterial estar em nveis "normais", fica um pouco difcil de afirma r que h "estabilidade hemodinmica". A dose de noradrenalina est bem alta- quase 1 m cg/kg/min; h acidose metablica e provavelmente este paciente ainda est hipovolmico. Desta forma, no h como termos certeza da eficcia da absoro intestinal, uma vez que a circulao sangunea entrica tem tudo para estar comprometida neste momento. Desta mane ira, toda reposio que fizermos deve ser por via parenteral.

Letra C: Primeiro devemos calcular o nion gap(AG) srico, cuja frmula : Na - (Bic + C l) = 130 - (124) = 6. Mas no podemos deixar de corrigir o AG com a albumina. Deve mos faz-lo quando a mesma estiver abaixo de 4g/dL, para evitar erros de anlise. A hipoalbuminemia uma importante causa de AG diminudo. A frmula : AGcorrigido = AG en contrado + 2,5 x (4-albumina) = 8,5. Logo, estamos diante de uma acidose com AG normal (hiperclormica). A acidose ltica uma causa de acidose metablica com AG aumen tado. Desta forma, a acidose apresentada pelo paciente parece ser pela perda de bicarbonato. Mesmo com o pH de 7,24, h a indicao de reposio de bicarbonato por vrios otivos. O primeiro a gravidade do paciente (conforme discutimos acima), o segund o que no sabemos a causa da diarria e assim no podemos trat-la de imediato (ento exi te a chance da perda de bicarbonato entrico continuar) e por ltimo, muito provavel mente os rins no vo produzir bicarbonato suficiente para compensar o paciente, ain da mais ps-PCR, onde existe a grande chance de haver injria renal. Mesmo que o rim escape da injria, a resposta renal relativamente demorada para esper-la. Um outro fato importante e que foi muito bem citado nos comentrios que, com a mehora da a cidemia podemos ter um ganho secundrio importante (pelo menos em teroria) que a r eduo na dose da noradrenalina. Letra D: Qual a PaCO2 que devemos encontrar? Para responder esta pergunta, vamos recorrer a frmula de compensao esperada: PaCO2 esperada = 40-1,2(24-Bic) = 23,2. S e usarmos outra frmula bem conhecida para compensao (PaCO2 = 1,5 x Bic + 8, com var iao aceitvel de +/- 2), encontramos o valor de 23, que muito prximo daquele encontra do na gasometria. Podemos dizer que a ventilao mecnica est adequada. Agora, a afirmativa do gabarito preliminar. Letra A: Conforme discutimos, esta deve ser a conduta mais adequada neste moment o. A reposio de bicarbonato durante e principalmente aps a PCR tema controverso. Ma s controverso no quer dizer que no possamos utilizar, ainda que os valores que jus tifiquem seu uso citado em algumas referncias bibliogrficas no sejam idnticos aos en contrados na questo. Eles so pelo menos muito prximos. Com base no que discutimos a cima quase uma questo de bom senso, uma vez que a acidose e a hipopotassemia pode m ter sido a causa da parada. muito importante que a reposio do potssio seja feita antes da administrao do bicarbonato pois a correo da acidose pode piorar a hipopotas

semia. 2-O quadro clnico e o ECG so sugestivos de IAM. O ECG sugere isquemia anterior ext ensa. Com menos de 90 minutos, o mais recomendado para este paciente a angioplas tia percutnea primria. Alm do mais, o AVC isqumico no ms anterior uma contra-indica uso de trombolticos qumicos (menos de 3 meses). Os achados semiolgicos descritos no justificam a disseco artica. 3-O quadro clnico descrito tpico da intoxicao por carbamato. Pelo tempo decorrido no justifica a lavagem gstrica e o uso de carvo ativado (h pouco benefcio na utilizao ap uma hora do evento). Apesar de haver sonolncia e hipoxemia, podemos tentar medida s como reposio volmica e oferta de oxignio suplementar e acompanhar evolutivamente. Caso o nvel de conscincia e a hipoxemia no melhorem a sim procede-se a intubao, o que muito provavelmente deve acontecer. Independente da frequncia cardaca, devemos atr opinizar o paciente. A atropina o antdoto. A dose inicial 2 a 5mg, reavaliando a cada 5 minutos, quando ento a dose pode ser dobrada ou mesmo triplicada. O parmetr o que devemos usar para guiar a teraputica a melhora dos sinais respiratrios (melh ora da broncorria e do broncoespasmo). 4-Vamos l ! Os pacientes com HIV tem maior propenso ao desenvolvimento de tumores, tanto que tumores como o sarcoma de Kaposi, o linfoma no-Hodgkin e o carcinoma i nvasivo de colo so doenas definidoras de AIDS. A terapia com antiretrovirais dimin ui muito a chance de evoluo para estes quadros. Mas o vrus em si no considerado onco gnico. A imunossupresso o fator patognico que parece estar mais associado com o des envolvimento das neoplasias nestes pacientes (de maneira muito semelhante ao obs ervado em pacientes transplantados em uso de imunossupressores cronicamente e no s com imunodeficincia celular grave). A deteriorao imunolgica progressiva o que acon tece nos pacientes com infeco pelo HIV que no se tratam. Este declnio associado com o aparecimento das neoplasias definidoras de AIDS. Por outro lado, no parece have r as mesmas correlaes entre imunodepresso e aumento de incidncia em outras malignida des. 5-Questo 5: No cabe recurso.

A questo trata de uma condio bem comum e quase invariavelmente presente no cuidado do paciente terminal que muitas vezes gera ansiedade, estresse e conflitos entre os familiares e a equipe de sade que est cuidando do paciente - o delrio terminal. O paciente em terminalidade (seja por cncer, doena cardaca ou pulmonar intratvel), est sob grande risco de desenvolver dor, hipoxemia, desidratao, distrbios metablicos, infeces, alteraes do hbito urinrio e intestinal que podem levar a um quadro de delir um ou estado confusional agudo. O uso de diversas medicaes tambm pode provoc-lo. Seu tratamento visa controle sintomtico com o uso de antipsicticos (principalmente qu ando h hiperatividade associada e a segurana do paciente ou da equipe ou mesmo da famlia est ameaada) e do distrbio de base que possa estar provocando a condio - o que em muitos casos dos pacientes terminais no possvel (por ex.: paciente em insuficinc ia renal por tumor plvico obstruindo ureteres em que houve consenso em no dialisar ). A famlia deve estar muito bem conscientizada da sua forte possibilidade de oco rrncia, pois quando o mesmo se instala, o paciente fica "irreconhecvel". Conforme solicitado, no Harrison h um captulo especfico sobre cuidados paliativos e, na pgina 74 da 17a edio podemos ler mais sobre o delirium terminal. Cito tambm uma referncia muito boa (um artigo do JAMA de 2008) sobre o tema que pode ser encontrada na i nternet no link: http://www.cdhb.govt.nz/documents/palliative-care-manual/pallia tive-care/Delirium%20and%20Agitation%20at%20the%20EOL.pdf 6-Questo conceitual. A alternativa que combina corretamente cada uma das infeces fng icas citadas com os agentes participantes da cadeia epidemiolgica especfica a letr a D. Histoplasmose (fezes do morcego), criptococose (fezes dos pombos) e paracoc cidioidomicose (contato com solo/plantio de caf, tabaco e algodo). 7-A respirao freno-labial ou "pursed-lip breathing" antes de ser uma manobra de fi sioterapia, bem eficaz por sinal, um mecanismo fisiolgico que muitos pacientes fa zem de maneira involutria quando descompensam o DPOC. Ela visa diminuir o impacto da auto-PEEP que invariavelmente se desenvolve e que provoca a hiperinsuflao pulm onar nestes pacientes. A manobra permite que haja maior esvaziamento, produzindo um aumento no volume corrente, diminuindo assim a hiperinsuflao. De maneira simpl

ificada, basicamente o que o paciente faz gerar algum grau de presso positiva exp iratria final (PEEP) para evitar o colapso das vias areas e permitir a sada do ar. Ela muito eficaz em aliviar a dispnia. Em anexo h uma figura extrada do site da Cle velan Clinics bastante ilustrativa sobre como realiz-la. 8-Pessoal, acho redundante falar que a questo mal feita, n? Vamos avaliar cada uma das alternativas e depois formular uma solicitao de recurso.

Letras A: Apesar do enunciado da questo conter muitos exames que vrios mdicos solic itam como "triagem" ou "painel reumatolgico", alguns deles so inapropriadamente so licitados para todos os pacientes que se apresentam com artralgia e no caso desc rito nem todos esto bem indicados (por exemplo o cido rico). O quadro clnico descrit o absolutamente inespecfico. O que domina a artralgia. No h descrio de qualquer ma estao de sintomas sistmicos como febre, astenia e outros. Vamos fazer uma breve discusso sobre os exames laboratoriais fornecidos. A mucopr otena um exame absolutamente inespecfico que pode estar alterado em diversas condies auto-imunes ou condies infecciosas, onde serve inclusive para acompanhamento da r esposta ao tratamento. O VHS idem - o objetivo prtico o mesmo. O valor do VHS na teoria est discretamente tocado (muitos laboratrios colocam at 10 como valor de ref erncia, mas ao meu ver pouco valorizvel neste contexto). A dosagem de ASLO elevada tambm de certa forma um exame inespecfico pois demonstra apenas o contato prvio co m o estreptococo. O valor de cido rico est normal (o que esperado uma vez que as ma nifestaes clnicas no falam a favor de atrite gotosa). Realmente, em mulher jovem com queixas articulares, devemos pensar em lpus, vale a pena pedir o FAN. O fator re umatide no um bom exame de triagem e no deve ser solicitado em todos os casos de ar tralgia. Sua melhor indicao nos pacientes com quadro clnico caracterstico onde seu p apel o de confirmar o diagnstico e, sem em altos ttulos servir como marcador de ev oluo desfavorvel. Desta maneira, conclumos que nem todos os exames foram bem indicad os. Letra B: De certa forma pode ser considerada correta sim. A discusso que deve ser feita sobre esta afirmativa no se os exames esto bem indicados ou no, mas sim se e les podem ser usados como exames de triagem em doenas reumticas. A resposta sim! N a segunda parte da afirmativa, se o autor da questo est realmente pensando em artr ite reumatide como resposta ao quadro descrito, ela tambm verdadeira! Podemos soli citar os anticorpos anti-CCP que so teis no diagnstico de AR em pacientes com FR ne gativo e doena de incio precoce. Letra C: Tambm no concordo com AR sendo a primeira hiptese, ainda mais sem sintomas sistmicos associados, hemograma normal (sem anemia) e marcadores laboratoriais i nespecficos. Outras causas devem ser afastadas. Letra D: Fibromialgia uma boa pedida para o caso em questo. Apesar da presena de m ucoprotena e VHS estarem alterados, a fibromialgia pode estar associada com outra s doenas auto-imunes, o que poderia provocar alterao nos mesmos. Minha sugesto para recurso :

"Prezados membros da banca julgadora de recursos, venho atravs destes solicitar a mudana de gabarito ou anulao da questo 8 da prova de clnica mdica, uma vez que a mes a possui mais de uma alternativa que satisfaz ao enunciado. Com todo o respeito, discordo com o gabarito preliminar de que a principal hiptese a ser considerada no caso clnico em questo seja a artrite reumatide, uma vez que o quadro clnico labor atorial descrito absolutamente inespecfico; apesar da artralgia simtrica e da rigi dez articular, ambos podem tambm estar presentes em outras condies. No h sintomas sis tmicos associados. Cito como referncia o conceituado livro de clnica mdica Harrisons Principles of Internal Medicine, 17th Edition - Eugene Braunwald, Anthony S. Fa uci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, Dennis L. Kasper, J. Larry Jameson Editora Mc Graw Hill 2008, captulo 314 - "Rheumatoid Arthritis", pg. 2086, no tpico "Clini cal Features", "subitem "Onset", onde lemos o seguinte: " Notably, however, the

presence of morning stiffness may not reliably distinguish between chronic infla mmatory and noninflammatory arthritides, as it is also found frequently in the l atter. The majority of patients will experience constitutional symptoms such as weakness, easy fatigability, anorexia, and weight loss.". Nem mesmo h anemia ou p laquetopenia, que costumam estar presentes nos casos de artrite reumatide em ativ idade (conforme a mesma referncia acima citada, captulo 314 - Rheumatoid Arthritis ", pg. 2088, no tpico "Laboratory Findings", onde lemos o seguinte: " Normochromic , normocytic anemia is frequently present in active RA. It is thought to reflect ineffective erythropoiesis; large stores of iron are found in the bone marrow. In general, anemia and thrombocytosis correlate with disease activity". Por outr o lado, a alternativa B no pode deixar de ser considerada correta, uma vez que os exames laboratoriais descritos no enunciado podem sim ser considerados exames d e triagem, uma vez que podem estar alterados em diversas doenas que cursam com ar trite (como lpus eritematoso sistmico - FAN, gota - cido rico, febre reumtica - mucop rotena e ASLO e artrite reumatide - Fator reumatide e VHS e hemograma para todas as condies citadas), no cabendo a discusso sobre sensibilidade ou especificidade dos m esmos, ou indicao no caso descrito, uma vez que a afirmativa B no entra neste mrito. Um outro dado que corrobora a alternativa B como correta a segunda parte da que sto que cita a possibilidade da solicito de anticorpos para complementar a investig ao. Isso particularmente verdade se o autor da questo (apesar de poucos dados que j ustifiquem) ainda estiver considerando a artrite reumatide como diagnstico. Os ant icorpos anti-CCP so teis no diagnstico de artrite reumatide precoce e com fator reum atide negativo,sendo considerado por muitos como melhor exame de triagem quando c omparado com o fator reumatide (conforme a mesma referncia acima citada, captulo 31 4 - Rheumatoid Arthritis", pg. 2088, no tpico "Laboratory Findings", onde lemos o seguinte: "Antibodies to CCP (designated anti-CCP) can also be used to evaluate patients with RA. Although these antibodies are most commonly found in rheumatoi d factor positive patients, on occasion they can be detected in the absence of rhe umatoid factor. In addition, the anti- CCP test has a similar sensitivity and a better specificity for RA than does rheumatoid factor, and, therefore, some have advocated its use to evaluate RA patients instead of rheumatoid factor. This is particularly the case in individuals with early RA, in whom assessment of antiCCP may be the most useful to confirm the diagnosis and establish a likely progn osis". Com base no exposto acima, solicito a mudana do gabarito para alternativa B ou anulao da questo. 9-Antes que possa parecer incoerente na anterior caber recurso e nesta no, vamos analis-la com calma. Apesar do caso clnico ser o mesmo para as duas, vamos atentar para o seguinte, so duas questes independentes, onde o autor pode ter sido infeli z na formulao de uma, mas no necessariamente da outra. Ento, o que temos que fazer a nalisar a questo atual de maneira quase que independente da anterior. Vamos pensa r o seguinte. O autor quer que consideremos ou artrite reumatide ou fibromialgia (ou ambas) como diagnstico. Sob este aspecto, as alternativas que nos foram ofere cidas contemplam de maneira adequada o tratamento de alguma delas? Na artrite re umatide, sabemos que os AINES junto com as drogas anti-reumticas modificadoras da doena(DMARD) so a base inicial da teraputica. Os corticides so considerados como adju vantes/segunda linha. Mesmo quando considerados, a dose baixa (em torno de 5-10m g/dia). As doses citadas nas alternativas B e C so relativamente altas. Alm disto, nenhuma considera o uso de AINES ou DMRDs como opo. O tempo de reavaliao da teraputi ca tambm muito longo (geralmente o fazemos com 2-3 meses e no 6 meses). J a letra A completamente descabida, umas vez que definitivamente febre reumtica aguda no . De sta forma a letra D a que nos oferece a melhor opo de resposta. Em sendo fibromial gia (associada ou no com a artrite reumatide), de qualquer maneira o quadro clnicolaboratorial apresentado at o momento nos autorizaria apenas a recomendar o uso d e anti-depressivos e exerccios fsicos. 10-Proporcionalmente, a populao idosa prevalece em residncias particulares e no em c asas de repouso. Desta maneira, a afirmativa A incorreta. J a afirmativa B reflet e uma triste realidade. A pessoa com incapacidade fsica grave(p.ex. acamado) ou m ental (p.ex. demenciado) depende de outras pessoas para sobreviver e muitas veze s no tem como se defender de possveis agresses. Por isto esto sim sob risco maior. E statisticamente, o sexo feminino o mais afetado por este tipo de conduta inadequ

ada de familiares ou cuidadores. Devem se denunciados todos os casos suspeitos p ara que sejam investigados e comprovados ou no. Gabarito correto. 11-Questo extremamente confusa. Vamos entender o que a banca queria cobrar: 1- Temos um paciente com sinais de infeco urinria baixa que melhora visivelmente aps o uso de quinolona. Apesar da HAS e do DM II, dificilmente a melhora ocultaria a ascenso da infeco e incio de uma septicemia. 2- O paciente se apresenta com um quadro bastante sugestivo de delirium. Mesmo c om a melhora da infeco, ele apresenta dois fatores de risco para desenvolvimento d o mesmo: o incio de uma nova droga (ciprofloxacina) e a prpria idade do paciente. Ns sabemos que o manejo habitual do delirium no envolve tratamento farmacolgico, ma s quando h risco da integridade fsica do paciente, familiares ou da equipe mdica (r epresentado na questo pela palavra: agressividade) o uso de antipsicticos bem indi cado. Em que podemos contrapor a questo: 1- O desencadeamento do delirium pode ter sido precipitado pelo agravamento da d oena de base ou pela sua recidiva, sobretudo quando se trata de infeco urinria. Isso confirmado pelo seguinte tabela do Harrison: Harrison, 17 edio, captulo 29, Confusion and Delirium, Tabela 26-2 Comum etiologies of Delirium / Infections / Systemic infections / urinary tract i nfections ( ) sepsis 2- Pode haver recidiva aps melhora sintomtica e essa pode cursar de forma assintomt ica. De forma geral, as recidivas no obedecem um padro clnico evidente. Mesmo as ma nifestaes primrias no devem ser confiveis em quando se trata de homens idosos. Veja a seguir os trechos do Mandell, famoso tratado de infectologia: Mandell, 6 edio, captulo 66, Urinary Tract Infections, tpico de s

clinical manifestatio

The clinical manifestations of recurrent or persistent urinary tract infection ar e more difficult to define. Patients with lower urinary tract involvement tend t o have repeated bouts of transient symptomatic or asymptomatic infection. The vast majority of older adult patients with urinary infection are asymptomatic . Symptoms, when present, are often not diagnostic, because noninfected older ad ults often experience frequency, dysuria, hesitancy, and incontinence. Furthermo re, symptoms of upper tract infection are often atypical, suggesting processes o ther than in the urinary tract (e.g., abdominal pain, change in mental status). 3- O diagnstico de Delirium questionvel: Analisando a DSM IV o paciente no preenche o seguinte critrio: Evidence from the history, physical examination, or laboratory findings indicates that the disturbance is caused by the direct physiologic consequences of a gene ral medical condition

Se o paciente melhorou da infeco, no h mais doena de base. Restam somente 2 fatores d e risco maiores: Idade e implementao de uma nova medicao. No entanto, o uso de quino lona isoladamente no capaz de induzir delirium e nenhuma associao relatada na quest . A idade sozinha como fator precipitante extremamente improvvel sem que haja alg uma condio mental associada, tambm no mencionada na questo.

Goodman and Gilman, 11 edio, captulo 43, SULFONAMIDES, TRIMETHOPRIM-SULFAMETHOXAZOLE , QUINOLONES, AND AGENTS FOR URINARY TRACT INFECTIONS, tpico Quinolones Rarely, hallucinations, delirium, and seizures have occurred, predominantly in pa tients who also were receiving theophylline or a nonsteroidal antiinflammatory d rug. Ciprofloxacin and pefloxacin inhibit the metabolism of theophylline, and to xicity from elevated concentrations of the methylxanthine may occur (Schwartz et al., 1988). Nonsteroidal antiinflammatory drugs may augment displacement of g-a minobutyric acid (GABA) from its receptors by the quinolones (Halliwell et al., 1993). Caso resolvessemos utilizar o CAM DIAGNOSTIC ALGORITHM o paciente ainda no fecharia diagnstico para delirium j que no mencionado na questo qualquer dado sobre a flutua bilidade do caso ou desateno (critrios obrigatrios). Feature 1. Acute onset and fluctuating course Feature 2. Inattention Feature 3. Disorganized thinking Feature 4. Altered level of consciousness

Podemos concluir, ento, que a questo no apresenta dados suficientes para o diagnstic o do caso. Ainda sim, se houver uma possvel inferncia diagnstica a ser realizada, a questo possuir duas alternativas corretas: A e B . Dessa forma, a mesma deve ser anula a ou ter os dois gabaritos aceitos. 12-Nessa questo no h muito o que discutir. O quadro apresentado clssico de pelagra. As leses cutneas so bem caractersticas e esto em reas expostas ao Sol. As alteraes is so compatveis e junto diearria formam os 3 Ds clssicos da pelagra. O fato do paci nte ser desnutrido e alcoolista corroboram para o diagnstico pois so o principais fatores predisponentes para deficincia de Niacina (Vitamina B3). No poderia ser deficincia de Tiamina / Encefalopatia de Wernicke / Beri-Beri?

Apesar de essas entidades apresentarem os mesmos fatores de risco que a pelagra, no so relatadas na questo as manifestaes clssicas dessas doenas. O paciente no apr a oftalmoplegia, ataxia ou manifestaes cardiolgicas. No poderia ser desnutrio associada a sndrome da realimentao?

Faltam informaes na questo para que essa etiologia seja inferida. De forma geral, a s alteraes mentais cursam em estgios mais avanados da desnutrio, da mesma forma que a sndrome de realimentao. Para pensar nessa ltima faltam ainda dados sobre instabilida de hemodinmica, distrbios hidroeletrolticos e manifestaes cardacas como arritmias.

Assim, podemos concluir que a alternativa que melhor responde a questo a letra C . No cabe recurso. 13-uesto maldosa... A pergunta aqui qual a melhor abordagem para preveno? e no q elhor abordagem para o tratamento? . De fato, a reposio com soluo salina para atingir um estado euvolmico o melhor mtodo de preveno da leso renal. Essa afirmao pode ser irmada pela leitura do tratado de nefrologia, the kidney, 8 edio em seu capitulo 29 Acute Kidney Injury Volume depletion has been identified as a risk factor for nephrotoxic ATN induced by radiocontrast material, acyclovir, aminoglycosides, amphotericin B, cisplati n, acute urate nephropathy, rhabdomyolysis, hemolysis, multiple myeloma, hyperca lcemia, and numerous other nephrotoxins. Restoration of volume prevents the deve lopment of experimental and human ATN in many of these settings. The importance

of maintaining euvolemia in high-risk clinical situations has been demonstrated most convincingly with contrast nephropathy, in which close attention to intrava scular volume status ensures a low frequency of AKI. Multiple studies have addre ssed this issue in an attempt to identify the optimal preventive strategy. Proph ylactic infusion of half-normal saline (1 mL/kg for 12 hours before and after pr ocedure) is more effective in preventing AKI than either mannitol and furosemide , both of which should be avoided in this setting.

Podemos perceber que no cabe recurso na questo. 14-Questo sem mistrios. O incio de uma lcera com bordas bem definidas e fundo necrtic o aps exposio em uma rea endmica extremamente sugestivo de Leishmaniose. Na forma te mentar a intradermoreao de Montenegro pode auxiliar o diagnstico junto coleta do es fregao da leso. No cabe recurso. Resposta A 15-Vamos utilizar as principais bibliografias em clnica mdica para analisar a ques to. Segundo o Harrison, quais seriam as metas para o tratamento da asma? Harrison, 17 edio, captulo, 248 Table 248-2 Aims of Asthma Therapy Minimal (ideally no) chronic symptoms, including nocturnal Minimal (infrequent) exacerbations No emergency visits Minimal (ideally no) use of as-required 2-agonist No limitations on activities, including exercise PEF circadian variation 3.3 mmol/L (3.3.meq/L). Assess patient: What precipitated the episode (noncompliance, infection, trauma, infarction, cocaine)? Initiate appropriate workup for precipitating event (cult ures, CXR, ECG). Measure capillary glucose every 1 2 h; measure electrolytes (especially K+, bicarb

Diabetic Ketoacidosis: Trea

onate, phosphate) and anion gap every 4 h for first 24 h. Monitor blood pressure, pulse, respirations, mental status, fluid intake and out put every 1 4 h. Replace K+: 10 meq/h when plasma K+ < 5.5 meq/L, ECG normal, urine flow and norm al creatinine documented; administer 40 80 meq/h when plasma K+ < 3.5 meq/L or if bicarbonate is given. Continue above until patient is stable, glucose goal is 150 250 mg/dL, and acidosi s is resolved. Insulin infusion may be decreased to 0.05 0.1 units/kg per hour. Administer intermediate or long-acting insulin as soon as patient is eating. All ow for overlap in insulin infusion and subcutaneous insulin injection.

Aqui podemos perceber que a radiografia de trax e a investigao do fator precipitant e so solicitados num momento bem distinto da confirmao diagnstica e da estabilizao cl ca, tornando alternativa A incorreta. Outro recurso pode ser feito baseado no Cecil. Ele afirma que a radiografia de tr ax deve ser sim solicitada no primeiro momento, entretanto deve ser iniciada con juntamente uma hidratao venosa. Dessa maneira, podemos concluir que alternativa A ve ser considerada incompleta por essa bibliografia.

de

Cecil, 23 edio, captulo 247 - Type 1 Diabetes Mellitus, tpico Treatment , figura 247Concurrently, begin empirical fluid ressuscitation with 0,9% NaCl at 1000 mL/hr

Independentemente da bibliografia adotada, a alternativa A encontra-se incorreta o u incompleta, sendo passvel de recurso. 18-O paciente da questo apresenta uma provvel sncope situacional, considerada por a lguns autores uma variao da sncope vasovagal. Esse conhecimento no til para responde a questo. Aqui so cobrados os critrios de solicitao de exames na abordagem ao pacien te com sncope. Vamos rev-los a luz do tratado de cardiologia, Braunwald, 8 edio: ECG Por ser um exame rpido, no invasivo e de baixo custo est indicado para todos os pacientes que sofreram sncope. Despite the low diagnostic yield of electrocardiography, the test is inexpensive and risk free. For these reasons, an ECG is considered a standard part of the ev aluation of almost all patients with syncope.

TILT TEST o padro ouro na abordagem diagnstica. indicado para pacientes com sncope recorrentes, naqueles com alto risco sem doena estrutural cardaca em que outras c ausas de sncope foram descartadas e nos pacientes cuja causa de sncope j foi determ inada e pode ser influenciada por reflexo vagal. Deve ser tambm realizado em paci entes com histria ocupacional de risco. Percebam que o paciente da questo no aprese nta nenhum desses critrios. There is general agreement that upright tilt-table testing is indicated in patien ts with recurrent syncope, in high-risk patients with a single syncopal episode for whom there is no evidence of structural heart disease or other causes of syn cope have been excluded, and in the evaluation of patients for whom the cause of syncope has been determined (i.e., asystole) but the presence of neurally media ted syncope on upright tilt would influence treatment.[1] There is also general agreement that upright tilt-table testing is not necessary for patients who have experienced only a single syncopal episode that was highly typical for neurally mediated syncope and during which no injury occurred. HOLTER: Deve ser solicitado principalmente naqueles com alterao eletrocardiogrfica

e com histrias de mltiplas sncopes Current guidelines recommend that Holter monitoring be used in patients who have clinical or electrocardiographic features suggestive of an arrhythmic syncope or a history of recurrent syncope with injury or suggestive of an arrhythmic synco pe to guide subsequent examinations, such as EP testing.

TESTE DE ESFORO: Sua indicao baseada nos episdios de sncope associados a exerccio f , dor precordial ou a presena de importantes fatores de risco cardiovasculares. The use of stress tests in the evaluation of patients with syncope is best reserv ed for those in whom syncope or presyncope occurred during or immediately after exertion, in association with chest pain, or in a patient at high risk for coron ary artery disease. Aps essa reviso possvel perceber que, dentre os exames citados, o nico indicado para o paciente na questo o eletrocardiograma. No cabe recurso. 19-A ocorrncia do quadro clnico apontado na questo em um paciente com suspeita anem ia falciforme ou uma de suas variantes deve sugerir imediatamente o diagnstico de sndrome torcica aguda. Entenda que esse quadro pode ser idntico a uma pneumonia a at precipitado por uma. No entanto, tendo em vista o contexto do paciente ele dev e ser o principal diagnstico. Veja o seguinte trecho do tratado de Hematologia, H offman, 5 edio, captulo 43: Acute chest syndrome occurs in approximately 30% of patients. Acute chest syndrom e is defined as a new infiltrate on chest x-ray or chest CT scan associated with one or more new symptoms: fever, chest pain, cough, sputum production, dyspnea, or hypoxia. This entity is included in discussions of sickle cell disease becau se processes other than infection, such as vasoocclusion, could also lead to pul monary symptoms, signs, and chest x-ray changes. However, it should be borne in mind that the usual etiology might be both vasoocclusion and infection simultane ously, and in almost all cases of chest syndrome, antibiotics should be administ ered. Many episodes in which common pathogens are not cultured are due to atypica l agents (Mycoplasma, Legionella, and Chlamydia), suggesting that antibiotic ther apy include agents directed at atypical agents. Pulmonary fat embolus, evidenced by stainable fat in pulmonary macrophages obtained by bronchoalveolar lavage or sputum induction, is found in 44% to 60% of cases of acute chest syndrome. Acut e chest syndrome due to pulmonary fat embolus is associated with more severe hem atologic and clinical abnormalities. In adults the mortality rate is four times higher than in children. Realizado o diagnstico sindrmico do paciente, vamos analisar as opes de diagnstico pr opostas na questo: S talassemia Em uma falha da questo, o autor no identifica se trata-se de uma S talassemia ou de uma +S talassemia. Vamos analisar o perfil das duas. S talassemia Possui HbS predominantemente, ausncia de HbA, HbA2 elevada e HbF varia ndo de 5 a 15%. +S talassemia Possui HbS predominantemente, at 30% de HbA, HbA2 elevada e e HbF va riando de 2 a 10%. Podemos perceber que nenhum dos dois padres compatvel com o diagnstico da questo. Ve jam ainda o que diz o Hoffman, ainda no mesmo captulo:

Sickle cell thalassemia is divided into sickle cell + thalassemia and sickle cell th emia, which have, respectively, reduced or no amounts of Hb A present.( ) Addition

al mitigating influences in sickle cell thalassemia are elevated levels of Hb A2 a nd, in sickle cell + thalassemia, levels of Hb A up to 30%. e o Cecil: Cecil, 23 edio, captulo 167, tpico Anemia falciforme Predomnio de HbS, 2 a 15% de HbF e HbA2 baixa. Incomptivel com um HbS de 82% e um HbF de 16% Trao falciforme Predomnio de HbA, porcentagem elevada de HbS, HbF e HbA2 baixas. Tambm incopatvel c om a questo. Persitncia da Hemoglobina Fetal Aqui, apesar da predominncia de HbS, existe uma porcentagem elevada da HbF com um a HbA2 baixa. Tambm no cabe no perfil apresentado pela questo. Veja o que diz o Hof fman ainda no mesmo captulo: Notable differences, however, are the pancellular distribution of 15% to 35% Hb F , Hb A2 levels less than 2.5%, and the absence of anemia. The generally benign c ourse of sickle cell deletional HPFH is uncommonly associated with vasoocclusive c omplication.

Sickle cell disease , tabela 167-1 (tabela em anex

Dessa maneira, podemos perceber que nenhum perfil descrito capaz de englobar o d iagnstico do caso. impossvel ainda relacionar o quadro clnico apresentado com o dia gnstico proposto pela questo. Assim, a questo passvel de anulao. 20-O acometimento do leo terminal seja por doena ou por resseco uma causa clssica de diarria crnica secretria, j que os sais biliares no absorvidos estimulam uma intensa secreo colnica. O tratamento dessa condio realizado inicialmente com colestiramina. esposta A . No cabe recurso. Harrison, 17 edio, captulo 40, tpico Secretory causes

With disease (e.g., Crohns ileitis) or resection of 6h), o que ajuda a diferenciar da concusso cerebral (ler adiante). Como, no enun ciado, o tempo transcorrido de cerca de 40 minutos, a LAD uma opo diagnstica para e

ste paciente. - LETRA D Contuso (e no concusso!) cerebral: Na concusso cerebral, o paciente pode t er breve perda da conscincia (>> terapia medicamentosa e cirurgia nos casos complicado s - FIGURA B: Stanford A >>> Terapia medicamentosa + cirurgia Resposta certa: letra C 29-Questo muito especfica... O detalhe conceitual o fato de que ainda podem existir leses vasculares significa tivas mesmo com achados fsicos menos aparentes. possvel, por exemplo, que um estre itamento importante da artria femoral por leso intimal ainda curse com pulsos peri fricos palpveis. Neste contexto, a angiografia capaz de detectar um nmero maior de leses que no apresentam sintomas ou sinais vasculares iniciais. E o interessante q ue mesmo os pacientes que apresentam uma arteriografia normal num caso de leses p onde comum o surgimento tardio de leso vascular - u or projteis de alta velocidade ma segunda arteriografia pode ser feita de 24 a 48 horas depois.

Resposta certa: letra D 30-LETRA A CERTA: A ao na noradrenalina basicamente alfa-1, o que permite aumentar a resistncia vascular perifrica sem elevar a freqncia cardaca. J a dopamina apresent uma ao beta-1 que capaz de gerar taquicardia, podendo ser um fator limitador do s eu uso. LETRA B ERRADA: No h superioridade entre ambas; inclusive um artigo deste ano da N ew England demonstrou em um estudo no haver diferena entre as drogas com relao a mor talidade, mas a dopamina teve mais complicaes arrtmicas: Although there was no signi ficant difference in the rate of death between patients with shock who were trea ted with dopamine as the first-line vasopressor agent and those who were treated with norepinephrine, the use of dopamine was associated with a greater number o f adverse events. LETRA C ERRADA: No passado, acreditava-se que a dopamina em doses baixas protegi a a funo renal, porm, este dado no foi confirmado. LETRA D ERRADA: Por no ter estimulao beta, a noradrenalina aumenta a resistncia vasc ular perifrica sem aumentar significativamente o dbito cardaco Resposta certa: letra A 31-Questo bastante tranquila e bem feita. Ficamos assim: Hemorragia digestiva baixa grave (enterorragia com hipovolemia) = doena diverticular; diarria com muco e sangue = doena inflamatria intestinal (RCU); anemia crnica = CA de colon D.; tenesmo retal = CA de colon terminal (reto).; sa ngramento ao evacuar = hemorridas. Com esta relao, s nos resta marca a letra A como gabarito. 32-Temos um quadro clnico com a clssica trade da Colite por Crohn (diarria, emagreci mento e dor abdominal) e fstula anal...

A partir da, s com os dados do enunciado, sem nem olhar para a radiologia, j podemo s indicar apenas as alternativas A e C como corretas. Na radiologia identificamos uma inflamao intestinal e apagamento do ceco, com provvel obstruo e parece que o reto foi poupado, reforando a hiptese de Crohn. A partir da, resta-nos traar a conduta... Bem, qual seria o grande diagnstico diferencial de um jovem com dor e a ilaca direita? Exato, apendicite! J pensou iniciar corticides (letra A) ou azatioprina (letraD) para algum com apendi cite? O resultado seria desastroso! Ento sabemos que a nica possvel de ser marcada a letra C. Portanto, o que fazemos na prtica ? Investigamos e diagnosticamos com exame endoscpico baixo e indicamos a cirurgia. plastro em foss

At concordaria se alguns no desejassem realizar a colonoscopia nesta fase aguda pe lo risco de perfurao, mas este exame no contra indicado, embora no fosse o melhor... Portanto, a letra C o gabarito a ser considerado 33-Quadro clnico compatvel com atresia de esfago, pois segundo o SABISTON: The diagn osis of EA is entertained in an infant with excessive salivation along with coug hing or choking during the first oral feeding. . Em um paciente com cianose, a ind icao de oxignio bvia. A tentativa de passagem de cateter gstrico fundamental, j q gundo o SABISTON, esta manobra diagnstica: The inability to pass a nasogastric tub e into the stomach of the neonate is a cardinal feature for the diagnosis of EA. .

Portanto letra A correta e sem reparos a fazer. 34-O caso apresentado compatvel com diferenciao gonadal defeituosa, com genitlia atp ca, existe uma anormalidade intersexo. Neste caso no devemos liberar o registro p ara termos tempo de investigar o real sexo da criana e, s ento com a definio do sexo, liberar para registro. J pensou, "acho que menino"e de repente descobre-se, mais tarde, que era menina? Imaginem o impacto psicolgico sobre esta pessoa. Portanto , muita calma nessa hora. Investiga primeiro para depois registrar. SABISTON: "A baby born with ambiguous genitalia mandates an expeditious and thou ghtful evaluation to establish an optimal gender assignment. This dictates a mul tidisciplinary approach with input from experienced physicians in endocrinology, neonatology, genetics, and pediatric surgery. Inaccurate and hasty gender assig nment can be psychologically devastating to the parents and child with lifetime consequences. Significant advances in genitourinary reconstruction have provided multiple acceptable options to harmonize the appearance and function of the ext ernal genitalia with the sex of rearing. " 35-Quadro de provvel pancreatite biliar, e a pergunta o que fazer aps a melhora da dor. Iniciando a conduta, a primeira pergunta : O que fazer em relao litase biliar que causou a pancreatite ? Bem, vejamos o SABISTON: Patients with mild pancreatitis may ultimately require e ndoscopic duct clearance to prevent recurrent attacks, but they rarely benefit f rom early endoscopy because their pancreatitis generally resolves spontaneously within several days. .

Portanto como o quadro de pancreatite leve ( sem comprometimento sistmico ), no h indi

ao de drenagem da via biliar neste momento. Letra C errada. Olhando de novo o SABISTON: Indeed, for poor surgical risk patients, the endoscop ic approach is generally recommended. (...) Thus, good surgical risk patients ar e better managed by cholecystectomy. . Ou seja devemos indicar a colecistectomia para esta comorbidades . S pode ser a letra A ou B. Mas, devemos ou no realizar a esfincterotomia ? Olhando para o exame de imagem na sena de clculos, o que autoriza tomia que alis seria realizada medo de coledocolitase residual, figura B (colangiografia) no se evidencia a pre apenas a cirurgia, sem a necessidade de esfinctero no momento da prpria colangiografia. Obviamente h o no visualizada durante a colangiografia inicial. Mulher, 23 anos de idade, sem

Mesmo assim, realizaremos a cirurgia com a colangio intraoperatria. SABISTON: Once the pancreatitis has subsided, the gallbladder should be removed d uring the same admission. If the pancreatitis is self-limited, the stone has lik ely passed. For these patients, cholecystectomy and an intraoperative cholangiog ram are indicated. . Ora, a colangioigrafia j foi realizada, portanto apenas a colecistectomia ser indi cada. Resposta letra B. Ou seja, mesmo sem a imagem, saberamos que a resposta a letra B, j que no caso ser ia necessria a cirurgia +colangiografia. Como a colangio j havia sido feita, sobra va apenas a cirurgia para completar a conduta.

s vezes o diagnstico da questo no est no exame fornecido e sim no enunciado. 36-Questo sem maiores problemas j que o grande exame para investigao de hemobilia a arteriografia. Vejamos o SABISTON: Arterial angiography is now recognized as the test of choice when significant hemobilia is suspected and will reveal the sourc e of bleeding in about 90% of cases. . 37-Solicitamos a anulao da questo, ou a mudana de gabarito, j que a letra C passvel marcao como alternativa correta. Inicialmente, colocar uma questo de trauma, em que a deciso de realizar cirurgia b aseada na presena ou no de estabilidade hemodinmica, e no fornecer a presso arterial, ir contra qualquer idia de fazer uma questo minimamente didtica. Mesmo assim, base ado em literatura, mostraremos, a seguir, que mesmo com a ocultao de importante da do do exame fsico, a questo deve ser anulada. O paciente descrito na letra C, encontra-se instvel hemodinamicamente, mesmo aps r eceber hemcias e esta situao indica a cirurgia, independente do grau de leso. JUSTIFICATIVA: Inicialmente devemos considera-lo instvel, j que ainda encontra-se taquicrdico. Vej amos o SCHWARTZ: Schwartzs Principles of Surgery, Ninth Edition PART 1 CHAPTER 7 TRAUMA

p. 278.: Tachycardia is often the earliest sign of ongoing blood loss. However, i ndividuals in good physical condition with a resting pulse rate in the fifties m

ay manifest a relative tachycardia in the nineties; although clinically signific ant, this does not meet the standard definition of tachycardia. Conversely, pati ents receiving cardiac medications such as beta blockers may not be capable of i ncreasing their heart rate despite significant stress. Bradycardia occurs with s evere blood loss; this is an ominous sign, often heralding impending cardiovascu lar collapse. . Sabemos tambm que uma frequncia cardaca superior a 120bpm, classifica o paciente co mo choque Grau III, com perda volmica superior 1500 2000mL de sangue. Ora, se consenso que indicamos sangue somente aps 4 litros de cristalide, (SCHWART Z - p. 278: Fluid resuscitation begins with a 2 L (adult) or 20 mL/kg (child) IV bolus of isotonic crystalloid, typically Ringers lactate. For persistent hypoten sion, this is repeated once in an adult and twice in a child before red blood ce lls (RBCs) are administered. ) significa que, mesmo aps repor a perda estimada o pa ciente ainda encontra-se taquicrdico, o que nos leva a crer que ele est instvel por provvel perda contnua de sangue. Portanto, estabelecida a instabilidade, deve-se indicar a laparotomia. JUSTIFICATIVA: segundo o SCHWARTZ, no mesmo captulo citado acima, na pgina 329: Ind ications for prompt laparotomy include initiation of blood transfusion within th e first 12 hours and hemodynamic instability. . E, ainda, segundo outra fonte consagrada como livro texto fundamental de Cirurgi a, no SABISTON, lemos: Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. Na Seo III Captulo 20 TRAUMA AND CRITICAL CARE MANAGEMENT OF ACUTE TRAUMA

ABDOMINAL TRAUMA Splenic Injuries The classic criteria for nonoperative treatment include hemodynamic stability (.. .). . Ou seja, estabelecida a instabilidade hemodinmica devemos proceder cirurgia. Ainda em outra parte do SABISTON, lemos o que parece ser a definitiva indicao de c irurgia para este paciente, que com certeza levar considerao do nosso recurso. Pois mesmo com a ocultao do fundamental dado de exame fsico, que a presso arterial, pode mos dizer que os dados fornecidos na letra C, indicam a cirurgia. Vejamos: Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. SECTION X - ABDOMEN CHAPTER 56 - The Spleen SPLENIC TRAUMA (...) Issues Concerning Operation Indications for Exploration

The clearest indication for urgent operation is hemodynamic instability. Unfortu nately, this is not a binomial or discrete factor. The definition of stability i s clearly associated with some degree of arbitrary assignment. This problem is u nderscored in the face of multiple organ system injury in which blood loss accum ulates from external losses from lacerations and internal losses in fractures an d soft tissues and thoracic and abdominal cavities. Optimal decisions become app arent in retrospect. Nonetheless, when in doubt, abdominal exploration is perfor med. The risks associated with nontherapeutic laparotomy are outweighed by the r isks associated with shock secondary to prolonged intraperitoneal hemorrhage and the associated consequences of immunocompromise, multiple organ system dysfunct ion, and death. Because there can be no standard criteria for hemodynamic instability, a general guideline is to operate for a systolic blood pressure below 90 mm Hg or a pulse of more than 120 beats/minute if there is not immediate response to 1 to 2 L of crystalloid resuscitation and when physical examination, ultrasound, or DPL ind icates intra-abdominal blood loss(...). Portanto lemos DE FORMA CRISTALINA que o paciente citado na letra C, NO pode ser candidato a terapia conservadora. Segundo a literatura: a general guideline is to operate for a systolic blood pres sure below 90 mm Hg or a pulse of more than 120 beats/minute if there is not imm ediate response to 1 to 2 L of crystalloid resuscitation and when physical exami nation, ultrasound, or DPL indicates intra-abdominal blood loss. . O paciente da letra C tem exatamente os seguintes dados: Homem, 20 anos de idade, com leso esplnica grau III aps ter sido agredido e est com FC de 130 bpm( mais de 1 20 bpm por minuto), apesar de receber 1 unidade de papa de hemcias.(se j recebeu s angue porque no respondeu ao cristalide) . Portanto, a letra C se encaixa de forma clara e irrefutvel como candidato cirurgi a.

Alm disso, a alternativa considerada como gabarito, letra B, pode ser considerada como candidata a terapia conservadora. O fato da alternativa citar a FA, mas SE M fornecer a FC mdia e SEM dizer se esta aguda ou crnica, no d subsdios para avaliar os a sua ins ou estabilidade hemodinmica. Ora, sem a FC mdia da Fibrilao e sem a pre sso da paciente, como afirmar se a mesma encontra-se instvel ou estvel? Portanto a alternativa B, sem fornecer mais dados impossibilita o candidato de marc-la como correta! J a letra C, mesmo sem a presso, de acordo com a literatura, candidato cirurgia. L embro novamente a frase lapidar: a general guideline is to operate for a systolic blood pressure below 90 mm Hg or a pulse of more than 120 beats/minute if there is not immediate response to 1 to 2 L of crystalloid resuscitation and when phy sical examination, ultrasound, or DPL indicates intra-abdominal blood loss . Assim, aps a exposio dos motivos, baseados em literatura consagrada, solicitamos a apreciao de nosso recurso. 38-Dica muito batida em aula... s vezes o diagnstico da questo no est no exame fornecido e sim no enunciado. Querem ver ?

Aps 4 dias de internao no podemos dizer que existe pseudocisto s aps 4 semanas de e uo que podemos dizer que ele est presente. O mesmo podemos dizer sobre o abscesso, j que este complicao de pseudocisto. Portanto sem olhar para o exame, j afastamos as

letras A e B. Qual seria a conduta frente uma coleo aguda lquida peripancretica? Dr enagem ? No ! A conduta ... Nenhuma ! Portanto resta apenas, por eliminao, SEM olhar o exame tomogrfico, a letra D. Simples... 39-De novo... s vezes o diagnstico da questo no est no exame fornecido e sim no enunc iado. Querem ver ? Bem, logo de cara descartamos a letra A, j que, se no houve trauma (Nega histria prv ia de trauma) no pode ser a letra A. Tambm no pode ser a letra C, pois hrnias com sintomas cardiovasculares so tratadas c irurgicamente. Restam as letras B e D... Hoje, sabemos que na maioria dos casos onde existe indicao de cirurgia, esta ser fe ita por laparoscopia e no por laparotomia, portanto a letra B est correta. Vejamos o que diz o SABISTON: In the past, paraesophageal hernias were repaired by thora cotomy or laparotomy with a morbidity rate of about 20% and a mortality rate of 2%. More recently, with the popularization of laparoscopic antireflux operations , similar (laparoscopic) approaches were used for the treatment of paraesophagea l hernias. Laparoscopy has some of the benefits of thoracotomy (i.e., the hiatus can be accessed easier, the esophagus can be dissected under direct vision, and high mobilization of the esophagus is possible) and some of the advantages of t he laparotomy (i.e., less morbidity, no need to collapse the lung, no need for p ostoperative chest tube). In fact, most paraesophageal hernias are currently rep aired using a laparoscopic approach. The laparoscopic approach, as with many ope rations, is associated with lower rates of morbidity, less pain, and faster reco very. This may be even more important in this patient population because most pa tients with paraesophageal hernias are older and likely to have associated medic al comorbidities. . Resposta letra B, mesmo reconhecendo que est difcil de ver a hrni a mista. Eu, s consegui ver depois de dar um zoom no arquivo pdf. da prova. Mas, de qualquer maneira, a resposta estaria na conduta - laparoscopia e no laparotomi a. Letra B correta. 40-Questo complicadssima, que s a vivncia em Pronto Socorro ou Cirurgia Plstica Recon strutiva poderia ajudar a responder... E reconheo que muita gente caiu e, tenham certeza, mesmo os mais experientes em p rova cairam... Ferimentos em reas expostas tem de ser tratados de maneira a minimizar as sequela s estticas, evitando utilizar-se de retalhos em um primeiro momento, pois sempre podemos ter complicaes que podem vir a acometer e inviabilizar o retalho, causando assim um problema maior que o original do paciente. A anatomia da orelha complexa sendo impossvel imit-la com perfeio. Na abordagem primria dos traumas de orelha deve-se atentar para a limpeza exausti va da ferida e debridamento. Nos casos de traumas graves, sempre devemos suturar a orelha, mesmo que isqumica, pois ela possui uma grande capacidade de revascularizao. Portanto, no devemos prom over a amputao primria de uma orelha que ainda possui pedculo vascular, por mnimo que seja, pois se tratando de orelha, qualquer segmento que reste aps o trauma muito bem-vindo na reconstruo. Bem, em momento nenhum a questo diz que a orelha est necrosada. Diz que est enegrec ida (suja ? caiu sob uma das rodas o pneu preto... E se limpar e debridar? O que acontece? Sangrou? Bem ento, ainda existe vascularizao... ). OK, OK, maldade, reco

nheo, mas temos que ser to maldosos como o examinador que formulou a questo... Resp onder o que ele quer e no o que sabemos.... Se aps limpeza e reposicionamento a orelha, esta apresenta sangramento, de se sup or que ainda exista vascularizao local, o que pode permitir o reimplante. Atravs de uma grande rede anastomtica de vasos provenientes da artria cartida externa (3 ram os anteriores da artria aurculo-temporal e 3 ramos posteriores da artria auricular posterior), pequenos pedculos teciduais podem na maioria das vezes oferecer supri mento vascular a toda orelha que foi reimplantada. Devido a isto, deve-se tentar o reimplante da orelha, sempre que houver um pedcul o cutneo. A desvantagem do mtodo consiste na subavaliao da leso vascular, evoluindo c om necrose auricular total ou parcial. Segundo o livro texto: Larger segments of composite defects require a different s et of treatment options. A robust vascular supply frequently allows partially av ulsed auricular segments to survive, even large segments with low perfusion on a relatively small pedicle. In the case of near-total avulsion injuries it is the refore reasonable to try to replant the avulsed portion, even if it has low perf usion, leaving the pedicle intact. Management may then proceed as described earl ier for other avulsions. . Portanto, infeliz e maldosamente, mas corretamente, no cabe recurso. 41-Questo difcil, porque requer conhecimento sobre Cdigos de tica Mdica, Civil e Pena l... Vamos analisar as afirmativas individualmente: AFIRMATIVA I: Diz o novo Cdigo de tica Mdica do CREMERJ de2010, na pg. 21, Cap. IX igilo Profissional, Art. 74: vedado ao mdico revelar sigilo profissional relaciona do paciente menor de idade, inclusive a seus pais e representantes legais, desde que o menor tenha capacidade discernimento, salvo quando a no revelao possa acarre tar dano ao paciente. Nas situaes listadas na afirmativa, constam situaes de risco de vida. Logo, a omisso dos pais ou responsveis pode ser danosa para o menor, sendo recomendado que estes sejam informados. A afirmativa I est correta. AFIRMATIVA II: Diz o novo Cdigo Civil Brasileiro, no livro IV, Cap II na 95: Art. 1.597: Presumem-se concebidos na constncia do casamento os filhos: I- Nascidos cento e oitenta dias, pelo menos, depois de estabelecida a convivncia conjugal; II- Nascidos nos trezentos dias subseqentes dissoluo da sociedade conjugal, por mor te, separao judicial, nulidade, e anulao do casamento; III- Havidos por fecundao artificial homloga, mesmo que fgalecido o marido; IV- Havidos, a qualquer tempo, quando se tratar de embries excedentarios, decorre ntes de concepo artificial homloga; Da Filiao, pgi S

V- Havidos por inseminao artificial heterloga, desde que tenha prvia autorizao do mar do. A afirmativa II traz os trs ltimos itens, e est, portanto, correta. AFIRMATIVA III: Retirado do Cdigo Penal Brasileiro (Parte Especial, Ttulo I, Captul

o I - Dos Crimes Contra a Vida): Art. 128 - No se pune o aborto praticado por mdico: Aborto necessrio I - se no h outro meio de salvar a vida da gestante; Aborto no caso de gravidez resultante de estupro II - se a gravidez resulta de e stupro e o aborto precedido de consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal. Logo, a afirmativa III encontra-se incorreta, porque o aborto teraputico permitid o no caso de risco de vida materno. AFIRMATIVA IV: Direto do novo Cdigo de tica Mdica do Cremerj, 2010, Captulo III - Re sponsabilidade Profissional, pgina 14: Art. 9: Deixar de comparecer a planto em horrio preestabelecido ou abandon-lo sem a p resena de substituto, salvo por motivo de fora maior. Logo, a afirmativa IV correta.

AFIRMATIVA V: Tambm do novo Cdigo de tica Mdica do Cremerj, 2010, Cap V - Relao com p cientes e familiares, pgina 17: Art. 31: Desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de deci dir livremente sobre a execuo de praticas diagnsticas ou teraputicas, salvo em caso de iminente perigo de vida. O erro na alterativa encontra-se na colocao independente das condies clinicas do paci ente , visto que se houver risco de vida iminente, o direito do paciente de decidi r sobre sua sade passa a segundo plano. Logo, apenas as alternativas III e V so incorretas. Resposta: letra B. 42-A questo traz uma paciente jovem com amenorreia secundria, sintomas climaterico s e FSH baixo. No fluxograma das amenorreias secundarias, devemos pensar em que ponto do eixo H ipotlamo - Hipfise Ovariano (HHO) est o problema.

Na falncia ovariana , o ovrio passa a se tornar resistente ao das gonadotrofinas, de forma que, a atresia do aparelho folicular, em especial das clulas granulosas, d iminui a produo de estrognio e inibina que, por sua vez, exerceriam um feedback neg ativo sobre a secreo do FSH. Sem a ao inibitria dessas substncias, a secreo do FSH ta o que no foi observado no caso. Esta paciente apresenta hipogonadismo hipogona trfico, visto que clinicamente ela demonstra sinais de hipoestrogenismo e laborat orialmente, tem FSH baixo. Assim, devem ser investigadas leses hipofisrias e hipot almicas, pois mesmo com a no inibio do FSH, o eixo no consegue aumentar a secreao d , seja por falta de estmulo pelo hipotlamo ou por doena na hipfise, que o produz. Letra A: incorreta, pois o hipogonadismo hipergonadotrfico cursa com FSH elevado, o que no acontece no caso acima. Letra B: correta. A paciente em questo apresenta hipogonadismo hipogonatrfico, vis to que clinicamente ela demonstra sinais de hipoestrogenismo e laboratorialmente , tem FSH baixo. Assim, devem ser investigadas leses hipofisrias e hipotalmicas, po is mesmo com a no inibio do FSH, o eixo no consegue aumentar a secreao do FSH, seja falta de estmulo pelo hipotlamo ou por doena na hipfise.

Letra C: incorreta. A dosagem de estradiol desnecessria, pois ele encontra-se dim inudo tanto no hipogonadismo hipogonadotrfico quanto no hipergonadotrfico, no sendo util para localizao da lesao no eixo HHO. Letra D: incorreta. Deficincia de gonadotrofinas causa de puberdade tardia e amen orreia primria, e no secundria. A alteraao do olfato sugere que o examinador esteja pensando em Sndrome de Kallman, que consiste na triade de anosmia, hipogonadismo hipogonadotrfico e cegueira, na qual clinicamente obsrva-se infantilismo sexual e biotipo eunucide, podendo haver algum grau de desenvolvimento mamrio. A deficienc ia isolada de gonadotrofina tambem pode estar associada a Sindrome de Prader-Lab hart-Willi, caracterizada por obesidade, baixa estatura, hipogonadismo hipogonad otrfico, mos e ps pequenos (acromicria), retardo mental e hipotonia do lactente. RESPOSTA: letra B Fonte: Berek & Novak - Tratado de Ginecologia, 14 Edio, Guanabara-Koogan, 2008, Capt ulo 26 Puberdade, Pginas 743, 752 e 753 e Captulo 27 Amenorreia, Pginas 776, 784, 7 86 e 787. 43-Questo decoreba e rodap dos Critrios de Elegibilidade da OMS 2009...

O manual de Critrios Mdicos de Elegibilidade da OMS para Uso de Mtodos Anticoncepci onais, 4. Edio, de 2009 traz um Anexo sobre Anticoncepcionais hormonais e terapias antirretrovirais, na pgina 115. dito que grandes quedas nos nveis de esterides antic oncepcionais no sangue so observadas com o uso de inibidores de protease potencia lizados por ritonavir. Algumas das interaes entre anticoncepcionais e ARVs tambm le varam a um aumento da toxicidade do ARV . A paciente em questo utiliza a associao lop inavir/ritonavir, devendo, portanto, ser evitado mtodo hormonal que contenha estr ognio pelo exposto acima. A nica alternativa que dispe de opes no estrognicas a al tiva A. As demais alternativas trazem os ACO, o adesivo, o injetvel mensal e o an el vaginal, todos contendo estrognio em sua composio.

Em relao ao DIU, so tidos como categoria 2 os DIUs de cobre e medicado com levonorg estrel em paciente infectada pelo HIV. Paciente na fase SIDA, considerada catego ria 3 o inicio do mtodo e categoria 2 sua manuteno, sendo que, para pacientes clini camente bem com a terapia ARV, so considerados categoria 2, tanto o inicio quanto sua manuteno. A paciente se enquadra neste ultimo item (bem com a Terapia ARV, vi sto que sua carga viral est indetectvel), podendo usar o mtodo. No manual h ainda a seguinte observao: entre as usurias de DIU, h evidencias limitadas que mostram no hav r aumento do risco de complicaes gerais ou associadas infeco quando se comparam mulh eres infectadas pelo HIV com mulheres no infectadas . Portanto, o DIU s deve ser evi tado no caso de SIDA, podendo ser usado nas pacientes portadoras do vrus controla das por medicao ou s em acompanhamento clinico. RESPOSTA: letra A. (Manual de Critrios Mdicos de Elegibilidade da OMS para Uso de Mtodos Anticoncepcio nais, 4. Edio, 2009, Anexo I. Anticoncepcionais hormonais e terapias antirretrovira is pgina 115; Dispositivos intra-uterinos, pg 70) 44-O pesadelo do ginecologista: paciente com sndrome climatrica com duas comorbidade s clnicas (hipertenso arterial sistmica HAS e diabetes mellitus DM)! Ser mesmo um adelo ? Sabemos que a Terapia Hormonal, nome moderno que se d a Terapia de Reposio Hormonal (TRH), tem por objetivo primrio tratar os sintomas da menopausa. Os principais r iscos so os cnceres de mama e endomtrio, bem como os eventos tromboemblicos. A HAS e o DM so tidas como contraindicaes relativas TH. Para a escolha da via da TH, entre oral e parenteral, deve-se levar em conta a p referncia da paciente, mas tambm a influncia que a via oral, ao estabelecer o efeit o de primeira passagem no fgado, vai exercer sobre o metabolismo heptico, modifica

ndo vrios fatores de coagulao. Por isso, a via oral facilita os fenmenos tromboemblic os, aumentando a glicose e os triglicerdeos, que interfere no controle glicmico em uma paciente com DM. Alem disso, altera a sntese de algumas protenas, como angiot ensinognio, o que pode levar ao surgimento ou agravamento da hipertenso arterial. Vamos s alternativas: Letra A: correta. A paciente j tem dois fatores de risco (HAS e DM) conhecidos pa ra doena coronariana. Por esta razo, a via transdrmica representa a melhor opo justam ente por no apresentar o efeito de primeira passagem heptico, o que minimiza os ri scos cardiovasculares que a TH possa oferecer a esta mulher. Letras B e C: so incorretas, pois a princpio a TH deve sempre se constituir em est rognio e progestgeno associado com o objetivo de conferir proteo endometrial. A estr ogenioterapia tpica eficaz no tratamento de sintomas genitais de hipoestrogenismo , mas tem pouca ao sobre os fogachos. As drogas disponveis so o striol e o promestri eno, esse ltimo com menor absoro sistmica que o primeiro. Os IRSS (inibidor seletivo de recaptao de serotonina) so eficazes para o alivio dos fogachos.

Letra D: incorreta, pois os fitoterpicos no constituem a opo mais eficaz. Explicamos ... Muitas mulheres manifestam desejo de experimentar terapias alternativas por t erem medo de tomar hormnio . Verdade que os fitoterpicos no so estudados em grandes e saios clnicos controlados, e os sintomas vasomotores so particularmente sensveis a placebo. Alguns estudos mostram reduo dos fogachos com suplementos de soja, ao pas so que outros no. Em um ensaio controlado, o uso de isoflavonas 100mg/d reduziu s ignificativamente os sintomas vasomotores em comparao com placebo, diminuindo tambm o colesterol total e o LDL. Entretanto, outro amplo estudo controlado da protena de soja, com e sem isoflavonas, no mostrou efeito das mesmas sobre sintomas vaso motores, sendo o tema ainda bastante controverso e, por isso, no representa a opo m ais eficaz. RESPOSTA: Letra A. Fontes:

Conceio JCJ. Ginecologia Fundamental, Editora Atheneu, 1 Edio, 2005, Captulo 10 - Cli atrio, Pginas 75 a 79. Berek & Novak - Tratado de Ginecologia, 14 Edio, Guanabara-Koogan, 2008, Captulo 32 Menopausa, Pginas 976 e 977. 45-Questo conceitual que permite uma boa reviso sobre a incontinncia urinria... A incontinncia urinaria de esforo ocorre durante perodos de aumento da presso intraabdominal (ex. espirro, tosse, exerccio), quando a presso intravesical supera a pr esso que o mecanismo de fechamento uretral pode suportar. A incontinncia urinaria de esforo pode ser dividida em deficincia esfincteriana intrnseca ou hipermobilidad e do colo vesical. A diferenciao desses subtipos feita atravs na cistometria do est udo urodinmico. A presso de perda avaliada na cistometria consiste na presso intravesical que leva a perda de urina pela uretra ao esforo, sugerindo qual a presso que a uretra supo rta (presso intra-uretral). Quando a presso de perda for menor que 60 cm H2O, fica caracterizado o defeito esfincteriano intrnseco ou incontinncia urinria tipo III, forma mais grave da incontinncia urinria de esforo. A perda de urina, na incontinncia urinria de esforo, sincrnica aos fatores que produ zem sbito aumento na presso abdominal, tais como: tossir, espirrar, gargalhar, cor rer, pular, levantar pesos, entre outros. Difere da instabilidade do detrusor, o nde a perda de urina ocorre algum tempo do incio do esforo ou persiste aps o seu trm ino, ou ainda, surge com outros estmulos como o simples rudo de gua. Assinalam-se,

tambm, na instabilidade do detrusor urgncia miccional, sem e com incontinncia (urge -incontinncia), enurese noturna, perdas durante o orgasmo e polaciria. A perda uri nria , em geral, em jato, em grande quantidade e reflete a contrao no-inibida do detr usor. Vamos s alternativas: Letra A: correta. A presena da deficincia esfincteriana intrnseca ser reconhecida qu ando a perda urinaria durante a manobra de Valsalva ocorrer com presso abdominal menor do que 60 cm H20, como apresentado na questo.

Letra B: incorreta. A cistite intersticial ou sndrome da bexiga dolorosa (denomin ao mais atual) caracteriza-se por dor ao enchimento urinrio, frequncia urinria grave e incapacitante, urgncia, nictria, disria, hematria ocasional. Dor suprapbica, plvica ureteral, vaginal ou perineal comum e pode ser aliviada pelo esvaziamento da be xiga. O diagnstico baseia-se nos sintomas e nos achados caractersticos da cistosco pia. Ela pode no ser visualizar leso de parede alguma, e no reenchimento, com a pa ciente sob analgesia, nota-se o aparecimento de petquias na mucosa vesical e, alg umas vezes, de lceras. A urodinmica mostra baixa complacncia, urgncia e baixa capaci dade vesical (capacidade cistomtrica menor que 350 ml).

Letra C: incorreta. A hiperatividade do detrusor manifestao de incontinncia urinari a de urgncia, e diagnosticada a partir da presena de contraes no inibidas do detruso ao estudo urodinmico. O quadro clinico composto por sintomas de urgncia e urgeinc ontinncia, no associadas a situaes de aumento de presso intra-abdominal. Letra D: incorreta. Valores da presso de perda na cistometria superiores a 90 cm H2O indicam que o esfncter uretral est ntegro e sugerem hipermobilidade uretral ou do colo vesical. Como a presso de perda de 55, no se trata de hipermobilidade do c olo vesical. RESPOSTA: letra A. 46-Antes de respondermos a questo, vamos sedimentar alguns conceitos: 1) Infertilidade define a ausncia de gravidez aps um ano de atividade sexual regula r (duas a quatro vezes por semana), sem proteo contraceptiva. Estamos diante de um a paciente infrtil.

2) Infertilidade primria representa a ausncia de gestao prvia. Portanto, nossa pacien e apresenta uma infertlidade primria. 3) A avaliao bsica do casal infrtil tem como objetivos: - A individualizao do(s) possvel(is) fator(es) responsvel(is) pela infertilidade. - Orientao da conduta teraputica. 4) Caso a mulher apresente menos de 35 anos, como a paciente em questo, deve-se in iciar a investigao aps um ano de atividade sexual sem proteo contraceptiva. 5) O exame ultrassonogrfico da paciente apresenta imagem intramiometrial de 3 cm, sugestiva de leiomioma. Na histeroscopia diagnstica a leso abaula a cavidade endom etrial. Estamos diante de um fator uterino que, nesse caso, um mioma intramural com componente submucoso. 6) Entre os fatores uterinos, os leiomiomas submucosos e intramurais que distorce m a cavidade esto relacionados com os piores resultados reprodutivos. Dessa forma , pacientes portadoras de infertilidade com leiomiomas submucosos ou intramurais distorcendo a cavidade apresentam indicao cirrgica, mesmo sem outros sintomas.

Vamos s alternativas:

Letra A: incorreta, pois a no obteno de gestao espontnea aps um ano de coitos freque s sem utilizao de mtodo contraceptivo define infertilidade e impe a necessidade de i nvestigao complementar. E mais, como a paciente apresenta um mioma intramural com componente submucoso, est indicada a miomectomia. Letra B: incorreta. A embolizao de artrias uterinas mtodo novo, que tem como risco ocorrncia de falncia ovariana por ocluso no seletiva de artrias ovarianas, sendo rec omendado evitar o mtodo em pacientes com desejo reprodutivo. Letra C: correta. Devemos considerar o tratamento cirrgico de leiomiomas assintomt icos, se forem encontrados em paciente com infertilidade, principalmente se eles forem o nico achado anormal. O mioma submucoso ou que distorce a cavidade uterin a (intramural com componente submucoso) altera o contorno habitual da cavidade e ndometrial, e pode dificultar o transporte do gameta masculino tuba uterina e in terferir na implantao embrionria. Letra D: incorreta. A curetagem uterina no capaz de retirar o mioma submucoso com pletamente, acrescentando ainda o risco de formao de sinquias intrauterinas, que po dem prejudicar ainda mais a funo reprodutiva da paciente. RESPOSTA: letra C. 47-A questo aborda causas de abdome agudo em mulher no menacme. Vamos s alternativas:

Letra A: incorreta. A primeira pista para suspeitarmos de prenhez ectpica a presena de atraso menstrual, principalmente se acompanhado de beta-HCG positivo, que no e sto presentes no enunciado da questo.

Letra B: correta. A presena de febre nos alerta para a possibilidade de processos infecciosos plvicos. O quadro arrastado com duas semanas de dor plvica, culminand o com intensificao recente da dor e a presena de massa anexial palpao bimanual, suge e abscesso tubo-ovariano. Letras C e D: incorretas. Tanto os tumores malignos ovarianos quanto os endometr iomas no so capazes de causar abdome agudo, a no ser quando se acidentam , leia-se, qu ando se rompem ou torcem o ovrio. Neste caso, podem produzir sinais de irritao peri toneal ao exame, porm sem o achado da febre observada. RESPOSTA: letra B. 48-Questo clssica...

Na maioria das vezes o cncer de mama surge no quadrante superior externo, onde a proporo do tecido mamrio maior. Os tumores so diagnosticados com frequncia pela paci nte ou pelo mdico que realiza o exame das mamas. Porm, com a crescente utilizao da m amografia como mtodo de rastreio, tem sido possvel a identificao de leses suspeitas a inda impalpveis, menores de 1cm. Quando se identifica um ndulo dominante, deve-se considerar a existncia de carcino ma e realizar bipsia para obter o diagnstico histolgico. A mamografia ajuda a estra tificar o risco do achado clinico se tratar de neoplasia maligna, de acordo com a Classificaao de BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System), publicada e m 1993, pelo American College of Radiology, com inteno de padronizar os laudos. A categoria 4 de BI-RADS, da paciente em questo, descreve um achado suspeito. Nes te caso, deve se considerar bipsia da leso, pois ela ainda no tem aspectos caracters ticos de cncer, mas tm probabilidade de serem malignas

Um segundo aspecto a considerar para chegarmos resposta da questo o estadiamento do tumor. Tumores de at 2 cm, sem comprometimento axilar clnico, so classificados T 1N0M0, que representa o estdio I, para o qual a resseco segmentar da mama com marge ns de segurana , associada a bipsia de linfonodo sentinela e radioterapia adjuvant e to eficaz e bem menos mutilante que a mastectomia radical modificada.

A paciente tem uma puno positiva para malignidade. A puno aspirativa por agulha fina tem taxas de falso positivo menores que 1%. No entanto, antes do tratamento do cncer de mama, deve-se obter um diagnostico histolgico inquestionvel de cncer, o que pode ser obtido atravs da congelao per-operatoria da leso, que exclui as letras B e C. A tumorectomia corresponde resseco total do tumor, sem a preocupao de se estabel ecer margem de segurana. Mas a bipsia de congelao consiste no exame histopatolgico pe r-operatrio, que objetiva a teraputica no mesmo ato cirrgico, logo aps a definio hist patolgica. Caso o resultado histopatolgico correspondesse a um carcinoma inflitran te, estaria indicada a bipsia do linfonodo sentinela (letra A correta). A bipsia incisional indicada nos casos de tumores de grandes dimenses, que no o cas o em questo, que descarta a letra C. Ela consiste na retirada de apenas um fragme nto do tumor. A avaliao histopatolgica determina o diagnstico e orienta a conduta te raputica. RESPOSTA: Letra A. 49-Questo fcil e clssica de prova... O laudo citolgico corresponde ao chamado ASC-H que descreve atipia em clulas escam osas de significado indeterminado em que no possvel afastar leso de alto grau. Embora o diagnstico de clulas escamosas atpicas de significado indeterminado, quand o no se pode excluir leso intra-epitelial de alto grau (ASC-H) seja menos comum qu e o de clulas escamosas atpicas de significado indeterminado possivelmente no-neopls icas (ASCUS), o risco de leso de alto grau (NIC II e NIC III) subjacente alto (24 % a 94%). Portanto, a conduta para todas as pacientes com esse laudo, na Unidade da Ateno Bsi ca, a de encaminh-las Unidade de Referncia de Mdia Complexidade para colposcopia im ediata, e em caso de leso est indicada bipsia. Resposta: letra A. 50-A questo apresenta uma paciente com diagnstico de diabetes gestacional, diagnos ticado atravs de um TOTG 75g alterado. Analisando as assertivas:

a) o CIUR no esperado em pacientes diabticas, mas sim a macrossomia. CIUR s uma pos sibilidade em pacientes diabticas com vasculopatia diabtica ou que venham a desenv olver pr-eclmpsia. Da mesma forma, alteraes da vitalidade fetal s so esperadas em cas s de desenvolvimento de pr-eclmpsia ou naquelas com difcil controle glicmico, que ve nham a fazer uso de insulina. No h informaes no enunciado que sugiram qualquer uma d as duas possibilidades. b) em pacientes diabticas esperado o desenvolvimento de polidramnia, e no oligoidr amnia. Aumento da espessura placentria pode ser encontrado em pacientes com diabe tes gestacional.

c) pacientes com diabetes gestacional apresentam maior risco de desenvolver feto s macrossmicos, e consequentemente, partos que apresentam maiores dificuldades, c omo distcia de espdua e desproporo cfaloplvica, o que aumenta as taxas de cesariana n ste grupo. d) Hipoglicemia a complicao metablica neonatal mais comum, mas no se espera hipercal cemia, mas sim hipocalcemia.

Portanto, a resposta correta a letra C. 51-CABE RECURSO Questo polmica na literatura!!! um absurdo abordar um assunto de inmeras mesas de congressos de Ginecologia quando ressecar ou no plipos endometriais em pacientes assintomticas em uma prova de residn cia mdica! Apresentaremos a seguir as fontes bibliogrficas para confeco de recurso nessa questo . A paciente acima teve o diagnostico de plipo endometrial por videohisteroscopia d iagnstica, indicada por espessamento endometrial na ps-menopausa. O livro Berek & Novak - Tratado de Ginecologia, 14 Edio, Guanabara-Koogan, 2008, Ca ptulo 14 - Doenas Benignas do Aparelho Reprodutor Feminino, Captulo 14, pgina 349: Os plipos endometriais podem regredir de forma espontnea... Embora os plipos possam d esaparecer de modo espontneo com o tempo, uma questo clnica importante a tendncia a transformao maligna. Como mesmo os plipos assintomticos geralmente so removidos no mo mento da identificao, difcil responder a essa pergunta. Uma reviso da patologia dos plipos ressecados sugere que a chance de malignidade menor que 5% e provavelmente aproxima-se de 0,5% .

O livro Crispi et al. Tratado de Videoendoscopia e Cirurgia Minimamente Invasiva em Ginecologia, Editora Revinter, 2 Edio, 2007, Captulo 70 Plipos Endometriais, Tp Relao com malignidade , Pgina 1019 informa sobre a incidncia de malignidade: A incid entre os diversos trabalhos varia entre 0 e 4,8%, dependendo da seleo de paciente s e da metodologia utilizada para o diagnstico .

O mesmo Tratado complementa na Pgina 1025: Com a solicitao de rotina demtodos diagnst cos no-invasivos como a ultra-sonografia transvaginal, algumas pacientes assintomt icas acabam tendo uma suspeita de plipo endometrial. Nesta situao, a maioria dos gi necologistas solicita a histeroscopia ambulatorial para confirmao diagnstica, e o pl ipo identificado na maioria dos casos. A partir da comea o dilema do clnico. Deve o mesmo indicar apenas o acompanhamento do plipo, correndo o risco de ser acusado de negligncia caso ocorra transformao maligna, ou deve indicar a exrese do plipo, cor rendo o risco de ser acusado de indicar cirurgia desnecessria? A deciso da conduta a ser tomada deve ser compartilhada com a paciente. Ela deve ser esclarecida do s riscos e benefcios do tratamento e, junto com o mdico, decidir qual tratamento a ser aplicado. A paciente deve tomar conhecimento que a taxa de malignizao do plipo endometrial est em torno de 0,5% ao longo dos anos .

E finaliza na Pgina 1026: Para acompanhamento do plipo endometrial a situao mais dif il, pois a ultra-sonografia no se presta para acompanhar possveis modificaes nestas leses. Seria necessria a realizao permanente de histeroscopias com biopsias dirigida s, procedimentos invasivos e desconfortveis para amaioria dasmulheres. Pelas razes expostas, os autores sugerem a polipectomia sempre que possvel, pois, como foi c olocado, existe pouca experincia no acompanhamento dos plipos, a cirurgia rpida e c om mnima morbidade e existem dificuldades no seguimento dessas leses .

Camargos AF, Melo VH, Carneiro MM, Reis FM. Ginecologia Ambulatorial Baseada em Evidncias Cientficas, Editora Coopmed, 2 Edio, 2008, Captulo 37 Doenas Benignas do e das Tubas Uterinas , Pgina 530: A exrese o tratamento seguro para o plipo endometri l . E complementa: Na atualidade, a vdeo-histeroscopia o procedimento de escolha, po is sob viso direta, permite a sua remoo e o estudo concomitante da cavidade uterina . A dilatao e a curetagem uterina no devem ser usadas, j que podem ser insuficientes para a remoo do plipo . Em posse desse conhecimento, vamos s alternativas:

Letra A: incorreta, pois como os mtodos de avaliao convencionais (clnica e imagem) no so capazes de diferenciar com segurana os plipos benignos dos malignos, a resseco ci rrgica dos plipos deve sempre ser indicada, especialmente em pacientes sintomticas, pacientes que desejem engravidar e pacientes assintomticas na ps-menopausa. Como no h um exame ideal para o seguimento dos casos de plipo e a polipectomia histeroscp ica um procedimento de baixa complexidade e riscos, melhor realizar a cirurgia d o que submeter a paciente a histeroscopias com bipsias dirigidas de repetio. Letra B: incorreta, pois a curetagem uterina, por ser um procedimento s cegas, po de no garantir a retirada da leso. Letra C: incorreta. Tumores das clulas granulosas so neoplasias de linhagem germin ativa, que secretam estrognio. Nas mulheres na ps menopausa, podem estimular o des envolvimento de cncer de endomtrio, sendo a hemorragia uterina anormal o sintoma i nicial. A paciente da questo assintomtica, alm de ter uma bipsia direcionada por vid eohisteroscopia mostrando ausncia de atipias, fato que nos leva a crer que o exam inador no pensava em cncer na questo. Letra D: No d para considerar essa alternativa incorreta s pelo risco de malignizao d e 3%. De fato, sua taxa de malignizao se situa em torno de 0,5% ao longo dos anos. Mas como apontamos acima, essa informao depende seleo de pacientes e da metodologia utilizada para o diagnstico. Como no h um exame ideal para o seguimento dos casos de plipo e a polipectomia histeroscpica um procedimento de baixa complexidade e ri scos, melhor realizar a cirurgia nesses casos. Pelos motivos expostos, cabe recurso para alterao do gabarito de letra A para letr a D. 52-No cabe recurso.

O traado cardiotocogrfico evidencia a presena de desaceleraes precoces (DIP I ou cefl co), o qual no est relacionado asfixia fetal. Associam-se estmulo vagal pela compresso ceflica. A rotura da bolsa das guas facilit a sua apario. Apresenta incio, mximo de queda e retorno linha de base coincidindo com incio, pico e trmino da contrao que o originou (o nadir do dip no se afasta do pice da contrao s do que 18 a 21 segundos). A freqncia cardaca basal normal. A amplitude maior que 15 bpm e tem durao maior que 15 segundos e menor que 3 minutos. Apresenta formato em V . Uma vez que decorre da compresso ceflica, esperado que esteja presente no perodo ex pulsivo, momento em que o plo ceflico fetal j se encontra profundamente insinuado, e submetido a maiores compresses. A letra B responde a questo. 53-No cabe recurso.

A paciente encontra-se no incio da fase ativa do trabalho de parto. Uma vez que e st com 33 semanas e no h relato de amniorrexe, a conduta ideal toclise (interrupo d metrossstoles) visando a administrao de corticoides para amadurecimento pulmonar fe tal (indicado em pacientes com risco de parto prematuro que se encontram entre 2 4 e 34 semanas). O uso de progesterona ainda no se mostrou benfico como tocoltico. Sua principal ind icao na preveno do trabalho de parto prematuro, em especial nas pacientes com fatore s de risco para parto prematuro.

No h indicao de trmino da gestao neste momento, visto no haver amniorrexe, altera

alidade fetal, trabalho de parto avanado ou quaisquer outras situaes que pudessem c olocar em risco o binmio materno-fetal neste momento.

Assim, a resposta correta a letra D. 54-A clnica compatvel com ameaa de abortamento. Colo fechado, clica discreta, tero a mentado de tamanho, sangramento escasso, ausncia de dor ao exame fsico.

A conduta diante de um quadro de ameaa de abortamento o seguimento ambulatorial, tratamento sintomtico, repouso relativo e orientao. No h necessidade de internao hos alar ou evidncia que suporte a adoo de repouso absoluto. As opes B e C so absurdas.

No h dvidas de que a opo A a melhor resposta para o quadro, mas importante ressalt que o diagnstico das hemorragias da primeira metade da gravidez passam, necessari amente, por exames complementares de imagem, visto que a clnica, por si s, no capaz de diferenciar um quadro de ameaa de abortamento, abortamento completo, ou at mes mo, gravidez ectpica.

Esta informao pode ser confirmada no livro Obstetrcia Bsica (2 edio, 2008, pgina 18 nde se l: importante o diagnstico diferencial da ameaa de abortamento com a gestao ec ica, anormalidades que podem apresentar roupagens clnicas muito semelhantes. Para tanto, os mtodos de imagens so indispensveis.

Portanto, fica a crtica questo de que seria necessria a realizao de USG para confirm diagnstica, que interfere diretamente na conduta teraputica. Entretanto, todas as demais opes esto incorretas, e no poderiam responder a questo mesmo que o diagnstico osse um abortamento completo, retido ou at mesmo uma gravidez ectpica.

No acreditamos que um recurso possa ser deferido, mas cabe ao aluno decidir. 55-O tero um rgo que apresenta grande crescimento durante a gravidez. Aps o seu trmi o retorna gradativamente ao seu tamanho prvio.

Imediatamente aps o secundamento, em virtude de contraes vigorosas e rtmicas, o tero inicia um processo de diminuio de volume. Nesse momento, o tero encontra-se em nvel da cicatriz umbilical e experimenta uma reduo de cerca de 1 cm ao dia, de forma ir regular. O rgo torna-se novamente intraplvico em torno do 15 dia e volta s dimenses p gravdicas dentro de 4 semanas.

De forma anloga ao que acontece com o corpo uterino, o colo uterino tambm perde su as caractersticas gravdicas. Ele tende a se fechar com as contraes do ps-parto. Aps d is dias de ps-parto ainda d passagem a um ou dois dedos exploradores. Aproximadame nte uma semana aps o parto j no permite mais a explorao digital. A involuo uterina e regenerao da ferida placentria (e demais solues de continuidade ridas pela genitlia durante o parto) levam eliminao de considervel quantidade de exs udatos e transudatos misturados com elementos celulares descamados e sangue. Est as secrees, tpicas do puerprio, so denominadas lquios. Nos primeiros trs a quatro dias, os lquios so avermelhados, pois contm sangue e so de nominados de lquios rubros (lochia rubra). Esses lquios gradativamente se tornam rs eos ou serossangneos (lochia fusca), pelo menor contedo hemtico, e na segunda semana so chamados de lquios serosos (lochia serosa ou flava). Progressivamente, estes lq uios assumem colorao esbranquiada ou amarelo-claro, e em torno do 10 dia passam a se r chamados de lquios alvos (lochia alba). A persistncia de lquios avermelhados aps duas semanas, principalmente se acompanhad a de subinvoluo uterina, levanta a possibilidade de restos placentrios. Portanto, o quadro apresentado no representa um puerprio fisiolgico e podem corresp

onder reteno de restos placentrios e/ou infeco intra-tero e a investigao dever s da para descartar estas hipteses. Letra C. 56-Trata-se de um quadro de septicemia decorrente de uma infeco do trato urinrio.

O microorganismo mais freqente em casos de infeco urinria na gestao a Escherichia c . So tambm citados: Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae e o Enterobacter e ou tros. Tais germes no se associam a transmisso vertical e infeco congnita, com possibilidade de malformaes fetais. Assim, todas as opes, exceto a letra A poderiam ser descartadas. Uma vez que a paciente se encontra sptica, existe uma grande possibilidade da ges tao ser interrompida, espontaneamente ou por deciso mdica, o que aumenta o risco de leucomalcia periventricular. Atualmente, a leucomalcia periventricular o principal problema neurolgico que atin ge o prematuro extremo. Aproximadamente 25% dos recm-nascidos com peso de nascime nto inferior a 1.500 g e que recebem alta apresentam dficit motor permanente mode rado ou grave, como diplegia espstica; na idade escolar, 25 a 50% das crianas que tiveram diagnstico de leucomalcia periventricular manifestam dficit cognitivo e de aprendizado. As demais complicaes citadas na opo A so bvias. 57-Segundo o Ministrio da Sade (2006), devem ser solicitados rotineiramente no pr-n atal: ABO-Rh, hemoglobina/hematcrito, na primeira consulta. Glicemia de jejum, sendo um exame na primeira consulta e outro prximo 30 semana de gestao. VDRL, sendo um exame na primeira consulta e outro prximo 30 semana de gestao; deve er repetido no momento do parto ou em caso de abortamento. Urina tipo 1, sendo um exame na primeira consulta e outro prximo 30 semana de gest ao. Testagem anti-HIV, com um exame na primeira consulta e outro prximo 30 semana de g estao, sempre que possvel. Sorologia para hepatite B (HBsAg), com um exame, de preferncia, prximo 30 semana de gestao, se disponvel. Sorologia para toxoplasmose na primeira consulta se disponvel.

Segundo o Ministrio da Sade, deve-se solicitar pesquisa de elementos anormais e se dimentoscopia (urina tipo I). Na presena de nitritos, polimorfonucleares, numeros as bactrias, hemcias e esterase sem sinais clnicos de infeco do trato urinrio, deve-s solicitar urinocultura com antibiograma e agendar retorno mais precoce que o ha bitual para resultado do exame. Alguns servios recomendam a urinocultura de rotin a no acompanhamento pr-natal, devido alta prevalncia de bacteriria assintomtica (ent re 5-10%), que pode evoluir para pielonefrite em cerca de 20 a 40% dos casos. A sorologia de rubola e HTLV I/II, lipidograma e cultura para vaginose no fazem pa rte das recomendaes rotineiras do Ministrio da Sade.

Nossa crtica questo que o enunciado sugere se referir aos exames solicitados na pr imeira consulta de pr-natal, e o Ministrio da Sade recomenda a sorologia para hepat ite B prximo a 30 semanas de gestao. (Pr-Natal e Puerprio Ateno Qualificada e Humani a - Manual Tcnico, 2006, Pgina 105).

A letra D responde a questo. 58-Questo simples. A questo apresenta uma paciente hipertensa crnica que desenvolve crises convulsivas no terceiro trimestre de gestao. At prova em contrrio, trata-se de quadro de eclampsia, e o tratamento no deve ser p ostergado espera do diagnstico definitivo.

Assim, impe-se a administrao de sulfato de magnsio visando a preveno de novos episdi convulsivos. No h indicao de corticoide com 35 semanas e a no administrao de sulfato de magnsio senta um grave erro de conduta. A resoluo da gravidez estaria indicada, visto que a paciente j est com 35 semanas e o risco fetal intratero supera os riscos da prematuridade. Letra A. 59-Cabe recurso. A questo apresenta um feto em variedade BDT, o que define uma deflexo de primeiro grau. Nesta deflexo, o ponto de referncia fetal a fontanela anterior ou bregma. Uma vez que o bregma est orientado para direita, podemos concluir que o dorso fet al encontra-se esquerda.

O livro Obstetrcia Bsica (2 edio, 2007, captulo 80, pgina 745) confirma esta informa

H que se observer que, nas apresentaes ceflicas defletidas, a variedade de posio no esponde posio fetal, fato que no ocorre quando das apresentaes fletidas. Como exempl cita-se a variedade de posio mento-direita-posterior (MDP), deflexo de terceiro gr au, em que o dorso fetal e, portanto, a posio do concepto se encontra esquerda da me. J na occipito-esquerda-anterior (OEA), fletida, o dorso fetal se situa esquerd a do abdome materno.

A opo D tambm no est correta, pois segundo o livro Zugaib Obstetrcia (2008, pgina 34 em relao ao desprendimento do feto em apresentao ceflica defletida de prime