AORTA ABDOMINAL, VEIA CAVA INFERIOR E VEIA PORTA

Nós vamos falar alguma coisa hoje sobre vascularização do abdômen. Muita coisa daqui vocês já viram, vamos só relembrar pra vocês. A primeira coisa que a gente precisa entender é que os grande parte dos vasos que vão pro abdômen saem do retroperitôneo e outra parte desses vasos vão pela parede ântero-lateral, que vocês já tiveram a oportunidade de conhecer quando vocês abriram a cavidade e começaram a dissecar, artérias epigástricas inferiores e superiores. Nós vamos nos deter nos vasos que vão nutrir as estruturas da parede posterior do abdômen e das vísceras intraperitoneais. Evidentemente não vamos nos deter em todos os vasos, porque alguns deles vocês já viram em algumas aulas, como por exemplo os vasos do tubo digestório que vocês já tiveram a oportunidade de dissecar. Então vamos mostrar os vasos que vocês não tiveram a oportunidade de conhecer ainda.

A artéria responsável pela nutrição de 99% das estruturas intraperitoneais são ramos da artéria aorta. Essa artéria aorta pode ser dividida em ramos. Ramos que vão nutrir a parede(ramos parietais), a exemplo do que acontece no tórax(tem ramos parietais e ramos viscerais) e também os ramos que vão nutrir as vísceras, ou pelo menos boa parte das vísceras intraperitoneais, que são os ramos viscerais. Quais são os ramos parietais que saem da artéria aorta abdominal? Artérias frênicas inferiores, que estão coladas na face inferior do músculo diafragma, nas cúpulas diafragmáticas, direita e esquerda. As artérias lombares que também são ramos parietais que vão pra parede posterior do abdômen e artéria sacral mediana que praticamente é o último ramo da aorta abdominal antes de ela se bifurcar nos seus dois ramos terminais. Lembrando que as artérias frênicas inferiores correspondem aos primeiros ramos da aorta abdominal, a sacral mediana é o último ramo antes de ela se bifurcar e as artérias lombares são ramos intermediários. Nós vamos ter os ramos viscerais que vão se distribuir pras vísceras intraperitoneais. Quais são esses ramos então? Nós temos as artérias supra-renais médias, lembrando que a glândula supra-renal é vascularizada por vários ramos(basicamente três origens de nutrição). Lembrar que as glândulas são altamente vascularizadas, principalmente as endócrinas porque não têm ducto de excreção e todo o seu produto é jogado diretamente na corrente sangüínea. Então as artérias supra-renais médias são ramos direto da aorta. O tronco celíaco, vocês já tiveram a oportunidade de dissecar, que dá geralmente três ramos, mas é um tronco muito variável, podendo dar dois ramos ou até os vasos podem sair de locais diferentes. Esse tronco celíaco dá origem à artéria hepática comum, a artéria gástrica esquerda e a artéria esplênica, cada uma se dirigindo pros seus respectivos órgãos. A artéria mesentérica superior, que vocês também já tiveram a oportunidade de dissecar, ela dá vários ramos, eu vou só apontar aqui e vocês vão me dizer, pra gente relembrar. As artérias renais, que são ramos colaterais da artéria aorta abdominal. As artérias gonadais, que nos homens são representadas pelas artérias testiculares e nas mulheres pelas artérias ováricas(ovarianas). E por fim a artéria mesentérica inferior, que vai nutrir parte do tubo digestório. E por fim os ramos terminais da aorta abdominal, que são representados pelas duas artérias ilíacas comuns. Essas artérias ilíacas comuns vão dar origem a artérias que vão nutrir o membro inferior e a pelve.

Temos, em resumo, o esquema:

Ramos da aorta:

- Ramos parietais

- Ramos viscerais

Ramos parietais:

Aa. frênicas inferiores

Aa. lombares

A. sacral mediana

Ramos viscerais:

- Artérias frênicas inferiores

- Artérias supra-renais médias

- Tronco celíaco

- Artérias renais

- Artéria mesentérica superior

- Artérias gonadais

- Artéria mesentérica inferior

- Artérias ilíacas comuns

Então vamos relembrar: a aorta abdominal vai passar através do diafragma por um orifício chamado de hiato aórtico. Lembre-se que no hiato aórtico, na frente, ele é formado por um cordão fibroso que forma o ligamento arqueado mediano. Quando chega no abdômen essa artéria vai dar os seus dois primeiros ramos intrabdominais: artérias frênicas inferiores. Elas vão fazer a vascularização das cúpulas diafragmáticas direita e esquerda e fazem anastomose com as artérias frênicas superiores, que são ramos da artéria pericardiofrênica, que por fim é ramo da artéria torácica interna, que é ramo da subclávia. Então a gente já vê que tem circulação colateral entre a subclávia e a aorta abdominal. Só que as artérias frênicas inferiores, além de nutrir o músculo diafragma à direita e à esquerda, também dá um ramo ou às vezes vários ramos que vão nutrir a glândula supra-renal. Então a frênica inferior faz a vascularização das cúpulas diafragmáticas e das glândulas supra-renais.

Depois que saem essas duas artérias frênicas inferiores, vão surgir aqui dois ramos colaterais, um à direita e outro à esquerda que vão se dirigir pras glândulas supra-renais. Essas duas artérias correspondem ao segundo ramo, na maioria das vezes, da aorta abdominal(artérias supra-renais médias). Então a artéria supra-renal média é ramo direto da aorta. Ela faz anastomose com a artéria supra-renal superior, que é ramo da frênica inferior, então aí já se cria uma circulação colateral entre esses vasos. Depois das frênicas inferiores e das supra-renais médias, surge o tronco celíaco. Ele é muito variável. Normalmente ele pode sair trifurcado, pode sair bifurcado principalmente pra formar a artéria esplênica e a artéria hepática e às vezes a gástrica esquerda sai de outro ramo. Mas na maioria das vezes é um tronco que faz uma trifurcação, dando origem à artéria hepática comum, a artéria gástrica esquerda e a artéria esplênica. A gente vai ver esses vasos daqui pra frente.

Depois do tronco celíaco, que também sai no mesmo nível ou um pouquinho mais abaixo das supra-renais médias, nós vamos ter as artérias renais. Elas vão diretamente para o rim. A artéria renal à direita normalmente é um pouquinho mais baixa do que a esquerda, quando não é mais baixa, ela é mais oblíqua em relação à esquerda. Isso porque o rim direito é mais baixo que o esquerdo em decorrência da presença do fígado. Ainda tem o fato de essas artérias serem num ângulo de 90 graus. O fluxo sangüíneo nessa região desce vertical e se torna horizontal. Isso tem uma característica muito importante em relação à vascularização do rim. Toda vez que um vaso se bifurca, o fluxo de sangue, quando bate nesse ponto de bifurcação, ele imediatamente sofre um choque e esse choque faz com que ele mude a sua direção. Imagine um rio e uma pedra. A água bate naquela pedra, faz uma onda de choque e depois a água muda o seu trajeto. Isso acontece no sangue. É uma característica prática fundamental. Os pacientes que têm ateriosclerose, a maioria dessas placas surgem num local de choque(ou na bifurcação ou na origem de alguns vasos). O sangue muda imediatamente o seu fluxo.

No mesmo nível das artérias renais, na maioria das vezes, vai surgir uma artéria que é responsável pela vascularização de todo o intestino delgado e da metade direita do intestino grosso. E além disso ainda vasculariza a cabeça do pâncreas e duodeno. É a artéria mesentérica superior. Depois que ela sai, vão surgir abaixo dela as artérias gonadais, uma direita e uma esquerda, no homem é a testicular e na mulher é a ovárica. Mais inferiormente ainda vamos ter a artéria mesentéria inferior, que vai nutrir a metade esquerda do intestino grosso. A partir daí a aorta vai se dividir(se bifurcar). Normalmente, na bifurcação da artéria aorta sai a artéria sacral mediana, que é o último ramo da aorta abdominal antes de ela se bifurcar. E aí vai a artéria ilíaca comum direita e artéria ilíaca comum esquerda. E aí termina a aorta abdominal.

Perg: Não tem aquela relação da artéria uterina com o ureter, né? A artéria uterina sai de onde?

Resp: Da artéria ilíaca interna, vocês vão ver isso em vascularização de pelve.

[Perguntaram mais e eu não entendi]

As artérias renais, normalmente...[Fizeram barulho e ele mandou deixar a luz acesa pra ver a cara de quem tava conversando] As artérias renais são duas artérias que quando chegam no rim podem variar o seu número porque o rim é um órgão que é de vascularização segmentar(normalmente existem de quatro a seis segmentos). Se pegarmos um rim e dividirmos em parte inferior e superior, a parte superior se divide em duas e a inferior em mais duas. E pra cada segmento desse vai um ramo da artéria renal. Então a artéria renal quando chega no hilo começa a fazer essa bifurcação e isso também pode ter muito variação. Esses ramos podem sair todos da aorta ao invés de ser uma artéria só(renal). Normalmente é uma artéria só. Qual a importância da vascularização do rim em relação a esses ramos? A vascularização do rim vai determinar a sua capacidade de filtração glomerular. E essa capacidade de filtração glomerular depende do fluxo renal. E esse fluxo renal vai depender da pressão arterial, pressão extracardíaca e vai depender do volume circulante, que é o volume sistólico(quantidade de sangue que sai do coração a cada minuto). É um dado prático fundamental em todas as especialidades médicas. Qualquer processo que altera frequência cardíaca, pressão arterial e volume circulante pode dar alteração renal. O rim é um órgão extremamente sensível. Se ele passa muito tempo sem fluxo renal, seus vasos se fecham, dá isquemia renal que pode evoluir para uma necrose tubular aguda, que é um passo pra insuficiência renal aguda. É por isso que quando a gente pega um

doente com parada cardíaca, ou com qualquer fator que o levou à hipotensão ou à hipovolemia, a gente pensa logo no rim. E é o primeiro órgão que sofre. Sabe por quê? Porque o fenômeno principal disso aí é não formar urina, principalmente se for por perda de volume.

Perg: Como é que na diabetes descontrolada pode haver uma insuficiência renal?

Resp: Na diabetes descontrolada temos uma alteração vascular, é a chamada vasculopatia diabética, que acontece no rim, na retina, no cérebro, nos membros inferiores, em tudo quanto é canto.

Então o que acontece...Se o indivíduo tiver uma perda volêmica acentuada, o volume circulante das artérias renais diminui, o rim sofre com essa perda de volume e perdendo esse volume os vasos renais se fecham. É um processo fisiológico. Se não se resolver essa isquemia que acontece na unidade funcional do rim( o glomérulo), vai dar lesão glomerular, necrose tubular aguda e insuficiência renal. Por isso que toda vez que a gente pega um doente com uma perda volêmica, o que temos que fazer? Repor a volemia. Em casos de parada cardíaca, só repor volemia não adianta porque aí não é só o rim que sofre, é tudo. Se o doente tem uma alteração na pressão arterial, como no caso de um choque anafilático, aí não é só o rim que vai sofrer, é tudo, mas o rim sofre principalmente por causa disso. A lesão renal, na maioria das vezes, se não tratada em tempo hábil, é irreversível. E se o rim deixa de funcionar, toda a economia do organismo sofre com isso. Porque o rim é o órgão que filtra tudo e essa filtração depende do fluxo. Vamos adiante!

As áreas dos rins que são vascularizadas por cada um daqueles ramos segmentares não se comunicam com o outro segmento. Isso a gente vê até na prática.Se você pegar um vasozinho desse aqui e ligar, você vai desenhar a área de isquemia. Fica uma linhazinha escura, que limita a área de isquemia com área vascularizada. Isso tem um nome: linha de Cantlie. Essa linha determina até você fazer a cirurgia. Se eu cortar o rim naquela linha, isso quer dizer que não vai ter sangramento importante porque aquela área está isquêmica. Não tem sangramento porque você ligou o vaso segmentar. Então um seguimento não se comunica com o outro, como acontece no fígado, no pulmão.

Perg: Eu lembro de uma aula que a gente viu que era melhor tirar o rim todo, porque é muito difícil tirar segmentos...

Resp: Pode tirar parte do rim. Se você puder preservar metade do rim, já é grande coisa. Se chega um doente que foi baleado aqui em cima eu não vou tirar o rim todo, ou eu suturo, ou eu tiro isso aqui do rim e deixo essa parte. Quanto mais eu puder preservar, melhor. A gente pode até ter um artifício de fazer reimplante renal. Teve um colega aí no Pronto Socorro que tentou fazer, mas por falta de suporte o doente morreu. Pra você fazer um negócio, você tem que ter suporte. Se não tiver suporte, o doente morre.

Perg: Quando for tirar um segmento, se passar dessa linha?

Resp: Aí tem sangue, aí você tem que suturar. Independente de ser na área isquêmica ou não, você tem que fechar o rim, tem que suturar. Porque quando você corta, você não corta só vaso, você corta também o sistema pielocalicial. Você derrama urina.

Então essa artéria renal vai dando os seus ramos. Pode ter um ramo só, que se bifurca ou se trifurca dependendo do local. Pode dar um ramo que se divide em dois e depois se divide em dois. As variações são grandes, no entanto a maior parte das vezes é um ramo só à direita e um ramo só à esquerda. E lá no hilo ocorrem então essas divisões. A artéria que vai para o segmento superior da extremidade superior do rim normalmente dá um ramo que vai pra supra-renal. Então a supra-renal recebe três ramos: um da artéria frênica inferior, um da aorta e um da renal. E aí as três fazem anastomose. É importante saber disso, porque se o cara tiver uma lesão e você clampear a aorta naquele segmento, essa anastomose pode se fazer presente porque a supra-renal é muito vascularizada, e tem as outras vias. Depois a gente vai mostrar uns casos aqui pra vocês.

Tronco celíaco. Vai dar origem à artéria hepática comum, artéria gástrica esquerda e artéria esplênica. A artéria hepática comum vai dar a gástrica direita mais a gastroduodenal, lembrando que a gastroduodenal vai dar que ramos? A. pancreaticoduodenal superior...SE ALGUÉM DORMIR EU ACORDO, E QUANDO EU ACORDAR EU VOU DAR UMA LAPADA, VIU? QUERO NEM SABER!! E SE CONVERSAR É PIOR!!!!![ kkkkkkkkkkkkkkkkkkkk A pancreaticoduodenal superior e a gastroepiplóica direita. A gastroepiplóica direita vai se anastomosar com a gastroepiplóica esquerda, que vem de outro ramo. A artéria hepática ainda vai subir e vai dar os ramos pro pedículo hepático que eu não vou me deter porque vocês já tiveram aula sobre isso. A artéria esplênica caminha normalmente na margem superior, por trás do pâncreas. E à medida que ela vai passando, vai dando ramos pro pâncreas. E quando chega lá no final, na cauda do pâncreas, vai se dividir e dar os ramos que vai pro baço. Quando chega no hilo, vai sofrer uma divisão semelhante à que sofre quando chega lá no rim. A vascularização no baço também é segmentar. Na extremidade posterior, que é aquela que vai lá pra trás, antes de ela entrar, pra penetrar a estrutura do baço, vai dar os ramos que vão pro estômago, formando as artérias gástricas, que variam de três a cinco.

O estômago, eu já sei que ele vai ter uma vascularização. A gástrica esquerda, que vem do tronco celíaco. A gástrica direita,que vem da hepática, que vem do tronco celíaco. A gastroepiplóica que vem da gastroduodenal, que vem da hepatica, que vem do tronco celiaco. As gástricas curtas que vêm da esplênica, que vem do tronco celíaco. Então a vascularização é praticamente do tronco celíaco.

A artéria esplênica a medida que ela vai passando por cima do pâncreas e na sua face posterior vai dando ramos: a artéria pancreática magna(que está praticamente na face posterior da parte média do pâncreas), aa. pancreáticas caudais, a. pancreática dorsal( que vai colada no pâncreas. É por isso que lesões no baço, principalmente por tumores, a gente tem grande dificuldade de manter esse órgão).

Ontem por exemplo chegou uma jovem de 24 anos aqui no PS vítima de acidente automobilístico, sofreu uma colisão, tava usando cinto de segurança, o cinto de segurança apertou, ela tava no carona, apertou com tanta força que aumentou a pressão intra-abdominal, no aumento súbito da pressão abdominal pelo choque que sofre, os órgãos vão lá pra frente e o pedículo puxa o órgão pra sustentar e neste momento que ela foi lá pra frente e voltou mais ou menos a pressão, abriu o baço no meio. A gente pra tirar o baço foi a maior dificuldade, porque o baço ficou todo seccionado e pra gente conseguir identificar teve que tirar parte da cauda do pâncreas, por causa da intimidade que esse vaso(a. pancreática dorsal) tem com o pâncreas.

A cabeça do pâncreas tem outra vascularização, que vem da a. pancreática duodenal superior. A artéria pancreática duodenal quando chega na cabeça do pâncreas ela dá um

abraço, um ramo pela frente e outro por trás, observe que a vascularização é colada também, de um lado e do outro.

Todas as glândulas que são consideradas endócrinas, são altamente vascularizadas. Lembrando que o pâncreas não é só endócrino, ele é também exócrino.

A a. mesentérica superior ela surge por trás do pâncreas, normalmente ela sai quase que no mesmo nível de formação da veia porta. Uma parte do pâncreas, um processozinho, chamado de processo uncinado(que quer dizer gancho) abraça esses vasos mesentéricos superiores, lembrando que a veia é mais lateral que a artéria. A a. mesentérica superior, quando ela sai da aorta, ela sai num ângulo que varia de 45º a 60º, o primeiro ramo que sai da a. mesentérica superior é um ramo que vai nutrir a cabeça do pâncreas e o duodeno, chamada de a. pancreaticoduodenal inferior, que também faz uma bifurcação que vai dar um ramo anterior e outro posterior, então a cabeça do pâncreas vai ter uma vascularização própria por dois vasos independentes( pancreaticoduodenal superior e inferior), porque a cabeça do pâncreas e o duodeno estão juntos ali, se tiver um tumor na cabeça do pâncreas, você tem que tirar cabeça co pâncreas mais o duodeno, é uma das maiores cirurgias que a gente tem no aparelho digestório, chamada de gastroduodenopancreatectomia, cirurgia que os mais experientes não demoram menos que 4 horas.

Observe o que acontece com a mesentérica superior dependendo da sua angulação e do peso das estruturas que ela serve como vaso nutridor, ela sai num ângulo que varia de 45º a 60º e logo por trás dela, entre ela e a aorta, passa a terceira porção do duodeno, dependendo do peso das alças intestinais, essa artéria pode aumentar ou diminuir a angulação, porque se ela pesar demais e ela tracionar, ela faz isso e o que acontece com a terceira porção do duodeno? Isso é uma síndrome chamada de Síndrome da a. Mesentérica Superior, pode acontecer uma obstrução da terceira porção do duodeno, pelo pinçamento que faz a a. aorta com a a. mesentérica superior, isso é muito comum a gente diagnosticar na infância, no adulto é difícil. No entanto, nos indivíduos que tem um peso excessivo, a gordura que se acumula nos órgãos e nos mesentérios, porque a gordura não se acumula não só no mesentério, mas na parede dessas vísceras, elas pesam e comprimem esses vasos aí. Então o alimento quando chega ali ele num passa, então pra onde vai? O indivíduo vomita.

Então notem que o primeiro ramo que a mesentérica superior faz, ela dá os vasos que vão nutrir jejuno, íleo, ceco, colo ascendente e metade direita do colo transverso. Como isso acontece? Os primeiros ramos são as aa. jejunais(que são classificados como vasos de primeira ordem), eles vão formar uma arcada, dessa arcada vão sair os vasos retos, esses vasos retos quando chegam lá na alça intestinal se bifurcam e abraçam da margem de fixação que é a margem mesentérica até a margem livre, observe que entre as artérias retas não tem anastomose, isso quer dizer que se você ligar um vaso desse, essa área daqui ela pode ficar íntegra, porque a anastomose pode-se fazer pela parede e não pelos vasos retos. Por isso que quando a gente pega uma doente que sofre uma agressão, uma lesão que seccionou mais que um desses vasos, a gente precisa ter muito cuidado, se você fizer uma sutura aqui, essa sutura por isquemia ela não cicatriza e ela abre, o que a gente chama de fístula, então o indivíduo teve um caso grave porque você fez uma sutura numa área isquêmica. Aí você me pergunta: e como é que eu vou saber disso? SÓ ESTUDANDO ANATOMIA. Por isso é melhor que se você tiver uma lesão em mais de dois vasos retos, você seccione e depois anastomose.

Perg.: O que é uma brida?

Resp.: É uma fibrose que acontece entre dois pontos. Por exemplo, se você abrir a barriga de um paciente e tiver uma linha de fibrose entre a parede abdominal e a alça, isso é uma brida, se essa brida pinçar uma alça, você percebe a barriga inchada. Quanto mais distal for a obstrução, mais grave. Porque aí chega a um ponto que o indivíduo vomita fezes se a obstrução for lá embaixo.

Então, as aa. jejunais, depois as aa. ileais e aqui começa uma divisão que é importante, que são os vasos que vão nutrir a metade direita do intestino grosso, nós temos aqui a a. cólica média, depois nós temos a a. cólica direita e depois nós temos aqui uma artéria que vai dar um ramo para o apêndice, para o íleo, para o ceco e para o colo ascendente, então é a a. íleo-ceco-apendículo-cólica ou simplesmente a. ileocólica, porque ela vai dar um ramo para essas quatro estruturas, a artéria que vai para o apêndice é a a. apendicular, quando a gente vai fazer a cirurgia de apêndice tem que ligar essa artéria, se não ela sangra, a a. cólica direita vai dar dois ramos, um ramo ascendente e um ramo descendente, a a. cólica média vai dar dois ramos, um direito e um esquerdo, aí vai ocorrer uma circulação colateral entre esses vasos. O ramo direito da cólica média vai se anastomosar com o ramo ascendente da cólica direita, o ramo esquerdo da cólica média vai seguir para o lado esquerdo do intestino grosso, ou seja, para o lado esquerdo do colo transverso, vai participar do restante da vascularização deste órgão.

Agora nós temos a mesentérica inferior, que dá a a.cólica esquerda e as aa. sigmóideas, a a. cólica esquerda dá dois ramos, um ascendente e um descendente, o ramo ascendente da cólica esquerda vai se anastomosar com o ramo esquerdo da cólica média, então eu já tenho uma circulação colateral entre mesentérica superior e mesentérica inferior, sendo que as duas são da aorta. As aa. sigmóideas fazem anastomose com o ramo descendente da cólica esquerda. O ramo terminal da mesentérica superior é uma artéria que vai para o reto, chamada de a. retal superior. Todas essas anastomoses vão formar uma grande alçada antes de dar os ramos retos que vão lá nutrir todo o intestino grosso, essa arcada toda tem um nome, é chamada de Arcada de Rioland(?), não tem outro nome, sempre cai em prova de residência, porque toda mobilização que você faz, toda anastomose que você faz no intestino grosso, essa arcada tem que estar íntegra, porque se não estiver tem isquemia e não pode fazer anastomose. Então tem um monte de cirurgia que você pode fazer no intestino grosso, por exemplo, se o indivíduo tiver megacólon, você tem que fazer uma cirurgia, então o sigmóide e reto vão embora, aí o que você pode fazer? Pega o colo descendente traz ele para aqui e anastosa com o reto, ou até com o ânus. O indivíduo que tem um tumor aqui, você pode fazer a ressecção do sigmóide, do reto, de parte do colo descendente, também descer e fazer anastomose aqui com o ânus. Você pode fazer uma cirurgia para tirar o esôfago, um câncer de esôfago, um megaesôfago, você pode pegar o colo transverso, tirar um segmento dele, rodar e fazer anastomose lá em cima, do esôfago ou a faringe lá com o estômago. Você pode tirar todo o intestino grosso, tem uma doença chamada de retocolite ulcerativa(acho q é isso), ela toma conta de todo o intestino grosso aí você pode tirar ele todo.

As aa. lombares, que são geralmente em número de cinco, elas saem da aorta na região lombar e vai dar os ramos que vão para a parede posterior do abdome, vai nutrir aqueles músculos da parede posterior(quadrado lombar, psoas maior, psoas menor), as aa. gonadais, no homem aa. testiculares e na mulher aa. ováricas, saem da aorta e vão para caminhos diferentes, a a. ovárica não entra no canal inguinal, a a. testicular entra, vai lá com o funículo espermático e entra no escroto, vai lá com o testículo e faz a vascularização dele, mas a a. ovárica não, ela desce pela parede da pelve e entra no ovário de lateral pra medial, por um ligamento chamado de ligamento suspensor do

ovário, no entanto eles saem da aorta em ângulos semelhantes e vai lá pra esses dois órgãos. A a. sacral mediana, é o último ramo da aorta abdominal antes dela se bifurcar, a sacral mediana ela é um ramo posterior e faz a nutrição da pelve. Então depois a a. aorta vai se dividir nos dois ramos que são as aa. ilíacas comuns direita e esquerda. Observe que nessa bifurcação o fluxo da artéria aorta, que vem com toda a força que ele tem e se choca naquele ponto pra mudar, por isso que em algumas circunstâncias quem arteriosclerose um dos pontos de formação de placas é aqui. Essas placas podem soltar coágulos e assim pode complicar.

Isso aqui é um exame chamado arteriografia. Você vem pela artéria femoral, coloca um cateter, o cateter vem e vai lá pra cima. A ponta dele é assim, parecendo um rabo de porco. Você então joga o contraste e bate o raio-x. Também pode ser feito de forma dinâmica através de um aparelho chamado intensificador de imagem, tudo isso você vê em movimento na hora que você injeta. Aqui no nosso hospital novo nós temos dois aparelhos desse, um pra cirurgia de emergência e um pra cirurgia eletiva, já estão no hospital. Pela arteriografia você pode ver via biliar, ortopedia também usa muito. Em casos de hemorragia você também vê, a não ser que seja em um ponto obscuro. Um paciente fez lá uma hemorragia no cérebro, não vai dar pra ver que está lá sangrando, então você vai ter que fazer uma arteriografia.

A drenagem venosa do abdome ela é feita por um vaso importante que é a veia cava inferior. Todo esses vasos que nós mostramos a vocês, os vasos parietais eles vão pra VCI. Mas os vasos venosos que saem das vísceras não vão pra VCI diretamente, vão pra veia porta pra depois ir pra VCI, lá pelas veias supra-hepáticas ou veias hepáticas. Se tem artérias parietais, terão veia parietais, que recebem o mesmo nome, então teremos artérias lombar e veia lombar, artéria frênica inferior e veia frênica inferior, onde todas vão diretamente para a VCI.

Pergunta?

Prof.: Assim, vou jogar um caso clínico pra vocês, agora chegou a hora boa. O paciente levou um tiro no abdome... Vou falar depois isso aí.

Então está aqui, VCI, veias renais. Dado importante: as veias gonadais elas drenam em locais diferentes. A veia gonadal à direita, seja no homem ou na mulher, drena diretamente para a VCI, mas a veia gonadal à esquerda não drena para a VCI, drena para a renal. O que acontece, o fluxo sangüíneo da VCI é assim ó, daí na gonadal esquerda é diferente, porque um fluxo é assim (|)e o da renal é assim (-), então sangue bate pra depois bater de novo. Na mulher nem tanto, mas no homem isso tem uma característica importante, que o testículo esquerdo normalmente é mais baixo e maior do que o direito porque há esse retardo no seu esvaziamento venoso decorrente disso.

Bom, a veia porta, formada pela mesentérica superior e a veia esplênica. E a mesentérica inferior? Então forma um tronco espleno-mesentérico. A veia porta está por trás da cabeça do pâncreas pra entrar no fígado obliqua. Qual o tamanho da veia porta? De 6 à 10cm. A veia porta vai receber sangue pela mesentérica superior que vem do duodeno, de parte da cabeça do pâncreas, intestino delgado e da metade direita do intestino grosso. Em decorrência disso, o fluxo que vem pela mesentérica superior tem um fluxo direcionado para direita. A veia esplênica mais a mesentérica inferior vão formar o tronco espleno-mesentérico, que vai trazer o sangue do reto, do colo sigmóide, do colo descendente, da metade esquerda do colo transverso e do pâncreas e baço. Então esse sangue que vem da esquerda faz isso pra o fígado, e é por isso que lesões no

intestino grosso na maioria das vezes, que o sangue vem da esplênica e da mesentérica inferior vai pra esquerda. Por isso acomete mais o lobo esquerdo, mas também o direito, mas o caudado tende a aumentar. No tumor de colo, a metástase na maioria das vezes vai pro lobo esquerdo, mas também pode tomar todo o fígado.

Antes de formar, os afluentes proximais da veia porta se anastomosam com vasos que estão dentro do reto, que possui 3 locais de drenagem venosa, a retal superior, a retal média e a retal inferior. A retal superior vai pra mesentérica inferior, a retal médica drena pra veia ilíaca interna e a retal inferior drena para os vasos responsáveis pela drenagem da parede da pelve e da região inguinal, que drena diretamente para a veia ilíaca interna, e então para a VCI. Então, através das veias retais eu posso fazer uma circulação colateral entre a mesentérica inferior, da porta, e a veia ilíaca interna, que é da VCI. É por isso que uma obstrução no fígado você vai ter um retardo do sangue venoso dentro desses vasos que podem causar dilatações dos vasos do reto, formando as chamadas hemorróidas.

Então paciente entra no hospital vítima de arma de fogo, uma espingarda, então o que aconteceu. Isso aqui é a VCI, pinçada, não sei se vocês estão percebendo mas aqui tudo são perfurações por chumbo. Isso aqui é uma veia renal, e aqui a outra. Eu não posso clampear essa veia, porque se eu clampear por um curto espaço de tempo eu tenho pelo menos de 30s a 1min para reparar essa lesão, porque quando você clampeia, o sangue que chega pela artéria pelo rim mas o sangue não sai, então o rim tem um aumento na pressão venosa que vai aumentar a pressão no sistema capilar arterial, então o sangue retorno e tem dificuldade de entrar no rim, então o fluxo renal diminui pelo aumento de pressão. Pode então ter outras vias, como pela parede abdominal, pelo sistema porta-fígado-VCS lá emcima. Normalmente quando a gente faz isso, resulta em edema do membro inferior, que depois desaparece porque refaz pela circulação colateral. Alguns médicos fazem a cirurgia de controle de dano, que é a cirurgia que a gente repara rapidamente o que dá pra reparar e opera definitivamente 48 ou 72hrs depois. Em SP a gente vê paciente lá na UTI com intestino aberto, exatamente por isso. Quando vê que ele está estável, que tem condições de sofrer outra cirurgia, ele é encaminhando para a sala de cirurgia novamente, para então reparar lesão por lesão, agora definitiva e não temporária. Cava, ilíaca, normalmente a gente não tenta ligar.

Outra lesão de cava, essa aí foi provocada por faca, arma branca. Ta vendo o rombo? Aqui você clampeia a proximal, clampeia a distal, pára o fluxo, sutura e depois solta a lesão e aí volta. Nesse outro caso aqui foi aneurisma de aorta. Relembrando: quando a dilatação é em uma veia nós chamamos de hemangioma, em artéria nós chamamos de aneurisma. Se a veia faz isso, não é variz, é uma dilatação sacular, é um hemangioma. Se a veia toda se dilatada e se torna tortuosa é insuficiência da válvula, aqui é uma insuficiência na parede da veia. Aí forma um saco, aí é hemangioma. Aneurisma é artéria e pode romper. A variz é toda veia, hemangioma é uma porção da veia. Hemangioma pode ser uma ou muitas que pode se comunicar, chamado de hemangioma cavernoso, que é grave. Uma lesão desse aneurisma quando rompe é dificílimo de ser controlado, imagine a artéria aorta. Precisa então de uma cirurgia especializada com um cirurgião vascular para que você possa substituir essa artéria (tira um segmento e coloca uma prótese), e você faz uma ecocardiografia com Doppler para ver o fluxo sangüíneo para poder dar o diagnóstico. ***O sangue vai entrar a muscular e a adventícia! E ainda pode ter o risco de romper isso aí.