VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA EM DEBATE - mpes.mp.br · VI Encontro Estadual sobre a Lei Maria da Penha - Violências contra as mulheres e as interfaces com a saúde: contextos e desafios

VI Encontro Estadual sobre a Lei Maria da Penha -

Violências contra as mulheres e as interfaces com a

saúde: contextos e desafios atuais

Profª. Drª. Maria Angélica Carvalho Andrade

UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO

Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva

VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA EM DEBATE

❖ A mortalidade materna é uma das mais graves violação

dos direitos humanos das mulheres, por ser uma tragédia

evitável em 92% dos casos, e por ocorrer principalmente

nos países em desenvolvimento.

MORTALIDADE MATERNA NO

MUNDO E NO BRASIL


MUNDO E NO BRASIL

❖ Em 1990, estudo da Organização das Nações Unidas

(ONU) estimou que aproximadamente 585.000

mulheres morreram vítimas de complicações ligadas ao

ciclo gravídico-puerperal. Apenas 5% delas viviam em

países desenvolvidos;

❖ Os países membros da Organização das Nações

Unidas (ONU), após analisar os problemas mais graves

do mundo e traçar metas a serem cumpridas até 2015,

assinaram um acordo, em 2000, denominado Objetivos

de Desenvolvimento do Milênio (ODM). São oito

objetivos, e o quinto refere-se à melhoria da saúde das

gestantes, cuja meta era reduzir a taxa de mortalidade

materna em três quartos, entre 1990 e 2015. Fonte: Brasil (2007)

OBJETIVOS DO MILÊNIO

(ODM)

➢ ODM 5 - “Melhorar a saúde das gestantes”

➢ META 6 DO ODM 5 - Reduzir em ¾ entre 1990 e 2015 a

taxa de mortalidade materna

• De 140 mortes por 100.000 NV no ano 2000, para 35

mortes em 2015;

• Hoje estamos em 60 óbitos por 100 mil nascidos.


MUNDO E NO BRASIL

❖ Em 2017, os dados da Organização Mundial de Saúde

(OMS) revelam que cerca de 830 mulheres morrem

diariamente no mundo por complicações relacionadas

com a gravidez e o parto;

❖ Segundo o Ministério da Saúde (MS), a mortalidade

materna no Brasil caiu 58% entre 1990 e 2015, de 143

para 60 óbitos maternos por 100 mil nascidos vivos.

Levando em consideração os dados de 2010 e 2015,

sendo o último ano ainda com dados preliminares, a

proporção da mortalidade materna diminuiu de 12%,

saindo de 67,9 para 60 óbitos por 100 mil nascidos.

Fonte: Brasil (2017)

❖ Ainda no século XXI, mulheres saudáveis morrem

em consequência de uma gravidez;

❖A gestante vem a falecer, quase sempre, de causas

preveníveis e evitáveis;

❖ A morte de uma mulher por complicações da

gravidez, parto e puerpério é um dos mais sensíveis

indicadores das condições de vida da população e

reflete, principalmente. A desarticulação,

desorganização e qualidade inadequada da

assistência de saúde prestada durante esse período;

❖A assistência oportuna e adequada pode evitar a

maioria das mortes.Fonte: Tanaka (2010)


MUNDO E NO BRASIL

❖ “Para alcançar o Objetivo de Desenvolvimento

do Milênio 5, faz-se necessária uma mudança

de paradigma no que concerne à concepção da

morte materna como um problema de saúde,

pois ela é naturalizada pela população e

banalizada como evento importante de saúde.

Dessa forma, se ela não for vista como uma

questão de Direitos Humanos, isto é, a mulher

ter direito de ter seu filho e continuarem ambos

(mãe e filho) vivos, a mortalidade materna não

diminuirá”.Fonte: Tanaka (2010)


MUNDO E NO BRASIL

CONCEITO DE MORTE

MATERNA

❖Morte Materna é a morte de uma mulher durante a

gestação ou dentro de um período de 42 dias após o

término da gestação, independentemente da duração ou

localização da gestação, devido a qualquer causa

relacionada à gravidez ou por ela agravada, ou por

medidas em relação a ela, mas não devido a causas

acidentais ou incidentais.

❖Morte Materna Tardia é a morte de uma mulher por

causas obstétricas diretas ou indiretas, entre 42 dias e um

ano após o término da gravidez.

❖Morte Materna Relacionada à Gravidez: é a morte de

uma mulher enquanto grávida, ou até 42 dias após o

término da gravidez, qualquer que tenha sido a causa

desse desfecho. Fonte: Brasil

(2007)

❖ As causas de óbito materno são divididas em dois grupos:

❖ Causas obstétricas diretas: doenças e complicações que

somente ocorrem devido á presença da gestação ou a

intervenções, negligência ou tratamento incorreto. São elas:

doenças hipertensivas específicas da gestação (DHEG), as

hemorragias ligadas à gestação, como descolamento

prematuro de placenta, atonia uterina, placenta prévia,

infecções puerperais, embolias amnio caseosas, abortos, etc.;

❖ Causas obstétricas indiretas: doenças que têm seu curso

alterado, ou mesmo o seu aparecimento devido à presença do

estado gestacional, e não são provocadas por causas

obstétricas diretas, mas agravadas pela gestação. São elas:

diabetes melitus, hipertensão crônica, nefropatias, etc.



BRASIL

❖ “A redução da mortalidade materna e neonatal

no Brasil é ainda um desafio para os serviços

de saúde e a sociedade como um todo. As altas

taxas encontradas se configuram como uma

violação dos direitos humanos de mulheres

e crianças e um grave problema de saúde

pública, atingindo desigualmente as regiões

brasileiras com maior prevalência entre

mulheres e crianças das classes sociais com

menor ingresso e acesso aos bens sociais”.



BRASIL

Racismo Institucional: o índice de mortalidade materna em

mulheres negras é 7,4 vezes maior do que em mulheres brancas.

❖ No Brasil, as quatro principais causas de morte materna são as

obstétricas diretas. Elas correspondem a 70% das causas de óbito

materno, na seguinte ordem de freqüência: DHEG, hemorragias,

infecções puerperais e complicações de abortos;

❖ A DHEG é a causa mais freqüente de morte materna no mundo.

Essa doença não é prevenível, mas pode ser evitada;

❖ As hemorragias estão bastante ligadas ao manejo do parto. O abuso

de cesarianas está associado à inserção anormal da placenta e

acretismo placentário. Outras causas relevantes de quadros

hemorrágicos são as ocorridas no quarto período, isto é, após a

dequitação da placenta. Essas hemorragias são devidas à atonia ou

hipotonia uterina, restos placentários e hematoma da ferida cirúrgica.

Essas causas estão mais significativamente relacionadas à cesariana.

❖ As infecções puerperais e as complicações por aborto estão

diretamente relacionadas ás questões de assistência à mulher.

Fonte: Tanaka (2010)


BRASIL

❖ No Brasil dois fatores dificultam o real monitoramento do nível

e da tendência da mortalidade materna: a subinformação e o

subregistro das declarações das causas de óbitos.

❖ A subinformação: resulta do preenchimento incorreto das

declarações de óbitos, quando se omite que a morte teve causa

relacionada à gestação, ao parto e ao puerpério. Isso ocorre

pelo desconhecimento dos médicos quanto ao correto

preenchimento das declarações de óbito e quanto à relevância

desse documento como fonte de dados de saúde;

❖ O subregistro: é a omissão do registro de óbitos em cartório,

seja pela dificuldade de acesso aos cartórios, pela existência de

cemitérios irregulares ou à falta de informação da população

quanto á importância da declaração de óbito como instrumento

de cidadania.Fonte: Brasil (2007)


BRASIL

VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA

Parto e Nascimento no Brasil➢ O cenário reflete a complexidade histórico-social e

econômico-cultural do Brasil;

➢ Discriminação de gênero e deslocamento do protagonismo

e autonomia da mulher e família;

➢ Parto como procedimento majoritariamente médico - 88%

(Brasil, 2013);

➢ Violência institucional → violência obstétrica;

➢ Desrespeito à lei do acompanhante (Lei nº 11.108/2005) e

da vinculação à maternidade (Lei nº 11.634/2007);

➢ Intensa medicalização do parto e nascimento: 98% de

nascimentos hospitalares e 57% de cirurgias cesarianas

(BRASIL, 2013);


Parto e Nascimento no Brasil

➢ Asfixia intraparto: grande parte dos óbitos infantis

ocorrem no primeiro dia de vida;

➢ Avanços tecnológicos nas práticas, mas sem (ou com

pouco uso) das evidências científicas;

➢ Intervenções desnecessárias e dolorosas: imobilização

no leito, jejum, ocitocina, toques vaginais frequentes e

manobras perineais, amniotomia, Kristeller, episiotomia:

“parirás com dor”;

➢ Ausência de equipe multiprofissional: enfermeiras

obstétricas/obstetrizes, doulas.

O Paradoxo Perinatal: fazendo mais e

conseguindo menos

Fonte: Diniz (2009)

➢ Ter um profissional habilitado na assistência ao parto

é essencial, mas no caso brasileiro não tem sido

suficiente, devido à freqüente falta de adesão a

protocolos baseados em evidências para o manejo de

gravidezes de alto risco;

➢ O problema da falta e o problema do excesso - No

Brasil, na assistência ao parto podemos conviver com

o pior dos dois mundos: o adoecimento e a morte por

falta de tecnologia apropriada, e o adoecimento e a

morte por excesso de tecnologia inapropriada.


PARADOXO PERINATAL

BRASILEIRO

➢ MORTALIDADE INFANTIL E MATERNA ELEVADAS

• Causas evitáveis por ações de saúde;

• Asfixia intraparto: 25% dos óbitos infantis (RIPSA, 2009);

➢ INTENSA MEDICALIZAÇÃO DO NASCIMENTO

• 98% partos hospitalares;

• 88% por médicos;

• 52% cesariana (BRASIL, 2010);

➢ AVANÇOS TECNOLÓGICOS, PORÉM PRÁTICAS SEM

RESPALDO CIENTÍFICO

• Banalização da cesariana;

• Parto com intervenções desnecessárias que

comprometem sua fisiologia.

O PROCESSO DE CIRURGIFICAÇÃO REPRODUTIVA

Fonte: Diniz (2009)

➢ As cesáreas bem indicadas são um componente

essencial do cuidado obstétrico e devem estar

devidamente disponíveis para se conseguir baixar as

taxas de mortalidade materna e neonatal;

➢ Uma percentagem entre 5% e 15% do total de partos

parece conseguir os melhores resultados para a

saúde de mulheres e bebês;

➢ O potencial impacto negativo da cesárea por

indicações não-médicas sobre os bebês,

principalmente a epidemia de nascimentos pré-

termos.



O Brasil é o país com o maior índice

de cesáreas do mundo!


Tipos de Partos no Brasil


Tipos de Partos no Brasil

OBSTÁCULOS PARA REDUÇÃO DA

MORTE MATERNA

➢ Assistência de má qualidade (pré-natal, parto

e puerpério);

➢Naturalização da morte;

➢Peregrinação – Mendicância por uma

assistência;

➢Via de Parto.



Tecnocracia➢ Uma sociedade pós-industrial organizada ao redor de

uma ideologia de “progresso” pelo desenvolvimento de

altas tecnologias;

➢ Alicerçou o modelo hegemônico de assistência ao partoe nascimento no Brasil.


O Modelo Tecnocrático

➢ Separação mente corpo. ➢ O corpo como uma

máquina.


O Modelo Tecnocrático do Parto

➢ O corpo

feminino como

uma máquina

defeituosa.

➢ O hospital

como fábrica;

➢ O bebê como

produto;

➢ A tecnologia

como

superior.


Peregrinação,

Internação

precoce

Litotomia prolongada

Puxos dirigidos

inadequados

Hipotensão materna

Hipoperfusão

placentária

Hipóxia fetal

Bradicardia ou desaceleração fetal

Cesárea

de

urgência

RN na UTI

neonatal

com asfixia

Período expulsivo

prolongado

Ocitocina EV

altas doses

Gentilmente cedido por : Lucas Barbosa

Ambiência inadequada,

sala de parto precoce

Solidão, sem acompanhante,

jejum, imobilizada,

sem conforto para dor

Amniotomia Fórceps +

epsiotomia +

Kristeller



Intervenções no Trabalho de Parto

Episiotomia


Intervenções no Trabalho de Parto

LitotomiaKristeller


Ausência do

Acompanhante


➢ Qualquer conduta, ato ou omissão

por profissional de saúde, tanto em

público como privado, que direta ou

indiretamente leva à apropriação

indevida dos processos corporais e

reprodutivos das mulheres;

➢ Expressa-se em tratamento

desumano, no abuso da

medicalização e na patologização

dos processos naturais, levando à

perda da autonomia e da capacidade

de decidir livremente sobre seu corpo

e sexualidade, impactando

negativamente a qualidade de vida de

mulheres.


➢Corpo feminino comonecessitado de correção,disciplina, tutela, controle(abordagem correcional);

➢Sexo como sujo, necessitadode punição (tutela religiosa daspráticas e políticas públicas);

➢Limpo x sujo, superior xinferior, primitivo x civilizado,decente x indecente, seguro xinseguro;

➢Solidariedade x Cumplicidadeinstitucional - profissionais egestores.


➢ Redução da capacidade de se

defender e de buscar ajuda em

situações de risco à saúde;

➢ Stress pós-traumático e

depressão pós-parto;

➢ Sequelas físicas de intervenções

arriscadas e invasivas;

➢ Riscos aumentados associados

ao excesso de intervenções

"correcionais”;

Fonte: Estudos de near miss (Rance e Sandall, 2013)

No parto normal, deve existir

uma razão válida para

interferir no processo natural.


…MAS,

PRECISA

DE

CUIDADOS!

ISTO NOS COLOCA UM DESAFIO:

➢Manter ou introduzir apenas as

rotinas comprovadamente

eficazes.

Fonte: Enkin, Keirse, Renfrew & Neilson (1995)



Professor Archibald Leman Cochrane,

CBE FRCP FFCM, (1909 - 1988)

Cochrane Collaboration: Archie

Cochrane, pesquisador Britânico

considerado um dos maiores

contribuidores para o

desenvolvimento da

epidemiologia


'Effectiveness and Efficiency: random

reflections on health services'

1972

Archie Cochrane denuncia a ignorância

coletiva sobre os efeitos das ações em

saúde.


O PARTO FISIOLÓGICO OU ESPONTÂNEO

Fonte: Diniz (2009)

»Definição:

➢Um Parto Normal ou Fisiológico é aquele

iniciado espontaneamente, conduzido

espontaneamente, e que se encerra

espontaneamente,sem drogas ou cirurgias;

➢Trata-se de um fenômeno raro no Brasil.


O PARTO FISIOLÓGICO E SUA PESSIMIZAÇÃO

Fonte: Diniz (2009)

➢No Brasil, além do parto espontâneo

ser percebido pelos profissionais como

mais arriscado para o bebê, também é

tido como mais arriscado para a

própria mãe, sendo associado a danos

sexuais irreversíveis.


PARTO E NASCIMENTO

SEGUROS E HUMANIZADOS

➢ Promoção da saúde infantil e

materna;

➢ Prevenção da morbidade e

mortalidade evitáveis;

➢ Normalidade do processo de parto e

nascimento;

➢ Protagonismo e autonomia da

mulher;

➢ Não causar dano;

➢ Responsabilidade ética;

➢ Cuidado centrado na mulher, no

bebê e na família;

➢ Parto como evento fisiológico e

social.

Mudança de

Paradigma

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REDE CEGONHA: POR QUÊ?

➢ Apesar dos esforços para melhorar a Saúde Materno-Infantil, tais

como:

• Programa de Humanização do Parto e Nascimento (PHPN) – 2000;

• Pacto pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal – 2004;

• Agenda de Atenção Integral à Saúde da Criança – 2005;

• Compromisso para Acelerar a Redução da Desigualdade na Região

Nordeste e Amazônia Legal – 2009.

➢ Ainda persistem:

• Elevadas Taxas de Morbi-Mortalidade Materna e Infantil, sobretudo

a Neonatal;

• Rede de atenção fragmentada e pouco resolutiva;

• Modelo inadequado de atenção, não respeitando as evidências

científicas e os direitos da mulher e da criança.

Rede Cegonha

Fomento de espaços

coletivos -Fórum Rede

Cegonha

Incorporação das boas práticas de atenção e gestão

Mudança nas estruturas/ambientes

que atendem parto

Planejamento, monitoramento e

avaliação

Fortalecimento da rede -

compromissos, pactuações e

incentivos

Acolhimento e classificação de risco, ampliação do acesso e melhoria da qualidade do PRÉ-NATAL

Vinculação da gestante à unidade de referência e ao transporte seguro

Boas práticas e segurança na atenção ao PARTO E NASCIMENTO (campo dos direitos humanos)

Atenção à saúde das crianças de 0 a 24 meses com qualidade e resolutividade

Acesso ao PLANEJAMENTO REPRODUTIVO dentro de uma política mais ampla de atenção integral à saúde da mulher e à saúde da criança

MORTE MATERNA COMO QUESTÃO DO ESTADO

BRASILEIRO

REDE CEGONHA -

DIRETRIZES

1. Portaria nº 1459, de 24 de Junho de 2011 - Institui a Rede Cegonha;

2. Portaria nº 1.473, de 24 de Junho de 2011 - Institui os Comitês Gestores, Grupos Executivos, Grupos Transversais e os

Comitês de Mobilização Social e de Especialistas dos compromissos prioritários de governo organizados por meio de

Redes Temáticas de Atenção à Saúde.

3. Portaria nº 650, de 5 de outubro de 2011 - Dispõe sobre os Planos de Ação Regional (PAR);

4. Portaria nº 2.351, de 5 de outubro de 2011 -Altera a Portaria nº 1.459/GM/MS, de 24 de junho de 2011, que institui, no

âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a Rede Cegonha.

5. MP 577 de 2012 que estabelece o apoio a deslocamento (revogada em Maio de 2012)

6. Portaria nº 1020, de 29 de maio de 2013 - Institui as diretrizes para a organização da Atenção à Saúde na Gestação de

Alto Risco e define os critérios para a implantação e habilitação dos serviços de referência à Atenção à Saúde na

Gestação de Alto Risco, incluída a Casa de Gestante, Bebê e Puérpera (CGBP);

7. Portaria nº 904, de 29 de maio de 2013 - Estabelece diretrizes para implantação e habilitação de Centro de Parto

Normal (CPN, e dispõe sobre os respectivos incentivos financeiros de investimento, custeio e custeio mensal.

8. Portaria nº 930, de 10 de maio de 2012 - Define as diretrizes e objetivos para a organização da atenção integral e

humanizada ao recém-nascido grave ou potencialmente grave e os critérios de classificação e habilitação de leitos de

Unidade Neonatal no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).

9. Portaria nº 371, de 7 de maio de 2014 - Institui diretrizes para a organização da atenção integral e humanizada ao

recém-nascido (RN) no Sistema Único de Saúde(SUS).

10. Portaria GM/MS nº 961, de 22 de maio de 2013 - Inclui e altera valores dos procedimentos relacionados aos Bancos de

Leite Humano e estabelece recursos financeiros do Bloco da Atenção de Média e Alta Complexidade a serem

incorporados ao limite financeiro de Média e Alta Complexidade dos Estados, Distrito Federal e Municípios;

11. Portaria GM/MS nº 1153, de de 22 de maio de 2013 - Redefine os critérios de habilitação da Iniciativa Hospital Amigo da

Criança (IHAC).

REDE CEGONHA -

MARCO LEGAL

❖ Toda mulher deve ter o direito deescolher sua fonte primária desuporte para o parto.

❖ Pode ser seu companheiro, suamãe, outro membro da família, umamigo ou uma doula.

❖ Enfermeiras, médicos e parteirasdevem respeitar esta escolha.

APOIO DURANTE O PARTO


❖ A característica central do apoio

ao parto e ao nascimento é a

promessa de que a parturiente

não será deixada, em momento

algum, sem a possibilidade

deste suporte.


APOIO DURANTE O PARTO

POSIÇÃO VERTICAL – EFEITO DA GRAVIDADE


POSIÇÃO VERTICAL – DESCOMPRESSÃO DOS

GRANDES VASOS


❖ Retropulsão sacro-coccígea

❖ Alavanca nas articulações dos quadris

❖ Aumenta-se o diâmetro antero-posterior em 2cm e transverso em 1cm (BORELLE & FERUSTROM, 1957);

❖ Aumenta-se os diâmetros do canal de parto em 28% (RUSSELL, 1969).

POSIÇÃO VERTICAL – DIÂMETRO DO CANAL DE

PARTO


POSIÇÃO VERTICAL – ÂNGULO DE ENCAIXE


❖ Aumento da reserva expiratória pela

descompressão do diafragma;

❖ Melhores resultados.

POSIÇÃO VERTICAL – VENTILAÇÃO PULMONAR E

EQUILÍBRIO ÁCIDO-BÁSICO


Uso de posição vertical ou lateral comparado com

posição supina ou litotomia está associada com:

❖Segundo estágio mais curto (5.4 minutes, IC 95% 3.9–6.9);

❖Menos partos vaginais assistidos (OR 0.82, IC 0.69–0.98);

❖Menos episiotomias (OR 0.73, IC 0.64–0.84);

❖Menos relato de dor grave (OR 0.59, IC 0.41–0.83);

❖Menos padrões anormais de FCF (OR 0.31, IC 0.11–0.91);

❖Mais lacerações perineais (OR 1.30, IC 1.09–1.54);

❖Sangramento > 500 mL (OR 1.76, IC 1.34–3.32).

Fonte: GUPTA, J. K., HOFMEYR, G. J. The Cochrane Library, issue 1. Oxford: Update software, 2006.

POSIÇÃO NO PARTO


➢Evitar a episiotomia de rotina!

DURANTE O PARTO…


➢ Não previne os traumas cerebrais da criança;

➢ Não previne a asfixia perinatal, mas diminui asegunda fase;

➢ Não previne as lacerações de 3º e 4º graus;

➢ Não previne a incontinência e o prolapsouterino ou vaginal.

A EPISIOTOMIA DE ROTINA…


A EPISIOTOMIA DEVE SER CONSIDERADA

SOMENTE NOS CASOS:

1. Parto vaginal complicado (parto pélvico, distócia de

ombro, parto com fórceps, extração a vácuo ou ventosa

obstétrica);

2. Cicatrizes de mutilação dos genitais femininos ou de

lacerações de terceiro ou quarto grau mal curados;

sofrimento fetal.

OMS – ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD.Integrated Management of Pregnancy and Childbirth.

Manejo de las complicaciones del embarazo e el parto: Guía para obstetrices y médicos. Ginebra: OMS , 2002. 438 p.


• PPP equipado;

• Privacidade;

• Atitude respeitosa;

• Redução de luminosidade e ruídos

desnecessários;

• Evento como centro do cuidado.

AMBIÊNCIA


PERÍODO SENSÍVEL

✓É uma condição física e psicológica da mãe

caracterizada pela presença de uma maior

sensibilidade para interagir com seu recém-

nascido e formar um vínculo com ele,

desenvolvendo-se gradualmente e

principalmente no final da gravidez,

persistindo por algumas semanas após o

nascimento.

A FORMAÇÃO DO VÍNCULO



BRASIL

❖ “Quando uma mulher morre como conseqüência da

gestação, parto ou puerpério, dever-se-ia interrogar onde

começou a se construir esta morte. Qual a sua história de

vida e a cadeia de eventos sociais e biológicos que

levaram à morte? Sem dúvida, as disparidades na

distribuição da renda e no acesso à infra-estrutura dos

bens e serviços da sociedade estão diretamente

relacionadas com a experiência de vida da população

menos privilegiada e da mais favorecida, não permitindo

que se efetive a igualdade das mulheres perante a morte,

impedindo que a maioria possa ter uma morte "não-

antecipada", interrompendo suas vidas antes da hora, em

plena capacidade reprodutiva e produtiva”.

Fonte: Albuquerque et al. (1998)

“É inaceitável que o cidadão brasileiro jánasça tendo os seus direitos e os da suamãe desrespeitados”.


OBRIGADA!

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