FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA

PARALISIA OBSTÉTRICA Plexo Braquial

Docente: Olga Maia

ANATOMIA DO PLEXO BRAQUIALANATOMIA DO PLEXO BRAQUIAL

• O plexo braquial é formado pelas raízes anteriores e posteriores de C5 a D1 que se fundem junto aos respectivos buracos de conjugação vertebrais para darem origem aos nervos raquidianos correspondentes.

• As contribuições de C4 e D2 são recebidas pelos ramos adjacentes e são variáveis na existência e na importância.

• O plexo braquial propriamente dito é formado por estes nervos, os seus ramos e as suas relações, e em termos de anatomia de superfície podemos localizá-lo no triângulo posterior do pescoço.

• Um pouco por fora dos buracos de conjugação, cada um destes nervos raquidianos dá uma contribuição para o nervo longo torácico. Os nervos C5 e C6 fundem-se num tronco superior, o nervo C7 constitui o tronco médio e os nervos C8 e T1 fundem-se num tronco inferior.

O principal contributo simpático é recebido pelo tronco inferior por um ramo comunicante com a cadeia simpática cervical. Depois cada um destes troncos bifurca originando uma divisão anterior e uma divisão posterior. As divisões posteriores formam o cordão posterior, as divisões anteriores dos troncos superior e médio formam o cordão lateral e a divisão anterior do tronco inferior constitui o cordão medial. Estes cordões entram no membro superior e dão os inúmeros ramos que o enervam, bem como ramos que enervam músculos da cintura escapular.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

• Ao avaliar uma lesão do plexo braquial é importante examinar os músculos rombóide e dentado posterior que são inebriados pelos nervos escapular dorsal (C5) e longo torácico (C5, C6 e C7). Estes nervos têm origem nas raízes do plexo próximo da coluna. Por isso, as suas funções estão mantidas nas lesões distais e afectadas nas lesões mais proximais como nas lesões pré ganglionares por avulsão das raízes. Assim, quando as funções dos músculos rombóide e dentado anterior estão mantidas podemos presumir por um melhor prognóstico de recuperação.

• As lesões associadas ao parto ocorrem sobretudo nos partos dificultados por desajuste ou incompatibilidade feto-pélvica - as crianças macrossómicas e aquelas cujas mães têm bacias estreitas estão em especial risco. É muitas vezes necessário exercer tracção, manualmente ou com fórceps, para extrair a criança do canal de parto antes que esta sofra lesões irreversíveis. Na grande maioria dos casos, o estiramento das raízes afectadas causa apenas contusão, mas numa pequena fracção pode estar em causa uma verdadeira ruptura. Lesões mais extensas são mais raras e podem levar á paralisia braquial total.

• A tracção responsável pelas lesões anatómicas nervosas pode ser de dois tipos:Neuropraxia: um estiramento funcional que leva a uma paralisia. Esta

lesão deixa uma possibilidade de recuperação espontânea precoceNeurotmesis: ruptura radicular no trajecto extra-raquidiano do plexo. A

interrupção de todas as estruturas que constituem a raiz implica uma ausência de regeneração axonal, e portanto de recuperação.

Tipos de Paralisia ObstétricaTipos de Paralisia Obstétrica

Paralisia Obstétrica superior ou de Duchenne-Erb:

É a lesão mais frequente do plexo braquial (80 a 90%). Habitualmente estão envolvidas a 5ª, a 6º e eventualmente a 7ª raízes nervosas cervicais. É provocada pela tracção da cabeça do nasciturno quando um dos seus ombros ainda está preso à entrada do canal de parto - produz-se uma depressão relativa do ombro e inclinação contralateral do pescoço com o subsequente estiramento daquelas raízes.

Há parésia de grau zero dos abdutores (deltóide e supra-espinhoso), tal como dos rotadores externos (infra-espinhoso e pequeno redondo) e dos flexores do cotovelo (bicípite, braquial e braquiorradial). Como tal, a criança apresenta-se com o braço em adução e rotação interna e com o cotovelo em extensão, o que produz a deformação típica que lembra um criado a pedir gorjeta. Ocasionalmente também o nervo frénico está lesado e há hemiparésia ipsilateral do diafragma.

• Paralisia Obstétrica mista ou de Klumpke:

Quase sempre há rupturas extra-raquidianas. Pode haver um atingimento de C5, C6, C7. Quando C7 fica atingido o reflexo tricipital não existe e o radial está atingido, levando o punho para flexão. O reflexo de Moro está ausente no lado atingido.

• Paralisia Obstétrica total ou de Erb-Klumpke:

Este tipo de lesão é relativamente raro e ocorre quando um membro superior fica preso em extensão e atravessa o canal de parto junto com a cabeça durante um parto em que a criança surge em apresentação pélvica. A tracção exercida danifica as raízes C8 e T1 por um mecanismo de alavanca. O resultado é a parésia grau zero dos flexores plantar e dos dedos e de todos os músculos intrínsecos da mão. Pode ainda haver défice sensorial do bordo cubital do antebraço e da mão. Por outro lado, a lesão do simpático cervical pode estar associada a uma Síndroma de Horner (anidrose facial, paralisia do elevador da pálpebra superior e midríase ipsilaterais à lesão) e podem ocorrer também lesões do frénico com hemiparésia ipsilateral do diafragma. Estas lesões associadas agravam a situação clínica.

Ao contrário do que sucede com lesões de nível superior, o prognóstico é muito mau e as probabilidades de recuperação são diminutas. As intervenções cirúrgicas de transferência de tendões podem melhorar o desequilíbrio dos músculos do antebraço, mas a funcionalidade muscular intrínseca não pode ser restaurada.

ETIOLOGIAETIOLOGIA

• Apesar de todos os progressos na área da Obstetrícia, as paralisias do plexo braquial estão longe de desaparecerem, no entanto desde há 20 anos o número de casos tem vindo a estabilizar.

• Alguns dos factores que podem levar à paralisia Obstétrica do plexo braquial:

Mãe primipara Aumento de mais de 20 Kg durante a gravidez Bebé com mais de 4 Kg quando nasce com

apresentação “de ombros” Bebé prematuro quando nasce com apresentação “de nádegas” Extracção forçada do feto pela tracção no ombro numa apresentação de nádegas

Tracção e inclinação da cabeça numa apresentação de ombros, sendo quase sempre o trabalho de parto distócico.

Fig. 2 Fig. 2 – Parto Cefálico com distocia dos ombros e Parto com a apresentação de nádegas– Parto Cefálico com distocia dos ombros e Parto com a apresentação de nádegas

A extracção fetal por cesariana não elimina as probabilidades de haver Paralisia Obstétrica do Plexo Braquial, essencialmente quando o bebé se apresenta de ombros ou de nádegas.

As Paralisias Obstétricas do Plexo Braquial são geralmente unilaterais (cerca de 95%) e direitas (60 a 70% dos casos), sendo os rapazes afectados em cerca de 59% dos casos.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

• O membro superior apresenta paralisia flácida, hipotónico em contraste com a hipertonia em flexão do membro superior oposto.

• De acordo com o tipo de paralisia obstétrica do plexo braquial podemos estabelecer dois grandes quadros clínicos:

Em ¾ dos casos, as raízes superiores são atingidas, o membro encontra-se em rotação interna e pronação, a abdução é impossível. O cotovelo está ligeiramente flectido caso o trícipete tenha sido atingido nas lesões de C5-C6-C7. Estando o cotovelo em extensão completa caso nas lesões de C5-C6. A mobilidade do punho e da mão é preservada nos atingimentos de C5-C6. Quando C7 é atingido o punho está em flexão, desvio cubital e a mão está fechada: os músculos radiais e extensores dos dedos estão paralisados.

Num quarto dos casos, a paralisia é total estando todo o membro hipotónico, os dedos estão em garra. Nenhum movimento activo é produzido e há geralmente problemas vasculares.

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

• Nas paralisias obstétricas do plexo braquial é necessário fazer um diagnóstico diferencial para ver se não há nenhum outro tipo de lesão associada; a grande dificuldade reside na distinção entre as lesões do plexo braquial e a pseudo paralisia causada por uma lesão dolorosa como um fractura, uma luxação, uma hemorragia subperiótea ou uma osteomielite. Nestas situações a manipulação é habitualmente dolorosa e os exames complementares de diagnóstico (RX, eco) podem esclarecer muitos casos.

• Exemplos de outros tipos de lesões associadas:- Hemiplegia- Tetraparésia- Descolamento epifisiário da cabeça do úmero- Fractura da clavícula- Osteoartrite neo-natal do ombro- Osteo-mielite do úmero

• Tratamento conservador:O tratamento deve ser orientado de acordo com a fase de

recuperação em que o doente se encontra:

Na fase inicial (3 primeiras semanas):- não se aconselha a mobilização do membro paralisado para evitar um estiramento suplementar, prejudicial para a cicatrização das lesões nervosas colocando assim em risco a recuperação espontânea- não se deve deitar o bebé sobre o lado atingido

colocar o bebé em postura (ombro em rotação interna e adução)- ensinar aos pais como pegar ao colo, alimentar, dar banho, vestir,...

TRATAMENTOTRATAMENTO

No período de evolução (diária):

- deve-se proceder à mobilização passiva prudente, evitando qualquer estiramento intempestivo e doloroso dos tendões e dos músculos. A mobilização deve privilegiar os movimentos mais afectados do membro e deve ser feita com ligeira descoaptação- a mobilização activa é importante dado que tem como objectivo favorecer o equilíbrio de forças musculares no momento da recuperação- a estimulação do membro superior com gelo ou escova de dentes e a estimulação de pontos motores (só em último caso) também é utilizada nestes casos- as posturas são de grande importância na recuperação destas lesões. As posturas fixas levam a atitudes viciosas e desequilíbrios musculares. Elas são sempre descontínuas e também, durante o período de sono. O ombro instala-se rapidamente em rotação interna.- Estas posturas previnem as retracções capsulares da cabeça do úmero. A actividade bilateral é muito importante para fazer a integração do membro superior lesado no esquema corporal da criança, tendo sempre como meta o estabelecimento da função.

Posturas a serem utilizadasPosturas a serem utilizadas

(1) adução e rotação interna, cotovelo flectido e braço em posição indiferente, (2) abdução e rotação externa, cotovelo flectido e (1) adução e rotação interna, cotovelo flectido e braço em posição indiferente, (2) abdução e rotação externa, cotovelo flectido e antebraço em supinação, (3) abdução e rotação externa, cotovelo em extensão e antebraço em qualquer posição, (4) abdução e rotação antebraço em supinação, (3) abdução e rotação externa, cotovelo em extensão e antebraço em qualquer posição, (4) abdução e rotação interna, cotovelo flectido e antebraço em pronação. interna, cotovelo flectido e antebraço em pronação.

• Tratamento cirúrgico:

A indicação para a cirurgia é dada quando, durante os três primeiros meses, não há qualquer evolução. Sendo assim, as cirurgias são geralmente efectuadas por volta do 3º mês dado que não há nenhuma vantagem em esperar.

Geralmente, é nas paralisias obstétricas do tipo Duchenne-Erb que existem mais indicações para a cirurgia, tentando corrigir a rotação externa do ombro, permitindo uma maior e melhor funcionalidade do membro afectado.

ESTUDO DE CASOESTUDO DE CASO

• Dados Pessoais

Nome: D.R.

Idade: 4 anos

Sexo: Feminino

• Diagnóstico Médico

Sequelas de Paralisia obstétrica do Plexo Braquial à direita, com atingimento de C5/C6/C7.

• História Clínica

Esta paciente apresenta déficit motor do membro superior direito em contexto de possível traumatismo escapular direito neonatal com lesão clavicular.

A paciente nasceu no Hospital de Santo António, de parto eutócico, com idade gestacional de 39 semanas, pesava 3500kg, media 49 cm, o seu perímetro cefálico, na altura, era de 34 cm e o índice de apgar – 7/9/10. Na altura da expulsão dos ombros, estes ficaram presos e foi necessário puxar a bebé violentamente. Embora tenha sido um parto difícil, a gravidez foi vigiada e sem complicações. É relevante, ainda, referir que a paciente permaneceu imobilizada com o braço ao peito durante um mês, após o seu nascimento.

AVALIAÇÃOAVALIAÇÃO

• Estado Geral:

Esta paciente apresenta – se ao serviço acompanhada com a mãe. É uma criança um pouco renitente ao tratamento e faz sempre um pouco de birra, mas com o continuar do tratamento e algumas brincadeiras a criança deixa – nos trabalhar à vontade. A mãe é bastante interessada e comunicativa e está sempre pronta a ajudar sempre que solicitada.

• Postura:

– Postura: A paciente apresenta o membro superior direito em “posição de clarinete”, alternando com flexão do cotovelo e braço junto ao tronco.

– Atitudes escolióticas: não apresenta atitude escoliótica.

Avaliação PosturalAvaliação Postural

Frente:Frente: ombro direito mais elevado; musculatura cervical direita mais desenvolvida; quando pedida a flexão conjunta de ambos os membros superiores, verifica – se que o ombro direito tem menor amplitude e o cotovelo não estica completamente; a mão direita possuí as amplitudes articulares normais; ao pedir – se o levar da mão direita à boca, verifica –se a não existência de um movimento harmonioso; quando se pede a abdução de ambos os membros superiores, verifica – se que o membro superior direito não ultrapassa os 90º de abdução, ficando o membro numa posição intermédia entre a flexão e a abdução.

Perfil:Perfil: numa vista de perfil, ao pedir – se a flexão de ambos os membros superiores, verifica – se que o membro superior direito não atinge os 90º de flexão e cotovelo não fica em extensão completa, além do que a criança compensa com elevação do ombro direito e ajuda do tronco e cabeça.

Costas:Costas: ao pedir – se a elevação conjunta de ambos os membros superiores, verifica –se que o ângulo da omoplata direita fica mais alto, apesar de na posição neutra isto já se verificar, visto a omoplata direita ser ligeiramente alada.

• Palpação:

Tónus muscular: a paciente possui um tónus muscular do membro superior direito, diminuído

• Amplitudes articulares passivas:

Relativamente ás amplitudes articulares passivas do membro superior direito estas encontram – se ligeiramente limitadas relativamente ao membro contralateral.

Objectivos do TratamentoObjectivos do Tratamento

• A curto prazo:

- Conquistar a confiança da paciente;

- Manter/ganhar as amplitudes articulares normais da gleno – umeral;

- Evitar a instalação de retracções capsulares, ligamentares e musculares que contribuem ainda mais para a diminuição da mobilidade do membro superior direito;

- Aumentar o tónus muscular;

- Dar a noção do movimento normal para aquela articulação.

• A longo prazo:

- Conquistar as amplitudes normais de todo o M.S.Direito e utiliza – las harmoniosamente com o movimento;

- Obter um M.S.Direito o mais funcional possível;

- Evitar que a paciente adquira compensações posturais prejudiciais e uma total “desensibilização” do membro;

- Obter o máximo de funcionalidade do M.S.Direito de modo a permitir uma maior independência possível nas AVD’s.

PROGRAMA DE TRATAMENTOPROGRAMA DE TRATAMENTO

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA

• GARDNER, GRAY, O’RAHILLY – Anatomia – Guanabara Koogan, Brasil, 1998

• RATLIFFE, Katherine T. – Fisioterapia Clínica Pediátrica – Editora Livraria Santos

• FORIN, V.; ROMANA, C. – “Paralysie obstréctricale du plexus brachial”; Enc. Med. Chir. (Elsevier, Paris); Kinésitheraphie, 26-473-A-10, 1996

• ADAMS; VICTOR – Neurologia – 5ª edição – McGraw Hill, 1996• http://membrane.com/bpp• http://www.medscape.com

• Trabalho realizado:

_Catarina Peniche, nº11962

_Liliana Seixedo, nº11640

_Marlene Adro, nº10606

_Mónica Videira, nº11597

_Sofia Paínhas, nº11740