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VIVIAN DE SOUZA MENEGASSI
RESPOSTA À CORTICOTERAPIA SISTÊMICA ORAL
NAS EXACERBAÇÕES MODERADAS A GRAVES DE
ASMA: INFLUÊNCIA DA PRESENÇA DE EOSINOFILIA
NO ESCARRO INDUZIDO
Trabalho apresentado à Universidade
Federal de Santa Catarina para conclusão
do Curso de Graduação em Medicina.
Florianópolis
Universidade Federal de Santa Catarina
2004
VIVIAN DE SOUZA MENEGASSI
RESPOSTA À CORTICOTERAPIA SISTÊMICA ORAL
NAS EXACERBAÇÕES MODERADAS A GRAVES DE
ASMA: INFLUÊNCIA DA PRESENÇA DE EOSINOFILIA
NO ESCARRO INDUZIDO
Trabalho apresentado à Universidade
Federal de Santa Catarina para conclusão
do Curso de Graduação em Medicina.
Presidente do Colegiado: Prof. Dr. Edson José Cardoso
Orientador: Dr. Emilio Pizzichini
Co-orientadores: Dra. Leila John Marques Steidle
Dra. Marcia Margaret Menezes Pizzichini
Florianópolis
Universidade Federal de Santa Catarina
2004
Menegassi, Vivian de Souza. Resposta à Corticoterapia Sistêmica Oral nas Exacerbações
Moderadas a Graves de Asma: Influência da Presença de Eosinofilia no Escarro Induzido / Vivian de Souza Menegassi. - Florianópolis, 2004.
36 p.
Monografia (Trabalho de Conclusão de Curso) - Universidade Federal de Santa Catarina - Curso de Graduação em Medicina.
1. Asma 2. Corticoterapia 3. Escarro 4. Eosinofilíco 5. Não-eosinofílico I. Título
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, Ângela Maria Mendes de Souza Menegassi e João Amancio dos Santos
Menegassi, e ao meu irmão, Thiago de Souza Menegassi, que sempre estiveram do meu lado
torcendo pelo meu sucesso. Eu os amo muito.
Aos meus avós, Ary Menegassi, Eulyta Setembrina Menegassi e Maria Dora Mendes de
Souza, que sempre tiveram orgulho em dizer “minha neta vai ser médica”. Obrigada por me
apoiarem por todos estes anos.
A Joenio Costa da Silva Júnior, pelas palavras de incentivo e amor nos momentos mais
difíceis desta caminhada.
Aos meus orientadores, Dr. Emilio Pizzichini, Dra. Marcia Margaret Menezes Pizzichini e
especialmente Dra. Leila John Marques Steidle, que me ensinaram a arte da pesquisa e além
de grandes mestres foram meus grandes amigos.
A todos do NUPAIVA, Cristiane Cinara Rocha, Janara Voltolini, Nazaré Otília Nazário,
Célia Tânia Zimmermman, Juliana Kadletz da Silva, Marcello Bini, Gustavo Phillipi de Los
Santos e Ricardo Ximenes Malinverni, que ajudaram na construção deste trabalho. Vocês são
especiais.
À minha turma de faculdade, que me trouxe momentos de alegria e me ensinou que somos
todos parte de uma grande equipe.
SUMÁRIO
RESUMO...................................................................................................................................iv
SUMMARY................................................................................................................................v
1.INTRODUÇÃO.....................................................................................................................01
2.OBJETIVOS..........................................................................................................................06
2.1Primário..........................................................................................................................06
2.2.Secundário......................................................................................................................06
3.METODOLOGIA.................................................................................................................07
3.1 Participantes.................................................................................................................07
3.2 Delineamento do estudo...................................................................... ........................09
3.3 Procedimentos clínicos e laboratoriais.......................................................................10
3.4 Análise estatística.........................................................................................................13
4.RESULTADOS.....................................................................................................................14
5. DISCUSSÃO.........................................................................................................................21
6.CONCLUSÕES............................................ ........................................................................25
7.REFERÊNCIAS....................................................................................................................26
NORMAS ADOTADAS..........................................................................................................30
RESUMO
Introdução: Corticosteróides sistêmicos são drogas de escolha no tratamento das
exacerbações de asma. Postula-se que asma associada à presença de eosinofilia no escarro
(eosinófílos ≥ 3%) apresente melhor resposta à corticoterapia.
Objetivo: Observar a resposta à corticoterapia sistêmica oral nas exacerbações moderadas a
graves de asma conforme a presença de eosinofilia no escarro medida pelo uso de
broncodilatador de curta duração, escore do questionário de controle de asma e volume
expiratório forçado no 1° segundo (VEF1) pós-broncodilatador.
Método: Cinqüenta exacerbações moderadas a graves de asma, ocorridas em 46 participantes
atendidos no Hospital Universitário e que concordaram em participar do estudo, foram
avaliadas. Todos os participantes responderam ao questionário de controle de asma, realizaram
espirometria e exame de indução de escarro antes e após 7 dias de corticoterapia sistêmica
oral.
Resultados: A maioria das exacerbações foi eosinofílica (74%). Independentemente da
presença de eosinofilia no escarro, corticoterapia sistêmica oral resultou em melhora
significativa dos desfechos investigados. Indivíduos exacerbados com eosinofilia no escarro
apresentaram melhora significativamente mais expressiva do escore do questionário de
controle de asma e do volume expiratório forçado no 1° segundo (VEF1) pós-broncodilatador
e diminuição significativa e mais evidente da proporção de eosinófilos no escarro e número de
eosinófilos no sangue periférico após corticoterapia.
Conclusões: Ausência de eosinofilia no escarro em exacerbações moderadas a graves de asma
está associada a uma resposta menos evidente à corticoterapia sistêmica oral quando avaliada
pelo escore do questionário de controle de asma e volume expiratório forçado no 1° segundo
(VEF1) pós-broncodilatador.
SUMMARY
Introduction: Systemic steroids are the treatment of choice for asthma exacerbations. It is
suggested that asthma with sputum eosinophilia (eosinophils ≥ 3%) show a better response to
corticotherapy.
Objective: To evaluate the clinical response to oral steroids in the moderate to severe asthma
exacerbations with or without sputum eosinophilia, measuring the use of broncodilator of
short duration, asthma control questionnaire score and post-broncodilator forced expiratory
volume in the first second (VEF1).
Method: Fifty episodes of moderate to severe asthma exacerbations, occurred in 46 patients
attended in a University Hospital and that agreeded to participate, were evaluated. They all
answered the asthma control questionnaire, had measureaments of spirometry and induced
sputum cell counts before and after 7 days of oral systemic corticotherapy.
Results: The majority of the exacerbations was eosinophilic (74%). Regardless the presence
of sputum eosinophilia, moderate to severe asthma exacerbations showed significant
improvement. Exacerbations with sputum eosinophilia showed greater clinical improvement in
asthma control questionnaire score and post-broncodilator forced expiratory volume in the
first second (VEF1) and more evident reduction of eosinophilia in sputum and number of
eosinophils in peripheral blood after corticotherapy.
Conclusion: Absence of sputum eosinophilia in moderate to severe asthma exacerbations is
associated with a less evident clinical response to oral systemic corticotherapy as measured by
asthma control questionnaire score and post-broncodilator forced expiratory volume in the
first second (VEF1).
1. INTRODUÇÃO
A asma brônquica é uma doença já relatada no passado através de escritos que remontam,
pelo menos, ao ano 5000 antes de Cristo. Definições iniciais consideravam-na uma patologia
crônica limitada ao músculo brônquico. Nos últimos vintes anos, desenvolveu-se a idéia da
asma como uma doença inflamatória crônica das vias aéreas. Hoje, a presença desta
inflamação faz parte do conceito atual de asma sendo considerada fator primário em sua
fisiopatologia. Através do processo inflamatório, a asma manifesta-se por: episódios
recorrentes de dispnéia, opressão torácica, tosse e sibilância, especialmente à noite e ao
despertar pela manhã; limitação reversível ao fluxo de ar e aumento da responsividade das vias
aéreas.
Nas últimas décadas, grandes avanços ocorreram quanto ao entendimento mais claro
sobre a patogênese da asma com conseqüente desenvolvimento de novas linhas terapêuticas e
melhoria na monitoração dos pacientes. Apesar disso, as taxas de morbidade e mortalidade por
asma vêm apresentando considerável aumento. As razões do aumento da prevalência da asma
ainda são desconhecidas. É possível que tanto fatores hereditários quanto fatores ambientais
como maior exposição intradomiciliar a antígenos, poluição tabágica entre outros, estejam
envolvidos. A Teoria da Higiene, apesar de resultados ainda contraditórios, tenta explicar a
prevalência da asma no mundo moderno considerando que uma maior exposição antigênica
precoce resultaria em menor atopia. Ou seja, infecções ainda na infância atuariam como
“proteção” no desenvolvimento da asma 1. No que se refere à mortalidade devido à asma, a
taxa mundial alcançou mais de 180.000 pessoas por ano no final da década de 90. Embora
pequeno, este número de eventos facilmente preveníveis, vem crescendo estatisticamente em
diversos países 2.
Dados recentes da Organização Mundial de Saúde (OMS) demonstram que 100 a 150
milhões de indivíduos de todo o mundo são portadores de asma, correspondendo a uma
incidência que varia entre 10-15% 3. O estudo multinacional ISAAC (International Study of
Asthma and Allergies in Children) realizado em diversas cidades brasileiras demonstrou uma
prevalência média sintomas de asma de 19,85% em crianças entre 6-7 anos e 13-14 anos,
situando o Brasil entre os oito primeiros no ranking mundial 4. Apesar de poucos estudos
brasileiros demográficos de grande amplitude, estima-se que cerca de 7 a 10% da população
tenha asma. A asma é considerada importante problema de Saúde Pública no Brasil, sendo a
quarta causa de internação pelo Sistema Único de Saúde (SUS), o que corresponde a 4 % do
total, excluindo internações relacionadas ao parto e puerpério. Levando-se em consideração
estes dados além do alto custo gerado, tem surgindo a necessidade crescente de uma ação que
torne o Plano Nacional de Controle de Asma (PNCA) uma realidade na prática, além de uma
melhor compreensão sobre a fisiopatologia da asma brônquica através de estudos intensivos
nesta área 5.
Apesar de não existir uma definição consensual e definitiva de asma, um conceito mais
atualizado foi proposta pelo GINA (Global Initiative for Asthma) tentando defini-la de forma
mais ampla e abrangente: “Asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas na qual
vários tipos de células estão envolvidas principalmente eosinófilos, mastócitos e linfócitos tipo
T. Em indivíduos suscetíveis, a inflamação causa episódios recorrentes de sibilos, dispnéia,
opressão torácica, tosse noturna ou matinal. Estes sintomas são geralmente acompanhados de
limitação variável ao fluxo de ar que é, pelo menos em parte, revertido de forma espontânea
ou com tratamento. A inflamação também leva a um aumento da responsividade das vias
aéreas a diferentes estímulos” 6.
As primeiras evidências de que a asma apresenta um componente inflamatório surgiram
há mais de 100 anos através de achados de autópsia de pacientes com asma exacerbada
relatados por Osler. Curiosamente, estes achados foram atribuídos ao processo post-mortem 7.
A partir da década de 80, com a introdução de técnicas como a broncofibroscopia que
permitiram a obtenção de espécimes de tecido brônquico obtido por biópsia e líquido alveolar
obtido pelo lavado bronco-alveolar (LBA), ficou clara a relação entre a inflamação e a asma in
vivo 8.
Atualmente, a inflamação na asma tem sido caracterizada como um complexo e
heterogêneo processo composto por células inflamatórias como eosinófilos, mastócitos,
linfócitos e neutrófilos e onde vários mediadores pró-inflamatórios estão envolvidos. Uma
cascata de eventos é ativada por estes elementos resultando em lesões e alterações das células
epiteliais brônquicas, mudanças na permeabilidade vascular, hipersecreção de muco, disfunção
ciliar, espessamento da membrana basal, hipertrofia da musculatura lisa brônquica,
anormalidades no controle neural autonômico e tônus das vias aéreas além de aumento na
reatividade da musculatura lisa dos brônquios 2, 8, 9, 10. Vale destacar o papel dos eosinófilos
como células efetoras marcantes na patogênese da asma produzindo grande quantidade de
citocinas pró-inflamatórias e liberando proteínas ativas como proteína eosinofílica catiônica
(ECP) dentre outras, todas com ações lesivas sobre o epitélio brônquico.
Na visão dos pacientes, os parâmetros mais importantes no controle da asma são os
sintomas, limitação das suas atividades e repercussão emocional. Entretanto, tem sido
observado que uma avaliação clínica isolada não reflete de maneira adequada dados sobre a
inflamação vigente nas vias aéreas dos asmáticos. Achados corroboram a recomendação do
GINA de que a avaliação do paciente asmático deveria ser expandida considerando uma
monitoração direta da inflamação das vias aéreas oferecendo dados considerados inacessíveis
através de uma avaliação clínica e fisiológica. Parâmetros como documentação do tipo e
intensidade do processo inflamatório, possíveis causas de exacerbações e resposta ao
tratamento adotado poderiam ser registrados e monitorados 6.
A necessidade de métodos menos invasivos, mais baratos, seguros e de fácil utilização na
prática é cada vez maior. A partir disso, nos últimos anos, técnicas envolvendo a medida da
inflamação das vias aéreas no escarro induzido, no ar expirado e no ar condensado têm sido
descritas na literatura como promissoras para a análise dos marcadores inflamatórios da asma 11.
A partir de 1989, o exame de escarro para marcadores inflamatórios vem sendo utilizado
na pesquisa clínica e na prática médica permitindo monitorar de forma direta e menos invasiva
a resposta inflamatória das vias aéreas através da análise celular e de outros marcadores pró-
inflamatórios 12, 13, 14. O método de indução de escarro foi desenvolvido a partir da necessidade
de se obter material de pacientes incapazes de expectorar espontaneamente. Atualmente, o
exame do escarro induzido tem sido considerado o método que melhor reflete o processo
inflamatório nas vias aéreas 14, sendo minimamente invasivo, de simples realização,
reprodutível 15, válido 15, responsivo 16 e seguro podendo ser utilizado inclusive em situações
de exacerbações asmáticas agudas e graves 16.
Existem evidências crescentes da importância do eosinófilo no processo inflamatório da
asma. Hoje, esta célula é considerada como o principal marcador da inflamação na asma
diferenciando indivíduos asmáticos dos saudáveis 17, 18. Entretanto, estudos mais recentes
realizados relatam que indivíduos asmáticos exacerbados apresentam mecanismos
inflamatórios heterogêneos nem sempre associados à presença de eosinófilos. O estudo de
Turner e colaboradores observou que nem todos indivíduos com exacerbações moderadas dos
sintomas de asma apresentavam eosinofilia no escarro 19. Pizzichini e colaboradores sugeriram
em seu trabalho que há uma inflamação predominantemente neutrofílica em asmáticos com
exacerbações moderadas a graves associadas a viroses 20. Analisando indivíduos exacerbados,
o trabalho de Fahy e colaboradores concluiu que há um predomínio de neutrófilos em crises de
asma e que isto pode estar relacionado com a presença freqüente de infecções do trato
respiratório como desencadeante destas crises 21. A importância destes achados está
relacionada com um melhor entendimento das diferentes características inflamatórias dentro
de uma mesma patologia.
Apesar do ampliado leque de recursos disponíveis no momento, os corticosteróides
representam a droga mais importante no tratamento e prevenção de exacerbações de asma. É
consenso que o tratamento das exacerbações deva ser direcionado primariamente à redução do
processo inflamatório das vias aéreas através da introdução precoce desta droga resultando em
diminuição da sintomatologia e melhora da função pulmonar 22, 23, 24. O corticosteróide atua
diretamente no núcleo celular aumentando a transcrição de genes antiinflamatórios.
Entretanto, o seu principal efeito está na desativação de múltiplos genes inflamatórios
responsáveis pela produção de diversas citocinas pró-inflamatórias, moléculas de adesão e
enzimas 2, 25.
Na literatura, dados demonstram que a eosinofilia no escarro é reduzida de maneira
expressiva com a utilização de corticosteróide em situações de exacerbações de asma 13, 26. Por
outro lado, uma elevação precoce deste marcador pode ser observada quando da retirada desta
droga em pacientes asmáticos dependentes de prednisona 27. Pizzichini e colaboradores.
investigaram a resposta ao corticosteróide oral em exacerbações graves de asma. Apesar de
uma pequena amostra de 10 participantes, este estudo observou que um indivíduo apresentava
inflamação não-eosinofílica e que este não mostrou resposta esperada à corticoterapia 16. Da
mesma forma, ao investigar 23 indivíduos com asma não controlada, Pavord e colaboradores
sugeriram que asma não controlada com padrão não-eosinofílico apresentam uma resposta
pobre à corticoterapia 13.
Este estudo tem como propósito investigar a influência da presença de eosinofilia nas
exacerbações moderadas a graves de asma na resposta ao uso de um corticosteróide sistêmico
oral na dose de 30 mg/dia de prednisona por 7 dias ou equivalente.
2. OBJETIVOS
2.1 Primário
Avaliar a resposta à corticoterapia sistêmica oral nas exacerbações moderadas a graves de
asma de acordo com a presença de eosinofilia no escarro induzido medida através dos
seguintes parâmetros clínicos e fisiológicos:
• Uso de broncodilatador de curta duração (BD).
• Escore do Questionário de Controle de Asma (QCA).
• Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo pós-broncodilatador em litros
[VEF1pBD(L)] e em valor percentual [(VEF1pBD(%)].
2.2 Secundário
Avaliar a resposta à corticoterapia sistêmica oral nas exacerbações moderadas a graves de
asma de acordo com a presença de eosinofilia no escarro induzido medida através dos
seguintes parâmetros inflamatórios:
• Proporção de eosinófilos no escarro induzido.
• Número absoluto de eosinófilos no sangue periférico.
3. MÉTODO
3.1 Participantes
O protocolo do estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com
Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).
Indivíduos que apresentaram exacerbação aguda de intensidade moderada ou grave de
asma atendidos no ambulatório de Pneumologia ou no Serviço de Emergência Médica
localizados no Hospital Universitário Professor Polydoro Ernani de São Thiago - UFSC)
foram encaminhados para o Núcleo de Pesquisa em Asma e Inflamação das Vias Aéreas
(NUPAIVA/UFSC) no período de setembro/2001 a agosto/2003. Todos os participantes
assinaram o termo de consentimento livre esclarecido.
Foram incluídos, sucessivamente, 46 adultos de ambos os sexos, com idade entre 18 e 60
anos, com diagnóstico prévio de asma brônquica, não fumantes, ex-fumantes por mais de um
ano ou fumantes com carga tabágica inferior a 10 maços/ano. As características dos
participantes ao serem incluídos neste estudo estão sumarizadas na tabela 1.
TABELA 1 - Características dos participantes.
Total
Participantes, n 46
Idade, anos* 36.32 (13.4)
Sexo masculino, n (%) 20 (40.0)
Tabagismo, atual/ex (n/n) 3/15
História de atopia, n (%) 40 (80.0)
Em uso de CI, n (%) 21(42.0)
VEF1pBDL* 1.71 (0.5)
VEF1pBD% previsto* 52.28 (11.2)
∆ % no VEF1* 24.24 (18.2)
Dados expressos pela * média e desvio padrão (DP); n = número absoluto; % = percentual; CI = costicosteróide inalatório; VEF1pBDL = volume expiratório forçado no 1 segundo pós-broncodilatador em litros; VEF1pBD% = volume expiratório forçado no 1 segundo pós-broncodilatador em percentual; ∆ = variação percentual após uso de broncodilatador. Valores de VEF1% de acordo com valores preditos de Crapo 28.
A asma foi caracterizada clinicamente pela presença de sintomas episódicos de sibilância,
tosse, opressão torácica e dispnéia no último ano. A confirmação objetiva do diagnóstico foi
feita através de espirometria demonstrando um aumento do VEF1 (volume expiratório forçado
no primeiro segundo) de pelo menos 12% ou 200 ml 10 minutos após inalação de 200µg de
broncodilatador de curta duração (salbutamol).
Exacerbações moderadas de asma foram definidas clinicamente por aumento dos sintomas
associado ou não a despertares noturnos freqüentes e/ou necessidade crescente de
broncodilatador de curta duração para alívio sintomático, VEF1 pós-broncodilatador < 70% do
previsto após a inalação de 2 jatos de salbutamol (200 µg) e necessidade de tratamento com
um corticosteróide sistêmico oral após avaliação médica. Exacerbações graves de asma foram
definidas através das características clínicas acima citadas, porém, considerando VEF1 pós-
broncodilatador < 60% do previsto após a inalação de 2 jatos de salbutamol (200 µg) 16.
Foram excluídos os participantes com história de doenças pulmonares crônicas
conhecidas (bronquite crônica, enfizema pulmonar, etc), doenças graves de outros aparelhos
ou sistemas ou uso de medicações que pudessem interferir nos resultados. Também foram
excluídos pacientes com história de tabagismo com quantidade superior a 10 maços/ano e
gestantes ou nutrizes.
3.2 Delineamento do estudo
Trata-se de um estudo clínico com intervenção onde os participantes incluídos foram
avaliados pré-intervenção (V1) e pós-intervenção (V2). A intervenção consistiu em tratamento
com corticosteróide sistêmico oral na dose de 30 mg/dia de prednisona ou equivalente por 7
dias. A primeira dose foi administrada logo após a indução do escarro e coleta do sangue
periférico no dia de inclusão do estudo.
Neste estudo, não foi utilizado placebo por ser considerado antiético, uma vez que hoje,
os corticosteróides sistêmicos são consideradas indispensáveis no tratamento de pacientes
asmáticos exacerbados. Nenhum paciente havia recebido corticosteróide sistêmico oral ou
parenteral antes das medidas iniciais. O tratamento da exacerbação foi iniciado e concluído
sem que o investigador e o paciente conhecessem os resultados do exame do escarro. Se na
opinião do investigador havia indícios clínicos de processo infeccioso, antibioticoterapia era
associada à corticoterapia. Todos os participantes permaneceram no NUPAIVA/UFSC por um
período de pelo menos 6 horas após início da corticoterapia para garantir que não houvesse
deterioração do quadro clínico. O processamento do material obtido no exame do escarro foi
realizado sem o conhecimento das características clínicas dos participantes.
3.3 Procedimentos clínicos e laboratoriais
Após uma explicação detalhada do estudo e assinatura no termo de consentimento, os
participantes foram avaliados em duas visitas.
Na V1, os participantes foram submetidos aos seguintes procedimentos: 1. Anamnese
incluindo sintomas respiratórios, características da sua exacerbação, infecção das vias aéreas
associada e história de atopia; 2. exame físico; 3. preenchimento de uma escala específica e
validada sobre “História e Gravidade dos Sintomas de Gripe ou Resfriado”29; 4. avaliação dos
sintomas respiratórios da última semana medida por uma da escala de Likert com pontuação
variando de 1 (desconforto extremo) a 7 (nenhum desconforto) relacionados a 5 itens 30; 5.
preenchimento do Questionário de Controle de Asma (QCA) 31, 32; 6. realização de
espirometria com prova broncodilatadora; 7. obtenção de escarro através de exame de
indução; 8. coleta do sangue periférico e 9. realização de radiografia do tórax e dos seios da
face.
Na V2, os pacientes foram submetidos aos seguintes procedimentos: 1. Breve anamnese
dos sintomas respiratórios atuais; 2. exame físico; 3. preenchimento do QCA; 4. realização de
espirometria com prova broncodilatadora; 5. obtenção de escarro através de exame de indução
e 6. coleta do sangue periférico.
Questionário de Controle de Asma (QCA)
O QCA é um questionário validado com o objetivo de avaliar o grau de controle de asma
do indivíduo sendo constituído por 6 perguntas objetivas e auto-explicativas a serem
respondidas pelo participante e uma medida objetiva a ser preenchida pelo pesquisador (VEF1
pré-broncodilatador expresso em percentual do predito). Cada quesito tem como resposta
máxima um escore de 6 pontos e avalia sintomas, uso de broncodilatador de curta duração e
intensidade da limitação ao fluxo de ar das vias aéreas. Considera-se asma não controlada
quando o valor total do escore do questionário dividido por 7 é > 2 31, 32.
Espirometria
A espirometria com prova broncodilatadora foi realizada seguindo especificações da
American Thoracic Society (ATS) 33 utilizando-se um espirômetro computadorizado (Koko®
Spirometer, PDS Instrumentation, Louisville, USA). O VEF1 basal foi obtido entre os três
melhores valores diferindo entre si em menos que 0,15 L. A reversibilidade foi comprovada 10
minutos após a inalação de 200 µg de salbutamol liberados através de um dispositivo
pressurizado dosimetrado e administrados com auxílio de um espaçador (Aerochamber ®,
Trudell Medical International, London, On, Canada).
Indução do escarro
A indução do escarro foi realizada seguindo um método modificado para pacientes com
intensa limitação ao fluxo de ar. O procedimento consistiu da inalação de um aerossol de
solução salina isotônica (0,9%) seguida por solução salina hipertônica (3, 4 e 5%), produzido
por um nebulizador ultra-sônico Fisoneb® (Canadian Medical Products, Ltd., Markham,
Ontario). A inalação do aerossol foi mantida inicialmente por 1 minuto, seguida de inalações
que duraram 2, 4 ou 7 minutos com posterior registro do VEF1. O participante do estudo foi
instruído a tossir e expectorar o escarro em um pequeno recipiente estéril. Estes procedimentos
foram consecutivamente repetidos aumentando a concentração da solução a cada 7 minutos até
completar o total de 21 minutos ou até que ocorresse queda do VEF1 de 20% ou mais em
relação ao valor basal do indivíduo 16.
Processamento do escarro
O processamento do escarro foi realizado no prazo máximo de 2 horas, conforme
previamente descrito. O escarro foi separado da saliva com o objetivo de diminuir a
contaminação por células escamosas presentes no expectorado. O material, já selecionado, foi
colocado em um tubo de poliestireno de 15 ml e tratado com substância mucolítica, ditiotreitol
(DTT) a 0,1% (Sputalysin 10%; Calbiochen Corp., San Diego, CA). Em seguida, a solução foi
agitada por 15 segundos sendo consecutivamente aspirada e ejetada através de uma pipeta de
Pauster, sendo então, colocada em um agitador de mesa por mais 15 minutos (Dade Tube
Rocker, Baxter Diagnostics Corporation, Miami, FL). Após isso, foi adicionada solução salina
tamponada em fosfato de Dulbecco (D-PBS). A suspensão obtida foi filtrada em um filtro de
nylon com microporos de 48 µm (BBS Thompson, Scarborough, Ontario) com o objetivo de
remover restos celulares e muco ainda não dissolvido. Logo após, a contagem total de células
(CTC) foi realizada excluindo as células escamosas mortas (coradas pelo corante trypan blue)
com o uso de um hemocitômetro de Neubauer. A suspensão foi centrifugada para obter o
sobrenadante e citospinas. Após secarem ao ar livre, as citospinas foram preparadas para a
contagem celular diferencial com o uso de corante de Giemsa. Foram contadas 400 células
não-escamosas na lâmina de melhor qualidade. Os resultados foram expressos como
percentagem do total de células não-escamosas 14.
Consideramos o escarro eosinofílico quando a contagem diferencial de eosinófilos é ≥
3%, e neutrofílico quando a contagem diferencial de neutrófilos é ≥ 65%. Estes pontos de
corte foram estabelecidos com base nos valores normais relatados por Belda e colaboradores 34.
3.4 Análise estatística
A análise dos dados foi realizada pelo programa estatístico SPSS para Windows 7.0.
Dados com distribuição normal se encontram expressos como média e desvio padrão (DP)
e os de distribuição não normal como mediana e amplitude de semiquartil (ASQ). Diferenças
entre os grupos eosinofílico e não-eosinofílico foram analisadas pelo teste t não-pareado.
Diferenças dentro de cada grupo (V2 – V1) foram analisadas pelo teste t pareado. Variáveis
categóricas foram analisadas pelo teste do qui-quadrado. Variáveis de distribuição não-normal
(eosinófilos) sofreram transformação logarítmica antes da análise. Valores de p inferiores a
0.05 foram considerados significantes. A concordância entre a presença de eosinofilia no
escarro e no sangue periférico foi analisada através do coeficiente Kappa (Κ) cujo grau de
concordância foi mensurado conforme Altman: < 0.20 = ruim, 0.21 – 0.40 = aceitável, 0.41 –
0.60 = moderado, 0.61 – 0.80 = bom e 0.81 – 1.00 = muito bom. 35.
4. RESULTADOS
Foram avaliadas 50 exacerbações moderadas a graves de asma neste estudo a partir de 46
indivíduos. Do total de 50 participantes incluídos na V1, dois participantes foram excluídos
devido à impossibilidade de produzir escarro espontâneo ou induzido e dois participantes não
compareceram na V2. Quatro participantes apresentaram dois episódios distintos de
exacerbações com intervalo de tempo maior do que 60 dias.
As características das 50 exacerbações estão sumarizadas na tabela 2. Não houve
diferenças estatísticas significativas nos parâmetros clínicos e fisiológicos avaliados. A
presença de escarro com caráter purulento foi similar nos grupos eosinofílico e não-
eosinofílico sendo 37.8% e 38.5%, respectivamente. Em 9 exacerbações houve associação
com sinusite sendo sua presença similar em ambos os grupos, 16.2% no grupo eosinofílico e
23.1% no não-eosinofílico. Um paciente de cada grupo apresentou associação da exacerbação
com pneumonia. O uso de antibióticos associados ao corticosteróide oral foi semelhante nos
dois grupos sendo 27% no grupo eosinofílico e 23.1% no grupo não-eosinofílico.
TABELA 2 - Características das exacerbações moderadas a graves de asma do tipo eosinofílico e não-eosinofílico na V1.
Eosinofílico Não-eosinofílico Total p
Exacerbações, n (%) 37 (74) 13 (26) 50 (100) ---
Duração, dias*
13.54 (11.6) 11.46 (11.7) 13 (11.5) NS
Sintomas de asma:
Sintomas diurnos, n (%)
36 (97.3) 12 (92.3) 48 (96.0) NS
Sintomas noturnos, n (%)
33 (89.2) 13 (100.0) 46 (92.0) NS
Tosse, n (%)
30 (81.1) 10 (76.9) 40 (80.0) NS
Presença de escarro, n (%)
23 (62.2) 7 (53.8) 30 (60.0) NS
Escore de sintomas* 20.86 (5.90) 22.77 (6.3) 21.36 (6.0) NS
Escore gripe/resfriado**
8.86 (6.5) 13.0 (8.1) 9.94 (7.0) NS
Uso de BD, µg/dia* 716 (490) 523 (470) 666 (480) NS
Escore do QCA* 3.56 (1.0) 3.04 (1.0) 3.42 (1.0) NS
VEF1pBDL* 1.68 (0.5) 1.78 (0.6) 1.71 (0.5) NS
VEF1pBD% previsto* 51.24 (11.7) 55.23 (9.4) 52.28 (11.2) NS
EOS escarro, %**
36.75(45.5)
0.75 (1.25)
14.5 (52.4)
0.000
EOS sangue, x 109/L*
0.85 (0.5)
0.45 (0.5)
0.74 (0.5)
0.036
Dados expressos pela * média e desvio padrão (DP) e ** mediana e amplitude do semiquartil; n = número absoluto; % = percentual; BD = broncodilatador; QCA = questionário de controle de asma; VEF1pBDL = volume expiratório forçado no 1 segundo pós-broncodilatador em litros; VEF1pBD% = volume expiratório forçado no 1 segundo pós-broncodilatador em percentual EOS = eosinófilos; p = significância entre os grupos eosinofílico versus não-eosinofílico; NS = não significante. Valores de VEF1% de acordo com valores preditos de Crapo 28.
A tabela 3 sumariza os resulatados dos parâmetros clínicos, fisiológicos e inflamatórios
encontrados na V2. Com exceção da proporção de eosinófilos no escarro, não houveram
diferenças significativas entre os dois grupos nas demais medidas avaliadas. A concordância
entre a presença de eosinofilia no escarro e no sangue medida pelo índice Kappa foi de 0.6,
indicando uma concordância moderada.
TABELA 3 – Parâmetros clínicos, fisiológicos e inflamatórios das exacerbações moderadas a graves de asma do tipo eosinofílico e não-eosinofílico na V2.
Dados expressos pela * média e desvio padrão (DP); ** mediana e amplitude do semiquartil (ASQ). QCA = questionário de controle de asma; BD = broncodilatador; VEF1pBDL = volume expiratório forçado no 1 segundo pós-broncodilatador em litros; VEF1pBD% = volume expiratório forçado no 1 segundo pós-broncodilatador em percentual; EOS = eosinófilos; p = significância entre os grupos eosinofílico versus não-eosinofílico; NS = não significante. Valores de VEF1% de acordo com valores preditos de Crapo 28.
Eosinofílico Não-eosinofílico Total p
Escore do QCA*
2.01 (0.9) 2.50 (1.0) 2.14 (0.9) NS
Uso de BD, µg/dia *
568 (30) 538 (390) 560 (360) NS
VEF1pBDL*
2.37 (0.7) 2.03 (0.8) 2.28 (0.8) NS
VEF1pBD% previsto*
71.45 (15.1) 63.08 (13.3) 69.30 (15.0) NS
EOS escarro, %**
1.5 (4.5) 0.15 (0.6) 1.0 (2.1) 0.031
EOS sangue, x 109/L*
0.25 (0.2) 0.25 (0.2) 0.25 (0.2) NS
Das 50 exacerbações estudadas, 37 (74%) foram caracterizadas como do grupo
eosinofilico e as outras 13 (26%) foram caracterizadas como do grupo não-eosinofilico. Duas
(5.4%) exacerbações eosinofílicas apresentaram neutrofilia associada, caracterizada por uma
concentração ≥ 65% de neutrófilos no escarro. Em contraste, 7 (53.8%) exacerbações não-
eosinofílicas também apresentaram inflamação neutrofílica.
Analisando a resposta ao tratamento (V2 – V1), observou-se que nas exacerbações
eosinofílicas, a exceção do uso de BD inalterado do ponto de vista estatístico, houve melhora
significativa do escore do QCA, dos valores de VEF1 em litros e em percentual e melhora dos
padrões inflamatórios através da diminuição da proporção de eosinófilos no escarro e número
absoluto de eosinófilos no sangue. Quando os mesmos parâmetros foram avaliados nas
exacerbações não-eosinofílicas, notou-se melhora do escore do QCA, melhora dos valores de
VEF1 em litros e em percentual e diminuição da proporção de eosinófilos no escarro de forma
significante. O uso de BD e o número absoluto de eosinófilos no sangue não apresentaram
diferenças significativas.
Ao comparar o grupo eosinofílico com o grupo não-eosinofílico, excetuando o uso de BD
sem significância estatística, constatou-se que no primeiro grupo a melhora do escore do QCA
e dos valores de VEF1 em litros e em percentual foi mais expressiva. Da mesma forma, a
diminuição da proporção de eosinófilos no escarro e do número absoluto de eosinófilos no
sangue foi significativa e mais evidente no grupo eosinofílico. As diferenças das respostas
entre V2 e V1 nas exacerbações moderadas a graves de asma em ambos os grupos estão
sumarizadas na tabela 4, figuras 1, 2 e 3.
TABELA 4 - Diferenças das respostas nas exacerbações moderadas a graves de asma do tipo eosinofílico e não-eosinofílico entre V2 e V1.
Dados expressos pela média e desvio padrão. QCA = questionário de controle de asma; BD = broncodilatador; VEF1pBDL = volume expiratório forçado no 1 segundo pós-broncodilatador em litros; VEF1pBD% = volume expiratório forçado no 1 segundo pós-broncodilatador em percentual; EOS = eosinófilos; p= significância entre os grupos eosinofílico versus não-eosinofílico; * = p = 0.000; ** = p ≤ 0.05; NS = não significante. Valores de VEF1% de acordo com valores preditos de Crapo 28.
Eosinofílico Não-eosinofílico Total p
Escore do QCA -1.55 (1.1)* -0.54 (0.9)** -1.29 (1.2)* 0.006
Uso de BD, µg/dia -149 (460) NS 15.4 (640)NS -106 (511)NS NS
VEF1pBDL 0.69 (0.6)* 0.25 (0.3)** 0.57 (0.5)* 0.012
VEF1pBD% previsto 20.22 (17.1)* 7.85 (8.8)** 17.0 (16.2)* 0.017
EOS escarro, % -34.18 (25.2)* -0.51 (0.7)** -25.25 (26.3)* 0.000
EOS sangue, x 109/L -578 (370)* -44.6 (151)NS -426 (403)* 0.001
Eosinofílico
Não-eosinofílico
Total
Escore do QCA (unidades) Uso do BD (µg/dia)
-2
-1,5
-1
-0,5
0
-150
-100
-50
0
50
* NS
Figura 1. Média das diferenças (V2 – V1) do escore do QCA e uso do BD nas exacerbações moderadas a graves de asma do tipo eosinofílico, não-eosinofílico e total. * p = 0.006; NS = não significante (significância entre os grupos eosinofílico versus não-eosinofílico).
Eosinofílico
Não-eosinofílico
Total
VEF1pBDL (litros) VEF1pBD%(%)
0
0,5
1
0
10
20
30
* **
Figura 2. Média das diferenças (V2 – V1) do VEF1pBDL e VEF1pBD% nas exacerbações moderadas a graves de asma do tipo eosinofílico, não-eosinofílico e total. * p = 0.012; ** p = 0.017 (significância entre os grupos eosinofílico versus não-eosinofílico).
Eosinofílico
Não-eosinofílico
Total
EOS escarro (%) EOS sangue (x 109/L)
-40
-30
-20
-10
0
-600
-400
-200
0
* **
Figura 3. Média das diferenças (V2 – V1) do EOS escarro e EOS sangue nas exacerbações moderadas a graves de asma do tipo eosinofílico, não-eosinofílico e total. * p = 0.000; ** p = 0.001 (significância entre os grupos eosinofílico versus não-eosinofílico).
5. DISCUSSÃO
No presente estudo, investigou-se a resposta à corticoterapia sistêmica oral por sete dias
em 50 episódios de exacerbações moderadas a graves de asma. Demonstrou-se significativa
resposta à corticoterapia medida por parâmetros como o escore do QCA, VEF1pBD em litros
ou valor percentual independentemente da presença de eosinofilia no escarro. Estes achados
estão em concordância com a atual prática clínica, onde se preconiza o uso de corticosteróides
sistêmicos para o tratamento de exacerbações agudas e de intensidade moderada ou grave. Por
outro lado quando analisadas de forma separada, a resposta terapêutica das exacerbações
eosinofílicas foi significativamente superior àquela observada nas exacerbações não-
eosinofilicas. A presença de uma resposta terapêutica discriminada quando analisa-se o perfil
inflamatório da exacerbação não foi mencionada previamente na literatura e a implicação
deste achado necessita ser discutida e melhor pesquisada.
A qualidade da obtenção dos dados deste estudo foi garantida pela seleção de um grupo
significativo e homogêneo de 46 indivíduos com um episódio de gravidade considerável, para
os quais é necessário o uso de corticoterapia sistêmica. A resposta à intervenção terapêutica
foi avaliada através da mensuração de desfechos de importância clínica para o paciente, como
a medida dos sintomas e o uso de broncodilatador de curta duração expressos no QCA e
através da medida de parâmetros objetivos como a intensidade da limitação ao fluxo de ar das
vias aéreas, medida pelo VEF1 pós-broncodilatador. Adicionalmente, mediu-se a resposta
inflamatória das vias aéreas no curso de tais exacerbações e a resposta à intervenção com
corticosteróides sistêmicos.
Uma das fraquezas do estudo foi a não caracterização da causa das exacerbações. Embora
isto pudesse ser inferido clinicamente, esta suposição é de longe inacurada. Para uma melhor
caracterização da natureza das exacerbações seria necessária a obtenção de culturas de escarro
e outras secreções respiratórias para bactérias patogênicas e mais ainda, o isolamento de vírus
nas secreções do aparelho respiratório. Estudos anteriores comprovaram o papel de infecções
virais relacionadas a exacerbações dos sintomas de asma no curso de episódios caracterizados
clinicamente como gripais. Nesta situação observou-se a presença de uma resposta
inflamatória distinta, não eosinofilica, com neutrofilia discreta e aumento da permeabilidade
vascular das vias aéreas, medida por elevadas concentrações de fibrinogênio na fase líquida do
sobrenadante do escarro 20. Outros pontos que poderiam diminuir a importância do estudo
estariam limitados ao tempo de intervenção de 7 dias e a dose e tipo de corticosteróide
utilizado neste estudo. Contudo, diversos estudos clínicos anteriores sugerem resposta
terapêutica máxima ao redor do sétimo dia e utilizam uma dosagem e apresentacção
farmacológica de corticosteróide sistêmico variável 16.
A utilização de um método direto para medir o processo inflamatório das vias aéreas,
como o exame do escarro induzido vem ganhando espaço na pesquisa clínica e em alguns
casos na prática médica na avaliação de asmáticos. Jayaram e colaboradores relataram em
artigo de revisão a importância do exame de escarro em caracterizar a resposta inflamatória de
asmáticos em diferentes situações, controlados ou exacerbados, tratados ou virgens de
tratamento. Eles concluiram que na asma, como clinicamente definida, existe uma diversidade
do processo inflamatório, com situações de resposta eosinofílica ou não- eosinofílica 36. A
aplicabilidade clínica da monitoração do processo inflamatório das vias aéreas através do
exame do escarro foi investigada prospectivamente por Green e colaboradores em um estudo
clínico controlado. Eles investigaram o valor do exame do escarro em modificar a conduta
clínica preconizada e compararam esta conduta àquela baseada em parâmetros clínicos e
fisiológicos como determinada pelos consensos de tratamento da asma. O principal desfecho
do estudo foi a freqüência de exacerbações no curso de um ano. Os participantes que foram
randomizados para modificar o tratamento de acordo com o exame do escarro apresentaram
um número significativamente menor de exacerbações e utilizaram um dose de corticosteróide
similar ao grupo referência para o controle da asma 37.
O Núcleo de Pesquisa em Asma e Inflamação das Vias Aéreas (NUPAIVA/UFSC) é
pioneiro no Brasil e na América do Sul nesta metodologia. Neste estudo, utilizou-se um
protocolo modificado de indução de escarro para aumentar sua segurança em indivíduos com
exacerbações graves de asma 16. A maioria dos pacientes forneceu amostra adequada e não
apresentou intercorrências durante o procedimento. A taxa de insucesso de dois pacientes sem
obtenção de escarro foi considerada aceitável. As amostras foram processadas com escarro
selecionado da saliva com objetivo de minimizar a contaminação celular 15. A utilização do
escarro induzido neste estudo permitiu uma monitoração direta e com riscos aceitáveis da
inflamação das vias aéreas nas exacerbações de asma através da análise celular e de outros
marcadores pró-inflamatórios. A partir da análise do escarro dos participantes do estudo,
caracterizou-se dois grupos considerando-se o tipo de inflamação encontrada: eosinofílicos
com proporção de eosinófilos ≥ 3% e não-eosinofílicos com proporção de eosinófilos < 3% 34.
Diversos estudos usando o exame do escarro induzido demonstraram que a maioria dos
asmáticos virgens de tratamento apresenta um processo inflamatório tipicamente relacionado à
bronquite eosinofílica 38. Contudo, um número ainda indefinido de pacientes sintomáticos que
varia de estudo para estudo, com valores próximos a 40%, apresenta contagem eosinofílica
dentro do intervalo de normalidade 12, 15. O presente estudo reforça este observação, porém em
uma situação distinta, durante o curso de exacerbações asmáticas. Nesta população
evidenciou-se que 26% dos episódios foram não-eosinofílicos.
De maneira geral, as exacerbações moderadas a graves de asma independente do tipo
inflamatório encontrado nas vias aéreas apresentam melhora da sintomatologia e melhora da
função pulmonar com o uso de corticosteróide sistemico 22, 25. Contudo, a prática clínica
demonstra que nem todos os pacientes se beneficiam de modo homogêneo ao tratamento
instituído. Existem evidências sugerindo que alguns indivíduos apresentam melhora mais
acentuada do que outros. Não é possível, baseado em parâmetros clínicos e fisiológicos, prever
quais indivíduos vão apresentar uma resposta mais satisfatória ao tratamento e quais e quantos
não se beneficiarão da intervenção. Neste estudo partiu-se do pressuposto de que exacerbações
asmáticas não-eosinofílicas se beneficiariam menos à intervenção com corticosteróides
sistêmicos.
Ao comparar a resposta à corticoterapia sistêmica oral por 7 dias em exacerbações
moderadas a graves de asma do grupo eosinofílico com a do grupo não-eosinofílico, percebeu-
se que o tratamento com corticosteróide melhorou asmáticos com exacerbação eosinofílica de
forma mais significativa através dos parâmetros investigados. Esta observação foi inicialmente
hipotetizada por uma achado fortuito de um estudo anterior realizado por Pizzichini e
colaboradores. Neste estudo investigou-se a cinética da resposta ao tratamento com prednisona
em 10 episódios de exacerbações graves de asma. Um único indivíduo não apresentou
processo eosinofílico e não apresentou resposta eficaz medida por mudança no VEF1 à
corticoterapia utilizada 16. Adicionalmente, Pavord e colaboradores demonstraram que
asmáticos sintomáticos não controlados com uma resposta não-eosinofílica apresentaram uma
resposta mais pobre aos corticosteróides inalatórios 13. Estas observações suportaram a
hipótese de que escarro eosinofílico tem grande relação com o grau de resposta à
corticoterapia e atualmente uma série de estudos vêm sendo realizados a fim de responder esta
questão de forma mais clara e definitiva 39.
As características clínicas e fisiológicas das exacerbações asmáticas durante a inclusão,
sem qualquer intervenção, não permitiram discriminar os participantes com inflamação
eosinofílica ou não-eosinofílica. Os achados de inflamação eosinofílica e não-eosinofílica no
escarro e no sangue periférico, representam diferenças esperadas, pois elas apenas representam
um ponto de corte escolhido para dividir os participantes. Esta ausência de diferença estatística
significativa na sintomatologia, infecções associadas, uso de medicações e valores
espirométricos enfatiza a necessidade de se medir valores inflamatórios como através do
escarro para discriminar melhor os respondedores dos não respondedores ao tratamento com
corticosteróide.
Quando se agrupam as exacerbações como eosinofílicas e não-eosinofílicas, é possível se
observar uma diferente resposta à intervenção com corticosteróide sistêmico. No presente
estudo os indivíduos com exacerbação não-eosinofílica apresentaram uma resposta
clinicamente pobre a esta intervenção apesar de apresentar diferença estatística significativa.
Este achado levanta a hipótese de que indivíduos exacerbados com este padrão inflamatório
não apresentam o benefício esperado quando do uso de corticosteróides sistêmicos orais.
Estudos futuros seriam necessários no sentido de investigar a evolução clínica das
exacerbações de asma de padrão não-eosinofílico no escarro, questionando a necessidade do
uso de corticoterapia, uma vez que neste estudo o grupo em questão apresentou uma melhora
clínica desprezível. Estudos envolvendo novas alternativas terapêuticas que resultem em uma
melhora clínica expressiva de asmáticos exacerbados sem evidência de eosinofilia no escarro
também seriam pertinentes.
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NORMAS ADOTADAS
Este trabalho foi digitado de acordo com as normas de resolução número 001/2001 do colegiado do Curso em Graduação de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina, terceira edição.
