Volume 1 ControLE dA dor nAS LESÕES Ciclo 11 ESPortIVAS ... · forma muito comum de tratamento ou prevenção de lesões é o choque térmico em piscinas ou banheiras (Figura 3)

■ IntroduçãoA prática esportiva ganhou papel de relevância nas últimas décadas, tanto no nível competitivo quanto recreacional. Cada vez mais pessoas praticam os mais variados esportes, estimuladas pelos benefícios que essa prática pode trazer no curto e longo prazo. No Brasil, além da consagrada prática do futebol, outros esportes, como a corrida de rua, o vôlei e as artes marciais, vêm tendo destaque e aumentando o número de participantes. Por um lado, a prática esportiva proporciona melhor condicionamento cardiovascular, aumenta a massa muscular e favorece as funções de propriocepção, como o equilíbrio, porém também pode ser um fator de risco significativo para a ocorrência de lesões, principalmente musculoesqueléticas.

Frente a uma lesão no esporte profissional, a redução dos sintomas agudos como dor e edema, devem ser priorizados nos primeiros dias após a lesão. Após esse primeiro período, o atleta deve passar por um processo de transição que visará o objetivo final, que é o retorno do condicionamento físico antes de regressar às suas funções pré-lesionais.

Já no esporte amador, o objetivo muitas vezes é o alívio imediato da dor e do edema, não havendo uma grande preocupação com o retorno rápido ao nível prévio, porque não se tratam de atletas competidores. Do ponto de vista clínico, as características das lesões, como tipo, gravidade e localização, auxiliam a equipe multidisciplinar a adotar um melhor programa ou protocolo de reabilitação. Esses devem prevenir a recorrência de lesões, seja no mesmo local ou em estruturas anatômicas relacionadas ao membro afetado.

Apesar de este artigo estar focado no tratamento da dor pós-lesional, não devemos esquecer de que além do tratamento da dor e da inflamação, outros fatores importantes na reabilitação são a atuação no reforço e alongamento das estruturas acometidas (como pode ser observado nas Figuras 1 e 2 mais adiante). Antes de discorrermos sobre as formas de analgesia para tratamento da dor nas lesões do esporte, iremos caracterizar quais são as lesões mais comuns apresentadas por esportistas profissionais e amadores.

9

MArCELo ABAGGECHrIStIAno SALIBA uLIAnA

ControLE dA dor nAS LESÕES ESPortIVAS FrEQuEntES

| ProA

to | C

iclo 1

1 | Vo

lume 1

|

Controle da dor.indd 9 03/10/2014 17:40:34

■ oBjEtIVoSAo final da leitura desse artigo, o leitor será capaz de:

■ saber, com base na epidemiologia, quais as lesões mais frequentes do esporte; ■ conhecer as principais opções para o controle da dor pós-lesional.

■ ESQuEMA ConCEItuAL

Conclusão

Caso clínico

Calçados

Tapes e enfaixamentos

Órteses

Lesões comuns do esporte

Anti-infl amatórios não hormonais

Corticoesteroides

Relaxantes musculares

Analgésicos e opioides

Modalidades medicamentosas de analgesia

Calor profundo (diatermia)

Crioterapia

Eletroterapia

Calor superfi cial

Modalidades físicas de analgesia

AtIVIdAdE

1. De que são decorrentes a maioria das lesões associadas à prática esportiva? Compare sua resposta com o texto a seguir.

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

10CO

NTRO

LE DA

DOR N

AS LE

SÕES

ESPO

RTIVA

S FRE

QUEN

TES


■ LESÕES CoMunS do ESPortEO entendimento da epidemiologia das lesões do esporte, incluindo tipo de lesão, prevalência, esporte em questão, gênero e idade do atleta e nível de competição, ajuda no seu tratamento e prevenção. Com o objetivo de se definir quais as lesões mais comuns do esporte, levamos em conta algumas variáveis que são importantes no momento de se instaurar um tipo de tratamento. Figuram entre estas importantes variáveis, fatores como:

■ idade, ■ tipo de lesão (traumática ou sobrecarga), ■ duração dos sintomas, ■ início agudo ou insidioso, ■ em ocasião de treinamento ou competição.

Em relação ao sistema acometido, estudos realizados durante competições internacionais demonstraram predileção pelas lesões musculoesqueléticas sobre outros sistemas (39,1%). Em seguida, foram identificadas lesões do aparelho respiratório (17,2%), e do trato gastrintestinal (12,2%).1

Em consultórios de Medicina Esportiva, entre 45-60% das lesões do esporte atendidas são decorrentes de sobrecarga, particularmente nos esportes que colocam as articulações e tecidos moles em posições de extremos da amplitude de movimento, como a ginástica olímpica.

LEMBrAr

No caso das lesões decorrentes de sobrecarga, os principais fatores de risco são a falta de alongamento e força muscular, que, por sua vez, devem guiar o programa de recuperação do atleta. Por outro lado, nos serviços de emergência as lesões traumáticas são as mais comuns, muitas vezes exigindo controle da dor aguda e imobilizações por tempo prolongado.2

Quanto à duração dos sintomas, por volta de 70% dos pacientes relatam início insidioso da dor, com um tempo superior a 2 semanas. Esse fato vem ao encontro do dado de que a maioria das lesões ocorrem por sobrecarga. Esportes cada vez mais praticados no Brasil, como a corrida de rua, apresentam essa característica. A demora na procura de um profissional da área de saúde para o tratamento pode ser explicada pela intensidade dos sintomas, que iniciam de forma leve e, às vezes, demoram várias semanas para se tornarem mais intensos e incapacitantes.2 Do ponto de vista anatômico, as áreas mais afetadas nas lesões do esporte são o joelho, o ombro e o tornozelo. Naturalmente, o tipo do esporte praticado interfere diretamente no local mais acometido. Por exemplo, praticantes de futebol e basquete têm maiores chances de lesionar os membros inferiores do que praticantes de natação.

Conhecer os locais mais afetados em cada esporte é de fundamental importância no momento de se instaurar a reabilitação e focar na diminuição do risco de recorrência.1

Independentemente do nível ser competitivo ou recreacional, a maioria das lesões não necessita de tratamento cirúrgico. Tendinites e tendinoses são os diagnósticos mais comuns, seguidos por lesões musculares grau I e por entorses leves. Em seguida, dentre as lesões mais comuns, figuram as dores patelofemorais e as lesões musculares grau II.1

11

| ProA

to | C

iclo 1

1 | Vo

lume 1

|


■ ModALIdAdES FíSICAS dE AnALGESIAAs modalidades analgésicas físicas utilizam-se de forças físicas, como o calor, o frio ou correntes elétricas, para acelerar a cura e o retorno do atleta ao nível pré-lesional.

As modalidades físicas não devem ser usadas isoladamente no tratamento, mas associadas a medicações, exercícios e re-educação do atleta (Figuras 1 e 2).

Figura 1 – Reforço muscular gastrocnêmio em atleta profissional de futebol após reconstrução do ligamento cruzado anterior do joelho esquerdo.Fonte: Arquivo de imagens do Dr. Christiano Saliba Uliana.

A Figura 2 mostra reforço tendinoso e muscular com faixa elástica, em atleta profissional após tenorrafia do tendão calcâneo.

Figura 2 – Reforço tendinoso e muscular com faixa elástica.Fonte: Arquivo de imagens do Dr. Christiano Saliba Uliana.

12CO

NTRO

LE DA

DOR N

AS LE

SÕES

ESPO

RTIVA

S FRE

QUEN

TES


As modalidades que utilizam o calor como forma de tratamento são divididas em “calor superficial” e “calor profundo”. Já a crioterapia utiliza métodos de diminuição da temperatura local como forma terapêutica. As eletroterapias de baixa intensidade são uma terceira forma de analgesia por meio das forças físicas.3

LEMBrAr

CALor SuPErFICIALOs métodos mais utilizados de calor superficial são as bolsas térmicas, lâmpadas de aquecimento e hidroterapia. Por meio do fenômeno da vasodilatação local e aumento do metabolismo celular, estes métodos promovem diminuição da dor, do espasmo muscular e da rigidez tecidual. Dentre as indicações para a aplicação do calor superficial, citam-se:

■ as bursites, ■ tendinites subagudas ou crônicas, ■ contraturas musculares, ■ mialgias tensionais.

A analgesia por calor superficial é contraindicada nos casos de inflamação aguda ou hemorragias, edemas e em pacientes que apresentam insensibilidade ao calor (parestesias ou anestesias).

Nos casos de dores musculoesqueléticas após lesões do esporte, a hidroterapia pode ser utilizada como método adjuvante à mobilização articular após períodos de imobilização. Outra forma muito comum de tratamento ou prevenção de lesões é o choque térmico em piscinas ou banheiras (Figura 3). Embora muitos atletas refiram que o método é desconfortável, devido à piscina gelada, estudos apontam bons resultados em casos de síndrome da dor regional complexa pós-lesional.

A forma correta de aplicação do choque térmico é manter o atleta em piscina quente a 38-44oC por 10 minutos e alternar com banheira gelada a 10-18oC por 1 a 4 minutos.3

Figura 3 – Piscinas fria (à esquerda) e quente para choque térmico em protocolo de reabilitação e prevenção de lesões.Fonte: Arquivo de imagens do Dr. Christiano Saliba Uliana.

13

| ProA

to | C

iclo 1

1 | Vo

lume 1

|


CALor ProFundo (dIAtErMIA)

Diferentemente das formas que envolvem o calor superficial, a diatermia trabalha com maiores temperaturas, aquece os tecidos mais rapidamente, e o calor é dissipado de forma mais lenta e gradual.

Atualmente, os métodos mais utilizados para o tratamento das dores por meio de calor profundo são as ondas de som (Figura 4) e o eletromagnetismo.

Figura 4 – Utilização de ultrassom como método de analgesia pós-entorse do joelho em atleta profissional de futebol.Fonte: Arquivo de imagens do Dr. Christiano Saliba Uliana.

Por definição, as ondas sonoras dos métodos de ultrassonografia possuem frequência maior do que 20Khz. A temperatura dos tecidos profundos pode subir em 3,5 a 4oC. Esse aumento da temperatura provoca a aceleração da proliferação celular, síntese de proteínas e produção de citocinas. Alguns processos de cavitação tecidual e deformidade mecânica foram observados após a aplicação de ultrassonografia, o que sugere que outras formas de atuação, não térmicas, também atuem nesse processo.

As indicações para o tratamento com ultrassom incluem:

■ bursites e tendinites; ■ dores e sobrecargas musculares; ■ contraturas teciduais; ■ fraturas (aprovado pela FDA em 1998, podem acelerar o processo de consolidação).

Nas fases mais agudas das lesões, o ultrassom deve ser utilizado com cautela, pois pode ocasionar hemorragias, edema e dano tecidual.

O uso do ultrassom é contraindicado nos locais das placas de crescimento, áreas com grande conteúdo líquido (abdome gravídico), infecções e neoplasias.

14CO

NTRO

LE DA

DOR N

AS LE

SÕES

ESPO

RTIVA

S FRE

QUEN

TES


A fonoforese é uma forma de se utilizar o ultrassom para transportar medicações para os tecidos profundos após administração cutânea. Embora bastante utilizado na prática, carece de evidências científicas que comprovem sua real eficácia.

Outras formas de calor profundo que estão em pesquisa são as ondas curtas e pulso de campo eletromagnético, porém mais estudos são necessários para o melhor entendimento desses métodos.

LEMBrAr

CrIotErAPIA

A crioterapia tem um importante papel na analgesia após traumas musculoesqueléticos agudos. Por meio da diminuição da temperatura dos tecidos, esse método tem efeito analgésico, metabólico e perfusional.

O gelo é a forma mais comum de crioterapia (Figura 5). Após a aplicação do gelo local, inicialmente a temperatura da pele decai de forma rápida até estabilizar em 12 a 13oC. Acima de 20 minutos em contato com a pele, a temperatura pode chegar a 6oC, quando ocorre a diminuição do fluxo sanguíneo em 20 a 30%. Após a retirada da aplicação, sobrevém uma hiperemia local, que favorece a reparação tecidual pós-lesional.3

Figura 5 – Utilização da crioterapia como método de analgesia após entorse de tornozelo em atleta profissional de futebol.Fonte: Arquivo de imagens do Dr. Christiano Saliba Uliana.

O efeito analgésico da crioterapia advém da capacidade do frio em promover a diminuição da atividade metabólica, desacelerando assim a condução nervosa. Outras técnicas de crioterapia são as piscinas de gelo, sprays de nitrogênio e massagem com gelo na área afetada. Os sprays têm rápido poder analgésico, mas a diminuição da temperatura é realizada de maneira pouco controlada, o que pode ser prejudicial e causar queimaduras. Nos casos de trauma do esporte, a crioterapia deve ser associada a outros métodos de tratamento, como compressão, elevação, repouso e proteção (PrICE).

15

| ProA

to | C

iclo 1

1 | Vo

lume 1

|


A técnica mais aceita é a aplicação cíclica do gelo, alternando 20 minutos de compressa com 10 minutos de descanso ou 30 minutos de compressa seguidos de 2 horas de descanso. Após as primeiras 48 horas pós trauma, os estudos divergem quanto a eficácia da crioterapia.4 As contraindicações para aplicação do gelo incluem áreas de possíveis isquemias, presença de parestesias ou anestesias no local de aplicação, fenômeno de Raynaud e alergia ao frio.

ELEtrotErAPIAAs modalidades de eletroterapia de alta intensidade são utilizadas com o objetivo de fortalecimento e alongamento musculares e mobilização de membros com paralisias. Por outro lado, a eletroterapia de baixa intensidade é utilizada como meio de analgesia.

A estimulação elétrica nervosa transcutânea (tEnS) enquadra-se nas formas de analgesia por eletroterapia e comprovadamente reduz a dor no local de aplicação, através da inibição da condução nervosa (Figura 6).4

Figura 6 – Aplicação do TENS como método de analgesia após lesão do músculo reto femoral em atleta profissional de futebol.Fonte: Arquivo de imagens do Dr. Christiano Saliba Uliana.

Há um grande apelo dos atletas profissionais e da população em geral por métodos alternativos e promissores na reabilitação do esporte. Um exemplo é o LASEr, que consiste em eletroterapia de baixa intensidade, atualmente usado no tratamento de lesões musculoesqueléticas com a promessa de analgesia e aceleração do processo de cura. Porém, os benefícios clínicos do LASER ainda são controversos e necessitam ser comprovados cientificamente.

Recentemente, a publicidade tem anunciado produtos que prometem a aceleração da cura e diminuição da dor por via de ondas de campo eletromagnético. São bandagens, pulseiras ou mesmo discos, que até o presente momento não apresentam consistência científica de que melhoram os resultados do tratamento. Porém, já foi constatado que alguns efeitos fisiológicos ocorrem frente ao uso de tais dispositivos, como estimulação da circulação local e aumento da excitabilidade neural.

16CO

NTRO

LE DA

DOR N

AS LE

SÕES

ESPO

RTIVA

S FRE

QUEN

TES


AtIVIdAdE

2. Frente a uma lesão no esporte profissional:

A) a redução dos sintomas crônicos deve ser priorizada nos primeiros dias após a lesão.B) a redução dos sintomas agudos, como dor e edema, deve ser priorizada nos primeiros

dias após a lesão.C) deve-se proceder à imediata imobilização do membro afetado.D) deve-se proceder a um tratamento paliativo visando ao imediato retorno à atividade.Resposta no final do artigo

3. Qual dos fatores abaixo é importante quando se deseja comparar a incidência e gravidade das lesões em esportes diferentes?

A) Número total de lesões.B) Nível de treinamento dos atletas.C) Número de atletas que praticam os esportes.D) Todas as respostas estão corretas.Resposta no final do artigo

4. A que devem ser associadas as modalidades físicas de analgesia?

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

5. Quais as principais indicações e contraindicações da analgesia por calor superficial?

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

6. Quais as principais indicações e contraindicações da analgesia por ultrassom?

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

17

| ProA

to | C

iclo 1

1 | Vo

lume 1

|


7. A crioterapia deve ser contraindicada na vigência de:

A) grandes derrames articulares.B) hemorragias associadas ao trauma.C) fraturas.D) anestesia no local de aplicação.Resposta no final do artigo

8. Quais são os objetivos do uso de eletroterapia de alta intensidade e de baixa intensidade?

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

■ ModALIdAdES MEdICAMEntoSAS dE AnALGESIAAs medicações mais comuns utilizadas por atletas, muitas vezes sem prescrição médica, são os anti-inflamatórios. Esse grupo de fármacos é usado com o intuito de alívio da dor, diminuição da inflamação e aceleração do processo de cura. Anti-inflamatórios não hormonais (AInES) de forma oral ou injetável e corticoesteroides (CtC) são os medicamentos de uso mais rotineiro no esporte.

AnALGéSICoS E oPIoIdES

A medicação de escolha no tratamento da dor na ausência de sinais inflamatórios é o paracetamol. Algumas vantagens desse medicamento é a baixa incidência de efeitos colaterais e poucas contraindicações. Além do efeito analgésico, o paracetamol possui efeito antipirético.

Ressalta-se que medicações antipiréticas não devem utilizadas para diminuir a temperatura de um atleta antes de qualquer atividade física. Existem relatos de casos de atletas com quadros virais em vigência que evoluíram para miocardites, já que a demanda miocárdica é acelerada durante o exercício.5

O uso de opioides é controverso e bastante debatido na Medicina Esportiva. Devido ao seu alto poder analgésico, podem mascarar os sintomas das lesões de atletas ainda em recuperação. Esse fato pode levar ao retorno muito precoce do atleta aos treinos e aumentar o número de recidivas. Opioides como a morfina e a metadona têm seu uso proibido pelos órgãos reguladores de dopagem.

Porém, a codeína é uma medicação que possui uma boa potência analgésica e é liberada para uso inclusive durante competições. Sempre devemos lembrar que o uso prolongado de tais substâncias pode levar à dependência química física e psicológica. O tramadol foi incluído no Programa de Monitoramento Antidoping para se detectar potenciais padrões de uso abusivo.5

18CO

NTRO

LE DA

DOR N

AS LE

SÕES

ESPO

RTIVA

S FRE

QUEN

TES


AntI-InFLAMAtórIoS não HorMonAIS

O principal mecanismo de ação é a inibição da cicloxigenase (COX), o que diminui a atuação das prostaglandinas, ocorrendo assim a diminuição da resposta inflamatória e analgesia. Existem 2 tipos de enzimas COX:

■ COX-1: importante na produção de prostaglandinas envolvidas na hemostasia de vários tecidos; ■ COX-2: produz as prostaglandinas da dor e inflamação.

A maioria dos AINES inibe os 2 tipos da COX, em diferentes níveis de atuação. As substâncias mais novas tendem a inibir seletivamente a CoX-2, o que teoricamente potencializaria os efeitos desejados e diminuiria os efeitos colaterais, como, por exemplo, a inibição da síntese de glicosaminoglicanos da cartilagem articular.6

Grande parte dos estudos encontrados na literatura sustenta o efeito benéfico da utilização dos AINESs nas lesões agudas. Uma metanálise, que incluiu 84 estudos que analisaram dor e retorno ao esporte de pacientes após lesões ligamentares do tornozelo, concluiu que o uso desses medicamentos diminuiu a dor e o tempo de recuperação dos atletas.7 Por outro lado, a administração de AINES para tratamento de lesões crônicas é mais controverso.

Após estudos histopatológicos demonstrarem que em lesões tendinosas crônicas pouquíssimas células inflamatórias são encontradas, o termo “tendinite” passou a ser substituído por “tendinose”. Nesses casos, as células mais abundantes são os fibroblastos, e assim a real eficácia dos AINES para estes tipos de lesão ainda é debatida. Preferencialmente, o tratamento para as lesões crônicas deve ser voltado para o controle das causas mecânicas que contribuem para a cronicidade do processo.7

Há uma preocupação com os efeitos colaterais dos AINES. A complicação mais comum é a dispepsia, que pode ocorrer em até 15% dos indivíduos. A complicação grave mais comum é a úlcera gastrintestinal, que tem uma incidência de 2-4% dos pacientes que utilizam AINES por um período maior do que 1 ano. Pessoas com histórico de sangramento gastrintestinal, úlcera péptica, em uso de anticoagulantes, idade maior do que 50 anos formam o grupo de risco para complicações e devem ser cautelosamente conduzidos.

As estratégias para se diminuir o risco de complicações secundárias ao uso dos AINES incluem limitação do dose e duração do tratamento, utilização de mais de uma modalidade de reabilitação (gelo, repouso, elevação), administração concomitante de bloqueadores da bomba de prótons e uso tópico, como pomadas e cremes.

CortICoEStEroIdES

Os corticoesteroides são uma classe de medicamentos que atua em diversos sistemas do organismo, incluindo a resposta inflamatória. A forma de atuação é a regulação dos genes inflamatórios celulares, diminuindo a concentração de citocinas, enzimas e moléculas de adesão e aumentando a concentração de proteínas anti-inflamatórias como a antagonista do receptor das IL-1 e IL-10.5 Os corticoesteroides podem ser administrados de forma oral, injetável ou transdérmica. Nas lesões agudas, o mais comum é a utilização via oral em curta duração (3-5 dias). Nas lesões crônicas, apesar do caráter pouco inflamatório, os CTCs promovem o alívio da dor.

19

| ProA

to | C

iclo 1

1 | Vo

lume 1

|


Injeções de CTCs têm conhecido e importante papel no tratamento das lesões do esporte. Podem ser usadas tanto de forma terapêutica, quanto diagnóstica. Os sais de CTCs insolúveis e de ação prolongada (depósito), como a triancinolona e a betametasona, são as formas mais utilizadas e podem ser associadas a algum tipo de anestésico como a lidocaína, a marcaína ou a bupivacaína. O espaço subacromial, a pata anserina, o túnel do carpo, o trato iliotibial e o epicôndilo lateral são exemplos de locais onde as lesões do esporte são comuns e podem ser facilmente acessados para administração injetável de CTCs.

Para limitar os conhecidos efeitos colaterais dos corticosteroides como lipodistrofia, alteração do colágeno e necrose avascular, o ideal é limitar o uso dessas substâncias a 2 ou 3 vezes por ano.

Uma questão que deve ser sempre levada em conta, no caso de atletas profissionais, é o controle antidoping. A WAdA (World Anti-Doping Agency) proíbe a aplicação intramuscular, endovenosa, oral e retal de qualquer substância pertencente a essa classe de medicamento. Não há ainda uma concentração sanguínea CTC considerada permitida. De acordo com a WADA: “Há trabalhos em curso para desenvolver limiares de detecção para auxiliar a gestão dessas substâncias”.8 Em alguns casos de doenças crônicas, pode haver a liberação do uso de CTC por atletas profissionais. Administração auricular, nasal, oftálmica, bucal e gengival são permitidas. As formas intra-articular, intradermal, periarticular, inalatória e peritendinosa podem ser utilizadas desde que os órgãos de controle de dopagem sejam informados previamente, através de formulários específicos (Autorização de utilização terapêutica – AUT).8

LEMBrAr

rELAXAntES MuSCuLArES

Até a atualidade, o uso de relaxantes musculares no tratamento da dor para lesão no esporte ainda é controverso. A literatura carece de dados concludentes de que tais substâncias reduzem a dor ou aceleram o retorno ao esporte. Alguns trabalhos relatam que a utilização de relaxantes musculares é benéfica nos casos de dor lombar baixa em atletas.6

■ órtESESA prescrição de órteses que proporcionam o repouso e imobilização tanto de membros inferiores quanto de membros superiores é parte da estratégia adotada para o tratamento das lesões do esporte. A literatura é vasta em estudos que demonstram as vantagens do uso dos imobilizadores. Eles promovem alívio da dor e retorno mais rápido ao esporte.

As órteses atuam de forma a limitar ou não permitir certas amplitudes de movimentos que podem causar dor ou prorrogar o processo de cura. Aparelhos mais modernos permitem a mobilização das articulações de forma controlada, a diminuição do stress local e propiciam um ambiente mais favorável à cicatrização.3

20CO

NTRO

LE DA

DOR N

AS LE

SÕES

ESPO

RTIVA

S FRE

QUEN

TES


Órteses do pé e tornozelo são importantes na fase de ganho de propriocepção pós-lesional, na medida em que protegem o membro de movimentos nos extremos da amplitude e dissipam a energia no momento do contato com o solo. Condições clínicas comuns no esporte que têm indicação de uso de órteses incluem:

■ disfunções patelofemorais, ■ fasciítes plantares, ■ disfunções do tendão tibial posterior, ■ fraturas por stress dos metatarsos, ■ entorses de tornozelo.

Fatores como amplitude de movimento desejada, força muscular, presença de deformidades, peso do atleta e discrepância de comprimento dos membros inferiores devem ser sempre levados em conta no momento da prescrição da órtese ao atleta.

■ CALçAdoSAs lesões do esporte são diretamente proporcionais ao equilíbrio entre as características extrínsecas e intrínsecas de cada atleta. Entre as características extrínsecas, figuram o tipo de esporte, superfície em que são praticados, nível de competividade, programas de treinamentos e o tipo dos calçados.3

Da mesma forma que calçados inadequados podem predispor a lesões, a prescrição de um calçado adequado para cada indivíduo pode ajudar a preveni-las e melhorar a performance do atleta. Como forma terapêutica, após as lesões do esporte, os calçados têm um papel de destaque, na medida em que diminuem o stress articular e melhor distribuem as forças transmitidas ao membro após contato ao solo.

■ Tapes E EnFAIXAMEntoSA utilização de tapes e enfaixamentos é uma terapia complementar no controle da dor pós-lesional. A aplicação adequada promove a restrição da amplitude de movimento e pode ajudar na propriocepção dos atletas. A técnica deve seguir alguns princípios como:

■ precaução de escoriações na pele; ■ imobilização na posição funcional; ■ não realização após a aplicação de frio ou calor local.

21

| ProA

to | C

iclo 1

1 | Vo

lume 1

|


Além do intuito de analgesia, os tapes também podem ser utilizados como forma de drenagem de edemas (Figura 7). A literatura ainda carece de estudos que comprovem a real eficácia dos tapes, por isso essa forma de tratamento ainda precisa ser mais pesquisada antes se tornar consenso.4

Figura 7 – Aplicação de tapes como método de drenagem de edema pós-lesional em tornozelo.Fonte: Arquivo de imagens do Dr. Christiano Saliba Uliana.

AtIVIdAdE

9. Analise as afirmativas a seguir.

I - A medicação de escolha no tratamento da dor na presença de sinais inflamatórios é o paracetamol.

II - Medicações antipiréticas não devem utilizadas para diminuir a temperatura de um atleta antes de qualquer atividade física.

III - Devido ao seu alto poder analgésico, os opioides podem mascarar os sintomas das lesões de atletas ainda em recuperação.

Quais as afirmativas estão corretas?

A) Apenas I e II.B) Apenas I e III.C) Apenas II e III.D) Todas.Resposta no final do artigo

22CO

NTRO

LE DA

DOR N

AS LE

SÕES

ESPO

RTIVA

S FRE

QUEN

TES


10. Quais medidas devem ser adotadas pelos médicos para se diminuir o risco de complicações durante o tratamento com anti-inflamatórios não hormonais?

A) Limitar o tempo de tratamento.B) Associar medicações bloqueadoras de prótons.C) Uso tópico.D) Todas as respostas estão corretas.Resposta no final do artigo

11. Dentre as opções abaixo, qual não configura um risco após injeção peritendinosa de corticoesteroide?

A) Lipodistrofia.B) Injeção em local diferente do desejado.C) Ruptura do tendão.D) Atrofia da pele.Resposta no final do artigo

12. Quais condições clínicas comuns no esporte têm indicação de uso de órtese?

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

13. Na utilização de tapes e enfaixamento, que princípios a técnica deve seguir?

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

14. Dentre as formas de controle da dor pós lesão do esporte, qual das opções tem suporte científico já estabelecido pela literatura?

A) Anti-inflamatórios não hormonais.B) Tapes.C) Relaxantes musculares.D) Ondas de eletromagnetismo.Resposta no final do artigo

23

| ProA

to | C

iclo 1

1 | Vo

lume 1

|


15. Relate um caso de lesão decorrente de prática esportiva tratado por você. Compare sua resposta com o caso clínico a seguir.

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

■ CASo CLínICoMulher de 33 anos, atleta recreacional, pratica corridas, musculação, escaladas e ciclismo. Durante escalada indoor sentiu dor em região posterior de coxa esquerda, de início súbito, tipo “fisgada”. Apesar da dor, continuou a realizar atividade física por 15 dias. Procurou atendimento eletivo em consultório com queixas de persistência dos sintomas. Associada à dor, queixava-se de leve perda de força. Ao exame físico: dor à palpação do terço proximal posterior da coxa esquerda. Força muscular diminuída (grau IV) de flexores do quadril. Ausência de hematoma. Foi solicitado estudo de imagem por ressonância magnética, que evidenciou lesão muscular grau II (Figura 8).

Figura 8 – Imagem coronal de ressonância magnética demonstrando lesão grau II da musculatura isquiotibial da coxa esquerda.Fonte: Arquivo de imagens do Dr. Christiano Saliba Uliana.

Após o diagnóstico, administrou-se medicação anti-inflamatória durante 10 dias e crioterapia. Encaminhada a serviço de fisioterapia para reabilitação da lesão. Na fase aguda, programa incluiu sessões de fisioterapia com drenagem linfática manual, eletroterapia, crioterapia a cada 2 horas. Após a resolução da fase aguda (7-10 dias de tratamento), iniciou-se alongamento indolor, fortalecimento leve e hidroterapia, com manutenção da eletroterapia e crioterapia. Após 8 semanas de tratamento, a paciente recebeu alta para realizar as atividades físicas que desenvolvia no nível pré-lesional.

24CO

NTRO

LE DA

DOR N

AS LE

SÕES

ESPO

RTIVA

S FRE

QUEN

TES


AtIVIdAdE

16. A sequência de tratamento adotada no caso apresentado é considerada adequada? Justifique.

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

■ ConCLuSãoAs lesões do esporte têm se tornado cada vez mais frequentes, devido ao aumento de número de praticantes de atividades esportivas. Estudos aplicados durante competições internacionais apontaram que o sistema musculoesquelético é o mais suscetível a lesões, havendo predileção pelos joelhos, ombros e tornozelos.

O trauma agudo pode ser uma causa de lesão no esporte, porém a maioria ocorre por sobrecarga, que pode ocasionar tendinites ou tendinoses. O foco do tratamento deve priorizar a redução da dor e o retorno ao esporte. Modalidades físicas, como calor superficial e profundo, crioterapia ou eletroterapia, medicamentosas, como administração de analgésicos, anti-inflamatórios e órteses são as opções atualmente preconizadas para o tratamento da dor após as lesões do esporte.

■ rESPoStAS àS AtIVIdAdES E CoMEntárIoSAtividade 2Resposta: B

Atividade 3Resposta: dComentário: Os estudos epidemiológicos levam em conta diversas características de cada esporte para definir qual Atividade física tem maior predisposição a lesões. Todas as opções citadas são importantes para a epidemiologia esportiva.

Atividade 8Resposta: dComentário: A presença de anestesia no local a ser tratado contraindica a crioterapia pelo risco de queimaduras da pele e possíveis complicações locais.

Atividade 10Resposta: C

25

| ProA

to | C

iclo 1

1 | Vo

lume 1

|


Atividade 11Resposta: dComentário: As complicações secundárias ao uso dos AINES são frequentes quando esses medicamentos são administrados de forma prolongada e em doses altas. As medidas relacionadas nas opções A, B e C diminuem o risco complicações, como as do trato gastrintestinal.

Atividade 12Resposta: CComentário: Não existem estudos concludentes de que os corticosteroides aumentem o risco de ruptura de tendão. As outras opções citadas já foram relatadas em relatos de casos.

Atividade 13Resposta: AComentário: Vários estudos sustentam os benefícios oferecidos pelos AINES no controle da dor pós-lesão do esporte. As outras modalidades citadas ainda carecem de estudos que comprovem sua real eficácia.

■ rEFErênCIAS1. Emery CA. Soccer (Football). In: Caine DJ, Harmer PA, Schiff MA. Epidemiology of injury in olympic

sports. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010. p. 204-35.

2. Bahr R, Kannus P, van Mechelen W. Epidemiology and prevention of sports injuries. In: Kjaer M, Krogs-gaard M, Magnusson P, Engebretsen L, Roos H, Takala T, et al., editors. Textbook of sports medicine: basic science and clinical aspects of sports injury and physical activity. Massachussets: Wiley-Blackwell; 2003. p. 299-314.

3. Alfano AP. Physical modalities in sports medicine. In: O’Connor, Sallis RE, Wilder RP, Pierre OS, editors. Sports medicine: just the facts. New York: McGraw-Hill; 2005. p 405-11.

4. Press JM, Plastaras CT, Wiesner SL. Physical modalities and pain management. In: Frontera WR. Reha-bilitation of sports injuries: scientific basis. Massachussets: Blackwell Science; 2003. p. 204-31.

5. Fredberg U, Säppälä T, Damsgaard R, Kjaer M. Ergogenic aids (doping) and pharmacological injury treat-ment. In: Kjaer M, Krogsgaard M, Magnusson P, Engebretsen L, Roos H, Takala T, et al., editors. Textbook of sports medicine: basic science and clinical aspects of sports injury and physical activity. Massachus-sets: Wiley-Blackwell; 2003. p 278-98.

6. Silver JK, Audette J. Pharmacological agents and acupuncture in rehabilitation. In: Frontera WR. Reha-bilitation of sports injuries: scientific basis. Massachussets; Wiley-Blackwell; 2003. p. 187-203.

7. Flinn SB. Medications and Ergogenics. In: O’Connor, Sallis RE, Wilder RP, Pierre OS, editors. Sports medicine: just the facts. New York: McGraw-Hill; 2005. p. 415-25.

8. Confederação Brasileira de Futebol. Comissão Nacional de Controle de Dopagem. Regulamento de Con-trole de Dopagem 2012. Rio de Janeiro: CBF; 2012.

Como citar este documento

Abagge M, Uliana CS. Controle da dor nas lesões esportivas frequentes. In: Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia; Silva JS, Pires OG, organizadores. PROATO Programa de Atualização em Traumatologia e Ortopedia: Ciclo 11. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2014. p. 9-58. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1).

26CO

NTRO

LE DA

DOR N

AS LE

SÕES

ESPO

RTIVA

S FRE

QUEN

TES


Documents

Volume 1 ControLE dA dor nAS LESÕES Ciclo 11 ESPortIVAS ... · forma muito comum de tratamento ou prevenção de lesões é o choque térmico em piscinas ou banheiras (Figura 3)