EPIDEMIOLOGIAPRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

Volume 1

AUTORIA E COLABORAÇÃO

Alex Jones Flores Cassenote

Graduado em biomedicina pelas Faculdades Integradas de Fernandópolis da Fundação Educacio-nal de Fernandópolis (FEF). Mestre e doutorando em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Epidemiologista responsável por diversos projetos de pesquisa na FMUSP e na Universi-dade Federal de São Paulo (UNIFESP). Epidemiologista do Centro de Dados e Assessor da Diretoria de Comunicação do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP). Colabora-dor do Laboratório de Epidemiologia e Estatística do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (LEE).

Marília Louvison

Graduada em medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Medicina Preventiva e Social pela UNIFESP. Mestre e doutora em Epidemiologia pela Faculdade de Saúde Pú-blica da Universidade de São Paulo (FSP/USP). Médica da SES/SP - Coordenadora Estadual da Área Técnica de Saúde da Pessoa Idosa 2008.

Aline Gil Alves Guilloux

Graduada em Medicina Veterinária pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Mestre em Ciências pelo Programa de Epidemiologia Experimental e colaboradora de projetos do Laborató-rio de Epidemiologia e Bioestatística da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universi-dade de São Paulo (FMVZ/USP).

Augusto César Ferreira de Moraes

Graduado em Educação Física pelo Centro Universitário de Maringá (CESUMAR). Especialista em Fisiologia pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Mestre em Ciências pelo Programa de Pe-diatria e doutorando em Ciências pelo Programa de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Professor de Epidemiologia das Faculdades Metropolitanas Unidas (FMU).

Nathalia Carvalho de Andrada

Graduada em medicina pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC). Especialista em Cardiologia Clínica pela Real e Benemérita Sociedade Portuguesa Beneficente de São Paulo. Título de especialis-ta em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC).

Thaís Minett

Graduada em medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Clínica Médica e em Neurologia e doutora em Neurologia/Neurociências pela UNIFESP, onde é professora adjunta ao Departamento de Medicina Preventiva.

Valéria Troncoso Baltar

Graduada em Estatística pelo Instituto de Matemática, Estatística e Computação Científica da Uni-versidade de Campinas (UNICAMP). Especialista em Demografia pelo Centro Latino-Americano e Caribenho de Demografia (CELADE). Mestre em Ciências pelo Instituto de Matemática e Estatística da Universidade de São Paulo (IME-USP). Doutora em Epidemiologia pela Faculdade de Saúde Públi-ca da Universidade de São Paulo (FSP-USP).

Após anos de dedicação intensa, numa árdua rotina de aulas teóricas e plantões

nos mais diversos blocos, o estudante de Medicina depara com mais um desafio, o qual

determinará toda a sua carreira: a busca por uma especialização bem fundamentada e

que lhe traga a garantia de uma preparação a mais abrangente possível.

Talvez a maior dificuldade enfrentada pelo futuro médico nessa etapa seja o ingresso

nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo

de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis. Contudo, essa barreira pode

ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que

transmita total confiança ao candidato.

Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para

Provas de Residência Médica 2013, com capítulos baseados nos temas cobrados nas

provas dos principais concursos do Brasil, casos clínicos e questões, dessas mesmas

instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais

completa das respostas.

São 31 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo

e, consequentemente, em sua carreira.

Bons estudos!

APRESENTAÇÃO

Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

Capítulo 1 - Epidemiologia: conceitos básicos e defi nições .......................................19

1. História ........................................................................ 19

2. Defi nições, conceitos básicos e usos ........................... 20

3. Relação entre a Medicina Preventi va e a Epidemiologia ............................................................. 22

4. Relação entre a Clínica Médica e a Epidemiologia ...... 23

5. Do raciocínio ao método epidemiológico ........................................................... 24

6. O método na práti ca da Epidemiologia ............................................................. 25

7. As bases do conhecimento em Epidemiologia ............................................................. 27

8. Conquistas e perspecti vas da Epidemiologia ........................................................ 28

9. Apresentação do material ........................................... 28

10. Resumo ...................................................................... 29

Capítulo 2 - Saúde e doença ..........................31

1. Conceituações acerca de saúde e de doença .............. 31

2. Os modelos explicati vos do processo saúde–doença ........................................ 33

3. Outros modelos explicati vos do processo saúde–doença.............................................. 40

4. Resumo ........................................................................ 41

Capítulo 3 - Medidas de frequência de doença I: morbidade ....................................................43

1. Introdução ................................................................... 43

2. Incidência .................................................................... 43

3. Prevalência .................................................................. 46

4. Relação entre prevalência e incidência ....................... 47

5. Resumo ........................................................................ 48

Capítulo 4 - Medidas de frequência II: mortalidade e outros indicadores ..................49

1. Introdução ................................................................... 49

2. Construção de indicadores .......................................... 50

3. Principais indicadores de saúde uti lizados pela OMS .................................................... 52

4. Resumo ........................................................................ 61

Capítulo 5 - Dinâmica de transmissão e distribuição temporal das doenças ...............65

1. Dinâmica de transmissão ............................................. 65

2. Distribuição temporal .................................................. 68

3. Tendência histórica ou secular .................................... 69

4. Variações cíclicas ......................................................... 69

5. Variações sazonais ....................................................... 70

6. Variações irregulares e comportamentos epidemiológicos na ocorrência de doenças ................ 70

7. Resumo ........................................................................ 75

Capítulo 6 - Vigilância em saúde com ênfase em vigilância epidemiológica .........................77

1. Vigilância em saúde ..................................................... 77

2. Vigilância epidemiológica ............................................ 80

3. Doenças de noti fi cação compulsória ........................... 84

4. Vigilância epidemiológica de agravos não transmissíveis ..................................... 90

5. Resumo ........................................................................ 91

Capítulo 7 - Transição epidemiológica e demográfi ca .....................................................93

1. Introdução ................................................................... 93

2. Transição demográfi ca ................................................. 93

3. Transição epidemiológica ............................................ 97

4. Resumo ........................................................................ 99

Glossário .......................................................101

Francisco Beraldi Magalhães | Infectologia | HC - UFPR

“O curso Intensivo do Medcel foi fundamental para a minha aprovação. A qualidade das aulas, associada ao ritmo de reta final dos professores, me trouxe o gás que precisava para estudar. O material didático, principalmente o Resumão, me permitiu dar aquela última olhada nos pontos mais importantes no mês anterior à prova, e o mais importante, treinar bastante no livro de questões, dividido por temas, o que facilita identificar nossas falhas, e por provas, o que direciona o estudo”.

Bruno Tonelotto | Anestesiologia | USP-RP | UNIFESP

“A preparação do Medcel foi fundamental para a aprovação neste concurso. Todas as questões foram constantemente abordadas nas aulas dos cursos Extensivo e Intensivo. Obrigado a todos da equipe Medcel”.

Flávio Luz Garcia Pires |Radiologia| USP-RP | UNICAMP

“Fiz o curso prático do Medcel (TPP) e recomendo-o a todos que tenham planos de prestar provas em instituições com provas práticas”.

Gabriel Barbosa de Souza | Otorrinolaringologia| Sta. Casa BH | UERJ

“Agradeço ao Medcel por facilitar meu acesso à tão sonhada residência médica. Parabéns pelo pioneirismo na junção de tecnologia e ensino médico de qualidade para as provas. A gincana foi uma ideia sensacional. Obrigado”.

“Fiz a prova seguro de que todos os temas haviam sido abordados ao longo do ano. Foram vários meses de preparação, mas as aulas regulares e o excelente material didático foram o diferencial, especialmente por incluírem, nos planejamentos teórico e estatístico, as provas do serviço em que buscava vaga”.Eduardo Jannke | Psiquiatria | UFPEL

Você em primeiro lugar!

Veja os depoimentos dos alunos Medcel

Casos clínicos ...............................................107

QUESTÕES

Capítulo 1 - Epidemiologia: conceitos básicos e

defi nições ................................................... 123

Capítulo 2 - Saúde e doença .......................................... 124

Capítulo 3 - Medidas de frequência de doença I: morbidade .................................................. 132

Capítulo 4 - Medidas de frequência II: mortalidade e outros indicadores ...................................... 140

Capítulo 5 - Dinâmica de transmissão e distribuição temporal das doenças .......... 159

Capítulo 6 - Vigilância em saúde com ênfase em vigilância epidemiológica ........................... 164

Capítulo 7 - Transição epidemiológica e demográfi ca ... 179

COMENTÁRIOS

Capítulo 1 - Epidemiologia: conceitos básicos e defi nições ................................................... 185

Capítulo 2 - Saúde e doença .......................................... 186

Capítulo 3 - Medidas de frequência de doença I: morbidade .................................. 193

Capítulo 4 - Medidas de frequência II: mortalidade e outros indicadores .............. 199

Capítulo 5 - Dinâmica de transmissão e distribuição temporal das doenças .......... 214

Capítulo 6 - Vigilância em saúde com ênfase em vigilância epidemiológica .......... 219

Capítulo 7 - Transição epidemiológica e demográfi ca ... 235

Referências bibliográfi cas ........................... 239

65

Dinâmica de transmissão e dist ribuição temporal das doenças5

CAPÍTULO

Alex Jones F. Cassenote

1. Dinâmica de transmissão

A - Introdução

As doenças humanas de interação entre hospedeiro (pessoa), agente (bactéria ou vírus) e o meio ambiente (por exemplo, alimentos ou água contaminados) resultam de uma interação entre fatores genéti cos e ambientais, com o equilíbrio exato variando conforme as diferentes doenças (embora algumas doenças sejam de origens amplamente genéti cas). Muitos dos princípios subjacentes que funda-mentam a transmissão das doenças são mais claramente demonstrados uti lizando doenças transmissíveis como mo-delo. Contudo, os conceitos discuti dos podem ser extrapo-lados para doenças não infecciosas ou mesmo outros agra-vos à saúde (GORDIS, 2010).

Gordis (2010) explica ainda que as doenças, de manei-ra geral, têm sido descritas como resultado de uma tríade epidemiológica (Figura 1). De acordo com esse conceito, doença é um produto de interação de um hospedeiro humano, um agente infeccioso (ou de outro ti po) e um ambiente que promova a exposição. Vetores, como mos-quitos e carrapatos, são frequentemente envolvidos. Para tal interação ocorrer, o hospedeiro deve estar suscetí vel. A susceti bilidade humana é determinada por uma infi ni-dade de fatores, incluindo antecedentes genéti cos, fato-res nutricionais e imunológicos. O estado imunológico de um indivíduo é determinado por muitos fatores, incluindo contato prévio com o agente, seja por infecção natural, seja por imunização.

Figura 1 - Tríade epidemiológica das doençasFonte: Gordis, 2010; com modifi cações.

Os fatores que podem levar ao desenvolvimento de do-enças são biológicos, fí sicos e químicos, bem como outros ti pos, tais como estresse, que pode ser mais difí cil de classifi -car (Tabela 1). Poderia se pensar na agregação desses fatores em, pelo menos, 3 grandes grupos de doenças/agravos à saú-de: as doenças infecciosas e parasitárias, as doenças crônicas não transmissíveis e as causas externas de morbidade e mor-talidade. Todas essas poderiam ser consideradas, de algum modo, dentro do modelo clássico da tríade epidemiológica.

Uma doença transmissível (ou infecciosa) é aquela cau-sada pela transmissão de um agente patogênico específi co para um hospedeiro suscetí vel. Agentes infecciosos podem ser transmiti dos para humanos: diretamente, de outros hu-manos ou animais infectados, ou indiretamente, através de vetores biológicos ou fí sicos, partí culas aéreas ou outros ve-ículos (BEAGLEHOLE; BONITA; KJELLSTRÖM, 2010).

EPIDEMIOLOGIA

66

DINÂMICA DE TRANSMISSÃO E DISTRIBUIÇÃO TEMPORAL DAS DOENÇAS

Tabela 1 - Fatores associados ao aumento de risco de doença nos seres humanos

Característi cas do hospedeiro- Idade;

- Sexo;

- Raça;

- Religião;

- Costumes;

- Ocupação;

- Perfi l genéti co;

- Estado civil;

- Antecedentes familiares;

- Doenças anteriores;

- Estado imunológico.

Tipos de agentes e exemplos- Biológico: · Bactérias; · Vírus; · Protozoários.

- Químico: · Veneno; · Álcool; · Fumo.

- Físico: · Trauma; · Radiação; · Fogo.

- Nutricionais: · Defi ciência; · Excesso.

Fatores ambientais- Temperatura;

- Umidade;

- Alti tude;

- Aglomeração;

- Moradia;

- Vizinhança;

- Água;

- Leite;

- Alimentação;

- Radiação;

- Poluição atmosférica;

- Ruído.

As doenças crônicas não transmissíveis (doenças car-diovasculares, neoplasias, doenças respiratórias crônicas, diabetes e doenças musculoesqueléti cas, entre outras) são doenças multi fatoriais e têm em comum fatores comporta-mentais de risco modifi cáveis e não modifi cáveis. Dentre os fatores comportamentais de risco modifi cáveis, destacam--se o tabagismo, o consumo excessivo de bebidas alcoóli-cas, a obesidade, hábito alimentar inadequado (consumo

excessivo de gorduras saturadas de origem animal e açúca-res simples), a ingestão insufi ciente de frutas e hortaliças e a inati vidade fí sica (BRASIL, 2011).

Nas causas externas, estão envolvidos 2 ti pos de even-tos: a natureza das lesões que o paciente apresenta (co-difi cadas de acordo com o capítulo XIX da 10ª Revisão da Classifi cação Internacional de Doenças – CID-10) e as cir-cunstâncias que produziram essas lesões. A CID-10 tem um sistema de classifi cação suplementar para a codifi cação dessas circunstâncias, que fornece a informação básica ne-cessária para a organização de programas preventi vos con-tra a causa da lesão (MATTOS, 2001).

B - Modo de transmissão de doenças

As doenças podem ser transmiti das direta ou indireta-mente. Quando é transmiti da de indivíduo para indivíduo, fala-se em contato direto. A transmissão indireta pode ocorrer por meio de um veículo comum, como contamina-ção atmosférica ou fonte de abastecimento de água, ou por um vetor como um mosquito. Assim, diferentes organismos se disseminam de maneiras variadas e o potencial de de-terminados organismos em espalhar-se e produzir surtos depende de suas característi cas, tais como taxa de cresci-mento e via pela qual é transmiti do de uma pessoa a outra (GORDIS, 2010).

É muito comum, mesmo na área médica, ocorrer uma confusão entre o conceito de doença infecciosa e contagio-sa. Doenças contagiosas são aquelas que podem ser trans-miti das pelo toque, contato direto entre os seres humanos, sem a necessidade de um vetor ou veículo interveniente. A malária é, portanto, uma doença transmissível, mas não contagiosa, enquanto o sarampo e a sífi lis são tanto trans-missíveis quanto contagiosas. Alguns agentes patogênicos causam doença não apenas através de infecção, mas tam-bém através do efeito tóxico de compostos químicos que produzem. Por exemplo, o Staphylococcus aureus é uma bactéria que pode infectar diretamente os seres humanos, mas a intoxicação estafi locócica é causada pela ingestão de alimentos contaminados com uma toxina que a bactéria produz (BEAGLEHOLE; BONITA; KJELLSTRÖM, 2010). Com relação às doenças infecciosas, são importantes alguns con-ceitos relacionados à cadeia de transmissão:

- Reservatórios e fonte de infecção: homem (seja em fase clínica e subclínica da doença ou em estado de portador), o animal e o solo. Entende-se por reserva-tório o habitat de um agente infeccioso, no qual este vive, cresce e se multi plica. A característi ca que disti n-gue o reservatório da fonte de infecção diz respeito ao fato de o 1º ser indispensável para a perpetuação do agente, ao passo que a últi ma é a responsável eventual pela transmissão; - Reservatório animal: as doenças infecciosas transmiti -das em condições normais de animais para o homem são denominadas zoonoses. Via de regra, essas doenças são transmiti das de animal para animal, ati ngindo o ho-

77

Vigilância em saúde com ênfase em vigilância epidemiológica6

CAPÍTULO

Marília Louvison / Thaís Minett / Alex Jones F. Cassenote

1. Vigilância em saúdeA vigilância em saúde tem por objeti vos a observação e

análise permanentes da situação de saúde da população, ar-ti culando-se em um conjunto de ações desti nadas a contro-lar determinantes, riscos e danos à saúde de populações que vivem em determinados territórios, garanti ndo-se a integra-lidade da atenção, o que inclui tanto a abordagem individual, como coleti va, dos problemas de saúde (BRASIL, 2010a).

Segundo o Ministério da Saúde, o conceito de vigilância em saúde inclui: a vigilância e o controle das doenças trans-missíveis; a vigilância das doenças e agravos não transmissí-veis; a vigilância da situação de saúde; vigilância ambiental em saúde; vigilância da saúde do trabalhador e a vigilância sanitária.

A vigilância em saúde deve estar coti dianamente inseri-da em todos os níveis de atenção da saúde. A parti r de suas específi cas ferramentas, as equipes de saúde da atenção primária podem desenvolver habilidades de programação e planejamento, de maneira a organizar os serviços com ações programadas de atenção à saúde das pessoas, au-mentando-se o acesso da população a diferentes ati vidades e ações de saúde (BRASIL, 2010a).

Historicamente, antes da criação do Sistema Unifi cado e Descentralizado de Saúde (SUDS) e do Sistema Único de Saúde (SUS), na década de 1980, a cisão, do ponto de vista políti co e organizacional, estava bem estabelecida: de um lado, sob a responsabilidade do exti nto INAMPS, estavam as ações de assistência à saúde individual; do outro, sob o comando do Ministério da Saúde, encontravam-se as ações de natureza coleti va, vinculadas, essencialmente, à vigilân-cia, à prevenção e ao controle das doenças transmissíveis.

Após a criação do SUS, o planejamento e a execução de um e outro conjunto de ações passaram a ter um comando

único em cada nível de governo, favorecendo a formulação de políti cas de saúde mais efeti vas. Além disso, esse pro-cesso tomou como princípios e diretrizes a universalização do acesso, a descentralização e a integralidade das ações e o controle social. Não obstante, os avanços obti dos, prin-cipalmente na organização dos serviços assistenciais, a di-cotomia e a fragmentação das ações persisti ram por longo tempo, mesmo sob um único comando.

Esse novo modelo de vigilância em saúde trouxe a ne-cessidade de pensar na saúde de forma positi va, não como ausência de doença, mas como algo mais abrangente, como defi ne a Organização Mundial de Saúde (OMS): “completo bem-estar fí sico, mental e social”, o que remete às questões da qualidade de vida, cuja defi nição traz um alto grau de complexidade.

Dessa forma, observa-se que há, atualmente, uma nova visão em relação ao processo saúde–doença, em que se pode pensar na assistência em saúde não só como trata-mento e/ou cura de doenças, mas como um produto de 2 momentos arti culados que podem e devem ser disti ngui-dos: ações suscitadas pela presença da doença em razão de condições de “risco” epidemiológico e da vulnerabilidade de certos grupos; e ações referentes à qualidade de vida, sem considerar apenas a eliminação de doenças ou mesmo a prevenção delas, mas uma ideia mais ampla, que engloba a questão da promoção da saúde. É justamente nessa arti -culação que age a vigilância em saúde.

A - Componentes e ações

No fi nal do século XIX, com as necessidades de controle das pestes, são implementados serviços de saúde pública em muitos países, inclusive no Brasil. No ano de 1965, a OMS cria uma unidade de vigilância epidemiológica na divi-são de doenças transmissíveis, fato que levou vários países

EPIDEMIOLOGIA

78

VIGILÂNCIA EM SAÚDE COM ÊNFASE EM VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

a tomarem o mesmo rumo. Como os principais problemas de saúde estavam relacionados a doenças infecciosas, muitos sistemas de vigilância se concreti zaram com a função primor-dial de controlar esse ti po de agravo (GAZE; PEREZ, 2009).

No Brasil, a parti r da década de 1970, a vigilância englo-bou outras prioridades e passou a ser aplicada também ao acompanhamento de malformações congênitas, abortos, acidentes, doenças profi ssionais, outros eventos adversos à saúde relacionados a riscos ambientais e emprego de tecnologias médicas, como medicamentos, equipamentos, procedimentos cirúrgicos e hemoterápicos (Figura 1).

Figura 1 - Evolução das formas de vigilância em saúde no Brasil

Sob a ópti ca estrutural, pode-se falar no resultado de um processo histórico, no âmbito federal, iniciado pelo Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI), do qual par-ti ciparam insti tuições de saúde e de ensino e pesquisa. A Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), criada em 2003, congrega tradicionais campos de atuação e agrega novos. Além da vigilância epidemiológica de doenças transmissí-veis, a SVS incorporou as vigilâncias em saúde ambiental, saúde do trabalhador, das doenças e agravos não transmis-síveis, análise de situação de saúde e a promoção da saúde (Figura 2). Compete à Secretaria a formulação de políti cas, o aprimoramento e a elaboração de sistemas de informa-ção dessas áreas (BRASIL, 2010b).

Figura 2 - Ações desenvolvidas pela SVSFonte: BRASIL, 2010b; com modifi cações.

Os componentes concretos da vigilância em saúde são: vigilância epidemiológica, vigilância da situação de saúde, vigilância em saúde ambiental, vigilância em saúde do tra-balhador e vigilância sanitária. Existem várias ati vidades re-lacionadas a cada um desses componentes principais (Tabe-la 1). Deve-se ressaltar que esses componentes não devem agir isoladamente. Muitas vezes, a existência da arti culação entre eles auxilia na promoção de um trabalho mais integral

à população. Em situações de surtos ou epidemias de fon-te alimentar, é comum observar a vigilância epidemiológica trabalhar lado a lado com a sanitária, a fi m de esclarecer tal processo.

Outro aspecto fundamental da vigilância em saúde é o cuidado integral com a saúde das pessoas por meio da pro-moção da saúde. Essa políti ca objeti va promover a qualida-de de vida, dando condições para reduzir a vulnerabilidade e os riscos à saúde da população, relacionados aos seus de-terminantes e condicionantes – modos de viver, condições de trabalho, habitação, ambiente, educação, lazer, cultura e acesso a bens e serviços essenciais.

Tabela 1 - Componentes da vigilância em saúde no Brasil

Componentes Descrições

Vigilância epidemiológica

Conjunto de ações que proporciona o conheci-mento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condi-cionantes da saúde individual ou coleti va, com a fi nalidade de se recomendar e adotar as me-didas de prevenção e controle das doenças ou agravos. Tem como funções, dentre outras: coleta e processamento de dados; análise e interpretação dos dados processados; divulga-ção das informações; investi gação epidemio-lógica de casos e surtos; análise dos resulta-dos obti dos e recomendações e promoção das medidas de controle indicadas.

Vigilância da situação de saúde

Desenvolve ações de monitoramento contí nuo do país, estado, região, município, território, por meio de estudos e análises que revelem o comportamento dos principais indicadores de saúde, priorizando questões relevantes e con-tribuindo para um planejamento de saúde mais abrangente.

Vigilância em saúde ambiental

Visa ao conhecimento e à detecção ou preven-ção de qualquer mudança nos fatores deter-minantes e condicionantes do ambiente que interferiram na saúde humana; recomenda e adota medidas de prevenção e controle dos fa-tores de risco, relacionados às doenças e outros agravos à saúde, prioritariamente a vigilância da qualidade da água para consumo humano, ar e solo; desastres de origem natural, substân-cias químicas, acidentes com produtos perigo-sos, fatores fí sicos e ambiente de trabalho.

Vigilância em saúde do traba-lhador

Caracteriza-se por ser um conjunto de ati -vidades desti nadas à promoção e proteção, recuperação e reabilitação da saúde dos tra-balhadores submeti dos aos riscos e agravos advindos das condições de trabalho.

Vigilância sanitária

É entendida como um conjunto de ações ca-pazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, na produção e circulação de bens e na prestação de serviços de interesse da saúde. Abrange o controle de bens de consumo que, direta ou indiretamen-te, se relacionem com a saúde, compreendidas todas as etapas e processos, desde a produção.

Fonte: BRASIL, 2010a; com modifi cações.

EPIDEMIOLOGIA

CASOS CLÍNICOS

109

CASO

S CL

ÍNIC

OS

2012 - UNICAMP1. O Sistema de Informação de Agravos de Noti fi cação (SINAN) é o mais importante para a Vigilância Epidemioló-gica. Este é operado a parti r das unidades de saúde, con-siderando o objeti vo de coletar e processar dados sobre agravos de noti fi cação em todo o território nacional, des-de o nível local.

a) Cite os 2 instrumentos padronizados uti lizados para ali-mentar o banco de dados do SINAN:

b) Cite 3 medidas de frequência e/ou taxas calculadas a parti r dos dados alimentados no SINAN:

2012 - UNICAMP2. Nas últi mas semanas, foi noti fi cada a circulação de um vírus infl uenza no Sudeste da Ásia apresentando alta le-talidade e transmissibilidade inter-humana, a despeito da existência de vacina e droga anti viral efi cazes. A Organiza-ção Mundial de Saúde pede a colaboração dos países para o controle da doença. Além da vacinação e disponibiliza-ção do tratamento para a população:

a) Cite 3 providências que o sistema de saúde do Brasil deve adotar:

b) Cite 3 condutas que você deve tomar como médico:

2011 - UNICAMP3. Em relação à situação epidemiológica da infl uenza pandêmica (H1N1), iniciada em 2009 no Brasil, atualmen-te com 190 milhões de pessoas, o Ministério da Saúde divulgou dados da 1ª à 35ª semanas epidemiológicas de 2010 que mostram 8.366 casos noti fi cados. Destes, 773 foram confi rmados. A mediana de idade foi de 24 anos e 61% eram mulheres, sendo 36% gestantes. Dos 99 pacien-tes que foram a óbito, a mediana de idade foi de 29 anos e 67,7% eram mulheres. Conforme as defi nições das esta-tí sti cas vitais:

a) Defi na, calcule e explique a taxa de mortalidade.

117

CASO

S CL

ÍNIC

OS

· Prevenção primária (proteção específi ca): saúde bu-cal e dietas específi cas para indivíduos com sobrepe-so ou obesidade.

- No período patogênico:· Prevenção secundária (diagnósti co precoce e trata-

mento imediato): acompanhamento periódico de pa-cientes com hipertensão, doenças cardíacas conheci-das, dislipidemias. Testes ou screening populacional para diagnósti co precoce e conhecimento dos fatores de risco. Tratamento de hipertensos desconhecidos agora diagnosti cados, com anti -hipertensivos;

· Prevenção secundária (limitação da incapacidade): hospitalização, tratamento cirúrgico ou clínico quan-do necessário; se um indivíduo apresenta incapaci-dade circulatória por aterosclerose à prescrição de um vasodilatador poderá limitar sua incapacidade; uso de aspirina no caso de infarto do miocárdio ou uso de anti coagulante no caso de trombose são ou-tros exemplos; cirurgias de revascularização miocár-dica; implante de marca-passo cardíaco entre outros;

· Prevenção terciária (reabilitação): fi sioterapia para indivíduos com incapacidade circulatória residual, fi sioterapia motora para recuperação de movimento de membros em pacientes com sequelas de acidente vascular cerebral.

Caso 7

a) A prevalência é uma medida de frequência que revela quantos indivíduos estão doentes (ou apresentam o desfecho). Pode ser defi nida como o número de pessoas afetadas na população em um determinado momento, dividido pelo número de pessoas na população naquele momento. Assim, no início do ano 2000, existem 4 casos da doença em uma população de 100 indivíduos. Preva-lência = 4/100 = 0,04x100 = 4%.

b) A incidência de uma doença é defi nida como o número de casos novos de uma patologia que ocorreram duran-te um determinado período de tempo, em uma popula-ção sob risco de desenvolvimento dessa doença. Então, no ano 2001, existem 4 casos novos da patologia em uma população de 94 indivíduos (note que se devem excluir os indivíduos que apresentaram doença no ano anterior por 2 moti vos: um indivíduo não pode fi car do-ente da mesma molésti a no mesmo tempo e, como essa doença produz imunidade permanente, quem a desen-volveu não a desenvolverá novamente). Incidência = 4/96 = 0,425x100 = 4,25%.

c) A prevalência de uma doença está em função de sua in-cidência. Quanto maior a incidência, maior será a pre-valência, dependendo da sua duração, assim como de curas, óbitos e perdas de acompanhamentos. Desse modo, a prevalência é resultado fi nal, para um período de tempo, da soma das entradas (casos novos), menos

as somas das saídas (curas, mortes e perdas de acompa-nhamento).

Doença aguda de curta duração, em geral, é avaliada pela incidência. Durante uma epidemia de dengue, por exemplo, os casos novos representam a incidência, mas, após o período epidêmico, a incidência tende a cair.

No caso das doenças crônicas de longa duração, diabe-tes, por exemplo, com baixa incidência, a prevalência tende a ser alta, pois os pacientes tendem a sobreviver por muitos anos, havendo um acúmulo de casos ao lon-go do tempo.

d) Na verdade, a afi rmação não pode ser feita com base nesses dados porque as 2 doenças apresentam perfi l de duração bem disti nto. Um indivíduo com uma doença crônica, como a diabetes, tende a permanecer doente por um longo período de tempo, assim a prevalência é uma medida adequada para mostrar a situação de saú-de de um local em relação a ela. No caso da dengue, esta medida de frequência não é adequada, visto que o indivíduo permanece pouco tempo doente, algumas ve-zes morrendo e, na grande maioria das vezes, ati ngindo a cura espontânea. Como a frequência da doença oscila muito entre períodos determinados, a melhor medida para sua avaliação é a incidência.

Caso 8

a) A questão requer uma avaliação inicial da situação que está sendo esboçada na Figura, em que se encontra uma série de casos de certa doença noti fi cados pelo serviço de saúde. Um Gráfi co de série histórica, assim, informa logo sobre a frequência da doença em relação ao tem-po, o que remete a pensar em incidência (casos novos) e não em prevalência (casos existentes). Nota-se que, até o mês de maio, a frequência parece oscilar pouco quan-do ocorre um aumento signifi cati vo com queda vista no mês de setembro. Nos meses seguintes, a ocorrência não apresenta nenhuma variação irregular.

b) Epidemia é defi nida como a ocorrência, em uma região ou comunidade, de um número de casos em excesso, em relação ao que normalmente seria esperado.

Como o Gráfi co em questão traz o parâmetro do limite superior esperado em situação endêmica (diagrama de controle), pode-se dizer que a variação irregular ocorri-da entre junho e agosto de 2009 caracteriza, sim, uma epidemia.

c) - Potencial patogênico: capacidade de o agente infec-cioso causar doença em um hospedeiro suscetí vel;

- Infecti vidade: a capacidade do agente eti ológico de se alojar e se multi plicar no corpo do hospedeiro, ocasio-nando infecção;

- Virulência: capacidade de um agente produzir casos graves ou fatais (grau de patogenicidade indicado pe-

EPIDEMIOLOGIA

QUESTÕES

123

QU

ESTÕ

ES

Epidemiologia: conceitos básicos e defi nições

2013 - SANTA CASA DE BH1. Consti tuem objeti vos da investi gação epidemiológica, exceto:a) identi fi car a fonte de infecção e o modo de transmissãob) confi rmar o diagnósti coc) prover tratamento e reabilitação fí sica aos doentesd) identi fi car os grupos expostos a maior risco e os fatores

de risco

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2013 - SANTA CASA DE BH2. Com relação à Epidemiologia, assinale a afi rmati va in-correta:a) não se preocupa com a história natural da doença nos

grupos populacionaisb) está interessada em descrever o estado de saúde da po-

pulaçãoc) preocupa-se com as causas das doenças, levando à

identi fi cação de métodos preventi vosd) pode ser uti lizada para avaliar intervenções em saúde

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2013 - UFSC3. Sobre a relação entre cuidado médico, sociedade e am-biente, assinale a alternati va correta:a) o desenvolvimento da ciência moderna e da biomedici-

na afastou as concepções de saúde e doença diferentes da concepção cientí fi ca dominante nos diferentes paí-ses e unifi cou no mundo a cultura contemporânea sobre o tema

b) as discussões recentes sobre os determinantes sociais da saúde enfraqueceram as teses sobre a infl uência do modo de viver e da organização social do movimento de medicina social europeu do século XIX

c) a proeminência de doenças crônicas desesti mulou a busca simultânea de tratamentos oriundos de diversos setores de cuidado, como curadores populares, medi-cinas complementares (homeopati a, acupuntura etc.), terapias espirituais e grupos de autoajuda

d) a diminuição das desigualdades sociais, notadamente a distribuição da riqueza social e a promoção de ambien-tes saudáveis e de condições sanitárias básicas de vida, pode ter um forte impacto na saúde

e) os estudos cientí fi cos recentes têm apontado uma visão oti mista sobre as mudanças climáti cas globais abruptas, enfraquecendo a hipótese de que a ação humana de-rivada do modelo de desenvolvimento industrial tenha relevante papel nessas mudanças

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2012 - SES-SC4. Quanto à gerência de desastres, assinale a alternati va incorreta:a) segundo a OMS, desastre é um fenômeno ecológico súbi-

to de magnitude sufi ciente para exigir assistência externab) quando há múlti plas víti mas, busca-se o melhor que

possa ser oferecido ao maior número de pacientes trau-mati zados

c) o desastre, por conceito, nunca exige uma triagem de víti mas, ou seja, todos devem ser atendidos de acordo com a demanda

d) faz parte da estrutura do comando do incidente o gru-po de comando, operações, planejamento, logísti ca e fi nanças

e) a adequada gerência do desastre minimiza perda de vidas

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2012 - SES-SC5. Relacione a 2ª coluna de acordo com a 1ª coluna e assi-nale a sequência correta:I - Serviços de saúdeII - EpidemiologiaIII - Ciências clínicasIV - Ciências biológicas( ) Populações( ) Pacientes individuais( ) Sistemas de atenção à saúde( ) Modelos animaisa) II, III, I, IVb) III, II, I, IVc) II, III, IV, Id) I, III, II, IVe) IV, I, II, III

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2012 - SES-SC6. A probabilidade de um evento ocorrer em uma popula-ção sob estudo é chamada de:a) risco atribuívelb) risco absolutoc) risco relati vod) fração atribuívele) fração relati va

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2012 - SES-SC7. O período de tempo entre a exposição a um fator de risco e a expressão de seus efeitos patológicos chama-se:a) frequênciab) incidênciac) prevalênciad) período de latênciae) período de controle

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EPIDEMIOLOGIA

COMENTÁRIOS

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EPIDEMIOLOGIA - COMENTÁRIOS

também de fácil transmissão pelas vias aéreas. Assim, “a”, “c” e “d” estão incorretas, pois são todas transmiti das por gotí culas, primárias ou secundárias.Gabarito = B

Questão 230. Segundo o caderno de nutrição infanti l do Minis-tério da Saúde, a anemia, por defi ciência de ferro, em termos de magnitude, é, na atualidade, o principal problema em es-cala de saúde pública do mundo. Esti ma-se que a prevalência global de anemia em crianças menores de 5 anos é de 47,4%. Assim, a questão se refere ao problema de saúde pública mais prevalente em crianças menores de 5 anos no mundo e à ane-mia ferropriva (alternati va “c”). As demais opções estão rela-cionadas a situações comuns entre crianças ligadas também a nutrição, como o excesso de peso e a desnutrição, e a doenças infecciosas, como a parasitose e a infecção respiratória.Gabarito = C

Questão 231. Taxa de ataque é uma variação da incidên-cia, muito uti lizada em estudos de surtos. O calculo é mui-to simples: número de indivíduos que se expuseram a um determinado fator e desenvolveram o desfecho dividido por todos os indivíduos expostos ao fator. Teremos, então, 1.140 / 4.320 = 0,264 x 1.000 = 264 por 1.000.Gabarito = B

Questão 232. Deve-se lembrar que o exercício pede a “prová-vel causa”; matemati camente podemos buscar a razão entre exposição de desfecho para encontrar essa relação. Notar que, para aqueles que comeram carne e arroz, existe um equilíbrio entre o número de doentes e não doentes – isso torna as al-ternati vas “a” e “b” incorretas; para o caso da salada, existem mais doentes (com desfecho) entre aqueles que comeram quando comparado com o número de doentes que não come-ram; esta é a provável causa de surto alimentar (lembrando que causalidade é um campo muito complexo da Epidemiolo-gia). Outra maneira de “medir” o impacto da salada em relação ao número de doentes seria o calculo de odds rati o, que uti liza essa mesma relação de exposição de presença de doença, não exposição e ausência de doença; outro alimento não estudado não faz senti do, pois não existem dados, estando incorreta a alternati va “d”; e a alternati va “e” também está incorreta por-que os dados clínicos têm pouca relação com o vínculo epide-miológico de um surto/uma epidemia, estes estabelecidos por meio das medidas de associação e de frequência da doença.Gabarito = C

Questão 233. Os surtos e as epidemias de fonte comum têm uma peculiaridade: todos os indivíduos se expõem em um intervalo de tempo muito curto, assim um dos fatores pri-mordiais é o período de incubação do patógeno; basta ima-ginar que, se os indivíduos se infectaram ao mesmo tempo, a depender do período de incubação, a manifestação clínica ocorrerá também no mesmo tempo, demarcando o auge da ocorrência irregular da doença em um determinado espaço e tempo, por isso a alternati va “b” está correta; a capaci-dade de disseminação apenas “espalharia” o patógeno no

espaço, o que é importante a um surto, mas não responde à questão, estando incorreta a “a”; a capacidade de respos-ta do hospedeiro pode estar relacionada com o período de incubação, mas como um fator secundário, estando a alter-nati va “c” incorreta; e a alternati va “d” está incorreta por-que o tempo de início do tratamento não está relacionado com o auge ou clímax do surto – geralmente o tratamento se dá depois dos sintomas, o que demarca que o indivíduo já está doente quando procura por ele; por fi m, a via de entrada do agente é outro fator importante, contudo está mais relacionada ao tempo de incubação. Alguns patógenos têm períodos de incubação diferentes, dependendo da via de infecção. Gabarito = B

Questão 234. A alternati va correta é a “a”, em que o limiar endêmico é defi nido como os valores das curvas superior e inferior, entre os quais a incidência varia dentro da nor-malidade (observar que a Figura mostra o diagrama de controle e incidência de doença meningocócica para o ano de 1989, que teve comportamento epidêmico, com inci-dência que ultrapassou os limites da variação normal). A alternati va “b” está incorreta, pois o limitar endêmico não fi ca abaixo do limite inferior. A alternati va “c” está incor-reta, pois o mesmo limiar não é defi nido pela incidência e sim pelos valores entre as curvas superior e inferior. E a alternati va “d” também está incorreta, pois o limiar endê-mico não é obti do em tempo real; informação em tempo real é indispensável para a epidemia. A seguir, doença me-ningocócica – diagrama de controle 1977-86 e incidência de 1989. Grande São Paulo:

Gabarito = A

Questão 235. Fase pós-pandêmica da H1N1 signifi ca que o vírus conti nua a circular no mundo, porém, agora com ou-tros vírus sazonais da gripe comum e em intensidade dife-rente entre os países, houve o controle da pandemia sem resistência ao anti viral oseltamivir, com desenvolvimento de vacina efi caz para proteger a população, estando corre-ta a alternati va “a”. A mudança do nível de alerta não mu-dou a circulação do vírus no mundo, estando incorreta a alternati va “b”, nem alterou a letalidade dos doentes mais vulneráveis, estando também incorreta a alternati va “c”. E